Päänsärky, purenta ja TMD 26.5.2016 Taru Kukkula Oikomishoidon erikoishammaslääkäri Porin perusturva, Suun terveydenhuolto
Etiologia Epäselvä, monitekijäinen Useita etiologialtaan ja patologialtaan erilaisia sairaustiloja kattava kokonaisuus TMD:llä on altistavia, laukaisevia ja ylläpitäviä tekijöitä Yleiset tekijät: nivel ja lihassairaudet, psykologiset ja ja psykososiaaliset tekijät Paikalliset tekijät: purennan häiriöt, parafunktiot, traumat
Lääkärin tutkimus Miten voi selvittää, onko kysymys purentaelimistön dysfunktion aiheuttamasta päänsärystä Milloin ohjata potilas hammaslääkärin tutkimukseen?
Taulukko 2. Lääkärin tutkimus TMD oireiden selvittämiseksi. Jos potilaalla on subjektiivisia vaivoja ja joitakin taulukossa mainituista kliinisistä löydöksistä, hänet lähetetään hammaslääkärin vastaanotolle. Anamneesi Tavallisimmat oireet Leukojen alueen kipu ja alaleuan liikehäiriöt Päänsärky Kasvokipu (kivun luonne) Korvavaivat, jotka eivät johdu tulehduksesta Leukaniveläänet (naksahdus, rahina) Hampaiden narskuttelu tai voimakas yhteenpureminen (bruksismi) Kysytään Mihin vaivat paikantuvat (TMD:toispuoleisuus) Esiintyykö laajalla alueella (lihasper), vai korvan edessä nivelalueella Syömis ja pureskeluvaikeudet, avaamisvaikeudet Päänsärky Korvaoireet (tinnitus, lukkiutuminen, kipu) Tutkitaan Suun maksimaalinen avaus (väh 40 mm) Deviaatio, kipu, niveläänet Leukanivelten palpaatio Masseterin ja temporaliksen palpaatio Suun tutkiminen Hampaiden epäjärjestys, puutokset Hampaiden kuluminen Purentavirheet: syvä traumaattinen purenta, ja pieni alaleuka, progeeninen purenta, avopurenta, ristipurenta Huonosti pysyvät tai toimimattomat proteesit
Päänsärky ja TMD Päänsärky saattaa olla osa TMD oireistoa ja siten parantua TMD hoidolla TMD:tä esiintyy yhtä paljon migreenipotilailla, jännityspäänsärkypotilailla kuin päänsäryttömillä Pääsäryn esiintymistiheys ja voimakkuus korreloivat TMD oireiden esiintymiseen
Nuorten päänsärky ja TMD kipu (Liljeström 2007) Selkeä yhteys TMD löydösten, migreenin ja jännityspäänsäryn välillä Tytöillä enemmän TMD löydöksiä kuin pojilla (lieviä, vaihtelevia) TMD löydösten ja niska hartiakipujen välillä selvä yhteys 13 vuotiailla Ei todettu perheyhteyttä TMD löydösten suhteen Seurantatutkimuksessa TMD oireet, mikään päänsärkytyyppi tai päänsärkyyn liittyväksi katsottu tekijä ei ennustanut myöhemmin esiin tulevia kliinisiä löydöksiä
Lasten ja nuorten TMD oireet Yleisiä, lieviä ja vaihtelevia Lisääntyvät usein iän myötä Päänsärky ja leukaniveläänet ovat yleisimmät oireet, myös narskuttelu Kouluikäisillä oireita ja löydöksiä esiintyy yleisesti
Lasten ja nuorten TMD löydökset Jo 3 vuotiailla on todettu TMD löydöksiä Lihasten palpaatiolöydökset ovat yleisimpiä Lihasperäinen TMD yleisin dg
TMD: oireet, löydökset ja kipu Aikuisten kriteerit eivät ole aina suoraan sovellettavissa lapsiin Lapset ymmärtävät kysymyksiä eri lailla kuin aikuiset Kuinka luotettavasti nuoret pystyvät raportoimaan kipua? Nilsson,2007: 1.Onko sinulla kipua ohimoilla, kasvoissa, leukanivelessä tai leuoissa kerran viikossa tai useammin? 2. Onko sinulla kipua kerran viikossa tai useammin avatessa suuta suurelle tai pureskellessa?
TMD ja kipu (Nilsson 2007) Kivun esiintyminen lisääntyy iän myötä (12 19 v.) TMD kivulla suurempi vaikutus tyttöihin (16 19 v.) Kivun ilmaantuvuus kasvaa sekä pojilla että tytöillä iän myötä TMD kipua kestetään huonommin kuin muita TMDoireita
Sekundäärinen toimintahäiriö Kudosvauriot syntyvät alun perin muun kuin dysfunktion aiheuttamina, mutta johtavat samankaltaisiin oireisiin Purentaelimen dysfunktio voi olla seurausta yleistaudista Patologiset tilat hampaiden ja leukojen alueella (mm. kasvaimet, sinuiitti, osteomyeliitti)
Sekundääriset syyt Reuma: leukanivelen artriitti: kipu, liikerajoitus, deviaatio, purennan avautuminen (nivelpintojen eroosio ja tuhoutuminen) lapsilla leukanivelen artriittia myös lieväasteisessa taudissa Fibromyalgia (paljon TMD oireita ja löydöksiä) Atyyppiset kasvokivut (hyvin usein liittyy myös purentaelimen dysfunktio oireita, vaikea selvittää jälkikäteen, mikä ollut primaaria ja mikä sekundääriä oireistoa)
Reumasairauksien hammaslääketieteellinen hoito Aikuisilla hoidetaan oireenmukaisesti: akuutin vaiheen ja rauhallisen vaiheen hoito Yhteistyö hoitavan lääkärin kanssa Purentakisko Purennan tasapainotushionta Fysioterapeuttiset hoidot Alaleuan voimisteluharjoitukset Kortisoni injektiot nivelensisäisesti
Lastenreuma, JIA Puolet sairastuu alle 5 vuotiaana (tyttöjä n.70%) Yleisiä oireita selvä tai paheneva kipu nivelessä, liikerajoitus, turvotus; leukanivelet: äänet, aamujäykkyys Leukanivel voi olla ensimmäinen sairastunut nivel (toinen/molemmat), nivel voi myös tuhoutua oireitta!
Dysfunktiohin yhdistetyt purentavirheet
Purentavirhe päänsäryn aiheuttajana Puremalihasten kohonnut aktiivisuus (lyhyet rentoutumisjaksot, ylikuormitus) Koordinaatiohäiriöt leuan liikkeissä Diskusdislokaatiot
Purennan osuus dysfunktiossa Virheellistä purentaa pidettiin ainoana tai tärkeimpänä dysfunktion syynä 1960 luvulle saakka Korrelaatiot interferenssien ja dysfunktiolöydösten sekä oireiden välillä heikkoja; poikkeuksena RP IP liuku Selvää yhteyttä virhepurennan ja TMD:n välillä ei ole löydetty (malokkluusio vs normaalipurenta: enemmän dysfunktioita)
Tyypillistä voimakas fluktuaatio: 12 15 vuotiaista 64 67%:lla ajoittain joitakin oireita (Heikinheimo, 1989) Yleisin oire niveläänet (tytöillä) Mikäli ei liity kipua, riittää pelkkä seuranta
On todennäköistä että vaikeiden poikkeamien haitallinen vaikutus näkyy vasta myöhemmällä aikuisiällä, kun osa hampaista on menetetty. Vaikka purennassa olisikin riskitekijöiksi luokiteltuja poikkeamia, vaikuttavat mm. hampaiden ja niiden tukikudosten kunto, toimivien vastinparien lukumäärä sekä lihasten ja pehmytkudosten toiminnallinen rasitus siihen, kuinka haitalliseksi poikkeaman vaikutus muodostuu
Toispuoleinen ristipurenta Purenta ohjaa nivelpäitä pois fysiologisesta asemastaan Kondyylien epäsymmetriaa ( > varhainen oikomishoito)
Sivualueen saksipurenta
Syvä purenta, pieni alaleuka
Suurentunut ylipurenta ja ienkontakti
Avopurenta Etualueen avopurenta nuorilla: mm. enemmän lihaspalpaatioarkuutta (Pahkala ym. 2002) TMD kipunuorilla enemmän avopurentaa (Nilsson 2007)
Progenia
Onko oikomishoidosta hyötyä? Useiden tutkimusten mukaan oikomishoidolla ei ennaltaehkäisevää vaikutusta dysfunktioihin Ei ole todettu oikomishoidon myöskään aiheuttavan dysfunktioita (ohimenevät löydökset) Hyvin toteutettuja tutkimuksia ei löydy
Hyötyä: suuri skeletaalinen epäsuhta ylä ja alaleuan välillä (pieni alaleuka) ja lihasperäinen dysfunktio Ortognaattis kirurgisesta hoidosta hyötyivät: suuri horisontaalinen ylipurenta, AII purenta (pieni alaleuka) ja lihasperäisiä oireita sekä potilaat, joilla oli progeeninen purenta (alaleuka suurempi)
Usean purentaongelman yhdistelmät lisäävät dysfunktion riskiä Yksilöllinen sopeutuminen purentahäiriöihin Yksittäinen purentatekijä voi olla riittävä itsessään tai se voi aiheuttaa dysfunktion yhdessä muiden tekijöiden kanssa (esim stressi tai muut psyykkiset tekijät)
Epäspesifisten oireiden aiheuttaessa hoitoon hakeutumisen on tarkoin selvitettävä, liittyykö oirekuvaan mitään purentaelimen dysfunktiolle spesifistä. Nämä potilaat hakeutuvat yleensä lääkärin tai korvalääkärin tutkimuksiin
TMD:n hoito perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa
Kiitos