Kuntoutuksen haasteet uusissa palvelurakenteissa Hanna Nyfors STM, sosiaali- ja terveyspalveluosasto 12.11.2015 Hyvinkää
Uusi hallintorakenne ja sote: VALTIO Lainsäädäntö, rahoitus ja ohjaus Yhteinen ict 18 ITSEHALLINTOALUETTA - SOTE PALVELUIDEN JÄRJESTÄMINEN 15 ALUEEN PUITTEISSA Muut yhteiset tukipalvelut KUNNAT Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen I Valtioneuvoston kanslia I vnk.fi
Uusi sote-rakenne ja itsehallintoalueet VALTIONEUVOSTO: Järjestämispäätös palvelulupaus ja strategiset tavoitteet; työnjaot ja linjaukset laajakantoisista investoinneista ja tuotantorakenteesta; itsehallintoalueiden toiminnan yhteensovitus ja tukeutuminen laajan ympärivuorokautisen päivystyksen palveluihin; valinnanvapauden toteutumisen varmistaminen 9.11.2015 Yhteinen ict 18 itsehallintoaluetta, sote-palveluiden järjestäminen 15 alueen puitteissa Itsehallintoalue järjestää sote-palvelut itse tai lailla säädetyt 3 itsehallintoaluetta järjestää ne sopimalla toisen itsehallintoalueen kanssa Integroitujen palveluiden asiakaslähtöinen järjestäminen palvelutuotanto (ja lisäksi käytössä yksityinen ja kolmas sektori) sis. laaja 24/7-päivystystoiminta ja erva-tehtävät järjestetään tukeutuen 5 yliopistolliseen sairaalaan ja 7 muuhun keskussairaalayksikköön yhteistyö yliopistollisen tutkimuksen ja osaamiskeskusten kanssa 5 yliopistollisen sairaala- ja osaamiskeskuksen puitteisiin aluehallinnon tehtävät 18 itsehallintoalueella Muut yhteiset tukipalvelut KUNNAT Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen
Pm Sipilän hallitusohjelman mahdollisuudet kehittämiselle kärkihankkeiden/kuntakokeilujen avulla kehittäminen kuntoutusjärjestelmän kokonaisuudistus/ lainsäädäntö ja rahoituskanavat laadukkaat ja kustannusvaikuttavat palvelut/ sote - rakenteet ja rahoitus palvelulupauksen mukaisesti (sis. valinnanvapauslainsäädännön) Valinnanvapaus pääsääntö perustasolla Soveltuvin osin erikoistason sote-palveluissa
Lähtökohtia kuntoutusjärjestelmien muutostarpeille Kullakin osajärjestelmällä oma vahva historiansa ja omat institutionaaliset toimijansa Kokonaisuudistus tehty 1990 - luvulla Viimeisin kuntoutusselonteko 2002 ja laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 2003; Järjestelmän toimimattomuuteen on puuttunut mm. OECD, Valtiontalouden tarkastusvirasto, THL, eduskunnan tarkastusvaliokunta (10/2013 vp) Kuntoutuslaitosselvitys 2009 (STM selvityksiä 2009:61) Kataisen hallitusohjelman kirjaukset kuntoutuksen kehittämiseksi - monialainen kuntoutusselvitys ks. STM raportteja ja muistioita 2015:18 viimeistelyssä vielä syksyllä 2015: ammatilliseen kuntoutuksen erillisselvitys /TTL koordinoi THL ja Kela mukana Kuntoutuksen rahavirrat- selvitys Hallituksen rakennepoliittisen ohjelman kirjaukset ja säädösmuutokset Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä kumottu 1.1.2015, samalla voimaan laki monialaisesta yhteispalvelusta (TYP)
Hallitusohjelman kuntoutusosion haasteena uudistaa ammatillinen, lääkinnällinen ja sosiaalinen kuntoutus ja rahoitusjärjestelmä toimivaksi kokonaisuudeksi, jonka avulla lisätään ihmisten toiminta- ja työkykyä ja vähennetään muita palvelu- ja etuustarpeita sekä menoja yhdenvertaisuuden kannalta on ongelmallista, että eri tahot määrittelevät oikeuden kuntoutukseen eri tavoin: joko subjektiivisena oikeutena, tarvearvioinnin tai käytettävissä olevien määrärahojen perusteella nykyistä kiinteämpi yhteys asiakasprosesseihin: asiakkaan tarpeet à palvelut ja tuotteet à palvelukuvaukset ja - prosessit à palvelukokonaisuudet ja - paketit määriteltävä tarvitaan myös kuntoutukseen pääsyn perusteita tavoitteena on, että kuntoutukseen pääsy helpottuu ja palvelukokonaisuus tukee työ- ja toimintakykyä kuntoutujan arjessa ja kuntoutuja hyötyy à edellyttää uudenlaisia kuntoutujalähtöisiä kuntoutusmuotoja
Kuntoutus kärkihankkeissa Ylätason haasteena ja myös mahdollisuutena työllisyyden lisääminen ja kestävyysvajeen vähentäminen toisaalta myös kuntien kustannusten karsimistavoitteet - mm. asiakasmaksulain muutokset Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen STM vastuulla VIISI KÄRKIHANKETTA: Palvelut asiakaslähtöisiksi mm. kokemusasiantuntijuuden ja asiakkaiden osallistumisen toimintamallin määrittely; tietojärjestelmäratkaisut: sähköinen omahoito, palveluhakemisto, palveluseteli; perustulokokeilu à digitalisointi, palvelulupaus Edistetään terveyttä ja hyvinvointia sekä vähennetään eriarvoisuutta (huom. HO kirjaus kuntoutuksen uudistamiseksi) Toteutetaan lapsi -ja perhepalvelujen muutosohjelma Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa (huom. geriatrinen, erityisesti kotikuntoutus) Osatyökykyisille väyliä työhön (mallinnetaan kuntoutusta) eri elämänvaiheissa toimintakykyä tukeva kuntoutus!
Kuntoutuspalvelujen tuottaminen - mitä ainakin edellyttää tuottavat alueensa palvelut, tai voi hakea mahdollisuutta järjestää sopimalla toisen itsehallintoalueen kanssa tai voivat käyttää palveluiden tuottamiseen yksityisiä tai kolmannen sektorin palveluntuottajia hankintamenettelyn kautta (kuten nykyisin) itsehallintoalueiden omaa tuotantoa johtavat erillään sotepalvelujen järjestämistä koskevasta päätöksenteosta erikseen on todettu palvelusetelin käytön lisääminen Itsehallintoalueiden omistama valtakunnallinen yhteishankintayksikkö ß strategisesti johdettua - palvelutuotannon tehokkuuden ja laadun arviointia varten laaditaan mittaristo; vertailtavuus - kilpailutuksissa korostetaan kilpailuneutraliteettia - suhde valinnan vapauteen - ei ole enää hankintaa
Mitä vielä edellyttää? Alueen kuntoutusyksiköt, niiden sijoittuminen ja palvelutuotanto; hallinnollisen position turvaaminen; strategian rakentaminen ylimmän johdon kanssa, perusrakenteiden turvaaminen missä yhteistyö käytännössä tapahtuu, kun ostetaan julkiselta ja yksityiseltä palveluja? miten palvelut liittyvät hoitoketjuun, valitaanko koko ketju tai kun osa palveluista tai kuntoutuspalvelut ostetaan yksityiseltä; siirtyykö vammaisen henkilön kokonaishoito tai yhteensovittaminen myös yksityiselle? toteutetaanko ja ajatellaanko hankintoja vain tuottavuuden kannalta? tuotteistusta ja hinnoittelua sekä palvelupaketteja mitä standardisointi ja paketointi tekee yksilöllisen tarpeen mukaisiin palveluihin; mahdollisuus joustoihin edellyttää suunnittelua ja sopimusten seurantaa logistiikka?
sosiaalinen kuntoutus Sosiaali- ja terveydenhuolto Kela TE-hallinto Työeläkelaitos Yritys/työnantaja Henkilö itse Asiakkaan kuntoutumisprosessi on usein yhdistelmä monen eri tahon vastuulle kuuluvia palveluja ja etuuksia 10 TTL/Juvonen-Posti
Kuntoutus on järjestelmä, joka maksaa (noin 2 mrd e), rahalle vastinetta! Enemmän toimintakykyä ja työkykyä prosessien kautta, sulauduttava paremmin eri järjestelmiin ilman opetushallinnon eriä nyt kuntoutusmenot kaksinkertaistuneet vuodesta 2000 vuoteen 2013 menojen keskimääräinen vuosikasvu käyvin hinnoin 5,6 %, reaalisesti kasvu 2,5 % eli jokseenkin sama kuin muissa sosiaali- ja terveyspalveluissa P. Rissanen, luonnos
Kuntoutusmenot kuntoutusmuodoittain vuonna 2013 (1,9 mrd. ) / prof. Rissanen toimeentulo ym. työttömyysetuudet 380 milj P. Rissanen/luonnos
Kuntoutuksen kokonaismenot rahoittajatahon mukaan 2013 (1,9 mrd ) P. Rissanen, luonnos
Kuntoutuksen rahoituksen haasteena mm. rahoitus jakaantuu yhdeksälle (9) taholle; tarvitaanko kuntoutuksen 4-jakoa? on ohjauksen ja saatavuuden ongelma, kun rahoitus tulee eri tahoilta ja eri perustein? käytäntö osoittanut, että palvelujen ja etuuksien ja niiden rahoituksen ohjaus sekä koordinaatio liki mahdotonta; voisiko yhteistyö toteutua eri tasoilla paremmin? kunnat ja kuntayhtymät suurin rahoittajataho; noin kolmannes; keiden pitäisi arvioida kuntoutustarve ja tehdä ratkaisut? millä tavalla kuntoutukseen ohjautumista voitaisiin tehostaa? työttömien ja työttömyysuhan alla olevien pääsy; Voidaanko sosiaalinen ja lääkinnällinen kuntoutus integroida laissa? edellyttää myös uusia, vaikuttavien kuntoutusmuotojen käyttöä, kuntoutujalähtöisiä kuntoutusmuotoja, ollaan digiajassa!
Miksi muutosta tarvitaan kuntoutujan kannalta Kuntoutukseen pääsy: vastuut & etuudet määrittyneet eri tavalla lainsäädännössä Päällekkäisyydet ja silti väliinputoamista ja viiveitä: ohjattavuus ongelmana monialaisessa järjestelmässä Siilot: kuntoutujan ei tarvitsisi tietää edes, missä palvelussa hän on vaan tulisi autetuksi elämässään Järjestelmäkeskeisyys: asiakkaan tarpeet ja kuntoutuksen keinojen kohtaaminen; raha ohjaa Vaikuttavuustieto; entä muu seurantatieto?: tietoa on, mutta onko kokonaiskuvaa? Osaamista ja yhdessä tekemistä? Tehdäänkö oikeita asioita oikeassa kohtaa asiakasprosessia ja aidosti moniammatillisesti ja monialaisesti Kenellä on kokonaiskuva ja yhteensovittaminen?
MONIKONTEKSTIAALISUUS JA TEHTÄVIEN JAKO HAASTEENA HALLITTU JA SOVITTU MONIALAISUUS; Yhdessä asiakkaan hyväksi Organisaatiosopimus vrt. Yhteiskuntasopimus Elämänhallinta Sopeutumisvalmennus Kohtaaminen Elämänhallinta Sopeutumisvalmennus Psykologiset interventiot TILANNE- KOHTAISUUS SUBJEKTIIVINEN/ MINUUDEN ULOTTUVUUS OIREET Oireiden hoito Oireiden hallinta Itsehoidon tuki Psykososiaalinen tuki Psykologiset interventiot SYSTEEMINEN ULOTTUVUUS SAIRAUS Sairauden hoito Vertaistuki Sopeutumisvalmennus Sopeutumisvalmennus Uusien valmiuksien opettelu INTERPERSONAALINEN ULOTTUVUUS ELÄMÄN- MUKAINEN ARVIO TOIMINTAKYVYN ULOTTUVUUS Toimintaterapia Kuntoutus Elinympäristöön kohdistuvat toimet Sopeutumisvalmennus Elämänhallinta TRANSGENERATIONAALINEN ULOTTUVUUS OHEISSAIRAUKSIEN ULOTTUVUUS Hoitovastuun määrittely Monialaisuus Sopeutumisvalmennus Elämänhallinta Agenttisuuden lisääminen ELÄMÄNKAARELLINEN ULOTTUVUUS ELÄMÄN- KERRALLINEN ULOTTUVUUS SAIRAUSPROSESSIEN ULOTTUVUUS Sopeutumisvalmennus Psykososiaalinen tuki Vertaistuki Psykososiaalinen tuki Itsehoidon tuki Timo Salmisaari Eksote/psykososiaaliset palvelut
Mitä sote- valmistelun aikana erityistä Jokaisen ammattiryhmän ajatteluun pitää olla sisään kirjoitettu kuntouttava ajattelu ja erilainen ote koulutuksesta valmentavaan kuntoutustoimintaan prosessimainen ajattelu, koko järjestelmä on verkosto, jossa palasia ja prosessin on tarkoitus kulkea läpi yksilöllisen tarpeen mukaisesti Lisäselvitettäviä asioita ovat mm. työhallinnon ja sosiaali- ja terveydenhuollon vastuu pitkäaikaistyöttömien kohdalla osatyökykyisten mahdollisuus työllistyä työeläkejärjestelmän ja työterveyshuollon yhteistyösuhteet alueellinen koordinaatiovastuu perustuu yhteiseen strategiaan: esim. toimintakykyisenä kotona
Esimerkki sote - kuntoutuskokonaisuudesta Sote-alueen ja kunnan yhteys? Sote-alueen ja Kelan yhteys Preventio Sairauden hoitoon/ vaikeaan elämäntilanteeseen liittyvä kuntoutus Jatkokuntoututus Hyvinvoinnin edistäminen Kunta ja järjestö; pitkäjänteinen vertaistuki Akuutti sairaanhoidon yhteydessä käynnistyvä, intensiivinen, alkaen päivystyksestä -3-6 kk toimintakykyä tukeva lääkinnällinen ja sosiaalinen kuntoutus Arjen kuntoutus esim. kotona Muu kuntoutus Kelan järjestämä kuntoutus pitkäjänteinen vertaistuki
Kuntoutuksen osaaminen, koordinaatio ja yhteistyö? Kuntoutuksen alueellinen kokonaisuus Ketjujen ohjaaminen niin, että kuntoutujan asema vahvistuu Tähtipalvelu eli toimintakyvyn arviointi kaikille joustava, matalan kynnyksen pääsy moniammatilliseen arviointiin, kytkentä eri palvelutasoille ja oikeus päättää palvelusta, toimintakyvyn, elämäntilanteen kokonaisuus ratkaisee, ei dg Yhtenäisiä kriteerejä kuntoutustarpeen arvioinnille, tunnistamiselle ja kuntoutukseen pääsylle (myös portinvartija) Toimintakykyä tukevan kuntoutuksen yhteensovittaminen Tarve alueelliselle monialaiselle kuntoutuksen yhdessä tekemiselle, esim. ammatillisen kuntoutuksen rajapinta Näyttöön perustuva tieto ohjaa käytäntöjä Vaikuttava kuntoutustieto ja perusteet kuntoutukseen ohjautumiselle ja menetelmille Kuntoutuksen koulutusjärjestelmän uudistaminen
ASIAKASTARPEESTA LÄHTEVÄ PALVELUHIERARKIA; vielä nykyisillä nimikkeillä, palvelut tai organisaatiot Keskitetyt kuntoutuspalvelut Moniammatilliset kuntoutuksen erityispalvelut Valtakunnallisesti keskitetyt sosiaali- ja terveydenhuollon kunoutuspalvelut Ostopalvelut erikoisyksiköiltä Keskussairaala/kuntoutustutkimus ja vaativa työkyky- arvio, erityshuoltopiiri, vaativat apuvälinepalvelut, vaativa kuntoutussuunnittelu ja -ohjaus, sopeutumisvalmennus mukaillen Kerätär Kuntoutuksen lähipalvelut Peruspalvelut ja 3. sektori Kuntouttavat lähisairaalat/osaamiskeskukset Terapiat, osastokuntoutus, kotikuntoutus, työpajat, kuntouttava työtoiminta, vammaispalvelut, sosiaalinen kuntoutus, etäkuntoutus; julkisen, yksityisen, järjestöjen ym. 3. sekt. palvelut, Kela, Te-palvelut, Kunnan jatkossakin tuottamat ennaltaehkäisevät palvelut, joissa tunnistetaan tarpeita ja tuetaan kuntoutusta, esim. päivähoito, koulu, liikunta- ja nuorisopalvelut, tekninen virasto, järjestöt, seurat
ASIAKASTARPEESTA LÄHTEVÄ PALVELUHIERARKIA; vielä nykyisillä nimikkeillä, palvelut tai organisaatiot keskitetyt kuntoutuspalvelut kuntoutuksen lähipalvelut liikkuva toim kyvyn arviointi yksikkö kuntoutuksen erityispalvelut kuntoutuksen osaamiskeskus paikallisen tason toiminta ytimessä Peruspalvelut ja 3. sektori
Kuntoutusta - miksi ja kenelle? Kuntoutuksella ei voida ratkaista kaikkia niitä ongelmia, joihin sitä tarjotaan vastaukseksi Kuntoutuksen tarpeet ovat rajattomat, resurssit rajalliset! Tässä mielessä kuntoutukseen pääsy edellyttää aina portinvartijuutta; mihin on varaa? Kuntoutustarve ei ole yhtenäinen käsite, vaan riippuu tarkoituksesta ja tavoitteesta, joita kullekin kuntoutusmuodolle asetetaan Toimivatko kuntoutuksen pääsyn kriteerit, missä määrin portinvartijan on voitava käyttää harkintaa ja mihin suuntaan kriteerejä tulisi jatkossa kehittää? Suoritteiden seuraaminen, vaikuttavuuden monitorointi ja tulosten mittaaminen ovat asiakaslähtöisyyden edellytyksiä Vaikuttava, oikea-aikainen ja kustannustehokas kuntoutus edellyttää asiakkaan ja hänen toimintakykynsä asettamista toiminnan ytimeen - ja siirtymistä pois järjestelmä- ja asiantuntijakeskeisyydestä - menetelmien/terapioiden uudistamista/ valmennusta
ROHKEUTTA uudistua, palvelukokonaisuudet asiakkaasta käsin ja kanssa ENEMMÄN TOIMINTAKYKYÄ