Alkoholi: Terveysneuvonta Kaikista maailman alueista Euroopan unionissa on eniten alkoholia käyttäviä henkilöitä ja korkein väestömäärään suhteutettu alkoholin kulutus (WHO, 2004). 55 miljoonaa aikuista eurooppalaista käyttää vaarallisen paljon alkoholia. Alkoholi on tupakan ja korkean verenpaineen jälkeen kolmanneksi suurin terveyshaittojen ja ennenaikaisen kuoleman osasyy. Vaarallinen ja haitallinen alkoholinkäyttö (katso määritelmät seuraavalta sivulta) on Euroopan tärkeimpiä kuolin- ja vammautumissyitä. Se aiheuttaa merkittäviä kustannuksia sekä yhteiskunnalle että Euroopan taloudelle ja on haitaksi niin aikuisille kuin lapsillekin. WHO:n Collaborative Project on Identification and Management of Alcohol-related Problems in Primary Health Care -yhteishanke (Babor ym. 1992, Babor & Grant, 1994, Anderson ym. 2003, Anderson ym. 2004a, Funk ym. 2005, Heather, 2006) on ollut olennainen osa alkoholiongelmien hoitoon tarkoitettujen mini-interventioiden kehittämistä 25 viime vuoden (1982 2007) aikana. Hankkeeseen osallistui yksitoista Euroopan maata ja Australia, ja se on osaltaan edistänyt AUDIT-testin kehittämistä (Saunders ym. 1993, Babor ym. 2001). AUDIT on luotettava ja pätevä haitallisen ja vaarallisen alkoholinkäytön ja alkoholiriippuvuuden seulontaväline, jota käytetään perusterveydenhuollossa. Lisäksi hanke on osaltaan näyttänyt, miten tehokkaita seulonnan ja mini-intervention välineet ovat, miten perusterveydenhuollon ammattilaisia voidaan parhaiten kannustaa käyttämään seulontaa ja mini-interventiota ja miten tällaiset ohjelmat pannaan maakohtaisesti täytäntöön. EU on sittemmin vuosina 2002 2008 rahoittanut Primary Health Care European Project on Alcohol -hanketta (PHEPA, www.phepa.net), jossa myös pyritään toteuttamaan varhaista tunnistamista ja mini-interventioita rutiininomaisesti perusterveydenhuollossa ja lisäksi kehittämään ja ottamaan käyttöön neljä tähän liittyvää tuotetta: i) kliiniset suuntaviivat (Anderson ym. 2005), ii) koulutusopas (Gual ym. 2005), iii) nettisivusto, jossa on Alcohol Management Database -tietokanta perusterveydenhuoltoalan ammattilaisille ja muille perusterveydenhuollon toimijoille, joita varhaisen tunnistamisen ja mini-interventioiden edistäminen kiinnostaa, ja iv) maakohtaiset strategiat haitallista tai vaarallista alkoholinkäyttöä koskevan varhaisvaiheen neuvonnan juurruttamiseksi hankemaiden perusterveydenhuollon järjestelmiin. WHO:n eräässä toisessa yhteishankkeessa pyritään juurruttamaan mini-interventiot kehittyvien maiden perusterveydenhuollon järjestelmiin. Tässä on päästy alkuun Etelä-Afrikassa ja Brasiliassa. Lopuksi perustettiin kansainvälinen International Network on Mini-interventions for Alcohol Problems -verkosto (INEBRIA, www.inebria.net), jonka tarkoituksena on lisätä ajatustenvaihtoa ja kommunikaatiota varhaisesta tunnistamisesta ja alkoholinkäyttöön liittyvästä miniinterventiosta kiinnostuneiden tutkijoiden ja toimijoiden välillä.
Saavutustensa lisäksi kaikki nämä hankkeet ovat mahdollistaneet vaarallisen ja haitallisen alkoholinkäytön varhaisen tunnistamisen ja mini-intervention laajamittaisen, rutiininomaisen ja kestävän täytäntöönpanon, joka on edistänyt kansainvälistä liikettä alkoholihaittojen vähentämiseksi. Tämä liike saa jatkuvasti yhä lisää vauhtia. Lääkäreiden tai sairaanhoitajien perusterveydenhoidon puitteissa riskiryhmiin kuuluville antama opastus on hyväksi toimintatavaksi kuvailtu toiminta-alue, jolla voidaan tehokkaasti ehkäistä alkoholiin liittyviä haittoja aikuisten keskuudessa EU:n strategia jäsenvaltioiden tukemiseksi alkoholiin liittyvien haittojen vähentämisessä, 2006. Terveydenhuollon ammattilaisten tulee toteuttaa seulontoja ja varhaisvaiheen riskikulutuksen mini-interventioita aktiivisesti ja terveysviranomaisten tuella tärkeimmät kansalliset toiminta-alueet ja välineet luetellaan Euroopan alkoholipolitiikan suuntaviivat kartoittavassa Framework for alcohol policy in the WHO European Region -asiakirjassa (2006). Alkoholin liikakäytön (ne alkoholia käyttävät potilaat mukaan luettuina, joilla on samanaikaisia sairauksia) varhaista tunnistamista ja tehokasta hoitoa ehdotetaan terveydenhuoltosektorin reagoinnin yhdeksi kohdealueeksi alkoholinkäyttöön liittyvää sairastavuutta vähennettäessä ja potilaiden ja heidän perheidensä hyvinvointia lisättäessä. Tavoitteena haitallisen alkoholinkäytön vähentämistä koskeva maailmanlaajuinen strategia, päätöslauselma WHA61.4 Haitallisen alkoholinkäytön vähentämiseen tähtäävät strategiat, 2008. Alkoholin kulutuksen ja alkoholihaittojen kuvaaminen Alkoholin kulutusta voidaan kuvata grammoina tai annosten määränä. Euroopassa yksi annos sisältää tavallisesti 10 ja Suomessa 12 grammaa alkoholia.
National Health and Medical Research Councilin tutkimuksen mukaan alkoholin aiheuttamista vammoista johtuva kuolemantapausriski ylittää yhden prosentin, jos kerralla juodaan useampia kuin kaksi alkoholiannosta. Välittömien ja pitkäaikaisten alkoholihaittojen vähäisen riskin rajaarvo on sekä miehillä että naisilla enintään kaksi annosta (20 g alkoholia) vuorokaudessa. Tällaisella alkoholin käyttötasolla terveiden aikuisten riski kuolla alkoholihaittoihin vähenee alle yhteen prosenttiin. Riskikäyttö: yli 40 g/vrk ( ) yli 20 g/vrk ( ) Humalajuominen: yli 60 g/kerta Alkoholin riskikäyttö on käyttötaso tai -tapa, josta todennäköisesti aiheutuu haittaa, ellei juomatapoja muuteta. Yksimielisyyttä siitä, millaista alkoholin käyttötasoa tulisi pitää riskikäyttönä, ei kuitenkaan ole, ja millainen tahansa alkoholin kulutus on monissa olosuhteissa riskitekijä. Alkoholin haitallinen käyttö määritellään ICD-10-tautiluokituksessa (Classification of mental and behavioural disorders) juomatottumukseksi, joka aiheuttaa haittoja joko fyysiselle terveydelle (esimerkiksi maksakirroosi) tai mielenterveydelle (esimerkiksi alkoholinkäytöstä johtuva masennus). Alkoholiriippuvuus on fysiologisiin, käyttäytymis- ja kognitiivisiin toimintoihin liittyvä ilmiörypäs, jossa alkoholinkäyttö muodostuu henkilön elämässä tärkeämmäksi kuin ne käyttäytymisen muodot, jotka aiemmin olivat tärkeitä. Alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön tunnistaminen AUDIT-testi mahdollistaa aikuisten alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön tehokkaan tunnistamisen perusterveydenhuollossa. Alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön tunnistamisen optimaalinen seulontakynnys on miehillä 7 8 ja naisilla 6 8 AUDIT-pistettä. AUDIT-testin lyhyemmät versiot tunnistavat tehokkaasti aikuisten alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön perusterveydenhuollossa. Testin kolmea ensimmäistä kysymystä (ns. AUDIT- C) käytettäessä kolme pistettä oli optimaalinen seulontakynnys sekä miesten että naisten alkoholin riskikäytön tunnistamiseksi.
AUDIT-C Kuinka usein juot olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia? (alkoholinkäytön tiheys) (0) ei koskaan (1) noin kerran kuussa tai harvemmin (2) 2 4 kertaa kuussa (3) 2 3 kertaa viikossa (4) 4 kertaa viikossa tai useammin. Kuinka monta annosta alkoholia yleensä olet ottanut niinä päivinä, jolloin käytit alkoholia? (keskimääräinen alkoholimäärä päivänä, jona alkoholia on käytetty) (0) 1 2 annosta (1) 3 4 annosta (2) 5 6 annosta (3) 7 9 annosta (4) 10 tai enemmän Kuinka usein olet juonut kerralla kuusi tai useampia annoksia? (humalajuomisen taajuus) (0) ei koskaan (1) harvemmin kuin kerran kuussa (2) kerran kuussa (3) kerran viikossa (4) päivittäin tai lähes päivittäin. Miten se tehdään? Esitä alkoholin riskikäytön ja alkoholiriippuvuuden tunnistamiseen tarkoitetun AUDIT-testin (Alcohol Use Disorders Identification Test, Bush ym. 1998) ensimmäiset kolme kysymystä (ns. AUDIT-C) osana kliinistä rutiinitoimintaa. Ne voi esim. esittää järjestelmällisesti kaikille uusille potilaille rekisteröitymisen tai terveystarkastuksen yhteydessä. Biokemiallisesta testauksesta ei alkoholinkäyttöön liittyvien sairauksien seulonnassa ole hyötyä, sillä korkeiden tulosten huonon herkkyyden takia niillä pystytään tunnistamaan vain pieni osa niistä potilaista, joiden alkoholinkäyttö on vaarallista tai haitallista. Kenelle se tehdään? Seulo kaikki aikuiset potilaat alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön (mm. ajoittaisen humalajuomisen) varalta. Ellei tämä ole mahdollista, rajaa seulonta riskikäyttäjäryhmiin (nuoriin ja keski-ikäisiin 18 44-vuotiaisiin miehiin) tai tiettyihin tilanteisiin (raskaus, sairaus- tai esim. verenpainepotilaat jne.). Miten usein se tehdään? Tutkimusnäytön avulla ei voi määritellä, miten usein alkoholin riskikäyttöä ja haitallista käyttöä pitäisi mitata, mutta ellei kliinisiä syitä ole, mittauksia ei todennäköisesti kannata tehdä useammin kuin joka neljäs vuosi. Alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön järjestelmällistä tunnistamista ei kuitenkaan ole havaittu haitalliseksi, eikä sen ole havaittu aiheuttavan potilaissa esim. huolestumista tai tyytymättömyyttä. Milloin neuvotaan? Mini-interventiot määritellään perusterveydenhuollon tarjoamaksi neuvonnaksi, johon kuuluu muutama valistustilaisuus sekä psykososiaalista neuvontaa.
Mini-intervention viitekehys arvioi alkoholinkäyttöä lyhyen seulonnan ja mahdollisesti sitä seuraavan kliinisen arvioinnin perusteella, neuvo potilaita vähentämään alkoholin kulutusta kohtuulliseksi, sovi yksilökohtaisista tavoitteista alkoholinkäytön vähentämiseksi tai (jos aiheellista) lopettamiseksi, auta potilaita motivoitumaan ja hankkimaan käyttäytymismuutokseen tarvittavia taitoja tai tukea ja järjestä seurantatukea ja lisäneuvontaa (esim. ohjaa alkoholiriippuvaiset erityishoitoon). Perusterveydenhuollon toimijoiden tulisi antaa mini-interventio: ( ) Miespotilaille: joiden AUDIT-C-pistemäärä on vähintään 5 joiden AUDIT-kokonaispistemäärä on 8 15 (potilaat, jotka saavat vähintään 16 pistettä, saattavat tarvita intensiivisempää apua) tai jotka käyttävät vähintään 280 g alkoholia viikossa ( ) Naispotilaille: joiden AUDIT-C-pistemäärä on vähintään 4 joiden AUDIT-kokonaispistemäärä on 8 15 (potilaat, jotka saavat vähintään 16 pistettä, saattavat tarvita intensiivisempää apua) tai jotka käyttävät vähintään 210 g alkoholia viikossa Mini-interventioiden tehokkuus Lyhytneuvonta on johtava tieteelliseen näyttöön perustuva ja kontrolloitujen tutkimusten tukema hoitomenetelmä. Seuraaviksi sijoittuvat käyttäytymiskoulutus ja lääkehoito (Mesa Grande -tutkimusprojekti, Miller, W. & Wilbourne, P., 2002). Alkoholinkäytöstä ja lyhytneuvonnasta on erittäin runsaasti tutkimusnäyttöä, ja kaikki johtopäätökset puhuvat lyhytneuvonnan tehokkuuden puolesta kulutuksen kohtuullistamisessa niiden henkilöiden kohdalla, joilla on alkoholin riskikäyttöä tai haitallista käyttöä. Perusterveydenhuollon alkoholia koskeva neuvonta vähentää miesten alkoholinkäyttöä erityisen merkittävästi (keskimäärin noin 6 annosta viikossa) neuvontaa vaille jääviin verrokkiryhmiin verrattuna. Naisten alkoholinkäyttöä se ei vähennä merkittävästi (joskin tämä saattaa osittain johtua tulosten vähäisestä tilastollisesta merkittävyydestä) (Kaner ym. 2007).
Jopa erittäin lyhyetkin mini-interventiot saattavat tehota, intervention lisäämisen myönteisistä lisävaikutuksista on varsin vähän näyttöä. Lyhytneuvonnan pitkäaikaisvaikutuksista on saatu monensuuntaista tutkimusnäyttöä. Niiden teho säilyy varmasti yhden ja ehkä neljänkin vuoden ajan. Niistä on interventioryhmille jotakin jatkuvaa hyötyä alkoholinkäytön, humalajuomisen ja liiallisen juomisen tiheyden suhteen neljä vuotta interventiosta alkaen (Fleming ym. 2002), mutta enintään kymmenen vuoden ajan (Wutzke ym. 2002). Vaikutuksen jatkuminen tämän ajanjakson aikana edellyttäisi intervention tehostamista. On olemassa tutkimusnäyttöä siitä, että lyhytneuvonta vähentää sairaalapäiviä, sairaalaan joutumisia, kuolleisuutta ja poissaoloja merkittävästi. Kristenson ym. (2002) totesivat tutkimuksessaan, että kaikista syistä aiheutuva kuolleisuus väheni jopa 50 prosenttia kuudessa vuodessa ja pysyi tällä tasolla 10. 16. seurantavuosina. Mini-interventio tuntuu tehoavan yhtä hyvin sekä nuoriin että vanhoihin ja vaikuttavan tehokkaammin lievempiin ongelmiin. Tähänastinen tutkimusnäyttö antaa aihetta olettaa, että raskaudenaikaiset interventiot eivät ole yhtä tehokkaita. Mini-interventioiden kustannukset ja kustannustehokkuus Perusterveydenhuollon mini-interventiot ovat kustannustehokkaita. Tunnistus- ja miniinterventio-ohjelman perustaminen ja ylläpito kaikkialla Euroopan unionissa aiheuttaisi arvioilta 2 200 euron vuosikustannuksen kutakin tuhatta yleislääkärin potilasta kohti. On myös arvioitu, että jos sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi sijoitettaisiin 1 900 euroa vuodessa, kaikista alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön vähentämiseen tarkoitetuista keinoista mini-interventio on yksi edullisimmista lääketieteellisistä, terveyden ylläpitämiseen tähtäävistä toimista. Toisin sanoen, jos perusterveydenhuollossa aiotaan ottaa käyttöön uusi menetelmä, mini-intervention käyttöönottolla saadaan paras hyöty alkoholin riskikäyttäjille tai alkoholia haitallisesti käyttäville potilaille, kun sitä verrataan miltei mihin tahansa muuhun noin kymmenen minuuttia kestävään toimintaan. Kustannustehokkuus WHO:n CHOICE-mallissa havaittiin, että 30 prosentille riskiryhmistä annettu lyhytneuvonta tehosi kaikkialla maailmassa ja että kustannukset olivat Läntisen Tyynenmeren maissa (kuten Kiinassa) 2 016, Itä-Euroopan maissa (kuten Venäjällä) 2 671 ja Etelä-Amerikan maissa (kuten Brasiliassa) 3 870 I$ kutakin menetettävää tervettä elinvuotta kohti. Euroopan unionissa tämä merkitsisi noin 408 000:n sairauksien ja ennenaikaisten kuolemien vuoksi menetettävän elinvuoden säästämistä arviolta 740 miljoonan euron vuosikustannuksin (Chisholm ym. 2004, Anderson ym. ).
Tunnistus- ja mini-interventio-ohjelmien täytäntöönpano WHO:n yhteishankkeen III vaiheessa tarkasteltiin alkoholiongelmien havaitsemisen ja hallinnoinnin täytäntöönpanoa perusterveydenhuollossa (Funk ym. 2005) ja todettiin, että alkoholiongelmia käsittelevien yleislääkäreiden kokemuksen ja tehokkuuden lisäämiseksi tarvitaan sekä koulutusta että harjoitusta että tukea antava ympäristö, joka parantaa heidän itseluottamustaan ja sitoutumistaan. Koulutuksen ja käytäntöön perustuvan tuen tarjoaminen tehoaa (vaikka tuki rajoittuisikin yhteen harjoituskäyntiin ja jatkuvaan puhelinneuvontaan): se lisää perusterveydenhuollon toimijoiden tunnistamien tapausten ja annetun neuvonnan lukumäärää lähes puolella, kun taas pelkkä ohjeistaminen jää todennäköisesti melko tehottomaksi. Kumpikin toimintamuoto vaikuttaa yhtä tehokkaalta, mutta yhdessä tarjottuina ne ovat tehokkaampia kuin kumpikaan yksinään (Anderson ym. 2004b). Intensiivisempi tuki ei välttämättä tunnu paremmalta ratkaisulta, mutta ellei tukea mukauteta yleislääkäreiden tarpeisiin ja asennoitumiseen, se ei tehoa ja saattaa pitkällä aikavälillä olla jopa haitaksi. Tukea tarjoavassa työympäristössä joka tarjosi sekä tunnistus- ja neuvontamateriaalia että koulutusta että tukea vaikeiden tapausten varalta työskentelevillä yleislääkäreillä on myönteisempiä tuntemuksia: he tuntevat itsensä varmemmiksi ja sitoutuvat päättäväisemmin alkoholiongelmien hoitamiseen, ja lisäksi heillä on enemmän potilaita (Anderson ym. 2003). Development of Countrywide Strategies for Implementing Early Identification and Miniintervention in Primary Health Care -yhteishankkeen (Heather ym. 2006) IV vaiheen esittelyhankkeet osoittivat, että hallitusten on tarpeen todeta alkoholihaitat niiden koko laajuudessa ja taivutella viranomaiset sisällyttämään varhainen tunnistaminen ja mini-interventio terveyskampanjoihin ja -strategioihin sekä perusterveydenhuollon toiminnan sääntelyyn ja rahoitukseen. PHEPA-projekti, joka oli jatkoa aiemmalle projektille, on osaltaan edistänyt alkoholin riskikäyttöä ja haitallista kulutusta koskevien terveyskampanjoiden juurruttamista perusterveydenhuollon toimijoiden päivittäiseen kliiniseen työskentelyyn lisäämällä tietoisuutta alkoholiin ja etenkin sen riskikäyttöön liittyvistä kysymyksistä, tehostamalla perusterveydenhuollon osaamista alkoholiasioiden hoidossa sekä tarjoamalla poliittisille päättäjille ja terveysviranomaisille välineet (ohjeistukset, koulutusmateriaalit, tietokannan, arviointivälineet, maakohtaiset strategiat jne.) seulonta- ja mini-interventiotekniikoiden juurruttamiseen osaksi perusterveydenhuoltoa.
Kysymyksiä poliittisten päättäjien harkittaviksi Mitä ongelmia alkoholinkäyttö tuo perusterveydenhuollossa esiin? Yli 60 prosenttia aikuisista käy vähintään kerran vuodessa yleislääkärinsä vastaanotolla. Nämä lääkärikäynnit mahdollistavat niiden henkilöiden tunnistamisen, joilla on alkoholin riskikäyttöä tai haitallista käyttöä, sekä lyhytneuvonnan. Terveydenhuollon toimijat kuitenkin sisällyttävät mini-interventioita vain harvoin rutiininomaiseen kliiniseen hoitotyöhönsä. Vain pieni osa niistä henkilöistä, joilla on alkoholin riskikäyttöä tai haitallista käyttöä (yksi kahdeksastakymmenestä), ja alkoholiriippuvaisista (yksi kahdestakymmenestä) tunnistetaan tätä nykyä perusterveydenhuollossa, ja harvaan potilaskertomukseen (kahdeksaan prosenttiin) sisältyy merkintöjä alkoholinkäytöstä. Vaikka alkoholiriippuvaiset toisinaan kieltävätkin ongelmansa ja saattavat panna vastaan, he henkilöt, joilla on alkoholin riskikäyttöä tai haitallista käyttöä, ovat yleensä yhteistyöhaluisia. Monissa tutkimuksissa ja kliinisissä ohjelmissa onkin osoittautunut, että lähes kaikki potilaat ovat yhteistyöhaluisia ja että useimmat heistä arvostavat sitä, että terveydenhuollon työntekijät kiinnittävät huomiota alkoholin ja terveyden väliseen yhteyteen. Yleensä potilaat mieltävät alkoholiseulonnan ja lyhytneuvonnan osaksi terveydenhuollon työntekijän toimenkuvaa ja protestoivat vain harvoin, jos seuranta ja neuvonta toteutetaan suositeltua menettelytapaa noudattaen. Mitä seulonta maksaa terveydenhuoltopalveluille? Jos sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi sijoitettaisiin 1 900 euroa vuodessa, kaikista alkoholin riskikäytön tai haitallisen käytön vähentämiseen tarkoitetuista keinoista miniinterventio on yksi edullisimmista lääketieteellisistä, terveyden ylläpitämiseen tähtäävistä toimista. Toisin sanoen mini-intervention käyttöönotosta perusterveydenhuollossa saataisiin paras hyöty potilaille, joilla on alkoholin riskikäyttöä tai haitallista käyttöä, kun sitä verrataan miltei mihin tahansa muuhun noin kymmenen minuuttia kestävään toimintaan. Alkoholineuvonta Nikotiinikorvaushoito Lääkärinlausuntoja keskimäärin
Paljonko toteutus maksaa? Tunnistus- ja mini-interventio-ohjelman perustaminen ja ylläpito kaikkialla Euroopan unionissa aiheuttaisi arvioilta 2 200 euron vuosikustannuksen kutakin tuhatta yleislääkärin potilasta kohti ja maksaisi koko unionin tasolla noin 800 miljoonaa euroa. Maailman terveysjärjestö (WHO) on arvioinut, että lääkärin antama lyhytneuvonta, jolla tavoitettaisiin 25 prosenttia potilaista 220 000 euron interventiokustannuksilla sataatuhatta henkeä kohti, auttaisi välttämään 95:n terveen elinvuoden edestä sairaus- ja ennenaikaisia kuolemantapauksia sataatuhatta henkeä kohti ja vähentäisi alkoholin aiheuttamia tällaisia tapauksia yhdeksällä prosentilla. Tämä tosin säästäisi vähemmän ihmishenkiä ja sairausvuosia kuin nykyisen alkoholiveron korottaminen 40 prosentilla mutta enemmän kuin satunnaisten puhalluskokeiden aloittaminen, alkoholimyynnin rajoittaminen ja alkoholin mainontakielto. Terveiden elinvuosien säästyminen sataatuhatta henkeä kohti: Alkoholiveron korotus (nykyinen verokanta + 40 %) 137 Satunnaiset puhalluskokeet 25 Myyntirajoitukset 25 Mainontakielto 46 Lyhytneuvonta lääkärissä (25 % kohderyhmästä) 95 Mitä hyötyä mini-interventioiden täytäntöönpanosta on? Seulonta- ja mini-interventio-ohjelmat vähentävät alkoholin riskikäyttöä ja haitallista käyttöä, alkoholihaittoja ja alkoholin aiheuttamia kuolemantapauksia. Erään erittäin varovaisen arvioinnin mukaan seulonnasta on hyötyä joka 385. seulotulle aikuispotilaalle eli se on huomattavasti tehokkaampaa kuin verenpaineseulonta (yksi 1 250 aikuisesta) tai paksusuolen syövän seulonta (yksi 3 300 aikuisesta). Neuvonnasta on hyötyä joka kahdeksannelle sitä saaneelle henkilölle, jolla on alkoholin riskikäyttöä tai haitallista käyttöä (Beich ym. 2003), joten se on kaksi kertaa tehokkaampaa kuin lyhytneuvonta tupakoinnin lopettamiseksi (Silagy & Stead 2003). Lisäksi mini-interventiot pelastavat ihmishenkiä: neuvontaa pitää antamaan 282 potilaalle, jotta vältetään yksi kuolemantapaus vuodessa (Cuijpers ym. 2004). Miten kustannustehokkaita interventiot ovat? Eräässä yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa interventioiden tuottamat hyödyt arvioitiin keskimäärin 1 151 Yhdysvaltain dollariksi henkeä kohti. Tästä summasta oli poliklinikoiden ja sairaaloiden käyttökustannusten säästöä 531 dollaria, ja loput 620 dollaria olivat rikos- ja ajoneuvo-onnettomuustapauksissa syntynyttä säästöä (Fleming ym. 2000). Interventioiden keskikustannukset olivat 205 dollaria henkeä kohti, joten hyötysuhde oli 1:5,6. Nelivuotisen seurantajakson kustannus-hyötyanalyysi antoi aihetta olettaa, että jokainen varhaisiin interventioihin investoitu 10 000 dollaria tuotti ajan myötä 43 000 dollarin säästöt (Fleming ym. 2002). Hyötysuhde parani, kun yhteiskunnalle auto-onnettomuuksien ja rikosten vähenemisestä koituva hyöty otettiin huomioon. Eräässä toisessa amerikkalaistutkimuksessa (Kraemer ym. 2004) verrattiin alkoholiseulonta- ja interventiostrategian kustannustehokkuutta seulomatta jättämisen kustannustehokkuuteen. Seulontojen ja interventioiden havaittiin
säästävän 300 dollaria ja vähentävän sairastuvuutta ja ennenaikaista kuolleisuutta 0,05 vuotta kutakin seulottua miestä ja naista kohti. Miten seulontakoulutusta pitäisi antaa? Ellei koulutusta ja tukea mukauteta yleislääkäreiden tarpeisiin ja asenteisiin, se ei toimi ja voi ajan myötä olla jopa vahingoksi. WHO:n yhteishankkeen III vaiheen tutkimuksessa havaittiin, että lääkäreiden alkuperäinen asennoituminen vaikutti tunnistamis- ja miniinterventiokoulutuksen ja -tuen ja myöhempien asennemuutosten suhteisiin. Koulutus ja tuki lisäsivät tapausten tunnistamista ja mini-interventioiden lukumääriä ainoastaan niiden lääkärien kohdalla, joilla oli jo ennestään selkeä ammatti-identiteetti ja jotka jo olivat sitoutuneita valittuun työtapaan. Molemmat näistä tekijöistä heikkenivät tutkimuksen aikana. Lääkäreille tarjottu tuki ei selkiyttänyt heidän ammatti-identiteettiään eikä heidän sitoutumistaan valittuun työtapaan vaan itse asiassa heikensi niitä sellaisten lääkärien kohdalla, jotka eivät olleet varmoja ammattiidentiteetistään tai sitoutuneita valittuun työtapaan. Tunnistamisesta ja mini-interventioista saatu kokemus ei selkiyttänyt lääkäreiden ammatti-identiteettiä eikä lisännyt heidän sitoutumistaan valittuun työtapaan. Itse asiassa mini-interventioista saatu kokemus heikensi ammattiidentiteettiä niillä lääkäreillä, joilla se oli jo ennestään selkiytymätön. Näin ollen ammatti- ja organisaatioperustaisten ohjelmien vaikutus vähenee huomattavasti, ellei lääkäreillä ole selkeää ammatti-identiteettiä ja elleivät he sitoudu valittuun työtapaan. On painotettu, että kokemuksen saaminen alkoholiongelmien hoitamisesta tukea tarjoavassa ympäristössä on tärkeä osatekijä, joka varmistaa hoitohenkilökunnan ammatillisen sitoutumisen alkoholiongelmien havaitsemiseen ja hoitamiseen, mutta tuen vaikutus jää vajaaksi, ellei yleislääkäreiden emotionaalista reagointia huomioida. Ovatko ohjeistukset ja muu tukimateriaali tärkeitä? Kyllä ovat, etenkin koulutuksen yhteydessä ja tukevassa työympäristössä. Kouluttaminen ja käytäntöpohjaisen tukimateriaalin tarjoaminen lisäävät perusterveydenhuollon toimijoiden tunnistamia tapauksia ja annettavaa neuvontaa lähes puolella, kun taas pelkkä ohjeistaminen jää todennäköisesti melko tehottomaksi. Käytäntöpohjaisten järjestelmien (mm. tunnistusvälineiden, -protokollien ja apukeinojen sekä tietokonetuen) käyttöönotto tässä asiayhteydessä lisää tunnistettavien tapausten ja annettavan neuvonnan määriä. Lyhytneuvontaa varten tulisi kehittää alkoholin riskikäytön varalta integroituja, tutkimusnäyttöön perustuvia mini-interventio-ohjeita, joita tulisi toteuttaa toimijalähtöisesti alhaalta ylöspäin hoidon laadun ja saatavuuden yhdenmukaistamiseksi. Intensiivisempi tuki ei välttämättä ole vähemmän intensiivistä tukea parempi vaihtoehto. Lupaavia ovat ne ohjelmat, joissa erikseen painotetaan alkoholia. Onko rahoitus tärkeää, ja jos on, miten tärkeää se on? Perusterveydenhuollon ja päihdehoidon resurssien kohdentamista tulisi kiireesti muuttaa alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön tunnistus- ja mini-interventio-ohjelmien hyväksi.
Painavien taloudellisten ja terveydellisten syiden vuoksi terveydenhuoltopalvelujen rahoittajien tulisi tarjota varoja perusterveydenhuoltoon alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön tunnistusja mini-interventio-ohjelmia varten. Miten rahoitusta pitäisi valvoa? PHEPA-projektissa kehitettiin alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön mini-interventioohjelmien asianmukaisuuden valvontaa ja arviointia varten väline, johon kuuluu viisi Ottawan asiakirjassa terveyden edistämiseksi (Maailman terveysjärjestö 1986) määriteltyä ja jäsenneltyä toimintaperiaatetta: terveyttä edistävä toimintapolitiikka, terveyttä tukevat ympäristöt, henkilökohtainen osaaminen, terveyttä edistävän yhteisöllisen toiminnan vahvistaminen, henkilökohtaisten tietojen ja taitojen vahvistaminen sekä palvelujen kehittäminen terveyttä edistäviksi. Välineellä on mahdollista mitata alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön hallintaan tarkoitettuja palveluja ja tunnistaa parannuksen tai vahvistamisen tarpeessa olevia alueita. Lisäksi se tarjoaa valmiudet palvelutarjonnan pitemmän aikavälin valvontaan, tiedon ja käytännön esimerkkien jakamiseen maiden ja alueiden välillä. Se tarjoaa valmiuden luoda kumppanuuksia, joiden kesken voi keskustella ja luoda yhteisiä näkemyksiä alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön hoitamiseen tarkoitetuista palveluista. Vaihtoehdot Tilanteen pitäminen ennallaan Perinteisen oirepohjaisen lähestymistavan jatkaminen perusterveydenhuollossa johtaa siihen, että tilaisuuksia kertoa potilaille alkoholinkäyttöön liittyvistä riskeistä jää käyttämättä. Tällöin vain pieni osa niistä henkilöistä, joilla on alkoholin riskikäyttöä tai haitallista käyttöä, tai alkoholiriippuvaisista tunnistetaan ja lyhytneuvontaa sisällytetään vain harvoin rutiininomaisiin kliinisiin käytäntöihin, eivätkä alkoholiongelmista kärsivät potilaat saa asianmukaista erityishoitoa. Varhaisen tunnistuksen ja mini-interventio-ohjelmien ottaminen kliiniseen käyttöön (vrt. verenpaineseulonta) Tilanteen ennallaan pitämisen ja ihannetilan välillä on useita parannuskelpoisia osa-alueita. Perusterveydenhuollon toimijat pitävät usein helpompana toteuttaa varhaiseen tunnistamiseen ja mini-interventioihin liittyviä ohjelmia silloin, kun niiden kohderyhminä on alkoholin aiheuttamista kliinisistä tiloista, kuten maksasairauksista tai korkeasta verenpaineesta, kärsiviä potilaita. Tämän lähestymistavan tuloksena saattaa käydä niin, että suhteellisen pieni osa tapauksista tunnistetaan, mutta ainakin jokin tunnistettu potilasryhmä saa tarvitsemaansa tietoa ja tukea terveysongelmiensa käsittelyä varten. Varhaisen tunnistamisen ja mini-interventioiden toteuttaminen kaikkia uusia potilaita rekisteröitäessä ja kaikissa terveystarkastuksissa Alkoholinkäyttö aiheuttaa suuria terveys- ja sosiaalikustannuksia, ja mini-interventiot ovat tehokkaita ja kustannustehokkaita. Nämä tekijät huomioon ottaen alkoholin riskikäytön ja haitallisen käytön varhaista tunnistamista ja mini-interventioita sekä niitä tukevaa nykyistä
intensiivisempää alkoholiriippuvaisten tukea tulisi tarjota laajamittaisesti kaikki uudet perusterveydenhuollon potilaat rekisteröitäessä ja kaikissa terveystarkastuksissa. Ottaen huomioon, ettei pelkkä ohjeistaminen todennäköisesti lisää mini-interventioiden lukumäärää kovin paljon, terveydenhuoltopalvelujen rahoittajien tulisi investoida varhaisen tunnistamisen ja mini-interventio-ohjelmien kattavuuden parantamiseen. Näihin investointeihin voisi sisältyä laadunparannusmaksujen tarjoaminen alan toimijoille eli lisäpalkka laatutarkkailtujen seulontojen ja mini-intervention toteuttamisesta, ja sellaisen edellä mainittua toimintaa tukevan työympäristön luominen, joka tarjoaisi tunnistus- ja neuvontamateriaaleja, lääkäreiden asennoitumiseen ja tarpeisiin mukautettua koulutusta ja tukea vaikeiden tapausten käsittelyyn. On arvioitu, että lääkäreiden antaman lyhytneuvonnan avulla voitaisiin Euroopan unionissa välttää 91:n terveen elinvuoden edestä sairaus- ja ennenaikaisia kuolemantapauksia sataatuhatta henkeä kohti ja vähentää alkoholin aiheuttamia sairaus- ja ennenaikaisia kuolemantapauksia yhdeksällä prosentilla.
Keskeisiä tietoja Alkoholi on Euroopan unionin merkittävimpiä sairaus- ja kuolinsyitä Alkoholi on Euroopan unionin kolmanneksi tärkein terveysongelmien ja kuolemantapausten riskitekijä Alkoholi aiheuttaa 25 % kaikista 15 29-vuotiaiden miesten ja 11 % kaikista 15 29-vuotiaiden naisten kuolemista Alkoholi aiheuttaa 7,4 % EU:n kaikista terveysongelmista ja ennenaikaisista kuolemantapauksista 80 miljoonan 15-vuotiasta tai sitä vanhempaa eurooppalaista ilmoitti juovan itsensä humalaan vähintään kerran viikossa vuonna 2006 55 miljoonaa aikuista eurooppalaista juo vaarallisen paljon Euroopassa on vuosittain noin 23 miljoonaa alkoholiriippuvaista Terveysriskit Alkoholi, syöpä ja verisuonisairaudet Alkoholi on karsinogeeni, joka aiheuttaa suuontelon ja nielun, ruokatorven, vatsa-, paksusuolen, peräsuolen ja rintasyöpää, eikä sen käytölle ole turvallista rajaa Jatkuva käyttö aiheuttaa maksavaurioita ja voi johtaa maksakirroosiin tai -syöpään Alkoholi lisää halvausriskiä ja suurina annoksina sepelvaltimotaudin ja sydämen vajaatoiminnan riskiä Alkoholi, riskinotto, väkivalta, onnettomuudet ja vammat Alkoholipäihtymys lisää suojaamattoman seksin riskiä ja näin ollen myös sukupuoliyhdynnässä tarttuvia tulehduksia ja epätoivottuja raskauksia 40 prosenttia kaikista EU:n murhista (yli 2000 murhaa vuodessa) johtuu alkoholista Alkoholi aiheuttaa joka vuosi 10 000 itsemurhaa (joka kuudennen kaikista itsemurhista) Alkoholi ja raskaus Alkoholi on teratogeeni, joka vaikuttaa sikiön kehitykseen Juominen raskauden aikana voi aiheuttaa sikiövaurioita ja lisää keskenmenoriskiä Euroopan unionissa syntyy joka vuosi noin 60 000 vauvaa, joiden syntymäpaino alittaa keskiarvon äidin alkoholinkäytön takia Alkoholi ja lapset/nuoret Alkoholinkäyttö haittaa lasten ja nuorten aivojen kehitystä Alkoholin arvioidaan aiheuttavan 16 prosenttia lasten hyväksikäyttötapauksista Useampi kuin joka kahdeksas 15 16-vuotias on ollut humalassa yli 20 kertaa elämänsä aikana
Viitteet -Anderson, P., Kaner, E. Wutzke, S, Wensing, M., Grol, R., Heather, N. & Saunders, J. (2003) Attitudes and management of alcohol problems in general practice: descriptive analysis based on findings of a WHO international Collaborative Survey. Alcohol and Alcoholism, 38, 597 601. -Anderson, P., Kaner, E., Wutzke, S., Funk, M., Heather, N., Wensing, M., Grol, R., Gual, A. & Pas, L. (2004a) Attitudes and managing alcohol problems in general practice: an interaction analysis based on Findings from a WHO Collaborative Study. Alcohol and Alcoholism, 39, 351 356. -Anderson, P., Laurant, M., Kaner, E., Grol, R. & Wensing, M. (2004b) Engaging general practitioners in the management of alcohol problems: Results of a meta-analysis. Journal of Studies on Alcohol, 65, 191 199. -Anderson, P., Gual, A., Colom, J. (2005). Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Mini-interventions. Department of Health of the Government of Catalonia: Barcelona. -Anderson, P., Chisholm, D., Fuhr, D.C. (). Effectiveness and cost-effectiveness of policies and programmes to reduce the harm caused by alcohol. The Lancet 373 S0140-6736(09) 60744-3. -Babor, T. F. & Grant, M. (Eds.) (1992) Project on Identification and Management of Alcoholrelated Problems. Report on Phase II: A Randomized Clinical Trial of Mini-interventions in Primary Health Care, World Health Organisation. -Babor, T.F. & Grant, M. (1994) A randomized clinical trial of mini-interventions in primary health care: summary of a WHO project. Addiction, 89, 657 678. -Babor, T.F., Higgins-Biddle, J.C., Saunders, J.B. & Monteiro, M.G. (2001) The Alcohol Use Disorders Identification Test Guidelines for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organization. -Beich A, Thorkil T, Rollnick S. (2003) Screening in mini-intervention trials targeting excessive drinkers in general practice: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal, 327, 536 42. -Bush, K., Kivlahan, D. R., McDonell, M. S., Fihn, S. D. and Bradley, K. A. (1998) The AUDIT Alcohol Consumption Questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Archives of Internal Medicine 158, 1789 95. -Chisholm, D., Rehm, J., Van Ommeren, M., and Monteiro, M. (2004) Reducing the Global Burden of Hazardous Alcohol Use: a Comparative Cost-Effectiveness Analysis. Journal of Studies on Alcohol, 65(6), 782 93. -Cuijpers, P., Riper, H. & Lemmens, L. (2004) The effects on mortality of mini-interventions for problem drinking: a meta-analysis. Addiction, 99, 839 845. -Fleming, M.F., Mundt, M.P., French, M.T., Manwell, L.B., Stauffacher, E.A. & Barry, K.L. (2000) Benefit-cost analysis of brief physician advice with problem drinkers in primary care settings. Medical care, 38, 7 18. -Fleming, M.F., Mundt, M.P., French, M.T., Manwell, L.B., Stauffacher, E.A. & Barry, K.L. (2002) Brief Physician Advice for Problem Drinkers: Long-Term Efficacy and Benefit-Cost Analysis. Alcoholism, clinical and experimental research, 26, 36 43.
-Funk, M., Wutzke, S., Kaner, E., Anderson, P., Pas, L., McCormick, R., Gual, A., Barfod, S., Saunders, J. (2005) A multi country controlled trial of strategies to promote dissemination and implementation of brief alcohol intervention in primary health care: Findings of a WHO Collaborative Study. Journal of Studies on Alcohol, 66, 379 388. -Gual A, Anderson P, Colom J, Segura L (2005). Alcohol and Primary Health Care: Training Manual on Identification and Mini-interventions. Department of Health of the Government of Catalonia: Barcelona. -Heather, H (Eds) (2006) WHO Collaborative Project on Identification and Management of Alcohol-Related Problems in Primary Health Care. Report on Phase IV. Development of Country-Wide Strategies for Implementing Early Identification and Mini-interventions in Primary Health Care. Geneva: WHO; 2006. p. 51 62. ISBN 92 4 159451 9. -Kaner EF, Dickinson HO, Beyer FR, Campbell F, Schlesinger C, Heather N, Saunders JB, Burnand B, Pienaar ED. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004148. DOI: 10.1002/14651858.CD004148.pub3. -Kraemer, K.L., Roberts, M.S., Freedner, N., Palfai, T. & Saitz, R. (2004) Alcohol screening and intervention in primary care extends quality-adjusted life and saves money. Paper presented to the Lindholm, L. (1998) Alcohol advice in primary health care - is it a wise use of resources? Health Policy, 45, 47 56. -Kristenson H, Osterling A, Nilsson JA, Lindgärde F. Prevention of alcohol-related deaths in middle-aged heavy drinkers. Alcohol Clin Exp Res. 2002 Apr;26(4):478 84. -Miller, W. & Wilbourne, P. (2002) Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders. Addiction, 97, 265 277. -Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. (1993) Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption. II. Addiction, 88, 791 804. -Silagy, C. & Stead, L.F. (2003) Physician advice for smoking cessation (Cochrane Review), in: The Cochrane Library, Issue 4 (Chichester, Wiley). -Whitlock, E. P., Polen, M. R., Green, C. A., Orleans, T. & Klein, J. (2004) Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine, 140, 557 568. -World Health Organization (1986). Ottawa Charter for Health promotion. Geneva, World Health Organization. -World Health Organization (2004). Global Status Report on Alcohol 2004. Geneva, World Health Organization. -Wutzke, S., Conigrave, K., Saunders, J. & Hall, W. (2002) The long-term effectiveness of miniinterventions for unsafe alcohol consumption: a 10-year follow-up, Addiction, 97, 665 675.
Lähteet Maailman terveysjärjestön (WHO) verkkosivuston (www.who.int) alkoholiosiossa on kaksi asiaan liittyvää opaskirjaa englanniksi ja espanjaksi: AUDIT - The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care (second edition), 2001. Mini-intervention for Hazardous and Harmful Drinking: A Manual for Use in Primary Care, 2001. Primary Health Care European Project on Alcohol -projektin (PHEPA) nettisivustossa (www.phepa.net) on: Euroopan-laajuisia suosituksia ja kliinisiä ohjeita terveydenhuoltopalvelujen hankkijoille ja tarjoajille Euroopan-laajuinen koulutusohjelma perusterveydenhuollon ammattilaisille laaja hyviä toimintatapoja koskeva tietopankki, jossa on tehokkuutta, taloutta, terveyttä ja päätöksentekoa koskevaa tutkimusnäyttöä sarja maakohtaisia selontekoja saaduista kokemuksista ja käytetyistä strategioista. International Network on Mini-interventions on Alcohol Problems- verkoston (INEBRIA) verkkosivustossa (www.inebria.net) on yksityiskohtaista tietoa verkoston jäsenten järjestämistä kansainvälisistä konferensseista.
Lidia Segura ja Peter Anderson ovat laatineet tämän tiedotteen Deutsche Hauptstelle für Suchtfragenin (DHS) puolesta osana Slovenian tasavallan julkisen terveyden instituutin hallinnoimaa ja Euroopan komission osarahoittamaa Building Capacity -projektia. Tässä julkaisussa esitettävät tiedot eivät välttämättä vastaa Euroopan komission mielipidettä tai asennoitumista. Euroopan komissio ja sen puolesta toimivat henkilöt eivät ole vastuussa tämän julkaisun tietojen mahdollisesta käytöstä. Tukijat: Osarahoitus: Euroopan komissio Englanninkielisestä alkuperäistekstistä kääntänyt: Käännös-Aazet Oy