Luennon tavoite H4 Suu- ja leukakirurgian jatkokurssi Benignit tuumorit = Hyvänlaatuiset kasvaimet 16.10.2012 Dosentti Irja Ventä Suukirurgian erikoishammaslääkäri Yliopistonlehtori Oppia havaitsemaan hyvänlaatuinen muutos suun limakalvolla tai luun sisällä Perehtyä pehmytkudoskasvainten ja luunsisäisten kasvaimien hoitoperiaatteisiin Erottaa ekskiisiobiopsia ja inkiisiobiopsia Oppia kudosnäytteen oton periaatteet Oppia tekemään rajaa oman tekemisen ja eteenpäin lähettämisen välillä 2 Minkälaista kirurgiaa hammaslääkäri tekee vastaanotollaan? Minkälaista kirurgiaa hammaslääkäri tekee vastaanotollaan? Kliininen autonomia Hampaiden poistot, juurten separointi Poistokuopan ompelu Katkenneiden juurten leikkaus Poskionteloperforaation sulku Hammasmurtuman ensiapu, haavan ompelu Biopsian otto posken limakalvolta Fibrooman poisto poskesta tai huulesta Helpon, osittain puhjenneen viisaudenhampaan leikkaus? Juurenpään resektio? Leikkauksia ei tehdä missä tahansa pienissä nurkissa Osaamista Välineet ja varusteet, myös pora Osaava avustaja Kunnollinen valaisin Komplikaatioiden hallinta Jälkihoito hallittava Jos epäilet kykyjäsi, älä tee Ei tarvitse suorittaa Potilaan hyvää hoitoa on myös lähettäminen spesialistille 3 4 H5-kurssilla oma leikkaus Oman leikkauksen tekeminen on mahdollista Ei pakollinen Hyvä tilaisuus harjoitella leikkaamista seniorin kanssa Suoritus suunnitellaan etukäteen Irja Ventän (kirurgia1) tai Kati Peltosen (kirurgia2) kanssa Edellytykset Tentit ja harjoitukset suoritettu Seurattu vähintään 3 leikkausta Avustettu vähintään yhdessä leikkauksessa Hyvänlaatuiset kasvaimet 5 1
Tavallisin kasvain: Fibrooma poskessa Kun suussa on jotain sinne kuulumatonta: anamneesin selvittäminen on oleellista Yleisanamneesi Yleissairaudet Lääkitykset Uusia diagnosoituja sairauksia Uusia lääkkeitä käytössä Viimeaikaiset uudet oireet Tuoreet löydökset Hyvänlaatuinen, purentatasossa, pehmeä ja alustansa värinen Esim. ihottuma 7 8 Anamneesista selviää Tuoreen löydöksen kesto Huomasiko potilas itse vai HLL Onko muuttanut muotoaan Hitaasti, nopeasti, agressiivisesti Onko oireita alueella Kipu, tunto, verenvuoto, outo maku Onko liitännäisoireita Yleistila, kuume, laihtuminen Löytyykö taustasta jokin selitys Trauma, palovamma 9 Kliininen tutkimus Imusolmukkeiden palpaatio Luisten rakenteiden tutkimus Luun ekspansio, asymmetria, palpaatioarkuus, hampaiden virheasennot ja liikkuvuus Tuntostatuksen rekisteröinti N. mentalis ja n. infraorbitalis Kasvaimen kuvaileminen, valokuvaus 10 Kasvaimen sanallinen kuvaileminen Esimerkiksi: Koko (mm, cm) Muoto (ulkoneva, varrellinen, kiinni alustassa) Väri (ympäristönsä värinen, punoittava, valk.) Limakalvon tila (ehjä, erosiivinen, haavainen) Konsistenssi (pehmeä, kiinteä, kova) Liikkuvuus (kiinnittyykö alla oleviin kudoksiin) Fluktuaatio (kysta, paise) Palpaatioarkuus Vasemman posken limakalvolla purentatasossa noin 1 cm kokoinen liikkuva, aristamaton kohouma. Päällä oleva limakalvo ehjä. Ympäristönsä värinen. Kielen oikeassa reunassa, keskimmäisen kolmanneksen alueella aristava, kiinteä kohouma, jossa vallireunainen ja keskeltä kova haavauma. Ei traumatisoivaa hammasta. Oikealla leukakulmassa kiinteä, alustaansa kiinnittynyt, aristamaton imusolmuke. 11 12 2
Kliininen diagnoosi kliinikolta Lopullinen diagnoosi: PAD Suun muutosten päätöksentekopuu 13 14 Puudutus biopsiaa varten Biopsia Puudutetaan muutoksen ympärille noin 3 eri kohtaan 1. EKSKIISIOBIOPSIA excisio (lat.)= pois leikkaaminen Paalutetaan biopsiakohta Ei saa puuduttaa itse muutokseen Koko muutoksen poisto Sekä diagnostinen että hoitava Jos hyvänlaatuiselta vaikuttava muutos, pienikokoinen ja voidaan sulkea primaaristi Yksi ampulli 1,8ml riittää 15 16 Viilto veitsellä muutoksen ympärille Viillon muoto poikkileikkauksessa Pingotetaan posken limakalvo sormien väliin Pelkkä haavahaka ei riitä Viillon syvyys poskessa noin 2 mm Ovaali viilto Suunnittele viilto niin, että sen voi sulkea ompeleilla Jos muutos tosi pieni (1-2 mm) Venemäinen viilto samalla vedolla viillon kärjet yhtyvät syvyydessä ANATOMIAN TUNTEMUS tärkeää 17 18 3
Viillon muoto syvyyssuunnassa Biopsiahaavan sulku Jos muutos suurempi Piirretään ensin ovaalit rajaviivat kohtisuoraan pintaa vasten Tartutaan sitten kir. atuloilla ovaalin osan kärkeen Veitsellä irroitetaan muutos alustasta horisontaalisuunnassa 19 Ensin vapautetaan saksilla haavan reunat: Tartutaan kir. atuloilla haavan reunasta Viedään plastiasakset suljettuna haavan reunan alle ja avataan siellä Suljetaan yksittäisompeleilla 20 Biopsia 2. INKIISIOBIOPSIA incisio (lat.) = aukaisu, avaaminen, puhkaisu Vain osa muutoksesta näytteeksi Inkiisiobiopsian viillon muoto ylhäältä päin Ovaali viilto terveen ja sairaan kudoksen rajamaille Myös tervettä kudosta mukaan Jos muutos on kookas, eikä sitä voi sulkea primaaristi 21 22 Inkiisiobiopsian syvyys Näytepala otetaan terveen ja sairaan kudoksen rajalta Inkiisiobiopsian muoto Ei liian pinnallisesti Syvyyssuunnassa ulotuttava terveeseen kudokseen Molempia kudoksia tulee edustava määrä mukaan Ei tarvitse useinkaan ulottaa lihaskerrokseen saakka 23 24 4
Muita biopsiatyyppejä 3. STANSSILLA OTETTU BIOPSIA Ihostanssi, halkaisija 2-4-6 mm pyöreä terä Ei yleensä vaadi ompelua Muita biopsiatyyppejä 4. ASPIRAATIOBIOPSIA Nesteen täyttämät muutokset (kystat) 5. OHUTNEULABIOPSIA Sylkirauhaskasvaimet, kaulatuumorit, luumuutokset Diagnostinen tarkkuus huonompi Vaatii kokemusta kliinikolta/ patologilta Kuva IVentä 25 26 PAD-lähete Patologille kliiniset tiedot lyhyesti Potilaan yleisanamneesi, lääkitys Historia muutoksen osalta Näytteen sijainti, ulkonäkö Kliininen diagnoosi/ epäily Printti röntgenkuvasta/ valokuvasta mukaan Lähetteen sanamuoto kertoo lähettäjän osaamisesta Hyvänlaatuiset pehmytkudoskasvaimet 1. Fibrooma 2. Papillooma 3. Neurooma 4. Hemangiooma 27 Fibrooma Tavallisin hyvänlaatuinen kasvain Reaktiivinen hyperplasia trauman seurauksena Poskessa, huulessa, kielessä, ikenessä Sileäpintainen Koko noin 1cm Ympäristön värinen, paitsi traumatisoituessa valkoinen Oireeton, paitsi hampaiden väliin jäädessä huuli Fibroottisen hyperplasian poisto sulkuksesta Pienet muutokset voi vain leikata irti ja haava ommellaan Isommat muutokset tarvitsevat preproteettisen kirurgian keinoja (luento H5) suulaki HOITO: exskiisio Eivät uusiudu Hampaaton suulaki poikkileikkauksessa 29 30 5
Biopsia kielestä Näytteen otto kielestä On tosi kipeä jälkeenpäin Älä ota turhaa biopsiaa kielestä Kieli on hyvin verekäs lihas, vuotaa runsaasti Adrenaliinipitoinen puudute Näytepalan suunnan merkitsemiseksi ommel joskus siihen kiinni patologia varten 31 Kielen paikoillaan pysymiseksi hoitaja tarttuu sideharsolla kielen kärjestä Venemäiset ovaalit viillot Jos haava hyvin syvä, lihaskerroksen voi sulkea erikseen sulavilla ompeleilla Pintaan yksittäiset ompeleet 32 Ikenen hyvänlaatuisten muutosten hoito Ekskiisio periostiin (ei luuhun) saakka Viereiset hampaat kyretoidaan samalla ärsytyksen eliminoimiseksi Ompeleet tai kirurginen pasta PAD-lähete Klooriheksidiini-purskuttelut viikoksi Suulaen muutoksen poisto Lähetä spesialistille A. palatina voi vuotaa helposti Haavan sulkeminen? Ompeleet? Kirurginen pasta Pääsääntö: suulakeen saa tehdä vain ienrajaan viiltoja 33 34 Huulen muutoksen poisto Näytteen otto huulesta Puudutus muutoksen ympärille kolmeen kohtaan, yksi ampulli Pidä sormilla tiukasti kiinni huulesta avustaja? Huulen paikoillaan pitämiseksi voi käyttää myös pidikkeenä huulen puristinta Huuli on verekäs, vuotaa helposti 35 36 6
Huulimuutoksen poisto Avustajan pitäessä huulta paikoillaan Tartutaan vas. kädellä kir. atuloilla kohoumaan Ovaali viilto muutoksen ympäri Huulimuutoksen poisto Siisti työskentely, ei repaleita, terävät viillot Viilto ryppyjen suuntaan Vapautetaan haavan reunat saksilla 37 38 Huulessa esteettiset vaatimukset kovat Useita muutoksia pehmytkudoksessa Ompeleeksi väritön ohut lanka, esim Vicryl 4-0 Painesiteeksi sideharsomakkara sulkukseen Jäähaude iholle Haava aukeaa, jos potilas hymyilee paljon: ommeltava uudestaan jos kaikki solmut irti samana päivänä, muuten jää arpi Veitsellä poisto? Laser voisi tulla kyseeseen Laseroinnista ei saa näytettä PAD:ta varten Laseroinnista arpi? 39 40 Neurooma Vaurioituneen hermokudoksen korjaavan reaktion synnyttämä proliferaatio Trauma, hampaanpoisto, kirurginen toimenpide, huuleen pureminen, proteesin painaminen Hemangioomat ja vaskulaariset malformaatiot Punaisia tai sinertäviä muutoksia Painettaessa muutosta, veri pakenee ja leesio vaalenee Tavallinen Foramen mentalen seudussa Laajentaa luista mandibulaarikanavaa: rtgkuvassa näkyy Hoito: ekskiisio erikoissairaanhoidossa Kuvat: Hammasklinikka Hemangiooma alahuulessa erotusdiagnoosi mucoceleen 41 42 7
Verisuoniperäiset muutokset Hemangiooma > < Vaskulaarinen malformaatio Kielen alla oleviin laskimoihin ja suonikohjuihin ei saa kajota Yleisin benigni verisuonikasvain Ilmaantuu pian syntymän jälkeen Kasvaa ensin nopeasti 90% surkastuu 10 vuoden ikään mennessä Synnynnäisiä suonten rakenteellisia epämuodostumia Kasvavat potilaan mukana Persistoivat koko elämän Pienet 2-5 mm pallomaiset ja iän mukana tulleet hemangiomat huulissa ovat vaarattomia Voidaan poistaa kirurgisesti Varaudu verenvuotoon: adrenaliinipitoinen puudute, hyvä sulku, paineside, jäähaude Luunsisäiset muutokset voivat muistuttaa kystia 43 44 Verisuoniperäiset muutokset Suurten muutosten kanssa oltava erityisen varovainen verenvuotovaaran takia Lähete erikoissairaanhoitoon Angiografia hoidon suunnitteluun Hyvänlaatuiset luun sisäiset kasvaimet ODONTOGEENISET 1. Odontooma 2. Ameloblastooma 3. Adenomatoidi odontogeeninen kasvain 4. Ameloblastinen fibrooma 45 Viitteitä luun sisäisestä kasvaimesta Luun sisäisten kasvainten leikkaustavat Röntgenkuvasta sattumalöydös Usein oireettomia 1. Enukleaatio ja/ tai kyretointi Leukaluun koon suureneminen Purennan muutos Hampaiden siirtyminen, lisääntynyt liikkuvuus Hampaan puuttuminen Joskus kipu Limakalvon haavauma muutoksen perforoidessa korteksin Tuntohäiriö viittaa pahanlaatuisuuteen Pienet muutokset, kuten kysta, odontooma 2. Leukaluun resektio Isot muutokset Marginaalinen Osittainen, kondyyli jää Totaalinen, esim. koko mandibula Lisäksi pahanlaatuisten kasvainten ablatiivinen Marginaalinen Osittainen Osittainen kirurgia 47 48 8
Odontoomat: Compound ja Complex Hammaskudosten kehityshäiriöitä tai epämuodostumia Tarkkarajaisia, kapseli ympärillä Kiillettä, dentiiniä, sementtiä, pulpaa ja parodontiumia Estää hampaan puhkeamisen Poistetaan enukleaatiolla Eivät uusiudu Compound odontooma Yleisempi odontooma Opaakki tiivistymä, jossa erillisiä hammasrakenteita Etu- ja kulmahammasalueella Suureksi kasvaessaan saattaa sisältää jopa satoja hammasta muistuttavia osia Retentio d 34 cum odontoma 14-v tyttö Meurman et al. 2008 49 50 Complex odontooma Hampaan rakennusaineista muodostunut opaakki möykky Molaari- ja premolaarialueella Ameloblastooma Agressiivisesti kasvava hyvänlaatuinen luun sisäinen kasvain Regezi et al. 1993 Ameloblastoma-potilas kieltäytyi hoidosta. Sama mies 7 vuotta myöhemmin. Regezi et al. 1993 51 52 Regezi et al. 1993 Ameloblastooma Kliinisesti tärkein odontogeeninen kasvain Usein anguluksen ja ramuksen alueella Viisaudenhammas usein retinoituneena Sattumalöydös rtg-kuvasta Ameloblastooman kirurginen hoito Uusiutuu herkästi Enukleaatiossa uusiutuu 60%:n todennäköisyydellä Yläleuan kasvaimen ennuste huonompi kuin alaleuan Marginaalinen tai partiaalinen luun resektio 53 54 9
Torus mandibularis (ICD10=K10.0) torus (lat.) = valli Hyvänlaatuiset leukaluissa esiintyvät muut kasvaimet EI-ODONTOGEENISET 1. Torukset 2. Eksostoosit 3. Osteooma 4. Kondrooma Kuva: Hammasklinikka 56 Toruksen poisto alaleuasta Torus palatinus (ICD10=K10.01) Varottava N. lingualis Viilto harjanteelle tai marginaalisesti Paljastetaan torus Fissuuraterällä katkaistaan Ruusulla tasoitetaan Jatkuva ommel Kuva: Hammasklinikka Kova luinen kohouma keskiviivassa Siitä ei oteta biopsiaa Diagnoosi selviää kliinisen kuvan perusteella Poistetaan, jos haittaa esim. proteesin pitoa 57 58 Toruksen poisto suulaesta Eksostoosien poisto - marginaalisesta viillosta ruusulla tasoittaen Viilto keskelle suulakea Torus paloitellaan fissuuraporalla osiin Tasoitetaan freesarilla alusta Ompeleet Kuva: Hammasklinikka 59 60 10
Epäily pahanlaatuisuudesta Epäily pahanlaatuisuudesta POTILAAN OIREITA LÖYDÖKSIÄ Kipu Hammasproteesin sopimattomuus Kielen liikuttelu vaikeutunut Patti kaulalla Haava: induroitunut, vallireunainen, ei parane 2 viikossa traumaattisen tekijän poiston jälkeen Eksofyyttinen muutos Litteä, valkoinen, proliferatiivinen muutos Endofyyttinen muutos Submukoottinen resistenssi Patti kaulalla 61 62 Tiivistelmä luennosta Oppikirjassa Hyvänlaatuisia kasvaimia on paljon Pehmytkudoksissa ja leukaluun sisällä Opettele tunnistamaan ja erottamaan niitä toisistaan, hanki esim. Laskaris G: Pocket Atlas of Oral Diseases Pieniä kasvaimia voit poistaa omalla vastaanotolla Jos epäilet pahanlaatuisuutta, lähetä samantien erikoissairaanhoitoon Meurman, Murtomaa, LeBell, Autti: Therapia Odontologica, Hammaslääketieteen käsikirja, uusin painos 2008 Suun ja leukojen kasvaimet sivut 800-813 Hupp, Ellis, Tucker: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, uusin painos 2008 Principles of Differential Diagnosis and Biopsy p. 423-448 Surgical Management of Oral Pathologic Lesions p. 459-465 63 64 Muut lähteet Laskaris G: Pocket Atlas of Oral Diseases, Second ed. Thieme, Stuttgart Germany, 2006. Boffano P, Bosco GF, Gerbino G: The surgical management of oral and maxillofacial manifestations of Gardner syndrome. J Oral Maxillofac Surg 2010, 68, 2549-2554. Regezi JA, Sciubba J: Oral pathology. Clinical-pathologic correlations. Second ed. WB Saunders, USA 1993. 65 11