Luennon tavoite. Intraoperatiiviset komplikaatiot. Komplikaatio jo ennen poistoa? Postoperatiiviset komplikaatiot

Transkriptio

1 Moniste jaettu suu- ja leukakirurgisten lomakkeiden ja sairauskertomustekstien laatimisesta H3 Suu- ja leukakirurgian peruskurssi Tutustukaa niihin Tarvitsette niitä hammaslääkärin työssä HAMPAANPOISTON KOMPLIKAATIOT Dosentti Irja Ventä Suukirurgian erikoishammaslääkäri Yliopistonlehtori 2 Luennon tavoite Intraoperatiiviset komplikaatiot Tiedostaa poiston aikana syntyvät ongelmat Tiedostaa poiston jälkeen syntyvät ongelmat Oppia hoitamaan itse tavallisimmat komplikaatiot Ymmärtää, milloin potilas on lähetettävä spesialistille 1. Juurimurtuma 2. Hammas ei irtoa 3. Poskionteloyhteys 4. Verenvuoto 5. Pehmytkudoksen vaurio 6. Alveolimurtuma tai leukamurtuma 7. Hermovaurio 8. Hampaan aspiraatio hengitysteihin 9. Hampaan luksaatio pehmytkudoksiin 10. Leukanivelluksaatio 11. Väärän hampaan poisto 12. Emfyseema 13. Naapurihampaan vaurio 3 4 Postoperatiiviset komplikaatiot Komplikaatio jo ennen poistoa? 1. Turvotus Väärin arvioitu potilaan tila 2. Kipu Väärin arvioitu hampaan status ja vaikeusaste 3. Trismus Väärin arvioitu omat taidot 4. Alveoliitti 5. Myöhäisinfektio 6. Verenvuoto 7. Leukamurtuma 8. Tuntohäiriöt hermovauriosta 9. Kuolema 5 6 1

2 Komplikaatioiden yleisyys Komplikaatioiden yleisyys Suomalainen aineisto vuotiaat viisaudenhampaita (Ahponen et al. 1997) Amerikkalainen tutkimus 4004 potilasta, 8748 viisaudenhammasta (Chuang et al. 2007) Postoperatiivisten ongelmien yleisyys 9,1 % Yleisimmät Alveoliitti 2,9% Myöhäisinfektio 2,6% Jälkivuoto 1,5% Tuntohäiriö 1,1% Postoperatiivisten ongelmien yleisyys 18,3% Komplikaatioiden riski kasvaa yli 25-vuotiailla Yleisimmät Alveoliitti 7,4% Myöhäisinfektio 1,1% Trismus 1,2% N. alv. inf. vaurio 1,6% Juurimurtuma Intraoperatiiviset komplikaatiot Yritä poistaa sondilla, ekskavaattorilla, siruvivulla tai Heidebrinkillä Ellei onnistu, poraa puolipitkällä ruusulla keittosuolajäähdytyksessä tilaa alveolin sisällä Ellei onnistu, tee viilto ja leikkaa tai lähetä spesialistille Hupp et al Hammas ei irtoa pitkittynyt poisto Keskeytynyt hampaanpoisto Älä ylitä suunniteltua aikataulua Siirry ajoissa leikkaukseen Tai lähetä spesialistille Ota röntgenkuva ennen lähettämistä eteenpäin, jotta tiedetään, mitä on jäljellä Ompele tarvittaessa repsottavat haavan reunat yhteen Määrää antibioottikuuri Asianmukainen kipulääkitys Tulehduskipulääkitys ja tarvittaessa sentraalinen analgeetti Loppuhampaan poistolla ei useinkaan ole kiire Parinkin viikon päästä ehtii hyvin Asiallinen lähete Ei liioittelua, eikä kauhistelua eikä selittelyä Diagnoosi: Extractio tentamen (lat.) = poistoyritys

3 3. Poskionteloyhteys Dg: T81.8 Tutki rtg-kuvat ennen poistoa Sinuksen pohja Periapikaalipesäkkeet Juurten muoto Helposti poistoleikkaus ja juurten separointi Poskiontelot frontaalileikkeessä = koronaalileike? Vältä kovaa voimaa sinukseen päin = VARO ITSE TYÖNTÄMÄSTÄ HEBELIÄ SINUKSEEN Poskiontelo Hupp et al Poskionteloyhteys Poskionteloyhteys Kuva: IVentä Aina poiston jälkeen tutkitaan puhalluskokeella (Valsalvan koe): Suljetaan potilaan nenä sideharsotaitoksella sormin puristaen Imuri hiljaiseksi Pyydetään potilasta puhaltamaan nenän kautta Kuunnellaan ja katsotaan poistokuoppaa Suhinaa/ kuplia = yhteys Aukon koko määrää hoidon (Meurman et al. 2008) Alle 2 mm: hyvä verihyytymä ja sinus-ohjeet 2 6 mm: hyvä verihyytymä, ristipisto, antibiootit ja nenäsuihkeet ja sinus-ohjeet Yli 7 mm: Rehrmannin plastia ja lääkkeet ja sinus-ohjeet MUTTA: näkeekö sinne? Rehrmannin plastia Th: ECB Rehrmann VA: Eine Methode zur schliessung von Kieferhohlen Perforationen. Dtsch Zahnartl Wochenzeitschr 39:1136, 1936 Rehrmannin plastia 3. Katkaistaan läpän periosti läpän kannassa 4. Pyöristetään bukkaalista terävää luusärmää 5. Venytetään läppä poistoaukon ylitse 3. Hupp et al Divergoivat viillot bukkaalisulkukseen 2. Nostetaan limakalvoperiostiläppä ehjänä liikkuvaan gingivaan saakka Terävä särmä Hupp et al

4 Rehrmannin plastiaan tarvittava välineistö Leikkauksen perustarjotin Veitsi n:o 15 Pora ja/ tai luunpurijat Steriilit liinat ja suojat Myssy, suojalasit, hanskat Takkia ei tarvita Sinusperforaation hoidon aikataulu Jos toteat yhteyden, se pitää sulkea samana päivänä Muuten se jää persistoimaan Jos epäilet, mitä tekisit: Rehrmannin plastiasta ei ole potilaalle mitään haittaa Rehrmannin plastia kliinisesti Rehrmannin plastia kliinisesti 1. Kuva: Hammasklinikka Trapetsiviilto ja bukkaalisen läpän nosto Periosti katkaistaan lyhyillä viilloilla -vain periosti, ei koko läpän kantaa- Ompelu Neula viedään läpän puolelta sisään Patjaompeleet ensin Runsaasti yksittäisompeleita lisäksi 2. Kokeile välillä, joko ulottuu kuopan ylitse Yhteensä noin 10 ommelta Kuva: Hammasklinikka Rehrmannin plastia kliinisesti Läppä peittää hyvin poistokuopan Huomaa: bukkaalisulkus madaltuu Rehrmannin plastia kliinisesti Valmiiksi ommeltu plastia Patjaompeleen solmut palatinaalipuolella 3. Patjaompeleet Kuva: Hammasklinikka 4. Kuva: Hammasklinikka

5 Poskionteloon joutuneen hampaan poisto Poskionteloperforaation jälkihoito Jos iso infektoitunut juurenkappale tai koko hammas joutuu sinukseen, on se poistettava d 28 Ei koskaan Gelfoamia, Spongostania tai sideharsotamponia tai muuta vierasesinettä alveolikuoppaan Sinus-ohjeet potilaalle kirjallisena Lähetä suukirurgille Ei ilmapallojen puhaltamista, torven soittamista Ei aivastamista Poistetaan Caldwell-Luc leikkauksella fossa caninan kautta (=bukkaalisulkuksesta) Hupp et al Ei tupakointia Ei niistämistä Ei sukeltamista Ei lentämistä kahteen viikkoon Poskionteloperforaation lääkehoito Postoperatiivinen lääkitys V-penisilliini XXX = 10 vrk Nasolin nenäsuihke perforaatiopuolen sieraimeen 2 suihketta joka 6. tunti, 7-10 päivää Kipulääke Corsodyl 2 viikoksi Jälkitarkastus ja ompeleiden poisto 2 viikon päästä Jos vielä tukkoisuutta: antihistamiini Duact XXIV 1x2 Toinen jälkitarkastus 4. Verenvuoto Toimenpiteen aikana on kiusallista Ota rauhallisesti, älä hermostu Kirurgiassa adrenaliinipitoiset puudutteet Hyvä avustaja imun varressa Vuoto luusta tai pehmytkudoksesta Sideharsolla ja sormella painetaan 5 minuuttia Luista vuotoa voi painaa kauhalla lyttyyn Harkitse Spongostanin laittamista poiston jälkeen ja ompelua Hampaan poisto ja antikoagulanttihoito 5. Pehmytkudoksen vaurio Tuore INR-arvo Puuduta Citanest-Octapressinillä Ei sisällä adrenaliinia, joka maskeeraisi verenvuototaipumuksen poiston aikana Kauho granulaatiokudokset pois Laita gelatiini-sieni poistokuoppaan Ompele poistokuoppa Paineside vaikka pariksi tunniksi Jäähaude Kylmä ruokavalio Antibioottikuuri Vipu lipsahtaa kieleen, suunpohjaan, suulakeen > käytä kontrolloitua voimaa Pihdit puristaa ikenen päältä > oikea ote Informoi potilasta Klooriheksidiini-puskuttelu Joskus antibiootti

6 6. Alveoli- tai leukaluun murtuma Alveolimurtuman hoito Alveolimurtuma tavallisin bukkaalisesti yläkolmonen ja ylämolaarit ylämolaarien sinuksen pohja tuber alainkisiivien bukkaalilamelli Syynä liiallinen voimankäyttö Helposti poistoleikkaus Jos bukkaalinen luu irtoaa hampaanpoistossa, niin se voidaan jättää sinne, jos se on kiinni periostissa, silloin se on vitaali ja paranee ongelmitta Pieni pala hampaan mukana ei haittaa Murtumalinja alveolikuopassa paina paikoilleen, ompele ja tarv. antibiootti Terävät luusärmät tasoitettava Tuber-murtuman hoito 7. Hermovaurio Pyri estämään tukisormien tuntoaistilla Varo verenvuotoa Jos alkaa murtua Irrota hammas luusta tai Jatka poistoleikkauksena tai Stabiloi tilanne kiskolla viereisiin hampaisiin (6-8 viikkoa) ja sitten poistoleikkaus tai Lähetä suukirurgille Ompele tarvittaessa Antibiootti ja kipulääkkeet Yleisimmin vaurioituu Nervus trigeminuksen haarat ALALEUKA N. alveolaris inferior N. mentalis N. lingualis N. buccalis YLÄLEUKA N. infraorbitalis N. nasopalatinus Leukamurtumissa ja kirurgisissa toimenpiteissä Hermovaurio Hermovaurio Nervus mentalis Premolaarien poisto ja niiden juurten poisto Asettele pihdit oikein Älä purista apukädelläkään mentalis-aukon kohdalta Pidä vipu vakaana Nervus lingualis Kulkee alaviisaudenhampaan linguaalisessa pehmytkudoksessa Asettele pihdit oikein Pidä vipu vakaasti Älä keihästä sitä ompeluneulalla eikä puudutusneulalla Hupp et al Nervus alveolaris inferior Vaurioituu luisessa kanavassaan Varsinkin alaviisaudenhampaiden poistossa Tutki rtg-kuva huolella ennen poistoa Jos katkeaa poistossa, lähetä heti suu- ja leukakirurgiseen yksikköön

7 8. Hampaan katoaminen nieluun Hammas pyöreä ja liukas > irtoaa pihdeistä Potilaan kieli ja nielu puuduksissa Jos hammas putoaa kielelle TOIMI NOPEASTI Käännä potilaan pää heti itseesi päin ja lattiaa kohden Opeta tämä hoitajallesi Kiellä heti potilasta nielemästä Pyydä yskimään ja sylkemään Joskus imustakin on apua Hampaan aspiraatio hengitysteihin Jos potilaalla ei ole hengitysvaikeuksia tai yskimistä, niin hammas nieltiin > ei hätää, jos vierasesine oli pyöreämuotoinen, odota 6 vrk Jos potilas yskii, mutta pystyy hengittämään > lähetä päivystävälle terveysasemalle Jos yskii voimakkaasti ja hengittäminen hankalaa > ambulanssilla päivystävään sairaalaan heti Jotkut kirurgit laittavat sideharsotaitoksen löysästi kielen päälle suun takaosaan estämään hampaan katoamista nieluun Hampaan luksaatio pehmytkudoksiin 10. Leukanivelluksaatio Koko hammas tai juurenpätkä Tavallisin paikka poskiontelo Sitten mandibulan sisäpinta Kolmas on yläviisurin luiskahdus posken sisään Alaleuan hampaiden poistoissa Syy Poistossa liian kova voima ja Vasemman apukäden riittämätön tukivoima alaleuasta HOITO Lämpöhaude Leukanivel lepoon Pehmeä ruokavalio Ibuprofeenia mg joka 4. tunti useita päiviä Hippokrateen ote leukanivelen painamiseksi paikoilleen 11. Väärän hampaan poisto Yllättävän tavallista Potilasvahinkoilmoitus 1. Keskity toimenpiteeseen Meurman et al Liike: alas ja taakse Jos huomaat virheen, replantoi hammas heti takaisin, kiskota joustavalla kiskolla 1 viikko, mahd. juurihoito Kontrollit (ad 5 vuotta) kuten hammasmurtumissa Informoi potilasta, konsultoi oikojaa tai proteetikkoa 2. Varmistu potilaan ja avustajan kanssa oikeasta hampaasta 3. Varmista ja tarkista uudelleen rtgkuvista ja potilastiedoista oikea hammas

8 12. Emfyseema (lat.) = ilmapöhö ÄLÄ KÄYTÄ puustia poiston yhteydessä kuivaamiseen: kuivaa sideharsolla ÄLÄ separoi turbiiniporalla ikenen alla HOITO: informaatio + antibiootti Vaarana ILMAEMBOLIAN mahdollisuus Mikä ilmaembolia? Ilmakupla menee verisuonistoon ja uhkaa henkeä Tarkasta puudutusampulli aina ennen puudutusta ilmakuplien varalta Kuvan ampullit palautettava tehtaalle Pieniä kuplia Iso kupla Kuva: IVenta Naapurihampaan vaurio Huomioi naapurit ja vastapurenta koko poiston ajan Naapurin paikka vaarassa vivutessa Varoita potilasta etukäteen (korjaa omaan laskuusi) Pihtipoistossa vastapurenta vaarassa Harkitse poistoleikkausta Postoperatiiviset komplikaatiot Turvotus 2. Kipu Tietyssä määrin normaalia Pahimmillaan 36 h kohdalla Häviää viikossa Kirurgiaa aikaisintaan 2 viikon välein ESTÄMINEN Atraumaattinen tekniikka Jäähaude ensimmäisen vrk ajan puolen tunnin jaksoissa Lämpöhaude 3. vrk lähtien NSAID 3 vrk ajan (Kortikosteroidit) 6-8h Kipu Trismus Turvotus Tietty määrä kipua on normaalia Vanhoilla enemmän HOITO Atraumaattinen tekniikka Preop. NSAID Postop. NSAID 3 vrk joka 8. tunti Tarv. sentraalinen analgeetti lisäksi

9 3. Trismus (lat.) = leukalukko Pahimmillaan h kohdalla Kestää yli viikon ESTETTÄVISSÄ Atraumaattinen tekniikka, tukikäsi Nopea tekniikka Jäähaude postop. Lämpöhaude 3. päivästä alkaen NSAID 3 vrk 4. Alveoliitti Dg: K10.3 Alveolitis (lat.) = hammaskuopan tulehdus DIAGNOOSI 1. Lisääntyvä särky 3 vrk poiston jälkeen (kipu herättää yöllä) 2. Paha maku suussa 3. Paljaat luuseinät alveolissa 4. Kuiva alveoli, ei siis mätää Ei kuumetta, turvotusta eikä punoitusta 1 vrk 2 vrk 3 vrk Alveoliitin esiintyminen Seurauksena 1 25 % poistoista Yleinen alaleuan poskihammasalueen poistoissa, varsinkin viisaudenhammas Yläleuassa harvinainen Kuiva tasku Alveoliitin syitä Etiologia ei selvä Verenkierron vähyys ja fibrinolyysi todennäköisin 1. Korkea ikä 2. Naissukupuoli 3. Tupakointi 4. Vaikea poisto 5. Bakteerit hajottaa 6. Adrenaliinipuudutteet 7. Ei hyytymää alussa UUSIMMAT TUTKIMUKSET: 8. Poistoalueen edeltävä infektio 9. Traumaattinen poisto 10.Tupakointi (Halabi et al. 2012) Alveoliitin ennaltaehkäisy Alveoliitin hoito Hoida alueen tulehdus ennen poistoa Ehkäisypillerit: päivä parhaimmat Tupakointi pois Huolehdi verenkierrosta alveolissa Puhdista poistokuoppa roskista Estä syljen pääsy alveoliin Antibiootti koagelin infektion estoon? Aloita ennen poistoa Klooriheksidiini-purskuttelu viikoksi poiston jälkeen alkaen 2. päivänä 53 Ontelon huuhtelu runsaalla keittosuolalla Rasvasideharsotamponi Lomatuell, Unitulle, Sofratulle 10x10 cm levystä leikataan 1x10 cm pätkä Jodoformi-jauhe ja/tai Chlumskyn liuos Spaattelinkärjellinen jodoformia Muutama tippa Chlumskya Sekoitetaan sideharso ja lääkkeet deegelissä Laskostetaan tamponi alveoliin atuloilla ja tamponinviejä-instrumentilla Sideharsotaitos päälle 30 minuutiksi (imee maut) Tarvittava kipulääkitys Tamponin poisto/ uusinta 3-5 vrk päästä 54 9

10 Alveoliitin hoitovälineet Alveoliitin hoito Rasvasideharso Jodoformi-pulveri Chlumskyn liuos Leikataan rasvasideharsosta 1 cm x 10 cm pala Deegeli Spaatteli Tamponinviejä Sakset Sideharso on pakkauksessa paperien välissä Sideharsotaitos IVenta 2011 IVenta Alveoliitin hoito 56 Alveoliitin hoito Rasvasideharso on pakattuna paperien väliin Deegelissä sekoitetaan spaattelinkärjellinen jodoformi-pulveria Paperit irroitetaan ennen käyttöä ja pari tippaa Chlumskyn liuosta sekä rasvasideharso IVenta 2011 IVenta Chlumskyn liuoksen koostumus: Rasvasideharso kuljetetaan puhdistettuun alveoliin atuloiden avulla Fenoli 293 mg, kamferi 586 mg ja etanoli 98 mg Czech surgeon Vitezlav Chlumsky ( ), working in Breslau, Germany (now Wroclaw, Poland) Kipu hellittää parin minuutin sisällä Tamponi kuopassa 3-5 vrk estää mekaanisesti roskien menemisen kuoppaan limakalvo ehtii kasvaa luisen kuopan reunoille ja hermon päät peittyvät ja painetaan alveolikuoppaan tamponinviejällä 58 Mitä alveolissa tapahtuu tamponin johdosta? Alveoliitin hoito IVenta 2011 Tamponin poiston jälkeen kuopan reunoilta alkaa kasvaa luuta pohjalta alkaen Kuoppa täyttyy kokonaan luulla muutaman kuukauden sisällä Haaste puhdistukselle pari kk tamponi pysyy kuopassa ilman ompeleita!

11 Alveoliitin hoito Alveoliitti ei ole vaarallinen Paranee ilman hoitoakin 2 viikossa Mutta kipu on tosi kovaa koko ajan oam_plus.pdf Katso gelatiinisienen käyttöohjeet: It is not recommended that GELFOAM be saturated with an antibiotic solution or dusted with antibiotic powder Tamponointia varten ei tarvitse puuduttaa Ilman kyretointia on hellävarainen potilaalle ja helppo suorittaa Antibiootti vain, jos yleisoireita, esim. kuumetta EI KEMIKAALEJA HERMOKANAVAN PÄÄLLE Myöhäisinfektio Vierasesine alveolikuopassa Ilmenee muutaman viikon kuluttua poistosta Turvotusta bukkaalisulkuksessa Ehkä mätää valuu Kipua Vierasesine (amalgaamahippu, hampaan osa, tulehduskudos, porausjäte) voi olla myöhaisinfektion aiheuttajana > ota rtg-kuva HOITO Metronidatsoli 10 vrk V-penisilliini 7 vrk Inkiisio, dreneeraus tarv Verenvuoto postoperatiivisesti Verenvuotopotilas tulossa? ESTETTÄVISSÄ Oikein kohdistettu paineside vähintään 30 min. > 2 h Uusinta tarv. kotona Ei tupakointia ei imemistä ei sylkemistä ei urheilua 1-3 vrk Jäähaude poskelle Kylmä ruoka Itsepintainen, runsas ja kirkkaan punainen vuoto on aihe päivystyskäynnille Ota rauhallisesti Suoraan potilastuoliin Tarkista vuotokohta Puuduta adrenaliinipitoisella puudutteella vuotokohdan ympärille Poista mahd. ulospursuava osa hyytymästä Laita Spongostan -kappaleita kuoppaan Ompele ristipisto tai useampi päälle Paineside vaikka useaksi tunniksi Jäähaude Korkea tyyny

12 Verenvuotopotilas Verenvuotopotilaan ennakointi Potilaan seuranta ensiavun jälkeen vastaanotolla 1 tunti Antibioottitukihoito V-pen mega XX, 1 x 3 Verihyytymä on bakteerien kasvualusta Ei NSAID, parasetamoli parempi Traneksaamihappo? Jälkivuoto-ongelma on osa arkea Ennakoi jo poistotilanteessa Spongostan + ompelu? Ota vastuu potilaan jälkihoidosta Vuoto harvoin vaarallinen, mutta erittäin kiusallinen Iltakierto päivystyksissä kestää Älä tee poistoja pe klo Anna hyvät kotihoito-ohjeet Kerro, mihin yöllä voi ottaa yhteyttä Lähete suu- ja leukakirurgille? Ecchymosis (lat.) = mustelma 7. Leukamurtuma Dg: SO2.66 Veri valunut submukoosaan tai subcutikseen Vanhoilla ihmisillä Vain esteettinen haitta Varoitettava etukäteen Alkaa 2-4 päivässä postoperatiivisesti Häviää 1 2 viikossa Voi tapahtua poistonkin aikana liian voimankäytön seurauksena Leuka heikoimmillaan 3 viikkoa poiston jälkeen Kova paukahdus porkkanaa purressa Jos heikko leuka, informoi: ei kovaa sitkeää 6 viikkoon Jos murtui > esh Hermovauriot postoperatiivisesti Hermovaurio Nervus alveolaris inferior Ohimenevä vaurio 1 8 % Pysyvä vaurio alle 1% Vaurioalue alahuuli ja iho Puutunut täysin tai Alentunut tuntoaisti tai Pistelyä tai Kipua Ei halvaantunut, koska kyseessä tuntohermo 71 Nervus lingualis Ohimenevä 1-22% Pysyvä 0-2% Vaurioalue puolet kielestä Nervus buccalis Tunnoton alue posken sisäpuolella alaposkihampaiden kohdalla 72 12

13 Hermovaurio Nervus mylohyoideus Hermo kulkee viisaudenhampaan linguaalipuolella apeksin kohdalla pehmytkudoksessa Vaurioalue leuankärjen alla Kuinka tutkit potilaan, joka ilmoittaa jälkitarkastuksessa puutumisen jatkuvan? Kysy, koska tunnottomuus alkoi Onko tapahtunut muutosta? Minkälaista haittaa siitä on? Tutki ja kartoita puutunut alue Kutittamalla vanulla: kutittaa/ ei kutita Pistelemällä sondilla: pistää/ tylppä Atuloilla: 2 pisteen erottamiskyky mm:nä Jos ei paranemista 2-6 kk: lähetä suukirurgille Oppikirjassa Komplikaatioiden tunteminen Meurman, Murtomaa, LeBell, Autti: Therapia Odontologica, Hammaslääketieteen käsikirja, uusin painos 2008 Per- ja postoperatiiviset komplikaatiot s Komplikaatioiden estäminen etukäteen Hupp, Ellis, Tucker: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, uusin painos 2008 Postoperative patient management p Prevention and management of surgical complications p Lähdeteokset 1. Aznar-Arasa L, Figueiredo R, Gay-Escoda C. Iatrogenic displacement of lower third molar roots into the sublingual space: Report of 6 cases. J Oral Maxillofac Surg 2012, 70, 2, e107-e Andreasen J, Petersen JK, Laskin D. Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions. Munksgaard, Copenhagen Halabi D, Escobar J, Munoz C, Uribe S. Logistic regression analysis of risk factors for the development of alveolar osteitis. J Oral Maxillofac Surg 2012, 70, 5, Hupp J, Ellis E, Tucker M. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 5. painos, Mosby, Elsevier Meurman JH, Murtomaa H, Le Bell Y, Autti H, Therapia Odontologica, Hammaslääketieteen käsikirja. 2. laitos, Academica, Vantaa