Astma Eeva-Maija Nieminen Keuhkosairauksien erikoislääkäri, LT Kliininen opettaja HY HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Astma on Hengitysteiden tulehduksellinen sairaus, johon liittyy vaihteleva, ainakin osittain laukeava keuhkoputkien ahtautuminen hengitysteiden lisääntynyt herkkyys monille ärsykkeille (hyperreaktiviteetti) 1
Astma on luonteeltaan vaihteleva Paljon Allergeeni Infektio Rasitus Kylmä ilma Oireita Avaava lääke tarvittaessa Vähän aika Astman epidemiologia Vuoden 2014 tilastoissa todetaan seuraavaa: Astma on toiseksi yleisin erityiskorvauksen piirissä oleva sairaus verenpainetaudin jälkeen. Erityiskorvattaviin astma- ja COPD-lääkkeisiin oikeutettuja oli 252 543, näistä suurin osa astmaatikkoja. Aikuisia näistä oli 234 693 o Uusia erityiskorvausoikeuksia 13 794 kappaletta. o Luku pysynyt vuosien ajan melko samana tai pienentynyt hieman. Yli 15-vuotiaille myönnettiin 10 730 uutta erityiskorvausoikeutta. o Luku on pysynyt vakaana viimeisten 10 vuoden ajan. o Eniten uusia erityiskorvausoikeuksia myönnettiin 60 64-vuotiaille. 9.4 % aikuisista ilmoittaa sairastavansa lääkärin toteamaa astmaa 2
Riskitekijät à astman ehkäisy Tärkein riskitekijä on sisarusten ja vanhempien astma/atopia Allerginen nuha Passiivinen tupakointi ja tupakointi riskitekijöitä! Lihavuus (merkittävä ylipaino) Kotieläimet lisäävät herkistymisen ja hengitystieallergian riskiä, mutta eläimille altistuminen voi vähentää astman riskiä Työpäperäinen altistuminen (leipurit, kemian teollisuus, elintarviketyöntekijät, hitsaajat, hammashoitolan työntekijät...) Limakalvomuutokset astmassa Tulehdussoluja runsaasti limakalvon pinnan vaurio Tyvikalvon paksuuntuminen Verisuonten läpäisevyys plasmaa pääsee soluvälitilaan turvotus Sileän lihaksen paksuuntuminen Limasolujen lisääntyminen värekarvasoluihin nähden 3
Terveen bronkuksen limakalvo Astmaatikon bronkuksen limakalvo Perusdiagnostiikkaa 4
Astman diagnoosi perustuu Keuhkojen toimintahäiriön osoittamiseen vaihteleva ja ainakin osittain palautuva bronkusobstruktio ja Oireisiin: yskä limaneritys hengenahdistus hengityksen vinkuminen toistuvat keuhkoputkitulehdukset väsymys, huono yleiskunto erityisesti lapsilla Astmaoireita aiheuttavat/pahentavat: Hengitystieinfektiot Altistus allergeeneille Rasitus Kylmä ilma Tupakansavu Pölyt, hajut, käryt, kemikaalit Stressi ASA-yliherkillä tulehduskipulääkkeet 5
Anamneesi ja status Kortisonihoitokokeilu Allergiaselvittelyt Oirekuva sopiva? Status yleensä normaali PEFseuranta ja spirometria Jos DG ei varma Diagnostiset tutkimukset Poissulkututkimukset - Thoraxrtg ja NSO - Lab - tarv. EKG Histamiinialtistus Juoksurasituskoe Täydentävät tutkimukset Keuhkofunktiotutkimukset Perustutkimukset PEF kotimittauksena Spirometria ja bronkodilataatiokoe Rasituskoe Lisätutkimuksina (ESH): epäspesifit altistuskokeet (histamiinille, metakoliinille) spesifit altistuskokeet (harvoin, esim jauhoaltistus) ammattiastmaa epäiltäessä uloshengitysilman typpioksidi (eosinof. tulehdus) 6
Ikä Sukupuoli Pituus Oma viitearvo 13 Diagnostinen PEF-seuranta: 2 vk 2 viikkoa: PEFx3, sen jälkeen avaava lääke ja 15 min kuluttua uudelleen PEFx3 lisäpuhallukset jos oireita, lääkitystä tarvittaessa myös oireisiin Avaava lääke = lyhytvaikutteinen avaava lääke eli β2-sympatomimeetti salbutamoli 200-400 µg tai terbutaliini 0.5 mg (kaksinkertainen annos vrt oirelääkkeeseen) Puhallukset myös oireiden yhteydessä ylimääräisenä 7
PEF-seuranta astmalle diagnostiset löydökset Bronkodilaatiovaste: (PEFpost PEFpre)/ PEFpre parenema 15% ja 60 litraa/min merkittävä 2 viikon seuranta-aikana vähintään 3:sti ja/tai Vuorokausivaihtelu: (PEFilta-PEFaamu) / (PEFilta+PEFaamu)/2 vuorokausivaihtelu 20% ja 60 litraa/min merkittävä 2 viikon seuranta-aikana vähintään 3:sti ja/tai Steroidihoitokokeessa PEF-tason paranema (5vrk keskiarvot) 20% 8
Mies 30 v. tupakoimaton Pitkittynyttä yskää kuukausia, limaa nousee Rasituksen sieto huonontunut, lenkkeilyn aikana ja sen jälkeen hengenahdistusta Rasituskoe astman diagnostiikassa Voidaan tehdä myös perusterveydenhuollossa PEF mittaus tai spirometria Riittävällä syketasolla tehty rasitus 6-8 min PEF-mittaus tai spirometria - Rasituksen jälkeen - 5 min kuluttua - 10 min kuluttua - 15 min kuluttua - 30 min kuluttua - Avaavan lääkkeen jälkeen 15 min kuluttua PEF:n tai FEV 1 :n pieneneminen vähintään 15 %:lla on merkitsevä löydös. 9
Erotusdiagnostiikka Pitkittynyt infektio Sinuiitti, bronkiitti Toiminnallinen äänihuulisalpaus COPD Hyperventilaatio Refluksitauti Erotusdiagnostiikka Keuhkoembolia Sydämen vajaatoiminta Obesiteetti Kasvain Astman ja keuhkoahtaumataudin eroja (Potilaalla voi olla myös molemmat sairaudet yhtä aikaa) Sairauden ominaisuudet Etiologia Astma Tuntematon, atopia Sairauden alku Usein nopea Hidas Keuhkoahtaumatauti Tupakointi ja joskus muut pölyt ja käryt Hengenahdistus Jo taudin varhais-vaiheessa, yleensä kohtauksittaista, usein yö- ja aamuoireita Alussa vain rasituksessa, vähemmän vaihtelua, ei yleensä yö- tai aamuoireita Obstruktio Vaihteleva Etenevä, pysyvä Hengityskaasujen diffuusio Yskösten eosinofiiliset valkosolut Normaali Usein Huonontunut, jos mukana on emfyseemaa Harvoin Sairauden kulku Vaihteleva Etenevä Tavalliset liitännäistaudit Allergia, krooninen nuha tai sinuiitti, ekseema Sydänsairaudet, osteoporoosi, lihaskato 10
Hoitolinjat, lääkehoito ja lääkkeetön hoito Astman hoidon tavoitteet HALLINTA! Oireettomuus mahd. vähän oireita! Keuhkojen normaali toiminta Pahenemisvaiheiden estäminen Ei rajoitteita töissä tai vapaa-ajalla Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää. Astman hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallintaa 11
Astman hallinnan määrittäminen (edeltävän neljän viikon ajalta) Päiväaikaiset oireet Työn tai harrastusten rajoitteet Yöoireet Kohtauslääketarve FEV 1 tai PEF Hyvä hallinta 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan Ei lainkaan Ei lainkaan 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan FEV 1 normaali, PEF-seurannassa ei poikkeavaa vaihtelua ja taso normaali Kohtalainen hallinta Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa Huono hallinta Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta kolmessa tai useammassa kohdassa Mukailtu lähteestä Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2011. www.ginasthma.org/uploads/users/files/gina_report2011_may4.pdf Lääkehoidon periaatteet Kulmakivenä tulehdusta hoitava peruslääke inhaloitava kortikosteroidi leukotrieenisalpaaja (harvoin ainoa lääke aikuisilla) Tarvittaessa käytettävä nopeavaikutteinen avaava lääke Jos näillä astma ei pysy hallinnassa lisätään 1-4 lääkettä seuraavista: pitkävaikutteinen beeta 2 -agonisti leukotrieenisalpaaja teofylliini aikuisilla voi kokeilla tiotropiumia. 12
Hoidon oikea toteutus Hoitava lääke säännöllisesti (sisäänhengitettävä kortisoni) Avaava lääke vain tarvittaessa ei juuri koskaan yksin vaan aina hoitava lääke Avaavan lääkkeen tarpeen lisääntyminen viittaa astmatulehduksen pahentumiseen etsitään syy ja hoidetaan se tarvittaessa lisätään astmalääkitystä Potilasohjaus on kaiken a ja o Budesonidin teho astmatulehdukseen 13
Astman hallintaan perustuva hoitostrategia Hallinnan taso Hallinnassa Osittain hallinnassa Ei hallinnassa kevennä tehosta Hoitotoimenpide Ylläpidä tilanne ja hae matalin ylläpitävä porras Harkitse tehostamista hallinnan saavuttamiseksi Tehosta kunnes hallinnassa Pahenemisvaihe Hoida pahenemisvaihe www.ginasthma.com Lääkkeetön hoito Tärkeimmät Tupakoim at-tomuus Liikunta Nenän tukkoisuuden hoito Painonhallinta Osa astmaatikoista hyötyy Suolahuone Nenähuuhtelukannu Sisäilman huomioiminen 14
Astman muu hoito Nenästeroidit astmaatikon allergisen nuhan hoito on tärkeää! Antihistamiinit allergiaoireiden hoitoon Siedätyshoito Tupakoinnin välttäminen lopettaminen Painonhallinta Liikunta! Ammatinvalinta Omahoito-ohjaus käytännössä Tavoitteena on opastaa astmaatikolle: Astmaoireiden merkitys Ärsyttävien tekijöiden välttäminen (tupakka, allergeenit, muut ärsykkeet) Lääkityksen periaatteet, hoitavan ja avaavan lääkkeen erottelu Lääkkeenottotekniikka, tarkistettava joka kerta! Lääkityksen mahdolliset haittavaikutukset PEF-seuranta Kirjallinen omahoito-ohje pahenemisvaiheiden varalle Liikunnan merkitys Yhteystiedot, jatkohoitopaikka Etuudet Potilasjärjestöt 15
Miten hoidon tehoa seurataan? Vointi oireet yöheräämiset rasitusastmaoireet rasituksen sieto erityisesti lapsilla astmakohtaukset pitkittyvät yskät avaavan lääkkeen tarve Astmatestin käyttö PEF-seuranta (spirometria) Astmatesti 16
Lääkitystä tarpeen mukaan säädetään hoitotasapainon perusteella Lääkehoidon karikkoja aikuisilla Huono komplianssi Puutteellineninhalaatiotekniikka Potilas käyttää vain avaavaa lääkettä hinta ja vaikutus! Tupakointi pahentaa hengitystietulehdusta heikentää keuhkojen toimintaa normaalia enemmän aiheuttaa enemmän pahenemisvaiheita, kuolleisuutta, huonontaa elämänlaatua heikentää kortikosteroidin vaikutusta altistaa hengitystietulehduksille Piilevä infektio Epätavallinen allergeenialtistus 17