Oma väylä hankkeen kuntoutuspalveluiden 30.10.2014 1 (55)
Kehittämissuunnitelman kirjoittajat: Katariina Kallio-Laine Iiris Pelkonen Kehittämissuunnitelman päivitykset Päiväys Muutos 20.11.2014 Liite 6 päivitetty (alv) 16.12.2014 Kuntoutussuunnitelman voi tehdä joko julkisessa terveydenhuollon hoidosta vastaava yksikkö tai yksityisellä sektorilla toimiva lääkäri. 30.12.2014 25.3. Kela korvaa palveluntuottajalle moniammatillisen 2 (55)
työryhmän, työelämänasiantuntijan sekä yhden hankkeen koordinoinnista vastaavan työntekijän työajan työkokouksen ajalta sekä työkokoukseen liittyvät matkakustannukset. 22.1.2015 Kohta 6 Diagnoosikriteerit: F84.5 Aspergerin oireyhtymä F84.8 Määrittelemätön lapsuusiän laaja-alainen kehityshäiriö F84.9 Muu lapsuusiän laaja-alainen kehityshäiriö ) JA/TAI aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (F90 ADHD/ ADD) 3 (55)
Sisällys 1 Oma väylä hankkeen... 6 2 Johdanto ja taustaa... 6 3 Neuropsykiatrisen kuntoutuksen kehittämistarpeet... 7 4 Neuropsykiatriset häiriöt... 8 4.1 Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD)... 8 4.2 Aspergerin oireyhtymä... 9 5 Oma väylä-hankkeen rakenne ja tavoitteet... 10 6 Kohderyhmä... 11 7 Kuntoutushenkilöstö... 12 7.1 Työpari... 13 7.2 Omaohjaaja... 15 7.3 Erityistyöntekijä... 15 8 Kuntoutuksen toteutus... 16 9 Kuntoutuksen rakenne ja -prosessi..15 10 Kuntoutukseen ohjaus... 17 11 Kuntoutukseen hakeminen... 18 12 Ennakkoarvio... 20 13 Kuntoutuksen aloitus... 21 14 Starttikäynnit... 21 Sisältö... 22 15 Tsemppikäynnit... 23 16 Ryhmäkäynnit... 25 17 Seurantakäynnit... 26 4 (55)
Sisältö... 27 18 Yhteydenpito kuntoutujaan kuntoutuksen aikana... 27 19 Omaiset ja läheiset... 27 20 Kuntoutuspalaute... 28 21 Palveluntuottajien käyttämät mittarit ja arviointimenetelmät... 29 22 Kuntoutujalähtöisyys palveluntuottajan toiminnassa... 30 23 Kuntoutus arjen tukena... 30 24 Tutkimus... 32 25 Kuntoutuspalvelujen toteutuksen ja kehittämistyön ohjaus... 32 25.1 Ohjausryhmä... 33 25.2 Paikallinen projektiryhmä... 33 25.3 Työkokoukset... 34 25.4 Kelan internetsivut ja Innokylän - hankesivut... 35 25.5 Raportit arvioinnin tukena... 35 26 Talouden seuranta... 35 27 Dokumentointi... 36 28 Tiedottaminen ja palveluiden markkinointi... 36 29 Laskutus... 37 30 Tilat.36 31 Kuntoutujan etuudet... 39 LIITE 1 Kehittämisprojektin toimijoiden tehtävät ja rooli LIITE 2 Kehittämisen teemat LIITE 3 Yksilö- ja ryhmäkäyntien teemoja LIITE 4 Kirjallisuuskatsaus LIITE 5 Kehittämistyöstä maksettavat korvaukset ja ohjeita laskutukseen 5 (55)
1 Oma väylä hankkeen Kuntoutuspalvelujen kuvaa Oma väylä- hankkeessa kehitettävän kuntoutuspalvelun sisällön sekä palvelujen toteutukseen ja kehittämiseen liittyvät toimenpiteet ja vastuut. Kehittämissuunnitelman tavoitteena on ohjata palveluntuottajia kuntoutuspalvelujen toteuttamisessa sekä kehittämisessä ja eri tahoja kuntoutukseen ohjaamisessa. Kehittämissuunnitelma on liitteenä kuntoutuspalveluntuottajien kanssa tehtävässä sopimuksessa. Lisäksi kuntoutuspalvelujen tuottajan on noudatettava voimassaolevaa avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen Standardin yleistä osaa (voimassa 1.1.2015 alkaen). 2 Johdanto ja taustaa Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen hallitusohjelmaan on kirjattu kärkihankkeena nuorten yhteiskuntatakuun toteuttaminen nuorten työllisyyden edistämiseksi ja syrjäytymisen ehkäisemiseksi. Nuorten yhteiskuntatakuun tavoitteena on taata jokaiselle alle 25-vuotiaalle nuorelle ja alle 30-vuotiaalle vastavalmistuneelle työ-, harjoittelu-, opiskelu-, työpaja- tai kuntoutuspaikka viimeistään kolmen kuukauden kuluessa työttömäksi joutumisesta. Kelan neuropsykiatrisen kuntoutuksen Oma väylä hanke on osa nuorten yhteiskuntatakuuta. Sosiaali-, terveys-, koulutus- ja työllisyyspalveluja koskeva tutkimustieto on osoittanut, että syrjäytymisen ehkäisyssä päästään parhaisiin tuloksiin yhdistämällä eri palveluja ja toteuttamalla niitä samanaikaisesti. Olemassa olevien palveluiden tunteminen vaatii työntekijöiltä osaamista ja kykyä yhdistää palvelut saumattomaksi prosessiksi. Nuorille satunnaisesti tarjottavat yksittäiset palvelut johtavat harvoin syrjäytymiskierteestä irtautumiseen. Eduskunnan tarkastusvaliokunnan julkaisussa (1/2013 Osatyökykyiset työssä STM 2013:29) suositellaan, että elämän nivelvaiheiden tuen ja ohjauksen tulisi olla lakisääteistä. Tällaisia nivelvaiheita ovat esimerkiksi koulutuksen siirtymätilanteet. Nivelvaiheisiin liittyvä tuen ja kuntoutuksen tarve korostuu erityisesti lapsilla ja nuorilla, joilla on diagnosoitu neuropsykiatrinen häiriö. Ilman nivelvaiheisiin kohdistuvaa tukea ja kuntoutusta neuropsykiatristen häiriöiden on todettu altistavan nuoria ja aikuisia mm. 6 (55)
psyykkisille oireille, heikkoon suoriutumiseen työelämässä sekä opintojen keskeyttämiseen. Kelan kuntoutuksen kehittämistoiminnan yhdeksi painopistealueeksi on vuonna 2011 määritelty neuropsykiatrinen kuntoutus. Neuropsykiatrisen kuntoutuksen kehittämiseen liittyvien hankkeiden tavoitteena on mm. luoda nivelvaiheisiin kohdistuva kuntoutuspolku 5-35 -vuotiaille kuntoutujille. Neuropsykiatriseen kuntoutuspolkuun liittyviä Kelan kehittämishankkeita ovat: - Lasten perhekuntoutuksen kehittämishankkeet LAKU ja Etä-Laku 5 12-vuotialille - Nuorten ryhmäpainotteisen kuntoutuksen kehittämishanke (NUKU) 13 17- vuotiaille - Nuorten aikuisten neuropsykiatrinen kuntoutus, Oma väylä -hanke 18 35-vuotiaille 3 Neuropsykiatrisen kuntoutuksen kehittämistarpeet Neuropsykiatristen häiriöiden diagnostiikka ja kuntoutus vaativat moniammatillista osaamista. Kuntoutuksessa on keskeistä oirekuvan moninaisuuden tunnistaminen. Kuntoutusta toteuttavalla työntekijällä tulee olla valmiuksia analysoida ongelmien ilmenemismuotoja yksityiskohtaisesti. Oireiden laaja-alaisuus edellyttää kuntoutukselta harjoittelua sekä yksilö- että ryhmätilanteissa. Oma väylä -hankkeen esiselvitys keväällä 2013 sisälsi sähköpostikyselyn neuropsykiatrisen kuntoutuksen toteutumisesta eri alueilla. Vastauksia tuli yhteensä 26, ja vastaajina olivat kuntien ja kaupunkien perusterveydenhuollon yksiköt ja sosiaalitoimi, erikoissairaanhoidon yksiköt, työ- ja elinkeinohallinto (TE-hallinto) sekä Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön (YTHS) asiantuntijat. Esiselvitys sisälsi myös ADHD-liiton, Autismisäätiön, Autismi- ja Aspergerliiton, Oulun Diakonissalaitoksen neuropsykiatrisista palveluista vastaavan tiimin, Oulun yliopistollisen keskussairaalan kuntoutusyksikön sekä Helsingin kaupungin neuropsykiatrisen konsultaatiotiimin haastattelut. Esiselvityksessä nousi esiin neuropsykiatrisista oireista kärsivien nuorten ja aikuisten hoitoon ja kuntoutukseen ohjautumiseen liittyviä haasteita. Kohderyhmän tunnistamisessa sekä kuntoutuspalvelujen saatavuudessa on merkittäviä alueellisia eroja. Neuropsykiatrisia kuntoutujia ohjaavat kuntoutukseen ja erilaisiin tukitoimiin mm. sosiaalitoimi, TE-hallinto, perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, sekä YTHS:n ja perusterveydenhuollon vastuulla olevat opiskelijaterveydenhuollon yksiköt. Työelämässä 7 (55)
olevien kuntoutujien ohjaukseen osallistuvat myös työterveyshuollon yksiköt. Työnjaon epäselvyys näiden tahojen välillä aiheuttaa päällekkäistä toimintaa. Tuen tarpeen havaitsemisen jälkeen neuropsykiatrisia kuntoutujia ohjattiin mm. terveydenhuoltoon sairaanhoitajien ja psykologien vastaanotoille, kolmannen sektorin palveluihin tai Kelan järjestämiin kuntoutuspalveluihin (Asperger- ja ADHD-kuntoutujien kuntoutuskursseille, neuropsykologiseen kuntoutukseen tai psykoterapiaan). Muut kuntoutusinterventiot, joihin kuntoutujia esiselvityksen vastausten mukaan ohjattiin, olivat lähinnä lääkinnällisiä tai ammatillisia kuntoutuspalveluita, joista kyseisen kohderyhmän katsottiin hyötyvän. Esiselvityksestä ilmeni, että kuntoutujat ja heidän läheisensä hyötyvät mm. oireyhtymään liittyvästä tiedosta ja psykoedukatiivisesta työotteesta. Kuntoutuksessa tärkeitä olivat arjen taitojen ja sosiaalisten taitojen harjoittelu sekä kuntoutusta ohjaavat konkreettiset tavoitteet. Neuropsykiatrisille kuntoutujille kohdentuvia kuntoutusinterventioita koettiin olevan tarjolla heikosti tai ei ollenkaan. Tarjolla olevien kuntoutuspalveluiden ei katsottu riittävästi tukevan kuntoutujien opiskelu- ja työelämävalmiuksia. Nykyisessä tilanteessa on vaarana, että neuropsykiatrisia vaikeuksia omaavien nuorten ja aikuisten kyvyt valuvat hukkaan asianmukaisen kuntoutukseen ohjauksen ja kuntoutuksen puuttuessa. 4 Neuropsykiatriset häiriöt 4.1 Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD) ADHD:n oireita ovat kehitystasoon nähden sopimaton tarkkaamattomuus, yliaktiivisuus, impulsiivinen käytös sekä tunnesäätelyn vaikeudet. ADHD-oireistoon voi liittyä myös psykiatrisia ongelmia, kuten masennusoireita ja ahdistuneisuutta, impulsiivisuutta, päihteiden käyttöä ja epäsosiaalista käytöstä. ADHD:hen voi liittyä myös oppimisen tai kehityksen erityisvaikeuksia (esim. motoriikka, hahmotus, kieli ja kommunikaatio), tai ongelmia minäkuvassa, itsetunnossa ja sosiaalisissa vuorovaikutustaidoissa. Koulunkäyntinsä aloittavista lapsista noin 5 %:lla on tarkkaavuus-ylivilkkaushäiriö. Tarkkaavuushäiriö ilman ylivilkkausoiretta on harvinaisempaa, ja tuolloin oireyhtymä jää helposti diagnosoimatta. ADHD ovat tavallisempia pojilla, mikä ainakin osin liittyy tyttöjen lievempään oirekuvaan ja siitä seuraavaan alidiagnostiikkaan. Ainakin kolmasosa ADHD-lapsista tarvitsee hoitoa ja kuntoutusta jo leikki-iässä, ja tukitoimien tarve lisääntyy kouluiässä. Vaikeudet tulevat usein esiin ryhmään 8 (55)
sopeutumattomuutena. Nuorista ja aikuisista noin 2 3 % kärsii tarkkaavuuden ja yliaktiivisuuden oireista. Aikuisilla ADHD jää helposti diagnosoimatta. ADHD-oireet tuovat haasteita mm. sosiaalisiin suhteisiin ja ryhmätilanteisiin sekä vaikuttavat oman identiteetin kehittymiseen. Opiskellessa itsenäinen ja vastuullinen työskentely saattaa tuottaa vaikeuksia. impulsiivinen käytös voi johtaa välittömien tunteiden pohjalta toimimiseen. ADHD-nuorella onkin suurentunut riski keskeyttää opinnot. 4.2 Aspergerin oireyhtymä Aspergerin oireyhtymä kuuluu autisminkirjon häiriöihin. Siihen liittyy vaikeuksia mm. toiminnanohjauksessa, kokonaisuuksien ja osien suhteiden hahmottamisessa ja muiden ajattelun ymmärtämisessä. Tyypillistä on, että kognitiivisten kykyjen ja arjen selviytymistaitojen välillä voi olla suuri ero. Aspergerin oireyhtymän esiintyvyys lapsilla on noin 4-6 tapausta 1 000:ta lasta kohden. Oireyhtymä on yleisempi pojilla, mikä mahdollisesti johtuu tyttöjen alidiagnostiikasta. Oireyhtymään liittyvät piirteet näkyvät jo varhaislapsuudessa ja säilyvät nykytiedon mukaan läpi elämän. Ongelmat usein lisääntyvät nuoruusiässä, jolloin itseohjautuvuuden ja elämänhallinnan vaatimukset ovat suuremmat kuin lapsuudessa. Siirtyminen nuoruudesta aikuisuuteen voi Aspergerin oireyhtymässä olla haasteellista. Tuen tarve itsenäistymisessä, opiskelujen aloittamisessa ja kotoa irtaantumisessa on tavanomaista suurempi. Aikuisena Asperger- oireiden muodot ja voimakkuus vaihtelevat suuresti. Asperger-kuntoutujien keskeinen kuntoutuksen alue on sosiaaliset taidot. Sosiaalisten taitojen kohentaminen edistäisi mm. opiskelu- ja työelämävalmiuksia ja läheisten ihmissuhteiden muodostamista. Keväällä 2013 Yhdysvalloissa voimaan tulleesta DSM-5 (Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders)- luokituksesta on poistettu Aspergerin oireyhtymä erillisenä diagnoosina. Se on korvattu diagnoosilla autismikirjon häiriö, joka Aspergerin lisäksi sisältää autismin, lapsuuden disintegratiivisen häiriön sekä tarkemmin määrittelemättömän laaja-alaisen kehityshäiriön. 9 (55)
Yhteistyötahot ja Kuntoutuspalveluiden 5 Oma väylä-hankkeen rakenne ja tavoitteet Oma väylä hanke Hankesuunnitelma Kuntoutuspalvelun kehittäminen ja hankkeen koordinointi (Kelan terveysosasto) Kuntoutuspalvelujen Tutkimuksen koordinointi (Kelan tutkimusosasto) Kehittämistyön arviointitutkimus (THL) Tutkimussuunnit elma Kuntoutuspalvelun arviointitutkimus (THL) Tutkimussuunnit elma Kuntoutuspalvelun toteuttaminen ja kehittäminen (Kuntoutuksen palveluntuottajat) Kuntoutuksen palveluntuottaja Kuntoutujat 1 Oma väylä hankkeen tavoitteet Hankkeen tavoitteet Kehittää 18 35- vuotiaille aikuisille suunnattu yksilö- ja ryhmäkuntoutusmalli vahvistamaan kuntoutujan opiskeluvalmiuksia työelämävalmiuksia 10 (55)
arjenhallintataitoja ja sosiaalisia taitoja Kuntoutusmallin kehittämisen tavoitteet (liite 2) Kehittää: Kuntoutukseen ohjausta ja palvelun markkinointia Kuntoutujan motivoinnin menetelmiä Kuntoutuksen arkeen siirtymistä tukevia toimintamalleja ja menetelmiä Toimiva ryhmäkuntoutusmalli osaksi Oma väylä hankkeen palvelumallia Tutkimuksen tavoitteet Tuottaa tutkimustietoa hankkeessa toteutettavan kuntoutusmallin soveltuvuudesta kohderyhmälle Arvioida kehittämistavoitteiden toteutumista 6 Kohderyhmä 18 35- vuotiaat, joilla on diagnosoitu F84.5 Aspergerin oireyhtymä F84.8 Määrittelemätön lapsuusiän laaja-alainen kehityshäiriö F84.9 Muu lapsuusiän laaja-alainen kehityshäiriö JA/TAI aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (F90 ADHD/ ADD) JA Jotka tarvitsevat neuropsykiatrisen oirekuvan vuoksi tukea opintojen käynnistymisessä, opintojen jatkamisessa sekä loppuun saattamisessa TAI / JA työelämään siirtymisessä ja siellä selviytymisessä SEKÄ 11 (55)
arjenhallinnan taitojen ja /tai sosiaalisten taitojen kohentamisessa Kuntoutujalla voi olla diagnosoituna samanaikainen psykiatrinen häiriö, jonka tarpeenmukaisesta hoidosta on huolehdittu asianmukaisesti. Hankkeeseen ei voida ottaa kuntoutujia, joilla on todettu kehitysvamma joilla on hoitamaton päihdeongelma joiden neuropsykiatrinen oireyhtymä ei ole kehityksellinen 7 Kuntoutushenkilöstö Kuntoutus toteutuu pääasiassa työparityöskentelynä (kohta 7.1). toteutukseen ja sen suunnitteluun osallistuvat lisäksi: Kuntoutuksen moniammatillisen työryhmään kuuluva kolmas jäsen erityistyöntekijänä toimiva työvalmentaja tai työelämän asiantuntija Ennen kuntoutuspalvelujen käynnistymistä moniammatillinen työryhmä ja erityistyöntekijät laativat yhdessä kirjallisen suunnitelman työryhmän jäsenten sekä erityistyöntekijöiden rooleista ja vastuista sekä yhteistyön toteutuksesta projektin aikana. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset on kuvattu standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet) sekä ssa. Moniammatillinen työryhmä Moniammatillinen työryhmän toiminnan tavoitteena on turvata omaohjaajan mahdollisuus saada konsultaatiota yksittäisien kuntoutujan kuntoutuksen suunnitteluun ja arviointiin liittyvissä asioissa. Omaohjaajalla tulee olla mahdollisuus käyttää työryhmää joustavasti koko kuntoutusprosessin ajan. Moniammatillinen työryhmä tuo ulkopuolista näkökulmaa asiakkaan tilanteeseen ja pystyy neutraalisti arvioimaan tilannetta sekä tukemaan omaohjaaja omassa työssään. Moniammatillisella työryhmän tehtäviin kuuluu lisäksi kuntoutuspalvelun kehittäminen ryhmän yhteistä asiantuntijuutta hyödyntäen. Yhteisessä asiantuntijuudessa jäsenet jakavat omaa ammatillista erityisosaamistaan työryhmän muille jäsenille ja oppivat näin samalla itse työryhmän toisilta jäseniltä. 12 (55)
Moniammatillisen työryhmän tehtäviä on määritelty tarkemmin liitteessä 1, kohta palveluntuottaja. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu aina kolme jäsentä, jotka edustavat eri ammattiryhmiä: työpari (kts. kohta 7.1) psykologi tai neuropsykologi Moniammatillisen työryhmän kokoukset Työryhmä arvioi ja suunnittelee kuntoutusprosessin etenemistä vähintään: kerran starttijakson aikana starttijakson ja seurantajakson välissä vähintään kerran kuukaudessa vähintään kerran seurantajakson aikana Moniammatillisen työryhmä kirjaa työskentelyn tuloksena syntynyt kuntoutujakohtaisen arvion sekä kuntoutuksen suunnitelman kunkin kuntoutujan henkilökohtaisiin asiakirjoihin. Moniammatilliseen työryhmään kuuluvan psykologin tai neuropsykologin tehtäviin kuuluu toteuttaa yksi starttijakson käynneistä, ellei kuntoutujalle ole toteutettu ennakkoarviota palveluntuottajan toimesta (kts. kohta 11). 7.1 Työpari Moniammatillisesta työryhmä nimeää työparin, joka vastaa kuntoutuksen toteutuksesta. Työparin jäsenet toimivat kuntoutujien omaohjaajina ja osallistuvat aktiivisesti kuntoutuksen kehittämiseen n mukaisesti. Työpari edistää työssään erilaisten menetelmien ja työtapojen oppimista, soveltamista ja käyttöön rohkaistumista. Työpari varmistaa työskentelyssään kuntoutuksen sisältöön sekä työn kautta opittuun liittyvää vuorovaikutusta sekä reflektiivisen työskentelytavan hyödyntämistä. Työparin toiminnan lähtökohtina tulee olla samansuuntainen ihmiskäsitys ja yhteisesti jaettu tulkinta toiminnan tavoitteista ja arvoista. Työpari toteuttaa yhdessä kuntoutuksen ryhmäkäynnit jos ryhmäkoko on 4 henkilöä tai yli sekä omaisten ryhmäkäynnit. Työparin tulee saada työnohjausta vähintään kerran kuukaudessa. Työnohjaajalla olisi hyvä olla vähintään 60 opintopisteen laajuinen työnohjaajakoulutus. 13 (55)
Työparin koulutus ja työkokemus Työparin jäsenen tulee olla koulutukseltaan: toimintaterapeutti psykologi tai neuropsykologi sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) kuntoutuksen ohjaaja (AMK) sairaanhoitaja puheterapeutti laaja-alainen erityisopettaja, erityisopettaja tai kuraattori 1 Työparin määrittelyssä tulee huomioida myös seuraavat asiat: Työparin jäsenten tulee edustaa eri ammattiryhmiä. Vähintään toisella työparin jäsenistä tulee olla terveydenhuollon koulutus. Työkokemus: Toisella työparin jäsenistä tulee olla vähintään 2 vuoden työkokemus kohderyhmän neuropsykiatrisesta kuntoutuksesta ja/tai hoitotyöstä. Ja Toisella työparin jäsenistä tulee olla vähintään 2 vuoden työkokemus joko psykiatrisesta tai neuropsykiatrisesta tai kasvatuksellisesta 2 kuntoutuksesta ja/tai hoitotyöstä. Ainakin toisella työparin jäsenellä tulee olla vähintään 2 vuoden kokemus ryhmien vetämisestä vastuuohjaajana toimien. Lisäksi suositeltavaa on, että työparin jäsenillä: Ainakin toisella on Valviran hyväksymä psykoterapeuttikoulutus yksilö- tai ryhmäterapiaan. 1 Kuraattori: Yliopistossa suoritettu ylempi korkeakoulututkinto, johon sisältyy tai jonka lisäksi on suoritettu sosiaalityön aineopinnot 2 Kasvatuksellisella kuntoutuksella tarkoitetaan vammaisen tai vajaakuntoisen lapsen tai aikuisen kasvatusta ja koulutusta, jotka usein edellyttävät erityisjärjestelyjä. 14 (55)
7.2 Omaohjaaja Kuntoutujalle nimetään omaohjaaja, joka on toinen työparin jäsenistä. Omaohjaaja vastaa pääosin kuntoutujan tsemppi ja seurantakäyntien toteutuksesta. Omaohjaajanvaihdoksia pyritään välttämään, jotta kuntoutujan kuntoutukseen kiinnittyminen ei vaarantuisi. Omaohjaaja tukee ja ohjaa kuntoutujaa ja huolehtii yhteydenpidosta kuntoutujan ja hänen lähiverkostonsa, hoito- sekä muiden tahojen kanssa. Omaohjaaja vastaa kuntoutujaa koskevien asioiden ja yhteistyöneuvottelujen koordinoinnista ja kirjaamisesta, seuraa kuntoutujan kanssa kuntoutussuunnitelman toteutumista ja kuntoutustavoitteiden saavuttamista sekä kokoaa kuntoutujakohtaisesti seuranta-, lausunto- ja arviointitiedot. 7.3 Erityistyöntekijä Erityistyöntekijä ei kuulu moniammatilliseen työryhmään. Erityistyöntekijänä kuntoutuksen toteutukseen osallistuu työvalmentaja 3 tai työelämänasiantuntija (Standardin yleinen osa Liite 1), jonka tehtäviin kuuluu osallistua kuntoutujan työelämävalmiuksien arviointiin sekä tarvittaessa näitä valmiuksia kohentavien jatkosuunnitelmien tekoon. Työelämän asiantuntija tai työvalmentaja osallistuu tsemppikäyntien toteutukseen vähintään 90 min / kuntoutuja. Tsemppikäynneistä voidaan toteuttaa enintään 4 kertaa työelämän asiantuntijan tai työvalmentajan toteuttamilla käyntikerroilla. 7.4. Varahenkilöt Kehittämistyön kannalta on tärkeää, että kuntoutusta toteuttaa pääasiassa palveluntuottajan nimeämä moniammatillinen työryhmä. Henkilövaihdosten ja sairastumisten varalta palveluntuottaja nimeää kuntoutushenkilöstölle yhden varahenkilön / henkilö. Palveluntuottaja ilmoittaa varahenkilöiden nimet myös kuntoutujille. Palveluntuottaja ilmoittaa henkilövaihdoksista myös Kelan projektipäällikölle. Palveluntuottaja voi käyttää varahenkilöitä pääasiassa silloin, kun moniammatillisen työryhmän jäsenet ovat estyneet esim. sairauden vuoksi osallistumasta kuntoutuksen toteutukseen tai yrityksessä tapahtuu henkilöstövaihdoksia. 3 Työvalmentajan tulee olla suorittanut Työvalmennuksen erikoisammattitutkinnon. 15 (55)
Palveluntuottaja pitää lokikirjanpitoa varahenkilöstön käytöstä ja liittää selvityksen vuosittain Kelan vuosiraporttiin. 8 Kuntoutuksen toteutus Oma väylä -kuntoutuspalvelut toteutuvat avomuotoisina yksilö- ja ryhmäkäynteinä vuosina 2015 2017. Ensimmäiset kuntoutusprosessit voidaan käynnistää maaliskuussa 2015 ja viimeiset seurantakäynnit tulee olla toteutettuna joulukuun loppuun 2017 mennessä. Yksittäisen kuntoutujan kuntoutus kestää 1,5 vuotta. Palveluntuottajat toteuttavat Oma väylä-kuntoutusta hankkeen aikana enintään 30 kuntoutujalle /palveluntuottaja. 9 Kuntoutuksen rakenne ja -prosessi Ennakkoarvio: Psykologin tai neuropsykologin arvio, kesto 2-4 tuntia (kts. kohta 11). Starttikäynnit: 3 yksilöllistä käyntikertaa, joista kukin kestää 60 tai 90 min. Tsemppikäynnit: 10 25 kuntoutujan yksilöllistä käyntikertaa, joista vähintään 50 % toteutuu kuntoutujan arjen toimintaympäristössä. Kukin kerta kestää 60 tai 90min. Kuntoutujien ryhmäkäynnit: 12 ryhmän käyntikertaa, joista kukin kestää 90 tai 120. Omaisten ryhmäkäynnit: 2 ryhmäkäyntikertaa, kesto 120 min/ käyntikerta Seurantakäynnit: 3 yksilöllistä käyntikertaa, joista yksi toteutuu kuntoutujan arjen toimintaympäristössä. Jokainen kerta kestää 60 tai 90 min. Lisäksi seurantakäynteihin voi sisältyä puhelinkontakteja omaohjaajan tai kuntoutujan toimesta. 16 (55)
Ennakkoarvio (kts. luku 11) Kuntoutus alkaa 4 viikkoa Starttikäynnit (arviointijakso) Yksilökäyntejä 3 x 60 tai 90min 11 kk Tsemppikäynnit (yksilökäyntejä) 10-25 x 60 tai 90min Kuntoutujien ryhmäkäynnit 12 x 90, tai 120 min Omaisten ryhmäkäynnit 2 x 120min 6 kk Seurantakäynnit 3 x 60 tai 90min 3 puhelinkontaktia Kuntoutus päättyy 10 Kuntoutukseen ohjaus Kuntoutustarpeen arviointi ja kuntoutukseen ohjaus käynnistyvät siinä vaiheessa, kun kuntoutuja itse tai häntä hoitavat ja tukevat tahot havaitsevat vaikeuksia opintoihin hakeutumisessa tai opintoihin kiinnittymisessä opiskelujen aikana tai opintojen loppuun saattamisessa opintojen päättyessä työelämään siirtymisessä ja työelämässä pysymisessä Palveluntuottajalla on aktiivinen rooli kuntoutuksesta tiedottajana sekä kuntoutujan ohjaamisessa. Palveluntuottajan tulee toiminnassaan varata riittävästi aikaa ja resursseja kuntoutujien ja verkostoyhteistyötahojen ohjaukseen. 17 (55)
Palveluntuottajan tehtävänä on myös tarvittaessa avustaa, ohjata ja tukea kuntoutujaa kuntoutukseen hakeutumisprosessissa esim. tarvittavien hakuasiakirjojen täytössä ja tarvittavien lausuntojen hankkimisessa. Palveluntuottaja voi ohjata kuntoutujaa varaamaan ajan lääkärin vartaanotolle perusterveydenhuoltoon, opiskelijaterveydenhuoltoon tai työterveyshuoltoon kuntoutustarpeen ja kuntoutukseen osallistumisen valmiuksien kartoittamiseksi sekä B-lausunnon ja/tai kuntoutussuunnitelman laatimista varten (ellei kuntoutujalla jo ole vuoden sisällä laadittua B-lausuntoa). Palveluntuottaja voi myös kuntoutuja luvalla varata lääkärin vastaanottoajan ja /tai toimia kuntoutujan tukihenkilönä lääkärin vastaanottokäynnillä. Kuntoutujan kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arviointia varten kuntoutuja voi varata ajan myös Kelan erityispalveluista (www.kela.fi/erityispalvelut). Kelan toimistojen asiakaspalvelijat avustavat kuntoutujaa tarvittaessa kuntoutushakemuksen täyttämisessä. Palveluntuottaja ja Kelan vakuutuspiirien toimistot antavat tarvittaessa myös yhteistyökumppaneille tietoa kohderyhmästä ja valintaperusteista. 11 Kuntoutukseen hakeminen Lähetteen laatiminen Kuntoutuja voi hakeutua kuntoutukseen erikoissairaanhoidon, opiskelijaterveydenhuollon, perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon lähetteellä. Hakemuksen liitteeksi tarvitaan vuoden sisällä laadittu B-lausunto tai kuntoutussuunnitelma. Lisäksi kuntoutukseen pääsemiseksi vaaditaan n kohdassa 6 esitettyjen kriteerien täyttyminen. Lääkäri arvioi kuntoutussuunnitelmassa kuntoutuksen tarpeen sekä kuntoutujan soveltuvuuden kuntoutukseen. Kuntoutussuunnitelman voi laatia joko kuntoutujan hoidosta vastaava julkisen terveydenhuollon yksikkö tai yksityisellä sektorilla toimiva lääkäri. Kuntoutussuunnitelma voi olla joko itsenäinen asiakirja tai tarvittavat tiedot sisältävä B- lääkärinlausunto. Kuntoutussuunnitelma ei ole Kelaa sitova asiakirja, vaan se on suositus, jota Kela käyttää muiden käytössään olevien tietojen ohella kuntoutuspäätöksen tekemiseen. Kuntoutuksen oikea-aikaisuus ja kuntoutujan motivaatio ovat keskeistä kuntoutuksen vaikuttavuuden kannalta. Lähettävä taho arvioi kuntoutuksen oikea-aikaisuuden ja sen, onko kuntoutuja motivoitunut ja kykeneekö hän sitoutumaan kuntoutukseen. Koska kuntoutus on osittain ryhmämuotoista, lähettävä taho arvioi myös kuntoutujan kyky toimia 18 (55)
ryhmässä. Kuntoutujalla tulee olla riittävä toimintakyky ja realistiset mahdollisuudet opiskeluun tai työelämään. Kuntoutussuunnitelmassa /lääkärinlausunnossa tulisi olla seuraavat tiedot: diagnoosi(t), diagnoosin teon ajankohta ja tekopaikka, lisäksi selvitys neuropsykiatrisiin oireisiin liittyvistä hoidoista ja lääkityksistä kuvaus neuropsykiatristen oireiden vaikutuksesta kuntoutujan vuorovaikutukseen, työtai opiskelukykyyn sekä tieto mahdollisista työkyvyttömyysjaksoista kuvaus kuntoutustarpeesta, kuntoutujan kanssa yhdessä asetetut kuntoutuksen tavoitteet sekä kuvaus mahdollisen aikaisemman kuntoutuksen tuloksellisuudesta kuvaus tutkimushavainnoista ja käytettyjen liitännäisoireita arvioivien oiremittareiden tuloksista (esim. Audit, DEPS, BDI 21) selvitys mahdollisista muista sairauksista, elämäntilanteen vaikeuksista sekä arvio mahdollisesta päihteiden käytöstä arvio läheisten tiedon ja tuen tarpeesta liittyen kuntoutujan oireyhtymään Lausunnosta tulee myös ilmetä hoitovastuussa oleva terveydenhuollon yksikkö, lääkäri ja näiden yhteystiedot Kuntoutushakemus ja sen liitteet Kelan kuntoutushakemuslomakkeen KU131 (kuntoutuja täyttää) lääkärin B-lääkärinlausunto tai kuntoutussuunnitelma 2 vuoden sisällä tehdyn psykologin tai neuropsykologin tutkimuksen tulokset (katso myös kohta 12 Ennakkoarvio). Hakemus liitteineen toimitetaan Kelan toimistoon. Kuntoutushakemuksen käsittely Kelassa Hakemuksen käsittelystä ja päätöksen teosta sekä päätökseen johtaneista perusteluista vastaa Kelan toimistossa vakuutuspiirin nimeämä projektin vastuuhenkilö. Kuntoutuspäätösten tekoon liittyvästä ohjeistuksesta Kelan vakuutuspiireille vastaa Kelan kehittämisen projektiryhmä. Kuntoutus päätöksessä on tiedot myönnetystä kuntoutuksesta, tsemppikäyntien (yksilökäyntikerrat, jotka sisältävät myös seurantakäynnit) ja ryhmäkäyntien enimmäiskertamäärästä, päätöksen voimassaoloajasta ja kuntoutusta toteuttavasta palveluntuottajasta. 19 (55)
Palveluntuottajalle lähtevään päätökseen liitetään kopiot B-lausunnosta tai kuntoutussuunnitelma -lomakkeesta (KU 207), lääketieteellisistä ja muista kuntoutuspalveluun välittömästi liittyvistä lausunnoista tai selvityksistä sekä kuntoutushakemuksesta. Jos Kela antaa kuntoutuksesta hylkäävän päätöksen, Kela välittää siitä tiedon myös lähettävälle taholle. Kuntoutujaa ohjataan tällöin ottamaan yhteyttä hoitavaan tahoon tai muuhun tukea tai kuntoutusta järjestävään tahoon, ellei asian käsittelyä ole syytä jatkaa Kelassa. 12 Ennakkoarvio Milloin: Kela antaa palveluntuottajalle toimeksiannon ennakkoarvion tekemiseen silloin, kun hakijan katsotaan hyötyvän kuntoutuksesta, mutta hakijalle ei ole tehty 2 vuoden sisällä neuropsykologin tai psykologin tutkimusta. Tavoite: Saada tietoa kuntoutujan kognitiivisesta ja psyykkisestä toimintakyvystä sekä arvioida tämän tiedon pohjalta kuntoutujan soveltuvuutta sekä motivaatiota kuntoutukseen. Toteutus: Palveluntuottaja ottaa yhteyttä kuntoutujaan viivytyksettä (viimeistään 3 vuorokauden aikana) hakemuksen saavuttua ja sopii kuntoutujan kanssa ennakkoarvion ajankohdan. Ennakkoarvio tulee toteuttaa kahden viikon kuluessa hakemuksen saavuttua palveluntuottajalle. Palveluntuottaja toteuttaa ennakkoarvion palveluntuottajan tiloissa yhden käyntikerran aikana, käyntikerran kesto on 2 4 tuntia. Arvion toteuttaja on moniammatillisen työryhmän psykologi tai neuropsykologi. Psykologi tai neuropsykologi arvioi kuntoutujan toimintakykyä valitsemiensa menetelmien avulla, joista psykologi/neuropsykologi voi päättää asiakaskohtaisesti. Neuropsykologi tai psykologi kirjaa huomiot asiakkaan psyykkisestä ja kognitiivisesta toimintakyvystä lausuntoon, jonka hän toimittaa Kelaan 5 vuorokauden kuluessa ennakkoarvion toteutumisesta. (Ks. Standardin yleinen osa, luku 3.1.2 Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet.) Kustannukset: Palveluntuottajalle aiheutuvista ennakkoarvion kustannuksista vastaa Kela niiden kuntoutujien osalta, joille Kela antaa myönteisen kuntoutuspäätöksen. Jos 20 (55)
kuntoutusta ei myönnetä tai kuntoutuja on estynyt aloittamasta kuntoutusta, Kela ei korvaa ennakkoarviosta aiheutuvia kustannuksia palveluntuottajalle. Asiakkaalle korvataan sairausvakuutuslain perusteella matkakorvaukset ennakkoarvion matkakustannuksista. Kela tekee kuntoutujan hakemuksen sekä ennakkoarviolausunnon perusteella kuntoutuspäätöksen. 13 Kuntoutuksen aloitus Palveluntuottaja ottaa yhteyttä kuntoutujaan puhelimitse viimeistään 3 arkipäivän kuluessa siitä, kun kuntoutuspäätös on saapunut palveluntuntuottajalle. Palveluntuottaja sopii kuntoutujan kanssa kuntoutuksen aloittamisajankohdan sekä antaa ohjeet kuntoutukseen saapumisesta. Kuntoutuksen aloituksessa on keskeistä kuntoutujan motivointi sekä tukeminen kuntoutukseen. Palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle myös kutsukirjeen sekä ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti (ks. Standardin yleinen osa, luku 3.1.2 Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite). Kuntoutus tulee aloittaa pääsääntöisesti 4 viikon kuluessa (loma-ajat huomioiden), siitä kun kuntoutuspäätös on tullut palveluntuottajalle. Tästä poikkeava viivästyminen voi olla ainoastaan kuntoutujasta johtuva perusteltu syy. 14 Starttikäynnit Starttikäynnit sisältävät kuukauden aikana 3 käyntikertaa, yksittäisen käyntikerran kesto 60 tai 90min. Käyntikertojen toteutus: Yhden käynneistä voi toteuttaa työpari yhdessä TAI jos kuntoutuja ei ole käynyt ennen päätöksen saamista ennakkoarviossa, kyseisen käynnin voi toteuttaa myös psykologi /neuropsykologi. o Vähintään yksi käynneistä toteutetaan kuntoutujan arjen toimintaympäristössä (esim. kotona, oppilaitoksessa, työpaikalla). Käyntiin sisällytetään mahdollisuuksien kuntoutujan läheisten tapaaminen sekä verkostoyhteistyön käynnistyminen (esim. opiskelu- tai työpaikkaan). 21 (55)
Sisältö Starttikäynneillä moniammatillinen työryhmä arvioi kuntoutujan kokonaistilannetta, opiskelu- ja työelämävalmiuksia, sosiaalisia taitoja, elämänhallintataitoja sekä kuntoutuksen erityistarpeita. Starttikäynneillä työryhmä tukee kuntoutujan tietoisuutta hänen voimavaroistaan, vahvuuksistaan ja mahdollisuuksistaan sekä motivoidaan kuntoutujaa kuntoutusprosessiin. Starttikäynneistä yhdellä olisi hyvä olla mukana kuntoutujan omainen tai läheinen. Kuntoutusmotivaation lisäämiseksi ja ylläpitämiseksi moniammatillinen työryhmä antaa kuntoutujalle ja hänen läheisilleen tietoa kuntoutuksen sisällöstä. Heille kerrotaan mitä kuntoutuksella tarkoitetaan, mitä tavoitellaan, millaisia työskentelytapoja käytetään ja miten kuntoutuksessa toteutuu yhteistyö hoitavan tahon sekä muiden yhteistyötahojen kanssa. Käynneillä selvitetään kuntoutujan opiskelu- ja työkykyä, arjenhallintaitoja ja psykososiaalista toimintakykyä, kuntoutujan mielenkiinnon kohteita ja vahvuuksia sekä kuntoutujan läheisten tiedontarvetta. Kuntoutuksessa toimintakykyä tarkastellaan laajaalaisesti kansainvälisen ICF-luokituksen mukaisesti. Moniammatillinen työryhmä arvioi yhdessä starttijakson aikana kuntoutujan tavoitteita sekä kuntoutuksen kannalta merkittäviä yhteistyötahoja. Kuntoutustavoitteiden asettaminen Kuntoutuja ja mahdollisuuksien mukaan hänen omaisensa tai muu läheisensä sekä omaohjaaja määrittelevät kuntoutukselle yksilölliset ja konkreettiset tavoitteet. Omaohjaaja tukee kuntoutujaa asettamaan itselleen sellaisia tavoitteita, joita hänellä itsellään on motivaatiota myös saavuttaa. Kuntoutujan laatimat tavoitteet motivoivat häntä löytämään keinoja niiden toteuttamiseksi. Se, että tavoitteet ovat julkisia, vaikuttaa myönteisesti kuntoutukseen sitoutumiseen. Tavoitteisiin sitoutumista voidaan tukea mm. sillä, että kuntoutuja voi itse kontrolloida tavoitteeseen pyrkimisen prosessia jo niiden asettamisesta alkaen. Tavoitteiden määrittelyssä käytetään hyväksi GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi/gas-käsikirja). Samalla pohditaan yhdessä kuntoutujan kanssa keinoja henkilökohtaisten tavoitteiden savuttamiseksi. Omaohjaaja ja kuntoutuja tarkentavat ja arvioivat tavoitteita kuntoutuksen aikana. Kuntoutujan oma sitoutuminen tavoitteisiin on kuntoutuksen onnistumisen kannalta ratkaisevaa. 22 (55)
Starttikäynnit päättyvät kuntoutujan ja työparin tai omaohjaajaan yhteiseen palautekeskusteluun. Keskustelussa sovitaan kuntoutuksen jatkamisesta sekä kuntoutuksen jatkon toteuttamisesta sekä sen sisällöstä. Kuntoutuksen jatkolle laaditaan kuntoutujan kanssa yhdessä alustava kirjallinen suunnitelma, joka liitetään starttijakson päätyttyä Kelan toimistoon. Alustavassa suunnitelmassa kuvataan: kuntoutujan voimavarat ja vahvuudet kuntoutuksen aikana käytettävät arviointimenetelmät kuntoutuksen toteutuksen kuvaus, alustava arvio yksilökäyntien määrästä sekä ryhmäkäyntien suunniteltu aloitusajankohta lähiverkoston tiedon tarve verkostoyhteistyön suunnitelma päihteiden käyttöön liittyvä arvio Jos palveluntuottaja ja kuntoutuja yhdessä katsovat, että kuntoutus ei ole kuntoutujalle oikea-aikainen tai tarkoituksenmukainen tai kuntoutuja kokee, ettei kuntoutus vastaa hänen omia tarpeitaan, tulee kuntoutus päättää starttijakson päätyttyä. Päätöksen kuntoutuksen lopettamisesta tekee omaohjaaja yhdessä kuntoutujan kanssa. Omaohjaaja kirjaa lopettamisen syyn kuntoutuspalautteeseen. Palveluntuottaja ottaa kuntoutujan suostumuksella yhteyttä lähettävään tahoon ja välittää tiedon kuntoutuksen päättymisestä sekä jatkosuunnitelma suosituksista. Kuntoutujalle voidaan antaa myös tietoa kolmannen sektorin palveluista. 15 Tsemppikäynnit Tsemppikäynnit ovat yksilökäyntejä, ja ne alkavat starttikäyntien päätyttyä. Käynnit toteutuvat 11 kuukauden aikana. Omaohjaaja määrittelee käyntien määrän ja tiheyden kuntoutujan kanssa, kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Käyntikertoja on vähintään 10 ja enintään 25 kertaa. Yhden kuntoutuskerran pituus on 60 tai 90 min. Tsemppikäynneistä vähintään 50 %:n toteutuu kuntoutujan arjen toimintaympäristössä. Tsemppikäyntinen tavoite on tukea kuntoutujaa: opiskelu- ja työelämävalmiuksissa arjen hallintataitojen vahvistamisessa 23 (55)
ammatillisten suunnitelmien selkeyttämisessä sosiaalisten taitojen vahvistamisessa sitoutumaan omaan kuntoutusprosessiinsa kuntoutujan ja hänen lähiverkostonsa yhteistyön vahvistamisessa Sisältö Käyntien sisällön ja menetelmien määrittelyssä omaohjaaja huomioi kuntoutujan yksilölliset tarpeet ja elämäntilanteen. Sisällön teemoja on kuvattu n liitteessä 3 Omaohjaaja valitsee tsemppikäyntien sisällön ja menetelmät kuntoutujan yksilöllisten kuntoutustavoitteiden pohjalta, huomioiden kuntoutusmotivaation ylläpidon ja vahvistamisen tavoitteet. Tsemppikäyntien toteutus nivotaan osaksi kuntoutujan muita sen hetkisiä palveluita ja tukitoimia (esim. oppilaitoksessa). Lisäksi käyntien toteutuksessa hyödynnetään eri sektoreiden asiantuntijoiden osaamista ja palveluita (esim. TYP, oppilaitoksen erityistyöntekijät). Tsemppikäyntien viimeisillä kerroilla, ennen seurantakäyntien alkua, omaohjaaja arvioi kuntoutujan kanssa millaista tukea kuntoutuja tarvitsee jatkossa opiskeluun tai työelämään. Samalla he arvioivat muuhun elämään liittyvän tuen tarpeen sekä laativat konkreettisen jatkosuunnitelman. Ryhmäkäynteihin sitouttaminen Tsemppikäyntien alkaessa omaohjaaja pyrkii tukemaan kuntoutujan motivaatiota ryhmäkäynteihin osallistumiseen. Omaohjaaja arvioi kuntoutujan ryhmässä toimimisen valmiuksia ja ryhmäkäyntien tavoitteita sekä arvioi, mitkä tekijät voivat olla altistamassa kuntoutujaa lopettamaan ryhmässä käymisen. Omaohjaaja kertoo ryhmäkäynneistä, niiden työskentelytavoista ja tavoitteista sekä kartoittaa, mitä mahdollisia pelkoja kuntoutujalla on ryhmäkäyntien suhteen. Omaohjaajan on hyvä tuoda esiin kuntoutujan oman vastuun sekä roolin merkityksen ryhmäkäyntien onnistumisessa. Jatkosuunnitelman laatiminen Kuntoutuksen tavoitteena on varmistaa, että kuntoutuja selviytyy mahdollisimman itsenäisesti omasta arjestaan, opiskelustaan, työstään sekä kykenee osallistumaan omaa 24 (55)
elämäänsä koskeviin päätöksiin mahdollisimman aktiivisesti. Tsemppikäyntien 3-5 viimeisellä käyntikerralla laaditaan jatkosuunnitelma alustavine aikatauluineen kuntoutuksen arkeen siirtymisen tukemiseksi. Omaohjaaja kirjaa jatkosuunnitelma kuntoutusselosteeseen, niin että siinä on kuvattuna mm. tiedot opiskelu- ja työllistymismahdollisuuksista, oppimisvaikeuksiin liittyvistä seikoista sekä tarvittavista työjärjestelyistä. Palveluntuottaja varmistaa, että kuntoutujalle laaditusta jatkosuunnitelmasta ovat tietoisia myös kuntoutujan omaiset tai läheiset sekä muut kuntoutuksen kannalta merkittävät tahot (esim. lähettävä taho, oppilaitos, työpaikka, TE-toimisto) esim. järjestämällä yhteistyöneuvottelun eri tahojen kanssa. Jatkosuunnitelman laatimisessa omaohjaaja tukee kuntoutujan itsenäistä motivaatiota jatkosuunnitelmien toteuttamisessa. Loppukeskustelu Tsemppikäyntien 2 viimeisen käynnin aikana kuntoutuja ja omaohjaaja käyvät loppukeskustelun. Keskustelussa kuntoutuja ja omaohjaaja arvioivat kuntoutukselle asetettujen tavoitteiden toteutumista sekä tarkistavat GAS-tavoitteet seurantakäyntien ajalle ja käyvät yhdessä läpi laaditun kuntoutuksen jatkosuunnitelman. 16 Ryhmäkäynnit Tavoite: Ryhmäkäyntien tavoitteena on vahvistaa kuntoutujan itsetuntoa ja vahvistaa sosiaalisia taitoja. Ryhmäkäyntien suunnittelu Ryhmän suunnitteluvaiheessa ja kuntoutuksen toteutuksessa huomioidaan kuntoutuksen motivoinnin, tasapuolisuuden, turvallisuuden, osallisuuden ja toiminnallisuuden näkökulmat. Suunnitteluvaiheessa asetetaan ryhmäkuntoutuksen tavoitteet jokaiselle ryhmäkäynnille kuntoutujien tarpeista ja tavoitteista käsin. Ryhmäkäyntien sisältöjä ja teemoja on kuvattu liitteessä 3. Ryhmän kokoaminen on ryhmän onnistumisen kannalta keskeinen tekijä. Palveluntuottaja voi aloittaa esim. useamman 2 3 henkilön ryhmän ja yhdistää pienet ryhmät yhdeksi 25 (55)
ryhmäksi kuntoutuksen edetessä. Ryhmän koko tulee tukea kuntoutujan kuntoutustavoitteiden saavuttamista. Ryhmät suositellaan koottavaksi ikäryhmittäin 18 26-vuotiaat ja 24 35-vuotiaat. Ryhmäkäynnit on hyvä toteuttaa säännöllisesti, samana päivänä ja samaan kellonaikaan ilman pitkiä taukoja. Jos ryhmässä on työssäkäyviä ja opiskelijoita käyntien ajankohta painottuu ilta-aikoihin. Käyntien aikataulu on hyvä olla tiedossa jo ryhmää kootessa. Toteutus Ryhmäkäynnit käynnistyvät tsemppikäyntien alkamisen jälkeen, ja käynnit toteutuvat 6 kuukauden aikana rinnan tsemppikäyntien kanssa. Ryhmäkäyntejä on yksilöllisen tarpeen mukaisesti 12 kertaa / kuntoutuja. Ryhmän alussa työparin on hyvä kertoa ryhmäkäyntimäärän joustosta, jotta kuntoutujilla on yhtenäinen käsitys siitä, miksi osa kuntoutujista saattaa päättää ryhmäkäynnit aiemmin. Ryhmäkäynnin pituus on 90 tai 120 min. Ryhmän koko on 2 8 kuntoutujaa/ryhmäkerta. Ryhmä toteutetaan työparityöskentelynä, jos kuntoutujia on 4 tai enemmän. Ryhmät toteutuvat projektin aikana sekä avoimina että suljettuina ryhminä. (Ryhmien toteutus sovitaan palveluntuottajakohtaisesti sopimuksia tehdessä). Suljetuissa ryhmissä koko ryhmän kuntoutus alkaa ja päättyy yleensä myös samanaikaisesti. Avoimissa ryhmissä ryhmään voi liittyä ja siitä voi poistua kuntoutujan oman kuntoutusprosessin tavoitteiden mukaisesti. Suljetun ryhmän ensimmäisellä kerralla laaditaan yhteiset sopimukset ja säännöt ryhmän toimintatavoista. Kaikkien tiedossa olevien pelisääntöjen tavoitteena on lisätä turvallisuuden tunnetta sekä selkeyttä. Ryhmäkäynteihin sitoutumisen kannalta on hyvä tuoda esiin, ettei ryhmään tarvitse tulla aina iloisen innokkaana vaan tärkeintä on, että kuntoutuja tulee paikalle. Ryhmäkäyntien välille annetut kotitehtävät ja ryhmässä tehdyt kirjalliset yhteenvedot pitävät yllä uusien toimintamallien oppimista myös käyntikertojen välissä. 17 Seurantakäynnit Seurantajakso kestää 5-6 kk, ja se sisältää 3 käyntikertaa, joista vähintään yksi käynti toteutuu kuntoutujan arjen toimintaympäristössä. Palveluntuottajan tiloissa toteutettava 26 (55)
käyntikerta kestää on 60 min ja kotona tai muussa arjen ympäristössä toteutuva käynti kesto on 60 tai 90 min. Lisäksi seurantakäyntien välillä voi olla tarpeen mukaan puhelinkontakteja omaohjaajan ja kuntoutujan välillä. Yksilöllisten seurantakäyntien tavoitteena on tukea opittujen taitojen arkeen siirtymistä ja jatkosuunnitelmien toteuttamista. Sisältö Seurantakäyntien aikana keskustellaan kuntoutujan tilanteesta ja varmistetaan jatkosuunnitelman toteutuminen. Viimeisellä käynnillä omaohjaaja käy kuntoutujan kanssa läpi kuntoutusselosteen sisältöä ja varmistaa mille tahoille kuntoutusseloste toimitetaan. Oma ohjaaja laatii seurantakäyntien toteuduttua lyhyen selosteen käyntien toteutumisesta, kuntoutujan tilanteesta, mahdollisista lisäsuosituksista ja suunnitelmista. 18 Yhteydenpito kuntoutujaan kuntoutuksen aikana Kuntoutus käyntien toteutuksen suunnittelussa huomioidaan kuntoutujan yksilölliset tarpeet ja tavoitteet. Kuntoutusprosessiin liittyvien käyntien lisäksi omaohjaaja voi varmistaa kuntoutuksen arkeen siirtymistä, ohjata ja muistuttaa kuntoutujaa sovituista tai hoidettavista sekä tukea kuntoutujan kuntoutusmotivaatiota puhelimitse. Puhelinkontaktien tavoitteena on tukea kuntoutusprosessin etenemistä myös käyntikertojen välillä. Myös kuntoutujalla tulee olla myös mahdollisuus tavoittaa omaohjaaja tarvittaessa puhelimitse käyntikertojen välillä. 19 Omaiset ja läheiset Kuntoutuksen tavoitteena on mm. tukea kuntoutujan arjen hallintataitoja sekä sosiaalisia taitoja ja osallistumisen mahdollisuuksia. Tavoitteen saavuttamiseksi eivät riitä ainoastaan kuntoutujaan itseensä tai vain fyysiseen ympäristöön kohdistuvat toimenpiteet. Näiden toimenpiteiden rinnalle tarvitaan kuntoutujan omaisten ja läheisten ohjausta ja motivointia, jotta arkeen saadaan luoduksi kuntoutumista edistäviä rutiineita. Kuntoutuja määrittelee kuntoutuksen starttikäynneillä ketkä henkilöt ovat hänelle merkityksellisiä kuntoutustavoitteiden saavuttamisen kannalta. Omaohjaaja tukee kuntoutujaa kuntoutuksen aikana luomaan uusia korvaavia suhteita omaisten tai läheisten puuttuessa. Omaisten ja läheisten ohjaus sekä omaisten ryhmäkäyntien tavoitteena on antaa läheisille ja omaisille tietoa neuropsykiatrisista oireista ja niiden merkityksestä kuntoutujan ja hänen läheistensä elämään. Omaisten ja läheiset voivat ryhmäkäynneillä jakaa kokemuksiaan 27 (55)
mm. siitä, millaisina haasteina ja vahvuuksina oireet näyttäytyvät kuntoutujan ja hänen läheistensä elämässä. Tämän vuorovaikutuksen avulla kuntoutujien omaiset ja läheiset sekä palveluntuottaja rakentavat yhteistä ymmärrystä siitä, että kuntoutuja sekä hänen läheiset voivat oppia elämään oireiden kanssa ja kuntoutujalla on mahdollisuus toteuttaa haaveita täysiarvoisena ihmisenä. Starttikäynnit sisältävät lähiverkoston kartoituksen sekä tapaamisen. Palveluntuottaja toteuttaa yhteistyötä kuntoutujan omaisten ja läheisten kanssa kuntoutujan yksilöllisten kuntoutustavoitteiden mukaisesti koko kuntoutusprosessin ajan. Omaohjaaja ohjaa läheisiä ja omaisia tsemppikäyntien yhteydessä kuntoutujan läsnä ollessa. Tsemppikäynneillä omaohjaaja antaa tietoa selkeässä muodossa ja sopivina kokonaisuuksina. Tietoa antaessa on myös hyvä huomioida, että osa esitetystä tiedosta unohtuu ajan kuluessa, mutta pysyvin vaikutus näkyy yleensä omaisten ja läheisten asenteissa: optimistina ja ymmärryksenä kuntoutujaa kohtaan. Omaisten ryhmäkäynnit Kuntoutukseen sisältyy 2 kuntoutujan omaisille ja läheisille suunnattua ryhmäkäyntiä. Kuhunkin tilaisuuteen voi osallistua enintään 2 omaista tai läheistä kuntoutujaa kohden. Käynnit kestävät 120 min. Tilaisuudessa teemana on mm. kuntoutuksen sisältö ja tavoitteet. Ryhmässä on hyvä keskustella kuntoutuksen aikana esiin nousseista omaisten tai läheisten kannalta tärkeistä kysymyksistä. Ryhmäkäynneillä työpari antaa tietoa paikallisista omaisten ja läheisten tukiverkostoista. Jos kuntoutujan omaiset tai läheiset eivät osallistu omaisille suunnattuihin ryhmäkäynteihin, kuntoutuja voi kutsua käynnille myös muun tukihenkilön. 20 Kuntoutuspalaute Palveluntuottaja toimittaa Kelaan seuraavat dokumentit: Starttikäynneillä laadittu alustava kirjallinen suunnitelma kuntoutuksen sisällöstä sekä täytetty GAS-lomake. Kuntoutusseloste, joka lähetetään myös lähettävälle taholle, ja kuntoutujan kirjallisella suostumuksella muille kuntoutujan kannalta tarpeellisille tahoille. Seurantakäyntien yhteenveto, jossa on kuvattu mm. mahdolliset lisäsuositukset ja suunnitelmat. Selosteiden tulisi olla Kelassa 2 viikon kuluessa kunkin jakson päättymisestä. Kuntoutuspalautteen sisältö laaditaan avo- ja laitosmuotoisen standardin yleisen osan 28 (55)
kohdan 3.2.9 mukaisesti. Lisäksi selosteessa mainitaan tiedot kuntoutuksen käyntimääristä ja käyntiajankohdista (startti-, tsemppi-, ryhmä-, seuranta- ja omaisten ryhmäkäynnit). 21 Palveluntuottajien käyttämät mittarit ja arviointimenetelmät Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kuntoutuksen tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICF-luokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon kuntoutujan itse kokema toimintakyky ja oma arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee tehdä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Testit ja mittaukset tulee tehdä tarkoituksenmukaisuus-, terveys- ja turvallisuusnäkökohdat huomioon ottaen. Arviointi ja mittaustulokset käsitellään kuntoutujan kanssa kuntoutuksen aikana. Jos tuloksista ilmenee sellaisia oireita tai asioita, joita ei voida käsitellä kuntoutuksen aikana, kuntoutuja ohjataan jatkohoitoon terveydenhuoltoon. Moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutuspalautteessa (ks. standardin yleinen osa kohta 3.2.9 Kuntoutuspalaute). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin (www.toimia.fi). Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GASmenetelmää (Goal Attainment Scaling, www.kela.fi, GAS-käsikirja). Omaohjaaja laatii GAS-tavoitteet kuntoutujan kanssa kuntoutuksen starttikäynneillä, ja tarkentaa ja arvioi niitä kuntoutujan kanssa tsemppikäyntien päättyessä sekä seurantakäyntien päätyttyä. 29 (55)
Lisäksi kuntoutuksen alussa sekä lopussa omaohjaaja käyttää arvioinnissa elämänlaatumittaria WHOQOL-BREF tai vastaavaa ruotsinkielistä (kuntoutuksen starttikäynneillä sekä seurantakäyntien viimeisellä käynnillä). 22 Kuntoutujalähtöisyys palveluntuottajan toiminnassa Kuntoutujalähtöisyydellä tarkoitetaan palveluntuottajan toimintaa, jonka perustana ovat kuntoutujan tarpeet, toiveet ja odotukset sellaisina, kuin kuntoutuja tuo ne esiin. Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat kohtaavat kuntoutujan yksilönä ja huomioivat hänen toimintaympäristönsä. Kuntoutuksessa keskeistä on toimiva vuorovaikutus. Se, millaiseksi ohjaajan ja kuntoutujan vuorovaikutus muodostuu, vaikuttaa kuntoutujan osallistumiseen, suoriutumiseen ja kuntoutujan kykyyn sekä haluun ilmaista itseään kuntoutuksen aikana. Jos kuntoutuja kokee, että häntä ei arvosteta tai hänen tavoitteitaan ei kuunnella riittävästi, hän saattaa turhautua ja kuntoutukseen sitoutuminen heikkenee. Omaohjaajan tulee varata alussa riittävästi aikaa kuntoutujaan tutustumiseen. Kuntoutujan kunnioittaminen näkyy ajan antamisena ja aitona kiinnostuksena kuntoutujan mielenkiinnon kohteisiin, hänen esiin tuomiinsa ajatuksiin ja kokemuksiin. Omaohjaaja antaa kuntoutujalle tietoa kuntoutuksen mahdollisuuksista ja siinä käytettävistä työmenetelmistä. Kuntoutujaa rohkaistaan omaan elämään liittyvään päätöksentekoon, omien asioiden ajamiseen ja samalla harjoitellaan niissä tarvittavia taitoja. Palveluntuottajana toimiva organisaatio ja kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat asiantuntijat huolehtivat, että kuntoutujalähtöiseen työskentelyyn varataan riittävästi resursseja ja aikaa. Organisaatio ja kaikki kuntoutukseen osallistuvat asiantuntijat sitoutuvat projektin aikana oman toimintansa ja kuntoutuspalvelun laadun jatkuvaan arviointiin ja kehittämiseen. Kuntoutujalähtöinen kuntoutus edellyttää ohjaajalta taitoa mukauttaa kuntoutuksen sisältöä kuntoutujan tarpeeseen ja kykyä neuvotella ja tehdä yhteistyötä. Oman työn arvioinnin tavoitteena on löytää entistä toimivampia toimintamalleja, jotka soveltuvat kehitettävään kuntoutukseen sekä syventää ymmärrystä kuntoutujalähtöisestä kuntoutuksesta. 23 Kuntoutus arjen tukena Kuntoutuksen toteutus painottuu arjen toimintaympäristössä toteutuvaan kuntoutukseen (mm. kotona, oppilaitoksessa, työpaikalla, asiointikäynteinä, vapaa-ajan toimintojen 30 (55)