Suomen lehti No 2 kesäkuu - syyskuu 2008 Peruspalveluministeri Paula Risikko Kohti turvallisempaa ja toimivampaa terveydenhuoltoa Filosofian tohtori, Biotekniikan neuvottelukunnan puheenjohtaja Kimmo Pitkänen Bioteknologian merkitys terveydenhuollossa LEHTI TERVEYSPALVELUJEN KÄYTTÄJILLE
Suomen lehti Suomen Potilasliitto ry:n jäsenyhdistysten ja ryhmien yhteystiedot ovat sivulla 31 Suomen Potilaslehti 2/2008 Seuraava numero aineiston viimeinen toimituspäivä 3/2008...2.9.2008 4/2008...3.11.2008 1/2009...2.2.2009 Pääkirjoitus: Stressin ilmapiirissä on vaikea toipua... 3 Ledare: I en stressande atmosfär är det svårt att återhämta sig... 4 Ministeri Paula Risikko: Kohti turvallisempaa ja toimivampaa terveydenhuoltoa... 6 Kimmo Pitkänen: Terveys ja bioteknologia... 10 Uudet syövän hoidot... 12 Hur Mår Vi på Äldre Dar... 16 Harmituksen takia sairaslomalla?... 20 Potilaat ottavat yhteyttä... 22 Harvinaiset-portaali kokoaa tietoa... 24 Terveydenhuollon sudenkuopat... 25 Kiinnostava artikkelikokoelma... 27 Tunnelmasta toiseen... 28 Suomen Potilasliiton henkilövalinnat... 30 JÄSENYHDISTYKSET JA TOIMINTARYHMÄT... 31 Elämän malja jaettu... 60 Alzheimer-seminaari... 65 Suomen Potilas-lehti pidättää itsellään oikeuden olla julkaisematta sille pyytämättä toimitettua materiaalia. Lehti ei myöskään palauta sellaista kirjallista taikka kuvallista materiaalia, jota toimitukseen on pyytämättä lähetetty. Suomen Potilaslehti Finlands Patienttidning Suomen Potilaslehti ilmestyy 4 kertaa vuodessa, vuosikerran hinta on 16 euroa (sisältää postituksen kotimaassa). Paino: PRIIMUS Paino Oy Loimaa Kansikuva Heikki Päivike. Metsälammen syvä rauha. Suomen Potilasliitto ry Finlands Patientförbund rf Toimisto: Kaisaniemenkatu 4 A, 3.krs, 00100 Helsinki puh. 09 562 2080 fax 09 5123 3555 kotisivut www.potilasliitto.fi Pankkiyhteys: Sampopankki 800012-662600 Hallitus: Paavo Koistinen, puh.joht., 0400 682 337, paavo.koistinen@elisanet.fi, Inger Östergård, varapuh.joht, inger.ostergard@luukku. com, Jaakko Ojanne, talous, hallituksen sihteeri, jaakko.ojanne@welho.com Muut varsinaiset jäsenet: Rauno Aaltonen, Kalevi Järvinen, Marja Lamberg, Risto Niklander, Tenho Palmrotrh, Johanna Pihlajamäki, Heikki Päivike, Runa Reimavuo, Inka Svahn, Mervi-Riitta Tevanlinna ISSN 0784-5944, 31. vuosikerta Vastaava päätoimittaja: Paavo Koistinen, gsm 0400 682 337 Toimitus: Jaakko Ojanne ja Heikki Päivike. Osoite: Kaisaniemenkatu 4 A, 3.krs, 00100 Helsinki Sähköposti: potilasliitto@kolumbus.fi Kotisivut: www.potilasliitto.fi Puh. (09) 562 2080 Painos 9000 kpl 2
Paavo Koistinen Suomen Potilasliiton puheenjohtaja Stressin ilmapiirissä on vaikea toipua Suomen kieleen on vakiintunut käsite, ikuisuuskysymys. Käsitteellä tarkoitetaan jotakin ongelmaa/haastetta, joka tavalla tai toisella on aina edessä, mutta johon ei koskaan saada aikaan kunnollista ja kestävää ratkaisua. Valitettavasti tällä käsitteellä kuitataan yhä useampia vaikeita ja hankalia ongelmia. Eräs tällainen tämän ajanjakson ikuisuuskysymys on sairaanhoidon kriisi. Sen ratkaisemisesta on tehty ikuisuuskysymys. Siihen ei uskota olevan sellaista ratkaisua, että kriisistä päästäisiin eroon. Paikkakorjauksia toki tehdään. Suomen Potilasliitto ei tietenkään voi ryhtyä toimimaan minään suurena tuomarina tai kaikkitietävänä neuvojen jakajana. Sen sijaan liittomme on kyllä varsin kattavasti voinut koota potilaiden tuntoja ja kokemuksia. Ymmärrettävistä syistä sairaanhoitoväenkin tilanne on koettu varsin läheiseksi kysymykseksi, sillä kaikkein enitenhän potilas on tekemisissä suorittavaa työtä tekevän hoitohenkilökunnan kanssa. Näistä lähtökohdista johtuen voidaan sairaanhoidon kolmeksi suurimmaksi ongelmaksi nähdä seuraavat: Organisaatiot keskustelevat toiminnoista potilaan ylitse Henkilökunnan riittämättömyys ja Henkilökunnan stressaantuneisuus. Organisaatioiden tapa suunnitella toimintojensa kohennuksia ja parannuksia tapahtuvat edelleen pääasiassa siten, että organisaatiokaavioita piirretään uu- delleen ja johtoryhmät koettavat sovitella uusia järjestelmiä yhteen. Hoitava henkilökunta ja - totta kai potilaat saavat tyytyä ylhäältä annettuun uudistukseen. Hoitajien ja potilaiden osa on siis pääasiassa sopeutua, ei suinkaan osallistua varsinaiseen suunnitteluun. Hoitohenkilökunnan riittämättömyys on ollut polttava kysymys pitkään, mutta sen paremmin palkkakuopasta kuin organisaatio-ongelmistakaan ei olla päästy eroon. Päinvastoin kehitys on ruokkinut kierrettä jyrkemmäksi. Nuorten alalle pyrkiminen on vähäistä, erityisesti pitkäaikaissairaiden ja vanhusten hoidon puolella ollaan jo kertakaikkisessa hädässä. Kun palkka on kehno, työajat ja olot kurjia sekä alan arvostus julkishallinnon todellisilla toimilla mitaten huono, pakenevat jo alalla olevatkin muihin maihin tai muille aloille. Mikään porkkana ei ole sekään, että viimeisen lakonuhan konkreettisin lopputulos oli pakkolaki, joka teki hoitajista työvelvollisia. Kuka haluaa hakeutua sellaiseen ammattiin, jossa voidaan jopa pakottaa vasten tahtoaan työhön rauhan aikana? Hoitohenkilökunta stressaantuu, kun omaan työhön ja sen organisointiin ei voi vaikuttaa puutteellisten resurssien vuoksi. Hoitoala on kiistämättä naisvaltainen ala. Tiedetään myös, että alalle hakeutumisessa vaikuttaa usein suoranainen kutsumus hoitaa, hoivata, auttaa ja parantaa. Voi vain kuvitella sen paineen minkä alla kutsumuksena kautta alalle tullut elää. Kun ei ehdikään tehdä kaikkea sitä, mitä pitäisi. Henkilökunnan stressaantuessa stressaantuvat myös potilaat. Kireä ja painostava ilmapiiri tarttuu, sillä stressiä voidaan perustellusti pitää tartuntatautina. Nämä kolme ongelmaa ollaan nyttemmin asetettu niiden ikuisuuskysymysten joukkoon, joiden kanssa näyttää olevan tarkoitus elää. Mutta onko meidän vain nöyrästi sopeuduttava vai olisiko vaadittava tinkimättä tilanteen korjaamista? Potilasliiton kanta on se, että periksi ei missään tapauksessa saa antaa. 3
Suomen lehti Englantilaisilla on lausahdus: First things first, ensimmäiset asiat ensimmäiseksi. Ihmisen hoitaminen ja hoivaaminen ovat yhteiskunnan toimivuuden ja tasa-arvoisuuden kannalta tärkeimpiä. Sillä yhteiskunnan tehtävä on turvata jäsenilleen elämä, terveys ja turva. Jos se ei tähän kykene, alkaa degeneroituminen ja hajaantuminen. Eräänlainen hajaantumisen merkki on se, että stressaantuneet ja tyytymättömät hoitoalan ammattilaiset pakenevat muihin paremmin palkattuihin ja oloiltaan parempiin maihin tai yksityiselle sektorille. On selvää, että vapaassa yhteiskunnassa ei ketään voi tai saa pakottaa työtehtäväänsä, mutta voidaan kysyä, onko kilpailuasetelma päästetty julkisen terveydenhoidon puolella rapautumaan, kun väki kovasti vähenee. Vaikka yksityinen sektori on jo käytännössä koko terveydenhoitosektoria ajatellen välttämätön, kehitys on kirpaissut kaikkein eniten niin sanottua Kehä III:n pohjoispuolelle jäänyttä Suomea. Edes paras mahdollinen yksityissektorin osaaminen ei kykene täyttämään sitä julkisen terveydenhuollon aukkoa, jonka hoitohenkilökuntapula on pohjoisemmassa Suomessa aiheuttanut. Eteläisenkään Suomen ei ole syytä tuudittautua erheelliseen tyytyväisyyden ja turvallisuuden tunteeseen, sillä samaan tapaan kuin 1960-luvulla maakunnissa pakkauduttiin ruuhka-suomeen työn ja leivän perässä, saatetaan 2000-luvun alkukymmeninä pakkautua ruuhka- Suomeen hoidon ja hoivan perässä. Tämä on omiaan entisestään vaikeuttamaan tilannetta kapasiteetin rajoilla toimivissa sairaanhoitopiireissä. Jos nyt oikein ikävissä tunnelmissa pysytään, niin kokonaan oma lukunsa ovat sitten päihde- ja mielenterveydelliset ongelmat, joita epävarmuus ja stressaava tilanne aiheuttaa, lietsoo ja pahentaa. Suomessa on kaupunkeja ja kuntia, jotka ovat profiloituneet yrityksille, lomailulle, teollisuudelle ja vaikkapa merenkululle. Olisiko ajateltavissa, että jotkut alueet alkaisivat profiloitua hoidolle ja hoivalle sekä ryhtyisivät yhteiskunnan tukemana ratkaisemaan tätä ikuisuuskysymystä. Tavoite kun on, että se ei enää olisikaan ikuisuuskysymys, vaan ratkaistu kysymys. Paavo Koistinen, Finlands Patientförbunds ordförande I en stressande atmosfär är det svårt att återhämta sig I finska språket finns ett etablerat begrepp, evighetsfrågan. Med begreppet avses ett problem eller en utmaning som på sätt eller annat är framför en, men som man aldrig kommer fram till en riktig eller bestående lösning. Med detta begrepp kvitteras beklagligtvis allt oftare svåra och besvärliga problem. En sådan evighetsfråga just nu är sjukvårdskrisen. Lösningen på den har gjorts till en evighetsfråga. Man tror inte det finns en sådan lösning, att man skulle komma ut ur krisen. Korrigeringar görs dock. Finlands Patientförbund skall givetvis inte börja fungera som någon stor domare eller allvetande rådgivare. Däremot kan vårt förbund ganska täckande samla patienternas känslor och erfarenheter. Förståeligt nog har sjukvårdpersonalens 4 situation upplevts som en närbelägen fråga, därför att patienter har mest att göra med den vårdpersonal som utför det sitt dagliga arbetet. Från denna utgångspunkt kan man se sjukvårdens tre största problem enligt följande: Organisationerna diskuterar om verksamheten ovanför patienten Personalen är otillräcklig och Personalen är stressad Organisationernas sätt att planera lyft och förbättringar i sin verksamhet sker fortfarande så att organisationsplanen ritas på nytt och ledningsgruppen försöker jämka ihop det nya systemet. Vårdpersonalen och naturligtvis patienterna får nöja sig med den förnyelse som ges uppifrån. Vårdarnas och patienternas andel blir i huvudsak att anpassa sig till situationen inte delta i den egentliga planeringen. Ett otillräckligt antal vårdpersonal har länge varit en brännande fråga, men dessvärre har man inte kommit bort från lönegropen eller organisationsproblemen. Tvärtom utvecklingen har gjort spiralen brantare. Antalet sökande till vårdsektorn är minimal, speciellt inom långvårds- och åldringsvårdssektorn är man redan i nödläge. När lönen är usel, arbetstider och arbetsförhållanden otillräckliga, sektorns uppskattning dålig när man jämför med andra inom den offentliga förvaltningen. De som nu finns inom sektorn söker sig till andra länder eller till andra sektorer. Det är ingen morot heller, att ett konkret resultat av senaste strejkvarsel var en tvångslag som gör skötarna förpliktiga till arbete. Vem söker sig till
ett sådant yrke, där man mot sin vilja kan tvingas i arbeten under freds tid? Personalen blir stressad, när man inte kan påverka sitt arbete och dess organisation på grund av bristande resurser. Vårdsektorn är obestridligt en kvinnodominerad sektor. Man vet också, att den som söker till sektorn har ofta en kallelse för att vårda, ta hand om, hjälpa och bota. Man kan förstå det tryck, under vilket den som kommit med kallelsen till yrket lever. När man inte hinner göra allt det, som man borde. När personalen blir stressad blir också patienterna stressade. En spänd och tryckande atmosfär smittar av sig, därför kan man med fog säga att stress är en smittosam sjukdom. Dessa tre problem har man nu satt i gruppen evighetsfrågor, som man har för avsikt att leva med. Men är vi tvungna att undergivet anpassa oss eller kan vi utan avkall kräva att situationen rättas till? Patientförbundets åsikt ä, att inte i något fall ge vika. Engelskmännen har ett uttrycket: First things first, de första sakerna först. Till ett jämställt och fungerande samhälles viktigaste uppgifter hör att vårda människan och att ha omsorg om henne. Samhällets uppgift är att skydda sina medborgares liv, hälsa och säkerhet. Om samhället inte kan klarar av detta, börjar degenerering och upplösning. Ett slags upplösningstecken är att en stressad och missnöjd professionell vårdpersonal flyr till andra sektorer och andra länder som betalar bättre och har bättre arbetsförhållanden eller till den privata sektorn. Det är klart, att i ett fritt samhälle kan man inte tvinga någon till ett arbete, men man kan fråga sig har man låtit konkurrenssituationen vittra för lågt inom den officiella hälsovården, när personalen så snabbt minskar. Fastän den privata sektorn i praktiken är nödvändig när man beaktar hela vårdsektorn, har utvecklingen bitit hårdast på det Finland som ligger norr den så kalllade Ring III. Inte ens den bästa privata sektorns kunnande kan fylla den officiella sektorns tomrum, som personalbristen i norra Finland har förorsakat. I södra Finland har man inte orsak att vagga sig in i en falsk säkerhetskänsla, därför att man på samma sätt som på 1960-talet i kommunerna sökte sig till trängsel-finland efter arbete och bröd. Nu kan man under 2000-talets första årtionde söka sig till trängsel-finland för att få vård och omsorg. Detta kan vara ägnat att ytterligare försvåra kapacitets situationen till dess yttersta gränsen inom ett fungerande sjukvårdsdistrikt. Om vi nu håller oss i en tråkig stämning, så kan man säga att ett helt annat kapitel är sedan rusmedels- och mentalvårds problemen, där osäkerhet och en stressituationen underblåser och förvärrar. I Finland finns städer och kommuner som har profilerat sina företag på semestrar, industri och sjöfart. Skulle man kunna tänka sig att något område skulle börja profilera sig på vård och omsorg och med samhällets stöd skulle kunna lösa detta evighetsproblem. Målsättningen är, att det inte längre skulle vara ett evighetsproblem utan en fråga som har blivit löst. 5
Suomen lehti Peruspalveluministeri Paula Risikko Kohti turvallisempaa ja toimivampaa terveydenhuoltoa Arvoisat Suomen Potilaslehden lukijat! Terveiseni sosiaali- ja terveysministeriöstä teille kaikille. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on paljon haasteita, mutta paljon myös tapahtuu. Käsittelen artikkelissani meneillään olevia omaan tehtäväkenttääni kuuluvia toimia ja haasteita. Lisääkö uusi terveydenhuoltolaki terveydenhuollon toimivuutta? Terveydenhuoltolain valmistelun tarkoituksena on, että terveyspalveluissa syntyy toiminnallisesti ja maantieteellisesti ehjiä kokonaisuuksia ja että palvelujen saatavuus, laatu ja rahoitus voitaisiin taata yhdenvertaisesti maan eri osissa ja eri väestöryhmien kesken. Ihmiset saisivat laadukkaita palveluja riippumatta siitä, missä he asuvat tai millainen tulotaso heillä on. Asiakaslähtöisyyden vahvistamiseksi terveydenhuoltolain valmistelussa on lähdetty siitä, että potilaalla on oikeus valita kunnassa, kuntayhtymässä tai yhteistoiminta-alueella terveydenhuollon toimintayksikkö, jossa häntä hoidetaan. Palvelujen käyttö yli kuntarajojen on myös palvelu- ja kuntarakenne-hankkeen tavoite. Potilaan/asiakkaan asemaa vahvistaisi myös oikeus valita hoitava lääkäri/hoitaja. 6 Uusi terveydenhuoltolaki tukee ja vahvistaa perusterveydenhuoltoa ja edistää terveyspalvelujen saatavuutta, tehokasta tuottamista ja kehittämistä. Lainsäädännön pitää vahvistaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon saumatonta yhteistyötä sekä asiakaslähtöisyyttä. Uusi, selkeä terveydenhuoltolaki tarvitaan informaatio-ohjauksen tueksi. Lakiin tarvitaan myös säännökset valtioneuvoston interventiomahdollisuudesta tai muutoin kuntia sitovaa ohjausta. Palvelurakenne tarvitsee nykyistä parempaa ja tehokkaampaa integrointia. Potilasturvallisuuden edistäminen on yhteinen asia Potilasturvallisuudesta huolehtiminen on aina ollut terveydenhuollon eettinen perusperiaate. Tällä hetkellä potilasturvallisuuden edistämisestä on muodostunut maailmanlaajuinen potilasturvallisuusliike. Suomessa potilasturvallisuudella on lainsäädännön suoja, mutta myös valmisteilla olevaan terveydenhuoltolakiin on tarkoitus sisällyttää säännös potilasturvallisuuden vahvistamisesta. Sosiaali- ja terveysministeriö organisoi kansallisen potilasturvallisuustyön asettamalla kansallisen potilasturvallisuusverkoston vuonna 2005 ja Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuonna 2006 (www.stm.fi). Ensi vuoden alussa järjestetään ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuuskonferenssi. Ensimmäinen yleinen esite potilasturvallisuuden edistämistyöstä ilmestyi vuonna 2007 (Sosiaali- ja terveysministeriö 2007). Siinä kerrotaan kansallisesta potilasturvallisuustyöstä. Esitteessä on myös potilaan ja terveydenhuollon ammattilaisen muistilistat. Lähiaikoina tulevat käyttöön potilasturvallisuuden huoneentaulu sekä tarkemmat potilaan muistilistat. Huoneentaulu on tarkoitettu laitettavaksi esille esimerkiksi terveydenhuollon työyksikön ilmoitustaululle potilaiden nähtäväksi. Muistilistoja voidaan antaa potilaille esimerkiksi hoitoon kutsun ja potilasoppaan antamisen yhteydessä. Muistilistoista yksi on suunnattu potilaan omaisille ja läheisille. Nämä aineistot on saatavissa sosiaali- ja terveysministeriön kotisivuilta (www.stm.fi). Myös Stakesin sivustoille kootaan kansallisesti tärkeää potilasturvallisuusmateriaalia
Denna artikel finns fr.o.m. den 20 juni på förbundets hemsida:www.potilasliitto.fi (http://sty.stakes.fi/fi/potilasturvallisuus/index.htm). Potilasturvallisuuden edistämistyön tavoitteena on lisätä hoidon turvallisuutta ja vähentää haittatapahtumien riskiä. HaiPro-projektissa on kehitetty vaaratapahtumien seurannan ja raportoinnin työkalu ja toimintamalli terveydenhuollon toimintayksiköiden käyttöön (Sosiaali- ja terveysministeriö 2008a). Toinen tärkeä vaatimus on potilasturvallisuustyön vastuiden selkeä määrittäminen. Terveydenhuollon toimintayksiköissä tarvitaan yhtäältä potilasturvallisuuden erillisiä rakenteita kuten toimintayksikön potilasturvallisuussuunnitelma, nimetty vastuuhenkilö ja potilasturvallisuustyöryhmä sekä toisaalta vastuiden määrittämistä linjaorganisaatioissa. Kolmas vaatimus on potilasturvallisuustyökalujen kehittäminen ja käyttöön ottaminen. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden käyttöön on jo luotu konkreettisia työkaluja potilasturvallisuuden edistämiseen ja haittatapahtumien ehkäisyyn. Esimerkkejä näistä ovat lääkehoitosuunnitelma (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006), opas verensiirroista (Suomen Kuntaliitto 2006), malli hoitoyksiköiden riskienhallintaan (Knuuttila & Tamminen 2004) sekä turvallisuussuunnitteluopas (Sosiaali- ja terveysministeriö 2005). Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä valmistelee terveydenhuollon toimintayksiköiden käyttöön myös uusia työkaluja. Esimerkkejä näistä ovat potilasturvallisuuskulttuurin arviointiin tarkoitettu mittari sekä ohje hoitokäytännöistä, joilla voidaan parantaa potilasturvallisuutta ja ehkäistä haittatapahtumia. Lisäksi valmistellaan ohjeita menettelytavoista haittatapahtuman sattuessa. Potilasturvallisuuden edistämistyön vaikuttavuuden kehittäminen sisältyy myös valtioneuvoston vuosille 2008-2011 hyväksymään Sosiaali- ja terveydenhuollon kansalliseen kehittämisohjelmaan, KASTE-ohjelmaan (Sosiaali- ja terveysministeriö 2008b). Toimenpiteinä ohjelmassa ovat potilasturvallisuuden seurantamittareiden kehittäminen toimintayksiköiden käyttöön, kansallisen seurantajärjestelmän rakentaminen ja potilasturvallisuutta edistävien toimintatapojen käyttäminen. Eräs esimerkki tällaisista toimintatavoista on potilasta voimaannuttava potilasohjaus, jolla tuetaan potilaan hoitoon sitoutumista ja itsehoitovalmiuksia. Peruslähtökohtana potilasturvallisuuden edistämisessä on se, että potilasturvallisuus on potilaiden ja heidän läheistensä sekä terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja toimintayksiköiden yhteinen asia. Potilas voi monin tavoin omalla toiminnallaan vaikuttaa potilasturvallisuuden edistämiseen. Tällä hetkellä terveydenhuollon toimintayksiköissä ei ole vielä riittävästi foorumeita tai käytäntöjä, joilla potilaat otettaisiin aktiivisesti mukaan terveyspalveluiden ja terveydenhuollon toimintatapojen kehittämiseen. Niitä kuitenkin tarvitaan myös Suomessa, koska potilaat ovat terveyspalveluiden kuluttajia. Myös potilaan mukaan ottamista oman hoitonsa suunnitteluun on vahvistettava, koska potilas itse on oman tilanteensa paras asiantuntija. Vanhus- ja hoivatyön tulevaisuus Lähitulevaisuudessa voimakkaasti kasvava sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasryhmä ovat ikääntyneet. Väestön ikärakenteen muuttuminen vaikuttaa läpi koko yhteiskunnan ns. valtavirtaisena ilmiönä kaikkien toimijoiden haasteena. Yhteistyötä tulee tehdä eri hallintokuntien, kuntalaisten, kolmannen sektorin, elinkeinoelämän ja muiden toimijoiden kanssa. Julkinen sektori vastaa pääasiassa palvelujen järjestämisestä; rinnalle ja kumppaneiksi tarvitaan yhä enemmän yksityisen ja kolmannen sektorin palvelujen tuottajia. Nykyisellä palvelujärjestelmällä ja toimintatavoilla ei selvitä tulevaisuudessa, vaan tarvitaan palvelurakenteen ja toiminnan sekä tuottavuuden muutos, joka hillitsee palvelujen kustannusten kasvua mutta parhaimmillaan takaa palvelujen saatavuuden ja laadun. Suomalainen yhteiskunta kohtaa jatkossa ikääntymiseen liittyvät kysymykset yhä näkyvämmin. Väestön ikärakenteen muutos on sekä haaste että mahdollisuus. Jo usean vuoden ajan ikääntymispolitiikka on nostettu yhdeksi Suomen merkittävistä tulevaisuuden haasteista. Ei ole kuitenkaan mitään perusteita tehdä ikääntymisestä uhkakuvaa. Päinvastoin se, että yhä useampi voi elää toimintakykyisenä ja itsenäisenä yhä kauemmin, on koko sosiaali- ja terveyspolitiikan hieno saavutus, johon on tavoitteellisesti pyritty. On tärkeää, että toimintakykyisten vuosien määrä on kasvanut ja kansalaisilla on mahdollisuus nauttia pidentyneestä ja terveemmästä elämästä. Hoivan ja huolenpidon vaihe on siirtynyt myöhemmäksi. Palvelut ovat myös jatkuvasti monipuolistuneet. Muutos on suuri haaste julkisen talouden kestävyydelle. Toisaalta muutoksella on laajakantoisia sosiaalisia, kulttuurisia ja poliittisia vaikutuksia. Kestävä tulevaisuus haastaa rakentamaan hyvää yhteiskuntaa kaikenikäisille ikääntymisen valtavirtaistaminen, terveen ja toimintakykyisen ikääntymisen ulottaminen kaikkiin politiikkoihin ikääntyneet voimavaraksi ja aktiivisiksi toimijoiksi, joka myös edellyttää monimuotoista ja tavoitteellista osallisuuden tukemista sekä toimivaa palvelujärjestelmää, lähipalveluja ja uudistettua palvelurakennetta. Tulevaisuuden haasteisiin vastaamisesta - halusta parantaa ikäihmisten asemaa ja kohtelua - kertoo se, että hallituksen ohjelmaan kuuluu lukuisia kuntien vanhuspalvelujen parantamiseen tähtääviä toimia. Keskeisiä nykytilanteen kipupisteitä ovat Alueelliset erot palvelujen saannissa ja palvelutarpeen arvioinnissa sosioekonomisten tekijöiden vaikutukset ikääntyneiden toimintakyvyssä Henkilöstön riittävyys vs. riittämättömyys Henkilöstön osaamistarpeet. 7
Suomen lehti Tulevaisuudessa koko yhteiskunnan on sopeuduttava entistä iäkkäämmän väestön tarpeisiin. Ikäihmisille tarjotaan monipuolisesti palveluja, jotka perustuvat kattavaan, systemaattiseen ja yksilölliseen hoivan, hoidon tai avun tarpeen arviointiin. Kunnissa tarvitaan laaja-alaisia ikääntymispoliittisia strategioita, jotka perustuvat kattavaan palvelujen sekä väestön hyvinvoinnin ja terveyden analyysiin. Näillä perinteisiä vanhuspoliittisia strategioita laajemmilla suunnitelmilla tulee olla vahva arvoperusta sekä oma paikkansa kuntastrategiassa ja selkeä yhteys kunnan talousarvioon. Strategisia linjauksia ikääntyneiden palvelujen laadun parantamiseksi on 8 esitetty vastikään ilmestyneessä Ikäihmisten palvelujen laatusuosituksessa kolmelle osa-alueelle: 1) hyvinvoinni ja terveyden edistämiseen ja palvelurakenteeseen, 2) henkilöstöön ja johtamiseen, 3) asuin- ja hoitoympäristöihin (Sosiaali- ja terveysministeriö 2008c). Laaja-alainen ikääntymispoliittinen strategia ottaa ikääntyneen väestön huomioon kunnan kaikessa toiminnassa, kuten yhdyskuntasuunnittelussa, liikenne- ja asuntopolitiikassa, kulttuuri- ja harrastustoiminnassa, oppimisen ja osallisuuden mahdollistamisessa, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä sekä palveluissa. Strategiassa määritellään visio yhteinen tahtotila- ja strategiset linjaukset sekä eri toimijoiden vastuut näiden toteuttamisessa. Hyvä visio ja linjaukset perustuvat julkiseen arvokeskusteluun kunnassa siitä, mikä on hyvää ja laadukasta palvelua ja miten sekä millä resursseilla haluamme ikäihmisemme hoitaa. Laatusuosituksella on kunniakkaat tavoitteet ja se perustuu tutkittuun tietoon ja suuren joukon tämän maan parhaimpien asiantuntijoiden näkemykseen hyvän ikääntymisen edellytyksistä. Onnistunut ikääntyminen on saavutettavissa seuraavin keinoin: lisää terveyttä ja hyvinvointia ennalta ehkäisy ja varhainen puuttuminen hyvän ikääntymisen kulmakiviksi kotihoitoon uusi suunta pitkäaikaishoiva uusiksi rakenteita ja toimintatapoja uudistamalla ikäihmisten parissa tehtävä työ houkuttelevaksi osaamisen vahvistaminen (erityisesti gerontologinen ja geriatrinen) hyvä ikääntyminen turvataan yhteistyöllä rakenteita ja toimintoja uudistamalla Hyvä ja turvallinen ikääntyminen ja niitä tukevat palvelut rakentuvat eettisesti kestävälle perustalle. Keskeinen perusarvo on ihmisarvon kunnioittaminen. Jokaiselle on turvattava oikeus arvokkaaseen vanhuuteen. Ihmisarvosta johdettuja eettisiä periaatteita ovat itsemääräämisoikeus, oikeudenmukaisuus, osallisuus, yksilöllisyys sekä turvallisuus. Ikäihmisten hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen ja kuntoutukseen kannattaa panostaa, koska hyvinvointi ja terveys vaikuttavat ratkaisevammin sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeeseen sekä palvelujen kustannuksiin ja rahoituksen kestävyyteen kuin ikääntyneiden määrän lisääntyminen sinänsä ikääntyneiden hyvinvoinnin ja terveyden koheneminen tukevat itsenäistä suoriutumista, kotona asumista ja mahdollisuuksia toimia aktiivisina yhteisön ja yhteiskunnan jäseninä
on olemassa vahvaa tutkimusnäyttöä ennalta ehkäisyn, riskien hallinnan, varhaisen puuttumisen ja kuntoutuksen vaikuttavuudesta. Kolmannen sektorin rooli ja kumppanuus Meillä Suomessa kansalaisjärjestöjen toiminnalla on pitkät perinteet ja niiden rooli on ollut merkittävä varsinkin sosiaali- ja terveydenhuollon alalla. Kansalaisjärjestöt ovat mitä tärkein yhteistyötaho kansalaisten hyvinvoinnin edistämisessä ja vertaistuen antamisessa. Ne toimivat lähellä jäsenistöään, tuntevat kohderyhmän toiveet ja tarpeet sekä tarjoavat sosiaali- ja terveyspalveluja monille tukea tarvitseville ryhmille. Palvelutuotannossa tarvitaan kuntien yhteistyökumppaneina yksityisiä palveluntuottajia ja järjestöjen, seurakuntien ja vapaaehtoistyön panosta. Kolmannen sektorin vahvuus on ennen kaikkea järjestötyön perimmäisissä tehtävissä; asiakkaan äänen edustus ja edunvalvonta, jotka tulevat kasvamaan entisestään. Järjestöjen panos kehittämistyössä sekä tutkimustiedon lisäämisessä on merkittävä. Hyvänä esimerkkinä tästä ovat diabeteksen hoito ja ehkäisy. Toisaalta järjestöt nostavat esille sairastuneiden, syrjäytyvien, vammaisten ja vanhusten tarpeet ja kehittävät osaltaan palveluja ja kuntoutusmenetelmiä. Käynnissä olevat Raha-automaattiyhdistyksen rahoittamat omat ohjelmat; ikäihmisten Voimaa vanhuuteen terveysliikuntaohjelma ja oppimisvaikeusohjelma ovat esimerkkejä pitkän tähtäimen kehittämistyöstä usean järjestön yhteishankkeina. Ohjelmat ja yksittäiset hankkeet (kummassakin on yli 20 hanketta mukana) keskittyvät uusien toimintamallien kehittämiseen, ongelmien varhaiseen puuttumiseen ja pysyvien toimintakäytäntöjen luomiseen osaksi ihmisten arkea ja hyvinvointipalveluja. Hanketuella tähdätään siihen, että paikallinen toiminta jatkuu hankerahoituksen päätyttyä. Yksittäistä hanketyötä laajempi ohjelmallinen hanketyö on kannatettavaa ja takaa pienille hankkeille taustatukea ja entistä paremmat mahdollisuudet hyvien käytäntöjen laajentamiseen. Valtioneuvosto on asettanut alkuvuodesta 2008 yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelujen neuvottelukunnan. Sen tavoitteena on tukea muun muassa meneillään olevaa kehitystä, jonka myötä yksityiset palvelut muotoutuvat yhä toimivammaksi osaksi sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuutta. Tehtävänä on edistää sosiaali- ja terveyspalvelumarkkinoiden kehittymistä ja palvelurakenteiden monipuolistumista sekä yksityisen ja julkisen sektorin yhteistyötä. Tarvitsemme tulevaisuudessa kolmannen sektorin, yksityisen ja julkisen sektorin kumppanuutta, yhteistä kehittämistä ja nykyistä enemmän yhteistyötä näiden välillä, jotta varmistetaan palvelujen saatavuus ja laatu. Kiitos työstänne potilaan parhaaksi. Jatketaan yhteistyötä. Sosiaalista ja Terveellistä kevättä! LÄHTEET http://sty.stakes.fi/fi/potilasturvallisuus/ index.htm. Potilasturvallisuus. Luettu 11.4.2008. Knuuttila J & Tamminen A. 2004. Turvallinen hoitoyksikkö Malli terveydenhuollon hoitoyksikön riskienhallintaan. Terveydenhuollon laadunhallinta. Lääkelaitoksen julkaisusarja 2/2004. Sosiaali- ja terveysministeriö. 2005. Turvallisuussuunnitteluopas sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköille. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:13. Sosiaali- ja terveysministeriö. 2006. Turvallinen lääkehoito. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32. Sosiaali- ja terveysministeriö. 2007. Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään. Sosiaali- ja terveysministeriön esitteitä 2007:6. Sosiaali- ja terveysministeriö. 2008a. Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käyttöönotto. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008:16. Sosiaali- ja terveysministeriö. 2008b. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma. KASTE-ohjelma 2008-2011. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008:6. Sosiaali- ja terveysministeriö. 2008c. Ikäihmisten palvelujen laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:3. Suomen Kuntaliitto. 2006. Verensiirto-opas 2006. 9
Suomen lehti Filosofi an tohtori Kimmo Pitkänen, tutkimuskoordinaattori, Suomen molekyylilääketieteen instituutti ja Biotekniikan neuvottelukunnan puheenjohtaja Terveys ja bioteknologia Ihminen on käyttänyt hyväksi bioteknologisia prosesseja jo vuosituhansien ajan. Juuston valmistus, käyminen tai vaikkapa kompostointi ovat esimerkkejä vanhoista ja kaikille tutuista menetelmistä, jotka perustuvat bioteknologiseen prosessiin. Homesienen tuottaman penisilliinin bakteereja tappavan vaikutuksen hyödyntäminen antibioottina oli ensimmäisiä lääkesovelluksia, jonka jäljille päästiin biologista ilmiötä havainnoimalla ja hyödyntämällä. Bioteknologiaa voidaankin kuvata elämän teknologiaksi, joka hyödyntää kaiken elämän perustana olevia solu- tai molekyylitason mekanismeja ja ilmiöitä. Bioteknologisten prosessien käyttö on tapahtunut kuitenkin pitkään ilman tarkkaa tietoa sitä, mitä oikeastaan prosessissa tapahtuu ja mikä vaikutusmekanismi loppujen lopuksi on. Tämän tiedon selvittäminen on mahdollistunut vasta viime vuosikymmenten tieteellisen ja teknologisen kehityksen myötä. Kehityksen nopeus on yllättänyt kaikki. Tänä päivänä bioteknologiaa hyödynnetäänkin nopeasti laajentuvalla rintamalla, joka kattaa niin paperiteollisuuden, kaivostoiminnan, elintarviketuotannon kuin vaateteollisuuden. 10 Bioteknologian merkitys terveydenhuollossa Terveydenhuollon sovelluksissa bioteknologia kuitenkin tulee lähemmäksi loppu käyttäjää, siis potilasta, kuin muilla sovellusalueilla. Rokotteet tuotetaan solujen avulla, uusien lääk keiden kehittämisessä käytetään poikkeuksetta hyödyksi molekyylibiologista tietoa ja diagnostiset menetelmät mittaavat biologisia ilmiöitä tai potilaan elimistön tuottamia biologisia aineita. Keskeiseksi tekijäksi onkin muodostunut molekyylitason ymmärrys esimerkiksi siitä, miksi juuri kyseinen biologinen aine on tärkeä diagnoosin kannalta tai millaisia rakenteita tehokkaalla lääk keel lä on oltava. Sairauksien luokittelu perustuu yhä useammin oireiden kuvaamisen sijasta sai rauden perimmäisiin syihin, minkä perusteella potilaille kyetään paremmin kohdistamaan oikea hoito. Huimasti lisääntyvä molekyylitason tieto ja sen käsittelykyky ovat toisaalta johtamassa yhä laajempaan näkökulmaan. Ymmärrys sairauksien synnyn taustalla olevista mekanismeista ja sairastumisalttiudesta kyetään yhä useammin liittämään elintapojen ja ympäristöolosuhteiden muodostamaan kokonaisuuteen. Terveydenhuollolle olennaista on saavuttaa näkökulma, joka ulottuu molekyylitasolta solu- ja kudostasolle ja lopulta potilastason kautta koko väestöä koskeviin tilastollisiin tarkasteluihin. Biopankit Sairauksien syitä selvittävä kokonaisvaltainen tutkimus tarvitsee lähtökohdakseen hyvin organisoituja ja kattavia tutkimusaineistoja. Tällaisia ovat esimerkiksi biopankit, joilla tarkoitetaan ihmisalkuperää olevien biologisten näytteiden kokoelmia ja näytteisiin liitettyä tietoa näytteen luovuttajan terveydestä ja elintavoista. Esimerkkejä biopankeista ovat Kansanterveyslaitoksen keräämät näyteaineistot, joissa vapaaehtoisia näytteiden luovuttajia on saatettu seurata vuosikymmeniä. Seuranta-ajan aikana kerätyistä verinäytteistä kyetään etsimään sairastumisalttiutta ennustavia geenimuutoksia ja luovuttajan terveydentilasta ja sen kehittymisestä kertovia muita bioanalyysitietoja. Kun nämä tiedot ja näytteen luovuttajan elinympäristöä ja elintapoja kuvaavat tiedot yhdistetään näytteen luovuttajalla ilmenneisiin sairauksiin,
on mahdollista saavuttaa kokonaiskuva sairauden kehittymiseen liittyvistä tekijöistä. Biopankkitoiminnan tärkein voimavara ovat näytteiden luovuttajat. Suomalaisten valmius osallistua tutkimushankkeisiin on ollut korkeaa, joka yhdistettynä hyvin organisoituun terveydenhuoltoon ja väestökirjanpitoon on luonut maahamme vahvan alan tutkimusperinteen. Kansalaisten ja potilaiden tutkimusmyönteisyyden säilyttämiseksi on oleellista toiminnan periaatteiden läpinäkyvyys ja näytteen luovuttajan oikeuksien kunnioittaminen. Toiminnan lainsäädännöllisen pohjan selkeyttämiseksi sosiaali- ja terveysministeriön tavoitteena on kevään 2008 aikana antaa eduskunnalle esitys biopankkilaiksi. Suomen Potilasliitto on merkittävällä tavalla osallistunut lainsäädäntöä koskevaan keskusteluun ja potilaiden asenteiden selvittämiseen. Biologisen tiedon tulva Potilaat, siis me kaikki, kohtaavat bioteknologian lisääntyvän merkityksen myös paljon suoremmin kuin vain olemalla tutkimuskohde tai lääkärin määräämien hienolta kuulostavien (ja usein kalliiden) uusien lääkkeiden käyttäjä. Terveyteen ja sairauteen vaikuttavia tekijöitä koskeva informaatiotulva tavoittaa ja kohdistetaan potilaalle yhä useammin suoraan. Ääriesimerkki ovat internetin kautta tilattavissa olevat geenitestit. Esimerkiksi suun limakalvolta pumpulitikulla itse otettu solunäyte lähetetään testin tarjoajalle, ja paluupostissa tulee eri sairauksiin liittyvä henkilökohtainen geenikartta. Hinta tänä päivänä on jo alle tuhannen euron. Mutta ymmärtääkö kansalainen saamansa tiedon todellisen merkityksen? Entä muuttuuko lääkärin rooli ehdottomasta auktoriteetista konsultiksi? Kuka silloin kantaa vastuun hoitopäätöksistä? Kansansairauksien yhteydessä tieto yksittäisestä geenimuutoksesta kertoo tänä päivänä vielä parhaimmillaankin vain kohonneesta tai alentuneesta sairastumisalttiudesta. Tuloksen merkityksen arvioiminen on usein vaikeaa alan ammattilaisellekin, ja tiedon antamiseen olisikin aina liityttävä lääkärin konsultaatio. On muistettava, että saadun tiedon kanssa on elettävä loppuelämä, oli kyseessä olevaan sairauteen hoitokeino tai ei. Kuinka hallita tilanne, jossa terve henkilö saa kuulla kantavansa muutaman prosentin kohonnutta alttiutta vaikkapa Alzheimerin tautiin, masennukseen, alkoholismiin ja väkivaltaiseen käytökseen? Biotekniikan neuvottelukunta ja tiedotus Biotekniikan neuvottelukunnalle kuuluu lakisääteinen tehtävä järjestää alan tiedotusta ja koulutusta sekä edistää eettisten näkökohtien huomioon ottamista geenitekniikassa. Neuvottelukunta on julkaissut ja julkaisee aiheeseen liittyvää materiaalia ja järjestää kuulemis- ja keskustelutilaisuuksia. Mittavan tehtävän edessä oleva uudelle kolmivuotiskaudelle nimetty neuvottelukunta on valinnut yhdeksi painopistealueekseen terveyteen liittyvän bioteknologian ja mm. biopankit. Neuvottelukunnassa on laaja edustus tutkimustoimijoita, viranomaisia, yrityksiä ja kansalaisjärjestöjä. Tärkeänä toimijana mukana on myös Suomen Potilasliitto. Tietoa neuvottelukunnan toiminnasta ja julkaisuista löytyy internetistä osoitteesta www.biotekniikanneuvottelukunta.fi. BIOTEKNIIKAN NEUVOTTELUKUNNAN JÄSENET Valtioneuvosto määrää biotekniikan neuvottelukunnan puheenjohtajan, varapuheenjohtajan sekä muut jäsenet ja kullekin henkilökohtaisen varajäsenen. Neuvottelukunnassa tulee olla edustettuina vähintään geenitekniikan valvonnan kannalta keskeiset viranomaiset ja kaupan, kuluttajien ja teollisuuden keskeiset järjestöt sekä geenitekniikan eri alojen tutkimustoiminta. Jäsenet toimikaudella 7.2.2008 31.12.2010: Puheenjohtaja: Pitkänen Kimmo, neuvotteleva virkamies, Sosiaali- ja terveysministeriö; Paunio Mikko, ylilääkäri, Sosiaali- ja terveysministeriö, varajäsen. Varapuheenjohtaja: Pitkäjärvi Jyrki, ylitarkastaja, Ympäristöministeriö; Ruohonen-Lehto Marja, ylitarkastaja, Suomen ympäristökeskus, varajäsen. Jäsenet: Mannonen Leena, kaupallinen neuvos, Maa- ja metsätalousministeriö, Pehu Tuula, ylitarkastaja, Maa- ja metsätalousministeriö, varajäsen; Lindroos Pekka, kaupallinen neuvos, Työ- ja elinkeinoministeriö, Katila Raija, ylitarkastaja, Työ- ja elinkeinoministeriö, varajäsen; Eskola Juhani, ylijohtaja, Kansanterveyslaitos, Jalanko Anu, erikoistutkija, Kansanterveyslaitos, varajäsen; von Weymarn Niklas, johtava tutkija, Valtion teknillinen tutkimuskeskus VTT; Penttilä Merja, tutkimusprofessori, Valtion teknillinen tutkimuskeskus VTT, varajäsen; Oravuo Minna, vilja-asiamies, Maa- ja metsätaloustuottajain Keskusliitto MTK ry; Nyrhinen Timo, varametsäjohtaja, Maa- ja metsätaloustuottajain Keskusliitto MTK ry, varajäsen; Lindström Kristina, dosentti, Natur och Miljö rf, Simola Heikki, FT, Natur och Miljö rf, varajäsen; Hassinen Saara, toimitusjohtaja, Suomen Bioteollisuus, Paukkeri Kari, toimitusjohtaja, Jurilab Oy, varajäsen; Siipi Helena, tutkija, Turun yliopisto, Filosofian laitos, Ahteensuu Marko, tutkija, Turun yliopisto, Filosofian laitos, varajäsen; Oksanen Elina, professori, Joensuun yliopisto, Keinänen Markku, yliassistentti, Joensuun yliopisto, varajäsen; Koistinen Paavo, puheenjohtaja, Suomen Potilasliitto ry, Östergård Inger, varapuheenjohtaja, Suomen Potilasliitto ry, varajäsen; Raaska Laura, yksikön johtaja, Suomen Akatemia, Reivinen Jukka, tiedeasiantuntija, Suomen Akatemia, varajäsen; Marniemi Annikka, elintarvike- ja ravitsemusasiantuntija, Suomen Kuluttajaliitto ry, Kallio Maija, tiedottaja, Agronomiliitto ry, varajäsen. 11
Suomen lehti Teksti ja kuvat Lääketieteen ja kirurgian tohtori Pentti Klefström, syöpätautien erikoislääkäri, Docratesklinikka/Eira Ylilääkäri Lauri Nuortio, syöpätautien erikoislääkäri, Pohjois-Karjalan keskussairaala Suomen Potilaslehti keskustelussa mukana Syöpäjärjestöjen ja Eduskunnan syöpäryhmän seminaari Eduskunnassa Voivatko uudet syövän hoidot parantaa? Syöpäpotilaan lääkityksen korvattavuus avohoidossa on Suomessa huonommalla tasolla kuin missään muussa sairaudessa sekä kansainvälisesti Euroopassa länsimaiden alhaisimpia, toteaa alan erikoislääkäri Pentti Klefström Suomen Potilaslehdelle. Seminaari antoi aiheen odottaa rakentavaa keskustelua syövän lääkehoidon kehitysnäkymistä. Miten uudet kalliit hoidot voitaisiin mahdollisimman hyvin ja kustannusvaikuttavasti saattaa tasaarvoisesti suomalaisten syöpäpotilaiden hyväksi, jotta yhä useammat potilaat todella voisivat parantua syöpäsairaudestaan. Toisin kuitenkin kävi. Heti alkuun sosiaali- ja terveysministeriön edustaja toi esille julkaistut tiedot Suomessa eurooppalaisittain vallitsevasta erinomaisesta syövän hoitotasosta ja kustannusvaikuttavuudesta (taulukko 1). Tähän 12 Eurocare-4 tutkimustulokseen hämärtyivät ne realiteetit, että eri puolella Suomea syövän diagnostiikassa, seurannassa, hoidon tasossa sekä lääkekustannusten korvauspolitiikassa on huomattavia epäkohtia ja jälkeenjääneisyyttä. Kun Eurocare-4 tutkimustuloksia arvioidaan, on otettava huomioon, miltä ajalta kyseinen tutkimus on tehty sekä mitkä tekijät hoitotuloksiin ovat vaikuttaneet. Julkaistut tulokset koskevat enemmän kuin viisi vuotta seurattuja potilaita, siis pääasiassa vuosituhannen vaihteesta ja sitä ennen diagnosoiduista potilaista. Lääkehoitokustannukset puolestaan on arvioitu viime vuosilta. Hyviin hoitotuloksiin ovat vaikuttaneet mm 1) Suomessa on koko maan kattava terveyspalvelu, jonka lisäksi aikaiseen diagnostiikan seulontatutkimukseen on panostettu. Tämän seurauksena naisilla (kuva 2) varhaisen vaiheen rintasyöpien kuin myös miehillä (kuva 3) eturauhassyöpien moninkertaistuminen heijastaa näiden sairauksien hyviä hoitotuloksia kokonaistilastoissa. Syövän aikainen löytyminen parantaa hoitotuloksia. Lisäksi Suomessa on tilastoihin rekisteröity myös hyväennusteiset ihosyövät (ei-melanoomat). Kun kymmenen vuotta sitten syövät löytyivät pitkälle edenneessä korkean riskin ja huonon ennusteen vaiheessa, niin nyt syövät löydetään hyvin varhaisvaiheessa ihmisten oman aktiivisuuden ansiosta ja diagnostiikan parantumisen vuoksi.
2) Kymmenen vuotta sitten syöpäsairaus arvioitiin perustellusti vaikeaksi krooniseksi sairaudeksi, johon Suomen lakien ja asetusten mukaisesti tuli lääkehoito antaa täydellä yhteiskunnan tuella. Kymmenen vuotta sitten Diakonissalaitoksella ja Eiran sairaalassa yksityisillä syöpäpoliklinikoilla hoidettiin parisen sataa potilasta vuodessa Suomen kokeneimpien syöpälääkäreiden toimesta. Hoitotulokset ylittivät julkisella sektorilla saadut. Monessa tapauksessa silloin, mutta edelleenkin, useat potilaat hyötyvät ajanmukaisesta lääkehoidosta julkisen sektorin luokiteltua kyseiset potilaat jo saattohoitoon. Potilaita oli kaikista yhteiskuntaluokista sairastaen eri asteessa eri syöpäsairauksia. Taulukko 4 osoittaa lääkehoidon kehityksen ja uusien lääkkeiden massiivisen tulon markkinoille v 1995 jälkeen. Taulukon osoittamista lääkkeistä valtaosa otettiin yksityissektorilla ensimmäisenä käyttöön, minkä seurauksena sekä hoitotulokset että kokemus uusista lääkkeistä muodostuivat jopa useita vuosia julkisen sektorin edelle. Herääkin kysymys, mikä osuus yksityissektorilla saavutetuista hoitotuloksista Suomessa näkyy Eurocare-4 tutkimuksen tilastoissa. Kuitenkin juuri kymmenen vuotta sitten aloitettiin syöpälääkkeiden korvattavuuksissa raju saneeraus, mikä on pakosta johtanut toiminnan kaventumiseen yksityissektorilla. Tarkoitushakuisuus vaientaa yksityinen sektori oli ilmeinen. Julkisella sektorilla ei katsottu hyvällä yksityissektorilla saavutettua menestystä. Niinpä luotiin mielikuva, että yksityissektorilla käytetään lääkkeitä yleensä ja erityisesti kalliita lääkkeitä tilanteissa, joissa se ei muka ole ollut perusteltua. Vaadittiin (STM 1998) että yksityissektorin pitäisi noudattaa niitä hyviä (synonyymi yleisesti hyväksyttyjä) hoitomuotoja, mitä julkisen sektorin sairaaloissa käytettiin. Nyt kymmenen vuotta myöhemmin julkisella sektorilla käytössä on samat hoidot kuin yksityissektorilla silloin, mutta lääkekorvauksia ei ole palautettu. Edistyksellinen hoito yksityissektorilla on rajautunut kuitenkin Taulukko 1 Kuva 2 potilaihin, joilla on varaa itse kustantaa lääkkeensä tai ovat hankkineet ajoissa yksityisen vakuutuksen. Kun Eurocare-4 tutkimuksessa verrataan eloonjäämisaikoja hoitokustannuksiin, näyttää Suomi olevan kustannusvaikutteisin. Totta kai näyttää, kun pitkäaikaishoitotuloksia verrataan tuoreisiin kustannuslukuihin ajalta, jolloin potilaat ovat joutuneet itse maksamaan Suomessa kalliit uudet lääkkeet. Julkisella sektorilla niitä ei ole annettu eikä suostuttu 13
Suomen lehti TAULUKKO 5 Kuva 3 Taulukko 4 14 antamaan edes sen jälkeenkään, kun on voitu dokumentoidusti osoittaa hyvä hoitotulos. On absurdia väittää tällaisissa tilanteissa, että hoidosta ei ole näyttöä! Eurocare-4 mukaisen tilastollisen harhan pohjalta on täysin ummistettu silmät epäkohdilta levinneen syövän hoidossa Suomessa. Vakavissa syöpäsairauksissa, kuten mm maha-, haima-, sappitie-, suolistosyövissä tai melanoomissa, tautien lääkehoito on ollut pahasti laiminlyötyä yksityissektoria lukuun ottamatta. Niitä ei vielä muutama vuosi sitten uusista lääkehoitoinnovaatioista huolimatta mm. HUS:ssa hoidettu ollenkaan. Edenneen syövän hoidossa korvaus- politiikka ontuu. Avohoitopotilaille varoja on lisätty vain kipu- ja saattohoitoon, ja niihinkin riittämättömästi. Uusien syöpälääkkeiden kalleutta on pidetty rajoittavana tekijänä niiden käyttöön otolle. On kuitenkin muistettava, että uudet syöpälääkkeet ovat aina alkuun kalliita, mutta halpenevat lisääntyneen käytön ja aikaa myöten patenttien raukeamisen myötä. Seminaarissa korostettiin aivan oikein, että syövän rajuista lääkekustannusten noususta huolimatta, Suomessa syövän hoitoon käytetään silti vain kymmenes osa terveydenhuoltoomme sisältyvistä lääkekustannuksista.(taulukko 5). Seminaarissa ei odotetustikaan käsitelty perusterveydenhuollon tai yksityisen terveydenhuollon mahdollisuuksista edenneen syövän uudenaikaisen hoidon toteuttamiselle eikä myöskään sitä, miten KELAn sairausvakuutusmaksuina kaikilta jäseniltään keräämiä varoja tulisi tähän tarkoitukseen ohjata ja tukea tätä työtä. Päinvastoin tätä toimintaa on tällä vuosituhannella pyritty edelleen johdonmukaisesti rajoittamaan. KELAn myöntämää korvattavuutta ei edes peruskorvattavuutta ole tällä hetkellä juuri millään uudella suoneen annettavalla lääkkeellä, ei täsmälääkkeillä (herceptin, rituximab, setuksimab, bevakitsumab) eikä valtaosalla perussyöpälääkkeistäkään (mm taksaanit, gemsitabiini, Alimta, Caelyx, dakarbatsiini, 5FU, Vinblastiini, karboplatiini, irinotekaani, oksaliplatiini, Zometa etc.) eikä isotooppilääkkeillä (Samarium, Zevalin). Ajanmukaisen tasokkaan syövän lääkehoidon toteuttaminen on todella tehty vaikeaksi. - Ajanmukaisen tasokkaan syövän lääkehoidon toteuttaminen on todella tehty vaikeaksi yksityissektorilla siitä huolimatta, että siellä potilaat saavat kokonaisvaltaisesti erikoislääkärin hoitoa, kun julkisella sektorilla potilaat käytännössä ovat koulutusta saamassa olevien nuorten sairaalalääkäreiden varassa niin seurannassa kuin hoidoissakin. Otsikon mukaiseen kysymykseen: Voivatko uudet täsmälääkkeet parantaa syöpää, ei vastausta saatu. Vastaus on kuitenkin: ei! Uudet täsmälääkkeet
Taulukko 5 poikkeavat aiemmista syöpälääkkeistä siinä, että ne on kehitetty solubiologian pohjalta estämään spesifisiä syöpäsolun kasvuun vaikuttavia tekijöitä. Niillä pyritään siis spesifisesti estämään solun kasvua, provosoimaan apoptoosia eli solukuolemaa sekä pyritään estämään syöpäkudoksen angiogeneesiä verisuonimuodostusta. Kokonaishoitotulokset ovat olleet innostavat, mutta ilman perinteisiä syöpälääkkeitä kasvaimia ei täsmälääkkeillä vielä toistaiseksi ole kyetty täysin eliminoimaan. Syövän hoito edellyttää siis monipuolista osaavuutta sekä tieto-taitoa käytettävien lääkkeiden yhdistämisenä parhaan hoitotuloksen saamiseksi. pelkästään jälkijunassa vaihe III kliinisiä tutkimuksia seuraten valmiutta ideaaliselle uusien lääkkeiden käytölle ei saavuteta. Näin ollen Professori Joensuun esitys kollegion perustamisesta ratkaisemaan kysymys, kuka kalliita lääkkeitä saa, kuka ei, on myös hyvin arveluttava. Moni syöpäpotilas, jonka hoito on lopetettu yliopistosairaalassa, on saanut erinomaisen hoitovasteen yksityisklinikassa, jossa on ollut mahdollisuus käyttää uusimpia ajanmukaisia lääkkeitä. Lääkäreillä tulee olla vapaus ja oikeus käyttää koulustaan, kokemustaan sekä osaamistaan potilaansa hyväksi parhaimmalla mahdollisella tavalla. Kun ylpeillään sillä, että Suomessa saadut hoitotulokset on saatu huomattavan alhaisilla kustannuksilla, tuntuu tämä levinnyttä syöpää sairastavasta potilaasta pahalta. Ajanmukaisista lääkkeistä johtuvat kustannukset nousevat helposti 4000-5000 kuukaudessa. Vain poikkeustapauksissa samaa hoitoa kustannussyistä on suostuttu jatkamaan julkisella sektorilla potilaiden varojen ehtyessä, vaikka hoito on tuottanut hyvän tuloksen. Miksi sitä paitsi potilaan pitäisi siirtyä kustannustehokkaasta hoidosta väkipakolla julkisen sektorin lääkäreiden hoitoon saadakseen yhteiskunnalta tukea hoitoonsa? Luottamuksellinen potilas-lääkäri suhde kun on oleellinen osa kokonaisvaltaista hoitoa. Uudet kalliit, tuloksia parantavat lääkehoidot eivät ole maassamme tasapuolisesti kaikkien saatavina. Kustannusten ja hoidon tasapuolistamiseksi eri julkisen sektorin sairaaloiden kuin myös perusterveydenhuollon ja yksityisen syövänhoidon pitäisi olla samalla lähtöviivalla. Syövänhoidon lääkekustannukset tulisi korvata valtion ja KELAn varoista riippumatta siitä, missä perusteltu, kansainvälisesti hyväksytty hoito annetaan. Kustannuksia kontrolloiva HILA joutuisi tekemään ja voisi tehdä päätökset todellisen kustannusvaikuttavuuden perusteella. Tällöin myös lääketeollisuuden olisi pakko tarkistaa hintatasoa mahdollisimman kohtuulliselle tasolle. 15
Suomen lehti Inger Östergård, ordförande för De Sjukas Väl rf Hur Mår Vi på Äldre Dar Livsstil och Välbefinnande Fotografi er Heikki Päivike Seminariet hölls den 7 februari i Folkhälsans aktivitetshus i Helsingfors. Arrangör var föreningen De Sjukas Väl rf. Innehållet fokuserade på vilka konsekvenser ensamhet kan få för den enskilda individen. Seminariet öppnades av ordförande för De Sjukas Väl rf, Runa Reimavuo, som gav en överblick av föreningens verksamhet. Hon betonade betydelsen av rehabilitering av äldre, som är en viktig del av föreningens verksamhet. Livskvalitet bland äldre att känna sig hel och levande när man är nästan 100 år Medicine doktor i omvårdnad Regina Santamäki-Fischer inledde med att tala om att känna sig hel och levande då man är mycket gammal. Regina redogjorde för en studie som kallades Umeå 85+ 16 Studien. I Umeå gjorde man år 2000 en tvärvetenskaplig studie med ca 300 äldre över 85 år. I studien gjordes mätningar av hälsotillståndet och respondenternas upplevelser genom narrativa tematiska intervjuer. Hon beskrev åldrandet och vem som anses vara äldre. Den tredje åldern 65+ börjar när man är nypensionerad och känner sig frisk, stark och nyfiken på livet. Man är kanske den typ som är upptagen med att vara mor/farföräldrar. När den fjärde åldern 85+ inträder blir kropp och sinnen sämre. Livet går långsammare. Man blickar tillbaka på sitt liv och vill ha försoning med det som blev ouppklarat. Tiden går snabbare. Man har just börjat dagen så är den slut. Förväntningarna på åldrandet är individuellt. Det första skedet av åldrandet kan föra med sig förlust av olika förmågor. Man får nya sjukdomar, förekomst av depressioner och demens är vanliga. Man förlorar kanske familjemedlemmar och vänner. Man blir väl medveten om samhällets syn på den äldre människan. Rädsla för döden förekommer och rädsla för en smärtsam död kan leda till självmord. En annan inställning till åldrandet är att man accepterar situationen och mår
bra, trots förluster av förmågor. Man är mindre deprimerad. Kroppen förändras, men man anpassar sig till förändringen. Rädsla för döden har förekommit, man inser att livet lider mot sitt slut samtidigt som kan man utvecklas som människa. Att studera åldrandet som en upplevelse betyder att man låter den äldre människan beskriva sin livsvärld. Vilka aktiviteter man har, att man står på egna ben och vilka beroende förhållande man har. Man frågar också hur det är att bli och vara mycket gammal och vad tröst innebär för den tillfrågade. Att känna sig hel när man är mycket gammal innebär att man anpassar sig till situationen. Kroppen förändras men man kompenserar bristerna på olika sätt. Man orkar inte mera så mycket som tidigare. Det är ofta rörelseförmågan som blir sämre men man använder olika hjälpmedel eller medicin. Att inte längre kunna köra bil kan vara en sorg för många. Tidsperspektivet förändras allt går snabbare men man har inte skyndsamt såsom tidigare. De flesta vill dock fortfarande göra sådana saker som har gjort tidigare, träffa vänner, gå på promenader, baka eller göra olika arbeten i hemmet. Närminnet kanske försämras, man kan kompensera det på olika sätt för att underlätta vardagen. Man tycks minnas mer än vad man kommer ihåg. Tankarna går zik-zak, vad man skulle ha gjort och inte. Man försonar sig med det gamla. Man har olika uppfattningar och inställningar och tänker att man gör ju det för man förstår ju bättre. Jag har tillfrisknat i hjärnan och har insikter. Att vara i kontakt med andra t.ex. vänner och familj är viktigt. Dels kan man själv behöva hjälp eller så kan man hjälpa en annan. Att kunna byta ut tankar med andra människor kan hjälpa en att se positivt på sin egen tillvaro. Det hjälper en också att bevara självbilden. Döden och döendet kommer närmare och man upplever att man har kontakt med personer som redan är döda. Ibland upplever man att man samtalar med någon som är död. Man förbereder sig för döden. Att bli glömd när man är gammal är en stor besvikelse. Dessutom när man blir glömd blir man mera isolerad, kanske bitter och deprimerad. Ofta litar man på en högre makt och ber till Gud. Man kan uppleva att man är i stillhet och samtidigt i rörlighet på väg. Man upplever att vara i kroppens stillhet och själens ro. Man upplever att det är skönt att få be ordentligt och att man har tid att tänka nu. Samtidigt kan man uppleva hur det är att vara i minnets och tankarnas rörlighet. Man vet att man står på tröskeln redo att släppa taget. Nu behöver du inte vänta längre, jag är på väg. Detta innebär att man får möjlighet att gå över kroppens, tidens och rummets gränser. Att åldras och bli mycket gammal är en omvälvande och dynamisk fas i människolivet. Att känna sig hel som människa är att vara hemmastadd, att man har ett självrum, en egen identitet, att man både har och ser ting, att man har sin Gud, att man umgås med andra, att man har en framtid och sina egna minnen. En annan definition på att känna sig hel är, att känna sig buren av det gudomliga Att man är förtröstansfull och Regina Santamäki-Fischer trofast. Man har kontakt med självet. Omfamnar det som var och det som är. Att man känner sig lugn, avslappnad och har frid. Man är underkastad smärta med tillförsikt och att man är stöttad av människor, medvarelser och kosmos. Alkoholkonsumtionen hos äldre ett ökande problem Specialforskare Esa Österberg inledde med en översikt om utvecklingen av alkoholkonsumtionen i vårt land under de senaste årtionden. Konsumtionen har ökat kraftigt i alla åldersgrupper under detta årtionde men speciellt mycket hos medelålders män. Alkoholkonsumtionen för medelålders kvinnor har också ökat, men inte i samma takt som för männen. Konsumtionen hos personer över 65 år har ökat med 9 % sedan år 2000. Han konstaterade att finländarna tycks använda alkohol för att nå omedelbar nytta av drickandet. Man vill ha roligt. Finländarna använder alkohol för att berusa sig och i allt större omfattning för att festa och koppla av. Finländarna använder inte alkohol som måltidsdryck och inte heller som medicin. Esa Österberg 17
Suomen lehti Den ökade alkoholkonsumtionen leder till tilltagande antal olycksfall med bestående invaliditet och dödsfall. Sjukdomar som är relaterade till stor alkoholkonsumtion ökar också varje år. Alkoholkonsumtionen i Finland år 2007 var över 10,5 liter etylalkohol per person. Konsumtionen i Finland är större per person än i Frankrike eller Italien. I dessa länder konsumeras alkoholen oftast som måltidsdryck. Olika sätt för att stävja alkoholkonsumtionen diskuteras och det effektivaste är prisförhöjning. En prisförhöjning trädde i kraft i början av detta år och konsekvenserna av förhöjningen hoppas man skall förminska alkoholförbrukningen. Följder av ensamhet Medicinalrådet Carl-Erik Vaenerberg utgick i sin inledning från människans dimensioner. Människan är en helhet som har en kroppslig, psykisk och social dimension och genom dem alla går den andliga dimensionen. För att vara i balans och må bra behöver vi trygghet, sociala nätverk, känslan av samhörighet, hoppet och tron på framtiden. Vårt sociala nätverk är betydelsefullt. Nätverket är ofta mångdimensionellt och har många personer involverade. Detta i sin tur betyder att man har många olika relationer, som har olika betydelser för en själv. Relationerna är de som återspeglas på en själv. En relation bör vårdas med känsla och omtanke. Relationen kan inte vara ensidig. Vårdar man inte relationerna kan det leda till brist på omsorg. Föräldrar med dåliga relationer till sina barn kan i sin tur leda till att barnen inte senare bryr sig om sina föräldrar. Brist på omsorg leder till att självbilden blir sämre och man känner sig ensam och övergiven. Självbilden förstärks om man får känna och ge kärlek och empati. I god relation talar man sanning och har gemensamma uppställda mål. Ensamheten har många negativa följder om man upplever och känner sig ensam. Man känner sig nedstämd och ens värld blir mindre. Man blir passiv och kommer sig inte för att göra saker eller röra på sig på ett sätt som man har gjort tidigare. Ensamheten och passiviteten leder till ökad sjuklighet både psykiskt och fysiskt illabefinnande. Speciellt hos äldre leder det till oro, tidsbegreppet blir otydligt. Man upplever att minnet börjar svika en. När minnet sviker blir man desorienterad, eller man blir deprimerad eller får fobier i sin ensamhet. Ibland kan det leda till demens. Vad kan man då göra när man träffar en person som blivit sjuk pga. ensamhet. Man bör inte som första möjlighet ta mediciner. Mediciner kan leda till beroende. Man skall försöka få till stånd ett nätverk omkring personen. Samhället har ansvar för att ingen blir lämnad helt ensam. I dagens läge är det ofta en resursfråga, vem ges hjälp och vem blir utan. Resurserna har minskat och antalet hjälpbehövande har ökat. Till samhällets uppgifter hör att ge resurser och ta hand om eller ge stöd åt den som behöver. Antalet ensamma personer ökar och samtidigt de som behöver hjälp. Människorna lever längre och blir äldre och skröpligare. Vi har kommit i en situation där generationerna tävlar om resurserna. Frågan blir ofta vem kan göra sin röst hörd och hur skall resurserna fördelas. För att vi skall leva ett gott liv bör vi ha sociala kontakter. Den viktigaste sociala kontakten är ju livskamraten, hustru eller man. Går livskamraten bort leder det till sorg och tomhet. Har man barn och barnbarn har man fortfarande viktiga sociala kontakter. Lever barnen nära en själv kan man ofta ha daglig kontakt, men är avstånden långa kan det bli mera sällan. Är barnen långt borta kan man ha daglig kontakt via dator. Trogna vänner kan man ha hela sitt liv. Med en god vän kan man dela både sorg och glädje. Vid behov kan vänner ge både hjälp och stöd. En annan kontakt som är viktig är att ha goda kontakter med sina grannar. Grannarna kan hålla ett vakande öga på hur man mår och se om man eventuellt behöver hjälp. Föreningar eller tredje sektorn kan vara träffpunkter där man får idka sin hobby, finna kamrater som är intresserade av samma saker som en själv. I föreningar kan man ge den specialkunskap man själv har, samtidigt som föreningen kan vara till nytta för en tredje part. Att upprätthålla de sociala kontakterna hela livet är viktigt om vi vill undvika ensamhet. Carl-Erik Vaenerberg 18 Nya tider nya äldre bilder Docent Peter Öberg talade om teorin den tredje åldern. Han refererade Peter Lasletts teori om människans ålder. Den
Peter Öberg Taina Johansson Malin Grönroos tredje åldern är tiden för personligt självförverkligande. Man lever mitt i livets höjdpunkt, förverkligar sig själv och lever i nuet. Den fjärde åldern är den när man blir beroende av andra på nytt. Man får sjukdomar, blir skröplig och mera beroende av hjälp. Småningom avtar krafterna och man dör. Peter Öberg refererade till en studie som hade gjorts i Norge. Man studerade livslopp, åldrande och generationer. De frågor som ställdes var: Kommer morgondagens äldre att ha andra preferenser, åsikter och värderingar än äldre i dag? Kommer förändringar i familjestrukturen att påverka möjligheten för informellt stöd och omsorg? Samtidigt som man konstaterade att antalet personer i arbetslivet minskar. Enligt resultaten av studien konstaterades att morgondagens äldre har mer individualistiska värderingar. Man vill ha självförverkligande, nöjen och få nya upplevelser hela livet. De pengar man får vill man själv konsumera och sparande åt barnen är inte mera aktuellt. Morgondagens äldre har mindre traditionella värderingar. Man kan vara anspråkslös, men vill leva enligt egna resurser. Ofta vill man dock vara till lags men lever enligt egna värderingar. Den fjärde åldern minskar möjligheterna för individualistiska värderingar. Som skröplig blir man mera beroende av vård och omsorg. Morgondagens äldre omsorgstagare kommer att vara mindre anspråkslösa. De kommer att vara mera krävande och vilja vara mera självständiga. Mera frånskilda äldre föräldrar kan få mindre omsorg från sina barn. Förhållandet mellan förälder och barn under barndom och uppväxttid inverkar på omsorgen av äldre. Vi kommer i framtiden att ha mindre antal barn och mera barnlösa par. Vi kommer också att ha fler ensamboende personer men också mera samboende par. Samhället får nya könsroller. Arbetet mellan man och kvinna i hemmet fördelas jämnare. Moderna äldre män deltar mer i hushålls- och omsorgsarbetet. På sikt kan detta i viss mån minska kravet på hemtjänst. Skillnader i hälsobeteen- det mellan män och kvinnor kommer att minska. Man kan konstatera att morgondagens äldre kommer att vara annorlunda än dagens äldre. Sakkunnig i äldre och hälsa Taina Johansson berättade om det hälsofrämjande program man utvecklat på Folkhälsan för att förhindra ensam Hälsofrämjande program för äldre het och deprivation hos äldre. Verksamheten leds av en gruppledare som kan ha ett tema man samlas kring. Man kan göra saker tillsammans, diskutera, göra saker med händerna eller ha gymnastik. Fysioterapeut Malin Grönroos demonstrerade vilka rörelser man kan göra för att förbättra balansen. Hon konstaterade att med små ansträngningar kan man göra saker som förbättrar ens balans och rörelseförmåga. Folkhälsan utbildar gruppledare för förebyggande verksamhet bland äldre. Gruppledare och grupper borde finnas i större utsträckning än vad nu är fallet ute i kommunerna för de äldre. Detta grupparbete kunde förbättra de äldres hälsa och minska behovet av vård. 19
Suomen lehti Ojanne pohtii Harmituksen takia sairaslomilla? ERÄS suomalaisen ay-politiikan saavutus jo maailmanmitassakin arvioituna on käsite sairaslomasta. Tokikaan käsite ei ole vallan uusi eikä edes alunalkaen puhtaasti ugrilaista alkuperää. Jo rautakansleri Otto von Bismarck (1815-1898) sai tuoreessa Saksan keisarikunnassa aikaan työväenvakuutuslainsäädännön. Vaikka kanslerin eräs tavoite oli nujertaa työväenliikkeen nouseva voima, oli kanslerin toiminnan seurauksena laki tapaturmavakuutuksesta 1883, sairausvakuutuksesta 1884 ja vanhuusvakuutuksesta 1886. VON BISMARCKIN elämäntyö oli niin mittava ja asema niin kiistaton, että typeryydestään kuuluisa keisari Wilhelm II järjesti tälle potkut. Vasta irtisanomisen jälkeen kävi selväksi, että kukaan ei kykene jatkamaan rautakanslerin työtä. Vuonna 1914 Wilhelm saattoikin sitten isänmaansa maailmansotaan ja tuhoon, joka kaiken muun kurjuuden lisäksi poiki sellaiset hauskat kuin natsismin ja toisen maailmansodan. Mutta se on juttu erikseen. ONNEKSI vakuutus- ja eläkelainsäädäntö olivat kuitenkin jo olemassa, sillä sotien jälkeen niillä oli kosolti käyttöä. Yhteiskuntarauhakin tuppaa 20 säilymään paremmin, kun ihmisillä on turvallisuuden tunne elämästään ja tulevaisuudestaan. Rauhan ja vaurauden vakiintuessa ja kasvaessa kehittyi sairauslomakäytäntökin huippuunsa. ELÄMÄN kierrossa vaikuttaa yleensä sellainen lainalaisuus, että kun kehityksen huippupiste on saavutettu, alkaa degeneroituminen ja hiljainen rappio. Vapaa-aika alkoi lisääntyä saavuttaen likimain samanlaisen tason kuin keskiajalla. Tuolloin, katolisen kirkon mahtiajan huippukautena, oli vuoden mittaan niin runsaasti erilaisia pyhiä, pyhimysten päiviä ja kirkkovuoden juhla-aikaa, että noin kolmasosa vuodesta kului pyhien merkeissä. Kehnon tuotannon ja tehokkuuden takia tämä jatkuva pyhän pitäminen vaikutti konkreettisesti elantoon ja ruoan riittävyyteen. TOKI poikkeuksina oli esimerkiksi sillin ja lohen kalastuksissa tunnetut pyhäpäivän sakot, joita maksamalla Rooman paavi otti kalastajien pyhätyösynnin niskoilleen. Kalastajat saivat siis pyyntiaikoina pyytää pyhinäkin, jos maksoivat siitä synnistä veroa. Liekö tältä aneiden kultakaudelta sanonta, että rahalla saa vaikka kirkossa tapella. AIKANAAN pyhät hälvenivät allakasta ja työ ja raadanta korvasi moisen lorvimisen. Kirkolliset vapaapäivät olivat saaneet nekin siis huippunsa ja systeemi rappeutui ja rapisi. Erikseen pitää mainita semmoinenkin ilkityö, että kuningas Kustaa III (1746 1792) typisti jopa joulua. Eliittikuninkaalle supistiin, että rahvas laiskistuu, jos lepäilee liikaa ja niinpä vuonna 1772 vallan kaapannut despoottikuningas pian leikkasi joulun pyhät kahteen. 27. joulukuuta, joka oli pyhitetty Johannekselle ja 28. joulukuuta, joka oli pyhitetty Herodeksen murhauttamille lapsille jätettiin pois joulun pyhistä. KUSTAA III sai 1792 Ankaströmiltä kuulan nahkaansa ja kuoli, mutta hengenheimolaisina huseeranneet radikaalit siirtelivät vielä 1970-luvulla Suomessa pyhiä viikonloppuihin. Onneksi ketään ei nyt tarvinnut ampua, vaan pyhät siirrettiin sittemmin takaisin oikeille paikoilleen vaikka viikon arkipäivien keskelle sattuisivatkin. LIEKÖ niin, että pyhien puute on johtanut sairaslomien kasvuun rahvaan parissa. Useimmiten ne ajoittuvat maanantaihin, perjantaihin sekä työpaikoilla