Jaakko Saatsi Marja-Leena Haavisto Lauri Oksama Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä OPETUSHALLITUS
Opetushallitus PL 380 00531 Helsinki www.oph.fi/verkkokauppa Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä Opetushallitus ja tekijät Kustantaja: Opetushallitus Ulkoasu, kannet: Olli Luotonen Tämä teos on oppikirja. Teos on suojattu tekijänoikeuslailla (404/61). Teoksen valokopioiminen on kielletty, ellei valokopiointiin ole hankittu lupaa. Tarkista, onko oppilaitoksellanne voimassaoleva valokopiointilupa. Lisätietoja luvista ja niiden sisällöstä antaa Kopiosto ry www.kopiosto.fi. Teoksen tai sen osan digitaalinen kopioiminen tai muuntelu on ehdottomasti kielletty. ISBN 978-952-13-4900-3 Paino: Juvenesprint Oy, Tampere, 2011
Esipuhe Inhimilliset tekijät ovat kuuluneet lentokoneasentajien ammattiopintojen ja EASA Part 145 huolto-organisaatioiden koulutusvaatimuksiin 2000-luvun alusta lähtien. Alan opetukseen ei ole ollut käytettävissä suomenkielistä oppikirjaa. Puutteen korjaamiseksi ammattiopistojen opettajat ja Opetushallitus pyysivät minua kirjan laatijaksi. Henkilökohtaisena kannustimena kirjan tekemiselle ovat olleet pitkäaikainen kokemus lentoturvallisuustyössä tutkijana ja inhimillisten tekijöiden kouluttajana. Oppikirjan tavoite on ohjata lentoteknisen alan opiskelijaa ymmärtämään inhimillisten tekijöiden vaikutus työskentelymme ja toimintamme laatuun ja luotettavuuteen. Kirja on laadittu kattamaan lentokoneasentajan ja -mekaanikon peruskoulutukseen määritetyn EASA Part 66 moduuli 9 opetussisällön. Se soveltuu myös yleisteokseksi ilmailun huoltoturvallisuuden ylläpitokoulutuksessa ja ICAO:n SMS (Safety Management System) -vaatimusten mukaisessa turvallisuuden hallinnassa. Kirjan luvut on esitetty käsiteltävien aiheiden opetuksen etenemis järjestyksessä. Kirjan sisältö jakautuu johdantoon ja kolmeen päälukuun. Johdannossa tarkastellaan käsitettä inhimilliset tekijät (Human Factors), sen tutkimuksen historiallista taustaa ja kehittymistä erääksi tärkeim mäksi kehityskohteeksi nykyisessä teknisessä ympäristös sämme. Ensimmäinen pääluku, Tiedonkäsittely ja inhimilliset virheet, tarkastelee ihmisen tiedonkäsittelyn perusteita kognitiivisen psykologian näkökulmasta eli sitä, kuinka havaitsemme asioita ja käytämme muistiamme ja kuinka niiden perusteella käsittelemme tietoa toimintaamme varten. Tavoitteena on luoda käsitys inhimillisen tiedonkäsittelymme suorituskyvystä ja sen rajoituksista perustaksi inhimillisten virheiden tarkastelulle. Toinen luku tarkastelee inhimillisiä virheitä ja niiden lainalaisuuksia eli sitä, kuinka joissakin tilanteissa meillä on todennäköisyys tehdä juuri tietyntyyppisiä virheitä ja millaisina nämä virheet ilmenevät lentoteknisessä työssä. Toinen pääluku, Suorituskykyymme vaikuttavia tekijöitä, käsittelee aluksi, kuinka fyysinen ja psyykkinen tilamme ja niihin vaikuttavat ulkoiset tekijät vaikuttavat suorituskykyymme. Lisäksi tarkastellaan, millaisia vaikutuksia fyysisellä työympäristöllä ja työyhteisön sosiaalisella ilmapiirillä on toimintaamme. Esipuhe 3
Kolmannessa pääluvussa, Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä, tarkastellaan käytännön esimerkein lentokonehuollossa käytettäviä menettelyjä, joilla estetään inhimillisten virheiden vaikutukset lentoturvallisuuteen, ja sitä, kuinka voimme kehittää taitojamme viestinnässä ja toiminnassamme työyhteisön aktiivisena jäsenenä. Luvussa Organisaation toimintakulttuuri käsitellään työyhteisöön kehittyvien käytäntöjen ja niin kutsutun hiljaisen tiedon vaikutusta työn laatuun ja lentoturvallisuuteen. Kirjan psykologiaa käsittelevien lukujen laatimiseen ja tarkastamiseen ovat asiantuntijoina osallistuneet psykologian tohtori Lauri Oksama sekä psykologian lisensiaatti Marja-Leena Haavisto. Lämmin kiitos heidän ansiokkaasta työstään kirjan sisältämän kokonaisuuden tuottamiseksi. Kirjan asiantuntijatarkastukseen ovat osallistuneet DI Leena Niemi ja vianetsintäkoordinaattori Kalervo Siren (Finnair Oyj), lääkintäeverstiluutnantti Tuomo Leino ja kapteeni Samuel Lackman (Ilmavoimat) sekä opettajat Hannu Kokkonen (Savon ammatti- ja aikuisopisto) ja Lassi Viisanen (Kouvolan seudun ammattiopisto). Kiitos heille käsikirjoituksen ansiokkaasta kommentoinnista kirjan aihealueiden kehittämiseksi. Pääosan kirjan sisältöä elävöittävästä kuvamateriaalista ovat tuottaneet Finnair, Ilmavoimat ja Rajavartiolaitos. Kirjan valmistuessa kiitän myös Opetushallituksen tuottaja Urpo Rasilaa kannustavasta työn koordinoinnista sekä joustavasta suhtautumisesta kirjaan sisältyneiden aiheiden käsittelylaajuuteen. Hyvinkäällä lokakuussa 2011 Jaakko Saatsi 4 Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä
Sisältö I Johdanto...10 1 Inhimillisten tekijöiden hallinnan kehitys...11 Historiaa...11 Inhimillisten tekijöiden hallinta ilmailussa...11 Inhimillisten tekijöiden määrittely ja mallintaminen...12 Inhimillinen tekijä vai inhimillinen virhe?...12 SHELL-malli...14 Inhimillisten tekijöiden huomioonottamisen tarpeellisuus...16 Tilastoja...18 Inhimillisten tekijöiden koulutus ja sen viranomaisvaatimukset...21 II Tiedonkäsittely ja inhimilliset virheet...22 2 Inhimillinen suorituskyky ja sen rajoitukset...23 Ihminen tiedonkäsittelijänä...23 Aistien ohjaama ja sisäisten mallien ohjaama tiedonkäsittely...24 Aistitoiminnot...25 Havainnon muodostaminen...26 Esimerkiksi näköhavainnon muodostuminen...27 Näköaistiin perustuva etäisyyden havaitseminen...28 Näköharhat visuaaliset illuusiot...30 Tarkan näkemisen alue...30 Tarkkaavaisuus...33 Muistitoiminnot...35 Sensorinen muisti (aistimuisti)...36 Työmuisti...38 Pitkäkestoinen muisti...38 Toiminnanohjaus...40 Toiminnanohjauksen tasot...42 Vireystila...43 Tilannetietoisuus...45 Suljetun ja korkean paikan kammo...45 Suljetun paikan kammo...45 Korkean paikan kammo...46 Sisältö 5
3 Inhimilliset virheet...47 Virhemallit ja -teoriat...48 Reasonin päiväkirjatutkimus...48 Virhetyypit toiminnanohjauksen eri tasoilla...49 Automaatiotason toiminnan virheet...49 Sääntötason toiminnan virheet...50 Ei-automaattisen tason (tietotason) virheet...51 Reasonin yleinen virhemalli...52 Virheet automaattisen toiminnan tasolla...53 Virheet tietoisen toiminnan tasolla...53 Virheiden hallinta ja välttäminen...55 Reasonin reikäjuustomalli...56 Turvallisuuskriittisten toimintojen suojaverkot...58 Standardisointi ja vakiomenettelyt...58 Ilmailun turvallisuuden kansainvälinen hallinnointi...58 II Suorituskykyyn vaikuttavia tekijöitä...60 4 Henkilökohtaiset tekijät...61 Kunto ja terveys...61 Lääkkeet, alkoholi ja huumeet...63 Lääkkeiden sivuvaikutuksista...63 Alkoholi...66 Huumeet...67 Motivaatio...67 Motivaation vaikutus työhömme...68 Tunteet...70 Tunteidemme yhteys tiedonkäsittelyyn...71 Tunteet työpaikalla...72 Kuormitus ja stressi...72 Työn henkinen kuormitus...73 Stressi...78 Väsymys ja lepo...86 Unen- ja levontarve...86 Vuorokausirytmi ja unen säätely...86 Unen vaiheet...87 Miksi uni on niin tärkeää?...88 Väsymyksen muodot...89 Vuorotyö...91 6 Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä
5 Sosiaalinen työympäristö...93 Työyhteisön sosiaalinen ympäristö...93 Työskentely yksilönä tai ryhmässä...94 Yksilön vastuu...95 Ryhmän tai tiimin vastuu...95 Vertaispaine...96 Tiimityö...97 Tiimityön etuja ja haittoja...97 Aikataulujen ja määräaikojen aiheuttamat paineet...98 Häiriötekijät ja keskeytykset...99 6 Fyysinen työympäristö...101 Lentokonehuollon työolosuhteet...101 Melu...103 Liike ja tärinä...105 Höyryt...108 Valaistus ja valoisuusolosuhteet...109 Ilmasto-olosuhteet ja lämpötila...110 Ahtaat työkohteet ja työskentely korkealla...111 Ahtaat työkohteet...111 Työskentely korkealla...112 Työympäristö ja huoltotilat...113 IV Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä...114 7 Työtehtävät, -välineet ja työtavat...115 Päivittäinen linjahuolto ja siihen liittyvät vikakorjaukset...115 Määräaikaishuollot...116 Suunnittelu ja valmistelu...116 Fyysinen huoltotyö...117 Huolloissa käytettävät työkalut ja niiden kunnossapito...118 Huoltokohteen järjestys ja työvälineiden valvonta...118 Erikoistyökalut ja maalaitteet...121 Toistuvat työtehtävät...121 Visuaalinen tarkastus...123 Monimutkaiset järjestelmät...127 Monimutkaisten järjestelmien huoltaminen...129 Sisältö 7
8 Kommunikointi ja viestintä...131 Kommunikoinnin muodoista...131 Verbaalinen ja kirjallinen viestintä...133 Sanaton viestintä...133 Viestin vastaanottajan osuus sanallisen viestinnän toimivuudessa...135 Keinoja suullisen viestinnän kehittämiseksi...135 Työryhmän sisäinen viestintä...136 Tehtävän siirto ja työvuoron vaihto...136 Kommunikoinnin tyypillisiä ongelmia...137 Kulttuurierot...137 Töiden kirjaaminen ja dokumentointi...137 Tietojen ja taitojen ajan tasalla pysyminen...139 Tiedon saatavuus...140 9 Organisaation toiminta ja turvallisuuskulttuuri...141 Organisaatiokulttuuri...141 Turvallisuuskulttuuri...142 Kuinka turvallisuuskulttuuria voidaan kehittää?...144 Ammatillisuus ja luotettavuus...145 Ammatillisuutta edistävän organisaation piirteitä...145 Jämäkkyys...146 10 Virheiden välttäminen ja inhimillisten tekijöiden hallinta...147 Lentokonehuollossa tapahtuvista virhetyypeistä...147 Virheet toistuvissa määräaikaistarkastuksissa ja -huolloissa...147 Rikkomukset lentokonehuollossa...148 Henkilökohtaisista tottumuksista aiheutuvat virheet...148 Virheiden vaikutus lentoturvallisuuteen...148 Inhimillisten tekijöiden hallinnan menetelmiä...150 Raportointi- ja turvallisuuden hallintajärjestelmät...151 Turvallisuuden hallinta yksilötasolla...153 Turvallisuuden hallinta työryhmässä tai tiimeissä...155 Turvallisuutta vaarantaneiden tapahtumien raportointi...156 Inhimillisten virheiden tutkinta...157 Onnettomuus ja vaaratilannetutkinta...157 8 Inhimillisten tekijöiden hallinta lentoteknisessä työssä
11 Lentoteknisen työn turvallisuus...159 Työturvallisuusriskien tiedostaminen...159 Turvallisuusriskit asematasolla ja käyttöhuollossa...159 Moottoreiden melu...159 Moottoreiden suihkuvirtaukset...161 Suihkumoottoreiden imuvaara...162 Potkurin vaara-alue...163 Helikoptereiden roottorivirtauksen vaara-alue...163 Kuumat jarrut...164 Koneen rungon alla vaikuttavat vaarat...165 Liikkuvat ohjainpinnat...165 Toiminta hätätilanteissa...166 Lopuksi...167 Liite 1 American Airlines yhtiön lento-onnettomuus DC-10-koneen vasemman moottorin irtoaminen lentoonlähdössä, Chicago O Haren kentällä 25.5.1979...169 Liite 2 Aloha Airlinesin lento-onnettomuus Boeing 373 -koneen matkustamon hajoaminen lennolla, Havaiji, 28.4.1988...178 Liite 3 Continental Express -yhtiön lento-onnettomuus Embraer 120 koneen rakenteen hajoaminen lennolla, Eagle Lake, Texas, 11.9.199l...194 Kuvalähteet...203 Lähteitä, kirjallisuus ja muut julkaisut...204 Sisältö 9