Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus 1.1.2016 alkaen Satakieliohjelman keskustelufoorumi 24.5.2016 Riikka Peltonen, pääsuunnittelija Kelan etuuspalvelujen lakiyksikkö Kuntoutusryhmä
Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus - vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus muuttuu Uusi laki tulee voimaan 1.1.2016 (HE 332/2014) Olennaiset muutokset: hakijan ei enää tarvitse saada vammais- tai hoitotukea Ø varhaistuminen nimen muutos viitekehyksenä ICF (WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus) Ø mm. toimintakyvyn kokonaisvaltainen huomioiminen ja terminologia vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta järjestetään arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista varten Ø kuntoutusta ei järjestetä ainoastaan hoidollisin tavoittein korostetaan yhteistyötä, ohjauksellisuutta ja aktiivista työotetta Ø Terapiakeskeisyydestä kuntoutumista tukevan arjen rakentamiseen 2
Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus - vaativan kuntoutuksen asiakas Vaativan kuntoutuksen asiakkaana pidetään henkilöä joka on alle 65-vuotias joka ei ole julkisessa laitoshoidossa jolla on sairaus tai vamma sekä siihen liittyvä suoritus- ja osallistumisrajoite jonka suoritus- ja osallistumisrajoite on niin suuri, että hänellä on sen vuoksi huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa kotona, opiskelussa, työelämässä tai muissa elämäntilanteissa jonka rajoite aiheuttaa vähintään vuoden kestävän kuntoutustarpeen jonka kuntoutus ei liity välittömään sairaanhoitoon jonka kuntoutuksen tavoitteet eivät ole ainoastaan hoidollisia jolle kuntoutus on perustellusti tarpeen mahdollistamaan arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista 3
Mitä tarkoitetaan sairaudella tai vammalla ja siihen liittyvällä suoritus- ja osallistumisrajoitteella? Asianmukaisesti todettu sairaus tai vamma diagnoosit eivät määritä oikeutta kuntoutukseen kaikki sairaudet tai vammat sekä lääketieteellinen terveydentila otetaan huomioon kokonaisuudessaan (vrt. ICF) Sairauteen tai vammaan liittyvää suoritus- ja osallistumisrajoitetta tarkastellaan yhtenä kokonaisuutena arvioidaan yksilöllisesti ja laaja-alaisesti Rajoite esim. liikkumisessa, kommunikoinnissa, vuorovaikutuksessa, mielentoiminnoissa, käyttäytymisessä, aistitoiminnoissa, oppimisessa, tiedon soveltamisessa tai itsestä huolehtimisessa 4
Milloin rajoite on niin suuri, että henkilöllä on huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa? 1/3 Rajoite voidaan viitteellisesti suhteuttaa ICF:n ongelman suuruusluokkaa kuvaaviin tarkenteisiin huomattava suoritus- ja osallistumisrajoite on viitteellisesti vaikean (korkean, erittäin suuren jne.) ongelman suuruinen Yksittäisellä kapea-alaisella toimintakyvyn osa-alueella oleva vaikea ongelma ei ole riittävä peruste, jos se ei aiheuta huomattavia vaikeuksia henkilön suoriutumisessa ja osallistumisessa Esim. yksittäisen nivelen vaikea liikerajoitus ei todennäköisesti aiheuta huomattavia liikkumisen vaikeuksia Huom. suuruudeltaan eritasoisia rajoitteita voi olla usealla toimintakyvyn osa-alueella siten, että rajoitteet yhdessä aiheuttavat huomattavia vaikeuksia 5
Milloin rajoite on niin suuri, että henkilöllä on huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa? 2/3 Rajoitteen ei tarvitse ilmetä kaikissa arjen toimintaympäristöissä Esim. rajoite voi aiheuttaa huomattavia vaikeuksia koulussa, mutta turvallisessa kotiympäristössä vaikeuden voivat olla vähäisempiä tai toisinpäin Huomioidaan elämäntilanteeseen liittyvät vaatimukset suoriutumiselle ja osallistumiselle 6 Esim. työssäkäyvällä tai eläkkeellä olevalla vaatimukset voivat olla erilaisia
Milloin rajoite on niin suuri, että henkilöllä on huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa? 3/3 Myöntämisen edellytysten tulee täyttyä myöntämisen ajankohtana Esim. henkilöllä voi olla diagnosoituna vaikea sairaus, mutta sairaus aiheuttaa vasta myöhemmässä elämänvaiheessa huomattavia vaikeuksia Arviossa on huomioitava sairauden hoidon vaihe Esim. henkilöllä voi olla pitkäaikainen sairaus, joka pahenemisvaiheessa aiheuttaa huomattavia vaikeuksia. Tällaisessa tilanteessa oikeus kuntoutukseen voidaan arvioida vasta tilanteen vakiinnuttua 7
Mitä tarkoitetaan välittömällä sairaanhoidolla? Välittömällä sairaanhoidolla tarkoitetaan asianmukaista sairauden tutkimusta, diagnosointia, selkeää hoitovastuun ottamista, hyvän hoitokäytännön mukaisen suunnitelmallisen hoidon ja kuntoutuksen toteuttamista siten, että tilanne vakiintuu hoidollisesti Välitön sairaanhoito ei siis ole pelkästään sairauden akuuttihoitoa Vastuu välittömästä sairaanhoidosta ja siihen liittyvästä kuntoutuksesta kuuluu julkiselle terveydenhuollolle 8
Milloin kuntoutusvastuu voi siirtyä Kelalle? Kuntoutusvastuu voi siirtyä Kelalle, kun välitön sairaanhoito on toteutunut ja asianmukaisen hoitosuhteen ja seurannan ohella tarvittavien lääkinnällisten kuntoutustoimenpiteiden tavoitteet ja sisältö voidaan suunnitella vähintään vuoden ajalle Vaikuttava kuntoutus edellyttää hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa ja seurantaa kuntoutuksen aikana Kuntoutujalle tehtyjen leikkaus- tai muiden toimen-piteiden jälkihoitoon liittyvä välitön kuntoutus kuuluu terveydenhuollon vastuulle. Tilanteen vakiin-nuttua, kuntoutus voi jatkua normaalisti Kelan järjestä-mänä 9
Milloin kuntoutuksen tavoitteet ovat vain hoidollisia ja vastuu kuuluu kunnalle? Kuntoutus ei ole tarpeen jäljellä olevan suoriutumisen ja osallistumisen mahdollistamiseksi Henkilöllä ei ole kykyä aktiivisesti ja harkitusti osallistua omaan kuntoutukseensa Henkilöllä ei ole kykyä aktiivisesti ja harkitusti toteuttaa tehtävä tai toimi ja/tai kykyä osallistua elämän tilanteisiin itsenäisesti, apuvälinein tai avustettuna tai sitä ei ole odotettavissa kuntoutuksen keinoin Esim. pelkästään liikelaajuuksien tai hengityskapasiteetin ylläpitäminen, lihasjäykkyyden vähentäminen ovat hoidollisia tavoitteita, ellei niihin liity aktiivisen suoriutumisen ja osallistumisen tavoitteita Sujuvan vastuunvaihdon varmistamiseksi Kela voi jatkaa kuntoutusta 3 kuukautta päätöksenteosta. 10
Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus - vaativan kuntoutuksen sisältö Hyvän kuntoutuskäytännön mukaista tieteellinen vaikuttavuusnäyttö, jota täydentää yleisesti hyväksytyt vakiintuneet ja kokemusperäisesti perustellut menettelytavat viitekehyksenä ICF-luokitus Perustuu erityisasiantuntemukseen Asiakaslähtöistä kuntoutuksen lähtökohtana kuntoutujan arjen toimintoihin ja osallistumiseen liittyvät tarpeet ja tavoitteet kuntoutuja on mukana oman kuntoutuksensa sisällön, toteutustavan sekä menetelmien suunnittelussa toteutetaan tarpeenmukaisesti kuntoutujan arjen toimintaympäristöissä 11
Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus - vaativan kuntoutuksen sisältö Aktiivista ja toiminnallista korostetaan kuntoutujan omaa aktiivisuutta, ohjataan kuntoutumista tukevaan arkeen toimijoita sitouttamalla Perustuu yhteistyöhön yhteistyötä tehdään kuntoutujan ja tämän läheisten ja muiden tärkeiden toimijoiden kanssa mm. päiväkodissa, koulussa, palvelutalossa, työpaikalla ja henkilökohtaisen avustajan kanssa yhteistyö mahdollistaa kuntoutumista edistävät toimintatavat kaikki hyötyvät! Ohjauksellinen ote Toteutuu terapioina ja moniammatillisina kuntoutuspalveluina 12
Mitä kuntoutuspalveluja on Kelan järjestämässä vaativassa kuntoutuksessa? Terapiat: Yksilöterapia, psykoterapiassa perheterapia, ryhmä- ja monimuotoryhmäterapia, päiväkuntoutus Kuntoutuslaitoksessa toteutuva avo- tai laitosmuotoinen kuntoutus: Kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssit (katso kela.fi>yhteistyökumppanit>kelan kuntoutuspalvelut>kuntoutuskurssihaku) Moniammatillinen yksilökuntoutus Aikuisille: Lapselle ja nuorille: Aistivammojen palvelulinja Neurologinen palvelulinja Tules- ja reumapalvelulinja Yleispalvelulinja Aistivammojen palvelulinja Neurologinen ja yleispalvelulinja Tules- ja reumapalvelulinja (katso kela.fi>yhteistyökumppanit>kelan kuntoutuspalvelut>standardit) 13
Mikä on mahdollista Kelan järjestämissä terapioissa? Kotikäynnit käyntejä arjen ympäristössä (koti- koulu-, päiväkoti, palvelutalo yms.) tarve kirjataan kuntoutussuunnitelmaan Ohjauskäynnit omaisille ohjaus pääsääntöisesti toiminnallisesti normaalin terapiakäynnin yhteydessä erityisestä syystä, kun kuntoutujan osallistuminen ei ole tarkoituksenmukaista tarve perustellaan kuntoutussuunnitelmassa muutos: nyt myös aikuiselle kuntoutujille mahdollinen Yhteistyökäynnit terapeutit voivat toteuttaa kuntoutujan terapiakäynnin yhdessä, jos kuntoutujalle 2 tai useampia eri terapia Ø yhteiset tavoitteet, toimintatavat, tiedonvaihto, hyvät käytännöt sisältyvät myönnettyihin käyntikertoihin 14tarvetta ei tarvitse perustella kuntoutussuunnitelmassa
Mikä on mahdollista Kelan järjestämissä terapioissa? Verkostokäynnit terapeutti voi tehdä käynnin kotiin, osallistua kuntoutussuunnitelman laatimiseen, HOJKSn laatimiseen koulussa, erityistä tukea tarvitsevan lapsen kuntoutussuunnitelman laatimiseen päiväkodissa ja apuvälinesovitukseen tai käytönohjaukseen kuntoutujan arkiympäristössä voidaan toteuttaa kuntoutuspäätöksen perusteella tarvetta ei tarvitse perustella kuntoutussuunnitelmassa Liikunta- ja harrastuskokeilut arkeen kuntoutumista tukevaa toimintaa yhteistyö läheisten kanssa hyvä ottaa huomioon ja keskustella kuntoutussuunnittelussa ja kirjata kuntoutussuunnitelmaan 15
Miten terapioita on mahdollista toteuttaa Kelan järjestämissä terapioissa? Ohjauksellinen terapia yhteistyö ja vuorovaikutus läheisten ja lähiverkoston kanssa keskeistä kuntoutumista tukevat toimintatavat arjen toimintaan käyntikertojen määrä voi olla vähäinen voi toteutua harvakseltaan tai aluksi tiiviisti ja sitten harventuen tai esim. kahtena jaksona tarve kirjataan kuntoutussuunnitelmaan Jaksotus ja vuorottelu toisen terapian kanssa terapia voi toteutua vuoden aikana jaksoina terapia voi toteutua jaksoina pitkällä aikavälillä sen sijaan, että terapiat jatkuvat vuodesta toiseen huomioidaan mm. jaksaminen, motivaatio, samanaikaisesti ei liian monia eri tavoitteita tarve kirjataan kuntoutussuunnitelmaan Tiivistäminen 16 tarve kirjataan kuntoutussuunnitelmaan
Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus - hyvän kuntoutuskäytännön mukainen kuntoutussuunnitelma Tehdään julkisen terveydenhuollon yksikössä, joka vastaa henkilön kuntoutustarpeen arviosta, kuntoutuksen suunnittelusta ja seurannasta ja tarpeen mukaisen hoidon jatkumisesta kuntoutuksen aikana erityishuoltopiireissä laaditut kuntoutussuunnitelmat hyväksytään muiden tahojen kuntoutussuunnitelmiin tarvitaan kunnan hyväksyntä, jotta kunta voi varautua kuntoutuksen järjestämiseen, jos se ei ole Kelan vastuulla Laatii lääkäri tai moniammatillinen työryhmä, johon kuuluu lääkäri yhteistyössä kuntoutujan ja tämän läheisen kanssa Perustuu kokonaisvaltaiseen kuntoutustarpeen arvioon Tehdään 1-3 vuoden ajalle 17
Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus - hyvän kuntoutuskäytännön mukainen kuntoutussuunnitelma sairaus tai vamma sekä ICD-diagnoosikoodi tai -koodit kuntoutuksen kannalta tärkeysjärjestyksessä sairauden alkuvaihe, kehitys ja oireisto, lääkehoito opiskelu, työ ja muu elämäntilanne aiemmin toteutunut kuntoutus, sen tavoitteet ja vaikutukset ajankohtaisen toimintakyvyn kuvaus (rajoitteet ja vahvuudet) eri toimintakyvyn osa-alueilla tutkimus- ja mittaustuloksineen apuvälineet yksilö- ja ympäristötekijöiden vaikutus suoriutumiseen ja osallistumiseen sekä kuntoutuksen toteutukseen mahdollisuuksien mukaan moniammatillinen arvio toimintakyvystä ja kuntoutuksen tarpeesta 18
Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus - hyvän kuntoutuskäytännön mukainen kuntoutussuunnitelma kuntoutumisen päätavoitteet tarvittava kuntoutuspalvelu ja siihen liittyvät kuntoutujalle merkitykselliset, konkreettiset ja saavutettavissa olevat tavoitteet sekä kuntoutuksen ajoitus, kesto, jaksotus, vuorottelu toisen terapian kanssa ja tiheys perusteluineen tarve toteuttaa terapiaa arjen ympäristössä tarve ohjata kuntoutujaa muuhun kuntoutumista tukevaan toimintaan selvitys lapsen toimintakyvystä päivähoidossa tai koulussa muiden tahojen järjestämät palvelut ja yhteistyö seurantasuunnitelma ja -taho hoitavan tahon tietoina yhteyshenkilö lisäselvitysten pyytämistä varten ja osoitetiedot päätöksen lähettämistä varten 19
Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus - hyvän kuntoutuskäytännön mukainen kuntoutussuunnitelma Lisäksi tarvittaessa perustelut terapian ohjauskäynneille, ja ohjauskäyntien määrä perustelut omaisen tai muun läheisen osallistumiselle kuntoutuslaitoksessa toteutuvaan yksilökuntoutuksen tai kurssiin tiedot mahdollisesta palveluntuottajasta tiedot ammatillisen kuntoutuksen tarpeesta 20
Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus - hyvän kuntoutuskäytännön mukainen kuntoutussuunnitelma 2/2 Huomioidaan kuntoutuksen Käypä hoito -suositukset ja kansalliset sairausryhmäkohtaiset hyvät kuntoutuskäytännöt Laki edellyttää Kelan ja julkisen terveydenhuollon yhteistyön tiivistämistä hyvien kuntoutuskäytäntöjen kehittämiseksi Yhteistyö tarpeen myös kuntoutussuunnitelmien sisällön ja laadun kehittämisessä 21
Siirtymävaihe Lainmuutoksen jälkeen kuntoutus toteutuu voimassa olevilla standardeilla Uusia asiakkaita arvioidaan tulevan n. 7700 Jos kuntoutus ei kuulu Kelan järjestämisvastuulle, on lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvastuu terveydenhuollolla (terveydenhuoltolaki 1326/2010, 29 ) 22
Kelan kuntoutuspalveluja saaneet kuulovammaiset (H60 H99) vuosina 2008-2015 1 000 Kuntoutuspalvelujen saajat 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Kuntoutusta saaneet kuulovammaiset (H60 H99) kuntoutusmuodon mukaan 2008-2015 450 400 Vajaakuntoisten amma>llinen kuntoutus Kuntoutujien lukumäärä 350 300 Vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus 250 200 Kuntoutus- psykoterapia 150 100 Harkinnanvarainen kuntoutus 50 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Kelan kuntoutuspalveluja saaneet kuulovammaiset (H60 H99) vuonna 2015 160 Kuntoutuspalvelujen saajat ikäryhmidäin 140 Saajia yhteensä 876 120 100 80 60 40 20 0 0-6 v 7-15 v 16-19 v 20-24 v 25-29 v 30-34 v 35-39 v 40-44 v 45-49 v 50-54 v 55-59 v 60-64 v 65-69 v Yli 69 v
Kuulovammaiset (H60 H99) kuntoutuspalvelun saajat diagnooseittain vuonna 2015 36 15 8 16 91 H60-H75 Ulkokorvan, välikorvan ja kar>olisäkkeen sairaudet H80 Otoskleroosi H81 Korvan tasapainoelimen häiriö H90 Johtumis/ sensorineuraalinen huonokuuloisuus H91 Muu huonokuuloisuus 710 H83, H93 Muut sisäkorva- ja korvasairaudet
Kuntoutusta vuonna 2015 saaneiden kuulovammaisten (H60 H99) työtilanne ennen kuntoutusta Työelämästä poissa olevat 43 % Työelämässä olevat 57 % 2 % 4 % Työssä oleva 29 % Opiskelija Työtön Sairauspäiväraha 37 % Kuntoutustuki/muu >lanne Alle 16-vuo>as 21 % 5 % 1 % 1 % TyökyvyDömyyseläke Muu eläke
Kelan kuntoutuspalveluja vuonna 2015 saaneet kuulovammaiset (pääsairaus H60H99) toimenpiteittäin Vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus Toimenpide Saajat Yhteensä 264 Puheterapia 209 Fysioterapia 19 Toimintaterapia 17 Sairausryhmäkohtaiset kurssit 9 Monimuotoryhmäterapia 7 Moniammatillinen yksilökuntoutus 2 Neuropsykologinen kuntoutus 1 Kuntoutuspsykoterapia 6
Kelan kuntoutuspalveluja vuonna 2015 saaneet kuulovammaiset (pääsairaus H60H99) toimenpiteittäin Harkinnanvarainen kuntoutus Toimenpide Yhteensä Kuntoutuskurssit Sopeutumisvalmennuskurssit Yksilöllinen kuntoutusjakso Kehittämistoiminta Saajat 194 102 66 17 4 Tyk-kuntoutus 2 Opiskelun ja työn apuvälineet Ammatillinen kuntoutusselvitys Neuropsykologinen kuntoutus 1 1 1
Kuulovammaisten (H60 H99) kuntoutujien kuntoutuspalvelukustannukset vuosina 2008-2015 Kuntoutuspalvelukustannukset, euroa 3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 3 186 898 2 676 985 2 683 769 2 390 410 3 048 538 1 000 000 2 610 461 3 012 593 2 947 797 500 000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Kelan kuntoutusratkaisut kuulovammaisille (H60 H99) vuonna 2015 Kuntoutuksen hakemus- ja ratkaisutiedot diagnoosin mukaan Koko maa, Aika: 2015 Kuntoutusratkaisut lakiperusteittain vuonna 2015 VIII H60-H99 Kaikki KKRL 6 Kaikkiaan Myönteiset Hylkäävät 1 296 1 122 174 407 320 87 KKRL 9 KKRL 11 a KKRL 12 693 7 189 641 5 156 52 2 33 Kaikki sairausryhmät Hylkäysprosentti 1 13,4 21,4 7,5 28,6 17,5 1 Lakkautusratkaisuja ei oteta huomioon hylkäysprosenttia laskettaessa. KKRL 6 KKRL 9 KKRL 11 a KKRL 12 ammatillinen kuntoutus vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus kuntoutuspsykoterapia harkinnanvarainen kuntoutus Hylkäys1 Kaikkiaan Myönteiset Hylkäävät prosentti 151 771 126 989 24 782 16,3 18 947 13 965 4 982 26,3 71 138 25 763 35 923 61 849 23 919 27 256 9 289 1 844 8 667 13,1 7,2 24,1
Kelan kuulovammaisten (Korvan ja kartiolisäkkeen sairaudet) kursseille vuonna 2015 osallistuneet kuntoutujat ja maksetut etuudet Sairausala Saajat Kuulovammaisuus 115 904 911 Menierin tauti ja muut korvan tasapainoelimen häiriöt 34 34 184 Yhteensä 149 939 095 Lisäksi kuulovammaisia on osallistunut muiden ryhmien kursseille Maksetut etuudet euroa
Kelan kuulovammaisten kursseille osallistuneet kuntoutujat vuonna 2015 kurssilajin mukaan Lähde: Kuntoutuskurssijärjestelmä
Kelan kuulovammaisille vuodelle 2016 suunnitellut uudet kurssit Sairausryhmä Uudet kurssit Lask.kust Milj. euroa Lkm. Kuulovammaisuus Menieren tauti ja muut korvan tasapainoelimen häiriöt Yhteensä Kuntoutuja t Lkm (lask.) Lkm (lask.) 33 1,2 265 604 4 0,04 32 32 37 1,3 297 636 Vuonna 2016 on lisäksi jatkojaksoja kahdeksasta edellisen vuoden kurssista. Lähde: Kuntoutuskurssijärjestelmä Omaiset