Palvelustelin kysynnän kehittyminen vanhusten palveluasumisessa Helsingissä vuoteen 2020 mennessä

Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia 2009:1 Palvelustelin kysynnän kehittyminen vanhusten palveluasumisessa Helsingissä vuoteen 2020 mennessä Arja Peiponen

HELSINGIN KAUPUNKI SOSIAALIVIRASTO Tekijä(t) - Författare - Author(s) Peiponen Arja HELSINGFORS STAD SOCIALVERKET CITY OF HELSINKI SOCIAL SERVICES DEPARTMENT KUVAILULEHTI PRESENTATIONSBLAD PRESENTATION Julkaisun nimi Publikationens titel Title of the Publication Palvelusetelin kysynnän kehittyminen vanhusten palveluasumisessa Helsingissä vuoteen 2020 mennessä Julkaisija Utgivare Publisher Helsingin kaupungin sosiaalivirasto Sarja - Serie Series Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia ISSN 1457-9839 ISBN paperi papper paper 978-952-223-428-5 Julkaisuaika - Publikationsdatum Published 2009 ISBN pdf 978-952-223-492-2 Sivumäärä, liitteet - Sidoantal, bilagor Pages, appendixes 60 s. Osanumero - Del nummer Part number 2009:1 Kieli - Språk - Language suomi Tiivistelmä - Referat - Abstract Väestön ikääntyminen lisää Suomessa erityisesti vanhusten pitkäaikaishoidon kustannuksia. Tarve erilaisten vanhusten asumispalveluiden muotoihin, kotipalveluun ja ympärivuorokautiseen hoivaan kasvaa tulevaisuudessa. Sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksen näkökulmasta olennaista on, miten tuotannon arvo tulevaisuudessa kehittyy. Vain riittävällä verokertymällä voidaan turvata palveluiden rahoituspohja. Rahoitusmuodon takana on periaatteellinen kysymys, kuka kantaa riskin pitkäaikaissairaudesta: perhe/yksilö, vakuutetut, kunta vai valtio. Tässä tutkimuksessa on hahmoteltu vanhusten palveluasumisen palvelusetelin käytön kehittymistä Helsingissä vuoteen 2020 mennessä. Tutkimuksessa on arvioitu palvelusetelin kysyntään vaikuttavia makro- ja mikrotason tekijöitä, kuten vanhusväestön määrän kasvua, edessä olevia palveluhaasteita (muistisairaiden määrän kehittyminen), eläkeläisten elinolojen ja tulotason kehitystä sekä vanhusten palvelujen rahoitusta ja mahdollisia vaihtoehtoisia rahoitusmuotoja (esim. hoitovakuutus). Asiakkaiden preferenssejä ja omaisten sekä kaupungin toimijoiden roolia tarkasteltiin päämies- agenttiteoria avulla. Vaikka palveluasumisen kysyntää rajoittavia tekijöitä on nähtävissä, on todennäköistä, että paine palveluasumisen kysynnän kasvuun on todellinen jo yksistään vanhusten määrän kasvusta aiheutuvista syistä. Toinen tärkeä tekijä kysyntää ajatellen on palvelurakennemuutos, joka tähtää palveluasumisen määrän kasvuun vallitsevana vanhusten ympärivuorokautisen asumisen ja hoivan muotona. Terveystaloustieteen kysymyksenasettelut ja palvelujen kysyntäteoria toimivat tutkimuksen teoreettisina lähtökohtina. Tutkimusaineiston muodostivat palvelusetelin käyttöön ottaneet asiakkaat ja vertailuaineistona heille toimivat ne henkilöt, jotka olivat sijoittuneet vanhusten palveluasumiseen perinteistä kautta. Palveluseteliaineiston ja vertailuaineiston välinen keskeisin ero oli asiakkaiden tulotasossa. Palveluseteliaineistoon kuuluvien asiakkaiden kokonaistulot kuukaudessa olivat noin 270 euroa suuremmat kuin vertailuaineiston. Asiakkaat eivät eronneet toisistaan merkittävästi iän, sukupuolen tai siviilisäädyn suhteen näiden kahden aineiston kesken.tutkimuksen tuloksena laadittiin viisi vaihtoehtoista tulevaisuusskenaariota vanhusten palveluasumisen palvelusetelin käytön kehittymisestä vuoteen 2020 mennessä. Näiden ennustevaihtoehtojen taloudellisten vaikutusten tarkastelu osoitti, että palvelusetelijärjestelmän avulla on saavutettavissa merkittävät säästöt palveluasumisen perinteiseen tuotantotapaan verrattuna. Palvelusetelin on todettu soveltuvan palveluihin, joissa on todellista tarjontaa ja kysyntää pitämään palvelujen hinta ja laatutaso kohtuullisena. Joidenkin näkemysten mukaan yksityissektorin kysynnän lisäys lyhentäisi jonotusaikaa julkisessa terveydenhuollossa. Suuremman maksuhalukkuuden omaavat asiakkaat parantaisivat omaa hyvinvointiaan heikentämättä muiden pääsyä palveluun. Palvelusetelijärjestelmän nähdään kasvattavan yhteiskunnan hyvinvointia, koska samanaikaisesti sekä yksityiselle että julkiselle sektorille hakeutuvien hyvinvointi kasvaisi. Avainsanat - Nyckelord - Key words 301-142.doc 6.6.2008 palveluasuminen; palveluseteli; (terveys-) palvelujen kysyntä; tulevaisuusskenaariot. Hinta Pris Price Julkaisun myynti ja jakelu: Sosiaali- ja terveydenhuollon tietopalvelu PL 7010, 00099 HELSINGIN KAUPUNKI Puhelin: 310 43772 Telekopio: 310 43151 Sähköposti:sosv.kirjasto@hel.fi Tiimiposti: Sosv Kirjasto Hki/Sosv Julkaisumuoto Publikationsform Publishing form Distribution och försäljning: Social- och hälsovårdens informationstjänst PB 7010, 00099 HELSINGFORS STAD Telefon: 310 43772 Telefax: 310 43151 E-post: sosv.kirjasto@hel.fi Teampost: Sosv Kirjasto Hki/Sosv Distribution and sales: Social and Health Care Information Services PB 7010, 00099 Helsingin kaupunki Telephone: +358-9-310 43772 Telefax: +358-9-310 43151 E-mail: sosv.kirjasto@hel.fi Teampost: Sosv Kirjasto Hki/Sosv

Esipuhe...3 1. Tiivistelmä...4 2. Johdanto...5 3. Tutkimusmenetelmät...7 4. Tutkimuksen tausta-aineisto...9 4.1. Eläkeläisten elinolot...9 4.2. Vanhusten palveluiden rahoitus...10 4.2.1. Hoitovakuutukset...11 4.2.2. Pitkäaikaisen hoidon rahoitus eri Euroopan maissa...13 4.2.3. Pitkäaikaishoidon rahoitus ja maksut Suomessa...14 4.2.4. Järjestöjen ja yritysten rooli vanhusten palvelujen järjestäjinä...15 4.2.5. Vanhusten palveluasumisen volyymi ja kustannukset Helsingissä...16 4.2.6. Yhteenveto pitkäaikaishoidon rahoituksesta...16 4.3. Palveluseteli palvelun järjestämismuotona...17 4.3.1. Palveluseteli ulkomaisten tutkimusten valossa...17 4.3.2. Palveluseteli Suomessa...19 4.3.3. Yhteenveto palvelusetelikirjallisuudesta...22 4.4. Ympärivuorokautisen vanhusten palveluasumisen palvelusetelimallin kehittämishanke...22 4.4.1. Palvelusetelin arvon määrittäminen kehittämishankkeessa...23 4.4.2. Palvelusetelijärjestelmän kokonaiskustannusten ennakointi kokeilujakson aikana...24 4.4.3. Kokeiluhankkeen tulokset...24 4.4.4. Kokeiluun valittu palveluseteli...25 4.4.5. Käyttöön otettu vanhusten ympärivuorokautisen palveluasumisen palveluseteli Helsingissä...25 4.5. Vanhusväestön määrän kehitys vuoteen 2020 mennessä Helsingissä...26 4.5.1. Väestöennuste...27 4.5.2. Keskivaikean ja vaikean dementian arvioitu lisäys Helsingissä...28 4.5.3. Johtopäätökset vanhusväestön määrän kehityksestä...31 5. Palveluasumisen kysyntä...32 5.1. Terveyspalvelujen kysyntä yleisesti...32 5.2. Vanhusten palveluasumisen kysyntä...34 5.3. Hinta kysyntään vaikuttavana tekijänä vanhusten palveluasumisessa...37 5.4. Yhteenveto vanhusten palveluasumisen kysyntään vaikuttavista tekijöistä...38 6. Tutkimuksen tulokset...39 6.1. Palveluseteliaineisto...39 6.1.1. Palveluasumisen palvelusetelin valinneet asiakkaat...39 6.1.2. Palvelusetelin valinneiden asiakkaiden varallisuus...40 6.2. Vertailuaineisto...41 6.2.1. Vertailuaineiston asiakkaat...41 6.2.2. Vertailuaineiston asiakkaiden varallisuus...42 6.3. Palveluseteliasiakkaiden ja vertailuaineistoon kuuluvien asiakkaiden vertailu...42 6.4. Palveluasumisen palvelusetelin kustannukset verrattuna perinteiseen tuottamistapaan...44 7. Palveluasumisen palvelusetelin käytön ennuste vuoteen 2020 mennessä...45 7.1. Skenaario 1: Palvelusetelikäyttäjät 2020 nykytilanteen valossa...46 7.2. Skenaario 2: Vanhusväestön varallisuuden kasvuun perustuva palvelusetelin käytön lisääntyminen...47 7.3. Skenaario 3: Kasvavan palveluasumisen kysynnän kattaminen palvelusetelillä...48 7.4. Skenaario 4: Kasvavan palveluasumisen tarjonnan vaikutus palvelusetelin käytön määrään...49 7.5. Skenaarioiden välinen vertailu...50 7.6. Skenaario 5...50 8. Pohdinta ja johtopäätökset...51 Lähdeviitteet...56 LIITE 1...60 2

Esipuhe Vanhusten palvelujen haasteet ovat mittavat sekä Suomessa että muualla Euroopassa. Näihin haasteisiin varautuminen edellyttää erilaisten hoitovaihtoehtojen ja menetelmien ennakkoluulotonta kehittämistä ja käyttöön ottoa. Vanhusten määrä ja hoivan tarve kasvaa rajusti tulevan vuosikymmenen aikana. Varautuminen palvelutarpeen kasvuun pakottaa myös tutkimaan vanhusten palvelujen rakennetta ja erilaisia palvelujen rahoitusvaihtoehtoja. Tämä tutkimusraportti syntyi Sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA -tutkinnon lopputyönä vuoden 2008 ja alkuvuoden 2009 aikana. Tässä tutkimuksessa pyritään ennakoimaan vanhusten palveluasumisen palvelusetelin käytön kehittymistä ja sen kustannusvaikutuksia vuoteen 2020 mennessä Helsingin kaupungin vanhusten palveluissa. Tutkimustyöhöni olen saanut apua ja kannustusta työryhmältäni Sosiaaliviraston vanhusten palvelujen hallinnossa. Heitä haluan kiittää saamastani avusta. Varsinkin vanhusten palvelujen vastuualueen laskenta-asiantuntija Kari Laakolin ja kehittämiskonsultti Maarit Variksen apu työni eri vaiheissa on ollut korvaamaton. Erityiskiitokset osoitan Stakesin Terveystaloustieteen yksikön CHESSin tutkija Hennamari Mikkolalle, jonka asiantuntevat neuvot ja kannustava palaute ovat auttaneet minua tutkimustyöni loppuun saattamisessa. Hennamarin kanssa teimme yhteistyötä jo tätä tutkimusta edeltäneessä vanhusten palveluasumisen palvelusetelin kehittämistä koskeneessa hankkeessa, jonka ohjausryhmän puheenjohtajana toimin. Tämä tutkimustyö on innoittanut minua tarkastelemaan vanhuspalvelujen palvelurakennetta ja ikäihmisten palvelutarpeiden kehittymistä ja ennakoimaan tulevaa pidemmällä aikavälillä. Toivon, että tämä työ omalta osaltaan antaa eväitä tulevaisuuden suunnitteluun myös muille vanhusten palvelujen parissa työskenteleville. Helsingissä 30.1.2009 Arja Peiponen Vanhuspalvelujohtaja, VTL, THM Sosiaalivirasto Helsingin kaupunki 3

1. Tiivistelmä Tässä tutkimuksessa on hahmoteltu vanhusten palveluasumisen palvelusetelin käytön kehittymistä Helsingissä vuoteen 2020 mennessä. Tutkimuksessa on arvioitu palvelusetelin kysyntään vaikuttavia makro- ja mikrotason tekijöitä, kuten vanhusväestön määrän kasvua, edessä olevia palveluhaasteita (muistisairaiden määrän kehittyminen), eläkeläisten elinolojen ja tulotason kehitystä sekä vanhusten palvelujen rahoitusta ja mahdollisia vaihtoehtoisia rahoitusmuotoja (esim. hoitovakuutus). Asiakkaiden preferenssejä ja omaisten sekä kaupungin toimijoiden roolia tarkasteltiin päämies- agenttiteoria avulla. Tutkimuksessa saatiin vaikutteita siitä, että osa asiakkaista ja heidän omaisistaan ovat halukkaita osallistumaan palveluasumisen rahoitukseen omilla varoillaan aikaisempaa enemmän ja palveluasumisen palvelusetelin kysyntä on lähtenyt vilkkaasti liikkeelle. Terveystaloustieteen kysymyksenasettelut ja palvelujen kysyntäteoria toimivat tutkimuksen teoreettisina lähtökohtina. Tutkimusaineiston muodostivat palvelusetelin käyttöön ottaneet asiakkaat ja vertailuaineistona heille toimivat ne henkilöt, jotka olivat sijoittuneet vanhusten palveluasumiseen perinteistä kautta. Palveluseteliaineiston ja vertailuaineiston välinen keskeisin ero oli asiakkaiden tulotasossa. Palveluseteliaineistoon kuuluvien asiakkaiden kokonaistulot kuukaudessa olivat noin 270 euroa suuremmat kuin vertailuaineiston. Asiakkaat eivät eronneet toisistaan merkittävästi iän, sukupuolen tai siviilisäädyn suhteen näiden kahden aineiston kesken. Tutkimuksen tuloksena laadittiin viisi vaihtoehtoista tulevaisuusskenaariota vanhusten palveluasumisen palvelusetelin käytön kehittymisestä vuoteen 2020 mennessä. Näiden ennustevaihtoehtojen taloudellisten vaikutusten tarkastelu osoitti, että palvelusetelijärjestelmän avulla on saavutettavissa merkittävät säästöt palveluasumisen perinteiseen tuotantotapaan verrattuna. Tutkimus tuotti mielenkiintoista tietoa ja uusia näkökulmia vanhusten palvelujärjestelmän tarkasteluun. Avainsanat: Palveluasuminen, palveluseteli, (terveys-) palvelujen kysyntä, tulevaisuusskenaariot. 4

2. Johdanto Palveluseteli on osittain julkisen vallan rahoittama palvelujen rahoittamisen muoto, jonka avulla kuntalainen voi hankkia esimerkiksi koulutuspalvelua, kotihoitoa, hoivapalveluja jne. Palvelusetelistä on kehitetty välinettä kunnan järjestämisvastuun piirissä olevien palvelujen kustannusten kattamiseksi ja asiakkaiden valinnan vapauden lisäämiseksi viime vuosina sekä Suomessa että muualla maailmassa. Helsingissä kehitettiin vanhusten palveluasumisen palveluseteli vuosien 2006-2007 aikana. Käsillä olevan tutkimustyön tavoitteena on ennustaa vanhusten palveluasumisen palvelusetelin kysynnän kehittymistä vuoteen 2020 mennessä ja tutkia kysyntään vaikuttavia tekijöitä Helsingin kaupungin järjestämässä vanhusten palvelussa. 2000-luvulla julkisten palveluiden tehostamistavoitteiden rinnalla on ryhdytty pohtimaan erityisesti sitä, miten asiakkaan tarpeet ja oikeudet voidaan ottaa paremmin huomioon palveluja järjestettäessä. Yleisesti arvioidaan, että ikääntyvien suhteellinen osuus tulee kasvamaan ja heidän koulutus- ja tulotasonsa tulee olemaan nykyistä korkeampi. Ennustetaan, että jatkossa sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakaskunta tulee vaatimaan laadukkaita, yksilöllisiin tarpeisiin räätälöityjä palveluja. Toisaalta sosiaalipoliittisessa päätöksenteossa joudutaan nykyistä useammin ottamaan huomioon ikääntyneen kansanosan heterogeenisuus ja erilaiset taloudelliset resurssit. Keskeisimpiä vanhusten palvelujärjestelmään muutoksiin vaikuttavia tekijöitä ovat tulevaisuudessa suurten ikäluokkien palveluille asettamat toiveet, vanhusväestön varallisuuden kasvu, valtion ja kuntien talouden kehitys, hoitoalalle suuntautuvan työvoiman määrä sekä vanhusväestön sairastuvuuden mahdolliset muutokset, lähinnä muistisairauksien määrän ja sen hoitomuotojen kehitys. Ikäihmisten sairastavuuteen ja kuolleisuuteen vaikuttavilla tekijöillä on iso merkitys palvelutarpeen kehittymisen näkökulmasta. Suomessa väestön odotettavissa oleva elinikä nousee ja sen myötä varsinkin dementoiviin sairauksiin sairastuvien määrä. Muistisairaiden määrän kehitys onkin merkittävin ympärivuorokautisen hoidon tarpeeseen vaikuttava tekijä tulevaisuudessa. Suuret ikäluokat kohtaavat vanhuspalvelujärjestelmän tänä päivänä omien vanhempiensa hoidon ja palvelutarpeen kautta. Joitain merkkejä ja ns. heikkoja signaaleja on jo nähtävissä ikääntyvän väestön odotusten muuttumisesta vanhuspalvelujärjestelmään kohtaan. Asiakkaat ja erityisesti vanhusten omaiset haluavat aikaisempaa enemmän vaikuttaa tarjolla oleviin palveluratkaisuihin ja kyseenalaistavat niitä, muun muassa lisääntyvien palveluihin tai tarjottuihin palveluvaihtoehtoihin kohdistettujen valitusten ja kanteluiden kautta. Eläkeikään tulevilla on jatkossa keskimäärin enemmän vaurautta ja ostovoimaa kuin edeltäjillään (Terveydenhuollon tulevaisuus 2006) ja tämä vaikuttanee omalta osaltaan vaatimustason kasvuun. Tyytymättömyys tarjolla oleviin palveluihin lisää painetta poliittiseen päätöksentekoon ja vaatimukset erilaisten palveluvaihtoehtojen ja palvelujen uusien rahoitusmallien kehittämiseen kasvavat. Viimeisimpiä esimerkkejä tämän suuntaisesta kehityksestä ovat vuoden 2006 alusta voimaan tullut laki omaishoidon tuesta ja yli 75 -vuotiaiden oikeudesta palvelutarpeen arviointiin sekä palvelusetelimallien kehittely ja käyttöön otto perinteisten rahoitusvaihtoehtojen rinnalle. 5

Vanhusväestön määrä kasvu asettaa mittavan haasteen palvelujen rahoitukselle. Kuntien mahdollisuudet osoittaa lisärahoitusta sosiaali- ja terveyspalveluihin ovat rajalliset, jo tälläkin hetkellä vähintään yli puolet kuntien menoista kohdistuu näihin palveluihin. Todennäköistä on, että kasvavan vaatimustason ja vanhusten varallisuustason nousun myötä ikäihmisten ja mahdollisesti myös heidän omaistensa halukkuus osallistua aikaisempaa enemmän palvelujen rahoittamiseen lisääntyy. New Public Management ajatusten myötä alettiin Suomessa 1990 -luvulla laajemmin keskustella julkisten palvelujen erilaisista tuottamistavoista, tilaaja-tuottaja -malleista ja siitä, ettei kunta tai ylipäänsä julkinen sektori ole enää välttämättä ainoa hyvinvointipalvelujen tuottaja. Kunnallisten palvelujen yksityistämiskeskustelu aloitettiin Suomessa 1980-luvulla näiden brittiläisten kokemusten innoittamana. Samanaikaisesti kansalaisten subjektiiviset oikeudet ja tätä kautta kuntien pakolliset, lakisääteiset tehtävät lisääntyivät. (Sutela 2003)Tämä keskustelu on sittemmin johtanut erilaisten palvelujen tuottamistapojen kokeiluihin, palvelusetelien käyttöön ottoon ja esimerkiksi henkilökohtaisten budjettien suunnitteluun. Yksityisten toimijoiden hyödyntäminen kunnan palvelutuotannossa liittyy 1990-luvulla tapahtuneeseen palvelutuotannon uudelleen organisointiin. Silloin kun kunta on järjestämisvastuussa palvelun tuottamisesta, merkitsee ulkoisten markkinoiden luominen sitä, että vaikka kunta rahoituksellaan ja valvonnallaan on velvollinen varmistamaan palvelujen saannin kuntalaisten käyttöön, se sallii kohdentumisen markkinasignaalien mukaisesti. Kunta tavallaan delegoi ostovoimansa käyttöä suoraan kuntalaisille esimerkiksi palveluseteleiden kautta. (Sutela 2003) Palvelusetelijärjestelmällä pyritään yhdistämään julkisen ja markkinaperusteisen tuotantojärjestelmän etuja. Palelusetelijärjestelmän tarkoituksena on tehostaa julkista hallintoa lisäämällä asiakkaiden valinnan vapautta. Tavoitteena on nostaa julkisen sektorin ja kilpailevien yksityisten palvelun tuottajien tehokkuutta, parantaa asiakkaiden saaman palvelun laatua ja vähentää julkisten palveluiden rahoitustarvetta. (Sutela 2003) Tässä tutkimuksessa tarkasteltavaa vanhusten palveluasumisen palvelusetelin käytön kehittymistä on vaikea ennustaa, koska palvelusetelin käyttöön vaikuttavat hyvin monenlaiset eri tekijät. Ikääntyneiden asiakkaiden näkökulmasta merkittäviä tekijöitä ovat paitsi palvelun hinta ja oman varallisuuden suhde siihen, myös mielikuvat palveluasumisesta ja palveluasumistuottajista yleensä, tuttavien ja ystävien kokemukset, läheisten mielipiteet, olemassa olevat muut vaihtoehdot, asumisen kiireellisyys, tarjolla olevien palvelujen sijainti sekä lukuisat muut tekijät. Osa valintaperusteista on puhtaan rationaalisia ja osa taas tunteeseen perustuvia. Tutkimuksessa tarkastellaan palveluasumisen palvelusetelin käytön kehittymistä makrotasolla vanhuspalvelujen asiakkaiden määrällisen kehityksen, rahoituksen ja eläkeläisten elinolojen kautta. Mikrotasolla käsitellään asiakkaan valintoihin vaikuttavia kolmea osapuolta: asiakkaat itse, heidän omaisensa ja kaupungin (sosiaalityöntekijät edustajina) sekä heidän merkitystään asiakkaan tehdessä asumiseen ja hoivaan liittyviä valintojaan. Lisäksi tarkastellaan lyhyesti palveluasumisen tarjontaa ja vaihtoehtoisen tarjonnan ominaisuuksia (kaupungin asumispalvelut). Asiakkaiden osalta käsitellään mm. palveluasumisen valintoihin liittyviä tekijöitä varallisuuden ja jo toteutuneiden palvelusetelivalintojen kautta. 6

Tutkimuksen teoriataustan muodostavat (terveys)palvelujen kysyntäteoria ja päämies-agentti -teoria, joiden avulla hahmotellaan asiakkaan valintoihin liittyviä tekijöitä. Tutkimuksen taustakirjallisuus koostuu terveyspalvelujen kysyntään, vanhusten palvelujen rahoitukseen, hoitovakuutuksiin ja palveluseteleiden käyttöön liittyvästä kirjallisuudesta. Tutkimusmenetelmänä ovat osittain kuvaileva analyysi, lisäksi tutkimuksessa käsitellään palveluseteliasiakkaista kerättyjä kvantitatiivisia tietoja, lähinnä palveluseteliasiakkaiden ja vertailuaineistoon kuuluvien asiakkaiden demograafisten ja tulotietojen osalta. Tutkimuksessa tuodaan esille helsinkiläisen vanhusväestön määrällinen kehitys, palvelujen tarpeeseen merkittävimmin vaikuttava muistisairaiden määrän kehitys sekä helsinkiläisten eläkeläisten elinolot. Tutkimuksessa esitetään joitakin oletuksia vanhusväestön käyttäytymisen muutoksesta tulevina vuosina, mutta varsinainen käyttäytymistieteellinen näkökulma rajataan tämän tutkimuksen ulkopuolelle. Tutkimuksen tuloksena luodaan muutama vaihtoehtoinen skenaario palveluasumisen palvelusetelin käytön kehittymisestä ja tehdään arvio eri skenaarioiden oletetuista kustannusvaikutuksista palveluasumisen kustannusten kokonaisuuteen Tutkimuksen keskeiset käsitteet ovat palveluseteli, vanhusten palveluasumisen palveluseteli, vanhusväestö, muistisairaudet, vanhuspalvelujen kysyntä, hoitovakuutus. Keskeiset käsitteet on esitetty liitteessä 1. 3. Tutkimusmenetelmät Tutkimus kokoaa tietoa monipuolisesti eri näkökulmista vanhusten ympärivuorokautisen palveluasumisen palvelusetelin käytön tulevan kehityksen arvioimiseen. Vanhuspalvelun asiakkaiden/omaisten osalta tutkimuksen tausta-aineistona hyödynnetään aiemmin toteutetun vanhusten palveluasumisen palvelusetelipilottihankkeen tuloksia. Pilottihankkeessa, joka toteutettiin Helsingin kaupungin vanhusten palveluissa vuosina 2006-2007, haastateltiin asiakkaita ja heidän omaisiaan halukkuudesta ottaa palveluseteli käyttöön. (Anttolainen ym.2007) Tutkimuksen keskeinen aineisto koostuu tähän mennessä vanhusten ympärivuorokautisen palveluasumisen palvelusetelin valinneiden asiakkaiden tiedoista, palvelusetelipäätöksen perusteista, asiakkaiden tuloista ja varallisuudesta, toimintakyvystä ja palveluasumisen kustannuksista. Palvelusetelin valinneiden asiakkaiden tietoja verrataan niiden asiakkaiden tietoihin, jotka ovat valinneet perinteisen kunnan järjestämän palvelun. Tämä perinteiden palveluasumispalvelun valinnut joukko muodostaa tutkimuksen vertailuaineiston. Aikaisempien selvitysten pohjalta (Mikkola ym. 2006, Anttolainen ym. 2007) tuodaan esille ikääntyneiden ja heidän läheistensä sekä Helsingin sosiaaliviraston vanhuspalvelujen sosiaa- 7

lityöntekijöiden näkemyksiä palvelusetelin valintaan vaikuttavista tekijöistä. Tutkimuksesta rajataan pois muu kuin edellä kuvattu käyttäytymisteoreettinen pohdinta. Palveluasumisen palvelusetelin kokeiluaikana määriteltiin käyttöön otettavan setelin arvo yhdessä Stakesin terveystaloustieteen yksikön Chessin kanssa. Nämä tekijät tuodaan tutkimuksessa esille lyhyesti. Palveluasumisen palvelusetelituottajat Helsingissä ja heidän myymänsä ympärivuorokautisen palveluasumisen hinta ovat tiedossa, nämä tekijät ovat taustatietona tutkimuksessa. Tutkimuksen taustakirjallisuus käsittelee sekä kansainvälistä että suomalaista tutkimusta ikääntyvien palveluiden rahoituksesta, eläkeläisten elinoloista, vanhusväestön määrään kehittymisestä ja palvelusetelin käytöstä ikääntyvien palveluiden tuottamisessa. Tässä tutkimuksessa käytettyjä tutkimuksia koskeva kirjallisuushaku kohdistettiin lähinnä 2000 - luvulla aiheesta julkaistuun tutkimuskirjallisuuteen. Perusteluna tälle rajaukselle oli se, että varsinkin palveluseteliä koskeva viimeaikaisin tutkimuskirjallisuus kohdistuu aiempaa (lähinnä koulutusta koskevaa) palvelusetelitutkimusta laajempaan, setelijärjestelmien avulla hankittujen palvelujen tarkasteluun. Tutkimuksessa pyritään soveltamaan terveystaloudellista näkökulmaa sosiaalipalvelujen puolelle kuuluvan vanhusten palveluasumisen palvelusetelin käytön ja rahoituksen ennustamiseen. Tutkimuksen teoriataustan muodostavat (terveys)palvelujen kysyntäteoria ja päämiesagentti -teoria, joiden avulla hahmotellaan asiakkaan valintoihin liittyviä tekijöitä. Palvelusetelin kysyntään vaikuttavat mikro- ja makrotason tekijät, joita tässä tutkimuksessa tarkastellaan, on koottu oheiseen kuvaan 1. Kuva 1. Vanhusten palveluasumisen palvelusetelin kysyntään vaikuttavat tekijät MAKROTASO - Vanhusväestön määrän kasvu - Eläkeläisten elinolot - Poliittinen ilmapiiri - Rahoitusvaihtoehdot (hoitovakuutus) - Markkinointi ja media - Yksityinen palvelutarjonta (laatu ja määrä) PALVELU- SETELIN KYSYNTÄ MIKROTASO Asiakas (päämies) - asiakkaan preferenssit - tulotaso - omaiset Omainen (agentti) Kaupunki (agentti) (sosiaalityöntekijä edustajana) - sijoituskriteerit - palvelusetelimalli - oma palvelutuotanto =vaihtoehto (substituutti) yksityiselle tarjonnalle 8

Tutkimuksessa laaditaan vaihtoehtoisia skenaarioita palveluasumisen palvelusetelin käyttäjämääristä ja kustannuksista vuoteen 2020 mennessä. Tämä on tutkimuksen keskeisin tulos ja auttaa vanhusten palvelujen rakenteen ja käytön suunnittelua Helsingissä. 4. Tutkimuksen tausta-aineisto 4.1. Eläkeläisten elinolot Eläkeläistalouksien muodostuvat ansiotuloista, omaisuustuloista, yksityisistä lisäeläkkeistä, lyhytaikaisista tulossiirroista ja lakisääteisestä eläketurvasta. Suomessa eläkeläisten toimeentulo nojaa, Ranskan ja Saksan tavoin muita Pohjoismaita enemmän lakisääteiseen eläketurvaan. Kaiken kaikkiaan Suomi sijoittuu eläketurvan tasovertailussa suhteellisen hyvin. Suomen asemaa suhteessa muihin Pohjoismaihin heikentää muita maita alhaisempi vähimmäiseläkkeiden taso. Nettotasolla vähimmäiseläkkeemme on noin 40 % alhaisempi kuin Norjassa, 30 % alhaisempi kuin Tanskassa ja 10 % alhaisempi kuin Ruotsissa. Vanhustalouksien määrä pienituloisimman viidenneksen joukossa on kuitenkin yleisesti ottaen vähentynyt. Tätä selittää osaltaan ns. kohorttivaikutus eli työeläkejärjestelmien asteittaisen voimaantulon takia eläkeläiset nauttivat nykyään keskimääräistä parempitasoisesta eläketulosta kuin jo aiemmin eläkkeelle jääneet. Pienituloisten vanhustalouksien määrä saattaa kuitenkin tulevaisuudessa kääntyä jälleen nousuun, kun minimiturvalla eläneet iäkkäät pitkäaikaistyöttömät siirtyvät eläkkeelle. (Mäkinen 2002) Omaa eläkettä saavien 55 vuotta täyttäneiden Suomessa asuvien eläkkeensaajien lukumäärä on Helsingissä kasvanut viime vuosikymmenen puolivälistä kaikkiaan vajaalla neljällä prosentilla. Määrän kasvu on pääosin merkinnyt 55-64 -vuotiaiden eläkkeensaajien määrän kasvua, kun taas vanhuuseläkeikäisten 65 vuotta täyttäneiden eläkkeensaajien määrän kasvu on jäänyt erittäin vähäiseksi. Helsinkiläisten tärkein eläkejärjestelmä on työeläke. Osa-aikaeläkeläiset mukaan lukien 100 145 (66,5 %) helsinkiläistä 55 vuotta täyttänyttä sai omaan työuraan perustuvaa eläkettä vuoden 2002 lopussa. Helsinkiläisistä yli 55 -vuotiaista eläkkeensaajista pelkkää kansaneläkettä saavien osuus oli 3,7 %, lukumäärä 3700 henkilöä vuonna 2002. Koko maassa pelkkää kansaneläkettä saavien osuus omaa eläkettä saavista oli 7,6 prosenttia. Yli 65 -vuotiaista pelkkää kansaneläkettä saavia oli vuonna 2004 yhteensä 2663 henkilöä (3 %) ja vuonna 2005 yhteensä 2506 (3 %) (Mäkinen 2002) Molempia sekä työ- että kansaneläkettä saavia oli Helsingissä 33,7 %. Vastaava luku koko maan osalta oli 51,7 %. (Askelo 2004) Täyden kansaneläkkeen saajia helsinkiläisistä, yli 65-vuotiaita oli vuonna 2007 yhteensä 1985. Suomessa asuvien omaa eläkettä saavien eläkkeensaajien keskimääräinen kokonaiseläke vuonna 2002 oli 1052 euroa/kk. Helsinkiläisten eläkkeensaajien keskimääräinen kokonaiseläke oli 1318 euroa kuukaudessa. Vapaaehtoisen eläkevakuutuksen ottaminen yleistyi 1990 - luvun alkupuolella. Helsingissä verovähennystä vapaaehtoisen eläkevakuutuksen maksuista sai vuoden 1996 verotuksessa 8900 henkilöä. Yli 65 -vuotiaiden helsinkiläisten varallisuuden kasvu on merkittävä. Vuosien 1994-2004 välisenä aikana veronalaisten varojen reaalinen kasvu oli jopa 84 prosenttia. Eläkeiän saavuttaneiden yli 65 -vuotiaiden helsinkiläisten kotita- 9

loudet ovat koko maan kotitalouksia paremmassa asemassa, bruttotulot ovat 20 prosenttia ja käytettävissä olevat tulot 12 prosenttia korkeammat kuin koko maassa. Osinko- ja korkotulojen osuus helsinkiläisten eläkeläisten tuloista oli vuonna 2001 noin 11 prosenttia. Helsinkiläisillä on selvästi muun Suomen eläkeläistalouksia enemmän muita pääomatuloja sekä vuokratuloja. (Sierimo 2004) Käytännössä pelkkää kansaneläkettä saavat alittavat köyhyysrajan. Köyhyysrajan alittaneiden naisten osuus on yli 65 -vuotiaista naisista aleni merkittävästi 1990 -luvun kuluessa, mutta naisten pidemmän elinajan seurauksena pientä kansaneläkettä saavien naisten määrä oli 2000 -luvun alussa vielä noin kaksi kertaa korkeampi kuin miesten. Köyhiin asuntokuntiin kuuluvien yksin asuvien yli 65-vuotiaiden osuus oli Helsingissä 17,6 % (6316) vuonna 2005 ja lapsettomista pareista 2,3 % (358) kuului tähän ryhmään. (TK, Väestötilastot) 65-vuotiaiden osuus toimeentulotuen saajista oli 6,4 % vuonna 2007. Ikääntyneiden osuus toimeentulotuen saajista on pieni. Yli 65 -vuotiaiden helsinkiläisten toimeentulotuen tarve ei enää vuonna 2003 kasvanut. Tässä ikäryhmässä sen sijaan tuen tarpeen kesto on pidentynyt ja tukea saadaan ennen kaikkea täydentävästi lääke- ja muihin terveydenhuoltokuluihin. Ikääntyneiden kotitalouksien osuus toimeentulotuen saajista on Helsingissä pysytellyt pari prosenttiyksikköä korkeammalla kuin muualla maassa. (Sierimo 2004) 4.2. Vanhusten palveluiden rahoitus OECD -alueella terveydenhoitopalveluiden pääasiallinen rahoitus tulee joko yleisten verotulojen tai vakuutuksen kautta. Asiakasmaksujen osuus rahoituksessa on yleensä marginaalinen. Terveysmenojen osuus bruttokansantuotteesta on OECD -alueella keskimäärin noin 8 %, Suomen terveysmenojen osuus bruttokansatuotteesta on kansainvälisesti matala, vuonna 2002 7,3 %, Ruotsissa ja Norjassa vastaava osuus on yli 9 %, Ranskassa 9,7 % ja Saksassa 10,9 %. (Färkkilä 2005) Vanhuspalvelut rahoitetaan verovaroin, säästöillä, julkisella tai yksityisellä vakuutuksella. Yleensä järjestelmässä on piirteitä useammasta edellä mainitusta. Rahoitusmuodon takana on periaatteellinen kysymys, kuka kantaa riskin pitkäaikaissairaudesta: perhe/yksilö, vakuutetut, kunta vai valtio. Julkisten vanhuspalvelujen osuus bruttokansantuotteesta vaihtelee merkittävästi eri Euroopan maissa. Vuonna 2001 Ruotsissa bruttokansantuoteosuus oli n. 2,3 % ja Ranskassa n. 0,2 %, Suomessa julkisten vanhuspalvelumenojen osuus bkt:stä oli n. 0,7 %. (Färkkilä 2005) Vuotta 2004 koskevien kansantalouden tilinpidon tietojen mukaan julkisyhteisöjen terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen kustannukset olivat 14,3 miljardia euroa eli 9,4 % bruttokansantuotteesta. Terveydenhuollon julkiset kulutusmenot olivat tästä 8,6 miljardia ja sosiaalipalvelujen 5,7 miljardia euroa. (Parpo ym.2007) Suomalainen sosiaaliturvajärjestelmä muodostuu toimeentuloturvasta sekä sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaisuudesta. Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat suurelta osin julkisesti järjestettyjä ja käyttäjilleen ilmaisia tai markkinahintoja alhaisempia. Lainsäädännössä kunnat velvoitetaan järjestämään sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, mutta ei säännellä yksityiskohtaisesti palveluiden järjestämistapaa. Julkisesti järjestetystä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta päävastuun kantavat kunnat, joiden rahoitusvarat kertyvät kuntien verotuloista 10

sekä valtion kunnille myöntämästä valtionavustuksesta. Lisäksi julkisten palveluiden rahoitukseen osallistuvat käyttäjät itse maksamalla käyttämistään palveluista markkinahintaa alhaisempia asiakasmaksuja. Väestön ikääntyminen lisää Suomessa erityisesti vanhusten pitkäaikaishoidon kustannuksia. Tarve erilaisten vanhusten asumispalveluiden muotoihin, kotipalveluun ja pitkäaikaishoitoon kasvaa tulevaisuudessa. Kaupunkeihin keskittyvä asutus merkitsee muutoksia myös eri alueiden palvelujen kysyntään. Muuttotappioalueilla hoivapalveluiden tarve keskittyy ikääntyneiden palveluihin. Pienet vanhusvoittoiset kunnat ovat jo nyt vahvasti riippuvaisia valtionosuuksista, ja asukaspohjan edelleen pienentyessä on odotettavissa, että kuntien väliset erot palveluiden rahoituksessa edelleen eriytyvät. (Parpo ym.2007) Väestörakenteen muutos on tulevaisuudessakin todennäköisesti vain osasyy kustannusten ennakoituun nousuun. Palveluiden kustannuksiin vaikuttavat erityisesti muutokset henkilöstökuluissa ja palveluiden järjestämistavoissa. Erityisesti terveydenhuollossa tärkeä kustannuksia lisäävä tekijä on käytetyn teknologian ja lääkkeiden kehittyminen sekä tätä kehitystä seuraava uusien kalliimpien hoitomuotojen käyttöönotto. Vaikutuksensa palveluiden kustannuksiin on myös muutoksilla, joita tapahtuu väestön toimintakyvyssä ja terveydessä. (Parpo ym.2007) Sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksen näkökulmasta olennaista on, miten tuotannon arvo tulevaisuudessa kehittyy. Vain riittävällä verokertymällä voidaan turvata palveluiden rahoituspohja. Hoivapalveluiden rahoituksen ennakoinnissa ei ole, toisin kuin esimerkiksi työeläkkeissä, sisään rakennettua mekanismia, jolla kyetään vastaamaan mahdollisiin tulevaisuudessa kohdattaviin rahoitukseen liittyviin ongelmiin. (Parpo ym.2007) Suomi, Ruotsi ja Tanska johtavat yksityishenkilöiden verotusta, samoin Hollanti ja Belgia. Perheellisen palkansaajan korkein marginaaliveroprosentti on Suomessa 56 %. Toisaalta vanhusten hoidon kasvavat kustannukset ovat vaikeimmin hyväksyttäviä verorahoin kannettavia kustannuksia työtätekeville sukupolville, sillä ne eivät koske vielä heitä itseään, ja omien vanhempiensa hoivan he olettavat tulevan kustannetuiksi yhteiskunnan varoilla. On vaikea motivoida säästämään itseään varten tulevaisuuteen, saati sitten maksamaan toisten hoivaa nyt. Vanhusten palveluihin käytetty osuus Suomen sosiaaliturvan määrärahoista on kuitenkin selvästi eurooppalaista keskiarvoa pienempi.(hellman 1999) 4.2.1. Hoitovakuutukset Vanhusten hoitovakuutuksia on ollut olemassa jo pitkään Euroopassa, USA:ssa, sekä Israelissa, Etelä-Afrikassa ja Japanissa.(Hellman 1999) Hoitovakuutuksia ja ikääntyvien halukkuutta ottaa vakuutus on tutkittu Yhdysvalloissa useiden vuosikymmenen ajan. Wiener ym. 1994 mukaan pitkäaikaisen hoidon markkinat kasvavat ja ne jakautuvat kolmeen osaan - yksityiset markkinat, työnantajan kustantamat markkinat ja henkivakuutusmarkkinat. Vuonna 1990 vain noin viidellä prosentilla ikääntyneistä oli vakuutus pitkäaikaishoidon varalle, mutta useimmat ikääntyneet olivat halukkaita käyttämään suuremman osan tuloistaan vakuutukseen. Halukkuus vakuutukseen kasvaisi, mikäli tulevaa pitkäaikaishoidon tarvetta kyettäisiin ennustamaan. Pitkäaikaishoitovakuutus on eniten riskejä sisältävä vakuutus. Erilaisten selvitysten 11

mukaan valtaosa ikääntyneistä amerikkalaisista kannatti alueellisia, valtion tukemia ohjelmia pitkäaikaishoidon järjestämiseksi hoitovakuutukseen sijaan. Useiden tutkijoiden mukaan (mm. Cohen 2003, LaTour 1986, Yee 2001) mukaan pitkäaikaishoitovakuutuksen markkinat ovat Yhdysvalloissa kasvaneet ja muuttuneet dramaattisesti vuodesta 1990 lähtien. Pitkäaikaishoidon vakuutuksen ottaja on keskimäärin 67 -vuoden ikäinen, naimisissa ja eläkkeellä oleva naispuolinen henkilö. Vakuutuksen hankkimisen motiivi kaikissa tuloluokissa on itsenäisyyden säilyttäminen vakuutuksen avulla. Tavoitteena on pysyä mahdollisimman pitkään kotona hoivakotiasumisen sijaan. Lisääntyvä joukko ikääntyvistä ilmoittaa, etteivät he halua turvautua lapsiinsa oman hoitonsa maksajina. Keinoja yksilön valinnan mahdollisuuksien tukemiseen on myös tutkittu ja hoidon koordinoijat (care managers) nähdään keskeisinä informaation lähteinä ja yksilön päätöksenteon tukijoina Julkinen politiikka on myös tukenut yksityisiä vakuutusmarkkinoita ja rohkaissut hyväksymään ne. LaTour ym.(1986) tutki Medicaren (= yhdysvaltalainen terveyspalvelujen vakuutusjärjestelmä) piiriin kuuluvien henkilöiden halukkuutta vaihtaa lääkäriä tai hoitokulujen korvausjärjestelmää kuvitteelliseen palveluseteliohjelmaan. Kyselytutkimuksessa vastaajien vaihtohalukkuutta arvioitiin 11 -kohtaisella arviointiasteikolla. Pitkäaikaisen hoidon osalta vastaajilla oli kasvavaa kiinnostusta joustavia pitkäaikaisen hoidon järjestämistä mahdollistavia yksityisiä vakuutuksia kohtaan. Vakuutuksen hinnalla oli yllättävän vähäinen merkitys silloin, kun vakuutuksen katsottiin sisältävän pitkäaikaishoidon turvaavan etuuden. Merkittävä joukko edunsaajista oli kiinnostuneita maksamaan kotihoidon ja hoivakotihoidon kattavasta suojasta. Ne henkilöt, jotka olivat kiinnostuneimpia hoivavakuutuksista, käyttivät muita enemmän lääkäripalveluja ja heillä oli enemmän kroonisia sairauksia. Henkilöt, jotka odottavat saavansa keskivertoa enemmän hyötyjä ovat halukkaimpia sijoittamaan vakuutustyyppisiin tuotteisiin. Hoivavakuutuksen kohderyhmä on eläkeiässä olevat ihmiset, poikkeuksena pienituloisimmat henkilöt, joiden osalta on epätodennäköistä, että he pystyisivät tuloillaan maksamaan hoivakotihoidon. Vakuutusalalla tutkitaan enenevässä määrin mahdollisuutta yhdistää tulotason ja hoivan turvaaminen. Vuosimaksuun perustuva vakuutus auttaa pitämään hoivatasoon liittyvät kustannukset kurissa ja on näin useampien potentiaalisten kuluttajien saavutettavissa Spillman ym. 2003. Tulotason ja hoivamahdollisuuden yhdistäminen yhdeksi vakuutustuotteeksi laskisi molempien vakuutustyyppien hintaa ja olisi näin mahdollinen useammille kuluttajille. (Murtaugh ym. (2001) Monet tutkijat (mm. Capitman 1995, Chen 2003, Hellman 1999, Walker 1998) suhtautuvat kriittisesti hoitovakuutuksiin pitkäaikaisen hoidon rahoitusmuotona. Ihmisten mielestä ajatus oman tai vanhempiensa hoivakotihoidon kustantamisesta on masentava. Kasvava joukko ihmisiä ei itse pysty maksamaan hoitoa hoivakodissa sen kalleuden takia. Vain pienellä joukolla ikääntyneistä on varaa ottaa hoitovakuutuskaan. Pitkäaikaishoidon vakuutuksen suhteen asiakkailla on tiedon epäsymmetria, heidän tulisi pystyä vertailemaan vaihtoehtoisia rahoitusvaihtoehtoja. Hoitovakuutuksille koetaan olevan kasvavat markkinat, mutta esimerkiksi USA:ssa useimmat amerikkalaiset eivät ole koskaan kuulleetkaan hoitovakuutuksista. Hoitovakuutusten kysyntää rajoittaa se, että osa ihmisistä on haluton hankkimaan vakuutusta, koska he eivät hyödy vakuutuksesta mitään siinä tilanteessa, etteivät he tarvitse palveluita. Yksi syy vähäiseen kysyntään on hoitovakuutusten korkea hinta. Mikäli hoitovakuutus sidottaisiin henkivakuutukseen tai annuiteettituotteeseen, saattaisi tämä lisätä vakuutusten kysyntää. 12

Eri puolilla Eurooppaa käytössä olevien hoitovakuutusten rakenne on keskenään hyvin samanlainen. Tutkimus- ja kehitysmateriaalia vakuutuksista on varsin runsaasti, paljon enemmän kuin voisi odottaa ottaen huomioon varsin alhaisen vakuuttamisasteen kaikissa maissa, joissa vakuutus ei ole lakisääteinen. Tähän mennessä vakuuttaminen näyttäisi painottuvan yksilölliseen riskivakuuttamiseen, mutta uskotaan, että säästöpohjaiset ratkaisut ovat alan tulevaisuutta. (Hellman 1999) Suomessa ei ole vielä vakuutusyhtiöitä, jotka tarjoavat ikäihmisille hoitovakuutuksia. Sosiaalija terveysministeriön asettama hoitovakuutuksen käyttöönottoa selvittäneen työryhmän mukaan (STM 2001:Hoitovakuutustyöryhmän muistio) Suomessa voitaisiin ottaa käyttöön vapaaehtoinen hoitovakuutus, joka korvaisi yksityiseltä sektorilta hankittuja palveluja. Korvattavia palveluita olisivat tavallisessa ja palveluasunnossa asuville henkilöille annattavat yksityiset hoitopalvelut, kodinparannustyöt ja apuvälineet sekä yksityinen pitkäaikainen laitoshoito. Työryhmän mielestä hoitovakuutuksen tulisi olla vahinkovakuutukseen rinnastettava riskivakuutus, josta maksettaisiin korvausta toimintakyvyn alentumisesta aiheutuvien, tavanomaisesta poikkeavien lisämenojen perusteella. Hoitovakuutuksen käyttöönottoa selvittäneen työryhmän mukaan se voisi olla julkisia palveluja täydentävä ja niiden käyttöä tukeva tapa järjestää vanhuspalveluja tulevaisuudessa. Vanhusten hoitovakuutus on tarpeellinen tuote myös Suomessa vanhusten määrän kasvaessa ja yhä vaativampien ja oikeuksistaan tietoisempien sukupolvien tullessa vanhusikään. Merkittävä syy hoitovakuutuksen tarpeellisuuteen on tulevien sukupolvien yksinäisyys. Yhä useampi vanhus on lapseton, eronnut tai molempia tai hän ei ole lainkaan ollut avo- tai aviosuhteessa. Tällöin ei löydy puolisoa tai lapsia hoitamaan vanhusta tilanteessa, missä omat voimat eivät enää riitä. Vakuutuksen ottajiksi näyttäisivät ohjautuvan eläkeiän jo ylittäneet tai eläköitymisen kynnyksellä olevat henkilöt. Vakuutuksen avulla voidaan myöhentää laitoshoitoon tuloa varustamalla vanhuksen koti hänelle paremmin sopivaksi ja hankkimalla riittävää apuvoimaa kotiin ajoissa. Julkisen sektorin tehtävää helpottaa, jos yksityisvakuutus voisi osittain huolehtia vanhuksesta, kun hän ei enää itse jaksa tai kun ei ole ketään, joka jaksaisi hänen kanssaan. Vakuutusten avulla parhaimmillaan kevennetään kunnallisen vanhustenhoidon taakkaa ja kustannuksia. Samalla parannetaan elämän laatua ja annetaan mahdollisuus sijoittaa itseensä, elämänsä viimeisten päivien helpottamiseksi, ehkä jopa hivenen ylellisyyttä itselleen suoden. (Hellman 1999) 4.2.2. Pitkäaikaisen hoidon rahoitus eri Euroopan maissa Pohjoismaissa pitkäaikaisen hoidon rahoitus on kuntien vastuulla, mutta asiakkailta peritään tavallisimmin maksukyvyn mukaiset asiakasmaksut. Siirryttäessä Keski-Eurooppaan vakuutuspohjaiset pitkäaikaisen hoidon rahoitusjärjestelmät yleistyvät. Oheisessa taulukossa 1 on kuvattu pitkäaikaishoidon rahoitustilanne eräiden Euroopan maiden osalta. 13

Taulukko 1. Pitkäaikaisen hoidon maksut Euroopassa (lähde: Färkkilä 2005) Maa Vastuutaho Rahoituslähde Asiakkaan osuus Suomi kunta verotulot maksukyvyn mukaan, max. 82 % kuukausituloista Ruotsi kunta verotulot asiakkailla maksukatto Norja kunta verotulot tulosidonnaiset maksut 75 85% Tanska kunta verotulot koti- ja laitoshoito ilmaista, asumisesta ja ruoasta ym. maksetaan Alankomaat julkinen sairausvakuutus Iso Britannia Saksa valtio terveyspalvelut ilmaisia, sosiaalipalveluista maksetaan yksityiset asiakkaat julkinen vakuutus työntekijä maksaa prosenttiosuuden palkastaan verotulot työntekijän maksut tulosidonnaisia kolmiportaiset, hoitotarpeeseen perustuvat maksut laitoshoidossa kiinteät maksut, asiakkaat saavat maksukykyyn suhteutettuja hoitotukia, tulorajat palvelun saannille laitoshoitoon korvausta, kalliin paikan osalta asiakkaan omavastuu Tavallisimmat pitkäaikaisen hoidon rahoittajatahot Pohjoismaissa ja Britanniassa ovat kunta ja valtio. Siirryttäessä kohti Keski-Eurooppaa yleistyvät erilaiset vakuutuspohjaiset järjestelmät pitkäaikaisen hoidon rahoittajina. Valtaosaa vakuutusjärjestelmistäkin julkinen sektori kuitenkin rahoittaa ainakin jossain määrin. 4.2.3. Pitkäaikaishoidon rahoitus ja maksut Suomessa Ikääntyvien toimintakyvyn heikkenemisestä johtuvaan palvelutarpeeseen vastaavat kunnan järjestämät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut perustuvat ensisijaisesti sosiaalihuoltolakiin (710/1982) ja -asetukseen (601/1983) sekä kansanterveyslakiin (66/1072). Ikääntyvien palveluista voidaan periä asiakasmaksulain (734/1992), sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 7 c ja 10 a :n muuttamisesta ja -asetuksen (912/1992) mukaiset maksut. Jokaisella kunnalla on mahdollisuus päättää laissa harkinnanvaraisiksi ja avoimesti määriteltäviksi jätetyt asiakasmaksut itse, ja tämän johdosta maassa on lukuisia erilaisia maksujärjestelmiä. (Väänänen-Sainio 2005) Asiakasmaksu laitoshoidon osalta on määritelty vuoden 2008 alusta muutetussa asiakasmaksulaissa siten, että pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevalta peritään maksukyvyn mukaan 14

määräytyvä maksu, joka voi olla enintään 82 % kuukausitulosta. Hoitoa saavan asiakkaan henkilökohtaiseen käyttöön jää vähintään 90 euroa/kk tai 18 % tuloista. Palveluasumista ohjaavat lait ovat sosiaalihuoltolaki (710/1982) ja -asetus (607/1983) ja laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta (733/1992). Palveluasumisen maksu on kunnan päätettävissä edellä kuvattujen lakien puitteissa. Asumispalvelusta perittävät maksut ovat käytännössä muodostuneet monelle asiakkaalle raskaammiksi kuin laitoshoidon maksut. Palveluasumisessa asiakkaat maksavat vuokran ja turvan sekä aterioiden lisäksi erikseen käyttämistään henkilökohtaiseen hoivaan ja huolenpitoon sekä tukemiseen liittyvistä palveluista. Helsingissä palveluasumisen asiakkaalle jää 20 % hänen nettotuloistaan, kuitenkin vähintään 199 euroa kuukaudessa. 4.2.4. Järjestöjen ja yritysten rooli vanhusten palvelujen järjestäjinä Yksityiset palveluntuottajat eli järjestöt ja yritykset tuottivat vuonna 2002 vanhainkotihoidosta kymmenesosan, ikääntyneiden palveluasumisesta hieman yli puolet ja ikääntyneiden kotihoitoavusta reilun viidesosan. Suurin osa yksityisistä ikääntyneiden palveluista on järjestöjen toimintaa, kuten muissakin sosiaalipalveluissa. Yritykset tuottavat viidesosan yksityisestä ikääntyneiden palveluasumisesta ja laitoshoidosta muutaman prosentin. Yksityisistä palveluista osa on kuntien ostopalvelua ja osan asiakkaat ostavat itse. Tarkkaa tietoa yksityisten palvelujen jakautumisesta ostopalveluihin ja täysin yksityisiin palveluihin ei ole saatavissa. (Vaarama ym.2005) Yksityisiä ja järjestöjen tuottamia palveluja käytetään edelleen vähän. Asiakkaiden halukkuus maksaa yksityiselle palveluntuottajalle palveluista on vielä rajoitettua. Toisaalta tulevaisuudessa on epätodennäköistä, että yhteiskunta voi vastata kaikkeen kasvavaan vanhusten palvelun kysyntään ja pitkäaikaisen hoidon rahoitukseen ilman, että asiakkaat osallistuvat siihen. Kuntien hoitamien kotipalvelujen osuus tulee laskemaan. Palveluita ostetaan tulevaisuudessa entistä enemmän yksityiseltä ja kolmannelta sektorilta. Samalla palvelut tulevat olemaan nykyistä suuremmassa määrin vastikkeellisia. (Lukkaroinen 2002, Chen 2003, Kivelä ym. 1999) Helsingissä vanhusten pitkäaikaisen hoidon järjestämiseksi on perinteisesti tehty yhteistyötä erilaisten säätiöiden, yleishyödyllisten yhdistysten ja muiden palveluntuottajien kanssa. Nopeasti kasvavat ikääntyville tarkoitetut palveluasumispalvelut ovat yhä useammin liiketoiminnallisin perustein tapahtuvaa toimintaa. Helsingissä vanhusten palveluasumisesta vajaa puolet tuotetaan kaupungin toimesta itse ja puolet ostetaan kaupungin ulkopuolisilta palvelun tuottajilta. Vanhainkotihoidosta tuotetaan lähes puolet omana tuotantona ja runsas puolet ostopalveluna, tästä neljännes kaupungin omistaman säätiön tuottamana. Pitkäaikaissairaanhoito on kunnan omaa tuotantoa. Helsingin osalta ei tiedetä, kuinka suuri osa ikääntyneistä hankkii ympärivuorokautisen palveluasumisen yksityisesti. Oletettavasti tämä joukko ei ole kovin suuri, koska harvalla eläkeläisellä tulot riittävät täysin yksityisen ympärivuorokautisen palveluasumisen ostoon. Sen sijaan yksityisissä senioritaloissa asuvia ikääntyneitä on paljon ja osa heistä hankkii tarvitsemansa kevyemmät hoivapalvelut itse. 15

4.2.5. Vanhusten palveluasumisen volyymi ja kustannukset Helsingissä Helsingin sosiaaliviraston järjestämän vanhusten palveluasumisen paikkojen ja asiakkaiden määrä vuosina 2005-2008 on kuvattu taulukossa 2. Samasta taulukosta käyvät ilmi myös vanhusten palveluasumisen kulut sekä asiakasmaksutuottojen osuus kuluista kyseisinä vuosina. Helsingin sosiaalivirastossa on asiakasmaksutuotoista palveluasumisen osalta saatavissa luotettavaa tietoa vasta vuodesta 2006 alkaen. Tähän ovat syynä mm. palveluasumisen määrittelyssä tapahtuneet muutokset ja kirjanpitoon liittyneet ongelmat. Asiakasmaksutuotoissa on havaittavissa jatkuvaa kasvua vuosittain ja esimerkiksi vuodesta 2006 vuoteen 2007 ovat palveluasumisen asiakasmaksutuotot kasvaneet 5 %. Vanhusten ympärivuorokautista palveluasumista järjestettiin Helsingissä vuonna 2007 kuudelle prosentille helsinkiläisestä yli 75 -vuotiaasta väestöstä. Taulukko 2: Helsingin Sosiaaliviraston vanhusten palveluasumisen volyymitietoja 2005 2008 Vuosi Paikat, lkm Asiakkaat, lkm Asiakkaat Kulut Tuottojen (%)/75 v osuus kuluista väestö 2005 2197 1889 6 % 58,825 milj. 2006 2524 3148 7 % 77,527 milj. 20,95 % 2007 2402 3048 6 % 82,911 milj. 20,65 % 2008 2254 6 % Asiakasmaksutuottojen osuus koko palveluasumisen järjestämisen kuluista on vuosina 2006 ja 2007 ollut lähes samansuuruinen, ollen 21 % kuluista. Palveluasumisen kokonaiskustannusten osuutta kaupungille ei pystytä tässä yhteydessä arvioimaan, koska kokonaiskustannuksia lisäävät esimerkiksi terveyskeskuksen puolelta palveluasumisen asiakkaille tarjottavat lääkäri- ja apuvälinepalvelut. Palveluasumisen kokonaiskustannuksia kaupungille laskee laitoshoitoon verrattuna Kelan palveluasumisen asiakkaille maksamat asumistuet. Kelan maksuosuudet ovat asiakaskohtaisia, määräytyen tulojen mukaan, joten tietoa Kelan maksamasta osuudesta ei saa koottua kaupungin tietojärjestelmistä. 4.2.6. Yhteenveto pitkäaikaishoidon rahoituksesta Terveydenhoitopalveluiden pääasiallinen rahoitus tulee joko yleisten verotulojen tai vakuutuksen kautta. Asiakasmaksujen osuus rahoituksessa on yleensä marginaalinen. Vanhuspalvelut rahoitetaan verovaroin, säästöillä, julkisella tai yksityisellä vakuutuksella. Yleensä järjestelmässä on piirteitä useammasta edellä mainitusta. Rahoitusmuodon takana on periaatteellinen kysymys, kuka kantaa riskin pitkäaikaissairaudesta: perhe/yksilö, vakuutetut, kunta vai valtio. 16

Väestön ikääntyminen lisää Suomessa erityisesti vanhusten pitkäaikaishoidon kustannuksia. Tarve erilaisten vanhusten asumispalveluiden muotoihin, kotipalveluun ja pitkäaikaishoitoon kasvaa tulevaisuudessa. Suomessa sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksen näkökulmasta olennaista on, miten tuotannon arvo tulevaisuudessa kehittyy. Vain riittävällä verokertymällä voidaan turvata palveluiden rahoituspohja. Suhtautuminen hoitovakuutuksiin vanhusten palveluiden rahoitusmuotona on ristiriitainen. Hoitovakuutusten nähdään mahdollistavan ikääntyville aikaisempaa suurempi valinnan vapaus ja mahdollisuus yksilölliseen hoitoon. Pitkäaikaishoidon vakuutukset ovat kuitenkin niin kalliita, että vain harvalla nähdään tänä päivänä olevan varaa hoitonsa järjestämiseen vakuutuksen avulla. Merkittävä syy hoitovakuutuksen tarpeellisuuteen on tulevien sukupolvien yksinäisyys. Vakuutusten avulla parhaimmillaan kevennetään kunnallisen vanhustenhoidon taakkaa ja kustannuksia. Samalla parannetaan elämän laatua ja annetaan mahdollisuus sijoittaa itseensä, elämänsä viimeisten päivien helpottamiseksi 4.3. Palveluseteli palvelun järjestämismuotona Palveluseteli on yhteiskunnallisen päätöksentekijän hallinnassa oleva ja asiakkaan itsemääräämisoikeutta lisäävä ohjaus- ja rahoitusinstrumentti tietyn palvelun tai hyödykkeen hankintaan. Laajemmin palveluseteli on rahoitusinstrumentti, jonka avulla julkinen valta voi ohjata palvelujen kulutusta. Rahoittaja voi määritellä palveluntuottajavalikoiman ja palvelutyypin ja määrän etukäteen setelin avulla. Palvelusetelisovelluksia voidaan pitää myös rahoitusmuotona, joka lisää asiakkaan valinnanmahdollisuuksia. Palvelusetelijärjestelmän luonteeseen kuuluu, että asiakkaat saavat valita eri palveluntarjoajien välillä ja maksaa haluamansa palvelun saamallaan setelillä. Tavallisesti palveluseteli ei kuitenkaan kata kokonaan palvelun hintaa, vaan asiakas maksaa osan palvelun kustannuksista omista varoistaan. (Mikkola, 2003) Palvelusetelin on todettu soveltuvan palveluihin, joissa on todellista tarjontaa ja kysyntää pitämään palvelujen hinta ja laatutaso kohtuullisena. Julkisten palvelujen rinnalle tarvitaan myös yksityisiä palveluja, joiden kysyntää voidaan tukea esimerkiksi palvelusetelin avulla. Seteleiden käyttöönotolla toivotaan olevan myös työllisyyttä lisääviä sekä yritystoimintaa vilkastuttavia vaikutuksia. Palveluseteli tuo kuntien perinteisesti harjoittaman ostopalvelun rinnalle uuden palvelujen järjestämistavan. (Mikkola 2003, Chou ym. 2005,Vaarama ym. 2005) 4.3.1. Palveluseteli ulkomaisten tutkimusten valossa Chou ym. 2005 tutkivat palvelusetelijärjestelmän soveltuvuutta Hong Kongin vanhusten palveluihin. Tutkijoiden mukaan asiakkaiden täytyy varautua tulevaisuudessa jakamaan vanhusten hoidosta aiheutuvaa taloudellista taakkaa, vanhusväestön määrän kasvaessa. Artikkelissa tuodaan esille palvelusetelijärjestelmän kolme tyyppiä:1) asiakkaalle annettava palveluseteli määritellyn palvelun ostoa varten, 2) asiakkaalle annettava palveluseteli, jolla voi vapaasti hankkia palveluita itse valitsemiltaan tuottajilta ja 3) valtion tuki tuottajille verovaroista. Palvelusetelijärjestelmä auttaa muuttamaan pitkäaikaishoidon orientaation tuottajalähtöisestä orien- 17

taatiosta palvelun saajalähtöiseksi. Palvelusetelijärjestelmä antaa kuluttajille enemmän valinnanmahdollisuuksia. Kirjoittajat päätyvät esittämään palveluseteliä käteisen rahan sijaan, jotta voidaan varmistaa tuen kohdistuvan asiakkaan tarvitsemiin palveluihin. Analysoidessaan palvelusetelijärjestelmiä koskevaa kirjallisuutta Perri (2003) totesi, että kuluttajien toiveita ja tarpeita vastaavat päämäärät palvelusetelijärjestelmän osalta voidaan jakaa kolmeen luokkaan: 1) Tuloksiin liittyvät päämäärät, löytyy näyttöä siitä, että mahdollisuus osallistua itseään koskeviin päätöksiin on jo sinänsä tärkeää kuluttajille ja tuottaa tyydytystä, 2) Hyväksyttävyyteen liittyvät päämäärät, joillekin kuluttajille valinnan mahdollisuus on tärkeä, eikä tätä mahdollisuutta ole järkevää evätä ja 3) Tyytyväisyyteen liittyvät päämäärät, on näyttöä siitä, että saadessaan itse valita, on kuluttaja tyytyväisempi palvelun sisältöön ja tasoon sekä palvelun tuottajaan. Asiakkaiden tyytyväisyyden kasvamisen lisäksi oli tutkimuskirjallisuuden perusteella näyttöä toiminnan tehokkuuden kasvusta. Tarkastelun kohteena olivat eri koulutusasteiden valinnan mahdollistavat palvelusetelit, yleislääkärin ja sairaalakonsultaation valinnan mahdollisuus, hoitovaihtoehtojen valinta, henkilökohtainen budjetti sosiaalipalvelujen hankintaan, kotihoito ja kunnan tukema asunnon vuokraus. Cave (2001) esittää palvelusetelin käytölle seuraavat viisi tavoitetta: 1) kustannustehokkuus, 2) kohdennustehokkuus, 3) tulojen uudelleen jako, valtio käyttää julkisia palveluja tulojen uudelleen jaon välineenä, 4) joustava hallinnointi ja 5) transaktiokustannusten vähentäminen. Palveluseteli nähdään joustavana tapana allokoida julkisia resursseja. Setelit voivat olla käyttötarkoitukseltaan universaaleja tai rajattuja tiettyyn kohteeseen. Tutkimusnäyttöä löytyy siitä, että voucherit lisäävät asiakkaan sitoutumista. Muita tutkimuksia, jotka korostavat asiakkaiden sitoutumista ja vallinnan vapauden lisäämistä ovat mm. Turnerin (2005) Thomasin ym.(1995) Dotyn ym. (1996) tutkimukset. Turnerin (2005) tutkimus käsittelee USA:ssa käytössä olevia asumiseen liittyviä palveluseteliohjelmien arviointia. Hän toteaa, että palveluseteliohjelmien vahvuus on siinä, että ne tarjoavat perheille mahdollisuuden paremmin tarpeitaan vastaavan asuinympäristön valintaan. Asumisympäristön valinnan mahdollisuus on merkittävästi hyödyntänyt sekä aikuisia että lapsia. Turvallisuus, koulut, teini-ikäisten tyttöjen tilanne sekä terveys ja työllistymismahdollisuudet ovat parantuneet. Nämä mahdollisuudet ovat auttaneet perheitä murtamaan köyhyyden kehän. Doty ym. 1996 tuo esille, että poliittisten päättäjien kannalta asiakasohjautuvat palvelumallit ovat houkuttelevia palvelun järjestämisen vaihtoehtoja, koska ne näyttävät saavan aikaan sekä kustannussäästöjä että paremman asiakastyytyväisyyden ja asiakkaiden itsemääräämisoikeuden. Asiakkaiden valinnan mahdollisuus ja tyytyväisyys olivat korkeat erityisesti niissä palvelumalleissa, joissa asiakkaat saivat itse palkata omat avustajansa. Kodner ym.(2003) ja Stoller ym. 1993 pitävät potentiaalisena palvelusetelikäyttäjänä yksinäisiä vanhuksia, joilla on sairauksia ja merkittäviä toimintakykyyn liittyviä vajeita. Sukupuolella ja tuloilla ei ollut suoraan vaikutusta palvelujen ostohalukkuuteen. Vanhat ihmiset ostavat palveluja tilanteessa, jossa epävirallista apua ei ole saatavissa. Ikääntyneiden henkilöiden aikuiset, työssä käyvät tyttäret on myös ryhmä, joka hankkii yksityisiä palveluja omaisilleen. Yksityisten palvelujen avulla on vanhuksella mahdollisuus säilyttää itsenäisyytensä. 18

Arvioitaessa palvelusetelin vaikutuksia palvelujen käyttöön, on eri tutkimuksissa saatu viitteitä siitä, että palveluseteli voi lisätä palvelujen käyttöä ja palvelun kokonaiskustannuksia (esim. Niemelä 1997, Meng ym. 2005). Meng ym. (2005) saivat kotihoidon hoitajapalvelua koskevassa tutkimuksessaan tulokseksi, että niillä asiakkailla, jotka saivat palvelusetelin henkilökohtaisen avun ostoon, oli taipumus kysyä ko. palvelua aiempaa enemmän. Keskeisin syy tähän arvioitiin olevan se, että henkilöt, joilla muuten ei olisi ollut varaa rahoittaa henkilökohtaisen avun ostoa, saivat siihen mahdollisuuden palvelusetelin avulla. Meng ym. (2006) tutkivat edellä kuvatun tutkimuksensa jatkotutkimuksessa rahallisen tuen vaikutusta kaiken tyyppisen henkilökohtaisen avustamisen (tarvikkeet ja palvelut) kustannuksiin. Tutkimusjoukko jaettiin palveluseteliä käyttäviin ja tavallisiin Medicare -etuja saaviin asiakkaisiin. Palveluseteliä käyttävillä asiakkailla oli taipumus käyttää enemmän henkilökohtaista apua (12 %) ja kustannukset olivat vuositasolla 17 % kalliimmat kuin vertailuryhmässä. Tutkijat arvioivat toisaalta, että henkilökohtaisen avun puute saattaa johtaa huonompiin hoitotuloksiin ja nostaa tätä kautta yhteiskunnalle aiheutuvia kokonaiskustannuksia. Palvelujen tuottaminen palvelusetelin avulla voidaan määrittää kuuluvaksi julkisen ja yksityisen palvelutuotannon väliseksi kumppanuudeksi (PPP= Public private -partnership). Tällaisen kumppanuussuhteen tavoitteena on lisätä toiminnan tehokkuutta kilpailuttamalla yksityisiä palveluntuottajia. Tavoitteena on myös jakaa investointeihin, rakenteellisiin tekijöihin (lisäkustannukset, toimitusten myöhästyminen tai tekniset puutteellisuudet), kysynnän vaihteluihin ja palvelun saatavuuteen liittyviä riskejä. Palvelusetelien käyttö vanhusten pitkäaikaisessa hoidossa kasvaa nopeasti. 80 % USA:n, Saksan ja Englannin pitkäaikaishoidosta tuotetaan yksityisten palveluntuottajien toimesta. Alankomaiden, Kanadan ja Irlannin pitkäaikaishoidosta yksityisten tuottamia on noin puolet. Suomessa, Norjassa ja Ruotsissa yksityisen palvelutuotannon osuus on vain 10-15 %. Palvelusetelien käytön ennustetaan lisääntyvän tulevina vuosina. Palvelusetelin keskeisin etu on se, että setelin avulla hankitun palvelun odotetaan vastaavan paremmin asiakkaiden tarpeisiin ja johtavan palvelutuotteiden monipuolistumiseen. Tärkein huoli palvelusetelin käyttöön ottaneissa maissa oli se, että setelin pelätään lisäävän painetta julkisen sektorin kustannusten nousuun. (OECD 2005) 4.3.2. Palveluseteli Suomessa Palvelusetelin käyttö on ollut Suomessa varsin pientä lasten päivähoitoa lukuun ottamatta. Lasten päivähoidossa palvelusetelisovellusten piirissä olevien lasten osuus oli vuonna 2003 noin 3 % kaikista alle 7-vuotiaista. Päivähoidossa ja omaishoidon vapaan järjestämisessä kokemukset ovat tutkimustulosten mukaan olleet myönteisiä. Lasten päivähoidon palvelusetelin kolmevuotiseen (1995-1997) valtakunnalliseen kokeiluun osallistui 33 kuntaa. Kokeilussa käytettiin tasasuuruisia ja tulosidonnaisia seteleitä. Päivähoidon tuottaminen setelillä oli kunnille selvästi edullisempaa kuin oma tuotanto. Seteli loi uusia työpaikkoja ja uusia yrittäjiä. Tutkimuksessa yksityinen setelillä rahoitettu päivähoito osoittautui laadultaan paremmaksi vastaavaan kunnalliseen päivähoitoon verrattuna. Perheen taloudellisella toimeentulolla mitattuna yksityisen hoidon asiakkaat olivat keskimäärin hieman parempituloisia kuin kunnallisen järjestelmän asiakkaat. Yli viidenneksen (23 %) kohdalla valinta oli yhden vaihtoehdon ns. pakkovalinta. Hoitopaikan pedagoginen tai muu erikoistuneisuus oli keskeinen (23 %) valinta- 19