Ensiavun uudistetut ohjeet ja potilaan yleisestä tilanarviosta Tom Silfvast
Hengitys Tajuton normaalisti hengittävä kylkiasentoon Hengitystiet pysyvät auki Aspiraatioriski pienenee Rutiininomaisesta lisähapen annosta ei ole hyötyä, voi jopa haitata Hapenanto edellyttää koulutusta ja monitorointimahdollisuutta
Verenkierto Sokki = riittämätön verenpaine ylläpitämään kudosten ja elinten verenkiertoa (= hapentarjontaa) Ei välttämättä tarkoita matalaa verenpainetta, voi olla jopa korkea Syitä mm. verenvuoto, kuivuminen, sydämen pumppausvajaus, infektio Oireet kalpeus, huonovointisuus, kylmät ääreisosat (lämpöraja), ihon hikisyys, ihon laikkuuntuminen, nopea heikko/tuntumaton rannesyke kovassa kivussa joskus samat oireet! Ohje: selälleen (tajunta?) alaraajat voi kohottaa (merkitys epäselvä) ellei niissä vammoja
Verenkierto 2 Ulkoinen verenvuoto tyrehdytetään ensisijaisesti suoraan painamalla Mikäli vuoto runsas (erittäin laaja ruhje/murskavamma raajassa tai irti leikkautuminen) voidaan asettaa kiristysside vamman yläpuolelle Opetetaan erityisryhmille Ns. hemostaattisten siteiden käyttö opetetaan erikseen EA-ryhmille ja ensiauttajille
Neurologia Aivoverenkiertohäiriö = AVH Voi olla valtimotukos tai vuoto; selviää vasta sairaalassa Tunnista nopeasti muistisäännön avulla F = face; kasvot suupieli roikkuu, kasvojen mimiikka epäsymmetrinen A = arm; käsien epäsymmetrinen (puristus)voima, alaraajan pettäminen S = speech; puhe sammaltaa, ei löydä sanoja, puhekyvytön T = time; nopeasti hoitoon, < 4.5 tunnissa paras ennuste 112
Aspiriini Sydänperäisestä rintakivusta kärsivälle Painava, puristava, usein säteilevä kipu Yleensä > 30 vuotias mies, > 40 vuotias nainen Ei välttämättä tiedossa aiempaa sydänsairautta Aspiriini hidastaa tukoksen kehittymistä Ohje: anna 150 300 mg aspiriinia pureskeltavaksi (250 mg) Jos selvä aspiriiniallergia, ei anneta Ei anneta muita kipulääkkeitä aspiriinin tilalle
Verensokerin lasku Hereillä olevalle matalasta verensokeristasosta oireilevalle annetaan 4-8 glukoositablettia tai sokeripalaa, tai sokeripitoista juotavaa Tajuttomalle diabeetikolle ei anneta mitään suun kautta
Vammapotilas Raajan virheasennot tuetaan / lastoitetaan kivuttomimpaan asentoon Virheasentoja ei reponoida Rankavammapotilaan ranka tuetaan, pää neutraaliasentoon siten että sivuliike estyy Kauluria ei käytetä, pää tuetaan Rintakehän haavaa ei peitetä
Monipotilastilanne Autettavia enemmän kuin resursseja Aiheuttaja oma turvallisuus Potilasluokittelun periaatteet Kävelevät erilleen Hereillä olevat ei liikkumaan kykenevät Reagoimattomat Vain kylkiasento (ja runsaan / pulppuavan vuodon tyrehdytys) Hoito alkaa vasta luokittelun jälkeen kiireellisyysjärjestyksessä (P / K / V)
Syitä äkilliseen hätään Verenkierto Hengitys Keskushermosto Allergiat / toksiset reaktiot
Hengitysvaikeus Hereillä ja hengitysvaikeus hengityselimistö pääasiallinen kohde-elin COPD:n paheneminen Astmakohtaus Sydämen vajaatoiminta Hyperventilaatio oireyhtymä Harvinaiset: keuhkoembolia, ilmarinta etc. Tajuton ja vaikeutunut hengitys syy ei hengityselimistön hypoglykemia, stroke, sydänpysähdys ym.
Hengitysvaikeuden arviointi Esitiedot tilan alkamisnopeus momentaanisesti - minuuteissa - tunneissa - päivissä krooniset sairaudet astma, verenkiertoelimistö, diabetes
Hengitysvaikeuden arviointi II Inspektio hengitystaajuus I / E suhde apulihasten käyttö hengitystyö ihonväri SpO2 sympatikotonia
Hengenahdistus: syitä Astma diagnosoitu sairaus, usein nuori / keski-ikäinen ekspiratorinen vaikeus, vinkuna Akuutti sydämen vajaatoiminta + / - rintakipu, keski-ikäinen / iäkkäämpi I / E -suhde muuttumaton, rohisee (alkuun vinkuu!) Hyperventilaatio agitoitu potilas, nuori / nuorehko; usein nainen ei muita objektiivisia löydöksiä, SpO2 aina ok
Hengitysvaikeus - ensiapu puoli-istuva tai istuva tuettu asento lisähappi omat astmalääkkeet jos obstruktio Hoitotasolla nitraatti vajaatoiminnassa jos RR riittävä > 120 mmhg tai vahva rannesyke
Pulssioksimetri Mittaa kapillaariveressä kiertävän veren hemoglobiinin happikyllästeisyysasteen edellytys: veri kiertää riittävästi matala RR, ääreisosat kiinni Heijastaa hapen osapainetta veressä norm. SpO2 96 99 % kabiinipaineessa 92 94 % voi olla liian matala mm. sydänpotilaalle
Rintakipu ikä: yleensä >35 v, mies >> nainen kivun luonne puristava, painava, laaja kipusäteily kivun kesto anamneesi puolella infarktipotilaista ei tiedossa sepelvaltimotautia
Rintakipu - ensiapu istuva - puoli-istuva tuettu asento lisähappi, AED paikalle sl nitraatti jos RR riittävä ei bradykardiassa ASA pureskeltuna EKG jatkotoimet
Tarvittavat lääkkeet ASA annos 250 mg p.o. annetaan kaikille joilla epäilty sydän-peräinen rintakipu kysy ASA-allergia jos selkeä ei anneta (klopidogreeli tilalle) ei muitakaan anti-inflamatoreja tilalle
Tarvittavat lääkkeet II Nitraatti (Nitro, Dinit) laskimot laajenevat laskimopaluu pienenee hapenkulutus vähenee iskutilavuus pienenee minuuttivirtaus pienenee verenpaine laskee syketaajuus kasvaa riittävä verenpaine ja syketaajuus edellytys lääkkeen annolle! tabletti kielen alle tai suihkaus kielelle
Sydänpysähdys ennakko-oireet + / - äkillinen tajunnan menetys alkuvaiheen jäykistely (5-6 sek) näkyvät, kuuluvat hengitysliikkeet syanoosi laskee alleen
Sydänpysähdys (2) Aiheuttaja sairauskohtaus 80 % ( = sisäsyntyinen) alkurytmi kammiovärinä ad 80 % lla Kammiovärinä ainoa hoito defibrillaatio paras ennuste Apua odotellessa painelu-(puhallus)elvytys
Painelu-puhalluselvytys Ei herätettävissä, ei hengitä / hengittää epänormaalisti potilas pitkälleen ja painelun aloittaminen Heti soitto 112: sanottava osoite ja syy Painele taukoamatta kunnes AED paikalla taajuus 100-120 / min painelu-relaksaatiovaiheet 50-50 3-4 potilaan sormenleveyttä
Kun AED paikalla Kiinnitä elektrodit painelun jatkuessa Seuraa laitteen ohjeita analysoi jos kehote iskeä defibrilloi Iskun jälkeen aloita heti 2 min kestävä painelu-puhallusjakso Selviytyneistä 2/3 ei tarvinnut muuta kuin sähköä ja PPE
Aikuisen puhallus-paineluelvytys Ventilaatio tilavuus 400-500 ml riittävä kun rintakehä nousee puhalluksen kesto 1,5-2 sek palkeessa hapen varatila 100 % happi Painelu 100/min; puhallus-painelusuhde 30 : 2
Alkurytmi Defibrilloitava: kammiovärinä (VF) yleisin, ad 80 %:lla usein edeltävästi kammiotakykardia koronaaripotilaan rytmi paras ennuste nähty elottomuus ja hoito vieressä: ad 80 % selviää hoito välitön defibrillaatio
Ei-defibrilloitavat rytmit Sykkeetön rytmi (PEA) organisoitu kompleksinmuodostus elottomalla n. 20 %:lla elottomista yleensä harva, 20-50 / min, usein siisti usein ei-sydänperäinen tausta Asystolia keuhkoembolia, sydänpussin tamponaatio, aorttaruptuura loppurytmi, non-koronaarinen syy Ennuste huono; 1-4 % selviytyy
Tajuttomuus riskinä Tajuttomuus sinänsä vaaratonta Riski hengitystien menettämisen uhka hypoksia hyperkapnia aspiraatio tajuttomuuden aiheuttajan muodostama riski Sairaalan ulkopuolella ei korjaavaa hoitoa poikkeuksena hypoglykemia, jotkut intoksikaatiot
Tajuttomuuden syitä Taudit / sisäsyntyiset kallonsisäiset verenkierto-ongelmat: tukos / vuoto epilepsia aineenvaihdunnalliset diabetes, maksa Ulkoiset intoksikaatiot infektiot vammat Muut syyt: simulaatio, hypotermia
Riskinarvio ensihoidossa Hälytys Yleisyys Aliarviointi Tappavuus Aiheettomuus 1. Kaatuminen 15 0.9 0.6 18 2. Rintakipu 14 6 2 14 3. Sairaskohtaus 11 4 3 38 4. Heikentynyt yleistila, halvaus 10 1 0.5 16 5. Kouristelu 5 2 0.5 26 6. Hengitysvaikeus 5 7 1 17 7. Myrkytys 4 2 1 25 8-10 11. Tajuttomuus 3 5 21 31
Etiologian arvuuttelua tapahtumatiedot edeltävät oireet tilan alkamisen nopeus sairaudet KELA-kortti, ranneke fyysinen status iho, hajut ympäristö
Ensiarvio Heräteltävissä? Hengityksen riittävyys taajuus, laajuus, väri, SpO 2 ilmalla Verenkierron riittävyys B-gluc! Neurologia pupillit, kipuvaste, luomiheijaste, simulaatio
Happeutus vs. ventilaatio Yhteistä vain reitti ja hengitysilma Hyvin hengittävä ei sama kuin hyvin hapetettu Hyvä hapetus ei sama kuin hyvä tuuletus Lisähappi naamioi hypoventilaation hypoventilaatio hiilidioksidiretentio laskimodilataatio ICP kohoaa SpO 2 vs. paco 2
Kenellä hengitystie turvataan Alentunut tajunnan taso ja Hypoventilaatio Aspiraatiovaara mahansisältö, veri Kasvojen tai kaulan alueen trauma Riittämätön kaasujen vaihto rintakehävamma
Kaularankavamma Tylpän vamman jälkeen 2-4 %:lla n. 15 % tajuttomilla tylpän vamman saaneilla myös kaularangan murtuma Kaikkia kohdeltava rankavammaisina Käännöt blokkina päätä tukien Hengitystien avaaminen Ei pään ekstensiota Leuan kohottaminen
Riittämätön hengitys Tajunnan taso? luomiheijaste Nieluputki jos sietää GCS < 8 hengitystien varmistaminen
GCS vs. PaCO2
Muut välineet Larynxmaski, larynxtuubi, Igel Ei estä aspiraatiota Ei salli korkeita hengitystiepaineita Helppo laittaa Ei vaadi oikeaa asentoa
Larynxtuubi
Ennen intubaatiota Intubaation jälkeen Akuutti subduraalihematooma. Potilas intuboitu ja aloitettu kontrolloitu ventilaatio ei muita interventioita.
ICP P 2 P 1 V 1 V 2 Tilavuus
Tajunnan tason arviointi Tajuissaan, asiallinen, orientoitunut Unelias, puheella herätettävissä Erittäin unelias, vaikeasti puheella herätettävissä, sekava Reagoi kipuun määrätietoisesti Reagoi kipuun stereotyyppisesti Ei reagoi kipuun, oma hengitys Ei reagoi kipuun, ei omaa hengitystä
Diabetes Insuliinihoitoinen vs. aikuisiän tauti DM I yleensä hypoglykemia syömättömyys + alko, infektio tuore tauti: hyperglykemia ja ketoasidoosi DM II yleensä hyperglykemia hyperosmolaarinen kooma Yleensä dehydraatio, elektrolyyttihäiriöt
Mekanismi Insuliinia on veressä liikaa sokerin tarjontaan tai kulutukseen verrattuna lähes kaikki hypoglykemiat syntyvät tällä mekanismilla valtaosa on insuliinia käyttäviä diabeetikkoja Potilaalla on insuliinin vastavaikuttajahormonien puute glukagoni, adrenaliini, kortisoli, kasvuhormoni maksan glykogeeni glukoosi äärimmäisen harvinaista, hypokortisolismi on näistä harvinaisista yleisin
Syyt Insuliinin ylimäärä yliannos (joko tahaton tai tahallinen) insuliinia tai sufonyyliureaa insulinooma sepsis Sokeria on liian vähän potilas ei ole ehtinyt syömään tai on syönyt normaalia vähemmän potilas ei ole voinut syödä pahoinvoinnin vuoksi tai hän on oksentanut syömänsä ruoan
Syyt (2) Maksassa ei ole tarpeeksi varastosokeria tai varastosokerin pilkkominen sokeriksi on häiriytynyt alkoholi salisylaatti- tai beetasalpaajamyrkytys maksasairaudet äärimmäinen paasto, kakeksia, dehydraatio Sokeria on kulunut oletettua enemmän tavallista rajumpi tai pitempi liikuntasuoritus tai työtehtävä insuliinia käyttävällä diabeetikolla
Oireet ja löydökset Aivosolujen suorasta sokerin puutteesta johtuvat oireet ja löydökset neurologia: päänsärky, näköhäiriöt, takelteleva puhe käyttäytymishäiriöt (yliaktiivisuus, psykoottisuus) lihasten nykinä, asennon hallintakyvyn heikkeneminen sympatikotonia: kalpeus, hikoilu, tärinä, heikotus kouristelu (yleensä hetkellistä jäykistelyä) tajuttomuus
Hypoglykemia Alentunut tajunnan taso ja B-gluc < 3 mmol/l Hoito aikuiselle G 10% 100 ml iv ellei ota p.o. uusi B-gluc (toisesta raajasta) lapset G 10% 2 ml/kg ellei suoniyhteyttä, glukagoni 1 mg (< 25 kg 0.5 mg) im Jos syy selvä, ei vammoja, ei infektiota, ei jää yksin, pystyy syömään X-8 kopio eh-kertomuksesta potilaalle
Hyperglykemia B-gluk > 11 mmol/l yleensä aina kuivuma tuore diabetes ketoasidoosi hypokalemia, hyperosmolariteetti hoito runsas nesteytys ei koskaan insuliinia ilman verikaasuarvoja, elektrolyyttejä
Kouristeleva potilas Kouristelun syyt hypoglykemia abstinenssi trauma infektio, kuume intoksikaatio hypotensio / hypoksia epilepsia
Kouristelu Aivosähkökäyrässä (= EEG) havaittava aivojen poikkeava sähköinen purkaustoiminta Tajuttomuus (GM-kohtauksissa) Tahdottomasti toistuva lihastoiminta (GMkohtauksissa ja osassa paikallisalkuisista kohtauksista) Subkonvulsiivinen status
Yleisyys arviolta 1-2 % ihmisistä saa toistuvia kouristelukohtauksia noin 10 % ihmisistä saa yhden kouristuskohtauksen elinaikanaan jokainen kouristaa jos stimulus riittävän voimakas
Merkitys Kuolleisuus status epilecticus tai sen hoito 2-10 % status epilepticuksen laukaissut perussyy 5-20 % Status epilepticus voi johtaa aivosoluvaurioon aivometabolian sietokyky ylittyy jatkuvasti purkautuvissa hermosoluissa palautuva aivosoluvaurio 30 min. ja palautumaton aivosoluvaurio 60 min. kouristelun alkamisesta vaurion kehittymistä nopeuttaa mm. verenpaine, hapenpuute, ICP nousu, hypoglykemia
Vaarallisuus Kouristelusta johtuvia haittoja verenpaineen lasku keuhkopöhö sydänlama ja rytmihäiriöt hypertermia hypoglykemia, elektrolyyttihäiriöt rabdomyolyysi (lihasten vaurio) munuaisvaurio, maksavaurio verenhyytymistekijäjärjestelmän häiriö (DIC)
Kouristelun muodot Yleistyneet kohtaukset GM-kohtaus sähköinen purkauskohta on syvällä aivoissa (?) > ärsykkeen leviäminen koko kuorikerrokseen > tajuttomuus sekä jäykistäminen ja koukistelu Petit mal hetken (yleensä muutaman sekunnin) kestävä poissaolokohtaus, esiintyy pääosin kouluikäisillä lapsilla Paikallisalkuiset kohtaukset (fokaalinen) kohtaus pysyy yleensä paikallisena motorinen tai sensorinen kohtaus psyykeä tai käyttäytymistä muuttava kohtaus
Syyt Noin 50% kouristelijoista ei sairasta epilepsiaa, vaan kohtauksen taustalla on: akuutti aivotoiminnan häiriö kallo-aivovamma aivojen verenkiertohäiriö keskushermoston tulehdukset aivokasvain systeeminen syy myrkytys metabolinen häiriö (hypokalsemia, hyponatremia) hypoglykemia (harvinainen) lasten kuumekouristelu
Oirekuva Yleistynyt (= Grand mal = GM) kohtaus (aura) harvinainen potilas tietää kohtauksen tulevan ja ehtii käydä makuulle sopivaan paikkaan tajuttomuuden alkaminen ja asennon hallintakyvyn menetys kaatuminen, putoaminen tms. tooninen jäykistelyvaihe (20-30 s.) klooninen koukistelu (1-2 min) jälkiuni postiktaalivaihe, ad 15 min
Ensiarvio suojaa kouristelun aikana hengitystie hengitystiheys happisaturaatio syke ääreisosien lämpö ja väri tajunnan taso (GCS)
Sekundaariarvio keuhkojen auskultaatio verenpaine niskajäykkyys (ei vammapotilailta) pupillien koko ja valoreaktio puolierot raajoissa onko kohtaus vielä päällä? koukistelu, nykinä, katsedeviaatio, silmävärve? verensokeri ruumiinlämpö
Ensihoito Hoitoa ei tarvitse aloittaa jos yksittäinen GM-kohtaus tai pari GM-sykliä ja potilas on nyt kunnossa ja hänellä on jo tiedossa oleva syy kouristamiseen epilepsia viinakramppi kuumekouristus
Lääkehoito Loratsepaami laskimonsisäisesti Ativan, 4 mg/ml, 1 ml ampulli (vaatii erityisluvan) annos on 0,1 mg/kg = 1 mg /10 kg 5 minuutissa maksimi kerta-annos on 10 mg, voi uusia kahdesti 10 minuutin välein teho on yhtä hyvä kuin diatsepaamilla maksimivaikutus tulee hieman hitaammin kuin dzp etuna on pitempi vaikutusaika (L: 12-24 h, D: 15-30 min) korvaa mahdollisesti tulevaisuudessa diatsepaamin ensisijaisena lääkkeenä (hidaste: hinta + erityislupavaade)
Kohtauksen jälkeen Etiologia? hypoglykemia kuumekouristus ikä 0.5 4 v kuumeen nousuvaiheessa, lämpö > 38.5 C syy? kallonsisäiset syyt Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aina tutkimuksiin, muuten tapauskohtaisesti X
Kallonsisäiset syyt tajuttomuuteen Vuoto vs. tukos SAV ICH STROKE nuorempi vanhempi vanhempi kipu tajuton kivuton pupillaero pupillaero ei aina pupillaeroa
SAV Usein rajut yleisoireet räjähtävä päänsärky alentunut tajunnan taso voimakas sympatikotonia arytmiat ad VF, AMI joskus tajuttomuus ja hengityspysähdys sydänpysähdys: asystolia tai PEA usein pupillaeroa
ICH Keski-ikäinen ikääntynyt Anamneesissa usein verenpainetauti Usein (syvä) tajuttomuus Voi olla kivuton jos hereillä
Stroke Kliininen kuva vaihteleva puolioireet, dysartria, afasia, autonomiset oireet Yleensä kivuton, hereillä Taustalla usein eteisvärinä ad 15 % FA potilaista saa elämänsä aikana stroken Jos omatoiminen, ei vasta-aiheita ja viive < 4.5 tuntia hoitoon liuotushoito
Kallonsisäiset syyt - alkuhoito Primaarivauriolle ei voi paljon mitään Hyvällä hoidolla sekundaarivaurio rajoittuu vältä hypoksiaa hyperkapniaa hypotensiota älä laske koholla olevaa verenpainetta älä provosoi ponnistusta / kakoamista intubaatio ilman anestesiaa = HOITOVIRHE
Intoksikaatioiden hoitoperiaatteet 1. Oireenmukainen hoito 2. Imeytymisen estäminen (tehokkain ja tärkein?) 3. Lääkeaineen poistaminen / poistumisen nopeuttaminen 4. Spesifinen vasta-aine 5. Komplikaatoiden esto + tukihoito
Imeytymisen estäminen Lääkehiili Tehokkain Toistuva annostelu 50 g 4-6 h välein ottaa itse / NML Teho heikkenee ajan kuluessa Vasta-aihe: syövytysvamma Ei tehoa: hapot & emäkset metallit alkoholit
Lääkeaineen poistaminen Tehostettu diureesi, hemodialyysi, hemoperfuusio Etenkin alkoholit, sienimyrkytykset, litium, teofylliini, karbamatsepiini, parasetamoli, salisylaatit. Meilahden sairaalassa
Intoksikaatiot - yhteenveto Suomessa yleensä sekaintoksikaatio alko + lääke Lähes kaikki lääkkeet alentavat ensin tajunnan tason ennen hengityslamaa opioidit poikkeus Spesifit vastalääkkeet harvassa
Intoksikaatio - yleisperiaatteet Hengitystie - hengitys Verenkierto nesteytys inotroopit ja pressorit vasteen mukaan ei annosylärajaa! tahdistus
Intoksikaatio yleisperiaatteet II Lääkehiilen juottaminen yleensä aina indisoitu ei tehoa jos metalli, alkoholeja, syövyttäviä suuri määrä lääkettä hidastaa mahalaukun tyhjenemistä depotvalmisteet vapauttavat hitaasti Oksetus ei tae lääkkeen poistumisesta liuottimia nauttinutta ei saa oksettaa