Psorin kuva täsmentyy Psori on krooninen, monimuotoinen immuunivälitteinen tulehdustauti, joka yleisimmin ilmenee iholla ja/tai nivelissä. Tauti puhkeaa perinnöllisten alttius- ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksesta. TEKSTI: TAPIO RANTANEN, IHOTAUTIEN ERIKOISLÄÄKÄRI Tärkeimpinä ympäristötekijöinä pidetään streptokokkiangiinaa ynnä muita infektioita, voimakasta stressiä, ylipainoa, tupakointia ja runsasta alkoholin käyttöä. Perintötekijät (yli 40 tunnettua geenilocusta) ovat kaikkein voimakkaimmin mukana nivelpsorissa, seuraavaksi nuoruusiällä ja vähiten kypsemmällä iällä ilmaantuvassa psorissa. Verikoe kertoo enemmän kuin ikä Psoria on jo vuosikymmeniä jaoteltu ilmaantumisiän mukaan nuoruusiällä (< 40 v., tyyppi 1) ja kypsemmällä iällä (> 40 v., tyyppi 2) puhkeavaan psoriin. Viime aikoina on alettu pohtia, josko ilmaantumisiän sijaan parempi jakoperuste olisi psorin yleisin alttiusgeeni, HLA-C*06 (aik. HLA-Cw6), joka assosioituu voimakkaasti ykköstyyppiin ja lievemmin kakkostyyppiin ja nivelpsoriin. Tätä tukevat tuoreet havainnot siitä, että ihopsorissa hoitovaste ustekinumabille on ilmaantumisiästä riippumatta parempi HLA-C*06 -positiivisilla kuin -negatiivisilla potilailla, ja TNF-alfa-estäjillä juuri päinvastoin. Täten tarjolla saattaa olla mahdollisuus stratifioida biologista lääkehoitoa tarvitsevat potilaat suoraan todennäköisemmin tehoavalle hoidolle. Suomen Veripalvelu tekee kyseistä tutkimusta nimikkeellä B -HLAPsor (SPRV 5332). Lihavuus heikentää hoitoa Viime vuosina on eri puolilta maailmaa julkaistu laajoja tutkimusaineistoja psorin liitännäissairauksista (taulukko 1). Sydän- ja verisuonisairaudet ja niiden taustalla oleva metabolinen oireyhtymä eri komponentteineen ovat vaikeaan psoriin liittyvän ylikuolleisuuden tärkeitä taustatekijöitä. Lihavuus on psorin ilmaantumisen riskitekijä, ja tunnetusti myös psorin hoitotuloksia heikentävä tekijä. Taulukko 1. Liitännäissairauksien yleisyyslukuja saksalaisessa lähes 34 000 psoriaatikon ja 1,3 miljoonan verrokin sairausvakuutusaineistossa (Augustin M ym. Acta Derm Venereol 2010, 90:147 151). Diagnoosi Yleisyys (%) psoripotilailla Yleisyys (%) verrokeilla Riskisuhde (95 % luottamusväli) Kohonnut verenpaine 35,61 20,57 1,73 (1,71 1,76) Hyperlipidemia 29,88 17,05 1,75 (1,72 1,78) Lihavuus 17,82 10,39 1,72 (1,68 1,76) Sepelvaltimotauti 13,30 7,12 1,87 (1,82 1,92) Diabetes 12,12 6,01 2,02 (1,96 2,08) Colitis ulcerosa 1,09 0,56 1,91 (1,72 2,11) Nivelreuma 0,95 0,25 3,84 (3,43 4,31) Crohnin tauti 0,92 0,45 2,06 (1,84 2,31) Vähintään yksi liitännäissairaus 57,86 34,48 1,68 (1,66 1,69) Tämä liittyy erityisesti vyötärörasvaan, jossa normaalipainoisilla ihmisillä eräät immuunijärjestelmän solut (inkt solut ja makrofagit) tuottavat tulehdusta vähentävää sytokiinia IL-10. Lihomisen myötä inkt-solut katoavat ja makrofagit rasvoittuvat, IL-10 -tuotanto loppuu, ja sen sijaan tuotetaan tulehdusta lisääviä sytokiineja IL-6 ja TNF-alfa. Siten vyötärörasva ja immuunijärjestelmä näyttävät olevan vuorovaikutuksessa keskenään. Sydän- ja verisuonitautiriski on suurin nivelpsoripotilailla ja vaikeata ihopsoria sairastavilla. Lieväasteinen ja suppea-alainen psori iholla ei todennäköisesti muodosta olennaista riskiä. Masennus paremmin huomioon Yleinen liitännäissairaus on myös masennus, jota koskevien raporttien vertailua vaikeuttaa diagnostiikkaan käytettyjen kyselylomakkeiden laaja kirjo ja usein verrokkien puute. Viime kesänä julkaistu järjestelmällinen katsaus totesi, että psoripotilailla on muuta väestöä noin puolitoista kertaa suurempi todennäköisyys sairastua masennukseen. Noin 10 prosenttia psoriaatikoista kärsii kliinisestä masennuksesta ja noin 20 prosentilla on joitakin masennusoireita. Siten psoripotilaita hoitavien on tarpeen pitää masennuksen mahdollisuus mielessä, ja harkita aiheen esille nostoa ja mahdollisesti jonkun seulontalomakkeen täyttöä sekä tarvittaessa hoitoon ohjausta. Uudempi havainto on keliakian yhteys psoriin. Ruotsissa yhteyttä 16 2 2015
tutkittiin lähtien liikkeelle vuosina 1969 2008 kaikista patologian laboratorioissa todetuista ohutsuolen nukkakatotapauksista. Keliakiapotilailla oli suurentunut riski sairastua psoriin sekä ennen että jälkeen keliakiadiagnoosin. Keliakia on nykyisin helppo todeta verikokeella, joten vatsavaivaisten psoriaatikkojen kannattaa harkita keliakiatutkimusta, etenkin jos suvussa esiintyy keliakiaa. Harvinaisempi liitännäissairaus on silmän värikalvontulehdus, jonka riski on suurentunut erityisesti kudostyypin HLA-B27 omaavilla, joita on erityisesti selkärankaoireisissa nivelpsoriaatikoissa. Taudin koko kuva näkyviin Keskivaikeaa tai vaikeaa psoria hoidettaessa tarvitaan kokonaisvaltaista hoito-otetta. On pyrittävä dokumentoimaan tähänastiset hoidot ja potilaan kokemukset niistä, taudin nykytila mittareiden avulla (BSA, PASI, DLQI), niveloireet ja mahdolliset liitännäissairaudet. Liitännäissairauksien tutkimukset ja hoito ovat ensisijaisesti perusterveydenhuollon asia, mutta asia on syytä pitää esillä, jotta se tulee hoidetuksi. Hoidossa ei sovi unohtaa pyrkimystä terveellisiin elintapoihin, joiden kautta tauti saattaa muuttua helpommin hallittavaksi. Sopeutumisvalmennuskursseista ja vertaistuesta voi olla suuri apu. Uusia lääkkeitä uksista PASI-90 vaste, eli nykyisiä lääkkeitä parempi teho. Apremilasti puolestaan jää teholtaan metotreksaatin tasolle, mutta sillä on ha- Hoidolle kannattaa asettaa tavoite, esimerkiksi Käypä hoidossa esitetty PASI-75:n saavuttaminen tai jokin absoluuttinen mittaritaso. Ellei yksi hoito tehoa, siirrytään seuraavaan. Tänä vuonna saadaan käyttöön ensimmäiset uusiin mekanismeihin perustuvat systeemiset lääkkeet viiteen vuoteen: IL-17A -vasta-aine sekukinumabi (Cosentyx ) ja kinaasiestäjiin kuuluva fosfodiesteraasi-4 (PDE4)-estäjä apremilasti (Otezla ). Sekukinumabilla on rekisteröintiä varten suoritetuissa tutkimuksissa saavutettu 12 viikossa 75 90 prosentissa tapauksista PASI-75 vaste, ja 55 64 prosentissa tapavaittu tehoa ihon lisäksi kynsiin ja nivelpsoriin, mukaan lukien entesiitit. Sen käyttöalue tulee aikanaan käytännössä täsmentymään. 2 2015 17
Osastonylilääkäri Kari Eklund, Reumaklinikka: Sydän- ja verisuonitautien uhka huomioon hoidossa Sydän-ja verisuonitautien vaara liittyy erityisesti vaikeaan psoriasikseen. Lääkkeistä esimerkiksi metotreksaatti pienentää, sen sijaan siklosporiini voi jopa lisätä riskiä. Sydän-ja verisuontitautien uhkatekijät tulisi arvioida vuosittain kaikilta yli 40-vuotiailta psoriaatikoilta. TEKSTI: SUVI VAINIO Reumalääkkeet vähentävät uhkaa Psoriasista sairastavilla todettu lyhempi elinajan odote selittyy paljolti lisääntyneellä sydän- ja verisuonitautien aiheuttamalla kuolleisuudella. Näiden tautien uhka on tilastollisesti jopa isompi 40-vuotiailla kuin 60-vuotiailla. Tätä mahdollisesti selittää aikaisin alkaneen psoriasiksen suurentava vaikutus riskiin, dosentti, osastonylilääkäri Kari Eklund sanoi Lääkäripäivien psoriasiskurssilla. Hän työskentelee Helsingin yliopistollisen keskussairaalan Tulehduskeskuksen reumatologian klinikalla. Tavallisimpia kuolinsyitä psoriasista sairastavilla ovat sydän- ja aivoinfarktit, joihin usein liittyy alaraajojen verissuonia tukkiva valtimosairaus (perifeerinen valtimotauti). Vaikka psoriaatikoilla on tavallista enemmän sydänja verisuonitautien riskitekijöitä, kuten ylipainoa ja tupakointia, ne eivät selitä lisääntynyttä tautiuhkaa kuin osittain. Psoriasiksen elimistössä aiheuttama matala-asteinen tulehdus yhdessä elimistön puolustusjärjestelmän solujen aktivaation kanssa selittävät kohonnutta riskiä, Eklund selvitti. Lääkityksen vaikutusta sydän-ja verisuonitautien uhkaan psoriasista sairastavilla on tutkittu vähemmän kuin nivelreumapotilailla. Samoin kuin nivelreumassa metotreksaatti näyttää vähentävän vaaraa myös psoriasista sairastavilla. Biologisista lääkkeistä TNF-alfa-salpaajat ilmeisesti vähentävät riskiä myös. Sen sijaan ustekinumabilla ei tiedetä olevan vaikutusta sydän-ja verissuonitautien vaaraan. Psoriasikseen käytettävistä sisäisistä lääkkeistä siklopsoriini ja retinoidit eivät ainakaan vähennä sydän-ja verisuonitautiriskiä, vaan voivat jopa lisätä sitä, Eklund sanoi. Arviointi vuosittain Psoriasista sairastavaa uhkaavia sydän-ja verisuonitauteja voidaan Eklundin mukaan vähentää hyvällä hoidolla. Ainakin yli 40-vuotiailta psoriasista sairastavilta tulisi mitata sydän-ja verisuonitauteihin liittyviä arvoja hoidon alussa sekä sen jälkeen vuosittain. Seurattavia arvoja ovat verenpaine, painoindeksi, vyötärönympärys, veren rasva-arvot ja paastoverensokeri sekä tupakoinnin määrä. Riskitekijöiden seuraaminen auttaa torjumaan sydän-ja verisuonitauteja psoriasista sairastavilla. Lisäksi tehokas psoriasiksen hoito etenkin metotreksaatilla tai TNF-alfa-salpaajilla vähentää riskiä. Myös kolesterolilääkkeet todennäköisesti ovat hyödyllisiä psoriasista sairastaville, Eklund summasi. Hän myös haastoi perusterveydenhuollon omalääkäreitä ottamaan vastuuta psoriasista sairastavan sydänja verisuonitautien uhkan torjumisessa. Kokonaiskuva tulisi olla yhdellä lääkärillä, joka konsultoi erikoisalojen lääkäreitä tarpeen mukaan. 18 2 2015
Kuntoutuksen rooli psoriasispotilaan kokonaisvaltaisessa hoidossa Kuntoutuksella on tärkeä rooli psoriaatikon hoidossa, koska psoriasis on pitkäaikainen, krooninen sairaus, jolla on huomattava vaikutus potilaan elämänlaatuun siitä aiheutuvien oireiden, toiminnanvajavuuksien ja sairauden näkyvyydenkin vuoksi. TEKSTI: TARJA MÄLKÖNEN, IHOTAUTIEN ERIKOISLÄÄKÄRI, LT, IHO- JA ALLERGIASAIRAALA, HUS Suomalaisen asetuksen mukaan kuntoutus pyrkii parantamaan ja ylläpitämään potilaan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä sekä edistämään elämänhallintaa ja suoriutumista päivittäisissä toiminnoissa. Lääkäripäivien luennossani keskityin lääkinnälliseen kuntoutukseen enkä juurikaan käsitellyt esimerkiksi ammatillista tai sosiaalista kuntoutusta. Kuntoutus edistää potilaan terveyttä kokonaisvaltaisesti huomioiden myös liitännäissairaudet ja elintavat. Niinpä nykyään psoriasispotilasta eivät hoidakaan vain ihotautilääkäri- tai reumalääkärit, vaan useiden erikoisalojen, erityisesti sisätautien, osaamista tarvitaan. Lisäksi esimerkiksi ravintoterapeutti, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä ja jalkojenhoitaja ovat tärkeitä hoitotiimin jäseniä. Tavoitteena elämänlaadun paraneminen Varsinaisia psoriaatikoille järjestettäviä kuntoutuskursseja ovat aurinkopainotteiset sopeutumisvalmennuskurssit (entiset ilmastohoitomatkat, tässä myös nimellä ilmastokuntoutus) sekä muut sopeutumisvalmennuskurssit. Ilmastokuntoutuksen päätavoite on osallistujan elämänlaadun paraneminen ja fyysisen, psyykkisen ja toiminnallisen toimintakyvyn koheneminen. Pääpaino on ryhmämuotoisessa toiminnassa, jossa korostetaan vertaistuen ja -kokemusten merkitystä. Tavoitteena on, että potilas omaksuu oman osansa sairautensa hoitovastuusta, tiedostaa ja ymmärtää terveellisten elintapojen merkityksen ja saa voimavaroja pitkäaikaissairauteen sopeutumiseen. Psoriasisliiton järjestämiä ja Raha-automaattiyhdistyksen tukemia aurinkopainotteisia sopeutumisvalmennuskursseja järjestetään tänä vuonna yhteensä kahdeksan kurssia. Kolmiosaisen kurssin kahden viikon pääjakso vietetään etelän ilmastossa Kanarialla, ja kurssi maksaa potilaalla omavastuuosuuden 400 euroa. Ilmastokuntoutukseen haettaessa tarvitaan lääkärin B-lausunto. Ensikertalaisia hakijoita suositaan, mutta psoriaasin vaikeusaste ei enää ole päasiallisin valintaperuste. Lisäksi Kela järjestää sopeutumisvalmennuskursseja iho- tai nivelpsoriasista sairastaville. Nämä viiden päivän mittaiset kurssit on tarkoitettu ensisijaisesti työikäislle kuntoutujille. Lisäämällä tietoa ja tarjoamalla vertaistukea kuntoutus pyrkii parantamaan potilaiden voimavaroja ja työ- ja toimintakykyä. Kuntoutuksen vaikutus vaatii lisätutkimusta Ilmastokuntoutuksen vaikutuksia on tutkittu tieteellisesti melko vähän. Professori Erna Snellmanin uraauurtavissa tutkimuksissa 1990-luvulla osoitettiin muun muassa että kuuden kuukauden kuluttua ilmastohoitomatkasta psoriasisihottuma oli uusiutunut lähtötilanteeseen noin puolella potilaista. Muissa tutkimuksissa ilmastokuntoutuksen suora vaikutus on useimmiten ollut lyhytkestoisempi. Viime vuosina norjalaiset ovat tutkineet ilmastokuntoutuksen vaikutuksia elämänlaatuun ja omahoidon hallintaan. Näissä tutkimuksissa elämänlaadun koheneminen kesti useimmiten alle neljä kuukautta. Omahoidon hallinnan osatekijäistä emotionaalisen stressin väheneminen kesti tutkituilla pisimpään (yli kolme kuukautta). Ilmastokuntoutuksen pitkäaikaistuloksia onkin syytä jatkossa tutkia lisää ja kehittää toimintatapoja kuntoutusvaikutuksen keston parantamiseksi. 2 2015 19
Psorihoitajan taidot potilaan apuna Psorihoitajana välitän tietoa potilaan ja lääkärin välillä sekä olen potilaan kuuntelija. Psorihoitajalla on monipuolista tietoa psorista sairautena, eri hoitomuodoista ja -menetelmistä. TEKSTI: KRISTIINA RAUTIO, ERIKOISSAIRAANHOITAJA, TS. KUNTOUTUSSUUNNITTELIJA, PSORIASISLIITTO RY Ohjausta lääkkeen käyttöön Kun potilas tulee lääkärillä käynnin jälkeen psorihoitajan vastaanotolle, hän on voinut saada ensidiagnoosin tai hänellä on voitu aloittaa sisäinen tai biologinen lääkitys. Psorihoitajan vastaanotolla toteutetaan lääkärin antamat määräykset kuten hoito-ohjeet, verikokeiden tilaamiset ja kontrollit. Psorihoitajana myös vastaan potilaan perehdyttämisestä biologisen lääkkeen käyttöön. Biologisen lääkehoidon alkaessa potilaalle varataan oma pistosohjausaika psorihoitajan vastaanotolle, jossa ensimmäinen lääkehoito toteutetaan ja aloitetaan turvallisesti. Potilaan tukeminen, tarvittavan ja yksilöllisen tiedon antaminen, on erittäin tärkeää onnistuneen ja laadukkaan hoidon kannalta. Potilaan hoito on kokonaisvaltaista ja myös potilas itse on aktiivissa roolissa. Kun tieto sairaudesta ja hoidosta lisääntyy, potilaan hoitomotivaatio kasvaa ja yksilölliset tarpeet erottuvat paremmin. Olen koulutukseltani terveydenhoitaja, työskennellyt 15 vuotta ihosairauksien hoitotyössä ja erikoistunut psoriasiksen hoitoon sekä reumasairauksiin. Psorihoitajana olen työskennellyt Oulun yliopistollisen sairaalan psoripoliklinikalla. Psorihoitajan työssä työkokemus, varmuus ja hyvät vuorovaikutustaidot ovat tärkeässä roolissa. Motivaatio potilaan hoitamiseen, itsenäinen päätöksentekokyky sekä aktiivinen kouluttautuminen muuttuvassa hoitotyössä ovat psorihoitajalta vaadittavia ominaisuuksia. Ammatillinen kehittyminen ja oman työn kehittäminen myös tuovat mielekkyyttä työhön. Psoriasista sairastavalle herää usein sairauteen ja lääkehoitoon liittyviä kysymyksiä. Psoriin perehtynyt hoitaja voi antaa kattavaa tietoa, minkälainen sairaus on ja mitä sen hoidossa tulee ottaa huomioon. Psoripoliklinikan potilas saa neuvontaa puhelimitse ja henkilökohtaisesti ajanvarauksella. Psorihoitajan vastaanotolleni potilaat tulevat pääasiassa ihotautipoliklinikan lääkäreiltä, valohoitoyksiköstä ja ihotautiosastolta. Lääkärin aikaa säästyy Hoitoyksikkö säästää lääkärin resursseja, kun vastaanotto- ja puhelinaikoja on myös psorihoitajalla. Hoitoon pääsy voi nopeutua tai vastaavasti lääkärin kontrolliaikaa voidaan lykätä, kun hoidon arviointia tehdään hoitajan vastaanotolla. Potilaan hoitaminen helpottuu, laatu ja tiedonkulku lisääntyvät, kun sama hoitaja työskentelee hoitoprosessissa. Potilaan kynnys ottaa yhteyttä hoitopaikkaan madaltuu ja asioiden hoito nopeutuu. Moniammatillisuus on tärkeässä roolissa psorihoitajan työssä, sillä työ on paljolti tiimityötä ja psorihoitajalla on oltava langat käsissä eri tahoille. Ammatillinen yhteistyö ja kokemusten vaihto valtakunnallisesti ihohoitajien kanssa vahvistaa omaa ammatti-identiteettiä. Psorihoitaja myös välittää tietoa potilasjärjestöjen palveluista, jotta ihminen voisi elää mahdollisimman täysipainoisesti sairaudesta huolimatta. 20 2 2015
Reumahoitaja potilaan hoitoon sitoutumisen tukena Reumahoitajan vastaanotto perustettiin, koska vastasairastuneen potilaan ohjausta haluttiin tehostaa. TEKSTI JA KUVA: SUVI VAINIO Erikoissairaanhoitaja Pirjo Murto Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) reumasairauksien klinikalta kertoi työstään reumahoitajana. Hän työskentelee Kolmiosairaalassa, jonne perustettiin reumahoitajan vastaanotto vuonna 2010. Tavoitteena on ohjata reumatautiin sairastunutta potilasta tehokkaasti taudin alkuvaiheessa. Diagnoosin saanut potilas lähetetään aina reumahoitajalle, Murto kertoo. Ensimmäisellä ohjauskerralla keskustellaan, minkälaisia tunteita ja ajatuksia diagnoosi on potilaassa herättänyt. Pääpaino on lääkityksen läpikäymisessä sekä turvakokeiden merkityksen selvittämisessä. Uusi aika varataan noin kuukauden päähän. Kuukaudessa kysymyksiä on ehtinyt tulla. Se on myös riittävän nopeasti, jos potilas esimerkiksi on ostanut vääriä lääkkeitä, Murto kertoo. Ohjauskäynnillä kerrataan reuma- ja kipulääkkeiden käyttö, kysytään turvakokeiden onnistumista ja käydään läpi niiden tuloksia. Reumahoitaja myös tarkistaa, että potilas on lähettänyt B-lausunnoin Kelaan. Potilasta motivoidaan ottamaan yhteyttä erityistyöntekijöihin, esimerkiksi fysioterapeuttiin, toimintaterapeuttiin tai kuntoutusohjaajaan sekä osallistumaan sairaalan järjestämään ensitietopäivään. Myös terveet elämäntavat sekä tupakointi otetaan puheeksi. Tavoitteena on antaa potilaalle mahdollisimman paljon tietoa alkuvaiheessa, jotta hän osaa toimia jatkossa, kun hoito voi palata terveysasemalle, Murto sanoo. Biologisten lääkkeiden käyttäjiä reumahoitaja ohjaa muun muassa pistämisessä, lääkkeiden säilyttämisessä ja matkustamisessa. Iso osa reumahoitajan työstä tapahtuu puhelimessa. Puhelinneuvonta on lisääntynyt huomattavasti. Hoitajalla käynnit ovat potilaille vapaaehtoisia. Käyntiaktivisuutta lisää, että lääkäri laittaa käynnin potilaan ohjelmaan. 2 2015 21