Mitä on hyvä tietää varfariinihoidosta? 30.3.2016 Lahti 10.112010 Dos, LT, kardiologi Pirjo Pirjo Mustonen, KSKS KSKS 1 Varfariinihoidon hyvään toteutukseen kannattaa edelleen panostaa 1
Eteisvärinään liittyvän aivohalvauksen tai systeemisen embolisaation esto varfariini dabigatraani dabigatraani Pradaxa rivaroksabaani Xarelto apiksabaani Eliquis apiksabaani rivaroksabaani Laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoito varfariini LMWH apiksabaani rivaroksabaani 2
Mekaaniset tekoläpät varfariini LMWH VARFARIINI K-vitamiinin vastavaikuttaja = häiritsee K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden synteesiä 6 3
VARFARIININ VAIKUTUS HYYTYMISJÄRJESTEL- LUONNOLLISIIN ESTÄJIIN MÄÄN JA SEN proteiini C proteiini S antitrombiini 7 VARFARIINIVAIKUTUKSEN MONITOROINTI: INR INR 8 4
INR-kontrolliväli? 9 Varfariiniannoksen merkitseminen Ihanteena merkitsemistapa, joka pysyy samana potilaan siirtyessä terveydehuollon yksiköstä toiseen = valtakunnallinen tai ainakin alueellinen yhtenäinen tapa Sekaannusten välttämiseksi esim. viikkoannos milligrammoina ja päiväannos tabletteina (kokonaisluku/murtoluku esim. 1½), tablettivahvuus näkyviin 5
Varfariinihoidon aloitus muista ottaa vuotoanamneesi, erityisesti, jos hoito aloitetaan ilman aikaisempaa tukoshistoriaa varfariinihoito tulisi aloittaa suoraan arvioidulla hoitoannoksella, tyypillisimmin 5 mg/pv aloitusannoksen tulisi olla vielä tätäkin pienempi mikäli potilas on vanha ja pienikokoinen suurempia aloitusannoksia (>5 mg/pv) voidaan käyttää nuorilla ja suurikokoisilla potilailla, joilla vuotoriski on pienempi hoidon alussa INR olisi suositeltavaa mitata 2-3 kertaa viikossa varfariiniherkkien potilaiden löytämiseksi www.warfarindosing.org 11 Varfariiniannos ja geneettinen variaatio VKORC1 (vitamin K epoxide reductase complex 1) geneettinen variaatio selittää 25% varfariiniannoksen yksilöllisestä vaihtelusta sytokromi P-450 entsyymi 2C9 (CYP2C9) geneettinen variaatio selittää 6-10% varfariiniannoksen yksilöllisestä vaihtelusta VARO VUOTOJA HOIDON ALUSSA! 12 6
Varfariiniresistenssi määritelmä: 5-20 x keskimääräistä suurempi varfariinin tarve melko harvinainen syitä: huono hoitomyöntyvyys interaktiot farmakokineettiset syyt perinnöllinen resistenssi (VKROC1, CYP2C9) varfariinin annostukseen vaikuttavien VKORC1- ja CYP2C9- geenimuutosten DNA-tutkimus on mahdollista ongelmatilanteissa 13 OSUUS AJASTA, JONKA INR TAVOITEALUEELLA Elävä elämä (jos ei panosteta) n 50% Elävä elämä (jos panostetaan) >70% Kliiniset tutkimukset 65-75 % Valikoitujen potilaiden omaseuranta ad 90 % 14 7
Varfariini-hoidon laatu 2016 TTR keski-arvo 76 % - itsesäätelijöillä 84% TTR yli 70 % noin 7/10 potilaasta - itsesäätelijöistä 8/10 Vrt Vantaa 41 %, v. 2013* Aapo Tahkola 2016 * Helin T, Metso T, Holvitie J, ym. TTR kuvastaa varfariinihoidon laatua. Suom Lääkäril 2013;68: 2384-5. Vertailua muualle onko TTR keski-arvo 76 % hyvä? Oulussa 66,4 % (2940 potilasta v. 2010-11) Conmedic,laatuverkosto 69,6 % (1125 potilasta vuonna 2014) Ruotsissa 76,5 % (77 423 potilasta v. 2011) Muista maista julkaistut TTR-arvot ovat olleet keskimäärin noin 60 % LÄHTEET: 1. Antikoagulaatiohoidon toteutuminen Oulun kaupungin avoterveydenhuollossa. Suomen Lääkärilehti 2013;68(20):1481-1485. Riikka-Leena Leskelä, Matti Schmidt, Päivi Hirsso, Raimo Kettunen ja Tuula Tähtinen 2. Eteisvärinäpotilaiden hoidon laatu ja seurannassa käytettävät indikaattorit. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2015;131(20):1881-8 Klas Winell, Ilona Mikkola, Katariina Korhonen, Hannu Hynninen, Pia Lahtinen, Raija Tuononen, Britt-Mari Bjon, Sakari Ritala, Emil Heinäaho ja Jelena Hartsenko 3. Thromb Haemost. 2015 Jun;113(6):1370-7. doi: 10.1160/TH14-10-0859. Epub 2015 Feb 26.. Safety and efficacy of well managed warfarin. A report from the Swedish quality register Auricula. Sjögren V, Grzymala-Lubanski B, Renlund H, Friberg L, Lip GY, Svensson PJ, Själander A1. 4.Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y ym. Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF Trial. Eur Heart J 2015;36(5):288-96. 5.Baker WL, Cios DA, Sander SD ym. Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United States. J Manag Care Pharm 2009;15(3):244-52. Aapo Tahkola 2016 8
MUTTA 1.TTR mittaamatta vielä 6/10 potilaista 2.Potilaita, joilla TTR < 60 %: 17 % = 650 potilasta koko JYTE:ssä Aapo Tahkola 2016 Vuoden 2016 tavoitteet 1. TTR mitattu 70 % potilaista 2. TTR alle 60 % < 10 % potilaista Käytännössä: = 260 potilasta pois TTR < 60 % ryhmästä = 5-10 potilasta/lääkäri Systemaattinen puuttuminen huonoon TTR%:iin (ak-kartta) Lisäksi: Varfariini -itsesäätelijöiden kutsuminen 30-50 potilasta/terveysasema Aapo Tahkola 2016 9
2922 potilasta, 2-5 vuotta 19 Supertiheästä hoidon seurannasta ei etua normaalivälein tapahtuvaan seurantaan verrattuna 20 10
VARFARIININ ANNOSMUUTOKSET - Hyvä ohjeistus tärkeää! - Systemaattisuus ohjeistuksen noudattamisessa, tasalaatuisuus - Hoitajavetoinen hoidon säätely hyvä vaihtoehto - Potilaan omasäätely valikoidulle joukolle HYVÄ HOIDON LAATU 21 AK-hoitajien aktiivinen kouluttaminen 11
Terveysportti http://www.terveysportti.fi/dt k/ltk/koti?p_haku=eteisvärin ä 12
Potilasohjaus! Smith MB et al. Cardiology 2010;116:61-69. 26 13
VARFARIINIHOIDON ONGELMATILANTEISIIN VARAUTUMINEN Vuotovaarallisten tilanteiden ennakointi Varfariinivaikutuksen kumoaminen vuodon tai yliannostuksen yhteydessä Vinkit heittelehtivän hoitotasapainon varalle Lääkeaineinteraktioiden huomioiminen 27 VARFARIINI:TASAPAINOILUA TUKOKSEN JA VUODON VÄLILLÄ TUKOS VUOTO 28 14
Varfariinihoitoon liittyvä vuoto varfariinihoidon aikana merkittäviä vuotoja esiintyy 3-5 %:lla potilaista vuosittain vuodot lisääntyvät selvästi kun INR nousee yli 4.5:n (vuotoriski kymmenkertaistuu!!) 29 30 15
31 32 16
33 Varfariinihoidon sudenkuopat: yleisimmät vuotovaaran tilanteet (=yliannostelun riski) interaktiot hoidon aloitus kotiutusvaihe akuutti sairaus potilaat, joilla pienet ylläpitoannokset 34 17
Varfariinihoidon sudenkuopat: tärkeitä tukosvaaran tilanteita mitraalitekoläppä 1. kk akuutin tukoksen jälkeen interaktiot Tarpeeton suurten K- vitamiiniannosten käyttö Hoidon tauotus toimenpiteen vuoksi suuren tromboosiriskin potilaalla ilman siltahoitoa 35 Ketkä ak-hoitoa käyttävistä potilasta ovat suuren tromboosivaaran potilaita? Mekaaninen tekoläppä (lukuunottamatta muuten terveitä potilaita, joilla moderni mekaaninen aorttatekoläppä) Eteisvärinäpotilas, jolla äskettäinen (< 3 kk) TIA tai aivohalvaus tai 5-6 CHADS2-pistettä tai reumaattinen läppävika (mitraalistenoosi) Laskimotukos/keuhkoemboliapotilas, jolla < 3 kk laskimotukoksesta tai keuhkoemboliasta aikaisempi laskimotukos/keuhkoembolia ja vaikea trombofilia (esim. fosfolipidivasta-aineoireyhtymä tai sairastettu sisäelinlaskimotromboosi) 18
Varfariinin ja muiden lääkkeiden interaktiot merkittävä ongelma 37 Varfariini ja muut lääkkeet: tunnettuja, kliinisesti merkittäviä interaktioita epilepsialääkkeet (fenytoiini, karbamatsepiini) rytmihäiriölääkkeet (amiodaroni) useat antibiootit sienilääkkeet K-vitamiinia sisältävät monivitamiinivalmisteet ja luontaistuotteet 38 19
Potilastapaus 1 81-v. nainen, jolla RA, MCC toistuvien laskimoveritulppien ja keuhkoembolian takia pysyvä varfariinihoito KSH:n INR seurannassa huonon liikuntakykynsä takia huolehtii itse lääkityksestään: Lanzo, Panadol, Furesis, Seloken, Salazopyrin, Marevan Tapio Åman, Kemin tk 39 INR pysyy hyvin hoitotasolla 2-3 noin 30 mg viikkoannoksella hakeutuu päivystykseen kunnon romahtamisen takia: todetaan Hb 56, INR yli 7, mustat ulosteet sairaalassa saa K-vitamiinia, verensiirron, skopiatutkimuksissa ei GI-kanavasta vuodon lähdettä löydy varfariinia päätetään jatkaa korkean trombiriskin takia pienemmällä viikkoannoksella 40 20
Miksi näin kävi? sairaalan reumapoliklinikalla vaihdettiin sulfasalatsiinilääkitys leflunomidiin (Arava) 2 viikkoa ennen GI-vuotoa tieto ei saavuttanut KSH:a kuin vasta vuotokomplikaation jälkeen potilas ei osannut ottaa yhteyttä KSH:oon uuden lääkityksen aloitusvaiheessa reumapkl:lla ei huomioitu lääkeinteraktion mahdollisuutta 41 Varfariini ja interaktiot nyrkkisäännöt: pidä lääkeaineinteraktion mahdollisuus mielessä aina kun muutat lääkitystä (vaikka lääkettä ei olisikaan interaktiolistalla). tarkista INR viikon kuluttua aina kun aloitat tai lopetat varfariinihoitoa saavan potilaan lääkityksiä varo myös muulla mekanismilla vuototaipumusta lisääviä lääkkeitä, esim. NSAID, jotka eivät vaikuta INR tasoon MUISTA MYÖS MONIVITAMIINIVALMISTEET JA LUONTAISTUOTTEET!! 42 21
Erityisen vaaralliset interaktiot otsikko Gasse Thromb Haemost 2005;94:537-43 43 Erityisen vaaralliset lääkeinteraktiot Thromb Haemost 2005;94:537-43 44 22
metronidatsoli jos pakko käyttää, vähennä varfariiniannosta metronidatsolihoitoa aloitettaessa 20-50% sienilääkkeet (ketokonatsoli, flukonatsoli VÄLTÄ!!) 45 Luontaistuotteet ja varfariini 46 23
Varfariini ja luontaistuotteet 8.8% varfariinihoitoa saavista potilaista käytti sellaisia yrttilääkkeitä, joiden ajatellaan vaikuttavan hoidon tehoon 47 48 24
Coenzyme Q10 (koentsyymi Q 10, ubikinoni) Ginger (inkivääriuute) Flexile inkivääriuute voi auttaa nivel- ja lihasvaivoissasi Flexile vaikuttaa lievittävästi nivelkipuihin ja lihasten jäykkyyteen 49 AKUUTISTI SAIRAAN, ERITYISESTI SAIRAALAPOTILAAN K-VITAMIININ VAJAUS 50 25
syömättömyys (K-vitamiinin saanti ravinnosta ) laajakirjoinen antibioottihoito (suolistoperäisten bakteerien K- vitamiinin tuotto, osa antibiooteista estää lisäksi K- vitamiini epoksidireduktaasie ntsyymiä) ak-hoito K-vitamiinin vajaus (TT-SPA, APTT) vuotoherkkyys 51 HEITTELEHTIVÄ HOITOTASAPAINO 52 26
tyypillinen virhe on tehdä liian suuria muutoksia, jolloin hoitotasapaino helposti heilahtaa toiseen äärimmäisyyteen kun pitkäaikaishoidon annostelua on muutettu, INR-tasoa ei kannata kontrolloida ennen kuin muutoksesta on kulunut vähintään (4-5-)7 vrk:tta interaktiot 53 Varfariini: ongelmana huono hoitotasapaino (= epäloogisesti vaihteleva INR) Potilaasta johtuvat syyt: K-vitamiinin vaihteleva saanti ravinnosta (muista monivitamiinivalmisteet ja luontaistuotteet) huono hoitomyöntyvyys runsas alkoholin käyttö ANAMNEESI!! 54 27
Potilastapaus 2 85-v nainen; päiväsairaalassa 1x/vk FA, AVH, MCC, keliakia, osteoporoosi, artroosi, masennus, somatisaatio Tapio Åman, Kemin tk 55 lääkityksenä aluksi Marevan, Digoxin, Seloken, Furesis, Kalinorm, Mevacor, Plavix, Cipramil, Imovane, Burana tarv. Hb 102, ulosteen veri +. Lopetettiin Plavix, Cipramil ja Burana. Gastroskopiassa ei poikkeavaa, kolonoskopiasta tässä vaiheessa luovuttiin Hb nousi 125:een ½ vuodessa, f-veri - 56 28
3 kk aikana Marevan -viikkoannoksen nosto 35 mg à47,5 mg, alkuun asialle ei selitystä anamneesin tarkentamisesta huolimatta INR nousee äkillisesti 4,7:ään, Marevan- viikkoannoksen vähentäminen 32,5 mg tiukennetussa anamneesissa tulee ilmi LadyVita 50+ vitamiinivalmisteen käyttö 3 kk ajan ja sen äkillinen lopettaminen 57 parin kk kuluttua jälleen INR lasku 1,5:een, alkanut käyttää yksityislääkärin määräämää Fortimell -energiajuomaa. Juoman käytön lopettamisen jälkeen INR normaalistui. hakeutuu gynekologille, Flagyl -emätinpuikko- kuuri. Varotoimena Marevan-annosta kevennettiin 20%, INR nousi viikon kuluttua 3,5:een, mutta normaalistui jo seuraavalla viikolla 58 29
Nykyisin lääkityksen Marevan, Seloken, Digoxin, Lipitor, Panadol INR pysynyt hoitotasolla 35 mg varfariinin viikkoannoksella 59 Heittelehtivä hoitotasapaino: hoitomahdollisuutena hyvin pieni K-vitamiiniannos Sconce E et al. Vitamin K supplementation can improve stability of anticoagulation for patients with unexplained variability in response to warfarin. Ne potilaat, joilla heittelehtivä hoitotasapaino, saivat merkittävästi vähemmän K-vitamiinia ravinnosta 70 potilasta, joilla huono hoitotasapaino 150 mikrog K-vitamiini po vs placebo, 6 kk 150 microg oral vitamin K or placebo orally for 6 months. Ak-hoidon tasapaino parani 33/35 K-vitamiiniryhmässä, näistä 19 saavutti stabiilin tasapainon Blood. 2007 Mar 15;109(6):2419-23 60 30
Varfariinivaikutuksen kumoaminen avoterveydenhuollossa lääketauko HIDAS, MUTTA TURVALLISIN K-vitamiini (vaikutuksen ilmaantuminen kestää 6-12 h) pieni annos aiheuttaa erilaisen vasteen kuin suuri annos pieni annos (1-2 mg) korjaa vaikutusta pehmeästi, jolloin hoidon jatkaminen on helpompaa 61 Varfariinivaikutuksen kumoaminen yliannostelun tai vuodon yhteydessä ONGELMA INR < 6 INR 6-10 INR >10 merkittävä vuoto tai huomattava yliannostus TOIMENPIDE pienennä annosta tai pidä tauko anna K-vitamiinia 1-2 mg po, tarkista INR 12-24 tunnin kuluttua anna K-vitamiinia 2-4 mg po, tarkista INR 12-24 tunnin kuluttua SAIRAALAAN! anna K-vitamiinia 5-10mg iv ja harkitse jääplasman tai protrombiinikompleksikonsentraatin (Cofact, Octaplex ) antamista Consultative Hemostasis and Thrombosis 62 31
Miten annostelen 1-2 mg K-vitamiinia po? Konakion iv-liuosta voi annostella po 1mg ivliuosta vastaa samaa annosta po 63 Varfariinivaikutuksen nopeampi kumoaminen jääplasma protrombiinikompleksivalmisteet (PCC) 64 32
Varfariinin kumoaminen: kuinka nopeita eri menetelmät ovat? 65 TÄRKEINTÄ: perusasiat huomioimalla välttää suuren osan ongelmista - ENNAKOINTI varfariinihoidon toteutukseen kannattaa panostaa (hyvä paikallinen, systemaattinen järjestelmä) vuotoja (ja tukoksia) esiintyy antitromboottisen hoidon aikana vaikka hoito toteutettaisiin niin hyvin kuin mahdollista tämä on väistämätön asia, joka täytyy hyväksyä 66 33
Mikä INR-taso paras iäkkäälle flimmeripotilaalle? 67 34