Neurokirugisen potilaan nestehoito LT Ann-Christine Lindroos HYKS, Töölön sairaala
80% brain tissue 10% blood 10% cerebrospinal fluid
Nestehoidon tavoitteet riittävä verenkierto: aivojen perfuusiopaine ja mikrosirkulaatio aivoturvotuksen välttäminen aivoturvotuksen vähentäminen normovolemia -hypovolemia hypotensio - hypervolemia aivo-, keuhko- suolisto- ja subkutaaniödeema
Nestehoidon vaikutusmekanismit hydrostaattinen paine (transkapillaarisesti 20-25 mmhg = 1 mosm/kg) -nesteen omasta painosta johtuva osmoottinen paine (plasmassa 280-290 mosm/kg) -riippuu veteen liuenneiden erillisten hiukkasten määrästä (osm) -solukalvo on puoliläpäisevä kalvo, vesi pyrkii siirtymään solukalvon läpi ja tasoittamaan pitoisuuksia (osmoosi) kolloidonkoottinen paine (plasmassa 26-29mmHg) - kolloidien kuten albumiinin aiheuttama osmoottinen paine
Copyright 2013 Elsevier Inc
Peripheral capillaries Pore size 65 Å Copyright 2013 Elsevier Inc.
Cerebral capillaries Pore size 7-9Å Copyright 2013 Elsevier Inc.
Brain injury Copyright 2013 Elsevier Inc.
Nesteiden ominaisuudet Na (mmol/l) osm (mosm/l) NaCl 0.9% 154 308 Ringer (RAC) 131 270 Ringerfundin 140 309 Normofundin 40 400 Na0.3 G5% 52 382 G5% 0 290
Kraniotomia-potilaan nestehoito
Kraniotomia-potilaan nestehoito vältä plasman osmolaliteetin laskua: isotooninen neste, seuraa p-na! nestehoidon riittävyyden mittari? - SVV>10% (PiCCO) kraniotomia-potilailla, sens 79%, spec 93% (Berkenstadt et al. 2001) - SVV>11.5% (FloTrac/Vigileo ) sens 81%, spec 83% ( Li et al. 2012) post-operatiivisesti vältä ylinesteytystä!
Kraniotomia-potilaan nestehoito
Kraniotomia-potilaan nestehoito Istuva- ja vatsa-asento
Kraniotomia-potilaan nestehoito Istuva- ja vatsa-asento istuva ja vatsa-asento vaikuttavat hemodynamiikkaan: CO ja RR 264-267 ml RAC riittävä nestetäyttö ennen istuva- ja vatsa-asennon laittoa ( Lindroos et al 2013) istuvaan asentoon liittyy kuitenkin hypotensio ja 82%:lla vasoaktiivien tarve nestetäytöstä huolimatta (Lindroos et al 2013) kristalloidi:kolloidi volyymisuhde 1.0-1.5 neurokirurgisilla leikkauspotilailla (Lindroos et al 2013)
Aivovammapotilaan nestehoito
Aivovammapotilaan nestehoito sekundaarisen aivovamman välttäminen hypotension välttäminen ja välitön hoito (SBP>90mmHg) plasman osmolariteetin tavoite 290-320 mosm/l isotoninen kristalloidi ilman glukoosia ensisijainen neste kolloidien asema kyseenalainen albumiiniin liittyi korkeampi kuolleisuus ja huonompi neurologinen toipuminen 24 kk:n kohdalla (SAFE-study) Lundin mallissa käytetään albumiinia (20%) ja liberaalista verensiirtorajaa: tavoitteena s-alb 35-43 g/l, Hb 125-140 g/l
Aivovammapotilaan nestehoito - hyperosmolaarinen nestehoito hypertooninen keittosuola ei hyödyllinen ainakaan prehospitalresuskitaatiossa (Cooper et al. 2004) mannitoli tai hypertooninen keittosuola korkean ICP:n hoitoon??? mannitoli golden standard perioperatiivisesti mannitoliin liittyy hypovolemian, hypotension ja rebound-icp-nousun riski, mahdollisesti myös negatiivinen vaikutus hyytymiseen (Lindroos et al. 2010) NaCl 7.5 %:iin liittyy hypernatremian riski, osmoottinen demyelinisaatio syndrooma mannitol heikentää hyytymistä enemmän kun NaCl 7.5 % ( Luostarinen et al. 2011)
The Effect of the Reduction of Colloid Oncotic Pressure, with and without Reduction of Osmolality, on Post-traumatic Cerebral Edema. Drummond, John; MD, FRCPC; Patel, Piyush; MD, FRCPC; Cole, Daniel; Kelly, Paul Anesthesiology. 88(4):993-1002, April 1998.
The percentage water content (mean +/- SD; wet-dry method) of the percussed (right) hemisphere and in the contralateral (left) hemisphere. *P < 0.05 versus the corresponding hemisphere in the whole blood and hetastarch groups.
The Effect of the Reduction of Colloid Oncotic Pressure, with and without Reduction of Osmolality, on Post-traumatic Cerebral Edema jos veriaivoeste lievästi vaurioitunut, myös pelkkä onkootisen paineen lasku pahentaa ödeemaa vaikka osmolaliteetti säilyy normaalina COP laski 49% NaCl 0.9:llä, ja aivojen vesitilavuus kasvoi 1%:lla aikuisella tämä vastaisi n 13 ml tilavuuden lisäystä aivoissa (1300g) veri ja kolloidi yhtä hyviä, hypotoninen keittosuola aina huonoin
SAV-potilaan nestehoito
SAV-potilaan nestehoito hypovolemia altistaa vasospasmin kehittymiselle SA-vuotoon liittyvä permeabiliteettihäiriö keuhko-ödeeman riski profylaktinen hypervolemia ei estä spasmia (RR 1.0; 95% CI 0.5-2.2), komplikaatiot ( RR 1.8; 95% CI 0.9-3.7)(Cochrane 2004) tavoitteena normovolemia NHH (normovolemia-hypertensio-hemodiluutio) NaCl 0.9% aiheutti SAV-potilailla hyperkloremian ja metabolisen asidoosin, balansoidut nesteet (Ringerfundin, Tetraspan ) eivät johtaneet hyponatremiaan (Lehmann 2012)
Yhteenveto säilytä normovolemia! säilytä osmoottinen paine (Na)! säilytä onkoottinen paine! varo suuria nestesiirtoja pelkästään kristalloideilla säilytä hapenkuljetuskapasiteetti!