ELIMISTÖN N NESTETILAT. Akuutti nestehoito Miten valitsen nesteen VEDEN JA NATRIUMIN AINEENVAIHDUNTA VESITASAPAINO. Page 1

Transkriptio

1 ELIMISTÖN N NESTETILAT Akuutti nestehoito Miten valitsen nesteen Veden kokonaismäärä 60%(42 l) Raili Suojaranta-Ylinen Anestesiologian ja tehohoitolää ääketieteen dosentti OYL. sydänkirurgian teho-osasto osasto Akuuttilää ääketiede 2012 solunulkoinen neste 20% (14 l) plasma 4% (3l) solunsisäinen neste 40% (28l) solunvälineste 16% (11 l) VEDEN JA NATRIUMIN AINEENVAIHDUNTA NATRIUM ON TÄRKEIN T VEDEN JAKAUTUMISTA SÄÄS ÄÄTELEVÄ ELEKTROLYYTTI ELIMISTÖ PYRKII PITÄMÄÄ ÄÄN N NATRIUMIN SOLUNULKOISESSA NESTEESSÄ SOLUKALVON NATRIUM-KALIUM KALIUM-ATPaasiATPaasi (huomattava energian kulutus) VESI DIFFUNDOITUU VAPAASTI SOLUKALVON LÄPI L JA PYRKII TASOITTAMAAN OSMOLARITEETTIA NESTETILOISSA ESIM. NATRIUMIA LISÄTÄÄ ÄÄN SOLUNULKOISEEN NESTEESEEN, OSMOLARITEETTI LISÄÄ ÄÄNTYY, VETTÄ DIFFUNDOITUU SOLUNSISÄISEST ISESTÄ NESTEESTÄ SOLUNULKOISEEN NESTEESEEN, VOLYYMIVAIKUTUS SUURIN OSA SOLUNULKOISESTA NESTEESTÄ DIFFUNDOITUU PLASMAN JA SOLUVÄLITILAN LITILAN VÄLILLÄ JOKO SUORAAN ENDOTEELISOLUJEN LÄPI TAI NIIDEN VÄLISSV LISSÄ OLEVIEN AUKKOJEN KAUTTA KAPILLAARIEN SEINÄMÄN N LÄPÄISEVYYSL VAIHTELEE ERI KUDOSTEN VÄLILLV LILLÄ SOLUVÄLITILAAN LITILAAN JOUTUNUT PROTEIINI PALAUTUU PLASMAAN IMUNESTEKIERRON KAUTTA VESITASAPAINO HAIHTUMINEN n 1 l/vrk kuume lisää n ml/ aste/vrk VIRTSA n l/vrk, primaarivirtsaa n. 180 l/vrk ULOSTEET l/vrk, ruuansulatusnesteitä n. 10l /vrk VEDEN OTTOA SÄÄS ÄÄTELEE HYPOTHALAMUKSEN JANOKESKUS solunulkoisen nesteen tilavuus pienenee osmolaliteetti lisää ääntyy Page 1

2 VEDEN JA NATRIUMIN ERITYKSEN SÄÄS ÄÄTELY MUNUAISTEN VERENVIRTAUS verivolyymi katekolamiinit prostaglandiinit HORMONAALISET TEKIJÄT aldosteroni ADH sydämen natriureettinen hormoni prostaglandiinit VERENKIERRON SÄÄS ÄÄTELYSTÄ JOS SYDÄMEN MINUUTTIVIRTAUS TAI VERENPAINE PIENENEVÄT, ELIMISTÖSS SSÄ SYNTYY PUOLUSTUSMEKANISMIT, JOTKA PYRKIVÄT T YLLÄPIT PITÄMÄÄN N VERIVOLYYMIN JA OHJAAMAAN SEN HENKIINJÄÄ ÄÄMISEN KANNALTA TÄRKEISIIN T ELIMIIN SYMPAATTISEN HERMOSTON AKTIVOITUMINEN RENIININ VAPAUTUMINEN ALDOSTERONIN ERITYS LISÄÄ ÄÄNTYY ANTIDIUREETTISEN HORMONIN ERITYS LISÄÄ ÄÄNTYY VEDEN TARVE VEDEN PERUSTARPEESEEN VAIKUTTAVAT IKÄ SUKUPUOLI FYYSINEN AKTIVITEETTI YMPÄRIST RISTÖN N LÄMPL MPÖTILA JA KOSTEUS RASVAKUDOKSEN MÄÄM ÄÄRÄ VEDEN JA ELEKTROLYYTTIEN KESKIMÄÄ ÄÄRÄINEN TARVE vesi (ml/kg/vrk) natrium (mmol( mmol/kg/vrk) 1-21 kalium (mmol( mmol/kg/vrk) magnesium (mmol( mmol/kg/vrk) kalsium (mmol( mmol/kg/vrk) kloridi (mmol( mmol/kg/vrk) 1-21 fosfaatti (mmol( mmol/kg/vrk) HYPOVOLEMIA VERIVOLYYMIN PIENENEMINEN VOI JOHTUA VERENVUOTO NESTEEN SIIRTYMINEN (infektio, mahakatastrofi) AUTOREGULAATION HÄIRIINTYMINENH ELIMISTÖN N KOMPENSAATIOMEKANISMIT VAIKEUTTAVAT MENETETYN NESTEMÄÄ ÄÄRÄN N ARVIOINTIA YLI 2000 ML:N MENETYKSEN OIREET SYKETAAJUUS YLI 140 VERENPAINE MATALA PIENENTYNYT PULSSIPAINE HIDASTUNUT KAPILLAARIEN TÄYTTYMINENT HENGITYSTAJUUS YLI 35 LÄMPÖRAJA REIDESSÄ TAJUNTA ALENTUNUT VIRTSANERITYS LOPPUNUT Page 2

3 NESTEHOIDON SUUNNITTELU veden, glukoosin ja elektrolyyttien perustarpeiden tyydyttäminen syntyneiden häirih iriöiden iden korjaus menetysten korvaus rajoitusten huomiointi LABORATORIOKOKEITA hb hematokriitti kalium natrium verikaasut happo-em emästasapaino veriryhmä sopivuuskoe Ylläpitonesteet G5Na0,3+lisät t (50g glukoosia/l, 50 mmol 70 kg potilas Neste 30mlx70= 2100ml/vrk kalium 1 mmol/kg, 30 mmol mmol/litra (suoniärsytys) natrium 2 mmol/kg, 70 mmol/l glukoosi väh g/vrk 150g/vrk mmol/l) Perusliuos-K Na 50 mmol/l Glukoosi 50g /l Kalium 30 mmol/l Mg 2 mmol/l Fosfaatti 8 mmol/l Soveltuu perusnesteeksi,, kun potilas ei voi ottaa po Ei munuaisten vajaatoiminnassa KORVAUSNESTEET tulisi korjata tehokkaasti menetykset pysyä verenkierrossa ns. hypotoniset liuokset eivät t sovellu hypovolemian hoitoon ISOTONISET ELEKTROLYYTTILIUOKSET TURVALLISIA, EI ALLLERGIAA TARVITAAN NELINKERTAINEN VOLYYMI, KOSKA JAKAUTUVAT TASAN INTERSTITIUMIN JA PLASMAN VÄLILLV LILLÄ KUDOSTURVOTUS EDULLISUUS HYVÄ SAATAVUUS ja SÄILYVYYSS HYVIÄ ESIM. MAHA-SUOLIKANAVAN MENETYSTEN KORVAUKSESSA VERENVUODOSSA Page 3

4 NaCl (keittosuola) NaCl 154 mmol/l isotoninen kloridipitoisuus korkeampi kuin plasmassa (110 mmol/l) lisää asidoosia Ringer-tyyppiset liuokset (Ringer( acetat,ringersteril,ringersteril ) tasapainotettuja elektrolyyttien suhteen Na 130 mmol/l K 4 mmol/l, myös Ringer sine-k puskuroituja joko laktaatilla tai asetaatilla kloridipitoisuus fysiologinen 110 mmol/l ei aiheuta asidoosia laktaatti ja asetaatti metaboloituvat bikarbonaatiksi peruskorvausneste HYPERTONISET ELEKTROLYYTTILIUOKSET (Rescueflow ja Hyperhaes ) 7.5% NaCl liuos, 4ml/kg turvallinen plasma hypertoniseksi, vesi siirtyy solunsisäisest isestä tilasta solunulkoiseen tilaan vähentää nesteen retentoitumista intestitiumiin pieni annettu nestevolyymi hypertoniset liuokset vaikutus sydämen esitäytt yttö ja minuuttilavuus lisää ääntyvät verenpaine nousee veri laimenee, viskositeetti alenee kapillaarikierto paranee kudosturvotus väheneev hypertoniset liuokset käyttö ja sivuvaikutukset sydän n ja aorttakirurgia palovammat, traumat kallovammat, ICP laskee hypernatremia,, pitoisuutta seurattava polttava tunne infuusiokohdassa mahdollisesti lisää vuotoa (verenpaineen nousu) asidoosi (kloridi) ei yleiskäytt yttöön Plasman korvikkeet suuri molekyylikoko imee nestettä soluvälitilasta litilasta verisuonistoon luonnolliset ja synteettiset tasapainotellen ns. kirkkaiden nesteiden kanssa Page 4

5 ALBUMIINI 5% ja 20 % liuos tehokas verivolyymin lisää ääjä kudosturvotusta vähänv pitkäaikainen kokemus korkea hinta Pullossa, ei voi antaa paineella valmistettu ihmisen plasmasta vai erikoistapauksiin, ei yleiskäytt yttöön HYDROKSIETYYLITÄRKKELYS RKKELYS SYNTEETTINEN GLUKOOSIPOLYMEEREISTÄ KOOSTUVA YHDISTE 6% ja 10% liuos 0.9% : ssa natriumkloridissa lisää plasmavolyymia vaikutusaika tuntia vaihteleva molekyylikoko, farmakokinetiikka monimutkainen löytyy elimistöst stä vielä kuukaudenkin kuluttua anafylaksia harvinainen HES-liuokset mp daltonia (Voluven, Venofundin, Hesra ) mp daltonia (HemoHes, HESsteril ) Balansoitu HES (Tetraspan( Tetraspan, Volulyte ) muistuttaa plasmaa suurimolekyylipainoisella HES:llä heikentynyt fibriinin muodostuminen ja hyytymän n lujuus pienimolekyylinen HES? volyymivaikutus hyvä,, pitkäkestoinen kestoinen ei kriittisesti sairaille HES 130 tutkimuksia (Gattas 2012) meta-analyysi analyysi acute ill patients 2149 pt,, 36 tutkimusta tutkimukset heterogeenisia ei johtopää äätöksiä tarvitsee lisätutkimuksia Gattas et al HES 130 vs Ringer Ringer (Perner et al 2012) 804 septistä pt Skandinavia 90 vrk kuolleisuus RR 1.17 ( ) 1.36) vuoto-ongelmat ongelmat RR 1.52 ( ) RRT-hoito 1.35 ( ) 1.80) HES 130 vs NaCl 0.9 ( 2012) 0.9 (Myburgh et al ICU potilailla (7000 pt) ) HES130 ryhmäss ssä enemmän RRT-hoitoja 7% vs 5,8% haittavaikutuksia HES ryhmäss ssä 5.3% vs.2.8% kuolleisuudesssa ei eroja Page 5

6 Gelatiinijohdannaiset (Gelofusine( ) sisält ltää modifioitua gelatiinia kolloidinen plasmavolyymin lisää ääjä ei retentoidu allergisen reaktion vaara sisält ltää natriumia 154 mmol/l max 2000 ml /vrk vaikuttaa myös hyytymisj s hyytymisjärjestelmään volyymivaikutus lyhytkestoinen Nestehoito eri potilasryhmissä Vuotava potilas elimistö kompensoi n.15% verivolyymin menetyksen systolisen paineen lasku,kun n 30% verivolyymistä menetetty varalta runsaasti isoja kanyyleita Ringer peruskorvausneste, vuoto < 1l Jatkossa vuorotellen Ringer/NaCl 0.9 verituotteet neurokirurginen potilas aivovamma, riittävä perfuusiopaine MAP mmhg,, usein mahdoton tavoite, jos muita vammoja NaCL 0.9, hypertoniset liuokset Ei glukoosia SAV normovolemia SAPs mmhg Ringer,, Na0.9 hypertoniset liuokset ei glukoosia Sydäninfarkti komplisoitumaton suoniyhteys, perusnesteytys kardiogeeninen shokki hypovolemian poissulkemiseksi täyttt yttökoe Na0,9 200 ml/15-30 min Dehydraatio hypernatreeminen hypovolemia veden menetys hikoilu, lämpl mpöuupumus vedensaannin rajoitus kohonnut verensokeri Na0,45% diabeettinen ketoasidoosi Na0,9% hypo-tai normonatreeminen hypovolemia kapillaarien paikallinen tai yleistynyt permeabiliteettihäiri iriö kolloidiosmoottinen paine laskee toksiinit, allerginen reaktio, sepsis,, ripuli oksentelu, suolitukos Ringer- ja Na0,9%-liuokset Page 6

7 septinen shokki suhteellinen ja absoluuttinen hypovolemia permeabiliteettihäiri iriö, vasodilataatio verenkierron uudelleen jakautuminen nestehoito kulmakivi min aikana kristalloideja 1000 ml NESTEHOIDON VASTETTA ON SEURATTAVA TEHOKKAASTI RAAJOJEN ÄÄRIOSIEN LÄMPIL MPIÄMINENMINEN KAPILLAARIKIERRON PARANEMINEN PULSSIN LASKU VERENPAINEEN NOUSU DIUREESIN KÄYNNISTYMINENK TEHOKAS MONITOROINTI HETI, KUN MAHDOLLISTA Yhteenveto suoniyhteys hypovolemiassa Ringer-tyyppinen liuos tai NaCl0.9% normovolemia ylläpitoneste, perusliuos-k seuraa vastetta Page 7