Vanhus kaatuu mitä tehdä? Geriatrian dosentti Pirkko Jäntti Salla 13.12.2012
Kaatumisvammojen sekundaarisessa ehkäisyssä on puutteita M Salonoja yms, SLL 2010;65(37):2931-2938 Kaatumisen ehkäisyn teho on osoitettu 591:stä yli 65-v hakeutui kaatumisen vuoksi TK:een 72 (12%) ja KS:aan 23 (4%) henkilöä TK:ssa selvitettiin lihasvoimat ja kävelykyky joka 4:ltä, näkökyky ja tasapaino joka 5:ltä, ravitsemustila joka 7:ltä, lääkitys 3%:lta. Kaatumisten ehkäisyä järjestettiin erittäin harvalle. Kaatumisvaaran kartoitukset eivät kuuluneet KS:n toimintoihin eikä kaatumisten tai murtumien ehkäisyyn kiinnitetty huomiota. Kaatumisten ehkäisy suoritetaan ohjaamalla potilas joko hoitavan lääkärin vastaanotolle tai geriatrian poliklinikalle http://www.ktl.fi/tapaturmat
Aikuisten tapaturmakuolemien profiili on muuttunut SLL 2011; 66(9):760-761
Lonkkamurtumat Suomessa tapahtuu vuosittain yli 7000 lonkkamurtumaa Ensimmäisen vuoden hoitokustannukset 18 626 (vuoden 2009 kustannustaso) Jos henkilö jää laitoshoitoon, ensimmäisen vuoden hoito 45 822 (Nurmi-Lüthje, 2010) Kotona lonkkansa murtaneista joka kolmas jää laitoshoitoon
TASAPAINOJÄRJESTELMÄ PROPR NÄKÖ PRESSO VEST J.Allum & H.Keshner 1992
Tasapaino eri ikäkausina (n=210) Huojunta -nopeus 25 mm/s 20 15 10 5 6-15 y 16-30 31-45 46-60 61-75 75-90 0 Age H.Aalto, THESIS 1994
IKÄ JA AISTINJÄRJESTELMÄ % 100 80 60 40 20 0 10 20 30 40 50 60 70 y80 NÄKÖ PRESSOR PROPRIOC AGE H.Aalto, THESIS 1994
Ketkä ovat riskiryhmässä? Iäkkäimmät vanhukset Aikaisemmin kaatuneet Iäkkäät, joilla on liikkumis- ja/tai tasapainovaikeuksia tai jotka liikkuvat muuten vähän Iäkkäät, joilla on vaikeuksia jokapäiväisissä toiminnoissa Iäkkäät, joilla on huono näkökyky Iäkkäät, joilla monia lääkkeitä, erityisesti psyyken-, rauhoittavia, verenpainetta alentavia lääkkeitä
Murtumaa seuraa toinen murtuma Rannemurtuma Nikamamurtuma Lonkkamurtuma Kuolema x 2 riski 1 x 5 riski 2 x 2 riski 3 * In the case of hip fracture, most deaths occur in the first 3-6 months following the event, of which 20-30% are causally related to the fracture event itself. 4 1. Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721-739 2. Nguyen N, et al. J Bone Miner Res. 2005;20(11):1921-1928 Vestergaard P, et al. Osteoporos Int. 2007;18:1583 1593 4. Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2008;19:399-428
KAATUMISVAARAA LISÄÄVÄT SISÄISET TEKIJÄT JAGS 49:664-672, 2001, JAGS 47:30-39, 1999 Näyttö A Yli 80-vuoden ikä 90-ikävuoteen mennessä lähes joka toinen nainen on murtanut lonkkansa Aiempi murtuma/kaatuminen Lonkkamurtumapotilaista 42%:lla on ollut jokin muu murtuma (Seinäjoen aineisto) 8% lonkkamurtumapotilaista murtaa lonkkansa uudelleen Kävely- ja tasapainovaikeudet Heikko lihasvoima Johtuu lihaksen käyttämättömyydestä D-vitamiinin, proteiinin puutteesta Vanhenemisesta
D-vitamiinin merkitys kaatumisiin ja lonkkamurtumiin korostuu D-vitamiinin puute heikentää luuta D-vitamiinin puute aiheuttaa lihaskatoa, heikentää lihasvoimaa ja tasapainoa > kaatumiset D-vitamiinin puute vahvistunut riskitekijänä useasti kaatuneilla (J.Clin Endocrinol Metab 2006;91:2980-85) Joka toisella lonkkamurtumapotilaalla on matalat D-vitamiinipitoisuudet (Nurmi, 2005) Veren D-vitamiinipitoisuus yli 80 nmol/l vähentää murtumien syntyä
Kaatumisten sisäisiä syitä Lääkkeet Akuutit sairaudet: infektiot, nestetasapainon häiriöt, sydämen rytmihäiriöt, sydäninfarkti, AVH Krooniset sairaudet: Muistisairaudet, halvausten jälkitilat, Parkinsonin tauti, alaraajojen neuropatia, ortostaattinen hypotensio, virtsainkontinenssi, nocturia Toiminnanvajavuudet: HRO, aliravitsemus, heikko näkö, heikko kuulo
Kaatumisiin liittyvät lääkkeet Kyle C Moylan, Ellen F Binder, Falls in Older Adults: Risk assessment, Management and Prevention Am J Med 2007;120:493-497 Käytössä rauhoittavia lääkkeitä, unilääkkeitä, masennuslääkkeitä, neurolepteja. Näytön aste A Bentsodiatsepiinit: Klooridiatsepoksidi (Librax R,Klortriptyl R, Risolid R ), diatsepaami, alpratsolamiini Xanor R Bentson kaltaiset hypnootit tsolpideemi (Stella R, Stilnoct R, Zolpidem R ), tsaleploni (Sonata R ) Antidepressantit SSRI, trisykliset Antipsykootit haloperidoli, risperidoni Antiepileptikat fenytoiini Antikolinergit tolterodiini (Detrusitol R ), oksibutyniini (Cystrin R ) Kardiovaskulaariset lääkkeet Diureetit, digoxin
Lääkitys kaatuilun riskitekijänä. Riskisuhde ja luottamusväli a postur. hypotensio b 2 bentsoa käytössä c annos yli 2 mg/vrk d annos yli 8 mg/vrk e verikoemittaus f dementoitunut Hartikainen S, Lönnroos E, Louhivuori K. Medication as a risk factor for falls: Critical systematic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Oct;62(10):1172-81.
Hartikainen S, Lönnroos E, Louhivuori K. Medication as a risk factor for falls: critical systematic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Oct;62(10):1172-81. a muistisairas b hoitoaika < 14 vrk c hoitoaika 15 42 vrk
Miksi lääke kaataa? Bentsodiatsepiinit: Hidastavat tasapainon palauttamiseen tarvittavan korjausliikkeen käsittelyä aivoissa, aiheuttavat lihasheikkoutta Antipsykootit: Ortost hypotonia, lihasjäykkyys SSRI Hyponatremia Fenytoiini,karbamatsepiini D-vitamiinin puutos, hyponatremia Verenpainetta alentavat lääkkeet: Ortost hypotonia, matala RR
Alkoholin ja kaatuilun voimistuva yhteys Kaukonen ym Alcohol Alcoholism 2006;41:345-348 Suomalaisen tutkimuksen mukaan lonkkamurtumapotilaiden alkoholinkäyttö vuorokautta ennen kaatumista oli yleistä. 22 %:lla miehistä ja 7 %:lla naisista Yleisintä 65 74-vuotiailla Pitäisikö kaikki kaatujat puhalluttaa?
Kaatumisen vaaraa lisääviä ulkoisia tekijöitä Laitoksessa asuminen Miksi kaadutaan enemmän? Sairaampia. Liikkumisen vähäisyys. Huonot kengät. Aliravitsemus. Kaatumisille altistava ympäristö. Liikkumisen apuvälineen käyttö Määrätäänkö rollaattori silloin kuin pitäisi vahvistaa reisilihaksia? Ympäristötekijät Laitoksissa/sairaalassa kaadutaan eniten ensimmäisen hoitoviikon aikana. Lonkkamurtumapotilaille/kaatujille kotikäynnit www.gernet.fi/ohjeet/kotitapaturmat.html
Kenelle kaatumisvaaran arviointi kuuluu? Kaikille vanhusten kanssa työskenteleville ammattihenkilöille Lonkkamurtumapotilaan käypä hoito suositus, 2011
Kysy kaikilta yli 75 vuotiailta kaatumisista tai tasapaino- ja kävelyvaikeuksista. Tarkista tuolilta ylösnousu ja kävely. Ei kaatumisia eikä kävely tai tasapainovaikeuksia Suosittele osallistumista harjoitteluohjelmaan, jossa on tasapainoja voimaharjoituksia Kaksi tai useampia kaatumisia tai kävelyvaikeuksia Yksi kaatuminen, ei tasapaino- tai kävelyvaikeuksia Altistavien tekijöiden arviointi ja sen jälkeen interventio yksityiskohtaisen arvioinnin tulosten perusteella Kaavio hoitovalinnoista avohoidon ikää ääntyneiden kaatumisten ehkäisyss isyssä. Tinetti NEJM 2003
STRATIFY Hoitajan suorittama kaatumisvaarakysely Perell K.L ym J gerontology 56A(12):M761-766, 2001 Onko potilas kaatumisen tähden sairaalassa / onko kaatunut osastolla? Onko potilas 1. Ahdistunut 2. Näkö heikentynyt niin, että haittaa jokapäiväisiä toimia 3. Tarve useihin WC-käynteihin 4. Pystyy itsenäisesti liikkumaan Kaikkiin kyllä / ei- vastukset Jos kaksi kyllä- vastausta kaatumisvaara on suurentunut
Kaatumisten syiden selvittelyä S Symptoms? P Previous falls L Location A Activity T Time T Trauma
Kaatuneen tutkiminen Lääkityksen arviointi Näkökyky Verenpaine Sydän- ja verenkiertoelimistö Neurologinen tutkimus Tasapaino, lihasvoima Tuki- ja liikuntaelimet ADL=Acitivity of Daily Living Bentsodiatsepiinit, neuroleptit, uni-,masennus-, kipu-, epilepsialääkkeet Ortostaattinen koe Tarvittaessa Holter Kognitio:MMSE Proprioseptiikka Tuolilta ylösnousu, Timed Up and Go, Bergin testi Jalkaterät, nivelet, kaularanka
H H H H H/L L L L FT
Multifactorial Fall-Prevention Strategies: Time to Retreat or Advance Tinetti JAGS 56:1563-1565, 2008 1980-luvulta lähtien on julkaistu useita kaatumisten preventiotutkimuksia, 2000-luvulla kiihtyvällä tahdilla. Interventio on kohdistunut joko yhteen vaaratekijään tai useisiin vaaratekijöihin Miksi tulokset, joissa on saatu kaatumisiin 37%:n lasku, on vaatimaton, kun samat tulokset saavat kardiologin ehdottamaan statiinin lisäämistä juomaveteen Ne interventiot, joissa todetut kaatumisten vaaratekijät myös hoidettiin, ovat tehokkaimpia. Suurin haaste on, miten organisoida interventiotoimenpiteet! Tarvitaan koulutusta, jotta kaatumisten vaaran arviointi ja siihen liittyvät toimenpiteet tulevat osaksi "normaalia" toimintaa.
Kaatumisten ehkäisyinterventioiden luokittelu ProFaNE luokitus (Lamb 2007) Single Yhteen vaaratekijään kohdentuva, kaikille sama Multiple Useaan vaaratekijään kohdentuva, kaikille sama Multifactorial Interventio perustuu yksilölliseen kaatumisten vaaratekijöiden arviointiin Useaan riskitekijään kohdentuva, yksilölliset toimenpiteet ProFaNE (Prevention of Falls Network Europe) http://www.profane.eu.org
Effectiviness of Fall Clinics:An Evaluation of Oucomes and Client Adherence to Recommented Interventions Keith D Hill et al J Am Geriatr Soc 2008 13 australialaista kaatumisklinikkaa 454 suuressa kaatumisvaarassa olevaa ikääntynyttä: 63% useita kaatumisia, 10%:lla murtuma Keski-ikä: 78 v Keskimäärin 7.6 +/- 2.8 kaatumisen vaaratekijää / potilas 5.7 +/-2.3 interventiota/potilas Tulokset: ½ vuodessa kaatumiset ja vammautumiset vähenivät puoleen. Parantumista myös tasapainossa, jalkojen lihasvoimassa, kävelynopeudessa ja kävelyvarmuudessa.
Mitä tehtiin? Interventiot Kodin muutostyöt 50% Kotona suoritettava voimisteluohjelma 47% Päiväsairaala tai toimintaterapeutin palvelut 41% Apuvälineitä 34%, liikkumisen apuvälineen vaihtaminen 25% Lääketieteellisiin lisätutkimuksiin 30% Ryhmäjumppa 25% Sopivammat kengät 19%, jalkahoito 17% Lonkkasuojat 17% Silmälääkärin tutkimukseen/hoitoon 16% Lääkkeiden vähentäminen 16% Riskikäyttäytymiseen puuttuminen 15%
Kotona asuvat Kaatumisten ehkäisy Lonkkamurtuman käypä hoito 2011 Aiemmin kaatuneilla yksilölliset interventiot, joissa puututaan kaikkiin todettuihin vaaratekijöihin, vähentävät kaatumisia (A) Voima- ja tasapainoharjoittelu parantaa tasapainoa ja vähentää kaatumisia (A) Pitkäkestoisia harjoituksia, Tai chi Voimaharjoittelulla ja runsaasti energiaa ja proteiinia sisältävällä ruokavaliolla saatu hyviä tuloksia erityisesti alle 70-vuotiailla naisilla (Janne Sallinen, Jyväskylä 2007)
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevat Kaatumisten ehkäisy Lonkkamurtuman käypä hoito 2011 Voimaharjoittelun avulla voidaan lisätä hyvinkin iäkkäiden laitosvanhusten lihasvoimaa ja kävelynopeutta Laaja-alainen arviointi ja kaatumisten vaaratekijöihin kohdistettu interventio vähentää kaatumistapaturmia (A) Liikkumisen rajoittaminen ei näytä vähentävän laitospotilaiden kaatumistapaturmia (B) Sängyn laitojen poistaminen vähensi murtumia (JAGS 47:529-531, 1999)
Kaatumisten ehkäisy lyhytaikaisessa sairaalahoidossa Lonkkamurtuman käypä hoito 2011 Kaatumiset tapahtuvat ensimmäisen sairaalassaoloviikon aikana Kaatumisvaaran arviointi sairaalahoidon, kuntoutuksen ja lyhytaikaishoidon alussa sekä interventiotoimenpiteet ja ohjaus sekä aktiivinen fyysinen harjoittelu vähentävät kaatumisia (B)
Lääkkeisiin liittyvät interventiot Psyykenlääkkeiden käyttäjät selkeä kaatumisten riskiryhmä. Lääkkeiden asteittaisella vähentämisellä kaatumiset vähenivät kolmanneksen. (Hartikainen, Duodecim 2000;116:2209-16) Uni- ja rauhoittavien lääkkeiden käytön vähentämisellä on kaatumisia saatu vähenemään D-vitamiini-kalsiumlisä vähentävät kaatumisia ja murtumia yli 20 % (Kannus, Yleislääkärilehti, 2008; 23(5):13-16) D-vitamiinilisä parantaa tasapainoa ja vähentää lonkkamurtumia D-vitamiini 400 IU= 10 mikrogr / pv ei riitä. Veren D-vitamiinipitoisuus tulee olla yli 80 nmol/l.
Ulkoisiin tekijöihin vaikuttaminen Tarkistamalla kodin vaarapaikat järjestelmällisesti ja tekemällä tarvittavat muutostyöt www.gernet.fi/ohjeet/kotitapaturmat.html Tuloksia saatu useasti kaatuneilla ja heikkonäköisillä Kenkien nastoitukset ja liukuesteet Koko kengänpohjan matkalle asetetut liukuesteet vähentäneet kaatumisia ulkona 50%. Suomessa ei yhtään tutkimusta. Lonkkien suojat Hyviä tuloksia lonkkamurtumien estossa laitospotilailla. Hoitomyöntyvyys ongelmana.
Kaatumistapaturmien ehkäisy Mikä tärkeää? Sairauksien hyvä diagnostiikka ja hoito Lääkkeiden tarkistaminen Pystyssä pysymisen parantaminen o Ympäristö pystyssä pysymistä vahvistamaan Laitoshoidon kehittäminen Säännöllinen arviointi Kaatumisia lisäävien lääkkeiden välttäminen Lihasvoima- ja tasapainoharjoittelu Hyvät kengät, liukuesteet Hyvä valaistu: yövalo, ei häikäisyä Sopivan korkuiset istuimet ja sängyt Tukikahvoja Ei laitoja sänkyyn Sitomista ja liikkumisrajoitteita vältetään, lonkkahousut