Hakemus on saapunut Hakemus palveluntuottajaksi palvelusetelillä tuotettavaan tehostettuun palveluasumiseen ja OMH lakisääteisten vapaapäivien järjestämiseen Liite 3 Palveluntuottajaa koskavat tiedot Yritys/järjestö/yhteisö: Y tunnus: Osoite: Postinumero paikka: Puhelinnumero: Sähköpostiosoite: www. osoite Palvelun tuottava yksikkö Toimipaikan nimi: Yhteyshenkilö: Osoite: Postinumero ja toimipaikka: Sähköpostiosoite: Puhelinnunero: Palveluntuottajalta Aluehallintoviraston antama toimilupa vaaditut liitteet Yrityksen/järjestön/yhteisön yleisesittely on toimitettu Yrityksen kaupparekisteriote Verohallinnon antama todistus verojen maksamisesta Todistus lakisääteisten vakuutusmaksujen suorittamisesta Todistus asianmukaisten vastuuvakuutusten voimassaolosta Pankin tai muun luottolaitoksen antamalausunto luottokelpoisuudesta Viimeinen tilinpäätös päättyneeltä tilikaudelta. Alle kaksi vuotta toimineelta hyväksytään myös muu luotettava selvitys toiminnallisesta ja taloudellisista toimintaedellytyksistä ja aloittavilta yrityksiltä taloussuunnitelmat ja rahoituslaskelmat Omavalvontasuunnitelma (laki yksityisistä sosiaalipalveluista) Voimassa oleva pelastus ja turvallisuussuunnitelma Selvitys mahdollisten alihankkijoiden käytöstä Selvitys yritykselle myönnetyistä avustuksista ja tuista sekä niiden ehdoista Voimassaoleva palveluhinnasto, jossa eri palvelut tarkaan eriteltynä sivu 1/6
Tilat ja tiedot kpl m² WC kpl KH kpl Invahuoneista ja mitoitus yhteistiloista Yhden hengen on huoneita kpl ei Kahden hengen on huoneita kpl ei Muita huoneita Yhteistilat Ulkoilualue on Esteetön kulku on ei ei Ulkoiluparveke on Esteetön kulku on ei ei Hoitopaikkoja palvelutasolla 1 2 3 Kpl HENKILÖSTÖ Henkilökunnan pätevyysvaatimukset perustuvat sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuudesta annettuun lakiin ja yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta annettuun lakiin. Palveluntuottajalta edellytetään henkilökunnan osaamisen jatkuvaa ja suunnitelmallista ylläpitämistä ja kehittämistä sekä kirjallisesti laadittua kehittämis ja koulutussuunnitelmaa Palveluntuottajan tulee nimetä asukkaiden hoidosta vastaava työntekijä, jolla tulee olla vähintään AMK tai opistotasoinen sosiaali tai terveydenhuollon ammattitutkinto Henkilökunta Johtaja Hoitovastuuhenkilö Koulutus Hoitohenkilökunnan lukumäärä ja mitoitus Hoitohenkilökunnan koulutus Muu henkilöstö Alihankkijoiden käyttö Toimitettu listaus hoitohenkilökunnasta (jossa ilmoitettu koulutukset) Palveluntuottaja sitoutuu tarkistamaan henkilökuntaa koskevat ammattipätevyys sekä koulutusteidot Valviran ylläpitämästä rekisteristä. Sivu 2/6
Hoitohenkilökuntamitoitus on vähintään 0,5 0,60 hoitotyöntekijää/asiakas/vrk. Luku ei sisällä poissaolevia työntekijöitä, joille tulee palkata sijaiset. Hoitohenkilöstöön lasketaan: * Lähiesimies sillä osuudella, kun hän tekee varsinaista hoitotyötä *Kuntoutus ja ohjaushenkilöstö siltä osin, kun he ovat asiakkaiden käytössä *Ateria ja siivouspalvelusta vastaavalla henkilöstöllä tulee olla alan koulutus. Ruoan valmistukseen ja jakeluun osallistuvalla henkilöllä on hygieniapassi. Edellä mainittu ja muu hoitotyöhön osallistuva henkilöstö luetaan henkilöstömitoitukseen heidän hoitoon osallistuvan työpanoksen osuudella. *Terveysalan henkilöstö on merkitty ammattihenkilöstön keskusrekisteriin *Hoitohenkilöstömitoitukseen laskettava henkilökunta on oma. Palvelujen kriteerit Palveluntuottaja sitoutuu liitteessä 1 tarkemmin eriteltyihin sisältökriteereihin palvelukokonaisuuksien osalta Palveluntuottaja sitoutuu liitteessä 2 tarkemmin eriteltyyn palvelutasokuvaukseen sekä suoritettavaan palvelusetelihintaan Turvallisuus Laadunseuranta Yksikön tilat täyttävät turvallisuusmääräykset Turvallisuussuunnitelma on ajan tasalla ja tarkistetaan vuosittain Turvallisuussuunnitelman viimeisin tarkastuspäivämäärä Yksikössänne on käytössä jokin laadunseurantajärjestelmä Laatua seurataan muulla tavoin Valvonnan ja *Valvonnan osalta noudatetaan lakia yksityisten sosiaalipalvelujen seurannan valvonnasta toteuttaminen * Palvelusetelin myöntäjällä on oikeus käydä tutustumassa palvelutuottajan toimintayksikköön ja toimintaan sen ollessa käynnissä sekä tehdä ennalta ilmoittamatta valvontakäyntejä *Palvelusetelin myöntäjä voi tehdä yksikössä asiakastyytyväisyyskyselyjä sekä muuta laadun varmistamisen seurantaa *Palveluntuottaja laatii vuosittain toimintakertomuksen ja toimittaa sen palvelusetelin myöntäjälle kunkin vuoden maaliskuun loppuun mennessä *Palveluntuottaja sitoutuu toimittamaan 12 kk:n välein todistuksen maksetuista veroista ja sosiaaliturvamaksuista sekä suoritetuista eläkevakuutusmaksuista *Palveluntuottaja huolehtii viranomaisille tehtävistä ilmoituksista *Palveluntuottaja ilmoittaa oma aloitteisesti kuntayhtymään toiminnassa tapahtuvista oleellisista muutoksista. Tällaisia muutoksia ovat esim. toiminnan lopettaminen, vastuuhenkilön vaihtuminen sekä yhteystietojen sekä palveluhinnaston muuttuminen *Palveluntuottaja luovuttaa pyydettäessä tiedot henkilökuntarakenteesta ja määrästä Sivu 3/6
Potilas ja asiakas *Palveluntuottaja sitoutuu pitämään salassa ja käsittelemään huoleltietojärjestelmän lisesti saamaansa salassa pidettävää asiakas ja potilastietoa käyttö sekä asiakas *Palveluntuottaja on velvollinen huolehtimaan siitä, että kaikki tietojen käsittely asiakas ja potilastietoa käsittelevät työntekijät, palvelusuhteen ja salassapito laadusta riippumatta sekä myös opiskelijat, sitoutuvat laissa edellytettyyn vaitiolovelvollisuuteen siten, etteivät he luovuta yksityisestä henkilöstä saamiaan tietoja ulkopuolisille. Tämä sitoumus on voimassa senkin jälkeen, kun he eivät ole tuottajan palveluksessa tai harjoittelupaikassa *Asiakirjat on laadittava, säilytettävä ja dokumentoitava henkilötietoarkisto ja potilaslakien tai niiden perusteella annettujen määräysten säätämällä tavalla. *Sopimusosapuolet sitoutuvat antamaan toisilleen tarpeellisia tietoja asukkaista ja sopimuksen tehtäväalueeseen liittyvästä toiminnasta, sen muutoksista ja kehittämissuunnitelmista *Kaikki asiakasta koskevat tiedot tulee palauttaa palvelusetelin maksajalle, kun sopimus päättyy tai asiakas poistuu palvelujen piiristä Maksuehdot ja tietojen välittäminen *Palveluntuottaja tekee asiakkaan kanssa sopimuksen palvelun hinnasta ja sisällöstä *Palveluntuottaja tekee asiakkaan kanssa vuokrasopimuksen *Kuntayhtymä Kaksineuvoinen sitoutuu maksamaan palveluseteliä vastaan yksityisen palveluntuottajan antamasta hoivaan ja hoitoon kohdistuvasta palvelusta myönnetty palveluseteliä vastaava summa *Laskutusjakso on yksi kuukausi *Lasku palvelusetelissä tuotetusta palvelusta tulee toimittaa seuraavan kuukauden 5. päivään mennessä. Laskutusosoite: Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, Taloustoimisto, Einarintie 2, 62200 Kauhava Kuntayhtymä Kaksineuvoisella on valmiudet vastaanottaa verkkolaskuja. Ovt tunnuksemme on 003720712777 ja verkkolaskuosoitteemme TE003720712777 Verkkolaskuoperaattorimme on Tieto Oyj, välittäjätunnus 003701011385. *Yksityisen elinkeinoharjoittajan on toimitettava ensimmäisen laskun yhteydessä todistus voimassa olavasta yrittäjäeläkevakuutuksesta vuosittain *Yrittäjän lähettämästä laskusta tulee ilmetä arvonlisäverottomuuden peruste (alv 37 38 ) *Jos asuminen alkaa tai päättyy kesken kalenterikuukauden, palveluntuottajalla on oikeus laskuttaa toteutuneiden päivien osuus kuukaudesta *Kuolemantapauksissa laskutus keskeytetään tapahtumaa seuraavaan päivään *Palveluntuottaja ilmoittaa palvelusetelin myöntäjälle vapautuneesta asiakaspaikasta välittömästi tai vähintään seuraavana arkipäivänä saatuaan tiedon vapautumisajankohdasta *Poissaolopäivien ajalta esim. sairaalaan tai muuhun vastaavaan hoitoon joutumisen vuoksi voidaan laskuttaa 5 kokonaista kalenteripäivää. Hoitoon lähtö ja paluupäivää ei lasketa poissaolopäiviksi Sivu 4/6
*Laskutus tai muita sellaisia lisiä ei hyväksytä maksettavaksi *Maksuehto on 14 päivää netto laskun saapumisesta *Jos asiakas ei pysty suoriutumaan palveluntuottajalle suoraan maksettavista maksuista, palveluntuottaja on velvollinen ilmoittamaan palvelusetelin myöntäjälle 2 kk ennen sopimuksen irtisanomista *Palveluntuottaja hyväksyy sähköisen palveluseteliin siirtymisen mikäli se otetaan käyttöön *Palveluntuottaja raportoi palvelusetelin myöntäjälle toteutuneista hoitopäivistä asiakkaittain. Muusta raposrtoinnista sovitaan erikseen tarpeen mukaan *Palveluntuottaja toimittaa palvelusetelin myöntäjälle voimassaolevan palveluhinnaston aina hintojen muuttuessa. Hinnastoissa on palvelut eritelty erikseen. Sopimuksen purkaminen ja purkautuminen * Kuntayhtymä voi poistaa erillisellä hallintopäätöksellä luettelosta myös yksittäisen palvelutuottajan, jos palveluntuottaja ei täytä tai jatkuvasti rikkoo tässä lomakkeessa ja sen liitteissä mainittuja ehtoja, ohjeita ja kriteerejä. Liite 1, Liite 2. *Sopimuksen purkaminen sekä muut sopimussuhteeseen liittyvät tiedonannot voidaan ilmoittaa kirjeellä ja ilmoituksen katsotaan tulleen sopimusosapuolten tietoon seitsemäntenä päivänä kirjeen lähettämisestä ellei muuta toteen näytetä *Sopimusrikkomukseen syyllistynyt osapuoli on velvollinen korvaamaan sopimuskumppanille aiheutuneet vahingot SOPIMUS PURKAUTUU, jos palveluntuottaja: *syyllistyy ammattiharjoittamisessaan vakavaan menettelyrikkomukseen *antaa tai on antanut olennaisesti vääriä tietoja yrityksestä ja sen toiminnasta sai salaa niitä *on väärinkäyttänyt asemaansa aiakkaiden keskuudessa *on tuomittu lainvoimaisella päätöksellä henkilöön kohdistuneesta rikoksesta *on päätetty asettaa selvitystilaan, on joutunut yrityssaneerausohjelmaan, velkajärjestely on vahvistettu tai vireillä, konkurssi on vireillä. Sivu 5/6
VAKUUTAN ANTAMANI TIEDOT SEKÄ TOIMITTAMANI LIITEET OIKEAKSI SOPIMUKSEN VOIMASSAOLO Tämä hakemus muuttuu sopimukseksi, kun hakemus on hyväksytty ja siitä on tehty hallintopäätös, se on molemminpuolisesti allekirjoitettu ja siten annettu hakijalle tiedoksi. Tämä palvelusetelipalveluiden tuottamissopimus on voimassa toistaiseksi. Sopimuksen molemminpuolinen irtisanomisaika on 6 kuukautta. Irtisanomisilmoitus on tehtävä kirjallisesti sopimuskumppanille. Kuntayhtymälla on oikeus peruuttaa hyväksyminen ja poistaa palveluntuottaja hyväksyttyjen palveluntuottajien luettelosta irtisanomisaikaa noudattamatta, jos kuntayhtymä hallinnollisin päätöksin lopettaa palvelujen järjestämisen palvelusetelillä tai muuttaa palvelusetelin käytölle asetettuja ehtoja tai vakavien sopimusrikkomusten ilmetessä. Palveluntuottajalla ei ole oikeutta siirtää tätä sopimusta kolmannelle esim. yritysjärjestelyjen yhteydessä ostajan tulee tehdä uusi hakemus palvelusetelituottajaksi. Allekirjoituksella sitoudun tässä lomakkeessa mainittujen tietojen oikeellisuuteen ja hyväksymiskriteerien ja palveluntuottajalle annettujen ohjeiden noudattamiseen. Hakemuksen palautus ja lisätietoja: Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, ikäihmisten palvelujohtaja, Kati Mäkelä, Nikolaintie 6, 62200 Kauhava, puh. 050 380 0852, kati.makela@kaksineuvoinen.fi Päiväys ja allekirjoitus: / 20 Hakijan allekirjoitus ja nimenselvennys Hyväksyminen palvelutuottajien rekisteriin sekä sopimus tässä lomakkeessa lueteltujen ehtojen noudatamisesta Päiväys ja allekirjoitus: / 20 Palveluntuottajan edustajan allekirjoitus ja nimenselvennys Päiväys ja allekirjoitus: / 20 Palvelusetelin myöntäjän edustajan allekirjoitus ja nimenselvennys Tätä sopimusta koskevat liiteet, joissa yksityiskohtaisemmin kuvattu palveluntuottajaa koskevat ehdot palveluntuottamisesta LIITE 1 Kuntayhtymä Kaksineuvoisen asumispalveluiden prosessi, sisältö ja kriteerit LIITE 2 Palveluseteli tehostettuun palveluasumiseen ja omaishoidon lakisääteisten vapaapäivien järjestämiseen palveluataso ja hinta Sivu 6/6