Hyväksymishakemus erikoislääkäripalvelujen ja diagnostisten tutkimusten palvelusetelituottajaksi

Transkriptio

1 Hyväksymishakemus erikoislääkäripalvelujen ja diagnostisten tutkimusten palvelusetelituottajaksi Seinäjoen kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunta on päättänyt ( , 61) hyväksyä palvelusetelin käyttöönoton terveyskeskuksen ulkopuolelta tapahtuvaan erikoislääkäri ja diagnostisiin tutkimuksiin. Sääntökirja on hyväksytty lautakunnassa ( 140). Uudet palvelusetelituotteet otetaan käyttöön alkaen. Palvelusetelituottajaksi haetaan täyttämällä tämä hakemus ja toimittamalla sääntökirjan kohdassa 7. ja 8. edellytetyt asiakirjat osoitteeseen: Seinäjoen hankintatoimi, PL 215, Seinäjoki. hankinta@seinajoki.fi Käyntiosoite: Tiedekatu 2, 2. krs, Seinäjoki. Seinäjoen kaupunki päättää hyväksynnästä ja ilmoittaa palveluntuottajalle päätöksestään. Hyväksytyt palveluntuottajat julkaistaan terveydenhuollon nettisivuilla. Palveluntuottajan tulee täyttää yksityisen sosiaali- ja terveyspalvelujen valvontaa koskevien lakien (603/2000) ja vastaavien asetusten (1208/1996) vaatimukset sekä perehtyä lakiin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä (569/2009). Mikäli palveluntuottaja ei täytä hakemuksessa olevia ehtoja, hakemusta ei voida hyväksyä. 1

2 HAKEMUSOSA VASTAANOTTAJA (kaupunki täyttää) Vastaanottaja Saapumispäivämäärä Hakemus hyväksytty (pvm) Päätösnumero PALVELUNTUOTTAJAN TIEDOT (hakija täyttää) Palveluntuottajan nimi Y-tunnus Osoite/toimitilat Puhelinnumero Yhteyshenkilö Sähköposti 2

3 PALVELUSETELITUOTTEET Palvelusetelituottajaksi ilmoittautuvat täyttävät tuoteluettelon tarjottavien tuotteiden osalta, tarjota voi yhtä tai useampaa tuotetta. Sosiaali- ja terveyslautakunnan hyväksymässä sääntökirjassa on määritetty velvoitteet ja kriteerit ja palvelusetelin arvo. Taulukkoon ilmoitetaan palvelun kokonaishinta ilman vähennettyä asiakkaan maksamaa omavastuuosuutta. Mikäli samaa tuotetta on useamman hintaista, tulee ne jokainen laittaa omalle riville, (esim. A13.1 Silmätaudit, A13.2 Silmätaudit, A13.3 Silmätaudit) Tuotenumero Tuote Tuotteen HINTA (alv %) DG1 ENMG-2, tavallinen DG2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 ENMG-3, vaativa Foniatria Ihotaudit Keuhkosairaudet Kirurgia Korva-, nenä- ja kurkkutaudit Käsikirurgia Neurologia Ortopedia Pään magneettikuvaus, MRI Reumatologia Silmätaudit Sisätaudit 3

4 PALVELUNTUOTTAJAN TOIMINNASTA VASTAAVA LÄÄKÄRI Lääkärin nimi Puhelin Osoite Sähköposti Palvelua suorittavalla lääkärillä tulee olla ko. erikoislääkärin pätevyys sekä sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran myöntämä oikeus harjoittaa ko. erikoisalan erikoislääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä. Erikoislääkäriltä edellytetään lisäksi erikoisalansa laajaalaista osaamista ja perehtyneisyyttä uusimpiin tutkimuksiin ja hoitomenetelmiin. Lääkärillä tulee olla hyvä suomenkielen suullinen ja kirjallinen taito. PALVELUNTUOTTAJAN ERIKOISLÄÄKÄRIT (voidaan ilmoittaa myös erillisellä liitteellä) Palvelusetelituote ja tuotenumero Lääkärin nimi Erikoisala Toimipiste Muuta 4

5 Tämä asiakirja on voimassa toistaiseksi tai niin kauan kuin sopimus irtisanotaan irtisanomisperusteiden pohjalta. Palveluntuottajalla on oikeus vuosittain päivittää sopimuksen tietoja. Allekirjoituksellaan palveluntuottajan vastuuhenkilö vakuuttaa tässä hakemuksessa ja sen liitteissä antamat tiedot oikeiksi. Palveluntuottaja sitoutuu noudattamaan ajankohtaista lainsäädäntöä ja sääntökirjassa määriteltyjä velvoitteita ja kriteereitä sekä täyttää palveluntuottajan edellytykset. Palveluntuottajaa edellytetään toimittamaan tämä hyväksymisanomuksen liitteineen osoitteeseen: Seinäjoen hankintatoimi, PL 215, Seinäjoki. Käyntiosoite: Tiedekatu 2, 2. krs, Seinäjoki. Hakemus muuttuu sopimukseksi, kun hakemus on hyväksytty ja siitä on ilmoitettu hakijalle. Sopimus on voimassa toistaiseksi, sopimuksen irtisanomisaika on kuukausi. Sopimusta voidaan uudistaa tai tarkentaa, mikäli lainsäädäntöön, palveluseteli-ohjeistukseen tai käytäntöihin tulee muutoksia. Palveluntuottaja voi päivittäin hintojaan kerran vuodessa. Tätä sopimusta ei voi siirtää kolmannelle osapuolelle esimerkiksi yrityskauppojen yhteydessä, vaan uuden omistajan on tehtävä uusi hakemus palvelusetelituottajaksi Seinäjoen kaupungille.. Vakuutan tässä hakemuksessa ja sen liitteessä antamani tiedot oikeiksi Paikka ja aika Allekirjoitus ja nimenselvennys 5