Hakemus ikäihmisten tehostetun palveluasumisen tuottajaksi Porin perusturvaan. Hakemus ikäihmisten tehostetun palveluasumisen palvelusetelituottajaksi

Transkriptio

1 1 (6) Hakemus ikäihmisten tehostetun palveluasumisen tuottajaksi Porin perusturvaan Palvelusetelituottajaksi hakeudutaan tällä hakemuslomakkeella. Hakeminen on mahdollista ympäri vuoden. Kaikki sääntökirjan edellytyksiin sitoutuneet sekä pyydetyt, asianmukaiset ja kriteerit täyttävät liitteet toimittaneet palveluntuottajat hyväksytään palvelusetelituottajiksi. Jos palveluntuottaja hakee palveluseteliin useampia toimipaikkoja, jokaisesta toimipaikasta täytetään oma hakemus. Palveluntuottajalle lähetetään päätös hyväksytyksi tulemisesta. Hyväksytyt palveluntuottajat merkitään palvelusetelituottajalistalle, jonka asiakas saa internetistä ja/tai kunnan työntekijältä. Hakemus ikäihmisten tehostetun palveluasumisen palvelusetelituottajaksi Yrityksemme/yhdistyksemme hakee tehostetun palveluasumisen palvelusetelituottajaksi. Vakuutamme, että antamamme tiedot ovat oikeita ja asianmukaisia. Olemme lukeneet ikäihmisten tehostetun palveluasumisen palvelusetelin sääntökirjan ja sitoudumme noudattamaan sen sisältöä. Paikka ja päiväys Allekirjoitus ja nimenselvennys (Henkilö, jolla on yrityksen allekirjoitusoikeus) Hakemuksen palautusosoite / keskus PL PORI Maantiekatu 31, Pori, PL 121, Pori

2 2 (6) Palveluntuottajaa koskevat tiedot: Palveluntuottaja Toimintayksikkö Y-tunnus Osoite Palvelusta vastaava johtaja Puhelinnumero Yhteyshenkilö (nimi, joka laitetaan hyväksyttyjen palveluntuottajien listaan) Puhelinnumero Sähköpostiosoite www-osoite Yksikkömme tarjoaa: Ikäihmisten tehostettua palveluasumista, yksikössämme näitä paikkoja on yhteensä kpl Hoitohenkilökunnan määrä Mitoitus Maantiekatu 31, Pori, PL 121, Pori

3 3 (6) Palveluntuottajan on toimitettava kunnalle seuraavat liitteet: Aluehallintoviranomaisen tai Valviran toimilupa ympärivuorokautisesta sosiaalipalvelun tuottamisesta Ennakkoperintärekisteriote Veroviranomaisen todistus verojen maksamisesta tai verovelkatodistus ja selvitys siitä, että verovelkaa koskeva viranomaisen hyväksymä maksusuunnitelma on tehty Vakuutusyhtiön todistus lakisääteisistä vakuutusmaksuista; potilasvahinkolain mukainen tai muu riittävä vastuuvakuutus Työeläkekassan ja/tai vakuutusyhtiön todistus eläkevakuutuksen ottamisesta ja eläkevakuutusmaksujen suorittamisesta tai selvitys siitä, että erääntyneitä eläkevakuutusmaksuja koskeva maksusopimus on tehty YEL-vakuutustodistus (vuosittain toimitettava) Palveluntuottajan henkilöstölomake, liite 1 Omavalvontasuunnitelma Ajantasainen lääkehoitosuunnitelma Palveluseteliyrittäjän toiminta-ajatus ja toimintasuunnitelma Todistus verojen maksamisesta ja eläkevakuutusmaksujen suorittamisesta tai tiedot 12 kk välein. Palvelun hinta, liite 2 Liite 1 Liite 2 Palveluntuottajan henkilöstölomake Hintalomake Maantiekatu 31, Pori, PL 121, Pori

4 4 (6) Liite 1: Palveluntuottajan henkilöstölomake Palveluntuottaja Toimintayksikkö Vastuuhenkilön nimi Vastuuhenkilön koulutus Hoitohenkilökunta Nimi Ammattinimike (koulutus) Tehtävänimike Vakituinen Sijainen Kokoaikainen Osa-aikainen (%) Valviran rek. num Avin / Valviran hyväksymiä paikkoja kpl Hoitohenkilökunnan mitoitus / / 20 Päivämäärä Allekirjoitus Maantiekatu 31, Pori, PL 121, Pori

5 5 (6) Muu henkilökunta (sis. oppisopimusopiskelijat) Nimi Ammattinimike (koulutus) Tehtävänimike Vakituinen Sijainen Kokoaikainen Osa-aikainen (%) Valviran rek. num Maantiekatu 31, Pori, PL 121, Pori

6 6 (6) Liite 2: Hintalomake Hintatiedot tulee esittää alla olevassa muodossa: hinta Tehostettu palveluasuminen, hoitovuorokausihinta (alv 0 %) (sis.hoiva ja ateriat) /hvrk Ateriavuorokausi /vrk Vuokra (sis. sähkön ja veden) - Yhden hengen huone m2 /m2 /kk - Kahden hengen huone m2 /m2 /kk/hlö Kirjaamo Maantiekatu 31, Pori, PL 121, Pori Puhelin (02) , Faksi (02) etunimi.sukunimi@pori.fi Y-tunnus