HAKEMUS PALVELUSETELIPALVELUN TUOTTAJAKSI

Transkriptio

1 Hakemus HAKEMUS PALVELUSETELIPALVELUN TUOTTAJAKSI Saapunut: Käsitelty: PALVELUNTUOTTAJAA KOSKEVAT TIEDOT 1. Palvelun tuottajan tiedot Palvelutuottaja (yhteisön rekisteriotteen mukainen nimi) Y-tunnus Yhtiömuoto Postiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Matkapuhelin Yritystoiminta aloitettu Yritystoiminta aloitetaan Sähköposti Kotisivu WWW-osoite Alihankkijat Käyttää (yht. tiedot liitteenä ) Ei käytä Saako palveluntuottaja tarjottuun palvelutuotantoon ulkopuolista rahoitusta, kuten RAY:n avustusta? Kyllä Ei 2. Palveluntuottajan toiminta-alue Sivu 1 /

2 Taivalkosken kunta alueet Taivalkosken taajama Taivalkosken kylä(t) Palvelusetelillä tuotettava palvelu on ALV:n 130 a :n mukaista verotonta palvelun myyntiä YRITTÄJÄN TARJOAMA PALVELU 3. Yrittäjä tarjoaa seuraavia palvelusetelillä tuotettavia palveluita OMAISHOIDONTUEN VAPAAN SIJAISHOITAJA KOTIIN PALVELU Kotiin tuotettavaa omaishoitajan vapaan ympärivuorokautista sijaishoitaja palvelua. OMAISHOIDONTUEN VAPAAN SIJAISHOITAJA KOTIIN LYHYTAIKAISEN TUEN PALVELU Kotiin tuotettavaa omaishoitajan vapaan lyhytaikaista sijaishoitaja palvelua. KOTIHOIDON TUKIPALVELU JA HOIVAPALVELU Kotiin tuotettavaa omaishoitajan kodin tukipalvelua ja vapaan sijaishoitaja palvelua. Siivouspalvelu Ateriapalvelu ja ruoan valmistus Kauppa- ja muu asiointipalvelu Kuljetus- ja saattajapalvelut Kylvetys ja saunotuspalvelu Lumityö- ja pihatyöpalvelut Turvapalvelut Henkilökohtainen avustaja Vaatehuolto ja pyykkipalvelu Sosiaalinen kanssakäyminen Sijaishoitaja kotiin Muu palvelu HENKILÖKOHTAISEN AVUN PALVELU Vaikeavammaisen tai vammaisen henkilön välttämätöntä avustamista kotona ja kodin ulkopuolella. Avustamista on muun muassa päivittäisissä toiminnoissa, työssä ja opiskelussa, harrastuksissa, yhteiskunnallisessa osallistumisessa ja sosiaalisen vuorovaikutuksen ylläpitämisessä. KODIN TUKIPALVELU Kotiin tuotettavaa lyhytaikaista tai säännöllistä tukipalvelua Siivouspalvelu Ruokahuolto Sivu 2 / 5

3 Kauppa- ja asiointipalvelu Kuljetus- ja saattajapalvelut Sauna ja kylvetyspalvelu Vaatehuolto Kiinteistö- ja pihatyöt Saattajapalvelu Sosiaalista kanssakäymistä edistävä palvelu ja ulkoilupalvelu Seurantakäynnit Lääkkeenjako 4. Liitteet Todistus verojen maksamisesta ja sosiaaliturvamaksuista (verohallinto) Liitteenä on ennakkoperintärekisteriote YTJ- tietopalvelusta Todistus maksetuista lakisääteisistä vakuutusmaksuista (Yel, Tyel, tapaturvavakuutus) Kopio potilasvahinkovakuutustositteesta ja/tai vastuuvakuutustositteesta (palveluntuottajan vakuutusyhtiö) Oikeaksi todistettu kopio aluehallintoviraston toimiluvasta tai ilmoituksesta yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelujen rekisteriin merkitsemisestä / Valviran päätöksestä Omavalvontasuunnitelma Henkilökuntaluettelo nimikkeineen ja koulutustietoineen Tarvittavat rikosrekisteriotteet rikostaustan selvittämiseksi työskenneltäessä lasten kanssa Selvitys alihankkijoista Lääkehoitosuunnitelma lääkehoitoa antavilta tuottajilta Palveluiden hintaliite Ennen kuin palvelutuottaja voi hakea palvelusetelituottajaksi, hänen tulee olla yksityisten sosiaalipalvelujen ilmoituksen. ja /tai luvanvaraisessa rekisterissä, tai terveyshuollon luvanvaraisessa rekisterissä. Ilmoituksenvaraisissa, ei rekisteröitävissä tukipalveluissa, palvelutuottajan tulee olla hyväksytty kunnan pitämään rekisteriin. (viranomaispäätös) Taivalkosken kunnalla on oikeus peruuttaa hyväksyminen ja poistaa palvelutuottaja hyväksyttyjen palvelutuottajien luettelosta ilman irtisanomisaikaa, jos kunta lopettaa palvelujen järjestämisen palvelusetelillä tai muuttaa palvelusetelin käytölle asetettuja ehtoja. Taivalkosken kunta voi myös poistaa erillisellä viranhaltijapäätöksellä luettelosta yksityisen palvelutuottajan, jos palvelutuottaja ei täytä palveluseteliohjeessa, tässä lomakkeessa ja niiden liitteissä mainittuja kriteereitä, ehtoja ja ohjeita. Sivu 3 / 5

4 Palvelutuottaja vakuuttaa allekirjoituksellaan, että on perehtynyt palvelusetelilakiin ja siihen liittyviin käytänteisiin, joita kuvattu palvelusetelisääntökirjoissa. Palveluntuottaja sitoutuu noudattamaan tässä lomakkeessa ja palvelusetelisääntökirjoissa olevia kriteereitä, ehtoja ja ohjeita. Paikka Aika Allekirjoitus Nimen selvennys Asema LOMAKE LIITTEINEEN TOIMITETAAN OSOITTEESEEN: Taivalkosken sosiaali- ja terveyslautakunta Sairaalantie 8a, Taivalkoski Merkintä: Palelusetelituottaja hakemus PÄÄTÖS Hakemus palvelusetelituottajaksi hyväksytään Hakemus palveluseteliyrittäjäksi hylätään Kokouksen SOSTER: pöytäkirja Paikka Aika Allekirjoitus Sivu 4 / 5

5 Nimen selvennys Asema Sivu 5 / 5