viesti KIPU No 2 Lokakuu 2007 Ajankohtaista kivun lääkehoidosta Kipu ja TULE-sairaudet Kipukuntoutuksen kehittämisen haasteita

KIPU viesti No 2 Lokakuu 2007 S U O M E N K I V U N T U T K I M U S Y H D I S T Y K S E N J Ä S E N L E H T I Ajankohtaista kivun lääkehoidosta Kipu ja TULE-sairaudet Kipukuntoutuksen kehittämisen haasteita 1

KIPU viesti KIPU No 2 Lokakuu 2007 ISSN 1796-3141 Julkaisija: Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry www.suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Päätoimittaja: Nora Hagelberg paatoimittaja@ suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Toimituskunta: Soile Haakana, soile.haakana@hus.fi Vuokko Hägg, vuokko.hagg@hus.fi SannaSalanterä, sanna.salantera@utu.fi Ulkoasu ja taitto: Veikko Viljanen puh. 019 373 693 tai 040 5149 623 sähköposti: viljanen.veikko@mbnet.fi Paino: Suomen Graafiset Palvelut Oy Ltd, puh. 017 266 7603/Lassi Jalonen os. Jynkänkatu 8, 70620 Kuopio, sähköposti: aineisto@graafisetpalvelut.com Osoiterekisteri: Henna Virrasoja, Turun Tilikeskus Oy PL 1234, 20101 Turku, puh. 02 269 9331 henna.virrasoja@turuntilikeskus.fi Sisällysluettelo Puheenjohtajalta Soinila Seppo s. 5 Päätoimittajalta Hagelberg N. s. 6 Sihteeriltä Haakana S. s. 7 Pääkirjoitus Kivun haittaluokitus, missä mennään? Pohjolainen Timo s. 9 Ajankohtaista kivun lääkehoidosta Mitä koksibikohun jälkeen? Aantaa Riku s. 10 Gabapentinoidit akuutin kivun hoidossa Tiippana Elina s. 12 Akuutin kipulääkityksen kustannukset, lääkehuollon näkökulma Torniainen Kirsti s. 16 Lääkitysturvallisuus akuutissa kivun hoidossa Katomaa Johanna s. 20 Syöpäpotilaan kivun hoidossa riittää haastetta Vuorinen Eero s. 25 KTY:n kunniajäsenen puheenvuoro Psykoterapeuttinen toiminta lääketieteellisessä maailmassa Estlander Ann-Mari s. 28 Kipu ja Tule-sairaudet Selittääkö yliliikkuvuus kipua? Huuskonen Marja s. 31 Terapeuttisen harjoittelun vaikuttavuus TULE-vaivoissa Koho Petteri s. 35 Mikä harjoittelussa vaikuttaa kipuun? Lahtinen-Suopanki Tiina s. 38 Selkäpotilaat kaipaavat tietoa ja tukea Ailanto Pirjo Töyrylä-Aapio Kirsi s. 40 Niskakivut hallintaan eli ryhtiä työhön! Koskinen Pauliina s. 42 Muut artikkelit Potilasvakuutuskeskus kipu korvausperusteena Apponen Eevi Hagelberg Nora s. 46 Osa-aikainen sairauspoissaolo ja osasairauspäiväraha Poimula Merja s. 48 Vuorovaikutus vastaanotolla kipupotilaan hoidon perusta Valjakka Anna s. 50 Suomen kipupoliklinikat esittäytyvät Hyvinkään kipupoliklinikka Muittari Pasi Hakala Päivi Kalvas Seija Tohmo Harri s. 53 KTY:n vuosikokouksen 2007 esitelmiä Altistaako perimä purentaelimen kipuongelmille? Närhi Matti s. 58 Hoitopelko vain hammaslääketieteellinen ongelma? Käännös: Nieminen Tuija s. 58 Kaj Fried: Trigeminusneuralgia uusia näkökohtia mekanismeista ja hoidosta Käännös: Närhi Matti s. 59 Väitöskirjakatsaus Turunen Juha s. 60 Kirja-arvostelut Axelin Anna s. 62 Elomaa Minna s. 63 Kivunhoitolääketieteen erityispätevyystentti onko syöpäkipu unohdettu? Vuorinen Eero s. 66 Matkakertomuksia Heikkonen Seija s. 67 Elomaa Minna s. 70 S U O M E N K I V U N T U T K I M U S Y H D I S T Y S R Y Puheenjohtaja Seppo Soinila,HYKS Neurologian klinikka, Biomedicum B408b, PL 700, 00029 HUS, Sähköposti: seppo.soinila@hus.fi, Varapuheenjohtaja Matti Närhi, Fysiologian osasto, Kuopion yliopisto, PL 1627, 70211 Kuopio, Sähköposti: matti.narhi@uku.fi, Sihteeri Soile Haakana, HYKS Kipuklinikka, PL 140, 00029 HUS, Sähköposti: soile.haakana@hus.fi, Rahastonhoitaja Maija-Liisa Vuento-Lammi, Pirkanmaan Erikoiskuntoutus, Itsenäisyydenkatu 2, 33100 Tampere, Sähköposti: maijaliisa.vuentolammi@erikoiskuntoutus.com Kipuviesti-lehden tilaus: Tilaukset toimitetaan osoitteeseen Turun Tilikeskus Oy, Kipuviesti-lehden tilaus, PL 1234, 20101 Turku tai tilitoimisto@turuntilikeskus.fi. Tilauksen yhteydessä ilmoitettava tilattava tuote sekä toimitus- ja laskutusosoitteet. Vuosikerran hinta on 25 euroa. 3

P U H E E N J O H T A J A L T A REIMARIT TARKISTETTIIN STRATEGIA 2007 Yhdistyksen päämäärät on määritelty säännöissä varsin selkeästi: kliinisen kivun hoidon edistäminen ammattihenkilöiden yhteistyötä ja koulutusta järjestämällä, tutkimuksen ja kliinisten hoitomuotojen kehittäminen ja sekä yleinen mielipiteenmuokkaus. Uusi ja vanha hallitus eräiden toimikuntien edustajilla täydennettynä kokoontuivat 14.-15.9.07 pohtimaan, miten yhdistyksen tarkoitusperiä lähivuosina toteutetaan. Miten yhdistys saavuttaisi yleisesti tunnustetun asiantuntijaaseman kaikilla toimintasektoreillaan? Reilu tusina aktivisteja tuotti kaksipäiväisessä seminaarissa prosessin, joka intensiivisyydessään ylitti ennakko-odotukset. Säännöllisesti tarkistettu ja kirjattu pitkän aikavälin toimintasuunnitelma todettiin tärkeäksi pohjaksi hallituksen määrittäessä vuosittaisia toimintasuunnitelmia. Jatkossa strategian tarkistuksia suositeltiin pidettäväksi kolmen vuoden välein. Vaikka strategia on voimakas yhteisen tahtotilan ilmaus, se on luonteeltaan suositus; asioista toki päättävät hallitus ja vuosikokous. Eteenpäin suuntautuvana ja kokoavana strategiadokumentti on kuitenkin tärkeä väline uusien toimijoiden rekrytoimiseksi yhdistyksen toimintaan. Toiminnan ydinalueina säilyvät edelleen jäsenpalvelut, koulutus ja tutkimus sekä yhteiskunnalliset tehtävät. Kutakin ydinaluetta tulee tarkastella kaikkien ammattiryhmien näkökulmista. Jäsenmäärä on kasvussa, yhdistykseen kuuluu 1100 kivunhoidon ammattilaista, joiden yhteydenpitokanavina ovat perinteinen painettu lehti ja uudempana foorumina kotisivut. Kipuviesti ilmestyy jatkossakin painettuna kahdesti vuodessa. Kotisivujen käyttöä kehitetään edelleen, toimikunnille tulee omat osastot, linkitystä alan koulutustapahtumiin tehostetaan. Hyvään ylläpitoon panostetaan, tarvittaessa alan ammattilaista konsultoiden. Asiantuntijakoulutus on vakiinnuttanut asemansa pysyvänä toimintana. Akuutin kivun ja syöpäkivun vuotuiset koulutustilaisuudet sekä vaihtuva-aiheinen vuosikokouskoulutus täydentävät tarjontaa. Yhdistys kantaa jatkossakin kortensa kekoon pohjoismaisen koulutustoiminnan kehittämiseksi; SASP:n vuosikokoushan järjestetään toukokuussa 2008 Turussa. Yhdistys pyrkii tehostamaan suomalaisten kipututkijoiden yhteistyötä lisäämällä apurahoja ja parantamalla erityisesti nuorten tutkijoiden mahdollisuuksia päästä osalliseksi pohjoismaissa järjestettävistä erinomaisista intensiivikursseista. Yhteistyötä Baltian maiden kipututkijoiden kanssa viritellään. Yhdistys on suurten yhteiskunnallisten haasteiden edessä. Oikeuskanslerille tekemämme kantelu haittaluokituksen vanhentuneisuudesta johti sosiaali- ja terveysministeriössä lainsäädännön uudistamisen käynnistymiseen. Prosessi kestänee vuosia ja vaatii jatkuvaa seurantaamme. Hoitotakuun toteutuminen kroonisen kivun osalta on ollut hyvin epätasaista. Yhdistys on tehnyt ehdotuksen kiireettömän hoidon järjestämisen kriteereiksi. Aloitteeseemme tätä koskevan koulutuksen järjestämiseksi kaikissa sairaanhoitopiireissä on ministeriössä suhtauduttu periaatteessa positiivisesti. Yhteistyötä on syytä kehittää kaikin voimin käytännön tasolle. Verkostoituminen on nuoressa yhdistyksessä nähty ensi sijassa jäsenistön sisäisenä yhteydenpitona. Tämä funktio säilyy, mutta verkostoitumista on syytä jatkossa kehittää myös muihin ammatillisiin yhteisöihin, työpaikkojen organisaatioihin, potilasjärjestöihin, yhteiskunnan hallintoon ja poliittisiin päättäjiin. Toiminnan pohjan muodostaa hyvä taloudenpito. Yhdistyksen taloudellinen tila on nyt vakaa. Joutunemme kuitenkin lähivuosina sopeutumaan liike-elämän yhteistyökumppaneiden tuen pienenemiseen. Tarkoitus on jatkossakin tuottaa mahdollisimman korkealaatuisia jäsenpalveluita kohtuullisen jäsenmaksun vastineeksi. Tulorakenteemme tärkeä osa, yhdistyksen omat koulutustilaisuudet tulee jatkossa saada entistä enemmän osaksi työnantajan kustantamaa jatkokoulutusta. Yhdistys onkin vastikään lähettänyt tätä koskevan vetoomuksen sairaanhoitopiireille. Strategian reimarit on tarkistettu, yhteenvetodokumentti on työryhmän viimeisteltävänä ja ilmestyy kotisivulle loppusyksyllä. Pysytään väylällä! Seppo Soinila puheenjohtaja 5

P Ä Ä T O I M I T T A J A L T A L omien jälkeen on mukava palata akut latautuneena syksyisten rutiinien pariin. Sateisista ja viileistä säistä huolimatta syksyn Kipuviestin toimittaminen on ollut erityisen mieluisaa, sillä kirjoituksia lehteen on saapunut ennätysmäärä. Osaltaan tähän ovat varmasti vaikuttaneet lehden teemat, kivun lääkehoito ja tuki- ja liikuntaelinsairaudet, jotka ovat aktivoineet jäsenistöä kirjoittamaan. FaT Juha Turunen on tutkinut väitöskirjassaan suomalaisen väestön kivun esiintyvyyttä ja väestön käyttämiä kivunhoitokeinoja (tässä numerossa). Noin puolet väestöstä hoitaa kipujaan itsehoitolääkkein ja kolmasosa käyttää reseptikipulääkkeitä. Väitöskirjassa osoitetaan, että kipulääkkeiden käyttöön liittyy väestöllä tiedon tarpeita. Niiden tunnistamisessa ja tyydyttämisessä on kipulääkkeen toimittamiseen liittyvillä tahoilla edelleen kehitettävää. Kun kivun lääkehoidon toteutumista tarkastellaan terveydenhuollon organisaation prosessina, työyhteisön on mahdollista tunnistaa hoidon toteuttamisen ongelmakohtia. Näitä voivat olla esimerkiksi sellaiset poikkeamat kivun lääkehoidon toteutumisessa, jotka vaarantavat potilasturvallisuutta. Vielä laajemmasta näkökulmasta tarkastellen lääkitysturvallisuus alkaa uuden kipulääkkeen kehittämisestä ja markkinoille tulemisesta tai jo käytössä olevan lääkkeen käyttöaiheiden laajenemisesta ja päätyy siihen, että lääkevaikutus tulee esiin lääkettä käyttävässä henkilössä ja ympäristössä. Turunen väitöskirjatutkimuksessaan osoittaa lisäksi, että noin puolet väestöstä hoitaa omia lieviä tuki- ja liikuntaelinperäisiä kipuja aktiivisesti liikkumalla. Myös kipupotilaista toimintakykyisimpinä näyttäytyvät sekä kliinisen kokemuksen että tutkimustiedon valossa ne henkilöt, joilla on omia, aktiivisia kivunhallintakeinoja käytössään (esimerkiksi liikunta). Vaikka kipupotilaiden hoidossa ja kuntoutuksessa aktiivisen liike- ja liikuntaharjoittelun vaikuttavuudesta on kertynyt runsaasti tutkimustietoa, organisaatiotasolla hoito- ja kuntoutusmallit ovat kehittyneet paikoin varsin hitaasti. Vielä hitaammin on toteutunut psykologisten menetelmien liittäminen osaksi kipupotilaiden hoitoa ja kuntoutusta kipupoliklinikoiden ja kuntoutusyksiköiden ulkopuolella. Usein muutoksen aikaansaamiseksi potilaan käyttäytymisessä tarvitaan harjoittelun ja ohjauksen lisäksi vaikuttamista myös ajatusten, kipuun liittyvien uskomusten ja tunteiden tasolla. Useat yhdistyksen toimikunnat ovat lehden toimituskuntaa ilahduttaen ilmaisseet halukkuutensa jakaa vastuuta Kipuviestin aineiston keräämisessä. Konkreettisia ehdotuksia yhteistyön kehittämisestä voi lähettää päätoimittajan sähköpostiosoitteeseen. Tässä numerossa alkaa yhdistyksen yhteiskunnallisen vaikuttamisen toimikunnan aloitteesta artikkelisarja, jossa tarkastellaan eri viranomaistahojen toimintaa kivunhoidon näkökulmasta. Kevään numeron teemoina tulevat olemaan Kivun hoidon ja tutkimuksen etiikka sekä Naisten kipu, joita pyrimme tarkastelemaan tieteellisestä, filosofisesta, yhteiskunnallisesta ja ammatillisesta näkökulmasta. Hyvää syksyä lehden lukijoille! Nora Hagelberg Päätoimittaja 6

S I H T E E R I L T Ä Hyvät Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n jäsenet T ällä palstalla on yleensä tiedotettu yhdistyksen ajankohtaisista asioista. Koska hiljan kuitenkin ilmestyi viimeisin jäsenkirje, sain päätoimittajalta luvan kirjoittaa itselleni tärkeästä aiheesta, syöpää sairastavien potilaiden saamasta hoidosta ja kivunhoidosta. Yhdistyksen piirissä asiasta on kantanut perinteisesti huolta emerituspuheenjohtaja Eero Vuorinen, joka on kirjoittanut useammankin artikkelin aiheesta niin Kipuviestiin kuin valtakunnallisiin päivälehtiin. Olen ollut mukana hoitamassa syöpää sairastavia potilaita jo parikymmentä vuotta ja olen ollut aiemminkin huolissani siitä, mitä potilaat joutuvat kestämään terveydenhuollossamme. Tänä kesänä kuitenkin tuntui, että tämän pahemmaksi asiat eivät enää voi muuttua. Kesäisinhän potilaspaikkoja supistetaan ja vain sairaimmat hoidetaan osastoilla ja silloin ongelmat korostuvat ja jonot pitenevät. Helsingin Sanomat kirjoitti 24.8.2007, että tänä kesänä syöpäpotilaat saattavat joutua odottamaan leikkaukseen pääsyä jopa viisi viikkoa HUS:n alueella. Pahin tilanne on mm. haimasyöpää, rintasyöpää ja keuhkosyöpää sairastavien kohdalla. Potilaat joutuvat odottamaan myös päästäkseen onkologin vastaanotolle. Potilaalla tulee olla hoitava taho myös odotusaikana, odottaminen on muutenkin ahdistavaa, varsinkin jos odottaa lopullista diagnoosia. Odotusaika on potilaalle kaksin verroin tuskallisempaa, jos hän kärsii kivuista. Oma potilaani, nuori mies, kolmen pienen lapsen isä, sai tietää sairastavansa haimasyöpää toukokuun lopussa. Hän oli alun perin hakeutunut kipujen vuoksi tutkimuksiin, mutta diagnoosin saanti oli viivästynyt. Potilas ja hänen omaisensa kokivat, että kipuja ei ollut otettu tosissaan. Potilas oli tyytyväinen saatuaan lähetteen Kipuklinikalle, jossa hän koki saavansa apua niin kipuihinsa kuin myös tukea itseään ja perhettään ahdistavaan tilanteeseen. Odottaessaan syövän hoitoa potilas oli usein yhteydessä Kipuklinikkaan. Toisinaan potilas soitti päivittäin, toisinaan oli taas päiviä jolloin hänestä ei kuulunut mitään. Potilaan yleiskunto romahti huimaa vauhtia eikä hän jaksanut muuta kuin maata sohvalla. Eräänä päivänä potilas soitti ja kertoi kovasta pahoinvoinnista sekä oksentelusta, ihokin oli vaimon mukaan keltainen. Potilas ohjattiin menemään kiireesti päivystykseen, jossa hän valitettavasti tapasi erikoislääkärin, joka ainoastaan tuseerasi potilaan ja kotiutti hänet kehottaen potilasta liikkumaan voimiensa mukaan. Seuraavana päivänä potilas soitti ja kertoi edellisen päivän kuulumiset ja kertoi, että nyt oli silmätkin ihan keltaiset. Potilas ohjattiin taas menemään kiireesti päivystykseen. Siellä todettiin, että potilas oli menossa maksakoomaan ja hän otettiin vuodeosastolle. Hän kuoli parin viikon kuluttua saattohoitokodissa, noin kuukauden kuluttua alustavan diagnoosin saamisesta. Kuuntelin muutama vuosi sitten Tampereella lievästi kateellisena luentoa syöpäpotilaan hoidosta Haukiputaalla. Potilailla oli mahdollisuus tarvittaessa päästä kotoa suoraan vuodeosastolle ilman päivystyspoliklinikkakäyntiä. Sellainen onnistuu meilläkin joskus, mutta usein potilaat joutuvat odottamaan päivystyksessä tuntitolkulla huolimatta siitä, että Kipuklinikan lääkäri on arvioinut potilaan tarvitsevan sairaalahoitoa. Eero Vuorinen pahoitteli Helsingin Sanomien kirjoituksen mukaan, että huolimatta kaikesta koulutuksesta ja kaikista oppaista mitä on saatavilla syöpäpotilaiden kivunhoidosta, tieto ei jostain syystä siirry käytäntöön. Kipuklinikkaa konsultoitiin eräältä osastolta syöpäpotilaan hoidosta ja kun menimme tapaamaan potilasta, kipulääkäri ehdotti kipulääkityksen vaihtamista. Sairaanhoitajan mukaan ei sitä kivuttomaksi saa kuitenkaan ja lääkärin mukaan potilas tuli kotiuttaa samana päivänä. Kipulääkäri oli aseeton, sillä yksinasuvaa potilasta ei olisi voinut kotiuttaa uudella lääkityksellä. Potilas kotiutui entisellä lääkityksellä, mutta joutui palaamaan sairaalaan jo seuraavana päivänä kovien kipujen vuoksi. Tiedämme tarkkaan mistä Eero Vuorinen puhuu, mutta miten saisi myös em. hoitajakollegan ja potilasta hoitaneen lääkärin ymmärtämään asian. Menneellä viikolla julkaistiin kahdessatoista Euroopan maassa tehty tutkimus European pain in cancer. Tutkimuksen mukaan Suomessa syöpäpotilaiden kipuja hoidetaan puutteellisesti ja jopa joka kolmannen potilaan kivut jäävät hoitamatta. Tulokset ovat yhteneviä 7

Sihteeriltä jo aiemmin julkaistun tutkimuksen kanssa. LT Tiina Tasmuth haastatteli professori Eija Kalson ja LT Tiina Saarron kanssa 102 syöpäpotilasta, jotka ovat olleet hoidossa HUS:n sairaanhoitopiirissä. Haastatteluissa ilmeni, että joka kolmas potilas ei hoidon päätyttyä tiennyt, mikä olisi jatkohoitopaikka tai mistä hakea apua muun muassa hoidon jälkeisiin kipuihin. Tutkimustulokset tukevat omaa mutu-tuntumaa kivunhoidon tasosta ja sen vuoksi niihin on helppo uskoa. Juuri kun ajattelin, että asiat eivät voi enää hullummaksi mennä, jouduimme tänään osastolla kohtaamaan karun todellisuuden. Potilaalle oli suunniteltu tehtäväksi ganglion coeliacumin salpaus haimasyövästä johtuvan kivun hoitoon. Toimenpiteestä oli sovittu jo viikkoa aiemmin hoitavien tahojen kanssa, sillä sen tekemiseen vaaditaan radiologi, anestesiologi sekä sairaanhoitajia avustamaan. Sekä tietenkin tilat ja lääkkeet. Jo aloitettu toimenpide kuitenkin keskeytettiin, koska anestesialääkärin piti kiiruhtaa seuraavaan elektiiviseen toimenpiteeseen esimiehen määräyksestä. Potilas jäi pöydälle makaamaan muun henkilökunnan ihmetellessä mitä tapahtui. Itselle tuli pakostakin mieleen ajatus, että ko. potilaan hoito ei ollut yhtä tärkeää kuin sen toisen potilaan hoito. Valitettavasti myös potilas koki sen niin ja oli erittäin pahoillaan tapahtuneesta. Kipulääkärin, joka oli ollut järjestämässä potilaan toimenpidettä, ei auttanut kuin pahoitella käsittämätöntä tapahtunutta. Potilaalle tehdään toimenpide uudella yrityksellä kun aikataulu sallii. Kaikilla on varmasti edellisten tapausten kaltaisia kokemuksia ja yhtä varmasti on paljon hyviä kokemuksia syöpää sairastavien potilaiden saamasta kivunhoidosta. Tutkimustulokset kuitenkin osoittavat vääjäämättömästi, että suuri osa potilaista jää vaille hyvää hoitoa ja sitä ei voi mitenkään ohittaa. Soile Haakana sihteeri Yhdistyksen strategiaseminaari syyskuussa 2007 Seminaarin osanottajia. Yläkuvassa Eero Vuorinen ja Timo Pohjolainen. Viereisessä kuvassa Seppo Soinila ja Soile Haakana. 8

P Ä Ä K I R J O I T U S TIMO POHJOLAINEN KIVUN HAITTALUOKITUS, MISSÄ MENNÄÄN? T apaturmavakuutuslaki ja siihen liittyvä haittaluokitus on vuodelta 1986. Lakiin liittyvä haittaluokitus on nykyiseen kivun tieteelliseen, fysiologiseen ja kliiniseen tietämykseen, tutkimus- ja hoitomahdollisuuksiin verrattuna auttamattoman vanhentunut. Haittaluokka-arviosta puuttuu kokonaan kivun ja sen seurannaisvaikutusten arviointi. Haittaluokitus on kaavamainen ja perustuu toisen maailman sodan jälkeisiin käsityksiin. Haittaluokitus keskittyy lähinnä kehon osien anatomisiin puutoksiin kuten esim. nivelmuutoksiin, liikkuvuuden rajoituksiin, amputaatioihin jne. Suomen Kivuntutkimusyhdistys (KTY) teki oikeuskanslerille kantelun 23.10.2002, ja pyysi oikeuskansleria selvittämään tapaturmavakuutuslain 18 a :ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta 23.12.1986 annetun Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) päätöksen laillisuuden. KTY:n mukaan kansalaisia ei kohdella lain puutteellisuuksien vuoksi perusoikeuksien edellyttämällä tavalla ja haittaluokitus johtaa potilaiden kohdalla ratkaisuihin, jotka loukkaavat perustuslain 6, 19 ja 21 :ssä säänneltyjä perusoikeuksia. Oikeuskansleri ryhtyi kantelun johdosta toimenpiteisiin. Eri tahojen, mm. Liikennevahinko- ja Potilasvahinkolautakunnan, Kelan, Liikennevakuutuskeskuksen, Suomen Vakuutusyhtiöiden Keskusliiton ja Potilasvahinkovakuutuskeskuksen lausunnoissa katsottiin haittaluokitus ainakin osittain vanhentuneeksi. Oikeuskansleri Paavo Nikulan ratkaisu 20.11.2003 oli seuraava: Lääketieteessä tapahtunut kehitys huomioon ottaen olosuhteet ovat muuttuneet. Laki ei täytä vaatimuksia, joita perustuslain 6 :stä voi katsoa johtuvan kipupotilaiden yhdenvertaiselle kohtelulle lainsäädännössä. Ministeriön on ryhdyttävä toimenpiteisiin lain muuttamiseksi siten, että säännökset muuttuneissa olosuhteissa saatettaisiin ajan tasalle. Samalla tulee tarkistaa haittaluokitus ja harkita sen säädöstaso. Esille ottamani arviointi kuuluu suoraan sosiaali- ja terveysministeriölle. KTY on seurannut asian vireille panoa ja tehnyt asian suhteen tiedusteluja. STM ei ole ollut ripeä lainuudistamistoimenpiteissään ja KTY on ollut asian johdosta yhteydessä STM:öön. Koska myös suurimmat vakuutusyhtiöt ovat katsoneet haittaluokituksen vanhentuneeksi, perustettiin vuonna 2005 työryhmä, jonka puheenjohtajana toimi Vakuutuskuntoutuksen toimitusjohtaja Jukka Kivekäs. KTY:n edustajina työryhmässä olivat Maija Haanpää ja Timo Pohjolainen. Ryhmän tehtävänä oli laatia tunnusmerkkejä, joiden mukaan nykyisen tapaturmavakuutuslain puitteissa kipu voidaan ottaa huomioon haittaluokka-arviossa. Työryhmän toimesta julkaistiin Ehdotus kiputilojen jaosta kolmeen vaikeusasteeseen 15.3.2006. Ehdotuksessa on kriteerit, joiden mukaan kipu ja vaikeusaste otetaan huomioon haittaluokkaa määritettäessä. Lääkärit voivat käyttää ehdotus lausuntoja laatiessaan, ja se on Suomessa toimivien vakuutusyhtiöiden hyväksymä. Ehdotus on mm. KTY:n kotisivuilla. Lain uudistaminen on STM:n toimesta laitettu vireille vuoden 2007 alussa. Työryhmää vetää Jaakko Hannula STM:sta. Samalla on nimetty myös haittaluokituksen uudistamistyöryhmä, jonka määräaika on 30.6.08. Työryhmistä löytyy tietoja STM:n nettisivuilta. KTY on siis puuttunut Suomen kansalaisten, joilla on sairaus, vika tai vamma, kannalta keskeiseen perusoikeuksia loukkaavaan asiaan ja saanut aikaan parannustoimenpiteet. Suomen Kivuntutkimusyhdistyksessä tullaan seuraamaan lakiuudistuksen etenemistä ja haittaluokituksen uudistamista sekä vaikuttamaan oikeudenmukaisen kivun ja sen seuraukset huomioon ottavan haittaluokka-arvion syntymiseen. Timo Pohjolainen Dosentti, ylilääkäri Kuntoutus ORTON timo.pohjolainen@invalidisaatio.fi 9

AJANKOHTAISTA KIVUN LÄÄKEHOIDOSTA RIKU AANTAA MITÄ KOKSIBIKOHUN JÄLKEEN? K Taustaa aksi syklo-oksigenaasiisoentsyymiä, COX-1 ja COX-2, muokkaa solukalvon tärkeää rakenneosaa ja solukalvossa varastossa olevaa arakidonihappoa, kun siitä aletaan muokata kaikkialla elimistössä tarpeellisia välittäjäaineita prostaglandiineja, tromboksaaneja ja leukotrieenejä. COX-1 isoentsyymi tuottaa mm. mahasuolikanavan limakalvoa suojaavia prostaglandiini-e 2 :ta ja prostaglandiini-i 2 :ta ja verihiutaleiden toisiinsa takertumista kiihdyttävää tromboksaania-a 2 :ta. COX-2 isoentsyymi puolestaan tuottaa tulehdusreaktiota, kipua ja kuumetta välittävää prostaglandiini-e 2 :ta, mutta myös endoteelilla aktiivista prostasykliiniä (1). Perinteiset tulehduskipulääkkeet estävät molempia syklooksigenaasi-isoentsyymejä. Siis hiukan yksinkertaistaen: COX-1 isoentsyymin estäminen aiheuttaa tulehduskipulääkkeille ominaisia haittavaikutuksia kuten mahasuolikanavan verenvuotoalttiuden lisääntymistä ja COX-2 isoentsyymin estäminen puolestaan toivotut tulehdusta ja kipua lievittävät vaikutukset. Tähän pieneen mutta vaaralliseksi osoittautuneeseen yksinkertaistukseen perustuen, alettiin kehittää molekyylejä, joilla olisi vain COX-2 isoentsyymin estovaikutus. Ensimmäiset erittäin COX-2-selektiiviset molekyylit eli ns. koksibit selekoksibi (Celebra, Pharmacia, sittemmin Pfizer), rofekoksibi (Vioxx, Merck/ Suomessa MSD) ja valdekoksibi (Bextra, Pharmacia/Pfizer) saivat myyntiluvan tämän määrätietoisen kehitystyön tuloksena 1990-luvulla. Pian näiden jälkeen myyntiluvan sai vielä etorikoksibi (Arcoxia, Merck/ Suomessa MSD). Uusien lääkkeiden teho olikin rekisteröintitutkimusten mukaan vanhojen veroinen, mutta erityisesti mahasuolikanavan haittatapahtumien esiintyvyys oli ennustetusti alentunut (2, 3). Koksibit saapuivat ryminällä maailman ja Suomenkin markkinoille ja lääkärit tämän artikkelin kirjoittaja mukaan lukien innostuivat määräämään näitä lääkkeitä potilaidensa lääkehoidon turvallisuus mielessään. Koksibit valtasivat muutamassa vuodessa leijonan osan tulehduskipulääkemarkkinoista (4), kunnes... Heti lääkkeiden tultua markkinoille prostaglandiiniasiantuntijoiden toimesta esitettiin epäilyjä näiden lääkkeiden potentiaalisista uusista haitoista, erityisesti siitä, että COX-2 -välitteisen endoteelisolujen tuottaman prostasykliinin inhibitio aiheuttaisi fysiologisen epätasapainon kun päinvastoin vaikuttava COX-1 välitteinen tromboksaani-a 2 -tuotanto jatkuisi. Näin prostasykliinin välittämä verihiutaleiden toisiinsa takertumista estävä ja verisuonia laajentava vaikutus olisi estetty mutta toisaalta edelleen tuotettu tromboksaani-a 2 aiheuttaisi vasokonstriktiota, verihiutaleiden takertumista ja lisäisi tromboositaipumusta (5, 6). Muutama kuukausi rofekoksibin myyntiluvan saamisen jälkeen julkaistussa nk. VIGOR-tutkimuksessa (2) tulikin esille paitsi toivottu mahasuolikanavan verenvuotojen puoliintuminen myös se, että suurin tutkimuksessa käytetty 50 mg päivittäinen rofekoksibiannos itse asiassa lisäsi sydänhaittatapahtumat lähes viisinkertaiseksi naprokseeniin verrattuna. Tämän ei aluksi suinkaan tulkittu olevan rofekoksibin haittavaikutus vaan oletetun naprokseenin sydäntä suojaavan vaikutuksen puuttuminen rofekoksibilta. Sittemmin havainto lisääntyneestä sydän- ja verisuonisairastuvuudesta vahvistui uusissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, systemaattisissa katsauksissa ja meta-analyyseissa. Toisin kuin aluksi väärin perustein raportoitiin (7), sydän- ja verisuonihaitan ilmaantumisen riski lisääntyy hoidon alusta alkaen (8). Lyhyesti: kaikkien erittäin COX-2-selektiivisten (rofekoksibi, selekoksibi, etorikoksibi) ja heikommin COX-2 selektiivisten (mm. diklofenaakki ja meloksikaami) tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyy annosriippuvainen 1.5 5 kertainen sydän- ja verisuonihaittatapahtuman (ennen kaikkea sydänlihasinfarktin) riski hoidon alusta alkaen. Niinpä rofekoksibi vedettiin markkinoilta syksyllä 2004 10

ja valdekoksibi puolta vuotta myöhemmin. EMEA ja FDA liittivät kaikkien tulehduskipulääkkeiden varoituksiin sydänhaittatapahtumien mahdollisuuden. Selekoksibilla alle 200 mg päivittäiseen annokseen ei nykytiedon mukaan välttämättä liity lisääntynyttä sydän- ja verisuonitapahtuman riskiä. Heikosti selektiivinen ibuprofeeni ja erityisesti epäselektiivinen naprokseeni näyttävät olevan sydän- ja verisuonihaitan riskin suhteen neutraaleja, vaikka lisäävätkin mahasuolikanavan verenvuodon riskiä (9-11). Tosin suomalaispotilaisiin perustuvassa tutkimuksessa kaikki tulehduskipulääkkeet, ibuprofeeni ja naprokseeni mukaan lukien, lisäsivät ensimmäisen sydäninfarktin vaaran keskimäärin 1.4-kertaiseksi (luottamusväli 1.33 1.48). Mikään mukana ollut tulehduskipulääke ei siis suojannut suomalaisia infarktilta (12). Keskustelu koksibien sydän- ja verisuonihaitoista (tai niiden puuttumisesta) jatkunee, sillä vastikään ilmestyneen tutkimuksen mukaan 400 mg selekoksibia päivässä vähensi kuuden kuukauden seurannan aikana sepelvaltimon restenoosia pallolaajennuksen läpikäyneillä potilailla (13). Vaikka keskustelu COX-2 selektiivisten lääkkeiden turvallisuudesta on keskittynyt etupäässä niiden sydän- ja verisuonihaittatapahtumiin, on lääkeryhmällä myös perinteisten tulehduskipulääkkeiden kaltainen vaikutus virtsaeritykseen ja munuaisen toimintaan (14). Vähentynyt virtsaneritys saattaakin olla yksi selitys myös sydän- ja verisuonihaittojen lisääntymiselle. Mikä nyt kipulääkkeeksi? Jos sydäninfarktin riski on pieni kuten potilaalla, jolla ei ole sepelvaltimotaudin riskitekijöitä (korkea ikä, ylipaino, verenpainetauti, huonot lipidiarvot, diabetes), ei minkään tulehduskipulääkkeen käyttö lisänne oleellisesti sydäntapahtuman riskiä. Jos potilaalla sen sijaan on sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, kasvaa absoluuttinen riski huomattavasti. Niinpä koksibeja ei tulisi käyttää lyhytaikaiseenkaan kivunhoitoon näillä potilailla ja tulehduskipulääkkeitäkin vain harkiten. Sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä omaavien potilaiden peruskipulääke on parasetamoli. Muille potilaille peruskipulääkkeeksi voi valita hivenen tehokkaamman epäselektiivisen tulehduskipulääkkeen kuten naprokseenin tai ibuprofeenin ja silloinkin tulisi aina käyttää pienintä tehokasta annosta. Niiden riskipotilaiden, jotka ovat alttiita mahasuolikanavan haavaumalle, tulisi käyttää jompaakumpaa edellä mainituista epäselektiivisestä tulehduskipulääkkeestä yhdistettynä protonipumpun estäjään (15). Tuoreimman Lääkelaitoksen julkaiseman käyttötilaston mukaan (16) ibuprofeeni, parasetamoli ja naprokseeni ovatkin Suomessa kolme eniten käytettyä tulehduskipulääkevalmistetta päivittäisinä annoksina (DDD) mitattuna. Pohjoismaista Suomessa käytetään eniten koksibeja, mutta ne eivät yllä kuuden eniten käytetyn tulehduskipulääkkeen joukkoon (16). Käyttötottumukset vastannevat siis suosituksia. Mitä muuta opimme koksibikohusta? Uusien lääkkeiden rekisteröintitutkimukset, joissa dokumentoidaan lääkkeen teho ja turvallisuus ovat vasta alkua lääkkeen koko vaikutusprofiilin tunnistamiseksi. Kaikkien hoidon kuluessa ilmaantuvien hiukankin vakavien ilmiöiden (= haittatapahtumien) raportointi on lääkkeen elinkaaren alussa tärkeää vain siten harvoin esiintyvä haitta tulee ilmi. Vaikka lääkerekisteröintitutkimusta kontrolloidaankin erittäin tarkkaan, saattaa silti tärkeätä tietoa hautautua lääkeyrityksen tiedostoihin ja jäädä raportoimatta. Myös tulosten tulkintaan on suhtauduttava kriittisesti, vaikka ne julkaistaisiin kuinka hyvissä lehdissä (17). Viitteet 1. Smith WL, DeWitt DL, Garavito RM. Cyclo-oxygenases: Structural, cellular, and molecular biology. Annu Rev Biochem 2000; 69: 145-182. 2. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. NEJM 2000; 343: 1520-1528 3. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal antiinflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. JAMA 2000; 284: 1247-1255 4. Klaukka T, Idänpään-Heikkilä JE, Helin-Salmivaara A, Huupponen R. Koksibien käyttö jatkoi kasvuaan vuoden 2004 lopulla. Suomen Lääkärilehti 2005; 60: 1170-1172. 5. McAdam BF, Catella-Lawson F, Mardini IA, Lawson JA, FitzGerald GA. Systemic biosynthesis of prostacyclin by cyclooxygenase (COX)-2: the human pharmacology of selective inhibitor of COX-2. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 272-277. 6. Hawkey CJ. COX-2 inhibitors. Lancet 1999; 353: 307-314. 7. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H et al. Cardiovascular eventws associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemopreventiuon trial. NEJM 2005; 352: 1092-1102. artikkeliin liittyvä korjaus: NEJM 2006; 355: 221. 8. Lagakos SW. Time-to-event analuses for long-term treatments: APPROVe trial. NEJM 2006; 355: 113-117. 9. Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN et al. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation 2006; 113: 2906-2913. 10. Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet 2004; 364: 2021-2029 11. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal 11

Ajankohtaista kivun lääkehoidosta ELINA TIIPPANA GABAPENTINOIDIT AKUUTIN KIVUN HOIDOSSA Tiivistelmä Gabapentiinia ja pregabaliinia käytetään enenevästi kroonisten neuropaattisten kipujen lisäksi myös akuutissa, leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa Myös palovammapotilaat saattavat hyötyä gabapentinoideista, mutta lisätutkimuksia tarvitaan Gabapentinoidit estävät allodyniaa, hyperalgesiaa ja sentraalista sensitisaatiota tehoten etenkin leikkauksen jälkeisen kudostrauman aiheuttamaan liikekipuun Pregabaliinilla on edullisempi farmakokineettinen profiili ja sen vaikutukset ovat paremmin ennustettavissa kuin gabapentiinin Gabapentinoidit perioperatiivisesti annosteltuna vähentävät kipua, opioidien kulutusta sekä niiden sivuvaikutuksia, ja niiden omat haitat ovat vähäisiä Gabapentinoideista saattaa tulla tärkeä osa multimodaalista akuuttia leikkauksen jälkeistä kivunhoitoa, mutta lisätutkimuksia tarvitaan annostelun, hoidon optimaalisen keston ja kroonisen kivun eston suhteen L Johdanto eikkauksen jälkeinen kipu on edelleen haaste terveydenhuollolle. Multimodaalinen analgesia eli ajatus käyttää kahta tai useampaa eri tavalla vaikuttavaa, toisiaan tehostavaa kivunhoitomenetelmää vähentäen yksittäisen lääkkeen sivuvaikutuksia perustuu nykyisin opioidien, tulehduskipulääkkeiden tai parasetamolin, pieniannoksisen ketamiinin ja puudutteiden (epiduraali, hermopunospuudutukset jne.) yhdistelmiin. Valitettavasti näiden menetelmien sivuvaikutukset kuten opioidien aiheuttama hengityslama, Mitä koksibikohun... anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006; 332: 1302-1308. 12. Helin-Salmivaara A, Virtanen A, Vesalainen R, Grönroos JM, Klaukka T, Idänpää-Heikkila JE, Huupponen R. NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population: a nationwide case-control study from Finland. Eur Heart J 2006;27:1657-1663 13. Koo B-K, Kim Y-S, Park K-W et al. Effect of celecoxib on restenosis after coronary angioplasty with a Taxus stent (COREA-TAXUS trial): an open-label randomised controlled study. Lancet 2007; 370: 567-574. 14. Zhang JJ, Ding EL, Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events: a class-wide meta-analysis. JAMA 2006; 297: 1667-1674. 15. Chan FKL, Hung LCT, Suen BY et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. NEJM 2006; 347: 2104-2110. 16. Voipio T. Tavallisimmat särkylääkkeet 2000-luvulla. TABU 2007; 15: 26-27. 17. Graham DJ. COX-2 inhibitors, other NSAIDs. and cardiovascular risk. The seduction of common sense. JAMA 2006; 296: 1653-1656. Riku Aantaa dos HOYL Anestesiologian, tehohoidon, ensihoidon ja kivunhoidon klinikka TYKS PL 52, 20521 Turku riku.aantaa@tyks.fi 12

Ajankohtaista kivun lääkehoidosta ELINA TIIPPANA GABAPENTINOIDIT AKUUTIN KIVUN HOIDOSSA Tiivistelmä Gabapentiinia ja pregabaliinia käytetään enenevästi kroonisten neuropaattisten kipujen lisäksi myös akuutissa, leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa Myös palovammapotilaat saattavat hyötyä gabapentinoideista, mutta lisätutkimuksia tarvitaan Gabapentinoidit estävät allodyniaa, hyperalgesiaa ja sentraalista sensitisaatiota tehoten etenkin leikkauksen jälkeisen kudostrauman aiheuttamaan liikekipuun Pregabaliinilla on edullisempi farmakokineettinen profiili ja sen vaikutukset ovat paremmin ennustettavissa kuin gabapentiinin Gabapentinoidit perioperatiivisesti annosteltuna vähentävät kipua, opioidien kulutusta sekä niiden sivuvaikutuksia, ja niiden omat haitat ovat vähäisiä Gabapentinoideista saattaa tulla tärkeä osa multimodaalista akuuttia leikkauksen jälkeistä kivunhoitoa, mutta lisätutkimuksia tarvitaan annostelun, hoidon optimaalisen keston ja kroonisen kivun eston suhteen L Johdanto eikkauksen jälkeinen kipu on edelleen haaste terveydenhuollolle. Multimodaalinen analgesia eli ajatus käyttää kahta tai useampaa eri tavalla vaikuttavaa, toisiaan tehostavaa kivunhoitomenetelmää vähentäen yksittäisen lääkkeen sivuvaikutuksia perustuu nykyisin opioidien, tulehduskipulääkkeiden tai parasetamolin, pieniannoksisen ketamiinin ja puudutteiden (epiduraali, hermopunospuudutukset jne.) yhdistelmiin. Valitettavasti näiden menetelmien sivuvaikutukset kuten opioidien aiheuttama hengityslama, Mitä koksibikohun... anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006; 332: 1302-1308. 12. Helin-Salmivaara A, Virtanen A, Vesalainen R, Grönroos JM, Klaukka T, Idänpää-Heikkila JE, Huupponen R. NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population: a nationwide case-control study from Finland. Eur Heart J 2006;27:1657-1663 13. Koo B-K, Kim Y-S, Park K-W et al. Effect of celecoxib on restenosis after coronary angioplasty with a Taxus stent (COREA-TAXUS trial): an open-label randomised controlled study. Lancet 2007; 370: 567-574. 14. Zhang JJ, Ding EL, Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events: a class-wide meta-analysis. JAMA 2006; 297: 1667-1674. 15. Chan FKL, Hung LCT, Suen BY et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. NEJM 2006; 347: 2104-2110. 16. Voipio T. Tavallisimmat särkylääkkeet 2000-luvulla. TABU 2007; 15: 26-27. 17. Graham DJ. COX-2 inhibitors, other NSAIDs. and cardiovascular risk. The seduction of common sense. JAMA 2006; 296: 1653-1656. Riku Aantaa dos HOYL Anestesiologian, tehohoidon, ensihoidon ja kivunhoidon klinikka TYKS PL 52, 20521 Turku riku.aantaa@tyks.fi 12

Taulukko 1. Gabapentiinin ja pregabaliinin vertailua. Gabapentiini Pregabaliini Vaikutusmekanismi Sitoutuu N-tyypin Ca-kanavien Sitoutuu N-tyypin Ca-kanavien α2δ-alayksikköön keskushermostossa α2δ-alayksikköön keskushermostossa Biologinen hyöty- Saturoituva ja annosriippuvainen: >90% eikä riipu annoksesta osuus suun kautta *n. 60% 300 mg annoksella *n. 40% 600 mg annoksella Metabolia ja eliminaatio Ei metaboloidu, erittyy munuaisten kautta Ei metaboloidu, erittyy munuaisten kautta Annostelu 900-3600 mg/vrk (yleensä vaaditaan 150-600 mg/vrk (annoksen titraus kroonisessa annoksen titraus asteittain) asteittain joskus tarpeen) hermokivussa Sivuvaikutukset Uneliaisuus, huimaus, ataksia, suun Samat kuin gabapentiinilla mutta mahdollisesti kuivuminen, näköhäiriöt, turvotukset vähäisemmässä määrin tulehduskipulääkkeiden maha-suolikanavan ärsytys sekä munuaistoimintaa heikentävä vaikutus tai epiduraalinen hematooma voivat olla jopa kohtalokkaita. Lääke, jolla on analgeettista tehoa ja joka voisi vähentää opioidien kulutusta, opioiditoleranssia ja ahdistusta ilman mainittavia sivuvaikutuksia olisi houkutteleva lisä perioperatiiviseen kivunhoitoon. Gabapentinoidien vaikutusmekanismit Gabapentiini tuli käyttöön epilepsialääkkeenä v.1993. Sittemmin sitä on alettu käyttää myös kivuliaitten neuropatioiden kuten diabeettisen polyneuropatian, vyöruusun jälkeisen neuralgian ja muun kroonisen hermokivun hoidossa (1). Lisäksi gabapentiinin on todettu tehoavan myös ahdistukseen, sosiaaliseen fobiaan, bipolaariseen depressioon, kuumiin aaltoihin, essentielliin vapinaan, pikkuaivoatrofian aiheuttamaan ataksiaan, hikkaan, sydänleikkauksen jälkeiseen palleaspasmiin, postoperatiivisen deliriumin estoon vanhuksilla ja neuroleptilääkityksen aiheuttamaan akatisiaan (2). Gabapentiini ja sen esiaste pregabaliini sitoutuvat jänniteherkkien kalsiumkanavien lisäalayksiköihin (α2δ), joita muodostuu lisää selkäytimessä ja takajuuren ganglioissa etenkin kirurgisen trauman yhteydessä. Gabapentinoidit toimivat antinosiseptiivisinä kipulääkkeinä estämällä kalsiumin virtausta näiden kanavien läpi, jolloin kivun välittäjäaineiden kuten substanssi-p:n vapautuminen kipuradassa estyy. Vaikka gabapentinoidien vaikutus normaaliin nosiseptioon onkin vähäinen, niillä on kudostrauman yhteydessä allodyniaa, hyperalgesiaa ja tätä kautta sentraalista sensitisaatiota eli keskushermoston aistijärjestelmän herkistymistä vähentävää vaikutusta; tähän perustuukin niiden teho kroonisen neuropaattisen kivun lisäksi myös leikkauksen jälkeisessä kivun hoidossa, erityisesti liikekivussa (3, 4). Ahdistusta vähentäessään gabapentinoidit voivat toimia myös leikkauksen esilääkkeinä (5), ja opioiditoleranssia vähentävä vaikutus yhdessä opioidien kulutusta säästävän vaikutuksen kanssa auttavat välttämään opioideihin liittyviä sivuvaikutuksia (6). Gabapentiinin biologinen hyötyosuus vaihtelee annosriippuvaisesti, ja plasman huippupitoisuus 300 mg annoksen jälkeen saavutetaan kolmessa tunnissa. Eliminaation puoliintumisaika on 5-9 tuntia. Sekä gabapentiini että pregabaliini sitoutuvat hyvin vähäisessä määrin plasman proteiineihin ja ne erittyvät munuaisten kautta metaboloitumatta maksassa, joten niillä ei ole farmakokineettisiä interaktioita muiden lääkkeiden kanssa. Gabapentiinillä on saturoituva imeytyminen, kun taas pregabaliinin farmakokinetiikka on lineaarinen. Tämän takia pregabaliinin annoksen nosto lisää vastaavasti plasmapitoisuutta, jolloin sen biologinen hyötyosuus kasvaa ja vaikutus alkaa nopeammin (7-8, Taulukko 1). Gabapentinoidit perioperatiivisessa kivun hoidossa Tuoreessa systemaattisessa katsauksessamme gabapentinoidien perioperatiivisesta hyödystä leikkauskivun hoidossa mukana oli 22 randomisoitua, kontrolloitua kaksoissokkotutkimusta (yhteensä 1 909 potilasta), joista yhdessä käsiteltiin pregabaliinia (9). Gabapentiiniryhmissä kivun lievitys oli merkitsevästi parempi kuin kontrolliryhmissä. Lisäksi gabapentiinin kerta-annos 300-1200 mg 1-2 tuntia ennen leikkausta vähensi opioidien tarvetta 13

Ajankohtaista kivun lääkehoidosta Gabapentinoidit akuutin... Kuva 1. Preoperatiivisen gabapentiinin vaikutus opioidien kulutukseen. Meta-analyysi tutkimuksista, joissa annettiin kerta-annos gabapentiiniä ennen leikkausta ja seurantaaika oli vähintään 24h. WMD=weighted mean difference. (Tiippana et al. 2007). ensimmäisten 24 tunnin aikana 20-62%. Kun yhdistimme meta-analyysiksi tutkimukset, joissa annettiin kerta-annos gabapentiiniä ennen leikkausta, vähentyi opioidien kulutus 30+4 mg morfiinin tehoa vastaavina annoksina ensimmäisen vuorokauden aikana, mutta tutkimusten heterogeenisyyden takia tuloksia täytyy tulkita varovasti (Kuva 1). Gabapentiini vähensi myös opioidien kulutuksen lisäksi niiden sivuvaikutuksia kuten pahoinvointia, oksentelua ja virtsaretentiota (numbers-needed-to-treat eli NNT-luvut olivat 25, 6 ja 7). Gabapentiinin omat sivuvaikutukset olivat kliinisesti merkityksettömiä suurenkin kerta-annoksen (1200 mg) jälkeen: sedaatio ja huimaus lisääntyivät (numbers-needed-to-harm eli NNHluvut 35 ja 12), mutta muissa haitoissa ei ollut eroa kontrolliin verrattuna. Pitkäaikaista leikkauksen jälkeistä kipua käsiteltiin vain viidessä tutkimuksessa (kohdun- ja rinnanpoistoleikkauksia), joista kolmessa nähtiin merkitsevä väheneminen kroonisessa kivussa, kun taas kahdessa tutkimuksessa eroa ei saatu esiin. Pitkäaikaisvaikutuksia koskeviin tuloksiin on suhtauduttava kriittisesti potilasmäärien ja hoidon keston suuren vaihtelun vuoksi. Koska gabapentinoideilla on hyvä teho hyperalgesiaa estävinä ja neuropaattista kipukomponenttia vähentävinä lääkkeinä, olisi mielenkiintoista tietää, pystytäänkö preemptiivisesti eli ennen leikkaustraumaa aloitetulla gabapentinoidilääkityksellä vähentämään kroonista kipua hermovauriota aiheuttavien riskileikkausten kuten torakotomian, amputaation ja nivustyräleikkauksen jälkeen. On viitteitä siitä, että torakotomian jälkeinen akuutin vaiheen kipu ja morfiinin kulutus vähenevät sekä keuhkojen toiminta paranee leikkausta edeltävän gabapentiiniannoksen ansiosta (10), mutta lisää tutkimuksia tarvitaan pitkäaikaishyödyn selvittämiseksi. Gabapentinoidit palovammakivussa Palovammapotilaiden kivussa voimakas nosiseptio johtaa jatkuvaan afferenttien C-syiden aktivaatioon ja sentraaliseen hyperalgesiaan, johon nimenomaan gabapentinoidien kivunhoitoteho perustuu. Cuignet n ym. pienen tuoreen tutkimuksen mukaan gabapentiinillä annoksella 2400 mg/vrk 21 päivän ajan oli merkitsevä kipua lievittävä, opioideja säästävä ja opioiditoleranssia vähentävä vaikutus, joka jatkui kolme viikkoa lääkityksen lopettamisen jälkeen (11). Koska lääkeaineinteraktioita ei ole ja sivuvaikutukset olivat kliinisesti merkityksettömiä, gabapentinoidit olisivat hyvä tutkimuskohde myös palovammapotilaiden vaikeiden kipujen hoidossa. Annostelu Meta-analyysimme mukaan gabapentiinin opioidin kulutusta säästävä vaikutus ei riippunut annoksesta (9). Jokela ym. antoivat laparoskooppisille hysterektomiapotilaille esilääkkeeksi joko 150 mg tai 300 mg pregabaliinia tai 10 mg diatsepaamia, ja pregabaliiniannokset toistettiin 12 tunnin kuluttua diatsepaamiryhmän saadessa plaseboa (12). Tämän tutkimuksen mukaan pregabaliinia vaadittiin 600 mg/vrk eli suositeltu maksimiannos, ennen kuin merkitsevä ero oksikodonin kulutuksessa saatiin esiin. Tällä annoksella kuitenkin huimaus, näköhäiriöt ja päänsärky lisääntyivät. 14

Koska pitkäaikainen gabapentinoidien käyttö kroonisessa neuropaattisessa kivussa aloitetaan yleensä pienellä annoksella titraten maksimiin usean päivän aikana, voi tottumattomalle leikkauspotilaalle suuri kerta-annos lisätä sivuvaikutusriskiä, millä on merkitystä etenkin harkittaessa gabapentinoidien käyttöä adjuvanttilääkkeinä päiväkirurgisilla potilailla. Myös gabapentiinin saturoituva imeytyminen ja annosriippuvainen biologinen hyötyosuus tekevät siitä vaikeasti annosteltavan akuutin kivun yhteydessä. Nämä ongelmat voitaisiinkin välttää käyttämällä pregabaliinia, jonka biologinen hyötyosuus on 90 % ja maksimivaikutus saavutetaan tunnissa lineaarisen farmakokinetiikan ansiosta. Entä gabapentinoidien kliininen käyttö? Gabapentiini ja pregabaliini ovat tehokkaita leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa vähentäen kivun voimakkuuden lisäksi opioidien kulutusta sekä niiden sivuvaikutuksia, ja niistä saattaa olla hyötyä myös kivuliaille palovammapotilaille. Koska niiden omat haitat ovat lieviä verrattuna etenkin suuremmissa leikkauksissa saavutettaviin hyötyihin, voidaan niitä hyvin suositella adjuvanttilääkkeiksi muihin kuin ehkä päiväkirurgisiin toimenpiteisiin. Koska tutkimuksista saatava tieto on edelleen heterogeenistä, ei selkeitä suosituksia optimaalisesta annostuksesta, hoidon kestosta tai niiden käytöstä kroonisen kivun estossa voida vielä antaa ilman jatkotutkimuksia riittävän suurilla potilasaineistoilla. Mielestäni ainakin torakotomiassa, rintaleikkauksessa ja amputaatiossa kroonisen kivun riski on niin suuri, että voisin jatkossa harkita aloittavani gabapentiinin leikkausta edeltävänä päivänä esim. annoksella 800 mg x3 tai pregabaliinin 150-300 mg x2 jatkaen lääkitystä kotiutumiseen saakka, riskipotilailla jopa kotonakin. Kroonisen kivunhoidon lisäksi gabapentinoidit näyttävät lähitulevaisuudessa liittyvän osaksi myös akuuttia postoperatiivista multimodaalista kivunlievitystä. Kirjallisuutta 1. Dworkin R et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003; 60:1524-1534. 2. Cheng J-K et al. Mechanisms of the antinociceptive action of gabapentin (Review). J Pharmacol Sci 2006; 100:471-486 (tarkemmat viitteet kirjoittajalta). 3. Rose M et al. Gabapentin: pharmacology and its use in pain management. Anaesthesia 2002; 57:451-462. 4. Werner M et al. Effects of gabapentin in acute inflammatory pain in humans. Reg Anesth Pain Med 2001; 26:322-328. 5. Menigaux C et al. Preoperative gabapentin decreases anxiety and improves early functional recovery from knee surgery. Anesth Analg 2005; 100:1394-1399. 6. Gilron I et al. Gabapentin blocks and reverses antinociceptive morphine tolerance in the rat paw-pressure and tail-flick tests. Anesthesiology 2003; 98:1288-1292. 7. Ben-Menachem E. Pregabalin pharmacology and its relevance to clinical practice. Epilepsia 2004; 45:13-18. 8. Guay D. Pregabalin in neuropathic pain: a more pharmaceutically elegant gabapentin? Am J Geriatr Pharmacother 2005; 3:274-287. 9. Tiippana et al. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg 2007; 104:1545-1556. 10. Omran A et al. A randomized study of the effects of gabapentin versus placebo on post-thoracotomy pain and pulmonary function. Eg J Anaesth 2005; 21:277-281. 11. Cuignet O et al. Effects of gabapentin on morphine consumption and pain in severely burned patients. Burns 2007; 33:81-86. 12. Jokela R et al. A randomized controlled trial of perioperative administration of pregabalin for pain after laparoscopic hysterectomy. Pain 2007 (in press). Elina Tiippana LL, sairaalalääkäri Anestesiologia ja tehohoito (ATEK) HUS elina.tiippana@fimnet.fi 15

Ajankohtaista kivun lääkehoidosta KIRSTI TORNIAINEN AKUUTIN KIPULÄÄKITYKSEN KUSTANNUKSET Lääkehuollon näkökulma A Tiivistelmä kuutin kivun lääkehoidossa annoksen käyttökuntoon saattaminen ja annostelu kaikkine vaiheineen maksavat vähintään saman kuin kipulääke, usein jopa enemmän kuin lääke. Kivun lääkehoito kokonaisuutena ja myös se, mitä sillä saavutetaan, tulee olla tarkastelussa, kun arvioidaan akuutin kivun lääkehoidon kustannuksia, ei pelkkä lääke. Johdanto Lääkityksen kustannuksia puhuttaessa keskitytään usein itse lääkevalmisteiden hintoihin. Lääkehuollon yksi rooli on tarkastella lääkehoitoihin liittyviä kokonaisuuksia ja niiden kustannuksia. Akuutin kivun lääkitys kokonaisuutena sisältää kivun hoidon, kaikki siihen tarvittavat resurssit ja sillä saavutettavat tulokset, myös potilaan kannalta. Akuutti kipu ja lääkeaineet Akuutilla kivulla tarkoitetaan tässä yhteydessä kipua, joka johtuu esimerkiksi haavasta, murtumasta, synnytyksestä, leikkauksesta tai tulehduksesta. Lääkeaineet, joita yleisesti käytetään tällaisen kivun hoitamiseen sijoittuvat WHO julkaisemassa lääkkeiden ATC (Anatomical Therapaeutic Chemical) -luokituksessa ryhmiin M01, eli tulehduskipu- ja reumalääkkeet sekä ryhmään N02, eli analgeetit (1). Akuutin kivun lääkehoitoon liittyvät valinnat ja kustannusvaikutukset Akuutin kivun lääkehoidon kokonaisuuteen liittyy monia valintoja. Itse lääkeaineen lisäksi valitaan eri lääke- ja pakkausmuotoja, pakkauskokoja ja annostelureittejä. Kaikkiin näihin valintoihin liittyy lisää muuttujia ja niihin liittyviä valintoja välineistä ja tarvikkeista sekä siitä tehdäänkö annoksien käyttökuntoon saattaminen hajautetusti vai keskitetysti. Valinnoista seuraa erilaisia kustannuksia koko hoitoprosessin eri vaiheissa. Tämän vuoksi samanlaisen kivun lääkehoidon kustannukset eri tilanteissa voivat vaihdella merkittävästi, vaikka itse lääkeaine ja annosmääräkin olisivat samat. Lääkeaineen, -muodon sekä -annoksen valinta ja kustannukset Lääkeaineiden, -muotojen ja -annosten vertailu kustannuksien näkökulmasta on haasteellista. Julkisen sektorin kaikki sairaalat ja terveyskeskukset sekä muut hoitolaitokset ostavat lääkkeet tarjouskilpailutuksen kautta ja valmisteiden hinnat voivat vaihdella sekä tarjouskausittain että laitoksittain. Monopolituotteita lukuun ottamatta hinnat ovat julkisella sektorilla yleensä jonkin verran tukkuohjehintoja edullisempia. Akuuttia kipua hoidetaan myös paljon laitoksien ulkopuolella. Avohoidossa on aivan toisenlainen hinnanmääräytymismekanismi ja myös SV -korvausmenettely. Lääkeannokset luonnollisesti myös vaihtelevat kunkin hoitotilanteen mukaan. Valtakunnan tasolla ATC ryhmien M01 ja N02 lääkeaineiden tukkuohjehinnan perusteella laskettava yhteinen osuus sairaaloiden tukkuhintaisista lääkkeiden ostoista on hieman alle 5 % (2). Vastaavasti esimerkiksi Turun yliopistollisen keskussairaalan anestesia- ja tehohoidon tulosyksikön kokonaislääkeeuroista osuus on noin 10 %. 16

Taulukko 1. ATC ryhmän M01 = Tulehduskipu- ja reumalääkkeet vuorokausikustannukset vähittaisohjehintojen perusteella DDD:tä kohti laskettuna. LÄÄKEAINE LÄÄKEMUOTO DDD VOH /DDD* 1) M=monopolivalmiste Indometasiini M inj 0,1 g 11,00 Indometasiini 0,025/,050 M kaps/depot 0,1 g 0,30-0,70 Diklofenaakki M inj 0,1 g 3,60* 2) Diklofenaakki 0,025/0,050 enterotabl 0,1 g 0,40-0,60 Ketorolaakki M inj 30 mg 1,70 Piroksikaami kaps/tabl 20 mg 0,40-0,50 Meloksikaami inj 15 mg E1,50 *3) Meloksikaami (50%?) tabl 15 mg 0,20-0,65 Ibuprofeeni 0,2-0,8 kaps/tabl 1,2 g 0,15-0,90 Naprokseeni 0,25-0,5 tabl 0,5 g 0,20-0,85 Ketoprofeeni inj 0,15 g 3,45-3,95* 2) Tolfenaamihappo 0,1/0,2 M kaps/tabl 0,3 g 0,40-,50 Parekoksibi M inj 40 mg 11,50 Selekoksibi M kaps 0,2 g 1,30-1,70 Etorikoksibi M tabl 60 mg 1,60-1,85 *1) Hintajakaumaa/DDD aiheuttavat vahvuuksien ja pakkauskokojen sekä eri valmistajien vaihtelut. *2) Diklofenaakki 75 mg ja ketorprofeeni 100 mg lasikaula-ampulleista menee vrk- annoksen valmistuksessa hävikkiin usein yli 50%, jos valmistetaan yksittäiset annokset aina erikseen. *3) Meloksikaami -injektio vuodesta 2006 alkaen vain erityisluvalla. Taulukko 2. ATC ryhmän N02 = Analgeetit vuorokausikustannukset vähittaisohjehintojen perusteella DDD:tä kohti laskettuna. LÄÄKEAINE LÄÄKEMUOTO DDD VOH /DDD* 1) M=monopolivalmiste Morfiini M inj 30 mg 10,50 Morfiini M rakeet pro mikst 0,1 g 5,00 Morfiini depotkaps/tabl 0,1 g 0,60-1,15 Oksikodoni inj 30 mg 4,05-8,05 Oksikodoni kaps/detabl/liuos 75 mg n.3,50 Kodeiiniparasetamoli pore M tabl/poretabl 3ED 0,65-0,85 Fentanyyli depotlaastari 1,2 mg 8,50-17,00 Dekstropropoksifeeni M depotkaps/kaps 0,2 g 0,22-0,30 Buprenorfiini M inj 1,2 mg 7,65 Buprenorfiini M resoribl 1,2 mg 1,85-2,10 Tramadoli inj 0,3 g 5,40-6,10 Tramadoli depottabl/kaps 0,3 g 1,00-1,50 Aset.salisyylihappo tabl/poretabl 3 g 0,55-2,75 Parasetamoli 1,0-0,5 g M inj 3 g 22,80-29,00 Parasetamoli tabl/poretabl 3 g 0,24-1,18 Parasetamoli M oraaliliuos 3 g 4,75 Parasetamoli-kofeiini poretabl/tabl 6ED 1,20-1,85 *1) Hintajakaumaa/DDD aiheuttavat vahvuuksien ja pakkauskokojen sekä eri valmistajien vaihtelut. 17

Ajankohtaista kivun lääkehoidosta Akuutin kipulääkityksen... Taulukoissa 1 ja 2 olevat hinnat on laskettu lääkkeiden vähittäisohjehintojen perusteella (3) ja lääkeaineiden vuorokausiannoksina on käytetty Suomen lääketilastossakin (2) käytettävää tilastollista vuorokausiannosta = DDD, jonka lääkeainekohtainen painomäärä on myös kansainvälisesti yhteismitallinen. Mikäli akuutin kivun hoidossa selvitään ATC -ryhmän M01 valmisteilla itse lääkeaineen vuorokausiannoksen keskihinta, suun kautta otettaessa, on noin 50 senttiä ja parenteraalisena lääkityksenä muutaman euron luokkaa, paitsi kalleimpien lääkeaineiden, indometasiinin ja parekoksibin, tapauksessa yli 10 euroa. ATC -ryhmässä N02 lääkeaineiden vuorokausiannoksien keskihinnat, suun kautta otettaessa, ovat ryhmään M01 verrattuna kaksinkertaiset, noin euron luokkaa. Myös parenteraalinen lääkitys, N02 -ryhmän lääkeaineilla, vuorokausiannoksina on keskimäärin kaksi kertaa kalliimpaa kuin ryhmän M01 lääkeaineilla ja ryhmässä N02 kaikkien kalleinta parasetamoli -injektioilla, jolloin vuorokausihinta nousee jopa lähelle 30 euroa. Eri lääkemuotojen kohdalla annoksen käyttökuntoon saattamiseen kuluva aika ja tarvittavat apuvälineet vaihtelevat ja ovat verrannollisia työaika- ja lääkejäämäkustannuksiin siten, että parenteraalisten annosmuotojen yhteydessä ja erityisesti lasten tarvitsemissa annoksissa työaika-, väline- ja jäämäkustannusten osuus tulee suhteessa suureksi. Lasikaula-ampulleissa ja injektio- tai infuusiokuiva-aineina olevat parenteraaliset valmisteet vievät enimmin aikaa annoksen käyttökuntoon saattamisessa. Systemaattista tutkimusta tältä alueelta ei ole Suomessa julkaistu, mutta empiirisesti olemme Turun yliopistollisen keskussairaalan sairaala-apteekissa demonstroineet tätä tapahtumaketjua kustannusten hahmottamiseksi. Vaiheina olivat: potilaan ja lääkeannoksen tietojen esille ottaminen - käyttövalmiin injektion tai infuusion valmistaminen lääkityksen aloitus ja/ tai antaminen - prosessiin liittyvä manuaalinen/sähköinen dokumentaatio. Tämän perusteella päädytään henkilökustannuksen hinnassa lähtötasolle 5 kutakin yksittäistä parenteraalista annosta kohti ja suun kautta otettavilla annoksilla vastaavan tapahtumaketjun demonstraation perusteella alle puoleen em. kustannuksesta. Tarvittavien välineiden ja tarvikkeiden kustannushaarukka on melko laaja. Esimerkiksi ruiskut ja neulat maksavat muutaman sentin kappaleelta. Kalleimpia tarvikkeita ovat kipulääkkeiden kasettisäiliöt, jotka voivat olla yksikköhinnaltaan yli 20 euroa. Jäämä- ja ongelmajätekustannukset Lääkejäämän osuus on yleensä hävikkiä, joka voi suurimmillaan, lasten annosten tapauksessa, olla yli puolet lääkeannoksesta, jos lääkepakkaus on lasikaula-ampulli, jonka sisällöstä lapselle tarvitaan vain pieni osa. Jäljelle jäävä lääke maksaa itse asiassa vielä enemmän kuin jäämänä olevan kipulääkkeen hinnan. Kaikki lääkkeet ovat ongelmajätteitä eikä niitä saa hävittää hoitoyksiköissä, vaan lääkkeitä sisältävät vajaatkin pakkaukset tulee toimittaa Riihimäen ongelmajätelaitokselle hävitettäväksi. Tällaisesta ampullin pohjan hävittämisestä karttuu kustannuksia monessa vaiheessa. Sen käsittely osastolla niin, että se voidaan kuljettaa lääkehuollon yksikköön vie aikaa ja vaatii yleensä jotakin tarvikkeitakin. Lääkehuolto puolestaan lajittelee, pakkaa ja dokumentoi lääkejätteet lainsäädännön edellyttämällä tavalla ja toimittaa ongelmajätelaitokselle, joka veloittaa sekä ongelmajätteen kuljetuksesta että jätteen käsittelystä. Yhtä parenteraalista potilasannosta kohti edellä kuvatusta ketjusta karttuu helposti jopa eurojen luokkaa olevia kustannuksia. Tämä osuus, joka usein jää huomiotta, voi olla kymmeniä prosentteja lisähintaa akuutin kivun hoidossa tarvittavien lääkeaineiden kustannuksiin. Keskitetty potilasannosten käyttökuntoon saattaminen, optimointia STM ohje Turvallinen lääkehoito (4) painottaa lääkehuollon sekä osastofarmasian roolia potilaan lääkehoidon toteuttamisessa. Parenteraalisesti annosteltavaa akuutin kivun lääkehoitoa kokonaisuutena ja lääkehoitoon liittyviä kustannuksia voidaan optimoida keskittämällä lääkityksen käyttökuntoon saattamista. Aloitetaan suunnittelemalla moniammatillisessa ryhmässä rajattu joukko tarvittavia kipulääkeseoksia. Rajatulle määrälle seoksia on mahdollista tehdä paikallisesti säilyvyystutkimukset, ja mikäli käyttökuntoon saattaminen keskitetään lääkehuollon yksikön aseptiseen puhdastilaan, voidaan mikrobiologinen kontaminaatioriski minimoida. Tällöin on valmiiden annosruiskujen sekä kasettisäiliöiden mikrobiologinen säilyvyys maksimoitu ja niitä kipulääkeseoksia, joilla on riittävä kemiallinen säilyvyys, on mahdollista valmistaa varastoon. Saavutetaan sujuvampi logistiikka ja varmempi toiminnan kokonaislaatu, kun kivun hoidossa tarvittavia lääkeruiskuja ja kasettisäiliöitä on käyttövalmiina annoksina joka päivä 18

Kuva 1. Käyttövalmiiden parenteraalisten lääkeannosten keskitetty valmistaminen lääkehuollossa tai osastofarmasiatoimintana. ajat heräämöissä ja valvontayksiköissä ovat lyhentyneet. Potilaat siirtyvät aiempaa nopeammin osastoille tai operaation jälkeen suoraan kotiin. Lääkeintensiivisyys ja sen seurauksena lääkekustannukset aikayksikköä kohti ovat kasvaneet, mutta samassa aikayksikössä on voitu hoitaa aiempaa useampia potilaita, jolloin hoidetuille potilaille tuotetun terveyshyödyn määrä on myös kasvanut. Toiminta kokonaisuutena on tämän seurauksena tehostunut ja tullut kustannustehokkaammaksi. saatavilla kaikkina vuorokauden aikoina. Lisäksi rajatun lääkevalikoiman myötä voidaan pienentää inhimillisten erehtymisien riskiä ja samalla varmentaa lääketurvallisuutta. Toiminnallisesti keskitetyn valmistamisen lisäetuna on, että annosten valmistuksessa voidaan hyödyntää isoimpia tehdaspakkauksia, jolloin sekä lääkehävikki että muu jätemäärä voidaan minimoida. Sarjatyön luonteisesti toimittaessa myös annosvalmistuslaitteistot ja henkilöresurssi tulevat parhaiten hyödynnettyä. Osastofarmasiassa lääkehuollon henkilöt toimivat hoitoyksiköissä. Lääkehuollon henkilö voi lähellä hoitotilannetta keskitetysti saattaa käyttökuntoon lääkityksiä ja toisaalta lääkityksiä valittaessa ja/tai toteutettaessa tuoda lääkehuollon näkökulman erilaisten lääke- ja pakkausmuotojen tarkoituksenmukaisesta hyödyntämisestä eri lääkitystilanteissa. Akuutin kivun lääkehoidon terveyshyöty Tähän asti olen kuvannut akuutin kivun lääkehoitoon liittyviä vaiheita ja niiden kustannuksia tai kustannusvaikutuksia pääasiassa potilaasta katsoen ulkopuolelta. Kokonaisuuden kannalta on tärkeää tarkastella myös sitä, mitä nykyisellä akuutin kivun lääkehoidolla on potilaille saavutettu. Päiväkirurgia ja lyhyen jälkihoidon kirurgia nykylaajuudessaan on mahdollista osaksi sen vuoksi, että on käytettävissä akuutin kivun hoidossa nykyiset lääkeaineet ja niiden annostelu suoneen, ihon alle ja epiduraalitilaan erilaisten kasettisäiliöiden ja/tai ruiskupumppujen kautta. Seuranta- Lähteet: 1 Lääkkeiden luokitus (ATC) ja määritellyt vuorokausiannokset (DDD) 2007. Edita Prima Oy, Helsinki 2007. 2 Suomen lääketilasto. Edita Prima Oy, Helsinki 2006 3 Pharmaca Fennica 2007. Painoyhtymä Oy, Porvoo 2007 4 STM: Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Oppaita 2005:32, Helsinki 2006 Kirsti Torniainen TYKS, sairaala-apteekkari, FaT Varsinais-Suomen lääkehuolto, johtaja TYKS, sairaala-apteekki Kiinamyllynkatu 4-8 20520 Turku 19

Ajankohtaista kivun lääkehoidosta JOHANNA KATOMAA LÄÄKITYSTURVALLISUUS AKUUTISSA KIVUN HOIDOSSA The only real mistake is the one from which we learn nothing. John Powell P Lyhennelmä erinteinen näkemys potilasturvallisuudesta on yksilökeskeinen ja korostaa yksittäisen terveydenhuollon ammattilaisen tekemiä virheitä (1). Yksilökeskeisessä lähestymistavassa syyllistetään toimija. Syytös on tehoton tapa parantaa turvallisuutta. Inhimillinen erehtyminen ei ole ehkäistävissä. Keskittymällä pelkästään yksilön toimintaan ohitetaan järjestelmän virheet. Sen sijaan huomio pitäisi kiinnittää organisaation ja työyhteisön toimintatapaan. Työn voi organisoida uudelleen mielekkäällä tavalla ja resurssit kohdentaa oikein. Koulutus järjestetään säännölliseksi. Osaamisen saavuttamiseen ja ylläpitämiseen kiinnitetään huomiota. Katseen kohdistamista myös johtajuuteen ei pidä arkailla. Hoitokäytäntöjen tarkistaminen ja yhtenäistäminen yhdessä vaaratapahtumarekisterin kanssa helpottavat prosessiin liittyvien ongelmien löytymistä ja vähentymistä. Poikkeama ja sen raportointi ei ole huolimattomuutta eikä inkompetenssia. Prosessi lääkitysturvallisuuden lisäämiseksi on hyvällä alulla. Johdanto Suomessa on laadittu vuonna 2006 Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen (STAKES) toimesta Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto. Keskeisenä tavoitteena on ollut suomenkielisen, yhdenmukaisen käyttötavan ja keskustelun mahdollistava termistö. Potilasturvallisuuden kannalta hyvin keskeinen osa on lääkkeisiin ja lääkehoitoihin liittyvä turvallisuus. Turvallinen lääkehoito koostuu kahdesta eri osa-alueesta. Ensimmäinen osa-alue liittyy lääkevalmisteen farmakologisiin ominaisuuksiin, niiden tuntemiseen sekä laadukkaasti valmistettuihin lääkkeisiin. Tästä turvallisuuden osasta käytetään lääketurvallisuus-sanaa (drug safety). Toinen lääkehoidon turvallisuuden alue liittyy lääkkeiden käyttöön ja lääkehoitojen toteuttamiseen ja siitä voidaan käyttää lääkitysturvallisuus-käsitettä (medication safety). Tämän käsitteen alle kuuluvat myös lääkityspoikkeamat. Lääkkeiden käyttöön liittyvä turvallisuus kattaa terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa lääkehoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Lääkitysturvallisuus käsittää toimenpiteitä lääkkeiden käyttöön liittyvien haittatapahtumien ehkäisemiseksi, välttämiseksi ja korjaamiseksi.(2) Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisema Turvallinen lääkehoito-opas ohjaa lääkehoidon toteuttamisessa toimintayksikkötasolla suosittaen laatimaan yksikkökohtaisen lääkehuoltosuunnitelman. Tarkoituksena on yhtenäistää lääkehoidon toteuttamisen periaatteita, selkiyttää vastuunjakoa ja määrittää vähimmäisvaatimukset yksiköitä varten.(3) Lääkitysvirheiden esiintyvyys Lääkitysvirheiden esiintyvyys vaihtelee suuresti eri tutkimusten välillä. Ilmeneminen on tavallisempaa havainnointitutkimuksissa kuin omaan ilmoitukseen perustuvassa rekisteröinnissä. Laajasta vaihtelusta kertoo Laepen havainnointiin perustuva tutkimus, jossa 2557 lääkkeenantotapahtumasta oli virheellisiä 456. Vain yksi näistä ilmoitettiin vaaratapahtumarekisteriin.(4) Taxis ja Barber työssään tarkkailivat 10 osaston sairaanhoitajien suonensi- 20

Kuva 1. Reikäjuustomalli. säisiä lääkkeenantotapahtumia. Ainakin yhden virheen sisälsi 49 % lääketoimenpiteistä. Haitallisuutta arvioitaessa seuraus oli vakava 1 %:ssa, kohtalainen 29 %:ssa ja merkityksetön 19 %:ssa tapauksista. Tavallisimmin virhe tapahtui annettaessa bolusannosta tai lääkettä, jonka valmistelu sisälsi monia vaiheita.(5) Fasting ja Gisvold selvittivät tutkimuksessaan lääkevirheiden esiintyvyyttä, vakavuutta ja mahdollisuutta vähentää virheitä koulutuksella ja siirtymällä käyttämään värikoodattuja lääketarroja. Tutkittiin omaan ilmoitukseen perustuvaa rekisteriä, jonne oli syötetty leikkauksen aikaisia vaaratilanteita (hoitotoimia vaatineita). Lääkevirheitä ilmeni 0.11 % yli 55000 toimenpiteessä. Värikoodatuilla lääketarroilla ei saatu vähennettyä virheitä.(6) Orser teki mielenkiintoisen havainnon kanadalaisten anestesiologien keskuudessa. Kysyttäessä lääkkeen etiketin lukemista ennen lääkkeenantoa, puolet luki sen enimmäkseen, 5 % joskus ja loput tunnollisesti aina. Monet vastaajat totesivat etiketin värin olevan tärkein tekijä lääkkeen tunnistamisessa.(7) Lääkitysvirheitä tapahtuu paljon, mutta niiden todellista määrää ei tiedetä. Kaikissa yksiköissä ei ole systemaattista vaaratapahtumien seurantarekisteriä. Yleisimmin tapahtumien rekisteröinti perustuu työntekijöiden omaan ilmoitukseen. Ilmoitetut lääkitysvirheet ovat todennäköisesti vain jäävuoren huippu. Canadian Medical Protective Association (CMPA) osoittaa analyysissään, että lääkitykseen liittyvät ongelmat ovat yleisimmin edustettuna (52%) anestesiaan liittyvissä haittatapahtumissa (8). Taustalla on edelleenkin vallitseva syyllistävä ilmapiiri. Tarvittaisiin suuri asennekulttuurin muutos, jotta poikkeamien, vaara- ja haittatapahtumien raportoiminen kuuluisi kirjaamiskäytäntöömme. Ennen kaikkea meidän tulisi oppia virheistämme. Oppimisen myötä voisimme vaikuttaa virheisiin ennaltaehkäisevästi. Lääkitysvirheistä on tehty lukuisia tutkimuksia, mutta niiden vertailu on vaikeaa, koska menetelmät eivät ole standardoituja. Suuri vaihtelu johtuu mm. potilasaineiston kirjavuudesta ja lääkitysvirheen laveasta määrittelystä (8). Lääkitysvirheiden merkitys Lääkitysvirhe on erittäin tavallinen, usein ehkäistävissä oleva tapahtuma potilasvahingoissa. Virheet aiheuttavat inhimillisiä kärsimyksiä, mutta myös merkittävää taloudellista vahinkoa. Kuolemat ovat harvinaisia, läheltä piti -tilanteet tavallisia. Rekisteriin päätyvät lääkevirheiden aiheuttamat potilasvahingot ovat vain pieni osa ongelmasta. Jokaista potilaalle haitallista virhettä kohti ilmenee noin 100 harmitonta, joista suurin osa jää huomaamatta.(9) Lääkitysvirheiden syyt Virheille altistavat työntekijän kokemattomuus ja uusien tekniikoiden käyttöönotto. Potilaasta johtuvia altistavia tekijöitä ovat ikä ääripäissään, kiireellisyys, monimutkainen henkeä pelastava hoito ja pitkittynyt sairaalassaolo. Mitä tarkemmin potilashoitoa tutkitaan, sitä enemmän virheitä löytyy. Riskitöntä potilasryhmää ei ole iän, sukupuolen tai terveydentilan suhteen.(1) Lääkkeen tunnistusongelmat ovat tavallisia. Samoin huono perehtyminen potilaan tilaan aiheuttaa riskitilanteita. Kirjallisuuden mukaan pitkistä työrupeamista johtuva väsymys lisää vakavia hoitovirheitä (10). Lääkitysvirheen, kuten muidenkin virheiden, sattuessa on tavallisesti kysymys monen perättäisen suojausmekanismin pettämisestä. Ilmiötä kuvataan ns. reikäjuustomallilla (11, Kuva 1). Inhimillinen erehdys on tavallisimmin lääkitysvirheen takana. Joskus voi olla kysymys jopa huolimattomuudesta tai välinpitämättömyydestä, mutta useimmin virheet johtuvat piilevistä riskitekijöistä tai ne vain odottavat tapahtumistaan. Kysymys on silloin huonosti suunnitelluista prosesseista ja hoitokäytännöistä.(12) Puutteelliset lääkehoitotiedot ja taidot voivat olla virheiden taustalla. Onkin jo tiedostettu, että nykyinen sairaanhoitajakoulutus ei anna riittäviä valmiuksia lääkehoidon turvalliseen toteuttamiseen. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus (TEO) on kannanotossaan puuttunut sairaanhoitajien lääkehoitotaitoihin keväällä 2004. TEO esitti opetusministeriölle toimenpiteitä sairaanhoitajien peruskoulutukseen sisältyvän lääkehoidon opetuksen kehittämiseksi ja kliinisen osaamisen parantamiseksi.(13) Tähän on reagoitu sisällyttämällä lää- 21