Sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan ohjaus: tietotesti hoitajalle

Sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan ohjaus: tietotesti hoitajalle Marketta Viljakainen Opinnäytetyö.. Ammattikorkeakoulututkinto

SAVONIA-AMMATTIKORKEAKOULU OPINNÄYTETYÖ Tiivistelmä Koulutusala Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala Koulutusohjelma Hoitotyön koulutusohjelma Työn tekijä(t) Marketta Viljakainen Työn nimi Sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan ohjaus: tietotesti hoitajalle Päiväys 10.04.2012 Sivumäärä/Liitteet 59/11 Ohjaaja(t) Yliopettaja Pirkko Jokinen Toimeksiantaja/Yhteistyökumppani(t) Kuopion yliopistollinen sairaala/sydänosasto Tiivistelmä Sydämen vajaatoimintaa sairastaa tällä hetkellä Suomessa 100 000 140 000 ihmistä. Sydämen vajaatoimintaa sairastavien määrän ennustetaan kasvavan 20 prosenttia nykyisestä vuoteen 2020 mennessä. Sydämen vajaatoiminta ei ole itsenäinen sairaus, vaan oireyhtymä. Siihen sairastuneen henkilön elämänlaatu heikkenee ja elinvuodet vähenevät. Sydämen vajaatoimintaa hoidetaan suurimmaksi osaksi tehokkaalla lääkehoidolla, terveellisillä elämäntavoilla ja tarkalla omahoidolla. Sairaanhoitajan rooli korostuu sydämen vajaatoimintaa sairastavan ohjaamisessa. Sairaanhoitajalla tulee olla riittävästi tietoa sydämen vajaatoiminnasta, sen hoidosta ja ohjaamisesta, jotta potilasohjaus onnistuisi ja potilas pärjäisi itsenäisesti kotona sairautensa kanssa. Opinnäytetyöni on kehittämistyö, jonka tarkoituksena oli kehittää tietotesti, jolla sairaanhoitaja voi testata tietouttaan sydämen vajaatoimintapotilaiden ohjauksesta. Tietotestin tavoitteena on lisätä ja vahvistaa sairaanhoitajan tietoutta sydämen vajaatoiminnasta ja sydämen vajaatoimintaa sairastavan ohjaamisesta. Sairaanhoitaja saa tietotestin avulla selville mahdolliset kehittämisalueensa ja hän voi kiinnittää niihin huomiota kehittäessään valmiuksiaan ohjata ja hoitaa sydämen vajaatoimintapotilaita. Tein kehittämistyön yhteistyössä Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) sydänosaston kanssa. Tietotestin sisällön kehitin prosessinomaisesti teoreettiseen tiedon perusteella. Tietotesti sisältää 40 kysymystä aihealueista: sydämen vajaatoiminta sairautena, lääkehoito, omahoito, terveelliset elämäntavat sekä tunne-elämä ja seksuaalisuus. Kysymykset ovat joko oikein/väärin väittämiä tai monivalintakysymyksiä. Tietotestin testasi kolme sairaanhoitajaa sydänosastolta Internetpohjaisella Webropol-ohjelmalla. Avainsanat Sydämen vajaatoiminta, ohjaus, tietotesti, hoitaja

SAVONIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES THESIS Abstract Field of Study Social Services, Health and Sports Degree Programme Degree Programme of Nursing Author(s) Marketta Viljakainen Title of Thesis Developing the education of a heart failure patient: a competence test for nurses Date 10.04.2012 Pages/Appendices 59/11 Supervisor(s) Principal Lecturer Pirkko Jokinen Client Organisation/Partners Kuopio University Hospital (KUH)/Cardiology Unit Abstract At the moment heart failure sufferers 100 000 140 000 people in Finland. The number of patients with heart failure is projected to increase 20 percent from the current by 2020. Heart failure is not an independent disease, it s a syndrome. Heart failure patients quality of life deteriorates and years of life decreases. Heart failure is treated mainly by effective drugs, healthy lifestyles and precise self-care. The nurse s role is highlighted when they guide patients with heart failure. The nurses must have sufficient knowledge of heart failure, its treatment and guidance that patient s education would succeed and the patient would get along independently at home with their illness. My thesis is a development work and its purpose was to develop a competence test for nurses. The nurses can test their knowledge about education of heart failure patients by competence test. The aim of this competence test is to increase and strengthen the nurse s knowledge of heart failure and education of patients with heart failure. The nurse receives a potential field of development and she can pay attention to it in developing readiness to guide and treat heart failure patients. I made the development work co-operation with cardiology unit of Kuopio University Hospital (KUH). The competence test s content I developed as a process from the theoretical basis of information. The competence test contains 40 questions about the following topics: heart failure as a disease, drug therapy, self-care, healthy lifestyle and emotional life and sexuality. The questions are either true/false-statements or multiple-choice questions. The competence test was tested by three nurses from cardiology unit by Webropol web-based program. Keywords Heart failure, guidance, competence test, nurse

SISÄLTÖ 1 OPINNÄYTETYÖN TAUSTA JA TARKOITUS... 6 2 SYDÄMEN VAJAATOIMINTAA SAIRASTAVA POTILAS... 8 2.1 Sydämen vajaatoiminnan synty... 8 2.2 Akuutti ja krooninen sydämen vajaatoiminta... 10 2.3 Systolinen ja diastolinen vajaatoiminta... 10 2.4 Sydämen oikean ja vasemman puolen vajaatoiminta... 11 2.5 Sydämen vajaatoiminnan oireet ja toteaminen... 12 2.5.1 Oireet... 12 2.5.2 Toteaminen... 14 2.6 Sydämen vajaatoiminnan hoito... 16 2.6.1 Lääkehoito... 16 2.6.2 Tahdistinhoito... 20 2.6.3 Elämäntapahoito... 21 3 SYDÄMEN VAJAATOIMINTAA SAIRASTAVAN POTILAAN OHJAUS... 24 3.1 Ohjaaminen hoitotyössä... 24 3.1.1 Laki, etiikka ja toimintaa ohjaavat suositukset ohjauksen perustana.. 25 3.1.2 Ohjaus hoitotyön prosessina... 26 3.1.3 Ohjauksen haasteellisuus... 28 3.2 Sydämen vajaatoimintaa sairastavan ohjaus... 30 3.2.1 Ohjauksen oleellisimmat asiat... 30 3.2.2 Omahoidon ohjauksen haasteet... 35 4 TIETOTESTIN TYÖSTÄMINEN KEHITTÄMISTYÖNÄ... 37 4.1 Kehittämistyön ideointi ja esisuunnittelu... 38 4.2 Tietotestin suunnittelu ja toteutus... 39 5 POHDINTA... 44 5.1 Opinnäytetyön eettisyys ja luotettavuus... 44 5.2 Tietotestin arviointi... 45 5.3 Opinnäytetyöprosessin ja ammatillisen kehittymisen arviointi... 48 5.4 Opinnäytetyön jatkotutkimusaiheet... 52 LÄHTEET... 53 LIITTEET Liite 1 Sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan ohjaus: tietotesti hoitajalle Liite 2 Tietotestin vastaukset

6 1 OPINNÄYTETYÖN TAUSTA JA TARKOITUS Opinnäytetyöni aiheena on sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan ohjaus: tietotesti hoitajalle. Sydämen vajaatoiminnasta kärsii noin viisi prosenttia yli 65 vuotiaista ja 8 10 prosenttia yli 75-vuotiaista. Suomessa sydämen vajaatoimintaa sairastaa tällä hetkellä 100 000 140 000 ihmistä. Sydämen vajaatoimintapotilaiden määrän ennustetaan kasvavan 20 prosenttia nykyisestä vuoteen 2020 mennessä. (Alapappila, Hasu, Koskinen & Mutikainen 2006, 7; Miettinen 2011.) Hoitajat ovat erittäin merkittävässä asemassa potilaiden ohjaamisessa. Ohjauksen tavoitteena on saada potilas ymmärtämään sairautensa, sen hoito, siitä aiheutuvat muutokset elämässään ja kuinka hän itse voi vaikuttaa sairauteensa. (Poutala, Partanen & Tuunainen 2007.) Ellei hoitajalla ole riittävästi tietoa sydämen vajaatoiminnasta, potilasohjaus epäonnistuu eivätkä potilaat saa riittävästi tietoa sairaudestaan ja sen omahoidosta kotona. Tällöin sydämen vajaatoimintaa sairastavilta on epärealistista odottaa omahoidon onnistumista ja sairauden kanssa pärjäämistä kotona. (Washburn & Hornberger 2008, 266.) Opinnäytetyöni on kehittämistyö, jonka tarkoituksena oli kehittää mittari eli tietotesti, jolla sairaanhoitaja voi testata tietouttaan sydämen vajaatoiminnasta ja sydämen vajaatoimintaa sairastavien ohjaamisesta. Opinnäytetyöni aihe on ajankohtainen, koska sydämen vajaatoimintaa sairastavien määrä kasvaa jatkuvasti. Kehittämistyön toimeksiantaja on Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS). Työni toteutin yhteistyössä Sydänkeskukseen kuuluvan sydänosaston henkilökunnan kanssa. Tietotesti on tarkoitettu sairaanhoitajille. Kehittämistyöni tavoitteena on vahvistaa ja lisätä sairaanhoitajien tietoutta sydämen vajaatoiminnasta sekä sydämen vajaatoimintaa sairastavien ohjaamisesta. Tietotestin suoritettuaan sairaanhoitaja voi itse tarkastaa mahdolliset kehittämisalueensa ja huomioida ne kehittäessään valmiuksiaan vajaatoimintapotilaiden ohjauksessa. Hoitajien lähtötason noustessa potilaiden hoito ja ohjaus on entistä laadukkaampaa ja yhdenmukaisempaa. Tarkoituksena on, että tietotesti otetaan Kuopion yliopistollisessa sairaalassa käyttöön ja sitä voidaan hyödyntää sairaanhoitajien ammattitaidon kehittämisessä. Tässä opinnäytetyössä tietotesti perustuu European Society of Cardiologyn (ESC) (2008) laatimaan ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acuta and chronic heart failure 2008 -suositukseen, Hoitotyön tutkimussäätiön laatimaan Omahoidon ohjauksen sisällöt sydämen vajaatoimintapotilaan hoitotyössä -hoitotyön suosituk-

7 seen (Kemppainen, Kiema & Kvist 2011) sekä KYS-Sydänkeskuksen laatimaan Sydämen vajaatoiminnan hoitoketju Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä -ohjelehteen (2010). Opinnäytetyössä käytän sairaanhoitaja-käsitteen lisäksi käsitteitä hoitaja, hoitohenkilökunta, joilla viittaan sairaanhoitajiin.

8 2 SYDÄMEN VAJAATOIMINTAA SAIRASTAVA POTILAS 2.1 Sydämen vajaatoiminnan synty Sydämen vajaatoiminta (insufficienta cordis) ei ole itsenäinen sairaus, vaan oireyhtymä. Se syntyy, kun sydämen pumppausvoima on heikentynyt eikä sydän pysty pumppaamaan verta elimistön normaalitarpeisiin. Häiriö on niin vaikea, että potilaalla esiintyy siitä johtuvia oireita. Tyypillisimpiä oireita ovat hengenahdistus, huono suorituskyky ja turvotukset. Sydämen vajaatoiminnan taustalla on aina jokin verenkiertoelimistöä kuormittava sairaus. Yleisimpiä syitä ovat sepelvaltimotauti, verenpainetauti ja sydämen läppäviat. Muita syitä ovat erilaiset sydänlihassairaudet (kardiomyopatia), jotka voivat olla sydänlihasta laajentavia (dilatoiva), paksuntavia (hypertrofia) ja jäykistäviä (restriktiivinen), sydänlihastulehdus (myokardium), sydänpussin (perikardium) sairaudet, synnynnäiset sydänviat, sydämen kasvain tai pitkittyneet nopeat rytmihäiriöt (eteis- ja kammioperäiset takyarytmiat). Lisäksi keuhkojen ja keuhkoverisuonten sairaudet voivat aiheuttaa sydämen vajaatoimintaa. (Iivanainen, Jauhiainen & Syväoja 2010, 244; Lommi 2008a, 295.) Sydämen vajaatoiminnan yleisyys kasvaa huomattavasti ikääntyessä. Se on alle 50- vuotiailla harvinainen, mutta 60 69 -vuotiaista sitä sairastaa kaksi sadasta ja 80 89 - vuotiaista jo joka kymmenes. (Mustajoki 2011.) Sydämen vajaatoiminta kehittyy vähitellen, ja siihen sairastuttua henkilön elämänlaatu heikkenee ja elinvuodet vähenevät. Sairaus vaikuttaa heikentävästi potilaan fyysiseen ja psyykkiseen hyvinvointiin, sosiaaliseen kanssakäymiseen sekä päivittäisiin askareisiin. (Strömberg 2002, 33.) Sydämen ja verenkierron rakenteen sekä toiminnan ymmärtäminen selkeyttää ymmärtämään sydämen vajaatoimintaa sairautena. Sydän on suunnilleen aikuisen ihmisen nyrkin kokoinen. Sitä ympäröi kaksilehtinen sydänpussi eli pericardium ja näiden kerrosten välissä on kapea rako, jota kutsutaan sydänpussionteloksi. Sydän sijaitsee sydänpussin suojassa, mutta ei sen ontelossa. Sydänpussiontelossa on hieman nestettä ja se toimii liukasteena, jotta sydän pääsee hyvin liikkumaan. Sydän jaetaan neljään onteloon, jotka ovat oikea eteinen ja kammio sekä vasen eteinen ja kammio. Sydämessä on tällöin oikea ja vasen puoli ja niiden välillä on yhtenäinen väliseinämä. Lisäksi sydämessä on neljä läppää; vasemman eteisen ja kammion välillä on mitraaliläppä eli hiippaläppä, aortan suulla aorttaläppä, keuhkovaltimorungon suulla keuhkovaltimoläppä sekä oikean eteisen ja kammion välillä trikuspidaaliläppä eli kolmipurje-

9 läppä. Näiden läppien tehtävänä on estää veren kulkeutuminen takaisinpäin eteisiin. (Bjålie, Haug, Sand, Sjaastad & Toverud 2008, 220 225.) Veri tulee ensin eteisiin, josta se kulkeutuu läppien ohi saman puolen kammioon ja sieltä edelleen takaisin verenkiertoon. Veri saapuu sydämeen laskimoiden kautta ja poistuu sydämestä valtimoiden kautta. Sydämen oikea puolisko pumppaa verta pieneen verenkiertoon eli keuhkoverenkiertoon ja vasen puolisko isoon verenkiertoon eli systeemiseen verenkiertoon. (Bjålie ym. 2008, 220 225.) Sydämen toimintakierto jakautuu kahteen osaan, systoleen ja diastoleen. Kun kammiot alkavat supistua, systole alkaa ja eteis-kammioläpät sulkeutuvat. Kammioiden paine alkaa nousta, ja sen noustua tarpeeksi kammio-valtimoläpät aukeavat. Tällöin kammiot supistuvat ja niiden paine laskee. Kun paine on laskenut tarpeeksi, kammiovaltimoläpät sulkeutuvat. Systole-vaihe päättyy ja diastole-vaihe alkaa eli verta virtaa eteisiin ja paineen kasvaessa siellä riittävästi eteis-kammioläpät aukeavat ja verta siirtyy eteisten läpi kammioihin. Diastolen loppuvaiheessa eteiset supistuvat ja täyttävät kammiot. Diastole päättyy ja systole alkaa taas. Sydämen toimintaan vaikuttavat myös sydämen impulssinjohtojärjestelmä, joka takaa sydänlihaksen sähköisen supistumisen. (Bjålie ym. 2008, 230 231.) Sydämellä on neljä turvaavaa mekanismia, joilla se yrittää turvata elimistön riittävän hapensaannin sydämen vajaatoiminnan yhteydessä. Ensimmäinen turvaava keino sydämen toimintahäiriöön on sykkeen nopeutuminen. Sykkeen nopeutuminen lisää sydämen minuuttitilavuutta (sydämen minuutissa pumppaama verimäärä) ja elimistön hapensaantia. Syketaajuuden noustessa sydämen lepovaihe kuitenkin lyhenee ja kammiot eivät ennätä täyttyä tarpeeksi. Tällöin minuuttitilavuus laskee ja sepelvaltimoiden verenkiertoon tulee ongelmia. Toisena turvaavana keinona on sydämen laajeneminen, jossa sydänlihassolut venyvät. Sydämen laajeneminen nostaa minuuttitilavuutta hetkellisesti. Kolmantena turvaavana keinona sydänlihas paksuuntuu eli sydänlihassolut kasvavat, jolloin kammioseinämän massan kasvu tasapainottaa huonosti supistuvaa sydäntä, mutta kuten edellistenkin varakeinojen kohdalla, tämä ei kestä kauaa. Viimeisenä turvaavana keinona lisätä sydämen minuuttitilavuutta on sydämen iskutilavuuden (kammioiden kerralla pumppaama verimäärä) parantaminen. Tämä onnistuu sydämen supistuvuuden lisääntyessä ja sen saa aikaan sympaattisen hermojärjestelmän lisääntynyt aktivaatio. Kun nämä neljä varakeinoa pettävät, sydämen toiminta ei ole enää riittävä turvaamaan riittävää elimistön hapentarvetta ja sydämen vajaatoiminnan oireet kehittyvät. Sydämen vajaatoiminnan johdosta myös

10 esimerkiksi munuaisten verenkierto heikkenee, jolloin häiriön korjaamiseksi aktivoituu reniini-angiotensiini-aldosteroni järjestelmä, jonka johdosta elimistöön alkaa kertyä vettä ja suoloja. Reniini-angiotensiini-aldosteroni järjestelmä on esitelty tarkemmin luvussa lääkehoito. (Iivanainen ym. 2010, 245.) 2.2 Akuutti ja krooninen sydämen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminta voidaan jakaa akuuttiin ja krooniseen vajaatoimintaan. Akuutilla sydämen vajaatoiminnalla tarkoitetaan äkillistä ja vaikeaa pumppaustoiminnan häiriötä. Taustalla voi olla esimerkiksi sydäninfarkti, sydänlihastulehdus, sydämenläpän repeytyminen, rytmihäiriö tai sydämen kroonisen vajaatoiminnan paheneminen. Akuutin vajaatoiminnan vaikeimmat muodot ovat keuhkopöhö ja shokki. Keuhkopöhö kehittyy, kun keuhkoihin syntyy voimakas verentungos eikä sydämen pumppausteho riitä ylläpitämään normaalia ääreisverenkiertoa. Akuutissa sydämen vajaatoiminnassa tyypillisimpiä oireita ovat voimakas hengenahdistus, kylmänhikisyys, levottomuus, sekavuus, vaahtomaiset/verensekaiset yskökset sekä korkea syketaajuus (yli 90/minuutissa) ja hengitystaajuus (yli 20/minuutissa). (Harjola & Remes 2008, 714 715; Iivanainen ym. 2010, 264 265.) Kroonisessa vajaatoiminnassa sydämen toiminta on pysyvästi heikentynyt. Potilas tuntee väsymystä ja hengenahdistusta rasituksessa. Voinnin pahentuessa oireet alkavat ilmetä myös kevyessä rasituksessa ja lopulta levossa. Krooninen vajaatoiminta voi pahentua akuutiksi vajaatoiminnaksi, esimerkiksi infektiosairauden, iskemian (hapen puute) tai rytmihäiriön takia. (Harjola & Remes 2008, 714 715.) 2.3 Systolinen ja diastolinen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminta voi olla systolinen tai diastolinen vajaatoiminta. Ne voivat esiintyä myös yhdessä. Systolisella vajaatoiminnalla tarkoitetaan huonosti supistuvaa vasenta kammiota. Sydämen pumppausvoiman heikkenemisen syitä ovat sydänlihaksen tuhoutuminen (sydänlihaskuolio, kardiomyopatia, rytmihäiriöt), sydänlihaksen krooninen sairaus sekä krooninen paine- ja tilavuuskuormitus (hypertensio eli korkea verenpaine, läppäviat). Jos kaikki sydämen neljä varakeinoa ovat pettäneet, on seurauksena se, että sydämen toiminta ei ole riittävä ja verenkierron minuuttitilavuus pienenee ja verenpaine laskee. Jotta verta riittäisi elintärkeille kudoksille (esimerkiksi

11 aivot), verenkierto heikkenee ensin esimerkiksi ihoon ja munuaisiin. Munuaiset yrittävät korjata häiriötä pidättämällä vettä ja natriumia, mikä suurentaa veritilavuutta. Veritilavuuden suurentuessa vasemman kammion kuormitus kasvaa ja vajaatoiminnan oireet tulevat esiin. Ominaista systolisessa vajaatoiminnassa on muun muassa laajentunut sydän ja alhainen verenpaine. (Iivanainen ym. 2010, 245.) Diastolisessa vajaatoiminnassa vasen kammio ei täyty eikä jousta normaalisti diastolen eli sydämen lepovaiheen aikana. Syynä on vasemman kammion huono kyky rentoutua esimerkiksi iskemian (hapen puute) tai kammiolihaksen hypertrofian (paksuuntuminen) takia. Sydänlihaksen rentoutuminen vaatii happea ja siksi esimerkiksi iskemiatilanteessa sydänlihaksen rentoutuminen vaikeutuu. Hypertrofian takia kammio ei pääse täyttymää eikä joustamaan normaalisti. Diastolisessa vajaatoiminnassa vasen kammio on yleensä normaalin kokoinen ja supistuu hyvin. Diastolisessa vajaatoiminnassa sepelvaltimovirtaus huonontuu, sillä sepelvaltimovirtauksesta suurin osa tapahtuu diastolen aikana. Oireina ovat sydänlihaksen iskemia ja rintakipu. (Iivanainen ym. 2010, 247.) 2.4 Sydämen oikean ja vasemman puolen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminta voi ilmetä sekä oikeassa että vasemmassa sydänpuoliskossa. Tavallisimmin ensin kehittyy vasemman puolen sydämen vajaatoiminta ja sen jälkeen oikean puolen vajaatoiminta. Vasemman puolen vajaatoiminnassa tyypillisin oire on hengenahdistus. Vasen kammio ei jaksa pumpata keuhkoista saapuvaa hapettunutta verta eteenpäin, jolloin veri kertyy keuhkoihin. Oireet ovat pahempia makuulla ja yleensä istuma-asennossa olo helpottaa. Tämä voi kuitenkin pahimmillaan johtaa keuhkopöhöön, josta oireena on nopeasti jo levossakin esiintyvä pahentuva hengenahdistus. Tilanne on hengenvaarallinen ja vaatii aina sairaalahoitoa. (Mustajoki 2011.) Oikean puolen vajaatoiminta kehittyy yleensä pitkään jatkuneen vasemman puolen vajaatoiminnan vuoksi. Oikean kammion toiminta vaikeutuu, koska se joutuu pumppaamaan verta keuhkovaltimoissa olevaa painetta vastaan. Keuhkovaltimoiden suurentunut paine johtuu vasemman kammion heikentyneestä pumppauskyvystä, jolloin veri alkaa kertyä keuhkoihin ja keuhkojen valtimopaine kasvaa. Myös oikean puolen vajaatoiminnassa oikea kammio laajenee ja veri alkaa kertyä oikeaan kammioon. Sieltä veri työntyy oikeaan eteiseen ja oikeasta eteisestä edelleen ylä- ja alaonttolas-

12 kimoihin. Tämän johdosta potilaan keskuslaskimopaine on koholla ja se näkyy kaulalaskimoiden pullistuksena. Veren patoutuminen alaonttolaskimoon johtaa myös sisäelinten, kuten maksan ja pernan laskimoiden verentungokseen, jolloin niiden toiminta häiriintyy. Tällöin voi ilmetä pahoinvointia, kipua ja turvotusta alavatsalla sekä ruokahaluttomuutta. Myös vatsanturvotus voi lisätä hengenahdistusta. Oikean puolen vajaatoiminnan vuoksi ilmenee myös kudosturvotusta alaraajoissa. (Iivanainen ym. 2010, 248; Mustajoki 2011.) 2.5 Sydämen vajaatoiminnan oireet ja toteaminen Sydämen vajaatoiminta todetaan tyypillisten oireiden, sydänfilmin, sydämen keuhkokuvan, sydämen ultraäänitutkimuksen sekä laboratoriokokeiden perusteella (Mustajoki 2011). Sydämen vajaatoimintaa sairastavan arkielämää rajoittavat sairauteen liittyvät hankalat oireet ja ne aiheuttavat potilaalle automaattisesti elämänlaadun heikkenemistä, sillä fyysinen toimintakyky huononee ja psyykkiset voimavarat vähenevät. Riippuvuus omaisista ja yhteiskunnan avusta kasvaa sairauden edetessä. (Iivanainen ym. 2010, 249.) 2.5.1 Oireet Sydämen vajaatoiminnan oireiden kirjo on suuri. Oireet vaihtelevat hengenvaarallisesta äkillisestä keuhkopöhöstä lievään krooniseen vajaatoimintaan, joissa oireet ilmenevät rasituksen aikana. Keskeiset oireet ja kliiniset löydökset sydämen vajaatoiminnassa ovat hengenahdistus rasituksessa lepohengenahdistus ja yskä makuulla poikkeava väsymys rasituksessa tai levossa nopeutunut syke kaulalaskimoiden pullotus kammiogaloppi eli kolmas sydänääni turvotukset ja painonnousu poikkeava EKG eli sydänfilmi poikkeava keuhkokuva suurentunut maksa ja

13 korkea B-tyypin natriureettisen peptidin pitoisuus. (Iivanainen ym. 2010, 249; Kupari & Lommi 2004, 20, 295.) Sydämen vajaatoiminnan tyypillisin oire on rasituksessa ilmenevä hengenahdistus. Rasituksessa ilmenevä hengenahdistus johtuu muun muassa verentungoksesta keuhkolaskimoissa, keuhkokudoksen jäykistymisestä sekä keuhkoputkien limakalvoturvotuksesta. Hengenahdistus rasituksessa voi johtua myös muistakin sairauksista kuin ainoastaan sydämen vajaatoiminnasta. Muita yleisiä syitä ovat sydänlihasiskemia, krooniset keuhkosairaudet, rasitusastma, liikalihavuus, anemia, keuhkoembolia ja krooninen keuhkoembolia. Makuuasennossa ilmaantuva hengenahdistus johtuu yleensä sydämen vajaatoiminnasta. Sydämen vajaatoiminta voi ilmetä yöllisinä kohtauksina, joissa ilmaantuu voimakas hengenahdistus. Siihen voi liittyä myös yskä ja tuskainen olo. Potilas joutuu nousemaan istumaan ja oireet helpottavat yleensä noin 20 30 minuutin kuluttua. Jos oireet eivät helpota, tulee hakeutua välittömästi lääkäriin. (Iivanainen ym. 2010, 249; Kupari & Lommi 2004, 20.) Sydämen vajaatoiminnan suorituskyvyn kuvauksen apuna voidaan käyttää NYHAluokitusta (New York Heart Association, taulukko 1). Siinä on neljä luokkaa, jotka kuvaavat sairauden vaikeusastetta. NYHA 1-luokan potilaalla ei ole hengitys- ja verenkiertoelimistön osalta merkittävästi suorituskyky rajoittunut. NYHA 2-luokan potilaalla on oireita tavallisessa arkiliikunnassa. NYHA 3 4 luokkiin kuuluvilla on useimmiten merkittävä rajoitus suorituskyvyssä. NYHA-luokituksen kartoitus tapahtuu joko kysymällä potilaalta itseltään tai seuraamalla potilaan suorituskykyä. (Lommi 2008a, 298 299.) Tavallisella arkiliikunnalla tarkoitetaan reipasta tasamaakävelyä, kävelyä ylämäkeen sekä usean kerrosvälin porrasnousua. Vähäisellä rasituksella tarkoitetaan rauhallista tasamaakävelyä 1 2 korttelivälin verran tai yhden kerrosvälin porrasnousua. (Kupari & Lommi 2004, 21.)

14 TAULUKKO 1. Sydämen vajaatoiminnan oireiden NYHA-luokitus (Lommi 2008a, 298). Luokka NYHA 1 NYHA 2 NYHA 3 NYHA 4 Oireet Suorituskyky ei ole merkittävästi heikentynyt. Tavallisessa arkiliikunnassa ei ilmene hengenahdistusta, sydämentykytystä tai väsymystä. Suorituskyky on rajoittunut. Tavallinen arkiliikunta sekä rasitus aiheuttavat hengenahdistusta, sydämentykytystä ja väsymystä. Oireita ei ilmene levossa. Suorituskyky on rajoittunut merkittävästi. Jo vähäinen rasitus aiheuttaa hengenahdistusta, sydämentykytystä ja väsymystä. Oireita ei ilmene levossa. Kaikki fyysinen aktiviteetti aiheuttaa oireita. Oireet esiintyvät myös levossa. 2.5.2 Toteaminen Jalkojen turvotus on yleistä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla. Sydämen vajaatoiminnassa turvotus on jaloissa molemminpuolista ja sen havaitsee helpoiten painamalla sormella nilkasta tai jalkaterästä, jolloin syntyy hitaasti palautuva kuoppa. Tätä kutsutaan pitting-turvotukseksi. Se on tyypillinen oire myös muissa sairauksissa, kuten laskimo- tai imunestekierron häiriöissä, munuais- ja maksasairauksissa, ylipainossa tai eräiden lääkkeiden käytössä. (Kupari & Lommi 2004, 22; Lommi 2008b, 299.) Kuparin ja Lommin (2004, 22) mukaan turvotusta ei voida pitää sydänperäisenä, mikäli kaulalaskimopaine on normaali. Kaulalaskimon pullotus on merkittävä kliininen löytö sydämen vajaatoiminnan tunnistamisessa. Se todetaan oikeasta sisemmästä kaulalaskimosta siten, että se näkyy veritäytteisenä solisluun yläreunan yläpuolella potilaan hengittäessä rauhallisesti istuvassa asennossa. Jos tämä todetaan, on kaulalaskimopaine poikkeavan korkea ja merkittävä löydös vajaatoiminnan toteamisessa. (Kupari & Lommi 2004, 21.) Sydämen vajaatoiminnan diagnosoimisessa on lääkärin tärkeää kuunnella sydänäänet. Sydämen kuuntelussa voi paljastua taustalla oleva sydänsairaus, joka voi esimerkiksi olla läppävika. Sydäntä kuunnellessa voi kuulua myös kolmas sydänääni,

15 kammiogaloppi. Se kertoo kohonneesta täyttöpaineesta ja se kuullaan noin kolmanneksella sydämen vajaatoimintaa sairastavilla. (Lommi 2008b, 299.) Sydämen vajaatoiminnan toteamisessa EKG eli sydänfilmi on usein poikkeava, eli normaali EKG sulkee pois vajaatoiminnan noin 90 prosentin todennäköisyydellä. Lisäksi EKG:n avulla saadaan tietoa mahdollisesta sydämen vajaatoiminnan aiheuttajasta, mikä voi olla esimerkiksi sepelvaltimotauti, verenpainetauti tai rytmihäiriö. (Kupari & Lommi 2004, 22.) Tyypilliset sydämen vajaatoimintaa sairastavan EKGlöydökset ovat patologiset Q-aallot, vasen haarakatkos, vasemman kammion hypertrofia, madaltuneet QRS-heilahdukset ja vasemman eteisen kuormitus. Nämä eri löydökset viittaavat edellä mainittuihin sairauksiin. Rytmihäiriöistä yleisimpiä vajaatoiminnan aiheuttajia ovat eteisvärinä ja kammiolisälyönnit. (ESC 2008, 2396.) Thorax-röntgen eli keuhkokuva on välttämätön sydämen vajaatoiminnan toteamisessa. Siinä nähdään sydämen koko, nesteen kertyminen keuhkokudokseen ja keuhkopussiin sekä keuhkojen infektiot. (ESC 2008, 2395.) Sydämen vajaatoimintaa sairastavalla nähdään keuhkokuvassa yleensä suurentunut sydänvarjo ja runsas keuhkojen verekkyys (Lommi 2008c, 302). Sydämen ultraäänitutkimuksen eli sydän echon avulla voidaan selvittää sydämen rakennetta, vasemman kammion ejektiofraktiota (EF), sitä onko kyseessä systolinen tai diastolinen vajaatoiminta sekä sairauden vaikeusastetta. EF tarkoittaa sydämen vasemman kammion yhdellä supistuksella pumppaaman verimäärän eli iskutilavuuden osuutta täyttyneen kammion (loppudiastolisesta) verimäärästä. Normaali EF on 50 70 prosentin välillä. Sydämen vajaatoiminnassa se on useasti madaltunut. (Kettunen 2008a, 25; Kupari & Lommi 2004, 28.) Sydämen vajaatoimintaa voidaan tutkia myös verikokeilla, joista hyödyllisimpiä ovat sydämen natriureettisia hormoneista ANP (eteispeptidi) ja BNP (B-tyypin natriureettinen peptidi). ANP ja BNP ovat sydänhormoneja, jotka osallistuvat elimistön neste- ja suolatasapainon sekä verenpaineen säätelyyn. Niiden tehtävänä on myös helpottaa sydämen työtä. ANP ja BNP suurenevat sydämen vajaatoiminnassa sen mukaan, kuinka vakava supistumishäiriö on kyseessä. BNP kuvaa paremmin sydämen vajaatoiminnan vaikeusastetta ja ennustetta kuin ANP, koska ANP:ta vapautuu pääsääntöisesti sydämen eteisistä ja BNP:ta sydämen kammioista. Poikkeavat sydänhormonien arvot eivät merkitse aina vajaatoimintaa, vaan syynä voi olla esimerkiksi munuaissairaus tai kohonnut verenpaine. Muita verikokeita, jotka otetaan sydämen vajaa-

16 toimintapotilaan toteamis- tai sairauden pahenemisvaiheessa, ovat esimerkiksi seerumin kreatiniinipitoisuus, hemoglobiini, paastosokeri, neste- ja elektrolyyttitasapaino, kilpirauhaskokeet, sydämen ja muiden lihasvaurioiden merkkiaineet, lipidit, tulehdusarvot sekä maksan toimintakokeet. (Laine, Nieminen & Tikkanen 1998, 114; Lommi 2008c, 301; Ruskoaho 2003.) 2.6 Sydämen vajaatoiminnan hoito Sydämen vajaatoimintaa hoidetaan lääkkeillä, elämäntavoilla ja joissain tapauksissa tahdistinhoidolla. Kroonisen vajaatoiminnan lääkehoidon tavoitteena on helpottaa oireita ja parantaa ennustetta. Sydämen vajaatoimintapotilaiden hoitaminen on pitkäaikaista sekä kallista monilääkehoitoa. Lääkehoidon lisäksi potilaan tulee kiinnittää huomiota terveellisiin elämäntapoihin ja tarkkaan omahoitoon. Hyvällä sekä onnistuneella lääkehoidolla ja omahoidolla sydämen vajaatoiminnan hoito on tehokkainta. (Iivanainen ym. 2010, 258; Kettunen 2008b, 309.) 2.6.1 Lääkehoito Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyimmät lääkkeet ovat angiotensiinikonvertaasin estäjät eli ACE:n estäjät, angiotensiinireseptorin salpaajat eli AT-salpaajat, beetasalpaajat, diureetit eli nesteenpoistolääkkeet, aldosteroniantagonistit, digoksiini sekä levosimendaani. Lisäksi sydämen vajaatoiminnan taustasairauden hoidossa voidaan käyttää veren hyytymiseen vaikuttavia lääkkeitä, kolesterolin alentamiseen tarkoitettuja statiineja sekä sydämen työmäärää ja hapentarvetta vähentäviä nitraatteja. (Miettinen 2011.) ACE:n estäjiä suositellaan ensisijaiseksi lääkkeeksi potilaille, joilla vasemman kammion systolinen toiminta on heikentynyt. ACE:n estäjien ansiosta sydämen pumppaustoiminta paranee, sydämen työmäärä kevenee ja ennuste vajaatoiminnassa paranee. (Kiema ym. 2010, 84.) Sydämen vajaatoiminnan myötä munuaisten toiminta heikkenee, jolloin häiriön korjaamiseksi aktivoituvat reniini-, angiotensiini- ja aldosteroni-hormonit. Angiotensinogeenia vapautuu maksasta. Sen pilkkoo munuaisista vapautuva reniini angiotensiini 1:ksi. Tämän jälkeen angiotensiinikonvertaasientsyymi (ACE) muuttaa angiotensiini 1:n angiotensiini 2:ksi. Angiotensiini 2 sitoutuu solujen pinnalla olevaan angiotensiinireseptoriin, jolloin verisuonet supistuvat ja verenpaine

17 laskee. Lisäksi reseptoriin sitoutumisen myötä aldosteroni-hormonin erittyminen lisämunuaiskuoresta lisääntyy, jolloin natriumia ja vettä kertyy elimistöön. Angiotensiini 2 kiihdyttää myös solujen kasvua, jolloin verisuonet ja sydän paksuuntuvat. ACE:n estäjät vähentävät angiotensiini 2:n muodostumista verenkierrossa, jolloin verenpaine laskee ja verisuonten sekä sydämen paksuuntuminen vähenee. ACE:n estäjät estävät myös aldosteroni-hormonin eritystä, jolloin natriumin ja veden poistuminen elimistöstä lisääntyy. Olen kuvannut kuviossa 1 Reniini-angiotensiini-aldosteroni - järjestelmää (RAAS). (Nurminen 2008, 149 150.) Sydämen vajaatoiminta Angiotensinogeenia vapautuu maksasta. Munuaisten verenkierto heikkenee. Reniini pilkkoo Angiotensinogeenin Angioteensiini 1:ksi. Reniinia vapautuu munuaisista. Angiotensiini 1 Angiotensiinikonvertaasientsyymi (ACE) muuttaa Angiotensiini 1:n Angiotensiini 2:ksi. ACE:n estäjät (Vähentävät Angiotensiini 1 muodostumista) AT-salpaajat (Estävät Angiotensiini 2:n sitoutumista Angiotensiinireseptoriin.) Angiotensiini 2 Angiotensiini 2 sitoutuu solujen pinnalla olevaan Angiotensiinireseptoriin. Aldosteroniantagonistit (Sitoutuu aldosteronihormoniin estää sen toimintaa Na ja vettä poistuu elimistöstä ja K eritys vähenee Turvotukset ja sydämen kuormitus vähenevät ja verenpaine laskee.) Solu Aldosteronihormonin eritys lisääntyy lisämunuaisen kuorikerroksesta. (Na ja vettä kertyy elimistöön.) Angiotensiinireseptori Verisuonet supistuvat ja verenpaine nousee. Solujen kasvu kiihtyy. (Sydän ja verisuonet paksuuntuvat.) KUVIO 1. Reniini-angiotensiini-aldosteroni-järjestelmä (RAAS) (mukaillen Nurminen 2008, 149 150).

18 ACE:n estäjien käyttäjillä voi ilmetä sivuvaikutuksina kuivaa ärsytysyskää, oireista hypotoniaa (matala verenpaine), hyperkalemiaa (kohonnut veren kalium) ja munuaisten toiminnan heikkenemistä (Kiema ym. 2010, 84). Hyvin harvoin voi ilmetä myös vakavaa angioneuroottista turvotusta huulten, kielen ja kurkunpään alueella (Iivanainen ym. 2010, 254). Mahdollisten haittavaikutuksien vuoksi seurataan säännöllisesti verenpainetta ja verinäytteistä kalium (K)-, natrium (Na)- sekä kreatiniini (Krea) arvoja. Aluksi arvoja seurataan tiheämmin; ennen lääkityksen aloitusta sekä 1 2 viikon kuluttua aloituksesta ja hoitotasolle päästyä 1, 3, 6 kuukauden kuluttua ja tämän jälkeen puolivuosittain. Jos annosta muutetaan, tulee Na-, K- ja Krea-arvot tarkistaa 1 4 viikon kuluttua muutoksesta. (KYS-Sydänkeskus 2010, 11.) AT-salpaajia käytetään silloin, jos potilaalle ei jostain syystä sovi ACE:n estäjä tai potilaalla esiintyy oireita huolimatta optimaalisesta ACE:n estäjä- ja beetasalpaajahoidosta. AT-salpaajat estävät angiotensiini 2:n sitoutumista angiotensiinireseptoriin (kuvio 1). AT-salpaajat helpottavat sydämen työtä, parantavat pumppaustoimintaa sekä hidastavat sairauden etenemistä. (Kiema ym. 2010, 84 85.) Hoidon aikana tavallisimmat haittavaikutukset ovat munuaisten toiminnan heikkeneminen, hyperkalemia ja hypotensio. Lisäksi angioneuroottinen ödeema ja ihottumat ovat mahdollisia. Myös AT-salpaajien käyttäjiltä tulee säännöllisesti seurata Na-, K- ja Krea-arvoja samalla tapaa kuin ACE:n käyttäjiltä. (KYS-Sydänkeskus 2010, 12.) Diureettien tarkoituksena on vajaatoiminnan hoidossa poistaa elimistöön kertynyttä ylimääräistä nestettä. Diureetit lisäävät virtsaneritystä, jonka ansiosta ylimääräinen neste poistuu ja samalla hengenahdistus helpottuu sekä turvotukset vähenevät. (Kiema ym. 2010, 85.) Diureetteja voidaan käyttää myös kohonneen verenpaineen hoitoon. Diureetit jaetaan tiatsidiureetteihin ja lyhytvaikutteisiin diureetteihin. Tiatsidiureetit lisäävät natriumin ja veden poistumista virtsaan sekä vähentävät kalsiumin eritystä. Tiatsidiureetit sopivat erityisesti vanhuksille verenpaineen hoitoon sekä potilaille, joilla on samanaikaisesti sydämen vajaatoiminta tai turvotustiloja. Lyhytvaikutteisten diureettien nesteenpoistovaikutus on huomattavasti voimakkaampi kuin tiatsidiureettien. Verenpaineen hoitoon niitä käytetäänkin poikkeustilanteissa, esimerkiksi munuaisten vajaatoimintapotilailla. (Nurminen 2008, 144 145.) Yleisimpiä haittavaikutuksia diureettien käytössä ovat dehydraatio (elimistön kuivuminen), hypovolemia (veren epänormaali vähyys), hyponatremia (alhainen veren natrium), hypokalemia (alhainen veren kalium) ja digitaalisherkkyyden lisääntyminen ja intoksikaation vaara (Nurminen 2008, 144). Elimistön kuivumisen merkkejä ovat voi-

19 makas janontunne, nopea syke, matala verenpaine, suun limakalvojen kuivuus, virtsanmäärän väheneminen, korkeat krea-, K- sekä Hb-arvot (Perheentupa 2007). Tiatsidiureetteja käytettäessä voi ilmetä myös hypomagnesemiaa, verensokeriarvojen nousua, seerumin virtsahapon eli uraattipitoisuuden kasvua (kihtitaipumus pahenee) sekä seerumin rasva-arvojen kohoamista. Suuria diureettiannoksia käytettäessä voi ilmetä kuulohäiriöitä ja jopa pysyvää kuuroutumista. (Nurminen 2008, 144 145.) Diureettien käyttäjiltä tuleekin seurata säännöllisesti verestä Na-, K- ja Krea-arvoja. Lisäksi on hyvä seurata verensokeria ja painoa. (Kiema ym. 2010, 85.) Beetasalpaajien tarkoituksena on vähentää sydänlihaksen hapentarvetta, keventää sydämen työtä ja estää rytmihäiriöitä. Beetasalpaajat estävät sairauden etenemistä ja parantavat sairauden ennustetta. Beetasalpaajien käyttöä suositellaan kaikille NYHA 2 4 kuuluville sekä niille, joilla on jo ACE:n estäjä tai AT-salpaaja sekä diureetti tavoiteannoksessa. (Kiema ym. 2010, 85.) Beetasalpaajan käyttöä ei voida aloittaa, jos potilaalla on vaikea astma, epästabiili vajaatoiminta tai AV-johtumishäiriö (Miettinen 2011). Beetasalpaajien käyttö aloitetaan pienellä annoksella ja sopiva annos määräytyy yksilöllisesti potilaalle. Hoidon alussa tai annoksen noston aikana on mahdollista vajaatoimintaoireiden paheneminen (painon nousu, turvotukset, rasitushengenahdistus), haittavaikutuksien esiintyminen (matala verenpaine, hidas syke) sekä astmaoireiden paheneminen. (Kettunen 2008b, 314 316.) KYS-Sydänkeskuksen (2010, 11 12) ohjeen mukaan, jos potilaalla ilmenee beetasalpaajan aloituksen jälkeen oireista matalaa verenpainetta, tulee ACE:n estäjän annosta vähentää tilapäisesti. Kiema ym. (2010, 85) lisäävät, että vajaatoimintaoireiden pahentuessa beetasalpaaja-annosta lasketaan väliaikaisesti ja esimerkiksi diureetin annosta nostetaan. Aldosteroniantagonisteja ovat spironolaktoni ja eplerenoni, jotka säästävät kaliumia ja niillä on heikko diureettinen vaikutus. Aldosteroniantagonisti sitoutuu aldosteronin reseptoriin ja estää sen toimintaa (kuvio 1). Ne siis lisäävät nesteen poistumista elimistöstä, minkä ansiosta turvotus ja sydämen kuormitus vähenee ja verenpaine laskee. (Heliö 2011.) Aldosteroniantagonisti aloitetaan tarvittaessa, jos potilas on oireinen huolimatta ACE:n estäjän, diureetin ja beetasalpaajan yhdistelmän maksimiannoksesta jälkeen. Tavallisimmat haittavaikutukset ovat munuaisten toiminnan heikkeneminen, hyperkalemia sekä miehillä rintojen suurentuminen (gynekomastia). Verikokeista Na-, K- ja Krea-arvoja seurataan säännöllisesti. (KYS-Sydänkeskus 2010, 5 12.)

20 Digoksiinia käytetään vaikeassa vajaatoiminnassa, kun potilaalla on samanaikaisesti eteisvärinä. Jos potilaalla on sinusrytmi, voidaan digoksiinia käyttää systolisen vajaatoiminnan hoitoon silloin, kun sydämen koko on suuri ja ejektiofraktio on pieni. Digoksiini lisää sydämen supistusvoimaa ja auttaa sydäntä pumppaamaan. Se hidastaa kammiorytmiä ja parantaa kammiotoimintaa. (Kiema ym. 2010, 86.) Digoksiinin käyttöön liittyy digitalismyrkytyksen vaara, sillä digoksiinin terapeuttinen leveys on kapea. Digitalismyrkytyksen tavallisimmat oireet ovat rytmihäiriöt, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, väsymys, ärtyneisyys sekä värinäön häiriöt. Digoksiinin käytössä tulee muistaa, että digoksiini poistuu munuaisten kautta, joten munuaisten vajaatoiminnassa digoksiini kertyy elimistöön. Lisäksi ACE:n estäjien käyttö ja diureettien aiheuttama kaliumin puute altistaa digitalismyrkytykselle. Digoksiinin käyttäjiltä on tärkeää seurata veren K-, Krea- ja tarvittaessa digoksiiniarvoja. (Nurminen 2008, 165 167.) Levosimendaania käytetään äkillisesti pahentuneen kroonisen vajaatoiminnan hoitoon. Hoito on lyhytkestoista ja tapahtuu aina sairaalahoidossa. Se lisää sydämen supistusvoimaa herkistämällä sydänlihassoluja kalsiumin vaikutuksille. Levosimendaani annetaan vuorokauden kestävänä laskimoinfuusiona. Teho on yksilöllinen ja sen voi uusia tarvittaessa potilaan hyötyessä siitä. Yleisimmät haittavaikutukset ovat päänsärky ja hypotensio. Potilaan vointia tulee seurata koko infuusion ajan tarkasti. (Kiema ym. 2010, 86; Nurminen 2008, 166.) 2.6.2 Tahdistinhoito Tahdistinhoito auttaa ainoastaan tiettyjä sydämen vajaatoimintapotilaita. Vajaatoimintatahdistin (biventrikulaarinen tahdistin) asennetaan vain vaikeasta vajaatoiminnasta kärsiville potilaille, joilla on vasemman kammion vajaatoiminta, sillä tahdistin korjaa vasemman kammion supistumista. Potilas todennäköisesti hyötyy vajaatoimintatahdistimesta, mikäli seuraavat ehdot täyttyvät: vajaatoiminnan oireet ovat vaikeita (NY- HA 3 tai 4), vasemman kammion ejektiofraktio on alle 35 prosenttia, vasen kammio on suurentunut (poikkimitta loppudiastolen vaiheessa on yli 55 mm), EKG:ssä kammioheilahduksen kesto on yli 150 millisekuntia sekä sydämen ollessa sinusrytmissä. (Parikka 2008, 498 499.) Jatkoseuranta vajaatoimintatahdistimen asennuksen jälkeen noudattaa samoja periaatteita kuin tavanomaisen tai rytmihäiriötahdistimen asennuksen jälkeen. Erityisen

21 tärkeää on seurata vajaatoiminnan oireita ja niiden pahentumista sekä mahdollista eteisvärinän ilmaantumista. Ne voivat olla merkkejä tahdistushoidon riittämättömyydestä tai sinusrytmin muuttumisesta eteisvärinäksi. (Parikka 2008, 500.) 2.6.3 Elämäntapahoito Elämäntapahoito kuuluu keskeisenä osana sydämen vajaatoimintaa sairastavan hoitoon. Sydämen vajaatoimintaa sairastava voi itse vaikuttaa omaan hoitoonsa kiinnittämällä huomiota terveelliseen ravitsemukseen ja painonhallintaan, vähäsuolaiseen ruokavalioon, nestetasapainon seurantaan, tupakoinnin lopettamiseen, alkoholin liiallisen käytön välttämiseen, säännölliseen liikuntaan sekä rokotussuojasta huolehtimiseen. (Kiema ym. 2010, 86 87.) Niskanen (2008, 77) toteaa, että terveellisellä ruokavaliolla voidaan ehkäistä sydänja verisuonisairauksien syntymistä. Ravitsemussuositukset ikääntyneille -suositus (Suominen ym. 2010, 10) korostaa, että ruokailussa tulee kiinnittää huomiota ruoan energiamäärään, ruokavalion monipuolisuuteen, suolan käytön kohtuullisuuteen ja hyvälaatuisten, pehmeiden rasvojen suosimiseen. Terveellistä ruokavaliota toteuttaessa voi käyttää hyödyksi lautasmallia, jonka avulla hahmottaa hyvin ravintoaineiden suhteita ja ravinnon energiamäärää. Hyviä neuvoja toteuttaa terveellistä ruokavaliota on syödä pieniä aterioita päivässä, välttää aterioiden väliin jättämistä sekä syödä ruoka hitaasti. Ruokavalion tulee olla energiamäärältään sopiva energiankulutukseen nähden, jotta painoa ei kerry lisää. Jos pyritään painonpudotukseen, tulee energiankulutuksen olla suurempaa kuin ruokavaliosta tuleva energiamäärä. (Niskanen 2008, 77 79; Suominen ym. 2010, 10.) Sydämen vajaatoimintaa sairastavien ruokavaliossa tulee erityisesti välttää runsassuolaista ruokavaliota, ylipainoa sekä liiallista nesteiden nauttimista. Vajaatoimintapotilaalla liiallinen suolansaanti sitoo nestettä elimistöön ja sydämen vajaatoiminta voi sen vuoksi pahentua. Se näkyy oireiden, kuten hengenahdistuksen ja turvotusten lisääntymisenä. Suositeltu päivittäisen suolankäytön määrä on alle 5 grammaa eli yksi teelusikka vuorokaudessa. Perinteisen ruokasuolan (merisuola, vuorisuola) sijasta suositellaan käytettäväksi esimerkiksi mineraalisuolaa (pansuola), jossa osa natriumista on korvattu kaliumilla ja magnesiumilla. Mineraalisuolassa on tavallisesti natriumkloridia noin puolet. Mineraalisuola ei kerrytä nestettä elimistöön niin helposti kuin esimerkiksi merisuola, mutta sitäkin vajaatoimintapotilaiden tulee käyttää koh-

22 tuudella. Vähäsuolaiseen ruokavalioon oppii nopeasti. Suolan vähentäminen kannattaa aloittaa vähitellen ja suolan voi korvata esimerkiksi mausteilla tai yrteillä. Elintarvikkeista kannattaa vertailla suola määriä ja valita vähäsuolaisia vaihtoehtoja. (Partanen 2008, 324 325.) Merkittävät piilosuolan lähteitä ovat muun muassa lihaleikkeleet, leipä ja juusto sekä valmisateriat. Vähäsuolaisiksi elintarvikkeiksi luetaan leivät ja juustot, joiden suolapitoisuus on alle 0,7 prosenttia sekä lihavalmisteet ja leikkeleet, joiden suolapitoisuus on enintään 1,2 prosenttia. (Suomen Sydänliitto 2006, 30.) Suomen Sydänliiton verkkosivut suosittelee sydämen vajaatoimintaa sairastavalle nautittavaksi nesteitä korkeintaan 1,5 2 litraa vuorokaudessa. Nesterajoitus on vajaatoimintapotilaalle tärkeä, sillä sydän ei pysty kierrättämään suuria nestemääriä alentuneen pumppaustehon vuoksi. Potilaan nauttiessa liikaa nesteitä, alkavat nesteet kerääntyä keuhkoihin, hengenahdistus lisääntyy sekä turvotuksen pahenevat. Nautittujen nesteiden arvioimiseen voi käyttää apuna nestelistaa, opetella juomaan vähemmän tai käyttää apuna kannua, jolloin tietää, paljonko nesteitä on juonut. (Suomen Sydänliitto 2011a.) Potilaan kanssa on hyvä käydä selkeästi läpi, mitä lasketaan nesteeksi. Nesteiksi lasketaan esimerkiksi juomat (vesi, ruokajuoma, alkoholijuomat, virvoitusjuomat), viilit, jogurtit, jäätelöt, puurot, vellit ja keittoruoan nesteet. Potilaan janontunnetta voi hallita esimerkiksi juomalla kulauksittain jääkaappiviileää vettä, välttämällä makeita ja suolaisia juomia, maustamalla veden sitruunalla, juomalla poreilevaa nestettä, hedelmien ja marjojen avulla, jääpaloilla sekä kuivan suun tuotteilla (esimerkiksi BioXtra). (Kiema 2011, 16.) Potilasta ohjataan punnitsemaan itsensä päivittäin, esimerkiksi aamuisin. Paino voi nousta yllättäen liikaa (yli 2 kg), jolloin painonnousu liittyy usein vajaatoiminnan pahenemiseen ja nesteen kertymiseen. Näin sattuessa ohjataan potilaalle nesteenpoistolääkkeen periaate. Lääkärin ohjeen mukaan potilaalle nostetaan määrättyä nesteenpoistolääkkeen annosta. Jos potilas ei tiedä, miten toimia, hän voi ottaa yhteyttä terveydenhuollon ammattilaiseen. Vaikka painonnousu on tyypillisimpiä oireita vajaatoiminnassa, voi sydämen vajaatoiminta pahentua ilman painon nousuakin. (Kemppainen ym. 2011, 2; KYS-Sydänkeskus 2010, 13.) Sydämen vajaatoimintapotilaalle tupakointi ja alkoholinkäyttö ovat turhia lisärasitteita sydämelle. Tupakointi nostaa sydämen sykettä ja verenpainetta. Tupakointi myös supistaa verisuonia, jolloin veritulppa-alttius ja rytmihäiriöt lisääntyvät. Alkoholi sisältää runsaasti energiaa, nostaa sykettä, kuormittaa sydäntä sekä altistaa sydäntä hapenpuutteelle. Runsas alkoholinkäyttö lisää elimistön nestekuormitusta ja voi johtaa

23 rytmihäiriöihin. Vajaatoimintapotilaiden on hyvä käyttää alkoholia harvoin ja harkiten. Kerta-annos tulisi olla enintään pari ravintola-annosta. Jos alkoholinkäyttö on aiheuttanut potilaalle sydämen vajaatoiminnan, tulisi sen käyttö lopettaa kokonaan. (Etelä- Karjalan sairaanhoitopiiri/sydämen vajaatoiminta hoitoketju -työryhmä 2008; Suomen Sydänliitto 2011b.) Sydämen vajaatoimintaa sairastavan tulisi harrastaa liikuntaa säännöllisesti. Säännöllisen liikunnan ansiosta potilaan fyysinen suorituskyky ja elämänlaatu paranevat sekä vajaatoiminnan oireet vähenevät. Liikunta keventää sydämen kuormitusta siten, että verenkierto, lihaksiston aineenvaihdunta sekä keuhkojen toiminta paranee. Vajaatoimintapotilas voi aloittaa säännöllisen liikunnan, kun sairaus on ollut tasapainossa vähintään kolme viikkoa. Suositeltuja liikuntamuotoja ovat esimerkiksi kävely, pyöräily ja hiihto. Vajaatoimintapotilasta suositellaan liikkumaan päivittäin vähintään 30 minuuttia. Liikuntakerrat voi jaksottaa myös 5 10 minuutin jaksoihin ja jo nekin ovat hyödyllisiä. Liikunta on teholtaan sopivaa sydämen vajaatoimintapotilaalle silloin, kun se ei aiheuta oireita. Oireiden ilmaantuessa potilas voi vähentää tai keventää liikuntaa. Vaikeasta vajaatoiminnasta kärsivälle jo yksinkertainen tuolijumppa on hyväksi, mutta jos sekin aiheuttaa oireita, tulee hakeutua fysioterapeutin ohjaukseen. (Suomen Sydänliitto 2011c.)

24 3 SYDÄMEN VAJAATOIMINTAA SAIRASTAVAN POTILAAN OHJAUS 3.1 Ohjaaminen hoitotyössä Ohjaus ja opetus ovat keskeinen osa asiakkaan hoitoa sekä sairaanhoitajan työtä (Kääriäinen & Kyngäs 2006). Ohjaus- ja opettamisvalmiudet ovat hoitajalle välttämättömät, sillä lähes kaikkeen potilaan hoitoon kuuluu ohjaamista (Tähtinen 2007, 4 5). Hyvällä ohjauksella on merkitystä potilaiden ja heidän omaistensa terveyteen ja se on keskeinen terveyttä edistävä menetelmä (Tähtinen 2007, 4). Laadukkaalla potilasohjauksella pyritään tukemaan potilaan omia voimavaroja siten, että hän pystyy ottamaan vastuun terveydestään ja hoitamaan itseään kotona mahdollisimman hyvin (Jokelainen 2009, 17). Onnistuneen potilasohjauksen kannalta on tärkeää tunnistaa asiakkaan ohjaustarve ja osata ohjata asiakkaalle oikeat asiat (Ekola 2007, 19). Ohjausta toteutetaan suunnitellusti ohjaustilanteessa sekä muun hoidon ja hoitotoimenpiteiden yhteydessä (Eloranta & Virkki 2011, 32). Hoitotyössä ohjaus-käsitettä määritellään eri tavoin. Kääriäinen ja Kyngäs (2005) ovat selkeyttäneen ohjaus-käsitettä hoitotieteessä käsiteanalyysin avulla. Heidän mukaansa ohjaus määritellään aktiiviseksi ja tavoitteelliseksi toiminnaksi, joka on sidoksissa ohjaajan ja ohjattavan taustatekijöihin ja, jossa he ovat tasavertaisessa, vuorovaikutteisessa ohjaussuhteessa (Kääriäinen & Kyngäs 2005a, 250). Ohjauksen tavoitteena on, että potilas ymmärtää sairautensa, hoitonsa ja sen merkityksen elämäänsä. Tärkeää on, että potilas kokee voivansa vaikuttaa elämäänsä jatkossakin. (Eloranta & Virkki 2011, 19 20.) Kääriäisen (2007, 33) mukaan potilaan omaisten ohjaus kuuluu myös tärkeänä osana potilaan hoitoa. Omaisten liittäminen ohjaukseen auttaa tulkitsemaan ja käyttämään tietoa sekä välttämään väärinkäsityksiä. Lisäksi omaisten läsnäolo ohjaustilanteessa vähentää omaisten ahdistuneisuutta ja parantaa heidän kykyä tukea potilasta. (Kääriäinen 2007, 33.) Laadukkaan ohjauksen perustana ovat ohjattavan ja ohjaajan taustatekijöiden tunnistaminen. Taustatekijät ovat tärkeä ottaa huomioon ohjausprosessia suunniteltaessa. Taustatekijät voidaan jakaa fyysisiin, psyykkisiin, sosiaalisiin sekä muihin ympäristöön liittyviin tekijöihin. (Echlin & Rees 2002, Kääriäinen & Kyngäs 2006.) Potilaan fyysisiä taustatekijöitä ovat esimerkiksi ikä, terveydentila ja sairauden laatu (Kyngäs & Hentinen 2008, 82). Psyykkisiä taustatekijöitä ovat motivaatio, terveysuskomukset ja kokemukset, mieltymykset, odotukset ja tarpeet sekä oppimistyylit ja -valmiudet.

25 Ohjauksen kannalta merkittävät potilaan sosiaaliset taustatekijät koostuvat sosiaalisista, kulttuurisista, uskonnollisista ja eettisistä tekijöistä. Muut ympäristöön liittyvät taustatekijät voivat vaikuttaa ohjaustilanteeseen myönteisesti tai kielteisesti. Esimerkiksi ohjausympäristön tulisi olla sellainen, joka on viihtyisä, rauhallinen sekä, jossa olisi ohjausmateriaalia saatavilla. (Kääriäinen & Kyngäs 2006.) Hoitajan on hyvä tunnistaa myös omat taustatekijänsä ja niiden vaikutus ohjaukseen. Hoitajalla tulee olla käsitys siitä, mitä on ohjaus ja kuinka sitä toteutetaan. Lisäksi on tärkeää, että hoitaja hallitsee riittävän tietoperustan ohjattavasta asiasta. Kun hoitaja hallitsee nämä asiat, hän pystyy kiinnittämään huomiota potilaan lähtökohtiin ja saada ohjaustilanteesta potilaslähtöistä. (Kääriäinen & Kyngäs 2006.) 3.1.1 Laki, etiikka ja toimintaa ohjaavat suositukset ohjauksen perustana Jokaisella potilaalla on oikeus saada laadukasta ohjausta. Ohjauksen perusta on sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä, ammattietiikassa, erilaisissa toimintaa ohjaavissa laatu- ja hoitosuosituksissa sekä terveys- ja hyvinvointiohjelmissa. (Eloranta & Virkki 2011, 11.) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992/785) määrittää, että potilaan tulee saada riittävästi ja ymmärrettävällä tavalla tietoa terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hoitoonsa liittyvistä asioista, joilla voi olla merkitystä hoitoon. Etiikka on eräs ohjauksen tärkeä perusta. Etiikka tutkii ihmisenä toimimista ja se sisältää ohjauksen hyvien ja oikeiden sekä pahojen ja väärien tapojen arviointia. (Vänskä, Laitinen-Väänänen, Kettunen & Mäkelä 2011, 10.) Terveydenhuollon ammattilaisia ohjaavat valtakunnallisen sosiaali- ja terveysalan eettisen neuvottelukunnan (ETENE) (2005) laatimat terveydenhuollon eettiset periaatteet, jotka sisältävät oikeuden hyvään hoitoon ihmisarvon kunnioituksen itsemääräämisoikeuden oikeudenmukaisuuden hyvän ammattitaidon ja hyvinvointia edistävän ilmapiirin sekä yhteistyön ja keskinäisen arvonannon. (ETENE 2005.)

26 Oikeus hyvään hoitoon sisältää potilaan tarvitseman ohjauksen. Itsemääräämisoikeus ja oikeudenmukaisuus toteutuvat, kun asiakas saa riittävästi tietoa. Hyvä ammattitaito edellyttää hyviä ja kattavia ohjaustaitoja. Ohjaajan ja asiakkaan välinen ohjaussuhde on yhteistyötä ja perustuu heidän väliseen arvonantoon. Lisäksi ohjaus sisältää toisen ihmisen ihmisarvon kunnioituksen sekä hänen itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen. (Eloranta & Virkki 2011, 12 13.) Ohjauksen perustaan kuuluvat myös kansainväliset ja kansalliset terveyteen ja hyvinvointiin liittyvät ohjelmat ja laatusuositukset. Suositusten tarkoituksena on tukea terveydenhuollon ammattilaista potilaan hoitotyön päätöksenteossa. Lisäksi niillä pyritään yhtenäiseen ja laadukkaaseen toimintaan. (Eloranta & Virkki 2011, 14.) 3.1.2 Ohjaus hoitotyön prosessina Ohjausta voidaan kuvata ja selkeyttää hoitoprosessin avulla. Hyvin toteutetulla ohjausprosessilla taataan potilaan sitoutuminen hoitoonsa ja hoidon jatkuvuus myös kotona arjenelämässä. Ohjausprosessin vaiheet olen kuvannut kuviossa 2. Ohjausprosessin esittelen vaiheittain, vaikka todellisuudessa ne kulkevat päällekkäin. (Eloranta & Virkki 2011, 26 27.) Ohjaustarpeen määrittäminen Ohjauksen kirjaaminen Tavoitteiden asettaminen Ohjauksen arvioiminen Ohjauksen suunnitteleminen Ohjauksen toteuttaminen KUVIO 2. Ohjaus hoitotyönprosessina vaiheet