Käypä hoito -suositus Päivitetty 8.11.2010, kohdennettu päivitys tehty 27.6.2012 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. 1
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Suosituksen keskeinen sanoma Tavoitteena on edistää liikunnan käyttöä sairauksien ehkäisyssä, hoidossa ja kuntoutuksessa. on keskeinen elintapamuutos useiden kansanterveydellisesti tärkeiden pitkäaikaissairauksien, kuten sydän- ja verisuonitautien, tyypin 2 diabeteksen, keuhkosairauksien, degeneratiivisten tukija liikuntaelinsairauksien ja mielenterveysongelmien ehkäisyssä, hoidossa ja kuntoutuksessa tarvittaessa yhdistettynä muihin elintapamuutoksiin ja hoitoihin. Tutkimusnäyttö liikunnan käytöstä on vahvistunut muun muassa osana keuhkoahtaumataudin ja depression hoitoa. Lisätietoa on tullut myös liikunnan edullisista vaikutuksista kognitiivisiin toimintoihin iäkkäillä. Liikkumattomuus on terveydelle haitallista, ja liikunnalla on oikein toteutettuna vähän terveyshaittoja. Istumisen (sedentary lifestyle) haitallisista vaikutuksista verenkertoelimistön ja aineenvaihdunnan sairauksiin on lisääntyvästi epidemiologista näyttöä. Lääkärin keskeinen tehtävä on arvioida liikunnan aiheet, vaarat ja sairauksiin liit- tyvät liikkumisrajoitteet sekä motivoida liikkumaan. Terveydenhuollon ja liikunta-alan ammattilaiset antavat yhteistyössä yksilölliset liikuntaohjeet ja seuraavat liikuntaohjelmien toteutumista moniammatillisesti. 18 64-vuotiaille suositellaan kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa (aerobista liikuntaa) kuten reipasta kävelyä ainakin 2.5 tuntia viikossa (esimerkiksi 30 minuuttia kerrallaan viitenä päivänä viikossa) tai raskasta liikuntaa kuten hölkkää 1 tunti ja 15 minuuttia viikossa (esimerkiksi jaettuna kolmeen liikuntakertaan). 65 vuotta täyttäneille suositellaan kestävyysliikunnan ohella nivelten liikkuvuutta ja tasapainoa ylläpitävää ja kehittävää liikuntaa. Kaikille aikuisille liikuntasuositukseen kuuluu lisäksi luustolihasten voimaa ja kestävyyttä ylläpitävää tai lisäävää liikuntaa vähintään kahtena päivänä viikossa esimerkiksi kuntosaliharjoitteluna. Raskaudenaikainen liikunta ei vaikuta raskauden kestoon eikä merkittävästi pienennä syntymäpainoa. 2
Kohderyhmä Suositus on tarkoitettu kaikille terveydenhuollon ja liikunta-alan ammattilaisille. Aiheen rajaus Suosituksessa käsitellään liikuntaa keskeisten pitkäaikaissairauksien ehkäisyssä ja hoidossa sekä toimintakyvyn parantamisessa tai säilyttämisessä aikuisilla. Erityisryhminä käsitellään iäkkäitä ja raskaana olevia. Suosituksessa ei käsitellä kilpaurheilua, liikuntavammoja, kiellettyjä dopingaineita ja -menetelmiä. Liikunnan käyttöä sairauksien ehkäisyssä, hoidossa ja kuntoutuksessa käsitellään myös monissa muissa Käypä hoito -suosituksissa; ks. sähköinen tausta-aineisto. Määritelmät Fyysinen aktiivisuus (physical activity) tarkoittaa lihasten tahdonalaista, energiankulutusta lisäävää, yleensä liikkeeseen johtavaa toimintaa. (physical exercise) tarkoittaa sellaista fyysistä aktiivisuutta, jota toteutetaan tiettyjen syiden tai vaikutusten takia ja yleensä harrastuksena. Fyysinen inaktiivisuus (physical inactivity) tarkoittaa lihasten vähäistä käyttöä tai täydellistä käyttämättömyyttä, mikä aiheuttaa elinjärjestelmien rakenteiden heikkenemistä ja toimintojen huononemista sekä lisää monien sairauksien vaaraa. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Liikunnan kuormittavuus ja rasittavuus Kuormittavuus (intensiivisyys eli teho) tarkoittaa lihastoiminnan elimistön eri osiin aiheuttamaa fysiologista kuormitusta, joka voidaan mitata objektiivisesti ja luokitella. Tietyn liikunnan kuormittavuus vaihtelee yksilön fyysisen suorituskyvyn mukaan. Hyväkuntoiselle hyvin kevyttä liikuntaa on rauhallinen kävely (4 5 km/h), joka toisaalta voi olla vaikeaa sydän- tai keuhkosairautta sairastavalle hyvin raskasta. Taulukossa 1 on esitetty kestävyysliikunnan kuormittavuuden luokittelu. Liikunnan rasittavuus tarkoittaa subjektiivista kokemusta liikunnan aiheuttamasta kuormituksesta. Rasittavuutta voidaan arvioida vakioidulla tavalla esimerkiksi Borgin asteikolla [1] (taulukko 1). * Tätä voidaan käyttää myös lihasvoimaharjoittelun kuormittavuutta arvioitaessa. Suhteellisella asteikolla ilmaistu liikunnan kuormittavuus ja rasittavuus vastaavat varsin hyvin toisiaan. Taulukko 1. Kestävyysliikunnan kuormittavuuden luokittelu. Luvut pätevät keski-ikäisiin henkilöihin, joiden maksimaalinen hapenkulutus ( aerobinen kunto, VO 2 max) on hyvä ( 12 MET eli vähintään 12 kertaa lepoaineenvaihdunta) tai huono (< 5 MET). Taulukko löytyy täydellisenä lähteestä [2]. Kuormittavuusluokka Suhteellinen kuormittavuus Suhteellinen kuormittavuus % maksimaalisesta sykkeestä Koettu (Borg) 1 Hyvä suorituskyky Huono suorituskyky MET % VO 2 max:sta MET % VO 2 max:sta (Hyvin) kevyt 63 11 5.3 44 2.5 51 Kohtalainen 64 76 12 13 5.4 7.5 45 62 2.6 3.3 52 67 Raskas 77 93 14 16 7.6 10.2 63 85 3.4 4.3 68 87 Hyvin raskas 94 17 10.3 86 4.4 88 1 Borgin asteikko (6 20) [1] 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Yleiset liikuntasuositukset Yhdysvaltalaisen liikuntasuosituksen keskeinen sisältö vuodelta 2008 on seuraava [3] (suositus pdf-muodossa www. health.gov/paguidelines/pdf/paguide. pdf): 18 64-vuotiaat * Kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa (aerobista liikuntaa), kuten reipasta kävelyä, ainakin 2.5 tuntia viikossa (esimerkiksi 30 minuuttia kerrallaan viitenä päivänä viikossa) tai raskasta liikuntaa, kuten hölkkää, tunti 15 minuuttia viikossa (esimerkiksi jaettuna kolmeen liikuntakertaan). Päivän 30 minuutin kohtuukuormitteinen liikunta voidaan toteuttaa myös useampina vähintään kymmenen minuutin jaksoina. Suositus täyttyy myös yhdistettäessä kohtalaista ja raskasta liikuntaa. * Kestävyysliikunnan lisäksi tarvitaan lihasten voimaa ja kestävyyttä ylläpitävää tai lisäävää liikuntaa vähintään kahtena päivänä viikoittain. * Tämän vähimmäissuosituksen ylittävällä liikunnalla on mahdollista lisätä saavutettavia terveyshyötyjä. 65 vuotta täyttäneet tarvitsevat aerobista liikuntaa vähintään viitenä päivänä ja lihasvoimaharjoittelua kahdesti viikossa [4]. * Lisäksi tarvitaan liikkuvuutta ja tasapainoa ylläpitävää ja kehittävää liikuntaa. * Näille henkilöille suositellaan asiantuntijan konsultaatioon perustuvan liikuntasuunnitelman tekemistä. * Yksityiskohtainen yhdysvaltalainen ikääntyvien suositus vuodelta 2007; ks. sähköinen tausta-aineisto. Lihasvoimaharjoittelun periaatteet on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa. suositusten tieteellisestä näytöstä on ilmestynyt laaja yhteenveto [5] (pdf-muodossa www.health.gov/paguidelines/report/pdf/committeereport. pdf). Suosituksia on sovellettu UKK-instituutin liikuntapiirakassa; ks. UKK-instituutin internet-sivut www.ukkinstituutti.fi ja suositusten suomenkielinen yhteenveto [6]. Vuonna 2010 ovat ilmestyneet kanadalainen ja brittiläinen liikuntasuositus perusteluineen [7, 8]. Niiden sisältö ei olennaisesti poikkea yhdysvaltalaisesta suosituksesta. Liikunnan aiheiden ja liikuntakelpoisuuden arviointi sekä liikuntaan ohjaus Lääkärin keskeinen tehtävä on arvioida liikunnan aiheet, vaarat ja sairauksiin liittyvät liikkumisrajoitteet sekä motivoida liikkumaan. Terveydenhuollon ja liikunta-alan ammattilaiset antavat yksilölliset liikuntaohjeet ja seuraavat liikuntaohjelmien toteutumista. Keskusteltaessa liikuntatottumuksista voidaan käyttää ns. kuuden K:n mallia: kysy, keskustele, kirjaa, kehota, kannusta ja auta, kontrolloi; ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli neuvonta. Terveydenhuollossa liikuntaa koskevat tiedot kirjataan asianmukaisesti, ja liikunnan riittävyys arvioidaan terveyden kannalta. Potilaan kanssa sovitaan yhdessä liikkumisen tavoitteet. Lääkärin liikuntaneuvontaan on kehitetty Liikkumisresepti; ks. www.liikkumisresepti. net. Liikkumisreseptin laatiminen lisännee vähän liikkuvien perusterveydenhuollon asiakkaiden liikkumista ainakin lyhytaikaisesti, mutta muutoksen säilyminen edellyttää seurantaa [9] B. Ks. Liikkumisreseptiin liittyvät sähköiset tausta-aineistot ja artikkelit [9 11]. kelpoisuus Oireettomat henkilöt voivat aloittaa kevyen tai kohtuukuormitteisen liikuntaohjelman ilman edeltävää terveystarkastusta. Mikäli henkilöllä on oireita tai mikä tahansa verenkierto- tai hengityselimistön sairaus, diabetes tai jokin muu aktiivisessa vaiheessa oleva krooninen sairaus tai terveydellinen ongelma, hänen on syytä kääntyä lääkärin
puoleen ennen kuormittavuudeltaan jokapäiväisiä toimintoja selvästi rasittavamman liikunnan aloittamista. Maksimaalinen tai oirerajoitteinen kliininen kuormituskoe [12] tehdään aina henkilöille, joilla on esiintynyt levossa tai erityisesti liikunnan aikana tajunnanmenetys- tai heikotuskohtauksia, rintakipua, hengenahdistusta tai rytmihäiriöitä. Pitkäaikainen tupakointi ja alkoholinkäyttö huonontavat fyysistä suorituskykyä. Kestävyysliikunnan ja lihasvoimaharjoittelun vasta-aiheet; ks. sähköinen taustaaineisto. an ohjaus Ohjatessaan potilaita liikuntahoitoon on terveydenhuollon ammattilaisten tunnettava liikuntapalveluja tuottava paikallinen verkosto (esimerkiksi liikunnan ohjaukseen erikoistunut ryhmätoiminta). Tarvittaessa liikuntaohjelma suunnitellaan hoitavan lääkärin ja fysioterapeutin tai liikunta-alan ammattilaisen välisenä yhteistyönä ja se toteutetaan yksilöllisesti omatoimisena, ohjattuna tai ohjattuna ryhmässä tapahtuvana liikuntana. Joillakin paikkakunnilla on liikuntalääketieteeseen perehtyneitä keskuksia ja asiantuntijoita. Ohjeita turvallisen liikunnan määrästä ja muodoista on esitetty laajemmin viitteissä [13, 14]. an liittyvät vaarat an liittyviä vaaroja ja niiden vähentämiseksi suositeltavia keinoja on käsitelty taulukossa 2. Äkkikuoleman ja sydäninfarktin vaara liikunnan aikana ei varsinaisesti aiheuta äkkikuolemaa, mutta on äkkikuoleman laukaiseva tekijä sairauden vuoksi kuolemanvaaralle alttiilla henkilöillä [12]. Vähintään 35-vuotiailla sepelvaltimotauti aiheuttaa valtaosan liikunnanaikaisista äkkikuolemista [12]. Alle 35-vuotiailla liikunnanaikaisia äkkikuolemia aiheuttavat kardiomyopatiat sepelvaltimotauti sepelvaltimopoikkeavuudet aortan repeämä läppäviat myokardiitti WPW- ja synnynnäinen pitkä QT -oireyhtymä sekä muut johtoradan häiriöt [12, 15, 16]. Liikunnanaikaiset äkkikuolemat ovat harvinaisia suhteutettuna liikunnan määrään (alle 40-vuotiailla yksi äkkikuolema noin kymmentä miljoonaa liikuntatuntia kohti ja vähintään 40-vuotiailla yksi äkkikuolema noin yhtä miljoonaa liikuntatuntia kohti) [12]. Liikunnanaikaisten äkkikuolemien vaaratekijöitä [12] ovat miessukupuoli korkea ikä verenkiertoelinsairaudet ja niiden vaaratekijöiden kasautuminen sekä raskaat liikuntasuoritukset. Liikunnanaikaisia äkkikuolemia ja sydäninfarkteja voidaan ehkäistä toteamalla liikunnan aikaisen äkkikuoleman suurentunut vaara. Suurentuneeseen vaaraan viittaavia löydöksiä ovat [12, 17]: * suvussa todetut perinnölliset sydänsairaudet (esimerkiksi hypertrofinen kardiomyopatia, pitkä QT -oireyhtymä tai Marfanin oireyhtymä), nuorella iällä todetut äkkikuolemat, tajunnanmenetyskohtaukset ja sepelvaltimotautitapaukset sekä perinnölliset rasva-aineenvaihdunnan häiriöt * levossa ja erityisesti liikunnan aikana esiintyneet tajunnanmenetys- tai heikotuskohtaukset, rintakipu, hengenahdistus ja rytmihäiriöt * keskeiset verenkiertoelinsairauksien vaaratekijät ja erityisesti niiden kasautuminen * poikkeavat verenkiertoelimistön löydökset (sydämen sivuäänet, ääreisverisuonten suhahdukset, kohonnut 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 2. Yleisimpiä liikuntaan liittyviä vaaroja ja niiden vähentämiseksi suositeltavia keinoja. Suositellut keinot perustuvat vain osittain tutkimuksista saatuun näyttöön. Elinjärjestelmä, sairaus / oire Tuki- ja liikuntaelimistö Tapaturmat Rasitussairaudet Alaselkävaivat Nivelrikko Osteoporoosi Verenkiertoelimistö Sepelvaltimotauti Sydämen vajaatoiminta Hypertrofinen kardiomyopatia Vaikutettavissa olevia vaaroja aiheuttavia tai niiden vakavuutta lisääviä tekijöitä Nopeus Törmäysvaara Suuret taitovaatimukset Puutteelliset aistitoiminnat Runsas, raskas ja nopeasti lisätty harjoittelu Virheasennot ja -suoritukset Huonot jalkineet Riuhtaisut Liukastumiset erityisesti vetäessä Runsas kantaminen Huonot asennot Runsaat iskut tai tärähdykset Suuri kuormitus Kuormitus poikkeavissa asennoissa Sairauden pahenemisvaiheet Äkkinäiset voimakkaat kuormitukset (tärähdykset, nostot, väännöt, erityisesti poikkeavissa asennoissa) Oireeton iskemia Sairauden nopea paheneminen Riittämätön hoito Äkillinen ja sairauden vaikeusasteeseen nähden suuri fyysinen kuormitus Lisäkuormitustekijät (aamu, tupakointi, krapula, kylmä, kuuma, ruokailu, psyykkinen stressi) Sairauden nopea paheneminen Riittämätön hoito Äkillinen ja sairauden vaikeusasteeseen nähden suuri fyysinen kuormitus Lisäkuormitustekijät (ks. edellä; nesteen kertyminen) Vasemman kammion ulosvirtauskanavan ahtauma Sairauden nopea paheneminen Riittämätön hoito Äkillinen ja sairauden vaikeusasteeseen nähden suuri kuormitus Vaarojen vähentämisen keinoja Lajin valinta Suoritustapa Taitojen harjoittelu Näön optimointi Suojukset (muun muassa pyöräilyssä) Aiheuttavien tai pahentavien tekijöiden korjaaminen Lajin valinta Suoritustapa Vähittäinen totuttautuminen Lajin valinta (esimerkiksi liikunta vedessä, pyöräily) Suoritukset kivuttomalla alueella (liikelaajuudet, asennot, kesto, toistot, kuorma) Jalkineet, tuet Vaaroja aiheuttavien suoritusten ja tilanteiden välttäminen Hoidon optimoiminen Äkillisen ja sairauden vaikeusasteeseen nähden suuren fyysisen kuormituksen, kuten raskaan liikunnan ja lisäkuormitustekijöiden välttäminen Liikunnan maksimaalisen kuormitustason selvittäminen Hoidon optimoiminen Äkillisen ja sairauden vaikeusasteeseen nähden suuren fyysisen kuormituksen ja lisäkuormitustekijöiden välttäminen Liikunnan maksimaalisen kuormitustason selvittäminen Hoidon optimoiminen Äkillisen ja sairauden vaikeusasteeseen nähden suuren fyysisen kuormituksen, kuten raskaan ja joskus kohtuukuormitteisenkin liikunnan välttäminen Liikunnan maksimaalisen kuormitustason selvittäminen 6
Sydämen rytmihäiriöt Sydämen läppäviat (hiippaläpän prolapsi, aorttaläpän ahtauma) Kohonnut verenpaine Katkokävely Hengityselimistö Keuhkoahtaumatauti Rytmihäiriöitä aiheuttavat tai pahentavat todetut tai oireettomat sydänsairaudet Riittämätön hoito Äkillinen ja sairauteen nähden suuri fyysinen kuormitus Lisäkuormitustekijät (aamu, tupakka, krapula, kylmä, kuuma, psyykkinen stressi) Sairauden nopea paheneminen Riittämätön hoito Äkillinen ja sairauteen nähden suuri kuormitus Riittämätön hoito Sydämen akuutti vajaatoiminta Verenkierron pettäminen Lääkkeiden haittavaikutukset Usein katkokävelyn kanssa esiintyvien muiden verenkiertosairauksien aiheuttamat vaarat Uupumus Hengitysvaikeudet Rytmihäiriöitä aiheuttavien tai pahentavien sairauksien (esimerkiksi sepelvaltimotauti, kardiomyopatiat, pitkä QT-oireyhtymä, WPW-oireyhtymä, oikean kammion sydänlihassairaus) selvittäminen Hoidon optimoiminen Äkillisen ja sairauteen nähden suuren kuormituksen ja lisäkuormitustekijöiden välttäminen Liikunnan maksimaalisen kuormitustason selvittäminen Hoidon optimoiminen Äkillisen ja sairauden vaikeusasteeseen nähden suuren fyysisen kuormituksen, kuten raskaan liikunnan välttäminen Liikunnan maksimaalisen kuormitustason selvittäminen Hoidon optimoiminen Äkillisten, maksimaalisten ja voimakasta ponnistelua vaativien suoritusten, kuten raskaan lihasvoimaharjoittelun välttäminen (erityisesti kylmässä) Muihin verenkiertoelinsairauksiin liittyvien vaarojen selvittäminen Suorituksen ja harjoittelun aloittaminen kevyesti Optimaalinen lääkitys Astma Ilmateiden ahtautuminen Suorituksen asteittainen aloittaminen Ilman allergeenien ja epäpuhtauksien välttäminen Optimaalinen lääkitys Akuutti virusperäinen hengitystieinfektio Aineenvaihduntasairaudet Lihavuus Diabetes Pitkittyminen Toipumisen hidastuminen Myokardiitti Nivelten ylikuormitus Tapaturmat Lämmönsäätelyn häiriöt Akuutti hyperglykemia, liikunnanjälkeinen hypoglykemia Kävelyn ja tasapainon huonous (neuropatiat) Ihovauriot Dehydraatio ja lämmönsäätelyn häiriöt (polyuria) Kivuton iskemia a vasta muutamien kuumeettomien päivien jälkeen Vähittäinen aloitus lajien ja -tapojen valinta Nestetasapainosta huolehtiminen Lääkeannosten sovittaminen liikuntaan sopivaksi lajien ja -ympäristöjen valinta Hyvä jalkahuolto Nestetasapainosta huolehtiminen 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 verenpaine, sydämen johtumis- tai rytmihäiriöt lepo- tai kuormitus- EKG:ssä, sydänlihaksen iskemia, sydämen kammioiden kuormitus tai hypertrofia tai eteisten kuormitus). Maksimaalinen tai oirerajoitteinen kliininen kuormituskoe [12] * tehdään aina henkilölle, joilla on esiintynyt levossa tai erityisesti liikunnan aikana tajunnanmenetys- tai heikotuskohtauksia, rintakipua, hengenahdistusta tai rytmihäiriöitä. Sydämen kaikututkimus tehdään epäiltäessä sydämen rakennevikaa, kuten hypertrofista tai laajentavaa kardiomyopatiaa tai läppävikaa [12]. Vaararyhmän henkilöille kerrotaan tutkimuslöydökset ja niiden merkitys sekä annetaan yksilölliset liikunta- ja muut elintapaohjeet, joista konsultoidaan tarvittaessa erikoislääkäriä. Säännöllinen kestävyysliikunta pienentää yksittäisiin raskaisiin liikuntasuorituksiin liittyvää sydänperäisen äkkikuoleman vaaraa [18]. Ks. myös suosituksen kohdat Iäkkäät ja ohjelmien turvallisuus. Tapaturmien ja rasitusvammojen vaara Tapaturmat Tapaturmavaara on pienempi kontakteja sisältämättömissä kestävyystyyppisissä lajeissa ja suurempi palloilu- ja kamppailulajeissa [19]. Noin 3 % koko väestöstä ja 6 % liikunnallisesti aktiivisesta väestöstä saa vuosittain jonkun liikunnan yhteydessä syntyvän lääketieteellistä hoitoa vaativan vamman [20]. * Suurin osa aktiivisesti liikkuvien vammoista ilmaantuu hyötyliikunnan aikana [21]. Vammavaara altistustuntia kohti on hyöty- ja työmatkaliikunnassa kuitenkin pieni (0.19 1.5 vammaa tuhatta altistustuntia kohti) verrattuna eri kuntoliikunta- ja kilpaurheilumuotoihin (6.6 18.3 vammaa) [21]. * Kuntosaliharjoittelu on varsin turvallista, kunhan ei käytetä suuria vastuksia tai anabolisia aineita. Erityisesti polvivammat altistavat vammojen yleisimmälle pitkäaikaishaitalle eli nivelrikolle [19, 22]. Vakavimpia liikuntaan liittyviä vammoja ovat ikääntyneiden kaatuessa sekä jalankulkijoiden ja pyöräilijöiden liikenneonnettomuuksissa syntyvät vammat. Rasitusvammoja syntyy yleisimmin, jos liikunta on yksipuolista ja liikunnan määrä lisääntyy liian nopeasti niin, ettei elimistö ehdi sopeutua kuormitukseen. Joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta (esimerkiksi reisiluun kaulan rasitusmurtuma) rasitusvammat eivät yleensä johda vakaviin haittoihin. - ja urheiluvammojen ehkäisyn periaatteita ja keinoja on esitetty viitteissä [23 25] ja Lääkärin tietokantojen artikkelissa vammat ja niiden ehkäisy. Lääkkeet ja liikunta Valtaosalla lääkkeistä ei ole oleellista vaikutusta fyysiseen suorituskykyyn tai liikuntakelpoisuuteen, eikä lääkkeiden käyttöön liity merkittäviä ongelmia liikunnan yhteydessä [26 28]. Monissa sairauksissa lääkkeiden säännöllinen käyttö on edellytys suoriutumiselle päivittäisistä toiminnoista ja liikunnasta. Joissakin tilanteissa ennen kaikkea hyvin raskas kuormitus tai tiivis säännöllinen harjoittelu voi muuttaa lääkkeen vaikutusta tai farmakokinetiikkaa. Tämä on huomioitava, kun lääkitystä valitaan ja annostusta sovitetaan fyysisesti aktiivisille potilaille. Keskeisimmät seikat lääkehoidon ja liikunnan vuorovaikutuksista on esitetty taulukossa 3. Kielletyt aineet ja menetelmät urheilussa; ks. Suomen Antidopingtoimikunnan ADT internet-sivut www.antidoping.fi. Osteoporoosi ja lonkkamurtumien ehkäisy Ks. Osteoporoosin Käypä hoito -suositus [32], kohta Lääkkeetön ehkäisy, alaotsikko
Taulukko 3. Lääkehoidon ja liikunnan vuorovaikutukset [26, 28]. Lääkehoidon vaikutus liikuntakelpoisuuteen Useimmat lääkkeet eivät vaikuta liikuntakelpoisuuteen. Beetasalpaajat sekä mahdollisesti eräät rytmihäiriölääkkeet ja sydämen sykettä pienentävät kalsiumkanavan salpaajat huonontavat liikuntakelpoisuutta. Fluorokinoloniantibiootit ovat sidekudostoksisia, joten seurauksena voi olla jänteen kipeytyminen tai jännevaurio. Tulehduskipulääkkeet estävät lihasvoimaharjoittelun stimuloimaa proteiinisynteesiä, jolloin pitkäaikaisessa käytössä harjoitusvaste ja lihasten kasvu voivat heikentyä. Liikunnan vaikutus lääkehoitoon suurentaa atenololin, sulfamidiinin, prokaiiniamidin, diatsepaamin ja propranololin pitoisuuksia seerumissa (eliminaatio munuaisissa ja maksassa hidastuu) ja voi pienentää digoksiinin pitoisuutta. Insuliinin imeytyminen ihon alta ja nikotiinin ja glyseryylinitraatin imeytyminen iholta voivat nopeutua. Terbutaliinin imeytyminen keuhkoista lisääntyy. Asetyylisalisyylihappo ja liikunta yhdessä lisäävät ruoansulatuskanavan läpäisevyyttä, mikä voi altistaa elimistön taudinaiheuttajille ja lisätä ruoansulatuskanavan verenvuotojen vaaraa. Rasitus saattaa provosoida haitallisen lääkevasteen. Beetasalpaaja saattaa pienentää syketason luontaista nousua rasituksessa. Diabeteslääkkeistä insuliini ja sulfonyyliureat saattavat aiheuttaa hypoglykemiaa. Diureetit pienentävät veritilavuutta, jolloin maksimaalinen suorituskyky ja rasituksensieto voivat heikentyä. Etenkin kuumissa olosuhteissa diureetin käyttö saattaa heikentää suorituskykyä ja suurentaa lämpösairauksien vaaraa. Uni-, nukahtamis- ja masennuslääkkeet sekä suuret neuroleptiannokset voivat aiheuttaa ongelmia. Beetasalpaajat, keuhkoputkia avaavat lääkkeet ja tulehduskipulääkkeet korjaavat sairauksiin liittyvää liikuntarajoitteisuutta. Statiinit saattavat aiheuttaa liikunnan yhteydessä lihaskipuja ja CK:n nousua liikunnan aiheuttama CK-nousua enemmän. Tällöin liikunnan sieto voi alentua [29 31]., ja suosituksen liikuntaan liittyvät pääkohdat, jotka koskevat erityisesti terveitä naisia. Ks. Käypä hoito -suositus Lonkkamurtumapotilaiden hoito [33] ja kyseisen suosituksen liikuntaan liittyvät pääkohdat. Osteoporoosin Käypä hoito -suosituksen [32] jälkeen julkaistut tutkimukset [34] tarkentavat tietoa liikunnan vaikutuksista luustoon ja luuta vahvistavan liikunnan kuormitusominaisuuksista. Premenopausaalisilla terveillä naisilla esimerkiksi juoksu ja hyppely sisältävät voimakkaita (noin 4 kertaa painovoiman suuruisia) kuormitushuippuja, jotka riittävät lisäämään reisiluun massaa ja vahvistamaan reisiluuta [35, 36]. Lannerangan luumassan lisäys edellyttää voimakkaampaa kuormitusta kuin reisiluussa (vähintään runsas viisi kertaa painovoiman suuruista kuormitusta, kuten pudotushyppyjä) [35]. Jo vajaa sata päivittäistä kuormitushuippua riittää täyden vaikutuksen saavuttamiseen [35]. Kuormittaminen lisää luuntiheyttä eniten henkilöillä, joilla se on alkutilanteessa pieni [35]. Lihasvoimaharjoittelu suurilla kuormilla lisää lannenikamien massaa pre- ja postmenopausaalilla naisilla, mutta reisiluun kaulassa ei ole ilmennyt muutoksia [37, 38]. Ks. sähköinen tausta-aineisto luustoa vahvistavasta liikunnasta: luuliikuntasuositukset aikuisille, ikääntyville ja osteoporootikoille [39]. Painovoiman ja lihasten supistumisen ai- 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 heuttamat voimakkaat dynaamiset kuormitukset [40, 41] lisäävät luuntiheyttä 1 2 % tai minimoivat lonkassa ja lannenikamissa sen pienenemistä pre- ja postmenopausaalisilla naisilla [42, 43]. Premenopausaalisilla naisilla iskutyyppinen liikunta näyttää vaikuttavan erityisesti reisiluun kaulan ja voimaharjoittelu lannenikamien luuntiheyteen [44]. Kestävyysliikunta ja kävely eivät vaikuta tai vaikuttavat korkeintaan vähän luuntiheyteen postmenopausaalisilla naisilla [44], mutta hölkkä, kävely ja portaiden nousu yhdessä voimaharjoittelun kanssa säilyttää lonkan ja lannenikamien luuntiheyttä [45]. Miehillä tutkimuksia on tehty vähän, mutta voimakas ja monipuolinen liikunta näyttää lisäävän hieman reisiluun kaulan luuntiheyttä [44]. Runsaan ja kovan liikunnan aiheuttama suurentunut luuntiheys katoaa iäkkäillä naisilla vuosien kuluessa, jos sen aiheuttanut liikunta vähenee [46]. Vähän ja vastaavasti kohtalaisen runsaasti liikuntaa harrastaneiden iäkkäiden naisten luuntiheyden ero säilyy runsaasti liikkuneiden hyväksi, kun kumpienkin liikunta pysyy jokseenkin ennallaan [47]. vaikuttaa kuormitetuissa luissa erityisesti sen kuoriosaan ja voi aiheuttaa luun vääntö- ja kiertolujuutta lisääviä ja luun murtuvuutta vähentäviä muutoksia [48, 49]. Voimakkaan liikunnan on osoitettu vahvistavan pojilla ennen puberteettia tai sen alussa sääriluuta ja reisiluun kaulaa mitattuna kvantitatiivisella tietokonetomografialla, magneettikuvauksella tai lonkan rakenneanalyysilla. Vanhemmilla pojilla, tytöillä tai naisilla liikunnan ei ole osoitettu vahvistavan luuta mitattuna vastaavilla tavoilla, mutta tutkimuksia on vielä vähän ja niiden kesto on ollut lyhyt [44]. Iäkkäiden henkilöiden tasapainoa voidaan parantaa monenlaisella liikunnalla, muun muassa kävelyllä [42, 50]. Seurantatutkimuksissa on runsaasti liikkuvilla iäkkäillä naisilla pienempi kaatumisen riski verrattuna vähän liikkuviin [51]. ohjelmilla voidaan vähentää kaatumisia itsenäisesti liikkumaan pystyvillä iäkkäillä henkilöillä [52 57]. 13 havainnoivaa seurantatutkimusta sisältävän meta-analyysin mukaan [58] kohtalaisesti ja voimakkaasti kuormittavaan liikuntaan osallistuneilla miehillä on keskimäärin 45 % ja naisilla 38 % pienempi lonkkamurtuman riski. Nivelrikko Ks. Käypä hoito -suositus Polvi- ja lonkkanivelrikon hoito [59]. nivelrikon vaaratekijänä ja ehkäisevänä tekijänä Epidemiologisten tutkimusten mukaan raskas fyysinen työ ja nivelvammat altistavat alaraajojen nivelrikolle [22]. Kuntoliikunta ei altista alaraajojen nivelrikolle, jos liikkuessa ei satu niveliin kohdistuvia tapaturmia [60]. Koska liikunta saattaa ehkäistä lihomista ja vahvistaa nivelrustoa, liikunta, jossa tapaturmavaara on vähäinen, voinee myös ehkäistä kantavien nivelten nivelrikkoa. nivelrikon hoidossa hoito vähentää koettua kipua polven lievää tai kohtalaista nivelrikkoa sairastavilla, joskin vaikutus on vähäinen [61 65] A parantaa polven toimintaa lievää tai kohtalaista nivelrikkoa sairastavilla, joskin vaikutus on vähäinen [61 65] A näyttää antavan vastaavan tuloksen myös lonkan nivelrikon hoidossa koetun kivun vähenemisen osalta [66]. Kävely ja polven ojentajalihasten voimaharjoittelu vähentävät koettua kipua yhtä paljon polven nivelrikkoa potevilla [63]. Ryhmässä tai yksilöllisesti toteutetun liikuntahoidon vaikuttavuudessa ei näyttäisi olevan eroa, kun vaikutusta arvioidaan koetun kivun muutoksen perusteella. Kotiharjoittelun vaikuttavuus näyttäisi olevan vähäisempi kuin ohjatun harjoittelun. Vedessä tapahtuvaa harjoittelua on tutkittu
vähän, mutta tulokset ovat samansuuntaisia kuin muista liikuntamuodoista on saatu [64, 65]. Jos nivel on kovin kivulias, parhaiten onnistuu isometrinen harjoittelu, jossa lihasta supistetaan ilman, että nivelessä tapahtuu näkyvää liikettä. Pitkäkestoisen harjoittelun vaikuttavuus nivelrikon etenemiseen on epäselvä. Ks. myös Suomen Fysioterapeuttien suositus Polven ja lonkan nivelrikon fysioterapia www.terveysportti.fi/dtk/sfs/avaa?p_ artikkeli=sfs00001. Niskakipu niskakivun vaaratekijänä ja ehkäisevänä tekijänä Ks. Käypä hoito -suositus Niskakipu [67]. Liikunnan vaikutuksista on niukasti tietoa. Tutkimuksessa, jossa selvitettiin liikuntaa sisältäneen elämäntapamuutoksiin tähdänneen intervention vaikutusta kohonneeseen verenpaineeseen [68], vuoden pituinen hoitojakso vähensi myös niskavaivasta koettua haittaa. Akuutti paikallinen kipu Liike- tai liikuntahoidosta akuutissa (alle 12 viikkoa kestäneessä) niskakivussa ei ole julkaistu yhtään luotettavaa vertailevaa tutkimusta, eikä näitä hoitoja voida suositella [67]. Niskakivun Käypä hoito -suosituksen mukaan [67] tavanomaisten päivittäisten toimien jatkaminen kivun sallimissa rajoissa on suositeltavaa. Krooninen paikallinen kipu Aktiivisesta lihasvoimaa tai -kestävyyttä lisäävästä liikehoidosta saattaa olla hyötyä kroonisessa (vähintään 12 viikkoa kestäneessä) niska-hartiakivussa [69 80] B. Ks. myös Niskakivun Käypä hoito -suositus [67]. Säännöllinen, spesifisesti niskan seutuun kohdistuva voima- tai kestävyystyyppinen harjoittelu vähentää kipua ja niskavaivasta johtuvaa haittaa kroonisesta niskakivusta kärsivillä naisilla [81]. Epäspesifinen alaselkäkipu epäspesifisen alaselkäkivun vaaratekijänä ja ehkäisevänä tekijä ei altista alaselkäkivulle [60] eikä lisää alaselkäkivun vaaraa, mutta näyttö liikunnan alaselkäkivulta suojaavasta vaikutuksesta on ristiriitainen. Epidemiologisten tutkimusten mukaan raskas fyysinen työ altistaa alaselkäkivulle [82]. epäspesifisen alaselkäkivun hoidossa Ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten alaselkäsairaudet [83]. hoito ei vähennä kipua eikä paranna selän toimintaa akuutissa epäspesifisessä alaselkäkivussa [82]. Kevyttä liikkumista, esimerkiksi kävelyä kivun sallimissa rajoissa, voidaan suositella [83]. ilmeisesti vähentää hieman koettua kipua epäspesifistä kroonista alaselkäkipua potevilla [82] B lieventää kroonista alaselkäkipua vähintään yhtä hyvin kuin muut konservatiiviset hoidot [82] A parantaa selän toimintaa vähintään yhtä hyvin kuin muut konservatiiviset hoidot epäspesifistä kroonista alaselkäkipua potevilla [82] ilmeisesti parantaa alentunutta työkykyä pitkällä tähtäimellä (noin vuoden seurannassa) ei-akuutissa epäspesifisessä alaselkäkivussa [84] ilmeisesti vähentää alaselkäkivun uusiutumista [85] vaikuttaa parhaiten, jos se on yksilöllisesti suunniteltu, sen toteutumista valvotaan ja se sisältää lihasvoimaharjoittelua ja venyttelyä [86]. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Tutkimuksissa, joissa liikuntahoito osoittautui tehokkaammaksi kuin vertailuhoito, tutkittavina olivat yleensä hoitoon hakeu- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 tuneet potilaat. hoito suunniteltiin ja annettiin yleensä yksilöllisesti ja se sisälsi yleensä vartalon lihaksia vahvistavia harjoituksia. Erilaisia liikuntahoitoja toisiinsa vertailevia tutkimuksia on vähän. Fibromyalgia fibromyalgian vaaratekijänä ja ehkäisevänä tekijänä Liikunnan fibromyalgialle altistavasta tai siltä suojaavasta vaikutuksesta ei ole tutkimuksia. fibromyalgian hoidossa Kestävyystyyppinen liikuntaharjoittelu kohentaa kestävyyskuntoa [87 93] A kohentaa yleistä hyvinvointia [87 92] A saattaa vähentää kipupisteiden paineluarkuutta [87 92] C ja määrää [94] ja vähentänee kipua [87 92] C yksilöllisenä kotiharjoitteluna vähentää ylävartalon kipuilua; vaikutus on säilynyt yhdeksän kuukauden seurannan ajan [95] saattaa vähentää väsymystä, ahdistuneisuutta ja jäykkyyden tunnetta [96] sekä masentuneisuutta [87 92, 96, 97] C. Lihasvoimaharjoittelu Fibromyalgiaa sairastavilla on heikommat lihasvoimat kuin terveillä verrokeilla [87]. Fibromyalgiasta ja sen oireista huolimatta lihasten harjoitettavuus on säilynyt normaalina [87], joten voimaharjoittelu parantaa lihasvoimaa [96, 98 100]. Harjoittelu saattaa * vähentää kipua [87 92, 98, 99, 101, 102] B ja kipupisteiden määrää [103] * kohentaa toimintakykyä [87 92, 98, 103, 102] C * yleistä hyvinvointia [87 92, 98, 99, 103] B ja * vähentää masentuneisuutta [87 92, 98, 99, 102] C. Moniammatillinen kuntoutus, jossa on mukana liikuntaharjoittelua, voi vähentää kipua, väsymystä ja masennusoireita ainakin lyhytaikaisesti [104]. harjoittelu toteutetaan nousujohteisesti, ja tavoitteena on kohtuullisesti kuormittava liikunta [87]. Jos kuormituksen lisääminen pahentaa oireita, kuormitusta vähennetään, kunnes oireet helpottavat [87]. Nivelreuma nivelreuman vaaratekijänä ja ehkäisevänä tekijänä Tutkimuksia liikunnan suojaavasta tai altistavasta vaikutuksesta ei ole (ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma [105]). harjoittelu nivelreuman hoidossa harjoittelu parantaa ilmeisesti kestävyyskuntoa [106, 107] B parantaa lihasvoimaa [106, 108 111] A lisää nivelten liikelaajuutta [112] voi myös kohentaa toimintakykyä [106, 107, 109, 113] C. harjoittelu ei ilmeisesti vaikuta haitallisesti sairauden aktiivisuuteen [108 111, 113 116] B eikä sairauden radiologisesti todettuun etenemiseen [108 111, 113 116] B. Vedessä tapahtuvan harjoittelun vaikutukset ovat samansuuntaisia kuin kuivalla maalla harjoitelleiden. Yhden tutkimuksen mukaan vesiharjoitteluryhmäläiset ovat kuuden viikon harjoittelujakson jälkeen kokeneet vointinsa paremmaksi kuin kuivalla maalla harjoitelleet [117]. Ohjattu harjoittelu kohentaa kestävyyskuntoa enemmän kuin kotiharjoittelu [118]. Selkärankareuma Selkärangan liikelaajuutta ja toimintaa voidaan parantaa tai ylläpitää liikuntaharjoittelulla, johon liittyy liikelaajuuksia ylläpitäviä liikkeitä [119 122]. Lihavuus Kliinisessä työssä lihavuus ja liikapaino arvioidaan painoindeksin ja vyötärönympä-
ryksen avulla (ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten lihavuus [123], kohta Lihavuuden määritelmä ja luokitus). Liikunnan puute lihavuuden vaaratekijänä ja liikunta lihavuuden ehkäisevänä tekijänä Havainnoivissa tutkimuksissa runsaasti liikkuvien henkilöiden paino ei ole suurentunut usean vuoden seurannassa tai se on noussut vähemmän kuin fyysisesti passiivisten, kun ruokavaliomuutokset on huomioitu [124]. Lihavuuden ehkäisemisestä liikuntaharjoittelun avulla normaalipainoisilla aikuisilla on vain harvoja tutkimuksia [125]. Pitkäaikaisissa interventiotutkimuksissa liikuntaharjoittelun vaikutukset liikapainon ja lihavuuden vähentämiseksi ovat olleet varsin vähäisiä verrattuna epidemiologisten seurantatutkimusten tuloksiin, joiden mukaan runsaasti liikkuvilla lihominen olisi vähäisempää kuin vähän liikkuvilla [126, 127]. Huono kestävyyskunto on normaalipainoisella suurempi kokonaiskuolleisuuden sekä sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden riski kuin hyväkuntoisen lihavuus [128] A. lihavuuden hoidossa Laihdutusvaihe Ks. Käypä hoito -suosituksen Aikuisten lihavuus [123] kohta Fyysinen aktiivisuus (liikunta). Liikunnan lisäyksen ohella tarvitaan ruokavaliota, jossa energian ja tyydyttyneiden rasvojen saantia rajoitetaan [129, 130]. Liikunnan lisäys (tavallisimmin kestävyystyyppistä liikuntaa) ilman ruokavaliomuutoksia vähentää liikapainoa muutaman kilon 3 6 kuukauden aikana [131 136] A. yhdistettynä vähäenergiaiseen ruokavalioon parantaa laihtumistulosta enintään muutaman kilon verrattuna pelkkään ruokavalioon [131, 137 143] B. Energiankulutuksen lisääminen vähentää suhteellisesti enemmän viskeraalista rasvakudosta kuin energiansaannin vähentämiseen tähtäävä ruokavalio, jopa silloin, kun liikunta ei edes johda painon vähenemiseen [144 147] A. Laihduttavan liikunnan tavoitteena on lisätä fyysisen aktiivisuuden energiankulutusta 1.3 kj (300 kcal) päivittäin; ks. sähköinen tausta-aineisto ja Finnish Fitness Plan, kohta EnergyNet http://ffp. uku.fi. * Tämä tarkoittaa 45 60 minuuttia kohtuukuormitteista liikuntaa päivittäin (tai kovatehoista liikuntaa lyhyemmän aikaa) [148]. Painonhallintavaihe tarkoittaa painon säilyttämistä laihdutuksen jälkeen tai painon suurenemisen ehkäisemistä ilman edeltävää laihdutusjaksoa edellyttää pysyviä muutoksia liikuntaja ruokailutottumuksissa; ks. sähköinen tausta-aineisto. yhdistettynä niukkaenergiaiseen ruokavalioon voi pitkäaikaisseurannassa ylläpitää laihdutustulosta paremmin kuin pelkkä ruokavaliohoito [149, 150] B. Kohonnut verenpaine Liikunnan puute kohonneen verenpaineen vaaratekijänä ja liikunta kohonneen verenpaineen ehkäisevänä tekijänä Runsaasti liikkuvien lepoverenpaine on pienempi, ja heillä esiintyy harvemmin kohonnutta verenpainetta kuin niillä, jotka liikkuvat vähän [5]. Säännöllinen liikunta voi ehkäistä ikääntymiseen liittyvää verenpaineen nousua [5]. harjoittelu voi pienentää hieman (keskimäärin 2 mmhg) myös normaalialueella olevaa lepoverenpainetta [151, 152] A. kohonneen verenpaineen hoidossa Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine, kohta Vapaa-ajan liikunta ja muu fyysinen aktiivisuus [153]. - ja ruokailutottumusten muutokset ovat keskeisiä elintapahoidon osia. Niitä tarvitaan aina myös lääkehoidon ohella. Kestävyystyyppinen liikuntaharjoittelu 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 vähentää systolista lepoverenpainetta keskimäärin 7 mmhg ja diastolista painetta 5 mmhg henkilöillä, joilla on kohonnut verenpaine [151, 152] A. Muutos on lähes yhtä suuri kuin yhdellä verenpainelääkkeellä aikaansaatu, eikä siihen välttämättä tarvita laihtumista. Muutos voi ilmetä jo kuukauden harjoittelun jälkeen. Myös kohtuukuormitteinen (ks. taulukko 1, Borgin asteikko) lihasvoimaharjoittelu saattaa alentaa kohonnutta verenpainetta yhtä paljon kuin kestävyysliikunta [154] C. Henkilöille, joilla on todettu lievästi tai kohtalaisesti kohonnut verenpaine, suositellaan kohtuukuormitteista (ks. taulukko 1) kestävyysliikuntaa. Tämä vastaa hyvin terveysliikuntasuosituksia. Ks. sähköinen tausta-aineisto. Liikunnan vaarat, ks. suosituksen kohta an liittyvät vaarat sekä erillinen taulukko 2 ja sähköinen tausta-aineisto. Dyslipidemiat Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [155]. Dyslipidemia tarkoittaa seerumin kokonaiskolesterolin, LDL-kolesterolin tai triglyseridien suurentunutta pitoisuutta tai HDLkolesterolin pientä pitoisuutta tai näiden yhdistelmää. Dyslipidemioiden elintapahoidossa ovat keskeisiä ravitsemusmuutokset, mutta myös liikuntatottumusten muuttaminen on tärkeä osa hoitoa. Vähän liikkuvilla henkilöillä kohtuukuormitteinen kestävyysliikunta voi suurentaa HDL-kolesterolin pitoisuutta (keskimäärin noin 5 % lähtötilanteesta) sekä pienentää LDL-kolesterolin (5 %) ja triglyseridien (4 %) pitoisuuksia [156, 157] A. Liikunnaksi suositellaan kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa. Jotta HDL-kolesteroliarvoon saadaan aikaan edullinen muutos, pitää liikunnan olla säännöllistä ja sen jatkua vähintään useiden kuukausien ajan [158]. Tutkimustietoa lihasvoimaharjoittelun vaikutuksista lipoproteiineihin on vähän: voimaharjoittelu ei ole aina suurentanut HDL-kolesterolipitoisuutta tai muita lipoproteiineja [159, 160]. Tähän on osittain syynä lihasvoimaharjoittelun pienempi energiankulutus, kun sitä verrataan samantehoiseen kestävyysliikuntaan. Metabolinen oireyhtymä (MBO) Metabolinen oireyhtymä (MBO) tarkoittaa tilaa, jossa todetaan kolme seuraavista viidestä riskitekijästä [161]: miehillä vyötärönympärys on yli 94 cm ja naisilla yli 80 cm (eurooppalainen syntyperä) systolinen verenpaine on vähintään 130 mmhg, diastolinen vähintään 85 mmhg tai kohonneen verenpaineen lääkehoito seerumin triglyseridien paastoarvo on vähintään 1.7 mmol/l tai triglyseridipitoisuuden pienentämiseen tähtäävä lääkehoito seerumin HDL-kolesterolin paastoarvo on miehillä alle 1.0 mmol/l ja naisilla alle 1.3 mmol/l tai HDL-kolesterolipitoisuuden suurentamiseen tähtäävä lääkehoito plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on vähintään 5.6 mmol/l tai tyypin 2 diabetes. MBO:n yleisyys on aikuisväestössä noin 25 30 %; keski-ikäisillä se on suurempikin. Henkilöt, joilla on suuri valtimosairauksien vaara, voivat pienentää metabolisen oireyhtymän vaaraa elintapamuutoksilla. Liikunnan osalta pätevät yleiset liikuntasuositukset. Kevyt tai kohtuukuormitteinen liikuntaharjoittelu vaikuttaa edullisesti moniin aineenvaihdunnan ja verenkiertoelimistön sairauksien vaaratekijöihin, jotka ovat MBO:n osatekijöitä tai liittyvät niihin kiinteästi. Yhden kontrolloidun satunnaistetun interventiotutkimuksen perusteella kohtuukuormitteinen, päivittäinen, vähintään puolen tunnin pituinen aerobinen liikunta (käytännössä esimerkiksi reipasta kävelyä 20 km viikossa) parantaa
MBO:n vaaratekijäprofiilia [162]. Liikunnan vaarat, ks. suosituksen kohta an liittyvät vaarat sekä erillinen taulukko 2 ja sähköinen tausta-aineisto. Tyypin 2 diabetes tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä Päivittäisellä, vähintään 30 minuutin pituisella, kohtuukuormitteisella, kestävyystyyppisellä liikunnalla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista [163]. tyypin 2 diabeteksen hoidossa Säännöllinen liikunta parantaa glukoositasapainoa [164, 165]. Kestävyysliikunta tai lihasvoimaharjoittelu pienentää HbA1carvoa (viitealue 4 6 %) lähtötason mukaan 0.3 0.6 prosenttiyksikköä [164, 165] A. Kestävyysliikunnan ja lihasvoimaharjoittelun yhdistelmä on mahdollisesti vieläkin tehokkaampi kuin kumpikin liikuntamuoto yksinään [165]. Kevyt- tai kohtuukuormitteinen kestävyysliikunta parantaa maksimaalista hapenkulutusta (verenkierto- ja hengityselimistön suorituskykyä), joka on myös diabeetikoilla tärkeä ennenaikaisen kuolleisuuden ennustaja [166] lisää insuliiniherkkyyttä sekä vähentää etenkin vatsaontelon sisäisen rasvakudoksen määrää ja plasman triglyseridipitoisuutta [167] saattaa ehkäistä tai hidastaa perifeerisen neuropatian kehittymistä [168] ei vaikuta plasman kolesterolipitoisuuteen tai verenpaineeseen [164]. Vakuuttavaa kokeellista tutkimusnäyttöä ei ole siitä, voidaanko edellä mainittua runsaammalla liikunnalla vaikuttaa näihin vaaratekijöihin. Vaikutus hyperglykemiaan Tunnin mittainen kevytkuormitteinen (35 % maksimaalisesta hapenkulutuksesta) kestävyystyyppinen liikunta vähentää hyperglykeemistä tilaa tehokkaammin (50 %) kuin suuri-intensiteettinen (75 % maksimista) puolen tunnin suoritus (20 %) hyvässä hoitotasapainossa olevilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla [169]. Käytännössä tunti kevyttä liikuntaa päivittäin vähentää postprandiaalista hyperglykemiaa tehokkaasti hyvässä hoitotasapainossa olevilla potilailla. Hypoglykemian vaara Hyvässä hoitotasapainossa (HbA 1c < 7.5 %) olevalle, insuliinihoidossa (glargiini tai NPH) olevalle potilaalle kohtuukuormitteinen liikunta (60 % maksimihapenkulutuksesta) ei aiheuta vakavaa hypoglykemiaa [170]. Käytännössä kohtuukuormitteinen (reipasta kävelyä vastaava taso) liikunta ei aiheuta vakavaa hypoglykemiaa hyvässä hoitotasapainossa olevilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on myös insuliinihoito. Käytännön ohjeet lääkärin vastaanotolla diabeetikon liikuntakelpoisuuden varmistamiseksi, ks. sähköinen tausta-aineisto. Kliinisen rasituskokeen aiheet diabeetikolla [171]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Liikunnan vaarat, ks. suosituksen kohta an liittyvät vaarat sekä erillinen taulukko 2 ja sähköinen tausta-aineisto. Lisätietoa, ks. Diabeteksen Käypä hoito -suositus [172] ja sähköiset tausta-aineistot Diabetes ja liikunta ja Tyypin 2 diabeetikon liikuntaohjelma. Sepelvaltimotauti sepelvaltimotaudin ehkäisyssä Kestävyysliikunta ja hyvä verenkierto- ja hengityselimistön suorituskyky ehkäisevät sepelvaltimotautia ja sen aiheuttamia kuolemia [173 177]. Kohtuukuormitteisella liikunnalla, kuten reippaalla kävelyllä, saavutetaan suurin osa sepelvaltimotaudilta suojaavasta vaikutuksesta. Teholtaan raskaampi liikunta voi pienentää vaaraa entisestään [175, 177]. Kestävyysliikunta pienentää yksittäiseen raskaaseen liikuntasuoritukseen liittyvää sydänperäisen äkkikuoleman vaaraa [18]. 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Kestävyysliikunnan vaikutukset sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin [178 181]: parantaa verenkierto- ja hengityselimistön suorituskykyä vähentää koko kehon ja erityisesti vatsaontelon sisäisen rasvan määrää lisää luustolihasten insuliiniherkkyyttä parantaa glukoositasapainoa suurentaa plasman HDL-kolesterolipitoisuutta ja pienentää plasman LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuutta laskee verenpainetta parantaa valtimoiden endoteelin toimintaa ja hidastaa ateroskleroosin etenemistä. Myös lihasvoimaharjoittelu ehkäisee sepelvaltimotautia, mutta näyttö suojavaikutuksesta on vähäisempää kuin kestävyysliikunnan osalta [171, 177, 179]. Sepelvaltimotaudin ehkäisyyn suositellaan (ks. suosituksen kohta Yleiset liikuntasuositukset ja sähköinen tausta-aineisto) kestävyysliikuntaa, joka on päivittäistä tai lähes päivittäistä, vähintään 30 minuuttia vuorokaudessa kestävää, kohtuukuormitteista ja suuriin lihasryhmiin kohdistuvaa [178] sekä 2 3 viikoittaista lihasvoimaharjoitusta, jotka koostuvat 8 10:stä suureen lihasryhmään kohdistuvasta liikkeestä ja joissa liikkeet toistetaan 8 12 kertaa [171]. sepelvaltimotaudin hoidossa ja kuntoutuksessa Kestävyysliikuntaan perustuva sydänkuntoutus vähentää ennenaikaisen kuoleman ja erityisesti sepelvaltimotaudin aiheuttaman kuoleman vaaraa sepelvaltimotautipotilailla [182, 183] A. Kestävyysliikunta parantaa verenkiertoelimistön suorituskykyä ja fyysistä toimintakykyä ja saattaa vähentää uusien sepelvaltimotautitapahtumien vaaraa [184]. Kestävyysliikunta vaikuttaa myönteisesti sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin samalla tavalla niin sepelvaltimotautia sairastavilla kuin terveillä henkilöillä [178 181, 185]. Kestävyysliikunta nopeuttaa fyysisen toimintakyvyn palautumista sydäninfarktin ja sydäntoimenpiteiden (pallolaajennus, ohitusleikkaus, tahdistimen asennus, läppäleikkaus, sydämensiirto) jälkeen [182, 183]. Kestävyysliikunta pallolaajennusta ja verkkoputken laittoa seuraavasta päivästä alkaen ei lisää toimenpiteen jälkeisten komplikaatioiden (verkkoputken tromboosi, sydäninfarkti, aivoinfarkti, kuolema) vaaraa [186]. Sepelvaltimotaudin hoitoon suositellaan; ks. sähköinen tausta-aineisto: kestävyysliikuntaa, joka on päivittäistä tai lähes päivittäistä, vähintään 30 minuuttia vuorokaudessa kestävää, fyysiseen suorituskykyyn suhteutettua, kohtuukuormitteista ja suuriin lihasryhmiin kohdistuvaa [178] sekä 2 3 viikoittaista lihasvoimaharjoitusta, jotka koostuvat 8 10:stä suureen lihasryhmään kohdistuvasta liikkeestä ja joissa liikkeet toistetaan 10 15 kertaa [171]. Käytännön ohjeita sepelvaltimotautipotilaan liikunnasta löytyy muun muassa Suomen Sydänliiton sivuilta www.sydanliitto.fi. Liikunnan vaarat, ks. suosituksen kohta an liittyvät vaarat sekä erillinen taulukko 2 ja sähköinen tausta-aineisto. Aivoinfarkti ja aivoverenvuoto aivoinfarktin ja aivoverenvuodon ehkäisyssä Kestävyysliikunta ja hyvä verenkierto- ja hengityselimistön suorituskyky ehkäisevät aivoinfarkteja ja niiden aiheuttamia kuolemia [187 190]. Kohtuukuormitteisella liikunnalla, kuten reippaalla kävelyllä, saavutetaan suurin osa aivoinfarktilta suojaavasta vaikutuksesta. Raskaampi liikunta saattaa pienentää vaaraa entisestään [187, 188]. Kestävyysliikunta saattaa vähentää ensimmäisen aivoinfarktin vakavuutta ja parantaa pitkäaikaisennustetta [191]. Kestävyysliikunta vähentää myös aivoverenvuodon vaaraa, mutta näyttö suojavaikutuksesta on vähäisempää kuin aivoinfarktin osalta [188]. Aivoinfarktin ja aivoverenvuodon ehkäi-
syyn suositellaan kestävyysliikuntaa, joka on päivittäistä tai lähes päivittäistä, vähintään 30 minuuttia vuorokaudessa kestävää ja kohtuukuormitteista (ks. suosituksen kohdat Yleiset liikuntasuositukset ja Iäkkäät sekä eri sairaudet ja sähköinen taustaaineisto) [190]. aivoinfarktin hoidossa ja kuntoutuksessa Liikunnallinen kuntoutus on keskeinen osa aivoinfarktin jälkeistä aktiivista kuntoutusta, joka aloitetaan mahdollisimman pian aivoinfarktin jälkeen eli viimeistään viikon kuluttua sairastumisesta. Sitä jatketaan niin kauan kuin potilaan tila paranee [192]. Liikunnallisen kuntoutuksen on sisällettävä monipuolisesti hermo-lihasjärjestelmän ja verenkiertoelimistön toimintaa parantavaa kestävyysliikuntaa ja lihaskuntoharjoittelua [192]. Kestävyysliikuntaan perustuva kuntoutus [192] parantaa hermojen ja luustolihasten yhteistoimintaa lisää luustolihasten voimaa parantaa verenkierto- ja hengityselimistön kuntoa ja fyysistä toimintakykyä kohottaa mielialaa ja parantaa edellytyksiä toipua aivoinfarktista psyykkisesti ja fyysisesti. Erityisesti kävely hidastaa aivoverenkierron häiriöiden pahenemista, ehkäisee uusia aivoinfarkteja ja muita verenkiertoelinsairaustapahtumia sekä lisää fyysistä toimintakykyä [192]. Lihasvoimaharjoitteluun perustuva kuntoutus lisää luustolihasten voimaa, parantaa koordinaatiota, motoriikkaa ja tasapainoa sekä nopeuttaa kävelemistä [192]. Aivoinfarktin jälkeiseen liikunnalliseen kuntoutukseen suositellaan; ks. sähköinen tausta-aineisto kestävyysliikuntaa, jota toteutetaan 3 7 päivänä viikossa ja joka kestää 20 60 minuuttia vuorokaudessa, koostuu yhdestä tai useammasta vähintään kymmenen minuutin suorituksesta, suhteutetaan fyysiseen suorituskykyyn ja on kohtuukuormitteista ja kohdistuu suuriin lihasryhmiin [192] sekä 2 3 viikoittaista lihaskuntoharjoitusta, jotka koostuvat 8 10:stä suuriin lihasryhmiin kohdistuvasta liikkeestä ja tehdään 1 3 sarjana toistaen yksittäiset liikkeet 10 15 kertaa [192] sekä 2 3 viikoittaista lihasvenytysharjoitusta, joissa kunkin lihaksen venytys kestää 10 30 sekuntia sekä koordinaatio- ja tasapainoharjoituksia [192]. Myös omatoimisesta liikunnasta on hyötyä aivoinfarktipotilaan kuntoutuksessa. Siinä noudatetaan samoja periaatteita kuin terveillä henkilöillä [192]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Ks. Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti [193]. Liikunnan vaarat, ks. suosituksen kohta an liittyvät vaarat sekä erillinen taulukko 2 ja sähköinen tausta-aineisto. Perifeerinen valtimotauti perifeerisen valtimotaudin ehkäisyssä Liikunnasta perifeerisen valtimotaudin ehkäisyssä ei ole näyttöä. Poikkileikkaustutkimuksissa liikunnalla on käänteinen yhteys perifeerisen valtimotaudin esiintyvyyteen [194]. perifeerisen valtimotaudin hoidossa Kävelyharjoittelu ilmeisesti pidentää kivutonta ja maksimaalista kävelymatkaa perifeeristä valtimotautia sairastavilla [195, 196] B. Kävelyharjoittelu parantaa luustolihasten verenkiertoa ja aineenvaihduntaa, lisää sydämen pumppaustehoa ja parantaa fyysistä toimintakykyä [194, 197]. Kävelyn hyödyt ovat sitä suuremmat, mitä enemmän kipua aiheuttavia kävelyjaksoja kertyy [194]. Kävelyharjoittelu on tehokkainta sen ollessa suunniteltua ja ohjattua [194]. Myös alaraajojen lihasvoimaharjoittelusta on hyötyä perifeeristä valtimotautia sairas- 17