ENDOKRINOLOGISTEN LABORATORIOTUTKIMUSTEN KARIKKOJA Pia Jaatinen ja Tapani Ebeling Endopäivät 2010 Endokriininen laboratoriodiagnostiikka hormonitasoihin vaikuttavia tekijöitä vuorokausivaihtelu, kuukautiskierto, ikä raskaus akuutit sairaudet, stressi lääkitys kahvi, tupakka, alkoholi, ruokavalio huolellinen näytteenoton ohjaus endokrinologisiin tutkimuksiin perehtynyt hoitaja avainhenkilö tulosten tulkinta kliinisessä yhteydessä: onko viitearvojen ulkopuolella oleva tulos tässä tilanteessa normaali? onko viitearvojen sisällä oleva tulos poikkeava? Tapaus 1 - Pulmalliset kilpirauhasarvot 42-vuotias mies eteisvärinä-flutteri-kohtauksia hypotyreoosi todettu n. 10 v sitten, TPO-ab koholla, autoimmuunityreoidiitti omalääkäri hakenut sopivaa tyroksiiniannosta (annosnostosta herkästi rytmihäiriöitä vs. hypotyreoosi-oireita annoksen laskusta) kilpirauhaskokeiden tulokset toistuvasti ristiriitaisia, jonka vuoksi sis/endon konsultaatioon
Tapaus 1 kilpirauhasarvot omalääkärin seurannassa viimeisen vuoden kuluessa seuraavia tuloksia: T4V 21.0 (9.0-19.0) pmol/l, TSH 5.4 (0.35-5.0) mu/l T4V 17.5 pmol/l, TSH 8.5 mu/l T4V 15.2 pmol/l, TSH 9.9 mu/l T4V 14.4 pmol/l, TSH 11.8 mu/l T4V 14.0 pmol/l, TSH 10.5 mu/l MISTÄ KYSYMYS?? Tapaus 1 sisätautipkl:lla oireina väsymystä, tykytystä, bradykardiaa, nivelvaivoja hyperkolesterolemia Lääkityksenä tyroksiini 0.1mg 1/2-1 x 1, tarv. bisoprololi 5mg yt hyvä, norm. hämäläinen/lievä hypotyreoosi?, 176 cm, 76 kg RR 122/80, syke 50 kilpirauhanen kiinteä, normaalikokoinen, kyhmytön pvk, crp, La, alat, afos, Ca-ion normaalit T4V 15.4 pmol/l, TSH 6.4 mu/l TPO-ab 621, TSAb < 10 ei heterofiilisiä vasta-aineita (TSH siis oikeasti ) endomysium-va negat PRL 238 (<450) mu/l, testo 12.5 (10.4-34.6) nmol/l Tapaus 1 - johtopäätökset I potilaalla vajaasubstituoitu hypotyreoosi nostetaan Thyroxin portaittain ad 0.15mg x 1 2kk kuluttua T4V 15.1 pmol/l, TSH 1.5 mu/l vointi hyvä, omalääkärin jatkoseurantaan
Tapaus 1 jatkoa kuluu 6 vuotta, eteisvärinän ja flutterin ablaatiotoimenpiteet todetaan nivelpsori, lääkitysongelmia (metotreksaatti, sulfasalatsiini, auranofiini, leflunomidi kokeiltu) kilpirauhasarvot taas sekaisin, vaikka käyttänyt Thyroxin 0.15-0.175 mg säännöllisesti T4V 15.2 (9.0-19.0) pmol/l,tsh 2.5 (0.35-5.0) mu/l T4V 23.3 (11.0-22.0) pmol/l, TSH 11.2 (0.27-4.2) mu/l menetelmänvaihdos e.m. tutkimusten välillä endokrinologin konsultaatioon, mistä kysymys? Tapaus 1 endon pkl 48 v. mies, oireina voimakas väsymys, uupuminen, vapina, vatsavaivoja, paino noussut lääk: tyroksiini 0.175mg, asebutololi, SASP, metotreksaatti, esomepratsoli, mirtatsapiini, foolihappo, parasetamoli, kortisonipistoksia lähinnä eutyreoottinen, 176 cm, 95kg (+19kg/6v!), RR 130/85, p 66/min, thyr. pieni, kiinteä, kyhmytön pvk, La, K, Na, krea, alat, afos, Ca-ion normaalit T4V 26.3 (12.0-22.0) pmol/l, T3V 3.3 (3.1-6.7) pmol/l, TSH 6.6 (0.27-4.2) mu/l TPOab 542 (< 5) ku/l, TSHRAb < 0.4 U/l oli vahingossa ottanut tyroksiinin aamulla aiemmilla näytteenottokerroilla ei tätä virhettä; silti T4V ja TSH molemmat koholla, miksi?? kliinisesti ei selkeän hypo- tai hypertyreoottinen selvitellään ristiriitaisia kilpirauhas-arvoja hormonilaboratorion kanssa reumasairauden ja sen hoitojen merkitys hormonitasoihin?
Tapaus 1 laboratoriotuloksia Roche Cobas: T4V 22.8, T3V 3.3 pmol/l, TSH 14.0 mu/l Abbott Architect: T4V 16.2 pmol/l, TSH 11.4 mu/l TSH-taso ei muuttunut hiiriseerumi- tai laimennuskäsittelyllä; ei heterofiilisiä va:ta S-HCG-alfa 23.2 (0-20) pmol/l, linjassa TSH:n kanssa TSHRAb < 0.4 U/l T3V-Di 4.2 (3.5-7.5), T4V-Di 12 (8-21) pmol/l Tapaus 1 johtopäätökset II potilaalla oli siis liian pieni tyroksiiniannos (TSH ; T3V ja T4V dialyysimenetelmällä viitealueen alaosissa) PPI heikentää tyroksiinin imeytymistä reumasairaus ja sen glukokortikoidihoito, beetasalpaaja voivat heikentää T4 T3 konversiota (ei amiodaronia) T4V-autovasta-aineet aiheuttivat virheellisen korkean tuloksen rutiinimenetelmillä T3V näytti toimivan myös rutiinimenetelmällä jatkoseurantaan suos. T3V ja TSH -määritykset tyroksiini ad 0.2mg x 1 sittemmin: T4V 23-26, T3V 4.4-4.9 (3.1-6.7), TSH 0.6-1.4, potilas kliinisesti eutyreoottinen
Ristiriitaiset kilpirauhasarvot - laboratoriokarikko n:o 1 T4V ja TSH koholla heterofiiliset vasta-aineet autovasta-aineet kilpirauhashormoneja kohtaan T3-synteesiä estävät lääkkeet (amiodaroni 3-6kk) äskettäin aloitettu/epäsäännöllinen tyroksiinihoito, tyroksiini otettu ennen näytettä sentraalinen hypertyreoosi (TSH-adenooma) kilpirauhashormoniresistenssi Heterofiiliset vasta-aineet (yleensä TSH ) nykyisillä menetelmillä harvoin ongelma mahdollisesti merkittäviä, jos raju virusinfektio (esim. EBV) aktiivinen autoimmuunitauti (korkea Rf - T4V ) biologinen lääke (TNF- -, IL-1-, T-solu- ja B-soluestäjät) immunoglobuliinit syövänhoidossa tai kuvantamisessa potilas altistunut eläinten immunoglobuliineille (koe-eläinhoitajat) Ratkaisu: selektiiviset, monoklonaaliset vasta-aineet; näytteen käsittely non-immuuniseerumilla (sen lajin seerumi, jossa vasta-aine tuotettu) tai Igfraktiolla Autovasta-aineet (anti-t4, anti-t3; harvoin anti-tsh) aiheuttavat ko. hormonin virheellisen korkean mittaustuloksen (potilaalla 1 anti-t4-va) harvinainen ilmiö, esiintyy potilailla joilla kilpirauhasen autoimmuunitauti (Basedowin tauti, Hashimoton tyreoidiitti) kuvattu myös vastasyntyneellä, kun äidillä Basedowin tauti (vaarana virheellinen hypertyreoosi-dg ja hoito) Ratkaisu: kilpirauhashormonien tutkiminen tasapaino-dialyysimenetelmällä (T4V-Di, T3V-Di) tai PEG-saostuksen jälkeen (dialyysimenetelmä luotettavampi)
Ristiriitaiset kilpirauhastulokset... T4V koholla, TSH viitealueella yleensä eutyreoottinen hypertyroksinemia adekvaatti tyroksiinisubstituutio T3-synteesiä estävät lääkkeet (amiodaroni, propranololi) amfetamiinit akuutti psykoosi (1-16% akuuteista psykooseista T4V koholla, korjaantuu 2-3 viikon kuluessa; ei tyreostaattia, tarv. beetasalpaaja) hepariini, furosemidi, diklofenaakki, salisylaatit (kilpirauhashormonien vapautuminen kantajaproteiineista) familiaalinen dysalbumineminen hypertyroksinemia kilpirauhashormoniresistenssi harvoin sentraalinen hypertyreoosi tai primaarinen hypertyreoosi, jossa TSH-tulos virheellinen e.m. vasta-aineiden seurauksena T4V matala, TSH matala tai viitealueella vaikea yleissairaus ( euthyroid sick = non-thyroidal illness) sentraalinen hypotyreoosi (jää diagnosoimatta, jos tutkitaan vain TSH!) äskettäin hoidettu hypertyreoosi (TSH vielä supprimoitu) TSH-eritystä estävät lääkkeet: glukokortikoidit, dopamiini, dobutamiini, levodopa, somatostatiinianalogit, mitotaani, fenytoiini... T4V viitealueella, TSH koholla subkliininen/lievä primaarinen hypotyreoosi tyreostaatti, litium, jodi, amiodaroni, kolestyramiini, sertraliini... epäsäännöllinen/vajaa tyroksiinisubstituutio (lääkeinteraktiot!) euthyroid sick -paranemisvaihe heterofiiliset vasta-aineet TSH-resistenssi
Ristiriitaiset kilpirauhastulokset - mikä neuvoksi? kliininen tilanne akuutti sairaus (euthyroid sick?); älä tutki akuutisti sairaan kilpirauhasarvoja, ellet epäile nimenomaan kilpirauhassairautta! onko potilas kliinisesti hyper/hypo/eutyreoottinen? usein arvojen kontrollointi riittää kilpirauhas- ja muu lääkitys ks. Matti Välimäki ja Camilla Schalin-Jäntti, Endokrinologia-kirjan 2. painos, s. 234 hyvä yhteistyö hormonilaboratorion kanssa Kiitokset PSHP Laboratoriokeskus Pertti Mörsky, ylikemisti Anna-Maija Haapala, apulaisylilääkäri Helena Lehtisaari, sairaalakemisti Ritva Kauppinen-Mäkelinille kiitos hyvästä kirjallisuusviitteestä, joka tässä kaikkien iloksi ja avuksi: CM Dayan: Interpretation of thyroid function tests. Lancet 357: 619-624, 2001. Ja Tapani jatkaa muista endokriinisen laboratoriodiagnostiikan karikoista