Toiminnalliset vatsavaivat LT Markku Peräaho 30.3.2016
Ärtyvän suolen oireyhtymä (Irritable Bowel Syndrome IBS) Dyspepsia Ylävatsalle painottuva kipu tai epämiellyttävä tuntemus
IBS - määritelmä Epäyhtenäinen tauti-/oirekokonaisuus Diagnoosiin vaaditaan: Vatsakipu tai vatsavaiva sekä samanaikainen muutos suolen toiminnassa ± vatsan turvotus IBS alatyypit (vallitsevuus sama, n. 5/100) Ripulipainotteinen Ummetustyyppinen Sekamuotoinen Manning luokittelu v. 1978 Rooma I-II kriteerit, uudistetut Rooma III kriteerit (2006): lähinnä tutkimuskäyttöön, oirepohjaisen kl. dg:n perusta
Rooma III kriteerit Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS Irritable Bowel Syndrome) Diagnoosiin vaaditaan molemmat pääkohdat (1. ja 2.) 1. Vatsavaiva tai kipu vähintään kerran viikossa ja vähintään 3 kk ajan ennen diagnoosia, sekä 2 seuraavista: a. Ulostaminen helpottaa oiretta b. Vatsakivun yhteydessä ulostamistiheyden muutos c. Vatsakivun yhteydessä muutos ulosteen kiinteydessä 2. Ei viitettä elimellisestä tai metabolisesta sairaudesta, joka selittäisi oireen
Rooma III kriteerit Toiminnalliset vatsavaivat (FGIDs - Functional Gastrointestinal Disorders) IBS määritelmä ei sisällä: Toiminnallinen ripuli: kivuton löysä/vetinen uloste 75% ulostamiskerroista > 3kk ajan edellisen 6 kk aikana Toiminnallinen (primaari) ummetus: IBS kriteerit eivät täyty sekä 2 seuraavista: a. Ponnistelu, b. Kova uloste, c. Tunne epätäydellisestä tyhjenemisestä, d. Tunne peräsuolen tukkeutumisesta, e. Manuaalinen tyhjentäminen, f. < 3 ulostamiskertaa viikossa Kivuttomat ilmavaivat (vrt. meteorismi = kivuliaat ilmavaivat osana IBS:aa) Toiminnallinen vatsakipu (ei muita oireita) Epäspesifinen toiminnallinen vaiva (ei tyyppioireita)
IBS diagnoosia tukevia oireita Diagnoosin perustana ROOMA III kriteerit Suolen toiminta < 3 kertaa viikossa (ummetus) Suolen toiminta > 3 kertaa päivässä (ripulipainotteinen) Kova tai kokkareinen uloste Löysä tai vetinen uloste Äkillinen suolen tyhjenemistarve (urgency) Tunne epätäydellisestä tyhjenemisestä Limaneritystä ulostamisen aikana Vatsan täyteläisyyden tunne, näkyvä turvotus ja vatsan kireys
IBS - epidemiologia 1 Yleisin GI häiriö länsimaissa : 10-20% aikuisista vuoden aikana (= prevalenssi) Oirekokonaisuus, joka vaihtelee yksilöllisesti Naiset/miehet 2:1 (erityisesti ummetus IBS) Sama vallitsevuus eri maissa ja etnisissä ryhmissä
IBS epidemiologia 2 25% hakeutuu tutkimuksiin Tutkimuksiin hakeutuneista 1/3:lla kaksi oiretta ja 3/4:lla > 5 oiretta Usein samanaikainen psyykkinen häiriö : masennus, ahdistuneisuus, somatisaatio. Usein samanaikainen muu somaattinen oire : dyspepsia, virtsaamisvaivat, kr. väsymysoire, fibromyalgia, kr. lantiokipu PTH käynneistä 3-10% (170 000) ESH/gastroenterologi käynneistä 10-20%
IBS hoitoon hakeutuminen Hoitoon hakeutumiseen vaikuttavat: Vaikeat oireet, kivun määrä ja elämänlaadun heikkeneminen Kulttuuritausta Psyykehäiriön ilmaantuminen Aikaisempi hoitokokemus Tutkimuksiin/hoitoon pääsemisen mahdollisuudet
IBS rasite yhteiskunnalle? IBS henkilöillä terveyteen perustuva ja mentaalinen elämänlaatu alentuneet Työelämässä enemmän poissaoloja ja työtehon alenemista IBS merkittävä terveydenhuollon resurssien kuormittaja: 10% avohoidon käynneistä ja 20 % gastroenterologikäynneistä Lisää kirurgiaa: appendiectomia, hysterectomia, cystoskopia, laparoskopia, sappileikkaus, selkäleikkaus.. Runsaat kustannukset yhteiskunnalle (terveydenhuollon palvelut, lääkekustannukset =5%)
IBS - etiologia Etiologia tuntematon - monitekijäinen tausta Ei objektiivisia kriteereitä diagnoosille: ei biologisia, kemiallisia tai rakenteellisia spesifejä markkereita Somaattiset syyt: edeltävät suolistoinfektiot ( suolen tulehdus ja hermovaurio?), antibiootit (suolistoflooran muutos?) Ruoka-aine intoleranssi - malfermentaatio (ei allergia) - lyhytketjuiset rasvahapot, sappihapot (ripulityyppi) Psyykkiset- sentraaliset syyt: ahdistuneisuus, masentuneisuus (primaari vai sekundaarinen syy?) korostunut viskeraalinen (kipu)aistimus (gut-brain axis)
Motiliteettihäiriö: IBS patofysiologia 1 Ileumin, koolonin ja rektumin liiallinen ärsyyntyvyys ärsykkeille: ruokailu, distensio, stressi, suolistohormonit. Ummetuksessa alentunut vasemman koolonin korkea-amplitudinen etenevä kontraktio, joka ripulipainotteisessa IBS:ssä korostunut proksimaalisessa koolonissa Poikkeava/herkistynyt sisäelinaistimus, brain-gut axis Suolistoinfektion jälkeinen IBS: neuriitti?, syöttösolujen tai suolen neuroendokriinisten solujen aktivaatio? Hermoston välittäjäaineiden epätasapaino: Suolen serotoniinijärjestelmä, aivo-suoli neuraalinen yhteys CCK, motiliini, gastriini
IBS patofysiologia 2 Psyykeongelmat: (ahdistuneisuus, somatisaatio, masennus) Taustalla pitkäkestoinen IBS oire, vasta mielialamuutos tuo vastaanotolle? Ruokavalio/suolen sisältö: suolen stimulaatio Makeutusaineet, sappihappomalabsorptio, ruokaintoleranssi (dysfermentaatio)
IBS - luonnollinen kulku Alkaa yleensä ennen 35 v ikää (usein oireita nuoruudesta), harvoin alkaa iäkkäillä Oirekesto viikkoja-kuukausia, välilla oirekuva lievä tai poissa Oire kroonistuva, toistuvasti uusiutuva (relapsit) Yksilötasolla oirekuva voi vaihdella IBS kriteerien puitteissa ( esim. ripuli ummetus) IBS rauhoittuu/paranee n. 40%:lla vuosien kuluessa IBS turvallinen diagnoosi, harvoin ilmenee orgaanista sairautta taustalta
IBS kliiniset piirteet 1. Globaalit oireet: vatsakipu, vatsan turvotus, ulostamishäiriöt (tärkein) ja muutokset Tutkimuksiin hakeutuneista 1/3:lla kaksi oiretta ja 3/4:lla > 5 oiretta: Oireen intensiteetin vaihtelu ja oirekuvan vaihtelu eri henkilöillä Kipu jaksottaista tai jatkuvaa: oikea tai vasen alavatsa Gastrokoolinen refleksi: aterianjälkeinen ulostamispakko Iltaan painottuva turvotus vatsassa Suolikaasun määrässä ei eroa verrokkeihin, suolen tonus?, vatsalihasten jännitys?
IBS kliiniset piirteet 2. Papanamaiset ulosteet koolonin segmentaalinen supistelu? Ulostamispakko/tunne suolen epätäydellisestä tyhjenemisestä (loppukoolonin spastisuus?) Joillakin limaneritystä, jonka syy epäselvä Psyykkiset oireet: ahdistuneisuus (jännittäminen, hermostuneisuus), väsymys, univaikeudet, itsetarkkailu, syövänpelko, virtsaamisvaivat, kiputilat
IBS - diagnostiset tutkimukset Väestötasolla tyypilliset IBS oireet riittävät diagnoosin tekemiseksi. Yksilötasolla oireitten suuri vaihtelu vaatii anamneesin lisäksi rajatun määrän jatkotutkimuksia orgaanisen sairauden/syyn poissulkemiseksi. Positiivinen IBS diagnoosi: Oireet täyttävät IBS kriteerit ja rajatuissa perustutkimuksissa ei viitettä orgaanisesta sairaudesta. Vältettävä loputtomia poissulkututkimuksia.
IBS diagnoosi 1 Anamneesi oireisiin perustuvat kriteerit, alaryhmien tunnistaminen Sukutausta; mm. keliakia, laktoosi-intoleranssi, IBD, kolorektaalisyöpä Ei hälytysoireita Orgaaniset syyt suljettu pois (rakenteellinen tai biokemiallinen poikkeavuus) Päädytään positiiviseen IBS diagnoosiin Uusinta/lisätutkimukset vain jos oirekuva muuttuu tai hälytysoire ilmenee
Hälyttävät merkit ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikassa. Uusi ärtyvän suolen oire yli 45-vuotiaalla Jatkuva ripuli Vaikea ummetus Veriulosteet Laihtuminen Anemia Kuumeilu Suvussa koolonkarsinoomaa, tulehduksellisia suolistosairauksia tai keliakiaa Yöllinen oireilu Jatkuvasti paheneva oireilu Poikkeava palpaatiolöydös Hillilä M ja Färkkilä M. Duodecim 2004
IBS diagnoosi 2 Kliininen tutkimus: löydökset ja ravitsemustila yleensä normaalit Mahdollisesti vatsan turvotusta ja aristusta Osalla viitteitä jännittyneisyydestä ja ahdistuneisuudesta Jatkotutkimukset johto-oireen mukaan
IBS diagnostiikka Orgaanisen sairauden todennäköisyys (%) IBS:ssa (USA) Sairaus IBS Koko väestö Suolisyöpä 0-0.5 4-6 IBD 0.5-0.98 0.3-1.2 Keliakia 4.67 0.25-0.5 GI infektio 0-1.7 N/A Kilpirauhasen sairaus 6 5-9 Laktoosimalabsorptio 22-26 25
Ripulipainotteinen IBS IBS diagnoosi 3 Ruoka-anamneesi: kahvi (stimuloi duodenumin motiliteettia), makeutusaineet, maito (tiedossa oleva laktoosi-intoleranssi, keliakia) Kilpirauhastoiminta, diabeettinen neuropatia Poissulkututkimuksia Keliakia serologia Kolonoskopia + biopsiat (IBD, mikroskooppinen koliitti, melanoosi viite laksatiivien (senna, cascara, aaloe) pitkäaikaiskäytöstä) Sappihappomalabsorptio: 75SeHCAT tutkimus tai kolestyramiinilla hoitokokeilu harkinnan mukaan Ulosteen mikrobitutkimukset, F-kalprotektiini? Ohutsuolitutkimukset harvoin (MRI enterografia ja kapseliendoskopia) Julkunen R, Duodecim 1994
IBS diagnoosi 4 Ummetuspainotteinen IBS Anamnestisesti usein vuosia kestänyt oire Jos oirekuvassa muutos harkitaan kolonoskopiaa Ruokavalio (esim. juustot), lääkkeet (esim. kalsiumsalpaajat) Metabolia: kilpirauhanen, diabetes
Meteorismipainotteinen IBS IBS diagnoosi 5 Ruokavalio: maito, palkokasvit, makeutusaineet (sorbitoli, fruktoosi, ksylitoli) Gastroskopia: keliakia, kr. gardiaasi Aerophagia Kolonoskopia, F-kalprotektiini?
Ärtyvän suolen oireyhtymän tutkimus- ja hoitokaavio. F-kalprotektiini? Hilliä M, Färkkilä M. Duodecim 2004
IBS - erotusdiagnoosit Tulehdukselliset suolistosairaudet (Crohn, ulseroosa) Lääkkeet (laksatiivit, kalsiumsalpaajat, opiaattianalgeetit) Suolistoinfektio Malabsorptiotilat (keliakia, haiman vajaatoiminta, sappihapot) Endokriiniset häiriöt (hypo-/hypertyreoosi, Addison, diabetes) Endokriiniset kasvaimet (gastrinooma, karsinoidi) Kolorektaalinen neoplasia (adenokarsinooma, adenooma) Suoliston pseudo-obstruktio (diabeettinen gastropareesi, skleroderma) Laktoosi-intoleranssi Psyykkiset häiriötilat (masennus, ahdistuneisuus, somatisaatio) Toiminnallinen dyspepsia
IBS hoitotavoite 1 Tavoitteena globaali oireiston (vatsakipu, turvotus, poikkeava suolentoiminta) lievittäminen ja elämanlaadun parantaminen Yksilötasolla oirekuvan monimuotoisuus : ummetus, ripuli, vatsakivut, vatsanturvotus), jotka voivat vaihdella samalla henkilöllä eri aikoina Hoito kohdistetaan pääasialliseen oireeeseen (johto-oire) Vain vaikeimmissa tapauksissa psyko-/käyttäytymisterapia tarpeen
IBS hoitotavoite 2 Perinteiset hoitomuodot usein tehottomia ja parantavat/kohdistuvat yksittäiseen oireeseen (psykoterapia ym., bulkkilaksatiivit, spasmolyytit, ripulia estävät lääkkeet, trisykliset antidepressiivit) Globaalioireisiin saatu merkittävä väheminen (ripuli, ummetus ja kipu) suolen serotoninergiseen järjestelmään (motiliteetti, sekreetio, viskeraalinen aistimus) vaikuttavilla lääkkeillä, jotka poistettu markkinoilta sivuvaikutusten takia.
Hyvä potilas-lääkärisuhde IBS hoito 1 Huolellinen anamneesi sekä kliininen tutkimus Potilaan oma arvio oireita aiheuttavista ravintoaineista eliminaatio dieetti? <45 v., joilla ei hälytysoireita IBS diagnoosi anamneesin ja rajallisten jatkotutkimusten pohjalta Potilaan vakuuttaminen IBS diagnoosin hyvänlaatuisuudesta relapseista huolimatta Vältetään uusia ja uusintatutkimuksia
IBS hoito 2 Hoitoa tarvitaan jos myös lääkärin arvion mukaan IBS potilaan elämänlaatu on alentunut Merkittävällä osalla havaittavissa depressio, ahdistuneisuus, somatisaatio, mutta ei hakeutumista psykitariseen hoitoon Perinteinen lääkitys kohdistuu yksittäiseen johtooireeseen Hoito on usein tehotonta
Lääkkeetön hoito: Ruokavalio- ja elämäntapamuutokset IBS hoito 3 Bulkkilaksatiivit, nesteiden nauttiminen, liikunta: apua yleensä ummetuspainotteisessa IBS:ssa Probiooteista ehkä apua meteorismissa (bakteeriylikasvu?) Lääkehoito: Huomattava lumevaikutus (>40%) - IBS oireitten psykososiaalinen luonne Lääkehoito kohdistuu yhteen (johto-) oireeseen - ei globaalia vaikutusta Perinteinen hoito: loperamidi (ripuli), spasmolyytit (vatsakipu) Antidepressiivit (trisykliset, SSRI) kivun modulaatio 2. vaiheen hoitona Psykologin konsultaatio
IBS - lääkehoito Trisykliset antidepressantit vähentävät vatsakipua (NNT 3-5) SSRI (serotoniinin takaisinoton estäjät) vähentävät vatsakipua ja parantavat elämänlaatua (NNT 4) Loperamidi vähentää ripulia (NNT 3-5) Lisäkuitu helpottaa ummetusta (NNT 2-9) Spasmolyytit: ei pitkäkestoista apua IBS oireisiin Käyttäytymisterapia: lumetta tehokkaampi vähentämään yksilön oireita (NNT 1-2)
Ärtyvän suolen oireyhtymän lääkehoito johtooireen mukaan. Vatsakipu Antikolinergiset spasmolyytit Trisykliset depressiolääkkeet, esim. amitriptyliini, aluksi 10 25 mg/vrk (antikolinergistä vaikutusta, mm. ummetus sivuvaikutus) Serotoniinin takaisinoton estäjät (näyttö puutteellinen, ummetus IBS) Ripuli Loperamidi 4 16 mg/vrk Kolestyramiini (tehoaa vain osalla) Ummetus Kuitu 20 30 g/vrk Osmoottiset laksatiivit (laktitoli, makrogoli valmisteet)
34
35
36
Ripulipainotteinen IBS - hoito Oireita aiheuttavien ruoka-aineiden eliminaatio: maito > 2 vi, kahvin ja makeutusaineitten välttäminen Lääkkeellinen hoito: Loperamidi: transitaika pitenee ja suolensisältö kiinteytyy Antikolinergit (spasmolyytit): hyoskiinibutyylibromidi (Buscopan ), kinidiniumbromidi-klooridiatsepoksidi (Librax ) Kalsiumsalpaaja (verapamiili) Kolestyramiini (sappihapomalabsorptio) Probiootti (suolen bakteeriylikasvu)
Ummetuspainotteinen IBS - hoito Lisäkuidun hyöty yksilöllistä Kuidun lisääminen asteittain ad 20-30g/vrk Psyllium (liukeneva) mahdollisesti esim. lesettä (liukenematon, bulkkilaksatiivi) parempi Suolen sisältöä pehmentävät laksatiivit (laktitoli ja makrogoli) Vältettävä suolta stimuloivia ummetuslääkkeitä Prokineeteistä (sisapridi) ei selkeää apua (5HT4 agonisti tegaserodi poistettu markkinoilta)
Meteorismipainotteinen IBS hoito 1. Kaasua suolessa normaali määrä, kaasun kulkeutuminen suolen läpi häiriintynyt poikkeavasti suolen venytyksen aistiminen kipuna Kaasunmuodostusta aiheuttavien ruoka-aineitten välttäminen: makeutusaineet, palkokasvit, kaali, selleri, sipuli, parsa, vehnä, suklaa, banaani, omena- ja greippimehu (ruoka-aineintoleranssi, dysfermentaatio) Maitotuotteet ärsyttävät ilman laktoosi-intoleranssia (maitointoleranssi) Lääkkeelliselle hoidolle huono vaste: Dimetikoni, piparminttuöljy (sileälihaksen relaksaatio), lääkehiili, antikolinergi, probiootti, haimaentsyymivalmisteet Suoliston hiivan hoidosta ei apua Hoitokokeilu trisyklisellä depressiolääkkeellä, psykoterapia
Meteorismipainotteinen IBS hoito 2. Potilaan omat havainnot ruokavaliostaan Eliminaatiodieetti vedyn ja metaanin vähentämiseksi IBS potilailla: Ei yleensä suositeltava, ravitsemusterapeutin ohjaamana? Vaihtoehtoisia ruoka-aineita: Kala ja liha paitsi naudanliha Maitotuotteet korvataan soijapohjaisilla tuotteilla Kaikki viljatuotteet paitsi riisi kiellettyjä Hiiva, sitrushedelmät, kofeiinipitoiset juomat, vesijohtovesi Jos suotuisa vaste eliminaatiodieetille voi yhtä ruoka-ainetta kerrallaan kokeilla uudelleen Pikkarainen P, Duodecim 1999
IBS ja psykoterapia Hyvä potilas-lääkärisuhde hoitosuhteen perusta IBS potilailla enemmän ahdistuneisuutta, somatisaatiota, depressiota Harvoin vaikea psykoterapiaa vaativa tila Hoitokokeiluna SSRI tai trisyklinen antidepressiivinen lääke kipukynnystä nostamaan Relaksaatio-, hypno- tai kongnitiivinen terapia saattavat lievittää oireita
IBS muita hoitomuotoja Neomysiini 1 viikon hoito: vatsakipu, ripuli ja ummetus vähenivät Piparminttuöljy (spasmolyytti) saattaa vähentää vatsakipua Guarkumi tasaa suolen toimintaa, vähentää vatsakipua Probiootit (laktobasilli, bifidobakteeri) vähentävät vatsakipua ja ilmavaivoja (NNT 4, hoito useita viikkoja) Eliminaatiodieetti (mm muna, maito, vehnä) vähentää ripulia Laktoosin ja fruktoosin välttäminen tulokset ristiriitaisia Haimaentsyymien käytöstä ei varmaa positiivista näyttöä Inkivääristä ei apua
IBS ravintokuitu Vaste vaihteleva, paras teho ummetus-tyyppiseen IBS:aan Liukenemattomat bulkkilaksatiivit liukenemattomia kuituja (leseet) Psyllium (Plantago ovata siemenistä) liukoinen kuitu hoitovaste parhain ensimmäisten 4-8 viikon aikana Kuitulisän haittoja: ilmavaivat, vatsanturvotus, ummetus
IBS johto-oireen mukainen hoito Ripuli Ummetus Vatsakipu Turvotus/kaasu Elämäntapaohjeet, stressinhallinta, hyvä potilas-lääkäri suhde, vakuuttaminen hyvänlaatuisesta diagnoosista Loperamidi Kuitu Laksatiivi Spasmolyytti Probiootti Kolestyramiini kokeilu Trisyklinen antidepressiivi SSRI (ummetus) Vaikeat oireet :Psykoterapia
Vatsan turvotus 1. Toiminnallinen vaiva mikäli orgaanista syytä ei osoitettavissa. Liittyy IBS, dyspepsia ja prementruaaliseen oireyhtymään Turvotus lisääntyy iltaa kohti, aamulla yleensä poissa/lievänä, vaatteet kiristävät vatsaa Toiminnallisia syitä: Neste tai ruoka suolistossa, ilman nieleminen, kaasu bakteeriylikasvu Muuntunut motiliteetti tai tonus Ulostemassa Orgaanisia syitä: Malabsorptio keliakia, laktoosi-intoleranssi Intra-abdominaalirasva, matala pallea, lannelordoosi, heikot vatsalihakset Suolitukos, vatsan kasvain, ascites, raskaus Psyykkiset tekijät
Vatsan turvotus 2. Kliininen kuva: Vatsanympärys kasvaa keskimäärin 5 cm Turvotus lisääntyy aterian jälkeen ja iltaa kohti Lisääntynyt viskeraalinen aistiminen vatsan paineluarkuus ja kipu Kipu + turvotus IBS kriteerit täyttyvät jos myös suolen vaihteleva toiminta mukana Suolikaasun määrä ei useinkaan tavallista suurempi Suolikaasua syntyy bakteerituotannon ja ilman nielemisen kautta 7-8 dl päivässä Normaalisti kaasu poistuu kivutta suolesta Kipu: kaasun aiheuttama suolen venytys, kaasu jää suolenmutkaan Dimetikoni hajottaa kaasukuplia, hyöty kyseenalainen
Krooninen ripuli Kestänyt yli 3 viikkoa, tai toistuu muutamien päivien tai viikkojen tauon jälkeen Löysä uloste > 3 kertaa vrk:ssa, ulosteen määrä lisääntynyt > 200 g/vrk, muodostaa tasaisen kerroksen astian pohjalle Alkaa yleensä vähitellen ilman kuumetta Anamneesi: Ruokavalio, makeiset, juomat Matkustaminen, antibiootit, lääkkeet (mm. NSAID) Sukutausta, aikaisemmat leikkaukset, sädehoito Edeltänyt akuutti suolistoinfektio Jaottelu: Osmoottinen puutteellinen imeytyminen Sekretoorinen esim. toksiini, hormoni ( mm. hypertyreoosi) Nopeutunut suolen läpikulku mm. lisääntynyt supistelu, suoliresektio Karvonen A-L. SLL 2009
Kroonisen ripulin syitä Koliitit: Haavainen paksusuolitulehdus, Crohnin tauti, fisteli, mikroskooppiset (lymfosyytti-, kollageeni-) koliitit, iskeeminen tai sädekoliitti Suolileikkauksen jälkitila: vagotomia, gastrektomia, suoliresektiot, sappileikkaus Mekaaninen tukos: Infektiot: Ohutsuoliperäinen: striktuura, kasvain, ummetus ohivuotoripuli (bakteeri, parasiitti), immunopuutostilat keliakia, sappihappomalabsorptio, bakteeriylikasvu Endokrinologiset syyt: hypertyreoosi, Addison, neuroendokriiniset kasvaimet, DM Haima vajaatoiminta, amyloidoosi, alkoholi Lääkkeet: sivuvaikutukset, laksatiiivien liikakäyttö, NSAID Ärtynyt suoli oireyhtymä, ruokavalio, allergia Toiminnallinen (idiopaattinen) ripuli Koskela R Duodecim 2001
Makeiset ja vatsavaivat Oireita: vatsakivut, ripuli, pahoinvointi, päänsärky, ylivilkkaus Allergia harvoin oireiden taustalla Allergeeneja: kaakaovalkuaiset, maitovalkuainen, pähkinä, soija, vehnä, maissi, gelatiini Suklaassa biogeenisiä amiineja (fenyylietyyliamiini, tyramiini, vrt. histamiini) pieniä määriä. Ei osoitettua yhteyttä mm. migreenin ja päänsäryn suhteen Sokeri ja aspartaami ei yhteyttä ylivilkkauteen Makeutusaineet: fruktoosi, sorbitoli, ksylitoli aiheuttavat vatsavaivoja Atsoväriaineet vain harvoin yliherkkyysreaktioita Toiminnallinen vatsavaiva ilmeisesti suurimmalla osalla makeisyliherkistä ei allergia Hannuksela M. Lääkärikirja Duodecim 2008
YLÄVATSAVAIVAINEN POTILAS KLIINIKON ARVIOSSA - DYSPEPSIA JA RUOKATORVEN REFLUKSI Määritelmiä ja käsitteitä Syyt Kliinikon lähestymistavat ja erotusdiagnostiikka Hoito 50
Terveyskeskukseen hakeutuneiden ylävatsavaivaisten potilaiden diagnoosijakauma ikäryhmittäin (400 potilasta, 406 diagnoosia) M. Heikkinen, ym., Scand J Gastroenterol, 1995 DIAGNOOSI IKÄ 15-44 VUOTTA IKÄ 45 VUOTTA Esofagiitti 12 (13%) 46 (15%) Oireinen refluksi 9 (10%) 38 (12%) Ulkustauti 5 (5%) 55 (18%) Oireinen sappikivitauti 2 (2%) 7 (2%) Keliakia 1 (1%) 1 (0,3%) Giardiaasi 3 (3%) 2 (0,6%) Maligniteetti 0 9 (3%) Laktoosi-intoleranssi 18 (20%) 17 (6%) Toiminnallinen vaiva 39 (43%) 133(43%) Muu 2 (2%) 7 (2%) Yhteensä 91 (100%) 315(100%) 51
Terveyskeskukseen hakeutuneiden ylävatsavaivaisten potilaiden diagnoosijakauma ikäryhmittäin (400 potilasta, 406 diagnoosia) M. Heikkinen, ym., Scand J Gastroenterol, 1995 Ikä 15-44 vuotta 43 2 13 20 10 5 2 1 3 0 Esofagiitti Oireinen refluksi Ulkus Oireiset sappikivet Keliakia Giardiaasi Maligniteetti Laktoosi-intoleranssi Toiminnallinen Muu 52
Terveyskeskukseen hakeutuneiden ylävatsavaivaisten potilaiden diagnoosijakauma ikäryhmittäin (400 potilasta, 406 diagnoosia) M. Heikkinen, ym., Scand J Gastroenterol, 1995 Ikä 45 vuotta tai yli 2 15 Esofagiitti Oireinen refluksi 43 6 3 0.6 12 18 2 0.3 Ulkus Oireiset sappikivet Keliakia Giardiaasi Maligniteetti Laktoosi-intoleranssi Toiminnallinen Muu 53
Määritelmiä ja etiologisia tekijöitä Dyspepsian yleinen määritelmä Ylävatsalle painottuva kipu tai epämiellyttävä tuntemus Dyspepsiaoireistoa voi olla ylävatsakipu tai poltto, aterian jälkeinen turvotus, nopeasti tuleva kylläisyyden tunne, röyhtäily, yökkäily, pahoinvointi ja oksentelu Jaottelu Orgaaninen dyspepsia (elimellinen syy osoitettavissa) Syitä: Suolistoperäiset: keliakia laktoosi-intoleranssi peptinen haava ruokatorven refluksisairaus maligniteetti haima- ja sappitiesairaudet lääkkeet infektiot (esim. giardiaasi) Muita orgaanisen dyspepsian syitä: Sydänperäiset, diabetes ja metaboliset sairaudet Toiminnallinen l. funktionaalinen dyspepsia Oireiden orgaaninen syy puuttuu Ulkustyyppinen, dysmotiliteettityyppinen ja epäspesifi toiminnallinen dyspepsia 54
Määritelmiä ja etiologisia tekijöitä Refluksisairauden pääoireita ovat närästys ja karvasveden nousu suuhun (regurgitaatio) Rintalastan takainen kipu ja polttelu Dyspepsian määritelmään eivät sisälly refluksioireet useimmilla refluksipotilailla on myös ylävatsavaivoja Kannattaa selvittää, mitä potilas sanalla närästys tarkoittaa engl. heartburn ja ruotsin halsbränna kuvaavampia ylös ruokatorveen ja/tai nieluun nouseva rintalastan takaisena poltteena ja suussa väkevänä makuna esiintyvä epämiellyttävä tuntemus Komplisoitumatonta helikobakteerigastriittia pidetään yleensä oireettomana 55
KROONINEN DYSPEPSIA - ikä alle 55-vuotta - ei hälyttäviä oireita H. pylori positiivisille eradikaatiohoito Helikobakteeritestaus - Urea hengitystesti - Ulosteen antigeeni Helikobakteerinegatiivinen - oletettavasti funktionaalinen dyspepsia test and treat - strategia Oireet korjaantuvat Oireiden jatkuessa gastroskopia - eradikaatiohoidon varmennus histologialla ja/tai pikatestilla ja tarv. herkkyysmääritys viljelyllä Elämäntapamuutokset Harkinnan mukaan B-lakt-D, s-keliakiaserologia, TSH, fp-gluk, verenkuva Orgaaninen sairaus? Oireet jatkuvat: - PPI hoitokokeilu (epigastrinen kipu, substernaali polte) - Motiliteettia lisäävä lääke Funktionaalinen dyspepsia? Oireiden jatkuessa yli 2-4 viikkoa harkitse gastroskopiaa Orgaaninen sairaus? Funktionaalinen dyspepsia? 56
Toiminnallisen dyspepsian hoito H2-reseptorisalpaajien teho vain niukasti plaseboa parempi kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa: 30-60% plasebolla ja 35-80% H2-salpaajilla PPI:llä hieman H2-salpaajia parempi teho toiminnallisessa dyspepsiassa Vain reflux- ja ulkus- tyyppisessä dyspepsiassa happosalpaajien teho tulee esiin Käyttö intermittoiden esim. 2-4vk jaksoina Helikobakteerihäätöhoidosta hyötyy arviolta 5-10% dyspepsiapotilaista Osa voi hyötyä sukralfaatista 57
Toiminnallisen dyspepsian hoito Motiliteettia lisäävät lääkkeet Metoklopramidi Sisapridia (erityislupavalmiste) ei sen QT-aikaa pidentävän riskin takia pitäisi rutiininomaisesti määrätä toiminnallisen dyspepsian indikaatiolla Antidepressantit amitriptyliini, alkaen 10-25mg/vrk, nostaen ad 50-75mg/vrk vaikutusmekanismi tuntematon, todennäköisesti riippumaton lääkkeen psykiatrisesta vaikutuksesta Simetikoni joskus apua 58
Dyspepsiaoireiston ja gastroskopiatutkimuksen suhde Dyspepsiaoireen yleisyyden takia endoskopia on teoreettinen vaihtoehto primaaridiagnostiikassa Endoskopiaa suositetaan ensisijaistutkimukseksi yli 55-vuotiaille potilaille, joilla on uusi dyspepsiaoire Mahasyöpä on erittäin harvinainen alle 55-vuotiailla ja silloinkin lähes aina on todettavissa vähintään yksi viitteellinen hälyttävä oire Ilman hälyttäviä oireita mahasyövän esiintyminen on poikkeuksellista alle 55-vuotiailla 1.06/1 000 000 endoskopiaa yhden ventrikkelikarsinooman toteamiseksi Endoskopiaa harkittaessa oleellista on hälyttävien oireiden tunnistaminen 59
Gastroskopia on tarpeellinen dyspepsiapotilaalle seuraavissa tilanteissa Ikä yli 55-vuotta ja uusi dyspepsiaoireisto Orgaaniseen sairauteen viittaavat oireet: Melena Verioksennus Toistuva oksentelu Laihtuminen Anemia Nielemisvaikeudet Huono vaste lääkehoitokokeiluihin Tulehduskipulääkkeiden käyttö Sukuanamneesi Ulkustauti Mahasyöpä Keliakia 60
Kiitos ja kysymyksiä