Psykoosien hoito-ohjelma

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Aikuispsykiatrian vastuualue 2013 Psykoosien hoito-ohjelma Työryhmä: Outi Poutanen (pj), Tarja Tammentie-Sarén (siht), Liisi Bashmakov, Maria Mäkelä, Päivi Lehto, Terhi Leskinen, Jaana Mikkilä, Markus Nyrhinen Kommentit: Kaija Järventausta, Klaus Lehtinen, Esa Leinonen, Päivi Merimaa, Jarmo Romu, Merja Syrjämäki

1 Sisällysluettelo 1. Johdanto... 2 2. Psykoosien etiologia ja epidemiologia... 2 3. Psykoosiriskin ja varhaisen psykoosin tunnistaminen... 3 4. Hoitoon ohjaaminen... 4 5. Potilaan tutkiminen... 6 5.1. Tutkimusvaihe... 6 5.2. Psykoottisuus ja traumatausta... 7 5.3. Psykoottisuus ja päihteet... 8 6. Psykoosien hoito... 8 6.1. Hoidon järjestäminen... 8 6.2. Keskeiset asiat psykoosien hoidossa... 9 6.3. Hoitosuhde...12 6.4. Perhe ja läheiset...13 6.5. Psykoosien lääkehoito...10 6.5.1. Lääkehoidon keskeiset periaatteet...10 6.5.2. Ensipsykoosin lääkehoito...10 6.5.3. Toistuvan psykoosin lääkehoito...11 6.5.4. Pitkittyneen psykoosin lääkehoito...11 6.5.5. Psykoottisten häiriöiden lääkehoito nuorilla, raskaana olevilla, imettävillä äideillä tai vanhuksilla...12 6.6. Kriisien hallinta ja uudelleen sairastumisen ehkäisy...13 6.7. Hoidon tehostaminen...14 6.7.1. Neuropsykologinen kuntoutus...15 6.7.2. Psykoterapeuttiset hoidot...15 6.7.3. Neurostimuloivat hoidot...15 6.8. Psykiatrinen sairaalahoito...16 6.9. Yksityissektori...16 6.10. Kolmas sektori...16 6.11. Pitkäaikaishoitoon ja kuntoutukseen liittyvät erityiskysymykset...17 6.12. Somaattinen hoito...17 6.13. Hoidon jatkuvuus...18 7. Hoidon lopettaminen...18 Lähteet.18

2 1. Johdanto Tämän hoito-ohjelman tarkoituksena on luoda Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueelle yhteinen käytäntö psykoosien hoitoon. Tässä hoito-ohjelmassa linjataan psykoosin hoidon keskeiset periaatteet: varhainen tunnistaminen ja hoito toimintakyvyn ylläpito ja vahvistaminen perhekeskeisyyden lisääminen jatkuvuuden ja hoidon kokonaisuuden varmistaminen Hoito-ohjelma keskittyy työikäisten potilaiden psykooseihin. Hoito-ohjelma pohjautuu skitsofrenian, kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja masennuksen Käypä hoito suosituksiin ja siinä pitäydytään myös muilta osin tutkittuun tietoon. 2. Psykoosien etiologia ja epidemiologia Psykoosilla tarkoitetaan todellisuudentajun vakavaa häiriintymistä, joka ilmenee esimerkiksi puheen hajanaisuutena, harhaluuloina, aistiharhoina, arvostelukyvyn karkeana pettämisenä tai eriskummallisena käytöksenä. Virallisen ICD-10 tautiluokituksen mukaan psykooseja ovat seuraavat sairaudet: 1. orgaaniset (eli elimellisperäiset) psykoosit 2. skitsofrenia 3. harhaluuloisuushäiriö 4. lyhytkestoinen psykoottinen tila 5. monimuotoinen psykoottinen tila 6. skitsoaffektiivinen psykoosi 7. psykoottinen mania 8. psykoottinen masennus Psykoosien esiintyvyyden tutkiminen väestöstä on haastavaa muun muassa siksi, että psykoosia sairastavien henkilöiden halukkuus osallistua väestötutkimuksiin on muuta väestöä vähäisempi. Suomessa psykoosien esiintyvyyttä on kartoitettu vuosina 1978 1980 tehdyssä Mini-Suomi tutkimuksessa sekä 2000 2001 Terveys 2000 tutkimuksessa. Väestöstä 3,5 %:lla diagnostisoidaan elämän aikana vähintään yksi psykoottinen jakso. Yleisin psykoosi on skitsofrenia, jonka esiintyvyys on noin 1,0 %. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyys on noin 0,6 %. Skitsofrenia ja muut ei-mielialaoireiset psykoosit ovat yleisempiä kuin mielialaoireiset psykoosit. Psykooseja esiintyy eniten Pohjois- ja Itä-Suomessa, vähiten Lounais-Suomessa. Skitsofreniaan ja muihin eimielialaoireisiin psykooseihin liittyy muuta väestöä alempi koulutustaso, matala tulotaso, naimattomuus ja eläköityminen. Psykoosisairaudet ovat merkittävä kansanterveydellinen ongelma ja pitkäkestoisiin psykooseihin liittyy huomattava syrjäytymisvaara. Skitsofrenian syntyyn tarvitaan stressi-haavoittuvuus-mallin (LINKKI) mukaan

3 perinnöllisen alttiuden lisäksi useiden ympäristötekijöiden yhteisvaikutusta; skitsofrenia puhkeaa siihen alttiilla henkilöllä joko sisäisen tai ulkoisen stressin seurauksena. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi I:n (esiintyy masennustiloja ja manioita tai sekamuotoisia jaksoja) kohdalla perinnöllisten tekijöiden osuus on osoitettu vakuuttavasti (perinnölliset tekijät selittävät 79 93 % sairastumisista), myös tyypin II:n (todettu masennustiloja ja hypomanioita) kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy perinnöllistä alttiutta. Stressaavilla elämäntapahtumilla saattaa olla merkitystä episodin laukaisijana. Psykoosin syytä ei kuitenkaan kattavasti tiedetä ja aiemmin vallalla olleista joko biologisia tai psykososiaalisia syitä korostavista näkökulmista on siirrytty stressi-haavoittuvuusmallin (LINKKI) mukaiseen näkemykseen. Psykoosien etiologia on edelleen paljolti epäselvä ja monisäikeinen asia, jota selittämään on etsitty syitä aina raskauden aikaisista virustaudeista ylihuolehtivan äidin kautta kannabikseen. 3. Psykoosiriskin ja varhaisen psykoosin tunnistaminen Useimmiten sairastuneen perhe tai lähiympäristö havaitsee ensimmäisenä sairastumisen ensioireet tai sen, että jotain on vialla. Tällöin olisi tärkeää saada mahdollisimman nopeasti ammattilaisten apua sairauden tunnistamiseen. Läheisten huoli on otettava vakavasti. Psykoosin oireiden havaitseminen tapahtuu yleensä perusterveydenhuollossa (terveyskeskuksissa, opiskelija- tai työterveydenhuollossa, yksityislääkärillä tai psykologilla). Kun psykoosiriskiä perusterveydenhuollossa epäillään, kartoitetaan tarkasti psykoosiin viittaavat oireet ja selvitetään laukaisevat tekijät. Apuna tutkimuksessa voidaan käyttää PRODmielenterveyskyselyä (LINKKI). Tärkeä rooli psykoosien tunnistamisessa on myös perusterveydenhuollon päihdehoitajilla ja depressiohoitajilla. Psykiatrinen erikoissairaanhoito tukee psykoosien tunnistamista tarjoamalla perusterveydenhuollon toimijoille sujuvan konsultaatiomahdollisuuden sähköpostin ja puhelinaikojen avulla. Psykiatrian ammattilaisten tulee huolehtia siitä, että kodeissa, perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa on entistä enemmän asiallista tietoa psykooseista ja hoitomahdollisuuksista (Mielenterveyden ensiapu 2 LINKKI). Kokemusasiantuntijoita voidaan käyttää apuna tietoa antamassa ja stigmatisointia vähentämässä. Psykoosioireilun varhainen tunnistaminen on tärkeää, jotta hoito voidaan käynnistää mahdollisimman pian. Hoitamattoman psykoosin eli hoitoviiveen (DUP, Duration of untreated psychosis) keston tulisi olla mahdollisimman lyhyt, jotta psykososiaalisen toimintakyvyn laskua ja kroonistumista voidaan ehkäistä. DUP-ajan ollessa lyhyt, mieluiten alle kaksi kuukautta, potilaiden sosiaaliset suhteet ja rakenteet ovat yleensä vielä olemassa, heidän hoitomyönteisyytensä on parempi ja mahdolliset myöhemmät psykoottiset jaksotkaan eivät ole niin haavoittavia. Vaikka suurin osa ensipsykoosiin sairastuneista saavuttaakin kliinisen remission (toipumisen), relapsiriski (uusiutumisriski) psykooseissa on suuri. Psykoosiin liittyy hyvin usein eristäytymistä, mikä puolestaan lisää itsemurhan riskiä. Hoitamattoman sairauden kestolla (DUI, Duration of Untreated Illness) tarkoitetaan DUP-ajan lisäksi myös varsinaista psykoosia edeltävää prodromaalivaihetta (psykoosin esioireet). Prodromaalivaihe voidaan erikseen jakaa varhaiseen ja myöhäiseen riskivaiheeseen. Varhainen vaihe voi alkaa vuosia ennen varsinaista psykoosia tuntemuksilla, että "jotain on pahasti vialla". Oireet (LINKKI Moilasen ym artikkeliin) ovat epämääräisiä ja sekoitettavissa muihin psyykkisiin prosesseihin. Oireisiin kuuluvat usein oudot kokemukset tarkkaavaisuuden, havainnoinnin, ajattelun, puheen, motoriikan, tunteiden, autonomisten toimintojen ja energisyyden alueella. Kyky sietää stressiä on alentunut. Myöhäisvaiheessa oireet ovat samoja mutta tasoltaan vaikeampia. Silloin psykoosiriski on välitön.

4 Lähde: Moilanen, K. 2013. Psykoosin arviointi. Duodecim 129 (8): 886-892 4. Hoitoon ohjaaminen Psykoosin tunnistaminen tapahtuu siis pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa. Jos ajatus kohonneesta psykoosiriskistä tai alkavasta psykoosista perusterveydenhuollossa vahvistuu, potilas lähetetään (LINKKI läheteohjeeseen) tarkempaan psykiatriseen arvioon kiireellisyysluokalla 1-2 (päivystys tai 1-7 vrk). Pääasiallinen jatkotutkimuspaikka on psykiatrinen avohoito, mutta jos psykoosioireet ovat vaikeat ja hallitsemattomat tai potilaalla ei ole lähiverkostoa, voidaan potilas toimittaa myös suoraan psykiatriseen sairaalaan. Jos sairaalahoitoon päädytään, kuljetuksen sairaalaan tulee olla inhimillinen ja turvallinen.

5 Tahdosta riippumattoman hoidon päätöksenteko (Lähde: Ojanen, J. & Mantere, O. 2013. Psykiatrinen lainsäädäntö päivystäjälle. Duodecim 129(8):855-62 Hoitoon tuleminen sujuu paremmin, jos hoitojärjestelmässä on tarjolla matalan kynnyksen hoitopaikkoja (neuvonta-asemat avohoidossa, 1-2 vuorokauden lyhythoitopaikat sairaalassa), mahdollisuus kotikäynteihin sekä puhelinneuvontaan (terveydenhuollon ammattilaisille ja oireileville henkilöille läheisineen) virka-ajan ulkopuolellakin. Psykoosiriskiä tai psykoosia kartoittava vaihe tapahtuu psykiatrisen avohoidon psykoosityöryhmässä tai mielenterveystoimiston/psykiatrian poliklinikan työryhmässä. Siihen kuuluvat erotusdiagnostiikka, psykoosin vaikeusasteen pohdinta, tutkimus- ja hoitopaikan valinta sekä hoitokoordinaattorien (kaksi) valinta. Kartoittavassa vaiheessa voidaan käyttää apuna psykometrisia mittareita, muun muassa SCL-90- yleinen psyykkinen kartoitus (LINKKI), BDI- depression arviointi (LINKKI), MDQ- bipolaarisuuden arviointi (LINKKI), GAF- toimintatason arviointi (LINKKI), AUDIT alkoholinkäytön arviointi (LINKKI), itsetuhoisuuden riskitekijöiden arviointi (LINKKI)

6 Jos potilas päädytään lähettämään suoraan psykiatriseen sairaalaan (LINKKI Psykiatrinen lainsäädäntö päivystäjälle), yhdistetään anamneesi tutkimusvaiheeseen ja koko prosessi tehdään sairaalassa. Potilaalle valitaan kuitenkin aina hoitoa koordinoiva henkilö ja hänen varahenkilönsä psykiatrisen avohoidon puolelta. Hoitokoordinaattori ohjaa tutkimukseen ja hoitoon pääsyä ja on tarpeen mukaan yhteydessä eri osapuoliin ja verkostoihin. Hoitokoordinaattorilla on aina käytössään ajan tasalla oleva hoitosuunnitelma (LINKKI). Osana hoidon aloitusta on huomioitava läheisten tuen ja tiedon tarve. Sairastuminen on useimmiten vakava kriisi koko perheelle ja potilaan läheiset tarvitsevat asiallista tietoa ja tukea omaan jaksamiseensa. Jos perheessä on alaikäisiä lapsia, heidän tilanteensa on turvattava ja mahdollinen tuen tarpeensa huomioitava osana hoidon aloittamista. Yhteistyössä sairastuneen ja hänen läheistensä kanssa tehty hoitosuunnitelma (LINKKI) parantaa hoitotuloksia ja hoitoon sitoutumista. 5. Potilaan tutkiminen 5.1. Tutkimusvaihe Tutkimusvaihe jatkuu kartoitusvaiheen jälkeen joko avohoidossa tai sairaalassa. Jos mahdollista, tutkimus toteutetaan potilaan luonnollisessa ympäristössä, missä ongelmat ovat ilmentyneet. Tutkimusvaiheeseen kuuluvat perusteellinen psykiatrinen anamneesi ja status, elämäntilanteen selvittely sekä tarvittaessa psykologiset tutkimukset (LINKKI) potilaan toivuttua psykoosin akuutista vaiheesta. Ensipsykoosien kohdalla tutkimus tehdään hyvin perusteellisesti. Laajimmillaan tämä tarkoittaa, että selvitetään laukaisevat ja ennakoivat tekijät eli edeltävät elämäntapahtumat selvitetään ongelmaa vahvistavat tekijät selvitetään oirekuva (potilaalta ja mahdollisuuksien mukaan läheisiltä) kuunnellaan potilaan elämänhistoria sekä haetaan ymmärrystä ja jaetaan se potilaan ja hänen läheistensä kanssa (tikapuu, sukupuu) (LINKKI) tehdään perhearvio, arvioidaan perheen ongelmanratkaisukyky, rakenne ja tunneilmapiiri (GARF) (LINKKI) huomioidaan lasten ja muiden läheisten hyvinvointi sekä tuen ja tiedon tarve kartoitetaan ja huomioidaan potilaan ja hänen läheistensä voimavarat selvitetään traumahistoria (apuna voidaan käyttää TAQ-kyselyä; LINKKI) tarkennetaan päihdeanamneesi selvitetään somaattisten sairauksien, etenkin psykoosisairautta indusoivien (neurologiset, endokrinologiset, malignit, vaikeat infektiot, vaikeat yleissairaudet) olemassaolo selvitetään laboratorio- ja muilla fyysisillä tutkimuksilla potilaan yleistila ja erotusdiagnostiikka (LINKKI) arvioidaan selviytymistä tukevat tekijät, potilaan ja läheisten voimavarat arvioidaan potilaan väkivaltaisuus ja itsetuhoisuus (LINKKI Itsetuhoisen potilaan arviointi.suominen & Valtonen, Duodecim 2013) kartoitetaan tilanteet, joissa ongelmaa ei ilmene arvioidaan potilaan toimintakyky tai pyydetään toimintaterapeutin arvio kartoitetaan yksilöllinen kehityshistoria riskitekijöiden kannalta alkaen raskausajasta laaditaan sukuanamneesi somaattisten ja psyykkisten sairauksien suhteen tehdään SIPS -tutkimushaastattelu (LINKKI) psykoosiriskin arvioimiseksi

7 käytetään psykometrisia mittareita tai muita apukeinoja (LINKKI)??? tehdään MRI-kuvaus ja tarvittaessa muita neuroradiologisia ja fysiologisia tutkimuksia toistuvien psykoosien kohdalla potilas tutkitaan tarkemmin, mikäli tilanteeseen on tullut jotain uutta oleellista tietoa tai jos potilaan elämässä on tapahtunut muutoksia, joilla on vaikutusta potilaan psyykkiseen vointiin ja toimintakykyyn; toistuvien psykoosien kohdalla pyritään aina selvittämään laukaisevat tekijät, ja tarvittaessa tarkennetaan diagnoosia Tutkimusvaiheen päättyessä tehdään ongelmanasettelu arkipäiväisin termein. Ongelmanasettelussa on mukana arvio ongelman vaikeusasteesta ja esiintymistaajuudesta sekä arvio sosiaalisista oheisongelmista ja ICD -tautiluokituksen mukainen virallinen diagnoosi. Annettu hoito kuvataan lyhyesti. Tehdään hoitosuunnitelma (LINKKI), jonka laatimiseen osallistuvat potilas, hänen läheisensä sekä hoitokoordinaattori(t). 5.2. Psykoottisuusjatraumatausta Pitkäaikaisen tai vakavan fyysisen tai henkisen väkivallan/kaltoinkohtelun kohteeksi - esimerkiksi koulukiusaaminen, perheväkivaltakokemukset, seksuaalinen hyväksikäyttö - joutuminen aiheuttaa usein elämänmittaisia muutoksia henkilön käyttäytymis- ja ajattelumalleihin. Tällaisten kokemusten tunnistamiseksi tarvitaan tarkkaa elämäntarinan tutkimista (tikapuu LINKKI). Nämä kokemukset saattavat olla hyvin tuskallisia ja siksi vahvan suojauksen, kuten dissosiaation, takana. Epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet selkeän yhteyden traumaattisten kokemusten (II-tyypin trauma) ja psykoottisen oireilun välillä. II-tyypin traumalla tarkoitetaan pitkittynyttä traumaattista, toistuvaa kokemusta, I-tyypin traumalla kertaluontoista, äkillistä kokemusta. Mahdollinen traumatausta on syytä pitää mielessä koko psykoosin tutkimus- ja hoitoprosessin ajan. On tärkeää selvittää traumataustaa potilaan ja hänen omaistensa kanssa ja on oltava riittävä valmius traumaperäisen oireilun tunnistamiseen hoidon alusta alkaen. On myös tärkeää olla selvillä trauman pitkäaikaisoireiden merkityksestä erityyppisen oireilun ja diagnoosiryhmien taustalla. Selvittelyssä on suositeltavaa käyttää apuna erilaisia traumamittareita esimerkiksi DES, S.D.Q.-20, TAQ, DDIS (LINKKI) jotka antavat laadullista, ei niinkään pistemääriin nojaavaa tietoa. Kun traumataustaa epäillään, kannattaa kertyvien tietojen lisäksi kiinnittää huomiota harha-aistimusten luonteeseen ja sisältöihin. Potilasta pitää kuunnella tarkkaan ja osata lukea myös rivien välistä. Myös taudinkuvan epätyypillisyys voi toimia johtolankana. Dissosiatiiviseen tilaan voivat viitata seuraavat seikat: Potilaan anamneesissa on toistuvaa, vakavaa traumatisoitumista. Potilaalla voi olla useita persoonallisuuden dissosiatiivisia osia, joilla on toisistaan erilaiset tehtävät ja ilmiasut. Tyypillistä on dissosiatiivisten tilojen vaihtelu, jolloin tietyt ärsykkeet (triggerit) laukaisevat traumakokemuksen tunkeutumisen mieleen ja aikuinen henkilö voi hetkessä käyttäytyä kuin pieni lapsi. Dissosiaatiossa voidaan elää trauma-aikaa eli traumaattinen menneisyys koetaan nykyisyytenä. Yksi keskeisimmistä dissosiaation oireista on vierauden tunne: henkilö on tietoinen ajatuksista ja tapahtumista, mutta nuo kokemukset eivät ikään kuin tunnu kuuluvan hänelle. Sekä psykoosissa että dissosiaatiossa potilas voi kuulla ääniä.

8 5.3. Psykoottisuusjapäihteet Päihteiden käyttö voi sekä pahentaa psykoosisairautta että aiheuttaa psykoosin. Delirium tremens-tilat hoidetaan (LINKKI) pääsääntöisesti somatiikan puolella, yleensä sisätautien erikoisalalla tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Deliriumtilat hoituvat akuutisti yleensä hyvin. Niiden jälkeen on kuitenkin paikallaan tarjota potilaalle psykososiaalinen konsultaatio, koska runsaaseen päihteiden käyttöön liittyy usein psyykkisiä ja sosiaalisia ongelmia, jotka vaativat pitkäaikaisempaa hoitoa. Luonteva konsultaation tarjoaja on yleissairaalapsykiatrian yksikkö, psykiatrinen avohoitoyksikkö tai A-klinikka. Huumepsykoosit hoidetaan yleensä psykiatrisessa sairaalassa. Koska päihteet voivat paljolti selittää potilaan outoa käyttäytymistä, päihdeongelman tunnistaminen on tärkeää. Tärkeimmät keinot ovat haastattelu, huumeseula ja alkometripuhallus. Kaksoisdiagnoosista puhutaan, kun potilaalla on samanaikaisesti päihde- ja mielenterveysongelma. Kun potilaalla on samanaikaisesti sekä vaikea päihdeongelma että psykoosisairaus, tulee ensivaiheessa hoitaa sekä päihdesairauden akuutit vieroitusoireet että akuutti psykoosi. Runsas päihteiden käyttö hidastaa yleensä toipumista psykoosista, ja kaksoisdiagnoosipotilaan hoitaminen edellyttää päihdepsykiatrista erityisosaamista ja kiinteää yhteistyötä potilaan ja hänen läheistensä kesken. Vaikean psyykkisen sairauden mukanaan tuomien hankaluuksien lisäksi läheisten elämään kuuluvat myös potilaan päihderiippuvuuden mukanaan tuomat ongelmat, kuten potilaan elämänhallintakyvyn puute, taloudelliset vaikeudet, stigmatisoituminen ja läheisverkon puuttuminen. 6. Psykoosien hoito 6.1. Hoidonjärjestäminen Potilaiden oireiden ja perheiden kuormittuneisuuden on todettu vähenevän avohoidossa verrattuna sairaalassa toteutuneeseen hoitoon. Tyytyväisyys hoitoon on avohoidossa suurempaa. Hoito toteutetaan, mikäli se on mahdollista, potilaan ja hänen läheistensä luonnollisessa ympäristössä. Hoitosuunnitelmaan (LINKKI) sisältyy: yksilöllinen, mahdollisimman pysyvä hoitosuhde kaksi nimettyä hoitokoordinaattoria riittävän tiivis kontakti hoitavaan henkilöön (yksilöllisen tarpeen mukaan, jopa päivittäin tarvittaessa) säännölliset hoitokokoukset vähintään 3 kk välein, mukana läheiset, hoitokoordinaattori ja muuta verkostoa läheisten ja lasten huomiointi sekä tarvittava tuki toimintakyvyn ylläpitäminen ja vahvistaminen, esimerkiksi neuropsykologisten ja sosiaalisten taitojen ylläpito valmennusohjelman avulla yhteysmahdollisuus psykiatrian ammattihenkilöön virka-ajan ulkopuolellakin yllättäen vaikeutuneessa tilanteessa potilaalle ja läheisille relapsien (uusiutumisen) ehkäisy varhaisia varomerkkejä hyödyntäen tavoitteellisuus - alussa tavoitteet voivat olla hyvin konkreettisia, esimerkiksi vuorokausirytmin palauttaminen

9 voimavarojen ja varomerkkien kartoitus itsenäiseen asumiseen ja elämiseen tukevan kuntoutusohjelma, asumispalveluyksiköt ja tarvittaessa tuetun asumisen tai asumisen tukitoimet tarvittaessa kuntouttavan ja mielekkään päivä/työtoiminnan järjestäminen voinnin seuranta vaikuttavuusmittareiden (LINKKI) avulla hoidon jatkuvuuden varmistaminen suunnitelma lääkehoidosta 6.2. Keskeisetasiatpsykoosienhoidossa Edellä kuvatun hoitosuunnitelman ohella on akuuttivaiheessa tavoitteena psykoosin lievittyminen sopivan lääkityksen, hoidollisen vuorovaikutuksen sekä strukturoivan, rauhoittavan ja turvallisen hoitoympäristön keinoin. Varhaisvaiheessa hoito on tiivistä, tukevaa, toipumista seuraavaa ja nopeasti reagoivaa. Taustalla oleva mahdollinen traumatisoituminen otetaan huomioon hoitovalintoja tehtäessä. Hoito perustuu päivitettyyn hoitosuunnitelmaan. Hoitokoordinaattori on aina läsnä hoitokokouksissa. Hoitokokoukseen kuuluu yksinkertainen, käytännönläheinen ja avoin keskustelu hoidollisesta tilanteesta, perheen ja lähipiirin näkökulmien kuuleminen, tiedon antaminen sairaudesta potilaalle ja hänen läheisilleen sekä kriisisuunnitelman laatiminen. Läheisten avun tarve kartoitetaan haastattelemalla ja tarvittaessa heitä informoidaan omaisneuvonnasta, omaisyhdistysten (LINKKI) tarjoamista sopeutumisvalmennuksista ja vertaistukimahdollisuuksista. Tärkeää on ottaa huomioon myös potilaan ja läheisten voimavarat, huomioida jäljellä potilaan oleva toimintakyky ja tukea toimintakyvyn säilymistä. Jos psykoosiin sairastunut henkilö on alaikäisen lapsen huoltaja, tilanteen hyvä hoitaminen edellyttää kokonaisvaltaista, perhekeskeistä hoito-otetta (TLP, lapset puheeksi LINKKI). Jos hoitavassa henkilössä herää huoli alaikäisten lapsen pärjäämisestä, on velvollisuus tehdä lastensuojeluilmoitus (ks: Lastensuojelulaki LINKKI) Psykoosin lääkehoito (LINKKI lukuun 6.5 ja Heino et al 2013 Duodecim) toteutetaan vasteen mukaan lääkehoitoa tarkentaen, sivuvaikutuksia ja erilaisia haittavaikutuksia tarkkaan seuraten pyrkien aina pienimpään toimivaan annostukseen. Akuuttivaiheessa psykoosilääkettä tarvitaan yleensä suurempia vuorokausiannoksia kuin pitkäaikaishoidossa. Ensipsykoosissa riittävät yleensä pienemmät annokset kuin uusiutuneissa psykoosivaiheissa. Potilaiden herkkyys haittaoireille tulee ottaa huomioon lääkityksen valinnassa. Uusiutuneen psykoosin hoidossa on syytä käyttää lääkettä, josta potilas on hyötynyt aikaisempien sairausvaiheiden aikana saamatta merkittäviä haittaoireita. Hoitoneuvotteluiden tueksi hoidon vaikuttavuutta ja hoitotyytyväisyyttä arvioidaan vähintään 3 kuukauden välein kyselyitä tai mittareita apuna käyttäen (GAF, 15D, BPRS, SCL-90, GARF) (LINKKI). Ensipsykoosiin sairastuneelle taataan psykiatrinen erikoissairaanhoito kolmeksi vuodeksi. Psykoosipotilaan perustarpeista ja turvallisuudesta sekä sosiaalisista tarpeista, asumisesta ja etuuksista huolehditaan ja otetaan huomioon tärkeimmät liitännäisongelmat eli päihdeongelmat ja somaattiset sairaudet. Hoito-ote on dialogiin, aitoon vuorovaikutukseen pyrkivä, jossa kuunnellaan tasa-arvoisesti eri toimijoiden ja osallistujien mielipiteitä ja pyritään löytämään dialogin pohjalta parhaiten potilaan ja hänen läheistensä kuormitusta vähentävä toimintamalli. Hoitosuunnitelmaa tehtäessä arvioidaan psykoterapeuttisen hoidon

10 tarve ja toteutetaan se. Perhetapaamisia järjestetään säännöllisesti ja sosiaalisten taitojen ylläpitämiseksi sekä parantamiseksi järjestetään kuntoutusohjelma ja seurataan toimintakykyä. On tärkeää, että sekä potilas että hänen lähipiirinsä opettelevat tuntemaan psykoosin puhkeamista ennakoivat varhaiset varomerkit. Lisäksi potilaan ja hänen läheistensä kanssa tulee luoda käytännönläheinen, sujuva toimintamalli menettelytavoista varomerkkien ilmaannuttua (kriisisuunnitelma LINKKI). Läheisten merkitys varomerkkien tunnistamisessa on olennainen, sillä oireilevan henkilön läheinen on useimmiten se, joka ensimmäisenä huomaa potilaassa tapahtuvat muutokset. Psykoottisten, mutta traumataustaisten, potilaiden kohdalla hoitoprosessin painopisteen tulisi olla selvittelevän työn lisäksi vakauttamisessa (LINKKI Klaus tuottaa tekstiä), joka toteutetaan suositeltavien käytäntöjen mukaisesti. Hoitavan henkilön on syytä kiinnittää erityistä huomiota potilaan kohtaamisen empaattisuuteen, läsnäolevuuteen, supportiivisuuteen, kiireettömyyteen ja hoidon puitteiden kannalta liian vaativiksi arvioitujen kokemusten käsittelyn jarrutteluun. Selvittely-, tuki- ja psykoedukatiivispainotteinen perhetyö on olennaisen tärkeää. Hoidon aikana kertynyt epäily tai tieto traumataustasta sekä tähän pohjaavat hoitosuositukset on syytä välittää selkeästi myös jatkohoitopaikkaan. 6.3. Psykoosienlääkehoito 6.3.1. Lääkehoidonkeskeisetperiaatteet Hoitomyönteisillä potilailla psykiatrisen sairaalahoidon tarve on pienempi. Puutteellinen lääkehoitomyöntyvyys haittaa usein potilaiden hoitoa. Noin 30 % sairaalapotilaista ja 40 65 % avohoitopotilaista ei ajoittain noudata lääkitysohjeita. Parhaiten hoitomyöntyvyyttä ennustavat potilaan asenne käytettyyn hoitoon ja yhteistyösuhteen toimivuus hoitavan henkilökunnan kanssa. Puutteellista hoitomyöntyvyyttä voidaan parantaa antamalla potilaalle ja hänen läheisilleen lääkitystä koskevaa tietoa, käyttämällä mahdollisimman yksinkertaisesti toteutettavia hoitoja, pyrkimällä oireita tehokkaasti lievittävään lääkitykseen, minimoimalla lääkityksen haittavaikutukset, käyttämällä pienintä tehokasta annosta sekä kiinnittämällä huomiota hoidon jatkuvuuteen. Psykoosin lääkehoito ehkäisee relapseja sekä itsemurhia ja pidentää potilaan elinikää. Lääkehoitoa, kuten muutakin hoitoa, seurataan määrittelemällä mihin lääkkeellä pyritään vaikuttamaan ja seuraamalla vaikutusta yhdessä potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Lääkkeiden säännöllistä ottoa voidaan tukea esimerkiksi dosetin ja kotisairaanhoidon avulla tai siirtymällä pitkävaikutteisiin injektioihin. Läheisten suhtautuminen myönteisesti hoitoon voi toimia vahvana tukena potilaan hoitomyöntyvyyden parantumisessa. Psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön liittyy useisiin elinjärjestelmiin kohdistuvia haittavaikutuksia (LINKKI; tarkemmin neurologiset haitat HM), joiden takia lääkehoitoa tulee säännönmukaisesti seurata. Erityistä huomiota tulee kiinnittää verenkiertoelimistöön kohdistuviin, neurologisiin ja metabolisiin haittavaikutuksiin. Lääkkeen huolellisella valinnalla ja mahdollisimman pienellä vuorokausiannoksella voidaan vähentää haittavaikutuksia. 6.3.2. Ensipsykoosinlääkehoito Viimeistään tutkimusvaiheen aikana aloitetaan psykoosilääkitys. Hoito perustuu Käypä hoito suosituksiiin (LINKIT Depressio: Käypä hoito-suositus 2013 Skitsofrenia: Käypä hoito -suositus 2008, Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito-suositus 2008). Akuuttivaiheessa psykoosilääkityksen annostus on yleensä

11 suurempi kuin pitkäaikaishoidossa, joskin ensipsykoosissa lääkityksen tarve on yleensä vähäisempi kuin uusiutuneissa psykooseissa. Potilaiden herkkyys eri haittavaikutuksille tulee ottaa huomioon lääkityksen valinnassa. KÄYTÄNNÖN OHJEITA PSYKOOSILÄÄKITYKSESTÄ (LINKKI) Kun ensipsykoosia seurannut oireeton kausi on kestänyt vähintään kaksi vuotta, psykoosilääkitystä voidaan lähteä purkamaan. Lääkitystä tulee vähentää hitaasti ja samalla seurata tiiviisti psykoosia ennakoivien oireiden tai käyttäytymishäiriöiden ilmaantumista. Jos näitä ilmaantuu, lääkitys palautetaan aiemmalle tehokkaalle tasolle. Lyhytkestoisten, reaktiivisten psykoosien jälkeen tai päihdepsykoosien jälkeen psykoosilääkityksen tarve on em. lyhyempi. 6.3.3. Toistuvanpsykoosinlääkehoito Jos psykoosi toistuu, on tarpeen aloittaa pitkäaikainen estolääkitys, josta tulee sopia yhteistyössä potilaan ja hänen läheistensä kanssa. On tärkeää löytää lääkitys, josta potilas kokee saavansa apua ja jonka käyttöä hän pitää tärkeänä. Uusiutuneen psykoosin hoidossa on syytä käyttää lääkettä, josta potilas on hyötynyt aikaisempien sairausvaiheiden aikana saamatta merkittäviä haittaoireita. Tavanomaisten ja toisen polven lääkkeiden välillä saattaa olla eroja vaikutuksessa kognitiiviseen toimintakykyyn. Osa toisen polven psykoosilääkkeistä saattaa vaikuttaa hieman tehokkaammin skitsofreniapotilaiden kognitiivisiin häiriöihin kuin vanhat neuroleptit. Pitkäaikaiskäytössä psykoosilääkkeiden annokset ovat yleensä pienempiä kuin akuuttitilanteita hoidettaessa. Toistuvan depression hoitoon aloitetaan estolääkitys, joka on yleensä sama lääke, jolla on päästy hoidolliseen remissioon (toipumiseen). Estohoidossa käytetään samaa annosta, jolla vaste akuuttivaiheessa saavutettiin. Bipolaarihäiriössä suositellaan pitkäkestoista estolääkitystä. 6.3.4. Pitkittyneenpsykoosinlääkehoito Psykooseihin liittyy merkittävä riski uusista kriisivaiheista, joka säilyy pitkään ensipsykoosin jälkeenkin. Tämän vuoksi uusiutumisvaiheita estävää psykoosilääkehoitoa tulisi jatkaa vähintään 2 5 vuotta hoitovasteen saavuttamisen jälkeen oireiden vaikeusasteen ja sen mukaan, miten herkkä potilas on ulkoisille elämäntapahtumille. Loppuiän psykoosilääkehoitoa tulisi harkita kolmannen psykoosivaiheen jälkeen. Useamman kuin kahden psykoosilääkkeen käyttöä tulee välttää. Pitkävaikutteinen injektiolääkitys voi olla käyttökelpoinen, varsinkin jos potilaan sairaudentunto on puutteellinen. Pitkävaikutteisen psykoosilääkeinjektion on monissa tutkimuksissa osoitettu parantavan hoidon pitkäaikaistulosta erityisesti huonon hoitomyöntyvyyden potilailla. Pitkävaikutteista injektiolääkitystä käytettäessä on syytä muistaa, että lääkepitoisuus vakautuu hitaasti ja pitkäaikaiskäytössä on hitaasti kehittyvän ekstrapyramidaalioireiston, kuten tardiivin dyskinesian tai akatisian vaara. Kun potilas saa tavanomaisin annoksin pitkävaikutteista injektiolääkitystä, tulee välttää pitkäaikaista samanaikaisesti suun kautta otettavaa psykoosilääkitystä, koska sen vuorokausiannos on tällöin herkästi liian suuri.

12 6.3.5. Psykoottistenhäiriöidenlääkehoitoraskaanaolevillajaimettävillääideillä Raskaana olevien naisten hoidossa psykoosilääkkeiden käytön indikaatiot tulee harkita tarkoin. Teratogeenisen vaikutuksen vuoksi niin psyyken- kuin muiden lääkkeiden käyttöä pyritään välttämään raskauden 1. 10. viikon aikana, jolloin teratogeenisuuden vaara on suurin. Monia psyykenlääkkeitä joudutaan kuitenkin käyttämään myös raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, etenkin silloin, kun indikaatiot lääkitykselle ovat vahvat äidin hyvän psyykkisen terveydentilan säilyttämiseksi. Perinteisistä psykoosilääkkeistä matala-annosneurolepteja pidetään turvallisempina kuin korkea-annosneurolepteja. Toisen polven psykoosilääkkeet lienevät myös turvallisia raskauden myöhemmässä vaiheessa käytettyinä. Mikäli psykoosisairaus niin edellyttää, on viisainta käyttää äidin aiemmin käyttämää lääkitystä koko raskauden ajan, koska äidin psyyken heikkeneminen voi olla haitallista myös sikiön kehitykselle ja myöhemmin myös varhaiselle vuorovaikutukselle. 1-2 viikkoa ennen synnytystä tulee arvioida, voidaanko psykoosilääkitys tauottaa tai voidaanko annosta laskea peri- ja postnataalisten ongelmien välttämiseksi. Mielialaa tasaavista lääkkeistä valproaatti, karbamatsepiini ja litium lisäävät riskiä vakaviin epämuodostumiin. Jo raskautta suunniteltaessa ainakin valproaatin käyttö tulisi mahdollisuuksien mukaan lopettaa ja vaihtaa sikiön kannalta turvallisempaan lääkkeeseen vähintään 2 3 viikkoa ennen hedelmöitymistä. Folaattilisä on pakollinen, jos valproaatin käyttöä jatketaan. Litiumin käytön jatkaminen voi olla perusteltua etenkin raskauden myöhemmässä vaiheessa. Psykoosilääkkeet imeytyvät äidinmaitoon, mutta niiden pitoisuudet ovat yleensä pieniä lukuun ottamatta haloperidolia ja klotsapiinia. Haloperidolin pitoisuus äidinmaidossa on noin 2/3 lääkkeen pitoisuudesta äidin plasmassa ja klotsapiinin pitoisuus saattaa olla jopa suurempi kuin äidin plasmassa, mutta pitoisuudet imeväisessä jäävät silti aika pieniksi. Esimerkiksi ketiapiinin ja tsiprasidonin on todettu imeytyvän vain vähäisessä määrin äidinmaitoon, joten niitä voidaan siinä mielessä pitää hyvinä vaihtoehtoina imettäville äideille. Jos antipsykoottista lääkitystä käyttävä äiti haluaa imettää lastaan, tulee lapsen tilaa seurata tarkasti. Litiumin käytön aikana imetys on mahdollista vain, mikäli pystytään seuraamaan vastasyntyneen lääkepitoisuuksia sekä kilpirauhas- että munuaisarvoja lastenlääkärin valvonnassa ja mikäli vastasyntynyt on terve ja täysiaikainen. Masennuslääkkeiden käyttöä imetyksen aikana ei pidetä lapsen kehityksen kannalta ongelmallisena, jos äiti haluaa imettää ja käyttää imetyksen kannalta turvallisina pidettyjä lääkkeitä. Lääkevaihtoehtoina ovat ensi sijassa SSRI-masennuslääkkeet. Fluoksetiinia ei kuitenkaan suositella pitkän puoliintumisajan vuoksi, ja kaksikanavalääkkeistä venlafaksiinin suhteen on noudatettava varovaisuutta. Duodecimin raskaus ja imetys-tietokanta (LINKKI) 6.4. Hoitosuhde Potilas on oman tilanteensa asiantuntija. Hoidon suunnittelu ja toteutus on tehtävä yhteistyössä hänen ja hänen läheistensä kanssa. Yhteistyösuhteen rakentamisvaiheessa tarvitaan potilaan ehkä hyvinkin erikoisen käyttäytymisen sietämistä, kohtaamista ja vastaanottamista lukuun ottamatta tilanteita, joissa potilas itse tai joku muu on selkeästi vaarassa potilaan käyttäytymisestä johtuen. Ensisijaista on taata potilaalle ja hänen läheisilleen riittävä turvallisuus. Psykoottinen potilas käyttää niitä selviytymiskeinoja, joita hänellä kussakin tilanteessa on. Jos potilas on jouduttu toimittamaan vasten tahtoaan psykiatriseen sairaalaan, hän voi kokea tilanteen uhkaavana, pelottavana tai loukkaavana. Yhteistyösuhteen rakentuminen perustuu

13 vähitellen voitettavalle luottamukselle. Kriisin keskellä olevan potilaan ja hänen läheistensä välitön kohtaaminen, korkealaatuinen asiakaspalvelu, aito kiinnostus kokemuksista ja tilanteesta luovat pohjan jatkotyöskentelylle ja sen onnistumiselle. Näin luodaan kokemus turvallisuudesta ja luotettavuudesta. 6.5. Perhejaläheiset Psykoosiin sairastuneen potilaan läheiset tarvitsevat tietoa sairaudesta, sen oireista ja vaikutuksista sekä siitä, miten he voivat olla mukana potilaan hoidossa. Tietosuoja saattaa rajoittaa vanhemmille kertomista, jos potilas on täysi-ikäinen, vaikka potilas asuisikin vanhempiensa kanssa. Vanhempia voidaan kuitenkin aina kuulla. Yhteispalaverien järjestäminen läheisten kanssa tulee olla aina tavoitteena. Psykoosisairaus saa aikaan häpeän kokemuksia myös potilaan läheisille. Läheiset syyttävät usein itseään ja saattavat eristäytyä. Alaikäisille lapsille tilanne voi olla pelottava ja siksi perhettä onkin tuettava antamalla tietoa, ohjaamalla omaisjärjestöjen pariin tai tarjoamalla tukihenkilö (LINKKI omaisyhdistyksen sivulle). Jos perheessä on alaikäisiä lapsia, on varmistettava, että lapsen normaalia kasvua ja kehitystä suojaavat tekijät toteutuvat perheessä. Tarvittaessa voidaan käyttää Toimiva lapsi ja perhe hoitomallia (LINKKI Thl:n sivulle) lasten tilanteen huomioimiseksi. Masennusoireilu on yleistä psykiatristen potilaiden läheisillä. Vaikea huolenpito- tai valvontatilanne kuormittaa läheistä erityisesti silloin, kun potilas tarvitsee runsaasti apua läheisiltään selviytyäkseen arjessa tai mikäli potilas on vaarallinen itselleen tai muille. Mielenterveyspotilaiden läheisten kanssa käytävissä keskusteluissa keskeistä on tiedon lisääminen psykoosista sekä sen hoidosta ja kuntoutuksesta. Lapsiperheiden kohdalla järjestetään keskustelu myös lasten kanssa (LINKKI Lapset puheeksi, TLP). Keskustelussa läheisten kanssa apuna voidaan käyttää Huomioi omainen mallia (LINKKI). 6.6. Kriisienhallintajauudelleensairastumisenehkäisy Jokaiselle psykoosin sairastaneelle potilaalle läheisineen tehdään kriisin ja psykoosin oireiden uusiutumisen varalle kriisisuunnitelma (LINKKI), jossa varhaisten varomerkkien lisäksi on selkeä ohje hoitoon hakeutumisesta. Läheiset tunnistavat usein varomerkit ennen potilasta ja he tarvitsevat yksityiskohtaisen toimintaohjeen tällaisen tilanteen varalle. Psyykkisen häiriön esioireilla eli varomerkeillä tarkoitetaan ennen varsinaisen vakavan psyykkisen häiriötilan puhkeamista ilmeneviä tunnetilojen, ajattelun tai käyttäytymisen muutoksia. Varomerkit siis varoittavat sairauden alkavasta uusiutumisesta. Varomerkit ovat hyvin yksilöllisiä. Ne voivat vaihdella todella paljon niin voimakkuudeltaan kuin kestoltaankin, ilmetä jo viikkoja tai vain päiviä tai tunteja ennen sairastumista, ja olla silmiinpistäviä tai vain lievästi itse sisäisesti koettuja. Yleisiä varomerkkejä ovat: nukkumisvaikeudet sosiaalinen jännittyneisyys syömisongelmat keskittymisvaikeudet masentuneisuus

14 sosiaalisen käyttäytymisen muutokset, esimerkiksi halu eristäytyä ja ärtyneisyys Monesti varomerkit voivat olla myös erittäin yksilöllisiä, esimerkiksi: pukeutumistyylin muuttuminen radikaalisti liiallinen arpojen tai lottokuponkien ostaminen Potilaalle voidaan laatia henkilökohtainen Varhaisten varomerkkien kyselylomake (LINKKI), joka voi toimia konkreettisena apuna asiaa selviteltäessä. On tärkeää arvioida kuinka psykoosi edellisellä kerralla alkoi, mitkä olivat ensimmäiset merkit ja kuka ne huomasi. Nämä merkit kannattaa kirjoittaa muistiin ja tehdä yksityiskohtainen kirjallinen suunnitelma siitä, miten toimitaan, jos merkit ilmaantuvat uudelleen. Jos potilas epäilee varomerkkien ilmaantuneen, hänen on hyvä keskustella asiasta yhdessä läheisten kanssa ja siitä, mitä he ovat havainneet. Tämän jälkeen on hyvä pyrkiä tunnistamaan kaikki mahdolliset stressiä aiheuttavat asiat ja pyrkiä vähentämään niitä. Potilaan (tai läheisen, mikäli kriisisuunnitelmassa (LINKKI) on niin sovittu) tulee silloin ottaa yhteyttä hoitokoordinaattoriin, jotta tilannetta voidaan yhdessä arvioida ja tarvittaessa tehostaa hoitoa. Virka-ajan ulkopuolella potilas tai läheinen voi soittaa Pitkäniemen päivystyspoliklinikalle (puh. 003-3116.). Kotipolikliinisten palveluiden, jalkautuvan toiminnan tarve on suurin arkisin klo 8-20 välillä ja viikonloppuisin klo 9-17 välillä. (LINKKI Mielenterveystalo) Uudelleen sairastumisen ehkäisemiseksi koulutetaan muita kuin psykiatrisia terveydenhuollon ammattilaisia terveyskeskuslääkäreitä, työterveyslääkäreitä, kouluterveydenhoitajia, työterveyshoitajia, kodinhoitajia - tunnistamaan psykoosin varhaisia varomerkkejä (Mielenterveyden ensiapu 2 LINKKI). Psykoedukaation (LINKKI) avulla tunnistamista opetetaan myös potilaille ja heidän omaisilleen. Psykiatrinen erikoissairaanhoito järjestää tätä tarkoitusta varten perusterveydenhuollolle ja työterveyshuollolle sujuvan konsultaatiomahdollisuuden. 6.7. Hoidontehostaminen Psykoosien hoidon oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden turvaamiseksi hoitosysteemissä on myös riittävä määrä sairaalahoidon ja avohoidon välimaastossa toimivia yksiköitä, kuten päiväsairaaloita, päiväosastoja, rajapintapoliklinikoita ja jalkautuvia työntekijöitä. Näiden tarve korostuu erityisesti siirtymävaiheissa (avohoito sairaalahoito avohoito; nuoruus aikuisuus ). Hoitoa on voitava tiivistää avohoidossa ilman ympärivuorokautiseen hoitoon turvautumista. Polikliinisen avohoidon ja sairaalahoidon välissä voidaan järjestää tehostettu avohoito, joka tarjoaa tiivistä ja tavoitteellista toimintaa pariksi viikoksi potilaan asuessa kotonaan. (LINKKI) Sosiaalipsykiatrinen kuntoutus on tarkoitettu vaikeahoitoisille psykoosipotilaille, jotka tarvitsevat toipumisen alkuvaiheessa tai pitkäkestoisesti jatkuvaa tukea ja kuntoutusta. Näiden potilaiden toimintakyky on siten alentunut, että heidän selviämisensä avohoidossa edellyttää jatkuvaa ja säännöllistä kuntouttavaa tukea. Heidän oireensa vaikeutuvat ajoittain niin, että ilman riittävää tukea he joutuvat turvautumaan sairaalahoitoon ja he eivät usein kykene sitoutumaan tavanomaisiin psykiatrisen avohoidon palveluihin. Kuntoutuspalvelut voidaan toteuttaa joko asumiskuntoutuspalveluna tai kotiin tarjottavina kuntoutuspalveluina. Kuntoutusmuotoja ja mahdollisuuksia, kuten kuntoutumiskursseja sekä erilaisia sopeutumisvalmennuskursseja järjestäviä tahoja on lukuisia.

15 6.7.1. Neuropsykologinenkuntoutus Neuropsykologisella kuntoutuksella voidaan parantaa psykoosipotilaiden toiminnanohjausta, tarkkaavuutta ja muistia. Strukturoitu, yleensä tietokoneavusteinen sosiaaliskognitiivinen kuntoutus (esimerkiksi CRT (LINKKI), kognitiivinen remediaatioterapia, ja erityisesti skitsofreniapotilaille kehitetty ryhmämuotoinen terapiamuoto, SCIT (LINKKI), social cognition and interaction training) on voimakkaasti kehittyvä osa psykoosien nykyistä hoitokokonaisuutta. 6.7.2. Psykoterapeuttisethoidot Psykoterapiamenetelmiin kuuluu laaja joukko yksittäisiä interventioita, kuten ongelmanratkaisutaitojen opettelu tai luovien menetelmien esimerkiksi musiikin käyttäminen yhteistyösuhteen mahdollistamiseen, sekä pidempiä psykoterapeuttisia kokonaisuuksia, kuten pari- ja perheterapia ja erilaiset ryhmä- ja yksilöterapiat. Pitkien psykoterapioiden toimivuudesta psykoosien hoidossa ei ole olemassa vahvaa tieteellistä näyttöä. Skitsofrenian Käypä hoito ohjeessa todetaan, että näytönasteella B kognitiivisbehavioraalinen terapia ilmeisesti lievittää skitsofreniapotilaiden positiivisia ja negatiivisia oireita ja parantaa heidän toimintakykyään. Lisäksi koulutukselliset perheinterventiot pienentävät psykoosirelapsin riskiä ja sairaalahoitojen määrää sekä lisäävät lääkemyöntyvyyttä. Musiikkiterapia muun hoidon lisänä saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden oireilua ja mahdollisesti kohentaa myös heidän sosiaalista toimintakykyään, jos terapiaistuntoja on riittävästi (näytönaste C). Psykoosiin liittyvien keskeisiin ongelmien luonteesta riippuen terapiahoidon fokus vaihtelee, esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa keskeisiä ongelmia ovat yleensä vuorokausirytmin häiriytyminen. Erilaisiin pitkiin psykoterapiamenetelmiin kuuluu yleensä sisäänrakennettuna oireenhallintaa ja arkisen toimintakyvyn ylläpitämistä. Psykoterapeuttisen hoidon toteutuminen edellyttää alusta alkaen riittävää terapian ulkopuolista tukea kokonaishoitovastuuta kantavalta ryhmältä, joka vastaa esimerkiksi kriisitilanteiden hoidosta, kotiin suunnatuista palveluista ja tarvittaessa sujuvasta sairaalaan pääsystä. 6.7.3. Neurostimuloivathoidot Psykiatrinen sähköhoito (ECT, electroconvulsive therapy) on tehokas hoitomuoto etenkin psykoottistasoisessa masennustilassa, jossa sitä pidetään ensisijaisena ja tehokkaimpana hoitomuotona. Psykiatrista sähköhoitoa käytetään myös vaikean masennustilan ja bipolaarihäiriön (sekä masennustilan että maanisen vaiheen) hoidossa. Skitsofrenian katatonisissa oireissa psykiatrinen sähköhoito tehoaa nopeasti ja saattaa olla myös hengen pelastava toimenpide. Skitsofrenian mielialaoireet reagoivat yleensä melko hyvin tälle hoitomuodolle. Hoitoresistentissä skitsofreniassa psykiatrisesta sähköhoidosta voi olla hyötyä yhdessä psykoosilääkityksen kanssa ja vaikeat, pitkään jatkuvat psykoosioireet voivat lievittyä psykiatrisen sähköhoidon avulla. Skitsofreniassa psykiatrisen sähköhoidon teho ei kuitenkaan ole aivan yhtä hyvä kuin vaikeissa tai psykoottisissa masennustiloissa, mutta tämä hoitomuoto kannattaa kuitenkin pitää mielessä vaikeita psykooseja hoidettaessa. Psykiatrinen sähköhoito toteutetaan sarjahoitona anestesiassa kolmesti viikossa ja yhteensä n. 8-12 kertaa. Yleensä psykiatrinen sähköhoito lopetetaan, kun remissio on saavutettu. Relapsin vaara on suuri näissä vaikeimmissa psykiatrisissa häiriöissä sähköhoidon lopettamisen jälkeen, joten ylläpitosähköhoitoa yhdessä lääkityksen kanssa on syytä harkita ainakin potilailla, joiden relapsiriski on suurentunut tai jotka ovat jo kärsineet toistuvista relapseista.

16 6.8. Psykiatrinensairaalahoito Sairaalahoito on yksilöllistä, inhimillistä sekä potilasta ja hänen läheisiään arvostavaa. Hoito toteutuu oikeaaikaisesti ja potilaan sekä läheisten kanssa yhteistyössä. Hoitojaksot ovat suunniteltuja ja ajallisesti rajattuja. Osastoilla on yleisimmistä psykooseista laaditut strukturoidut, käytännönläheiset hoitopaketit, hoitoprotokollat, jotka varmistavat hoidon laadun. Hoidot toteutetaan yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaan tiiviissä yhteistyössä avohoidon toimijoiden kanssa siirtymävaiheet saattaen turvaten: hoito alkaa hoitoneuvottelulla, jossa varmistetaan kaikkien osapuolten yhteinen ymmärrys siitä, miksi sairaalahoitoa juuri nyt tarvitaan. Vaikka potilas olisi jouduttu eristämään, pyritään yhteinen hoitokokous silti järjestämään mahdollisimman pikaisesti jokaisella potilaalla on nimettynä omahoitaja ja korvaava omahoitaja, jotka ovat työvuoroissa mahdollisimman tiiviisti potilaan hoidon alkuvaiheessa mikäli perheessä on alaikäisiä lapsia, heidän tilanteensa arvioidaan ja tarvittaessa tehdään perheinterventio (LINKKI Thl:n sivulle) tai laaditaan lastensuojeluilmoitus (LINKKI) sairaalapäivät koostuvat suunnitelmallisesta toiminnasta (toiminnalliset terapiat, hoitosuhdekeskustelut omahoitajan kanssa, ravinto, lepo ja liikunta) jokaisella potilaalla on mahdollisuus säännölliseen ulkoiluun joko omatoimisesti, ryhmäliikuntana tai hoitajan saattamana sairaala-alueella; vain tilapäisesti, esimerkiksi hallitsemattoman aggressiivisen käytöksen yhteydessä tai vakavan somaattisen oireilun ilmetessä, ulkoilua joudutaan rajoittamaan voidaan ottaa käyttöön psykiatrinen hoitotahto (LINKKI) hoidossa pyritään aina vapaaehtoisuuteen ja toimimaan yhteistyössä potilaan ja läheisten kanssa hoidon vaikuttavuutta tutkitaan systemaattisin mittarein, joita ovat GAF- toimintatasomittari (LINKKI), 15D elämänlaatumittari (LINKKI) sekä YMRS-, BPRS- tai PANSS-mittari (LINKKI) potilaat ja omaiset voivat antaa toimivan palautteen hoidosta osastolle 6.9. Yksityissektori Yksityissektorin psykiatrien ja psykoterapeuttien rooli psykoosien hoidossa on pienempi kuin lievempien psykiatristen sairauksien hoidossa. Heillä on kuitenkin tärkeä rooli psykoottisuuden tunnistajina. Yksityissektorin psykiatri voi toteuttaa psykoottisen potilaan hoidon turvautumalla tiiviiseen hoitosuhteeseen, psykoosilääkitykseen ja hyvään yhteistyöhön potilaan läheisten kanssa. Yksityiset psykiatrit ja psykoterapeutit voivat akuuttitilanteessa lähettää vaikeammasta psykoosioireilusta kärsivän potilaansa eteenpäin moniammatillisen työryhmän hoitoon avosektorille tai sairaalaan. He ovat silloin mukana hoitoneuvotteluissa ja yhteisen hoitosuunnitelman laatimisessa. Psykoterapeuttien rooli korostuu toipumisvaiheessa, kun tiivis hoitosuhde ja terapeuttiset interventiot ajankohtaistuvat. 6.10. Kolmassektori Merkittävä ja yhä kasvava rooli mielenterveyskuntoutujien ja heidän läheistensä tukemisessa on ns. kolmannen sektorin toimijoilla. Kolmannella sektorilla (eli vapaaehtoissektorilla) tarkoitetaan yksityisen sektorin, julkisen sektorin ja perheiden väliin jäävää yhteiskunnallista sektoria, jonka tunnuspiirteitä ovat voittoa tavoittelematon talous ja organisaatioiden tai ryhmien sosiaaliset (yhteiskunnalliset) tavoitteet. Kolmannen sektorin toimijoita ovat mm. yhdistykset, osuuskunnat ja säätiöt. Mielenterveyden Keskusliiton paikallisyhdistykset (MTKL) tarjoavat neuvontaa, edunvalvontatoimintaa, vertais- ja ryhmätoimintaa, työtoimintaa, asumista, kotikuntoutusta, virkistystoimintaa ja koulutusta.

17 Omaiset mielenterveystyön tukena Keskusliitto ry:n alueelliset omaisjärjestöt (mm. Omaiset mielenterveystyön tukena Tampere ry) (LINKKI) tarjoavat vertaistukea psyykkisesti sairastuneen perheenjäsenille ja muille heidän läheisilleen. Toimintamuotoja ovat mm. omaisneuvonta, vertaisryhmätoiminta, omaiskahvilat, kurssit, koulutukset ja virkistystoiminta. Omaisyhdistykset toimivat omaisten etujärjestönä. 6.11. Pitkäaikaishoitoonjakuntoutukseenliittyväterityiskysymykset Pitkään psykoosia sairastaneiden psykiatristen potilaiden avohoidossa voidaan toteuttaa ns. ryhmäpoliklinikkatoimintaa, jolloin useampi psykoosia sairastava käy samanaikaisesti ryhmävastaanotolla. Ryhmävastaanottoja järjestetään 1-2 viikon välein erityisesti lääkehoidon toteuttamiseksi ja seuraamiseksi. Niiden yhteydessä voi olla keskusteluryhmiä, joissa potilaat saavat tiedon ohella vertaistukea omaan sairauteensa ja elämäntilanteeseensa liittyen. Ryhmäpoliklinikat voivat olla vaihtoehtona yksilökäynneille. Pitkäaikaispotilaan hoitoa voidaan tarvittaessa tehostaa jalkauttamalla psykiatrista hoitoa kuntoutuskoteihin tai tarjoamalla potilaalle tehostettua kotikuntoutusta hänen omaan kotiinsa. Jalkautuvan työn ja kotikuntoutuksen tavoitteena on kohentaa potilaan toimintakykyä ja terveyttä siten, että sairaalahoidon tarve jää vähäiseksi. Häpeän ja stigman kokemukset johtavat helposti psykoosipotilaiden ja heidän läheistensä eristäytymiseen. Potilaan ja hänen läheistensä on tärkeää saada tietoa eri tukimuodoista, sopeutumisvalmennuksesta, potilas- ja omaisjärjestöistä sekä sosiaalietuuksista. Lisäksi psykoosipotilaalle tarjotaan mahdollisuutta tukihenkilöön (kokemusasiantuntijoiden/ sosiaalisten valmentajien hyödyntäminen) ja ohjataan harrastusten pariin. Hoitojärjestelmä tukee potilaan sosiaalista elämää ja pyrkii ennaltaehkäisemään eristäytymistä suunnittelemalla yhdessä potilaan kanssa sisältöä arkeen ja viikkoon. Kliininen kokemus puoltaa arkielämän taitojen käytännön harjoittelua. Tämä vähentää myös läheisten vastuuta sairastuneen arjen asioiden hoitamisesta ja siten ehkäisee heidän kuormittumistaan. Sairaalassa on lisäksi mahdollista saada sosiaaliskognitiivista, hoitosuunnitelmaan pohjautuvaa ja toimintatason nostamiseen tähtäävää erityiskuntoutusta. Tarpeenmukaiset asumispalvelut ovat erittäin tärkeä osa kuntoutumista. Asuinkunnat koordinoivat yleensä näitä palveluja, joiden tuottajina ovat tyypillisesti yksityiset ja 3. sektorin toimijat. Tukea asumiseen tarjotaan joko sairastuneen omaan kotiin tai erilaisissa asumisyksiköissä. 6.12. Somaattinenhoito Pitkään psykoosia sairastavien henkilöiden riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin, metaboliseen oireyhtymään, diabetekseen, syöpään ja hengitystiesairauksiin on muuta väestöä korkeampi. Psykoosisairauteen voi liittyä myös päihdeongelma. Mikäli psykoosia sairastavan henkilön toimintakyky on alentunut, hän ei välttämättä osaa hakeutua terveydenhuollon palveluiden pariin somaattisten vaivojensa vuoksi. Hän saattaa lisäksi kohdata somaattisten vaivojensa sivuuttamista ja mitätöintiä. Psykoosia sairastavien henkilöiden kohdalla on tärkeää huolehtia säännöllisistä terveystarkastuksista. Koska psykoosia sairastavat henkilöt eivät välttämättä ole säännöllisessä seurannassa muualla kuin mielenterveyspalveluiden parissa, jokaisen psykoosia sairastavan henkilön painoa, painoindeksiä, vyötärön ympärystä ja verenpainetta on seurattava säännöllisesti näillä vastaanotoilla. Psykoedukaation (LINKKI) keinoin pyritään vaikuttamaan siihen, että etenkin pitkäaikaisesta psykoottisesta häiriöstä kärsivät henkilöt

18 ymmärtävät terveellisten elämäntapojen, riittävän ravinnon, unen ja liikunnan sekä vuorokausirytmistä huolehtimisen merkityksen. 6.13. Hoidonjatkuvuus Potilaan ja hänen läheistensä kannalta hoidon jatkuvuuden varmistaminen on tärkeää. Voitettavia vaikeuksia ovat organisaatiorajat, tietojärjestelmien aiheuttamat ongelmat, rahoituskysymykset jne. Jatkuvuutta varmistaa avohoitopalveluiden piiristä valittava hoitokoordinaattori (ja hänen varahenkilönsä). Erityistä huomiota tulee kiinnittää siirtymävaiheisiin: siirtojen huolellinen suunnittelu, saattaen vaihtaminen ja hoidollisen kiinnittymisen turvaaminen. Siirtymävaiheissa erityisen tärkeää on kuulla läheisiä ja ottaa heidät mukaan hoidon suunnitteluun. Suuri haaste hoidon jatkuvuudelle syntyy siitä, että sairauden luonteesta johtuen psykoosia sairastavat henkilöt eivät aina itse miellä, että heillä olisi hoitoa edellyttävä sairaus. Tämä saattaa ilmetä niin, että he eivät tule varatuille vastaanottoajoille, he eivät käytä sovittua lääkitystä, he eivät hae heille tarkoitettuja sosiaalietuuksia, hoito katkeilee, ja joskus pitkät etäisyydet hoitopaikkoihin tekevät hoitokäynneistä hankalia. Hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi hyödynnetään modernia teknologiaa: lähetetään tekstiviestillä muistutus tulevasta poliklinikkakäynnistä tai kuntoutusryhmästä, vastataan potilaiden neuvonpyyntöihin sähköpostilla, viestitään laboratoriovastauksista tekstiviestillä tai sähköpostilla, sekä järjestetään videolinkillä etäyhteys kauempana asuviin potilaisiin. Kotikäyntejä järjestetään tarpeen mukaan, myös kotona pidettävät hoitokokoukset ovat mahdollisia. Potilaan kiinnittymistä omaan hoitoonsa vahvistetaan kotikäynnein, tapaamisin vastaanoton ulkopuolella, kuljetuspalvelujen ja lääkedosettipalvelun avulla, sekä ryhmätapaamisin, joihin on liitetty mukaan muuta sosiaalista toimintaa. Potilaan perustarpeista ja turvallisuudesta huolehditaan ja häntä kannustetaan mukaan kuntouttavaan, yhteisölliseen toimintaan ja potilasyhdistykseen (linkki Taimi, Miete, Mielenterveyden keskusliitto, PMT:n järjestösivu). Toimintakyvyn ylläpitäminen on ennusteen kannalta erittäin tärkeää. 7. Hoidon lopettaminen Psykoosipotilas on toipilas vielä pitkään akuutin sairastamisvaiheen jälkeenkin, kuntoutuminen edellyttää yleensä pitkää hoitojaksoa. Hoidon lopettamista on tarpeen suunnitella perusteellisesti potilaan, omaisten, hoitokoordinaattorin ja hoitavan lääkärin kesken. Potilaan voimavarat, riskitekijät ja varomerkit on syytä käydä läpi ja tehdä toimintasuunnitelma relapsin (uudelleen sairastumisen LINKKI) varalle. Siirtymävaiheen on hyvä kestää 3-6 kk ja se tulee toteuttaa hyvässä yhteistyössä jatkohoitopaikan kanssa. Jos potilaalla on ilmennyt psykoosin esioireita, hänellä tulee olla oikeus tehostettuun psykiatriseen seurantaan ainakin kolmen vuoden ajan. Elämäntilannekriisin yhteydessä puhjenneen reaktiivisen psykoosin tai psykoottisen masennuksen jälkeen aktiivista psykiatrista hoitoa ja seurantaa tarvitaan n. 1-2 vuoden ajan, jonka jälkeen potilas voi siirtyä perusterveydenhuollon/työterveyshuollon piiriin. Varsinaisten psykoosisairauksien hoito on yleensä pitkäkestoista, jopa elinikäistä. Jos kuitenkin psykoosiin sairastunut potilas on ollut vähäoireinen ja sosiaalisesti toimintakykyinen ainakin kolme vuotta, voidaan aktiivinen hoitojakso päättää ja sopia sen sijaan harvajaksoisemmista seurantakäynneistä erikoissairaanhoidossa tai hoidon siirtämisestä perusterveydenhuoltoon

19 Jos potilaan psykoosi- yms. Psyykenlääkitys lopetetaan, muuta hoitoa on tehostettava Tukihenkilön tarve voi jatkua, vaikka aktiivinen psykiatrinen hoito päättyisi. Joustava, vähittäinen työhön paluu edellyttää yleensä tukitoimia myös eläkelaitosten suunnalta. Kolmannen sektorin palvelut, mm. erilaiset vertaisryhmät (MTKL, Taimi, Miete, Omaisyhdistys, PMT:n järjestösivu LINKKI) voivat tukea potilasta ja hänen läheisiään arkielämässä. Jos psykoosin sairastaneen potilaan oireet palaavat, hänellä tulee olla mahdollisuus palata sujuvasti takaisin erikoissairaanhoidon intensiiviseen hoitoon. Tärkeää on, että myös potilaan läheisillä on tieto mihin ottaa yhteyttä, jos potilaan vointi huononee (kriisisuunnitelma LINKKI).