Tieteessä katsaus Hellevi Ruokonen HLT, EHL, kliininen hammashoito, hampaiden kiinnityskudossairaudet, M.Sc. (Dental Sciences) va. ylihammaslääkäri HUS Pää- ja kaulakeskus, suu- ja leukasairaudet hellevi.ruokonen@hus.fi Yleissairauksien aiheuttamat suun limakalvomuutokset Moniin yleissairauksiin, erityisesti iho-, autoimmuuni-, sidekudos-, suolisto- ja verisairauksiin voi liittyä muutoksia suun limakalvoilla. Joskus limakalvomuutos on taudin ensimmäinen oire. Huolellinen anamneesi, kliininen tutkimus sekä limakalvomuutoksen valokuvaus seurantaa varten ovat tarpeen. Muutoksesta kannattaa ottaa kudosnäyte diagnoosin varmistamiseksi ennen hoidon aloittamista. Autoimmuunipohjaista sairautta, kuten esimerkiksi rakkulatautia, epäiltäessä otetaan myös tuorekudosnäyte immunofluoresenssitutkimusta varten. Verinäytteestä tutkitaan seerumin autovasta-aineita, jos epäillään sidekudostautia tai autoimmuunitautia. Suun vaikeiden limakalvosairauksien sekä yleissairauksien suuilmentymien diagnostiikka ja hoito on keskitetty yliopisto- ja keskussairaaloiden suusairauksien sekä ihotautien poliklinikoille. Vertaisarvioitu Moniin yleissairauksiin liittyy suumuutoksia, jotka voivat johtua itse sairaudesta tai sen lääkehoidosta. Suumuutosten tunnistaminen varhaisvaiheessa on tärkeää, koska ne liittyvät laajempaan kokonaisuuteen, eikä niitä voi hoitaa paikallisena tautina. Iho- ja autoimmuunisairaudet Suun limakalvolla yleisimmin ilmeneviä iho- ja autoimmuunisairauksia ovat punajäkälä eli lichen planus, limakalvopemfigoidi, harvinainen pemfigus vulgaris, dermatitis herpetiformis eli ihokeliakia, lineaarinen IgA-tauti sekä lupus erythematosus (1,2,3,4,5). Harvinainen Punajäkälä eli lichen ruber planus on yleisin suun limakalvojen sairaus. pienten suonten vaskuliitti, Wegenerin granulomatoosi, saattaa ensimmäisenä ilmetä ikenien alueella. Hoitamattomana se voi johtaa kuolemaan (6). Myös suolistosairaus voi ilmentyä suun limakalvolla ja olla sairauden ensimmäinen merkki (1,2,7,8). Huolellinen anamneesi, kliininen tutkimus sekä limakalvomuutoksen valokuvaus seurantaa varten ovat tarpeen. Muutoksesta tulee ottaa kudosnäyte diagnoosin varmistamiseksi ennen kuin hoito voidaan aloittaa. Autoimmuunipohjaista sairautta, kuten esimerkiksi rakkulatautia, epäiltäessä otetaan myös tuorekudosnäyte immunofluoresenssitutkimusta (IF-tutkimus) varten. Näyte otetaan muutosalueen vierestä, terveeltä näyttävältä lima kalvolta. Lisäksi yleissairauden suuilmentymää epäiltäessä tarvitaan usein muita laboratoriotutkimuksia, jotka ovat viitteellisiä kyseiselle yleissairaudelle. Keskeisimmät laboratoriokokeet ilmenevät taulukosta 1. Punajäkälä Punajäkälä eli lichen ruber planus on yleisin suun limakalvojen sairaus ja sitä esiintyy noin 0,2 2 %:lla väestöstä. Näistä potilaista vain 30 40 %:lla on ihomuutoksia, jotka ovat usein jaksoittaisia, kun taas suumuutokset ovat pitkäaikaisia ja kroonisia. Erittäin hankalahoitoinen tautimuoto vioittaa myös genitaalien limakalvoja (1,2,9,10). Suun punajäkälää esiintyy eniten keski-ikäisillä naisilla. Tauti voi ilmaantua kuitenkin jo puberteetti-iässä. Kyseessä on yleinen immuunivälitteinen iho- ja limakalvotauti, jonka etiologia on idiopaattinen. Suun punajäkälään voi liittyä sekundaarinen sienitulehdus, joka tulee hoitaa. Suun punajäkälä voi esiintyä missä tahansa suun limakalvolla ja huulissa. Tyypillinen suun punajäkälämuutos sijaitsee poskien tai kielen limakalvolla symmetrisesti. Muutokset ovat usein oireettomia ja ne havaitaan hammaslääkärin tarkastuksen yhteydessä. Yleisin muoto on retikulaarinen eli verkkomainen muoto, jossa nähdään vaaleita Wickhamin juosteita. Muita ilmenemismuotoja ovat papulaarinen eli näppy- 3025
Taulukko 1. Keskeisimmät laboratoriokokeet autoimmuunirakkulatautia, sidekudostautia tai vaskuliittia epäiltäessä. Vasta-aine erikoisaloittain Ihotaudit, autoimmuuni rakkulataudit Iho (epiteelin tyvikalvo- ja soluväliaine) Pemfigoidi, BP180-antigeeni Desmogleiini Transglutaminaasi Sidekudostaudit sekä pienten ja keskisuurten suonten vaskuliitit Tuma (immunofluoresenssi) Tuma, liukoiset antigeenit Natiivi DNA Histoni Neutrofiilien sytoplasma-antigeeni Kirjallisuutta 1 Salo T, Siponen M. Ihosairaudet ja suu. Kirjassa: Kunnamo I ym. Lääkärin käsikirja, 8. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006;283 7. 2 Syrjänen S. Suu kehon peilinä. Duodecim 1995;111:1360 4. 3 Angiero F, Benedicenti S, Crippa R, Magistro S, Farronato D, Stefani M. A rare case of desquamative gingivitis due to linear IgA disease: morphological and immunofluorescence features. In Vivo 2007;21:1093 8. 4 Eguia del Valle A, Aguirre Urizar JM, Martinez Sahuquillo A. Oral manifestations caused by the linear IgA disease. Med Oral 2004;9:39 44. 5 Julkunen H. Systeeminen lupus erythematosus. Duodecim 2012;128:51 61. 6 Ruokonen H, Helve T, Arola J, Hietanen J, Lindqvist C, Hagström J. Strawberry like gingivitis being the first sign of Wegener s granulomatosis. Eur J Intern Med 2009;20:651 3. 7 Manninen P, Karvonen AL, Huhtala H, Rasmussen M, Collin P. The epidemiology of inflammatory bowel diseases in Finland. Scand J Gastroenterol 2010;45:1063 7. 8 Zbar AP, Ben-Horin S, Beer-Gabel M, Eliakim R. Oral Crohn s disease: is it a separable disease from orofacial granulomatosis? A review. J Crohns Colitis 2012;6:135 42. Tunnus S-IhoAb (S-IhotAb, S-IhovAb) S-PemfiAb S-DsgAb (S-Dsg1Ab, S-Dsg3Ab) S-Transglut S-ANA S-ENAAb S-DNAAb S-HistAb S-ANCA (C-ANCA, P-ANCA) läinen, plakkimainen eli läiskäinen, atrofinen eli surkastunut, erosiivinen eli pinnallisesti haavainen ja bullamainen eli rakkulainen muoto (10). Haavainen, bullamainen ja atrofinen muoto aiheuttavat suupoltetta joko spontaanisti tai kun potilas nauttii mausteista, hapanta tai kuumaa ruokaa ja juomaa. Nämä tautimuodot ovat hankalimpia hoitaa. Ikenien alueella esiintyvä ienlichen ei ole harvinainen tautimuoto hammaslääkärin vastaanotolla. Muutokset sijaitsevat symmetrisesti marginaalisen kiinnittyneen ikenen alueella, mutta harvoin hampaiden palatinaalipuolella (kuva 1A). Muutoksia on usein samanaikaisesti myös poskien ja kielen limakalvoilla (kuvat 1B ja 1C). Ienlichenissä voidaan nähdä Wickhamin juosteita sekä punoitusta ja jopa erosiivista muutosta riippuen ikenen sekundaarisesta tulehdusasteesta. Erityisen tärkeää on hoitaa kaikki hampaiston ja suun tulehdukset parodontologisten tilojen lisäksi, koska sekundaarinen bakteeritulehdus hankaloittaa normaalia hampaiden puhdistusta ja samalla lisää punajäkälän oireilua. Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja kudosnäytteen histopatologiseen tutkimukseen. Ennen kuin oireilevaa suun punajäkälätautia aletaan hoitaa, suositellaan koepalan ottoa mahdollisen dysplasian ja pahanlaatuisen muutoksen poissulkemiseksi (10,11). Likenoidi reaktio Likenoidi reaktio on punajäkälän kaltainen tila, joka ei täytä lichen planukselle asetettuja kliinisiä ja histopatologisia kriteereitä. Likenoidin reaktion voivat aiheuttaa tietyt lääkkeet, mm. verenpainelääkkeistä beetasalpaajat, ACE:n estäjät ja kalsiumkanavan salpaajat. Myös joidenkin tulehduskipulääkkeiden (steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet) on kuvattu aiheuttaneen likenoideja muutoksia suun limakalvolle. Lisäksi on tutkittu virusten (HSV, HPV, EBV, HIV), C-hepatiitin aiheuttaman kroonisen maksasairauden, ruoka-aineallergioiden ja tupakoinnin yhteyttä suun likenoideihin reaktioihin, mutta niiltä osin tutkimustulokset ovat ristiriitaisia (2,11,12). Suun likenoidille reaktiolle altistavia tekijöitä voivat olla tietyt hampaiden paikka-aineet, erityisesti amalgaami, mutta myös yhdistelmämuovi. Ennen kuin potilaan amalgaamitäytteitä lähdetään vaihtamaan, on poissuljettava mahdollinen kontaktiallergia amalgaamille epikutaanitesteillä ja varmistettava, että potilas sietää myös uuden paikkamateriaalin (12,13). Punajäkälän ja likenoidin reaktion hoito Punajäkälä on ihon ja limakalvojen krooninen, tulehduksellinen sairaus, eikä siihen ole parantavaa hoitoa, vaan hoito tähtää oireiden lievittämiseen. Oireetonta suun punajäkälää ei tarvitse hoitaa, mutta potilaan limakalvomuutosten seuranta on tärkeää. Pienellä osalla potilaista, eri tutkimusten mukaan noin 0,9 2,8 %:lla, suun kuva 1A. Ienlichen. Marginaalisessa ienrajassa nähdään verkkomaisia, vaaleita Wickhamin juosteita sekä punoittavia alueita. 3026
9 Bermejo-Fenoll A, Sánchez- Siles M, López-Jornet P ym. A retrospective clinicopathological study of 550 patients with oral lichen planus in south-eastern Spain. J Oral Pathol Med 2010;39:491 6. 10 Scully C, Carrozzo M. Oral mucosal disease: Lichen planus. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46:15 21. 11 Kantola S, Richardson R, Salo T. Suun lichen planus. Hoitoperiaatteet kirjallisuuden valossa. Suomen Hammaslääkärilehti 2005;13 14:790 9. 12 Ismail SB, Kumar SK, Zain RB. Oral lichen planus and lichenoid reactions: etiopathogenesis, diagnosis, management and malignant transformation. J Oral Sci 2007;49:89 106. 13 McParland H, Warnakulasuriya S. Oral lichenoid contact lesions to mercury and dental amalgam. J Biomed Biotechnol 2012;2012:589569. 14 Bornstein MM, Kalas L, Lemp S, Altermatt HJ, Rees TD, Buser D. Oral lichen planus and malignant transformation: a retrospective follow-up study of clinical and histopathologic data. Quintessence Int 2006;37:261 71. 15 Välimaa H. Suun limakalvojen lääkehoidot. Sic! Lääketietoa Fimeasta 2015;2:51 4. 16 Feliciani C, Joly P, Jonkman MF ym. Management of bullous pemphigoid: the European dermatology forum consensus in collaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol 2015;172:867 77. 17 Neff AG, Turner M, Mutasim DF. Treatment strategies in mucous membrane pemphigoid. Ther Clin Risk Manag 2008;4:617 26. 18 Haimala A, Väkevä L, Häyry V, Hagström J. Suun limakalvon pemfigus. Duodecim 2014;130:696 9. 19 Lewis MAO, Jordan RCK. A colour handbook of oral medicine. Manson Publishing Ltd. 2005;57. 20 Egner W. The use of laboratory tests in the diagnosis of SLE. J Clin Pathol 2000;53:424 32. 21 Julkunen H, Miettinen A. Autovasta-aineiden käytännön merkitys autoimmuunitaudeissa. Suom Lääkäril 2011;66:3115 24. 22 Kolho KL, Pitkäranta A. Nuoren potilaan turvonnut huuli ja suun mukulakivimäinen tulehdusmuutos syynä orofasiaalinen granulomatoosi. Duodecim 2010;126:2518 23. 23 Vavricka SR, Brun L, Ballabeni P ym. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort. Am J Gastroenterol 2011;106:110 8. Kuvat 1b ja 1c. Kuva 1B. Kielen lichen. Kuva 1C. Posken limakalvon lichen. punajäkälä voi kehittyä suusyöväksi (9,14). Tämä liittyy yleensä haavaiseen muotoon, jossa on krooninen inflammaatio. Suun punajäkälän ja likenoidin reaktion hoidossa tulee poistaa mahdolliset suuta ärsyttävät tekijät. Hampaiden ja paikkojen terävät särmät tulee tasoittaa, suun ja hampaiden muut tulehdukselliset tilat hoitaa, ja potilaan tulee huolehtia hyvästä suuhygieniasta. Hammastahnaksi suositellaan vaahtoamatonta hammastahnaa. Alkoholipitoisen suuveden käyttöä tulee välttää ja mieluummin käyttää herkän suun hoitoon tarkoitettuja tuotteita (esim. Biotene, Bioxtra). Suun limakalvoja ärsyttäviä ruoka-aineita, kuten voimakkaita mausteita sisältäviä tai happamia ruokia ja juomia, tulee välttää (11). Lääkehoidolla pyritään oireiden lievitykseen ja tulehduksen vähentämiseen. Suun punajäkälä altistaa suun limakalvot sieni-infektiolle samoin kuin hoidossa yleisesti käytettävät kortikosteroidit. Oireileva suun sieni-infektio hoidetaan ensisijaisesti paikallislääkkeillä esimerkiksi nystatiinilla tai mikonatsolilla. Mikäli kyseessä on syvä tai laaja sieni-infektio tai potilaalla on jokin infektiolle altistava yleissairaus, voidaan turvautua systeemiseen sienilääkitykseen, joista yleisimmin käytetty on atsolijohdannainen flukonatsoli tai itrakonatsoli. Systeemistä lääkitystä harkitaan myös, mikäli aiheuttajaksi on varmistunut virulentti muu kuin Candida albicans -laji, kuten Candida glabrata (11,15). Paikallisia kortikosteroidivalmisteita voiteena tai suuvetenä on pidetty suun punajäkälätaudin ensisijaisena hoitona. Kortisonipitoisesta suuvedestä ja voiteesta ei ole hyvää kaupallista valmistetta, vaan hoidossa turvaudutaan apteekin sekoittamiin ex tempore -valmisteisiin (triamsinoloniasetonidiliuos ja -voide). Myös triamsinoloniasetonidi nänäsumutetta (esim. Nasacort) voidaan käyttää paikallisesti suun limakalvolle kuuriluontoisesti. Neloisgeeli (triamsinoloniasetonidi, nystatiini, klooriheksidiini ja lidokaiini) tai kolmoisgeeli (fluokinonidi tai klobetasoli, mikonatsoli ja klooriheksidiini) ovat ex tempore -valmisteita, joita voidaan käyttää ensiapuluontoisina suun paikallishoitolääkkeinä, kun ei vielä tiedetä, mikä on taudin tarkka diagnoosi. Niillä on puuduttava ja kipua vähentävä vaikutus suun limakalvoille ja niitä käytetään mahdollistamaan ruokaileminen (11). Suun limakalvojen paikallishoitoon voidaan käyttää myös iholle tarkoitettuja kortikosteroidivoiteita, esimerkiksi Bemetson 0,1 % tai Dermovat 0,05 % -voiteita (11,15). Kortikosteroidiemulsioita ei pidä käyttää suun limakalvoille, koska ne sisältävät alkoholia ja voivat ärsyttää haavaista limakalvopintaa. Myös paikallisesti injisoitavaa triamsinoloniasetonidia tai metyyliprednisolonia on käytetty punajäkäläleesion paikallishoitona (11,12). Oireilevan, haavaisen punajäkälän hoidossa on myös käytetty takrolimuusivoidetta (Protopic 0,03 % ja Protopic 0,1 %). Takrolimuusi on makrolideihin kuuluva kalsineuriinientsyymin salpaaja, ja se hillitsee tulehdusta. Sitä käyte- 3027
24 Moravej H, Razavi GM, Farshchian M, Malekzadeh R. Cutaneous manifestations in 404 Iranian patients with inflammatory bowel disease: a retrospective study. Indian J Venereol Leprol Dermatol 2008;74:607 10. 25 Dotson JL, Hyams JS, Markowitz J ym. Extraintestinal manifestations of pediatric inflammatory bowel disease and their relation to disease type and severity. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:140 5. 26 Axell T. A prevalence study of oral mucosal lesions in an adult Swedish population. Odontologisk Revy Suppl 1976;36:1 103. 27 Bucci P, Carlie F, Sangianantoni A, DÁngiò F, Santarelli A, Lo Muzio L. Oral aphthous ulcers and dental enamel defects in children with coeliac disease. Acta Paediatr 2006;95:203 7. 28 Cheng J, Malahias T, Brar P, Minaya MT, Green PH. The association between celiacic disease, dental enamel defects, and aphthous ulcers in a United States cohort. J Clin Gastroenterol 2010;44:191 4. tään muiden tulehduksellisten ihotautien hoitoon (11,12,15). Vaikeaoireiset potilaat hoidetaan yhteistyössä ihotautilääkärin kanssa. Joskus joudutaan turvautumaan systeemisiin immunosuppressiivisiin lääkeaineisiin, kuten prednisoloniin tai retinoideihin. Ennen näiden hoitojen aloittamista suun ja hampaiden muut tulehdukselliset tilat tulee olla hoidettuina. Suun punajäkälän ja likenoidin tulehduksen paikallishoidossa käytettävät lääkkeet on koottu taulukkoon 2. Kuvat 2A ja 2B. Kuva 2A. Limakalvopemfigoidin ienmuutokset. Kuva 2B. Limakalvopemfigoidin haavaiset muutokset potilaan suulaessa. Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Hellevi Ruokonen: ei sidonnaisuuksia. Taulukko 2. Esimerkkejä paikallislääkkeistä suun punajäkälän, likenoidin reaktion ja autoimmuunirakkulatautien hoidossa. Lääkkeitä käytetään yksilöllisen ohjeen mukaan, kuuriluontoisesti, yleensä 3 4 viikon ajan. Triamsinoloniasetonidi-purskutteluliuos, ex temporevalmiste Bemetson 0,1% voide, Dermovat 0,05 % voide Nasacort nenäsumute Neloisgeeli (triamsinoloniasetonidi, nystatiini, klooriheksidiini-geeli ja lidokaiini-geeli), ex tempore-valmiste Kolmoisgeeli (fluokinonidi tai klobetasoli, mikonatsoli, klooriheksidiini), ex tempore-valmiste Solomet 40 mg/ml injektio leesioon Protopic 0,03 % ja 0,1 % voide Pemfigoidi Pemfigoidi kuuluu autoimmuunirakkulatauteihin, joissa ihomuutosten lisäksi tavataan myös suun limakalvon ja nielun alueen muutoksia. Tauti ilmenee ikääntyvillä, yleisimmin 60 70-vuotiailla. Taudista on kaksi päämuotoa, pääosin iholla oireileva bulloosi pemfigoidi ja erillisenä omana tautimuotonaan limakalvopemfigoidi. Bulloosia pemfigoidia sairastavista 10 40 %:lla esiintyy limakalvo-oireita, kun taas limakalvopemfigioidia sairastavien oireet esiintyvät vain limakalvoilla (1,2,16). Kumpikaan taudeista ei ole pahanlaatuinen, mutta kumpaankin voi liittyä hieman suurentunut pahanlaatuisten muutosten riski. Rakkuloita tai rikkoutuneita rakkulanpohjia haavaisina muutoksina tavataan ikenissä, suulaessa, poskien ja kielen limakalvoilla (kuvat 2A ja 2B). Tyypillinen ilmenemismuoto on ns. deskvamatiivinen gingiviitti eli haavainen ientulehdus. Muutoksia voi olla myös silmän sidekalvolla, ja potilas tuleekin herkästi lähettää silmälääkärin konsultaation. Diagnoosi tapahtuu kliinisen kuvan, kudosnäytteen histopatologisen tutkimuksen (PAD:ssa subepiteliaalinen rakkula) ja suoran immunoflueresenssitutkimuksen perusteella. Viimeksi mainittua tutkimusta varten näyte tulee ottaa joko muutosalueen vierestä tai terveeltä suun limakalvolta. Immunofluoresenssinäytteessä voidaan nähdä tyvikalvolla IgG:tä, IgM:ää ja komplementtia C3. Lisäksi pemfigoidia epäiltäessä tulisi katsoa seerumin pemfigoidivastaaineet (s-pemfiab) ja ihovasta-aineet (s-ihoab), jossa tyvikalvovasta-aineet ovat koholla (taulukko 1). Paikallishoitona suun limakalvoille käytetään kortikosteroidivalmisteita kuten suun punajäkä- 3028
lässä ja likenoidin reaktion hoidossa (taulukko 2). Suun ja hampaiden muut tulehdukselliset tilat tulee hoitaa kuntoon. Pemfigoidi vaatii käytännössä aina sisäisen systeemisen immunosuppressivisen lääkityksen, kuten esim. prednisolonin, avlosulfonin, metotreksaatin, atsatiopriinin tai siklosporiinin (16,17). Hoito tapahtuu yhteistyössä ihotautilääkärin kanssa. Suurella osalla dermatitis hyperformista sairastavista tautiin liittyy gluteenisensitiivinen enteropatia. Pemfigus vulgaris Pemfigus vulgaris on suun ja ihon autoimmuunipohjainen rakkulasairaus, joka esiintyy yleensä yli 50-vuotiailla. Se voi ensimmäisenä ilmetä suun limakalvolla. Varsinaisia rakkuloita nähdään harvoin, koska rakkula rikkoutuu herkästi. Tyypillinen muutos on haavauma missä tahansa suun limakalvolla. Diagnoosi perustuu kudosnäytteen histopatologiseen tutkimukseen ja immunofluoresenssitutkimukseen. Hoitona käytetään systeemisiä kortikosteroideja, ja niiden tukena mahdollisesti muita immunosupressiivisia lääkkeitä, kuten atsatiopriinia, avlosulfonia, mykofenolaattia, siklosporiinia ja hankalahoitoisessa pemfiguksessa rituksimabia. Suun limakalvon muutoksia voidaan hoitaa paikallisilla kortikosteroidivalmisteilla (taulukko 2). Kipua lievittämään määrätään analgeetti ja suun haavaumiin lidokaiinipurskutteluliuos. Mahdollinen sekundaarinen sienitulehdus hoidetaan paikallislääkkeillä, esim. nystatiiniliuoksella (18). Dermatitis herpetiformis Dermatitis herpetiformis on krooninen ihosairaus, jossa kutisevia rakkularyhmiä on eri puolilla vartaloa. Suun limakalvolla rakkuloita on noin 5 10 %:lla potilaista. Tyypillisesti potilaat ovat nuoria tai keski-ikäisiä. Suurella osalla tautiin liittyy gluteenisensitiivinen enteropatia, vaikka vain 10 %:lla potilaista on suolisto-oireita. Diagnoosi perustuu IgA-luokan transglutaminaasivasta-aineiden osoittamiseen, kudosnäytteen histopatologiseen tutkimukseen sekä immunofluoresenssitutkimukseen terveeltä iholta. Hoitona on gluteeniton ruokavalio (2,19). Suun muutosten hoito on oireita lievittävä (taulukko 2). Lineaarinen IgA-tauti Lineaarinen IgA-tauti on harvinainen autoimmuunirakkulatauti, jossa suun ympärillä, genitaaleissa ja vartalolla on helminauhamaisia kutisevia rakkuloita. Myös suun limakalvolla voi esiintyä rakkuloita ja haavaumia. Diagnoosi perustuu immunofluoresenssitutkimukseen. Hoitona on avlosulfoni tai prednisoloni (3,4,19). Suumuutosten paikallishoito on oireenmukainen (taulukko 2). Lupus erythematosus Punahukan eli lupus erythematosuksen systeemiseen (SLE), subakuuttiin (subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE) ja diskoidiin (DLE) muotoon voi kaikkiin liittyä myös suun limakalvomuutoksia. SLE on nuorten naisten sairaus. Taudin syy on tuntematon, mutta sukukypsässä iässä olevien naisten sairastuminen viittaa siihen, että sekä sukupuolihormonit että perimä vaikuttavat sairastumisalttiuteen. Lisäksi laukaisevina tekijöinä on epäilty eräitä lääkkeitä, kemikaaleja ja auringon UV-säteilyä. SLE:n yhtenä diagnostisena kriteerinä on suun limakalvon haavaumat (5). Epäiltäessä sidekudostautia autovasta-ainetesteillä on keskeinen merkitys. Keskeiset testit on lueteltu taulukossa 1 (5,20,21). Suun limakalvomuutokset muistuttavat hieman suun punajäkälää, mutta valkoisten juosteiden tai plakkimaisten alueiden keskellä on punoittava erytematoottinen ja haavainen alue. Muutokset eivät sijaitse symmetrisesti. Suun limakalvomuutosten paikallishoito on samankaltainen kuin suun punajäkälässä (1,2) (taulukko 2). Lupus erythematosuksen muut oireet vaativat usein sisäisten immunosupressiivisten lääkkeiden käyttöä, mikä puolestaan rauhoittaa suuoireita. Wegenerin granulomatoosi Wegenerin granulomatoosi on harvinainen, tuntemattomasta syystä syntynyt aseptinen tulehdus. Tautiin liittyviä muutoksia esiintyy pään alueella erityisesti silmissä, korvissa, nenässä ja suussa. Tauti voi ilmentyä ensimmäisenä suun limakalvolla, jossa tyypillinen muutos on mansikkaa muistuttava ientulehdus ( kuva 3) (6). Wegenerin granulomatoosi on tär- 3029
Kuva 3. Wegenerin granulomatoosin muutos yläikenessä, ns. mansikkaien. Crohnin tauti ja orofakiaalinen granulomatoosi Crohnin tauti on krooninen tulehduksellinen suolistosairaus, joka esiintyy yleisimmin ohutsuolen loppuosassa, mutta voi esiintyä missä tahansa ruoansulatuskanavan osassa. Taudin etiologia on avoin, ja sitä pidetään autoimmuunitautina. Tauti puhkeaa tavallisimmin 20 30 vuoden iässä. Suomessa tautiin sairastuu vuosittain keskimäärin 1:10 000 asukasta kohden, ja viime vuosina tauti on yleistynyt (7). Crohnin taudin suumuutokset kuvattiin ensimmäisen kerran jo vuonna 1969, mutta on epäselvää, kuinka yleisiä ne ovat. Suumuutoksia voi esiintyä vuosia ennen kuin potilaalle ilmaantuu suolisto-oireita. Crohnin taudissa nähdään huulien turpoamista sekä mukulakivimäistä, hyperplasian kaltaista muutosta huulipoimujen ja poskien limakalvolla ja suunpohjassa (8,22). Ikenien alue voi olla voimakkaan punainen ja turvonnut, ja suupielissä voidaan nähdä kesivä suupielitulehdus (kuvat 4A ja 4B). Suun ja kasvojen alueen granulomatoottisella tulehduksella, orofakiaalisella granulomatoosilla (OFG), tarkoitetaan suun ja huulten alueelle rajoittunutta pitkäaikaista tulehdusta, jonka syynä voi olla yleissairaus, idiopaattinen tila tai epäselvä oireyhtymä. Tilaa kutsutaan orofakiaaliseksi granulomatoosiksi, kun aiheuttajaa ei tunneta. Sitä on epäilty viivästyneeksi Kuvat 4A ja 4B. keä tunnistaa, koska hoitamattomana munuaisvaskuliitti kehittyy noin 75 %:lle potilaista. Laboratoriokokeina tulee katsoa seerumin ANCAvasta-aineet (taulukko 1) sekä kreatiniini (P- Krea). Suumuutoksesta tulee ottaa koepala histopatologista tutkimusta varten. Tyypillinen muutos on granulomatoottinen tulehdus. Ikenen tai suun alueen granulooman hoito on kirurginen. Potilas tulee ohjata sisätautilääkärin vastaanotolle jatkotutkimuksiin ja hoitoon. Suolistosairaudet ja suun limakalvo Suolistosairauksista Crohnin tauti, haavainen paksusuolitulehdus ja keliakia voivat myös aiheuttaa muutoksia suun limakalvolla (2,22). Ne voivat olla myös suolistosairauden ensimmäinen ilmentymä. Kuva 4A. Crohnin tautia sairastavan potilaan huulien turvotus ja kesivä suupielitulehdus. Kuva 4B. Crohnin tautia sairastavan potilaan mukulakivimäinen muutos huulipoimussa sekä posken limakalvolla purentatasossa. 3030
Aftoihin liittyvät maha-suolikanavan oireet antavat aiheen selvitellä potilaan yleisterveyttä tarkemmin. allergiseksi ruoka-ainereaktioksi yleiseen säilöntä aineeseen natriumbentsoaattiin, kanelin sisältämään aldehydiin tai hammastahnan aines osiin (22). Diagnoosi perustuu kliiniseen ja kudosnäytteen histopatologiseen tutkimukseen, jossa nähdään granulomatoottinen tulehdus. Chronin taudin, samoin kuin haavaisen paksusuolitulehduksen, diagnostiikassa ja taudin aktiivisuuden seurannassa määritetään ulostenäytteestä kalprotektiini. Crohnin tautiin ei ole parantavaa hoitoa, mutta salatsosulfapyridiiniä, 5-aminosalisyylihappoa, kortikosteroideja, metronidatsolia, atsatiopriinia ja hankalammissa tapauksissa uusia biologisia lääkkeitä käytetään vähentämään sairauden oireita. Suun ja hampaiston alueen tulehdukset tulee hoitaa huolellisesti, ettei perussairaus pahene. Crohnin taudin lääkehoito voi aiheuttaa syljenerityksen vähenemistä, mikä altistaa suun sieni-infektiolle ja hampaiden reikiintymiselle. Mahdollinen suun sieni-infektio hoidetaan paikallislääkkeillä, ja potilasta motivoidaan mahdollisimman hyvään omahoitoon. Hyperplasian kaltaiset muutokset poistetaan kirurgisesti. Huulten granulomatoottisen tulehduksen hoitoon on käytetty systeemistä glukokortikoidia kuureina, metotreksaattia sekä paikallishoitoina takrolimuusivoidetta tai triamsinolonipistoksia (22). Haavainen paksusuolitulehdus Colitis ulcerosaa eli haavaista paksusuolitulehdusta sairastavista potilaista 1,4 4 %:lla esiintyy tavallisia limakalvoleesioita, aftoja (23,24,25). Niiden yleisyys on samaa luokkaa kuin keskimäärin väestöllä (26). Afta on pyöreä, vaalean katteen peittämä kivulias laikku. Triamsinolonia sisältävät bukkaalitabletit on tarkoitettu aftojen paikallishoitoon. Mikäli aikuispotilaalla on aftojen lisäksi maha-suolikanavan oireita, on potilaan yleisterveyttä aiheellista selvitellä tarkemmin. Aftat voivat olla merkki myös erilaisista puutostiloista tai hematologisista poikkeavuuksista. Pyostomatitis vegetans Pyostomatitis vegetans on harvinainen limakalvomuutos, jota tavataan colitis ulcerosaa, mutta myös Crohnin tautia sairastavilla potilailla. Siinä nähdään punoittavalla alustalla, yleensä labiaalisesti, kiinnittyneen ikenen alueella pieniä märkärakkuloita (2). Suun ja hampaiston infektiot tulee hoitaa ja potilas tulee ohjata lääkärin tutkimuksiin ja hoitoon. Keliakia Keliakiassa viljatuotteiden sisältämä gluteeni aiheuttaa perimältään alttiille henkilölle ohutsuolitulehduksen. Oireina ovat vatsakivut, ripuli ja laihtuminen. Tilaan voi liittyä myös raudan, foolihapon ja B 12 -vitamiinin imeytymishäiriö. Yleisimpiä keliakiaan liittyviä suumuutoksia ovat kielitulehdus, suupielten haavaumat, ientulehdus ja aftat. Mikäli keliakia puhkeaa hampaiden kehitysvaiheessa, keliakiaan liittyvä imeytymishäiriö johtaa pysyvään hampaan kiillevaurioon, joka ilmenee värimuutoksena, uurteena ja kuoppina kiilteessä (27,28). Keliakian hoitona on gluteeniton ruokavalio. Perustaudin hyvä hoito on tärkeää suun limakalvomuutosten hoidon kannalta. Pysyvän hampaan kiillevauriot voivat vaatia hammaslääkärin korjaava hoitoa. Yhteenveto Suun vaikeiden limakalvosairauksien ja yleissairauksien suuilmentymien diagnostiikka ja hoito tehdään usein erikoishammaslääkärin, ihotautilääkärin, korvalääkärin, sisätautilääkärin ja hematologin yhteistyönä. Suuoireiden varhainen tunnistaminen on tärkeää sairauden kokonaisvaltaisessa hoidossa ja niiden seurausten ehkäisyssä. Sanonta silmät ovat sielun peili, suu koko kehon kuvastaa hyvin näiden muutosten diagnosoinnin ja hoidon haasteita. English summary www.laakarilehti.fi in english Oral manifestations of systemic diseases 3031
English summary Hellevi Ruokonen D.D.S., Ph.D., M.Sc. (Dental Sciences), Specialist in Periodontology, Chief Dentist Helsinki University Hospital, Head and Neck Center, Department of Oral and Maxillofacial Diseases, hellevi.ruokonen@hus.fi Oral manifestations of systemic diseases The oral cavity reflects the overall status of the body. Autoimmune diseases may affect the oral mucosa, and this may be the first site of clinical manifestation. In the present review oral lesions related to autoimmune and skin diseases such as lichen planus, pemphigoid, pemphigus vulgaris and lupus erythematosus as well as inflammatory bowel diseases such as Crohn s disease are discussed. Careful clinical examination of the oral cavity and skin, and biopsy for histopathological and immunofluorescence diagnosis may help with early diagnosis. Autoantibody tests are clinically useful when autoimmune disease is suspected. It is essential that oral mucosal lesions are appropriately recognized in order to provide correct diagnosis and referral for treatment and patient care. 3031a