MITÄ TOIVOISIN LÄÄKETIETEEN LÄHITULEVAISUUDELTA Terveydenhuolto ja kansantaloudellinen ajattelutapa Seppo Honkapohja Väestön ikääntymisen arvioidaan olevan Suomessa EU-maiden nopeinta seuraavien kahden vuosikymmenen aikana. Esimerkiksi valtiovarainministeriön toukokuussa 2001 esittämissä kansantalouden kehitysarvioissa ikääntymiskehityksen on ennakoitu aiheuttavan kansantaloudelle ja julkiselle taloudelle melkoisia paineita mm. terveydenhuollon menojen ja eläkkeiden rahoittamisen kautta. Suotuisassakin skenaariossa julkisten menojen ja verojen kansantuoteosuus kääntyy todennäköisesti selvään kasvuun viimeistään kymmenen vuoden kuluttua ikääntymisestä syntyvien uusien menojen takia. Nämä paineet heijastuvat myös terveydenhuoltoon. Kansantaloudellisen tehokkuuden edistäminen ja hallinnon kehittäminen terveydenhuollossa ovat yksi osa ikääntymisestä syntyvien taloudellisten ongelmien ratkaisuissa. Tehokkuuden määritteleminen ja mittaaminen ovat vaativia tutkimuskohteita. Lääketieteen tutkimuksen alalla ne edellyttävät terveystaloustieteen (health economics) ja terveydenhuollon hallinnon tutkimuksen ja koulutuksen aseman vahvistamista. Kuva: Heini Lehväslaiho Kansantalouden näkymät ja terveydenhuolto Suomen kansantalous on kasvanut ripeästi jo usean vuoden ajan 1990-luvun alkuvuosien laman jälkeen. Nyt kansantalouden lyhyen aikavälin näkymät ovat melko epävarmat, ja varsinkin epätietoisuus maailmantalouden kehityksestä on lisääntynyt. Maailmantalouden ongelmat saattavat hyvinkin heijastua myös Suomeen, ja»huonon skenaarion» toteutumistodennäköisyyden voidaan katsoa kasvaneen. Tällainen ajankohtaisen taloudellisen tilanteen pohdinta on tyypillistä arviointia, jollaisia olemme voineet lukea esimerkiksi tiedotusvälineissä vuoden 2001 Duodecim 2001;117:2381 8 2381
Seppo Honkapohja aikana. Tämäntyyppinen arvio koskee kuitenkin suhteellisen lyhyttä aikaväliä, yhden tai enintään kahden vuoden jaksoa. Arvioitaessa terveydenhuollon kohtaamia paineita 5 50 vuoden jaksolla ei tällä lyhyen aikavälin skenaariolla ole kovin suurta merkitystä. Kansantalouden kokonaiskehityksestä laaditaan arvioita myös ns. pitkälle aikavälille. Tällä tarkoitetaan yleensä 5 20 vuoden jaksoa, mutta myös monen vuosikymmenen yli ulottuvia arvioita tehdään. Viimeksi mainituista tarjoaa esimerkin valtiovarainministeriön toukokuun lopussa 2001 julkaisema raportti. Pitkän aikavälin kehitystä kuvaavat arviot ovat väistämättä kvantitatiivisesti epätarkkoja. Silti niitä ei pidä väheksyä. Pitkän aikavälin arvioissa esitettävät yleiset tendenssit ovat laadullisella, suuntaa antavalla tasolla sikäli tärkeitä, että niillä on usein merkitystä jo tämän päivän yhteiskuntapoliittisissa ratkaisuissa. Suomea koskevissa pitkän aikavälin talouskehitystä koskevissa arvioissa väestömme ikääntyminen ja sen seuraukset ovat keskeinen trendi lääketieteen ja terveydenhuollon kannalta. Suomen väestörakenne on taloudellisen toimeliaisuuden kannalta vielä hyvin edullinen. Itse asiassa sotien jälkeiset suuret ikäluokat ovat olleet viime vuosina ja tulevat osin vielä muutaman vuoden olemaan tuotteliaassa työiässä eli 40 55-vuotiaita. Laman ja ripeän rakennemuutoksen synnyttämä rakenteellinen työttömyys on tosin heikentänyt tämän havainnon merkitystä jonkin verran. Pidemmällä aikavälillä tilanne kuitenkin muuttuu nopeasti väestöennusteiden mukaan. Suomen väestön ikääntymistendenssi on EU-maiden nopeimpia, kuten kuva 1 ja taulukko osoittavat. Kuva 1. Väestön ikärakenteen muuttuminen Muutos vuodessa tuhatta henkeä 3 500 3 000 2 500 Työikäiset (20 64-vuotiaat) 2 000 1 500 1 000 Eläkeikäiset (yli 65-vuotiaat) 500 0 1950 1970 1990 2010 2030 2050 Vuosi 2382
TERVEYDENHUOLTO JA KANSANTALOUDELLINEN AJATTELUTAPA Taulukko. Vanhuushuoltosuhde (yli 65-vuotiaat, % verrattuna työikäisten (20 64 v) väestöön) EU-maissa. Lähteet: valtionvarainministeriö ja Eurostat. Maa Vuosi Muutos 2000 2010 2020 2000 2020 Belgia 28,1 29,4 35,6 7,5 Tanska 24,1 27,2 33,7 9,6 Saksa 26,0 32,9 36,3 10,3 Kreikka 28,3 31,6 35,8 7,5 Espanja 27,1 28,9 33,1 6,0 Ranska 27,2 28,1 35,9 8,7 Irlanti 19,4 19,1 24,5 5,1 Italia 28,8 33,8 39,7 10,9 Luxemburg 23,4 26,2 31,0 7,6 Alankomaat 21,9 24,6 32,6 10,7 Itävalta 25,1 28,8 32,4 7,3 Portugali 25,1 26,7 30,3 5,2 SUOMI 24,5 27,5 38,9 14,4 Ruotsi 29,6 31,4 37,6 8,0 Iso-Britannia 26,4 26,9 32,0 5,6 koko EU 26,7 29,8 35,1 8,4 Väestön nopea ikääntyminen tulee merkitsemään terveydenhuollon voimavarojen kasvavaa kysyntää. Koska väestön ikääntyminen lisää samanaikaisesti mm. eläkemenojen rahoitusrasitusta, tulee kansantaloutemme yleisesti ja julkinen talous erityisesti olemaan melkoisten paineiden kohteena. Valtiovarainministeriön julkaisemasta pitkän aikavälin kehitysarviosta lainatut kuvat 2 ja 3 esittävät kaksi skenaariota julkisyhteisöjen meno- ja veroasteiden kehittymisestä vuoteen 2050 saakka. 1 Parhaassakin skenaariossa julkisten menojen ja verojen (osuutena bruttokansantuotteesta) arvioidaan alkavan selvästi kasvaa suunnilleen vuodesta 2010 eteenpäin. Heikossa skenaariossa nämä muuttujat kääntyvät kasvuun jo vuoden 2005 jälkeen ja kasvavat selvästi nopeammin kuin optimistissävyisessä peruskenaariossa. Yksi lääketieteelle asetetuista odotuksista koskeekin maamme terveydenhuollon selviytymistä tässä tilanteessa. Terveydenhuoltoon käytettävät resurssit tulevat epäilemättä kasvamaan. Terveydenhuoltomenojen kasvua on jopa vaikeampi arvioida kuin kansantalouden kokonaiskehitystä. Paljon riippuu mm. siitä, onnistuuko terveydenhuoltojärjestelmä edistämään väestön pysymistä hyväkuntoisena. Toisaalta lääketieteen ja hoitomuotojen teknologinen kehitys saattaa lisätä terveydenhuollon kokonaiskustannuksia jopa enemmän kuin pelkän ikääntymiskehityksen perusteella voisi otaksua. Valtiovarainmineisteriön perusskenaariossa terveys- ja sosiaalipalvelujen menojen osuuden bruttokansantuotteesta arvioidaan kasvavan nykyisestä 8,1 %:sta noin 12 %:iin. Heikossa skenaariossa osuus nousee peräti 13,5 %:iin v. 2050. 2383
Seppo Honkapohja % 65 60 55 50 45 40 Menot Verot 1) 35 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 1) Verot kuvaavat julkisyhteisöjen saamien verotulojen ja sotumaksujen suhdetta kokonaistuotantoon Kuva 2. Julkisten menojen ja verotulojen kehitys, perusskenaario. Kansantaloudellinen tehokkuus, kustannukset ja hyödyt Terveydenhuollon kokonaiskustannusten huomattava kohoaminen vaikuttaa väistämättömältä. Koska julkiseen rahoitukseen kohdistuvat paineet tulevat olemaan kovat, on hyvä pohtia keinoja terveydenhuollon kustannusten nousun hillitsemiseksi. Maallikkona on mahdotonta ottaa kantaa Suomen terveydenhuoltojärjestelmän yksityiskohtiin. Taloustieteelliseltä kannalta tärkeä yleisperiaate on terveydenhuoltojärjestelmän tehokkuuden varmistaminen. Sanonnalla tehokkuuden lisääminen on arkipäivän kielenkäytössä usein huono kaiku. Kansantaloudellisen tehokkuuden käsite ei kuitenkaan ole synonyymi työtahdin kiristämiselle, säästöille ja voimavarojen leikkauksille. Käsitteen yksityiskohtainen tarkastelu selvittää, mistä on kysymys ja miksi käsite on tärkeä. Kansantaloudessa tehokkuuden käsite määritellään suhteessa olemassa olevaan tuotantoteknologiaan, tässä tapauksessa terveys- ja hoitopalvelujen mahdollisiin tuotantomenetelmiin. Jonkin valitun tuotantomenetelmän sanotaan olevan tehoton, jos sen tuottamien hyödykkeiden (esim. hoitopalvelujen) määrää voidaan laadun muuttumatta kasvattaa ilman, että tuotantopanosten määrää tarvitsee lisätä. Tehottomuus voi ilmetä myös siten, että sama hyödykemäärä on aikaansaatavissa vähemmillä tuotantopanoksilla. Tehokkuus määritellään näiden tilanteiden vastakohdaksi: toiminta on tehokasta, jos se ei ole edellä kuvatussa mielessä tehotonta. Tehokkaassa toiminnassa panosten vähentäminen johtaa tuotettujen hyödykemäärien vähentymiseen. Kansanomaisesti sanoen kansantaloudellinen tehokkuus on sama asia kuin voimavarojen tuhlaamisen välttäminen. Määritelmää on syytä vielä tarkentaa joidenkin näkökohtien kautta. 2384
TERVEYDENHUOLTO JA KANSANTALOUDELLINEN AJATTELUTAPA % 65 60 55 50 45 Menot Verot 1) 40 35 30 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 1) Verot kuvaavat julkisyhteisöjen saamien verotulojen ja sotumaksujen suhdetta kokonaistuotantoon Kuva 3. Julkisten menojen ja verotulojen kehitys, epäedullinen skenaario. Ensinnäkin kyse on toiminnan muodoista ja tasosta, joita on mahdollista pitää yllä kestävästi. Usein on mahdollista lisätä tuotantoa lyhytaikaisesti suuremmaksi kuin normaali tehokas taso. Tämä saattaa tapahtua esimerkiksi voimavaroja ylikuormittaen, jolloin menettelyn jatkuessa saattaa myöhemmässä vaiheessa hyvinkin esiintyä voimavarojen laadun heikentymistä ja tuotannon vähenemistä. Tällainen toiminta ei ole tehokkuuden lisäämistä tai ylläpitämistä. Toinen tärkeä havainto on se, että toiminnan kustannuksia pitää mitata kansantaloudelliselta kannalta. Kansantaloustieteessä kustannus määritellään vaihtoehtoiskustannuksen käsitteen kautta. Jonkin toiminnan vaihtoehtoiskustannus on parhaan tekemättä jääneen toiminnan arvo. Kirjanpidollinen kustannus ei aina kuvaa kansantaloudellisia kustannuksia. Tästä on helppo antaa esimerkkejä. Työttömyyden kustannuksiksi lasketaan usein työttömyydestä julkiselle taloudelle (valtiolle, kunnille ja työttömyyskassoille) aiheutuvat menot. Kuitenkin työttömien menettämät palkat kuvaavat paremmin kansantaloudellista kustannusta, ja yleensä ne ovat suuremmat kuin työttömyyskorvauksena ja toimeentulotukena maksettavat määrät. 2 Myös tuotoksien puolella kansantaloudelliset ja kirjanpidolliset mittaukset saattavat poiketa toisistaan. Esimerkiksi tarttuvaan tautiin sairastuneen henkilön hoitaminen vähentää samalla hänen aiheuttamiensa tartuntojen määrää. Tällöin parantumisesta pelkästään potilaalle koituva hyöty ei kuvaa toimenpiteen kokonaishyötyä. Mukaan tulisi laskea tartuntojen vähentymisestä saatava hyöty. Kolmas tärkeä havainto koskee hyödykkeiden (tai suoritteiden) laadun mittaamista ja siihen liittyviä ongelmia. Kansantaloudellisen tehokkuuden käsitteessä esimerkiksi laadultaan oleelliset erilaiset terveyspalvelut on tulkittava eri tuotoksiksi eikä suoraan yhteismitallisiksi. Tällöin on kysyttävä, voidaanko esimerkiksi 2385
Seppo Honkapohja laadukasta palvelua lisätä ilman, että laadultaan erilaista palvelua tai tuotantopanoksien määriä muutetaan. Edellä esitetyt määritelmät ja esimerkit osoittavat, että terveydenhuollon kansantaloudellisten kustannusten ja hyötyjen huolellinen mittaaminen on vaativa tehtävä. Kustannus-hyötyanalyysi on yleinen taloustieteellinen menetelmä, jolla pyritään ottamaan huomioon nämä hyödyt ja kustannukset. Kustannus-hyötyanalyysin mukaisen ajattelun soisi lisääntyvän terveydenhuollon piirissä. Terveystaloustiede (health economics) on erikoistunut kansantaloustieteen osa-alue, jossa mm. kustannus-hyötyanalyysilla on suuri merkitys. 3 Terveydenhuollon hallinto Toinen taloustieteen tutkimusalue, jolla on merkitystä terveydenhuollon kustannusten hallinnassa, on organisaatioiden taloustiede (economics of organization), joka tutkii erilaisten organisaatioiden niin yritysten kuin muidenkin organisaatioiden toimintaa ja kansantaloudellisen tehokkuuden saavuttamista sekä tehottomuuden vähentämisen mahdollisuuksia. Kaikille organisaatioille on tyypillistä informaation jonkinasteinen epäsymmetrisyys. Toiset organisaation osat tietävät enemmän kuin toiset. Tästä asetelmasta syntyy joillekin organisaation osille tai henkilöille informaatioetua, jota ne saattavat käyttää hyväkseen pyrkiessään edistämään omia tavoitteitaan. Tällaiset omat tavoitteet saattavat poiketa koko organisaation tavoitteista, jolloin organisaatio ei toimikaan kansantaloudellisesti tehokkaasti. 4 Tätä ongelmaa kutsutaan kansantaloustieteessä termillä»moral hazard» (»moraalikato»). Yrityksissä omistajien ja johdon mahdolliset ristiriidat ovat esimerkki moraalikadon ongelmista: johto saattaa esimerkiksi pyrkiä mahdollisimman nopeaan kasvuun yrityksen tuloksen kustannuksella. Eri tavat saada yrityksen johto sitoutumaan yrityksen tavoitteisiin ovat keinoja moraalikadon lieventämiseksi. 5 Eräs esimerkki moraalikadon mahdollisuudesta terveydenhuollossa on lääkärin ja potilaan välinen suhde ja sairauksiin liittyvien vakuutuksien (ja kustannuskorvausten) toimivuus. Lääkärillä on ratkaisevasti parempaa tietoa kuin potilaalla ja muilla ulkopuolisilla. Hänen tavoitteenaan on lääketieteen etiikan mukaisesti edistää potilaan parasta. Silti sairausvakuutukset ovat johtaneet hoitopalvelujen kysynnän kasvuun ja kustannusten nousuun. Osa tästä kasvusta saattaa selittyä moraalikadon kautta, koska ulkopuolinen vakuuttaja tai kustannusten korvaaja ei pysty kunnolla määrittämään hoitotoimenpiteiden tarpeellisuutta ja tehokkuutta. Informaation epätäydellisyyden takia hoitopalvelujen tarjonnan rakenne muodostuu toisenlaiseksi kuin tavallisten hyödykkeiden. Terveydenhoidossa hoitopalvelujen tarjonnan rakennetta pyritään sääntelemään mm. lääkärin eettisen normiston, lääkärinoikeuksien kontrolloinnin sekä koulutuksen rajoittamisen ja normien avulla. Niillä vaikutetaan terveydenhoitopalvelujen tarjontaan, koska informaatio-ongelmien takia tavallinen markkinaorganisaatio ei ilmeisesti toimisi kovinkaan hyvin. Terveydenhuollon ja sairaanhoidon julkisesti hallinnoidut organisaatiot voidaan nähdä markkinoille vaihtoehtoisena tapana järjestää näiden hyödykkeiden tarjonta. 6 2386
TERVEYDENHUOLTO JA KANSANTALOUDELLINEN AJATTELUTAPA Organisaatioiden hallintoon ja sen toimivuuteen on yritysmaailmassa kiinnitetty paljon huomiota, ja alueen taloustieteellinen tutkimus on myös vilkasta. Julkisen hallinnon piirissä on myös ollut hallinnon tehokkuutta ja toimivuutta edistäviä hankkeita. Tämäntyyppiset toimenpiteet ovat yksi keino pyrittäessä vastaamaan terveydenhuollon kustannuspaineisiin julkisessa taloudessa. Terveydenhuollosta suuri osa on suoran julkisen sääntelyn piirissä, ja sen hallinnon suunnittelu on vaativa tehtävä. Lääketieteellinen tutkimus ja kansantalous Edellä olen korostanut kansantaloudellisten perusnäkökohtien merkitystä terveydenhuollon kehittämisessä. Vaikka tehokkuuden edistämisellä ei yksistään voida ratkaista terveydenhuollolle tulevia paineita, se on oleellinen osa kokonaisuutta. Toiminnan tehokkuutta tällä lailla painottava näkökulma saattaa lääkärikunnasta tuntua vieraalta, ja se saatetaan kokea lääketieteen perinteisen ajattelutavan vastaiseksi. Perinteisellä ajattelutavalla tarkoitan pyrkimystä mahdollisimman hyvään hoitoon ja parantamiseen ilman, että toimenpiteiden kustannuksia pidetään tärkeinä. Tutkimuksen tasolla tämä tarkoittaa sellaisten hoitomuotojen kehittämistä, joilla kustannuksista välittämättä pyritään hoitamaan ja parantamaan sairauksia tai ehkäisemään niitä aikaisempaa paremmin. Tämän perinteisen ajattelutavan yleinen tavoite, mahdollisimman hyvien hoitomuotojen kehittäminen ja käyttäminen, on epäilemättä hyvä. On kuitenkin uskallettava kysyä, voidaanko näin toimia ilman, että otetaan huomioon käytetyt voimavarat ja toiminnan kansantaloudellinen tehokkuus tai tehottomuus. Kuten olen edellä lyhyesti argumentoinut, kansantaloudellinen näkökulma ei tarkoita»maksimaalisten markoilla tai euroilla mitattujen suoritteiden puristamista terveydenhuollosta». Kansantaloudellinen näkökulma ei vähennä eettisten kysymysten tai arvokeskustelun merkitystä. On esimerkiksi todettava, että yhteiskunnan asettama tavoite antaa yhtäläistä hoitoa kaikille kansalaisille ei ole ristiriidassa kansantaloudellisen ajattelun kanssa. Päinvastoin se voi olla reunaehto, jonka puitteissa terveydenhuoltoa taloudellisena toimintana harjoitetaan. Eettistä keskustelua ja arvoihin pohjaavien tavoitteiden määrittämistä ei terveydenhuollossa voida eikä pidäkään välttää. Kansantaloudellisen näkökulman huomioon ottaminen edellyttää lääketieteen tutkimuksen tasolla terveystaloustieteen ja terveydenhuollon hallinnon tutkimuksen edistämistä. Terveystaloustiede ja terveydenhuollon hallinto on Suomessa saatu osaksi lääketieteen opetusta ja tutkimusta pitkien kehittämishankkeiden myötä. 7 Näiden erikoisalojen asemaa tulee nähdäkseni edelleen vahvistaa. 2387
Seppo Honkapohja Kirjallisuutta Arrow, KJ. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, American Economic Review 1963;53:941 73. Phelps CE. Health Economics. Addison Wesley, Reading, Mass, 1997. Valtiovarainministeriö. Talouspolitiikan lähivuosien haasteista. VM:n katsauksia 3/2001. Seppo Honkapohja, valtiotieteen tohtori Kirjoittaja on Helsingin yliopiston kansantaloustieteen professori ja akatemiaprofessori 1 Perusskenaario kuvassa 2 nojautuu varsin optimistisiin oletuksiin, kun taas heikkoon vaihtoehtoon kuvassa 3 sisältyy oletuksia joistakin kansainvälisistä ja kotimaisista ongelmista. 2 Tietenkään parhaan vaihtoehtoisen toiminnan arvon tässä tapauksessa vaihtoehtoisen työn palkkatason määrittäminen ei ole yksinkertainen asia. 3 Alalta on olemassa lukuisia oppikirjoja, esim. Phelps (1997). 4 Organisaation toimivuus edellyttää erityistä informaatiojärjestelmän suunnittelua silloinkin, kun tällaista organisaation eri jäsenten välistä tavoiteristiriitaa ei esiinny. 5 Näitä keinoja ovat mm. johdon omistamat yrityksen osakkeet ja johdolle annettavat optiot. Keinojen toimivuuden analyysi jää tarkasteluni ulkopuolelle. En myöskään voi tässä pohtia niitä eettiseltä kannalta. 6 Arrow (1963) on kirjoittanut klassisen artikkelin moraalikadosta ja sairaudenhoitopalvelujen tarjonnan taloudellista kysymyksistä. 7 Esimerkiksi Yrjö Jahnssonin säätiö koulutti jo 1970- ja 1980-luvuilla Englannissa huomattavan määrän terveystaloustieteeseen erikoistuneita tohtoreita ja maistereita. Ensimmäiset terveystaloustieteen yliopistolliset virat perustettiin Suomessa paljon myöhemmin. 2388