Lonkan artroskopian indikaatiot ja hoitotulokset Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Olli Savolainen, Antti Joukainen, Heikki Kröger Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, Kuopion yliopistollinen sairaala, Kuopion yliopisto Hip arthroscopy is a relatively uncommon operation despite the fact that pain of the hip joint is a common symptom. The operation is technically challenging, but with the right indications it gives a good outcome. The indications for hip arthroscopy are among others loose bodies, labral damages, chondral injuries, femoroacetabular impingement, osteochondritis, injuries of the ligamentum teres, snapping hip and iliopsoas bursitis. The purpose of this study was to specify the indications and outcomes of hip arthroscopy in Kuopio University Hospital. This retrospective study included 18 patients treated with hip arthroscopy. The best results were achieved in patients who had labral degeneration, labral tears, femoroacetabular impingement or snapping hip. Johdanto Lonkkanivelen tähystyksiä tehdään suhteellisen harvoin, vaikka lonkan seudun vaivat ovat tavallisia. Lonkkanivelen ongelmien diagnosointi ja hoitaminen on haastavaa johtuen syvällä kudoksessa useista toisiinsa liittyvistä rakenteista. Radiologinen kuvantaminen ei aina kerro varhaisista muutoksista lonkkanivelessä ja siten sen antama informaatio voi jäädä niukaksi. Konservatiivisen hoidon epäonnistuessa lonkkanivelen tähystys on potentiaalinen vaihtoehto diagnosoida ja hoitaa intra-artikulaarisia sairauksia, joskin se on teknisesti haastavaa lonkkanivelen anatomiasta johtuen. Viime vuosina lonkan artroskopian tekniikka on kehittynyt ja tähystyksillä hoidettavien ongelmien määrä on sitä myötä myös kasvanut. Lonkkanivelen artroskopialla voidaan todeta lonkkamaljan reunaruston, kantavien rustopintojen ja nivelkalvon tila. Myös nivelen ulkopuolista tilaa voidaan tarkastella mm. ilipsoasjänteen ja peritrokanteerisen tilan osalta. Lonkan tähystys mahdollistaa useiden eri tilojen hoidon ja on vähemmän invasiivinen avoimeen leikkaukseen verrattuna (1 4). Lonkan artroskopian indikaatiot ovat viimeisten vuosien aikana lisääntyneet ja kehittyvät yhä. Oikea potilasvalinta on tärkeää hyvän lopputuloksen saavuttamiseksi. Tämän hetken indikaatioita ovat irtokappaleet, lonkkamaljan reunuksen vauriot, rustovauriot, femoroacetabulaarinen impingement (ahdas lonkka -oireyhtymä), osteokondriitti, ligamentum teresin vauriot, napsulonkka, iliopsoasbursiitti ja epäselvän lonkkakivun selvittäminen. Harvinaisemmiksi indikaatioiksi on kirjallisuudessa esitetty reisiluun pään luukuolio, nivelkalvon poikkeavuudet, lonkkanivelen kidesairaus (kihti, valekihti), tulehdus, posttraumaattisten pirstaleiden poisto ja valikoiduissa tapauksissa lievä nivelrikko (1 4). Kontraindikaatioita lonkkanivelen artroskopialle ovat mm. edennyt artroosi, varsinkin lonkan ankyloosi, osteonekroosi ja synoviitti ilman mekaanisia oireita, akuutti ihottuma tai ihorikko, etenkin porttien läheisyydessä ja sepsis yhdistettynä osteomyeliittiin tai abskessiin sekä alaraajan luuheikkous ja murtumariski (lonkan tähystyksessä tarvitaan aina voimakasta raajan vetoa) ja vaikea ylipaino (3). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tarkentaa lonkan artroskopian indikaatioita ja hoitotuloksia Kuopion yliopistollisessa sairaalassa. Tutkimuksessa 66 SOT 1 2009
kiinnitettiin erityistä huomiota siihen, minkälaisilla oireilla toimenpide tehtiin. Lisäksi huomioon otettiin radiologiset löydökset (natiivi rtg, MRI) ennen toimenpidettä, artroskopiassa käytetty tekniikka sekä siinä havaitut löydökset ja tehdyt toimenpiteet. Potilaan demografiset tiedot, hoitoaika ja mahdolliset komplikaatiot rekisteröitiin. Lisäksi pyrittiin saamaan käsitys potilaiden toipumisesta ja heille tehdyistä mahdollisista jatkotoimenpiteistä. Potilaille tehtiin myös kysely kirjeitse (Hip Outcome Score, HOS), jossa potilaiden toipumista ja nykyoireita selvitettiin. Aineisto ja menetelmät Aineisto kerättiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2005 2007 tehdyistä lonkan artroskopioista. Tehdyt toimenpiteet saatiin Tarinan sairaalan leikkausyksikkö 4303:n hoitoilmoitusrekisteristä toimenpidekoodilla ja muut tiedot sairauskertomuksista. Toimenpidekoodit on lueteltu taulukossa 1. Kolmen vuoden aikana lonkan artroskopioita tehtiin 18 kappaletta ja tutkimukseen valittiin kaikki potilaat (n=18). Tilastollisessa analysoinnissa käytettiin SPSSohjelmaa. Taulukko 1. Tutkimuksessa käytetyt toimenpidekoodit ja niiden määritelmät Koodi NFA20 NFA30 NFE10 NFE15 NFF25 NFL20 NFL22 NFL30 NFL99 NFM20 Toimenpide Lonkan tai reiden tutkimusleikkaus Lonkkanivelen tähystystutkimus Lonkan nivelsiteiden ja kapselin aukaisu Lonkan nivelsiteiden tai kapselin muovaus tai korjaus Lonkkanivelen puhdistus tähystyksessä Reiden lihaksen muovaus, korjaus tai kiinnikkeiden irrottelu Reiden lihaksen tai jänteen katkaisu tai poisto Reiden jänteen korjaus, ompelu/siirre Muu reiden lihas- tai jänneleikkaus Lonkan tai reiden limapussin tai ganglion poisto Naisia potilaista oli kymmenen (56 %) ja miehiä kahdeksan (44 %). Potilaiden keski-ikä leikkaushetkellä oli 45,2 vuotta (vaihteluväli 21 65v.). Kahdella (11 %) potilaista oli edeltävä trauma, toisella työtapaturma ja toisella urheiluvamma, muilla lonkan kivut olivat alkaneet ilman edeltävää traumaa. Kaikki 18 potilasta kärsivät invalidisoivista kivuista ennen operaatiota. Napsumista ilmeni kuudella (33 %) potilaalla, jäykkyyttä kahdella (11 %) ja lukko-oiretta neljällä (22 %) potilaalla. Statuksessa havaittiin selkeä liikerajoitus neljällä (22 %) potilaalla. Lonkan artroskopiaa edeltävä röntgenkuva oli tiedossa 13 (72 %) potilaalla. Artroosi todettiin viidellä (39 %), joista kahdella (15 %) todettiin reunakielekemuodostusta ja kolmella (23 %) nivelraon kaventuminen. Impingement-muutos havaittiin kolmella (23 %) potilaalla. Muulla tavoin poikkeava röntgenlöydös (kysta, irtokappale) oli lisäksi kolmella (23 %) potilaalla. 14 (78 %) potilaalle oli tehty edeltävä MRI, jossa poikkeavia löydöksiä todettiin 11 (79 %) potilaalla. Labrumdegeneraatio todettiin yhdellä (7 %), labrumvaurio kolmella (21 %), rustovaurio kolmella (21 %), impingement kolmella (21 %), artroosi kahdella (14 %) ja muu löydös (paksuuntunut lig. teres, synoviitti, kysta) viidellä (36 %) potilaalla. Lonkka-artroskopian syy oli kolmella (17 %) potilaalla epäspesifin kivun selvittely ilman tarkempia löydöksiä kuvantamisessa ja 15 (83 %) potilaalla oli havaittu kipua aiheuttava syy kuvantamisessa tai statuksessa. Artroskopia tehtiin 13 (72 %) potilaalle kylkiasennossa ja viidelle (28 %) selkäasennossa. Porttien lukumäärä oli kaksi (12 kpl, 67 %) tai kolme (5 kpl, 28 %) ja yhdellä (5 %) ainoastaan yksi portti. Lisäksi potilaille lähetettiin kotiin kyselykaavake, jossa selviteltiin potilaan nykyistä toimintakykyä ja potilaan omaa näkemystä lonkan artroskopian onnistumisesta. Kyselynä toimi kirjoittajien suomentama versio Martinin ja Philipponin Hip Outcome Scoresta (HOS), joka on suunniteltu lonkan artroskopiapotilaiden toimintakykymittariksi (5 7). HOS koostuu 19 päivittäistä toimintakykyä mittaavasta kysymyksestä ja yhdeksästä urheilullista toimintakykyä mittaavasta kysymyksestä. HOS:in lisäksi esitettiin kaksi kysymystä: auttoiko leikkaus potilaan mielestä vaivaan ja olisiko potilas valmis tulemaan vastaavaan toimenpiteeseen nyt, jos sitä hänelle tarjottaisiin. Tutkimuksen retrospektiivisestä luonteesta johtuen kysely toteutettiin 13 46 kuukauden kuluttua artroskopian jälkeen, eikä näin ollen vertailupisteitä ollut olemassa. Tarkoituksena oli kuitenkin saada käsitys potilaiden nykyisestä toimintakyvystä ja samalla testa- 1 2009 SOT 67
ta HOS:n käyttökelpoisuutta omassa aineistossa. Tulokset Lonkan artroskopiassa havaittiin poikkeava löydös 16 (89 %) ja normaali löydös kahdella (11 %) potilaalla (taulukko 2). Yleisimmät löydökset olivat labrumdegeneraatio (10, 56 %), labrumvaurio (10, 56 %) ja artroosi (10, 56 %) sekä rustovaurio (8, 44 %), impingement (5, 28 %), irtokappaleet (2, 11 %), lig. teresruptuura (2, 11 %) ja muu yksittäinen poikkeava löydös (5, 28 %). Taulukko 2. Lonkan artroskopian leikkauslöydökset Löydös N=18 Labrumdegeneraatio 10 Labrumvaurio 10 Artroosi 10 Rustovaurio 8 Impingement 5 Irtokappaleet 2 Lig. teres-ruptuura 2 Artroskopiassa tehdyt toimenpiteet on lueteltu taulukossa 3. Yleisimmät toimenpiteet olivat puhdistus 12 (67 %), labrumresektio 10 (56 %) sekä osteokondroplastia 5 (28 %) ja kapsulotomia 5 (28 %). Komplikaatioita ei rekisteröity yhdelläkään potilaalla. Keskimääräinen artroskopian kesto oli 83 minuuttia (39-116min). Potilaat viettivät osastolla keskimäärin kaksi päivää (1 3vrk) ja sairauslomaa tarvitsi 11 Taulukko 3. Artroskopiassa tehdyt toimenpiteet Toimenpide N=18 Puhdistus 12 Labrumresektio 10 Osteokondroplastia 5 Kapsulotomia 5 Irtokappaleiden poisto 2 Lig. teres resektio 2 Steadman 2 Kiinnitys 1 Fascia lata-discisio 1 Iliopsoas jänteen katkaisu 1 Taulukko 4. Paraneminen suhteessa löydökseen. Kontrollitiedot 12 potilaasta ja kyselytulokset 15 potilaasta. Löydös Kontrolli (hyvin / kohtalaisesti parantunut %) Potilaan näkemys kyselyssä (auttoi %) Labrumdegeneraatio 80 % 50 % (10) Labrumvaurio (10) 80 % 63 % Artroosi (10) 57 % 63 % Rustovaurio (8) 60 % 60 % Impingement (5) 100 % 100 % Irtokappaleet (2) ei kontrollia 0 % Lig. teres-ruptuura (2) 50 % 100 % potilasta, keskimäärin 49,6 vuorokautta (30 60vrk). Kontrolli oli sovittu 12 (67 %) potilaalle tähystyksen suorittaneelle ortopedille, loput kävivät kontrollissa oman alueen sairaalassa eikä heistä saatu tarkempaa tietoa tutkimukseen. Kontrolliajankohta oli keskimäärin kahden kuukauden kohdalla leikkauksesta (6vko 4kk). Niistä 12 potilaasta, jotka operoinut ortopedi kontrolloi keskimäärin kahden kuukauden kohdalla artroskopiasta, oli hyvin parantunut kuusi (50 %), kohtalaisesti parantunut yksi (8 %), ei muutosta kolmella (25 %) ja vaiva pahentunut kahdella (17 %) potilaalla. Kirjekysely toteutettiin joulukuussa 2008. Kyselyyn vastasi 15 (83 %) potilasta. Keskimääräinen aika operaatiosta oli 32,5 kuukautta (vaihteluväli 13 46 kk). HOS:n tuloksissa päivittäisen toimintakyvyn osalta keskimääräinen tulos oli 75 % (vaihteluväli 22 100 %) ja potilaiden itsensä arvioimana 77 % (50 100 %). Urheiluosiossa vastaavat luvut olivat 61 % (14 100 %) ja potilaiden oma arvio 70 % (0 100 %). Neljä (27 %) potilasta arvioi nykyisen toimintakykynsä normaaliksi, viisi (33 %) lähes normaaliksi, kolme (20 %) poikkeavaksi ja kolme (20 %) potilasta voimakkaasti poikkeavaksi. Kolmen (20 %) potilaan mielestä operaatio auttoi vaivaan paljon, neljän (27 %) mielestä auttoi paljon, muttei parantanut kokonaan, neljän (27 %) mielestä auttoi hieman ja neljän (27 %) mielestä operaatio ei auttanut laisinkaan. 12 (86 %) potilasta olisi valmis vastaavaan operaatioon, jos sitä heille nyt tarjottaisiin, ja ainoastaan kaksi (14 68 SOT 1 2009
%) potilasta ei toimenpiteeseen suostuisi. Potilaat, joilla oli artroskopiassa löydöksinä labrumdegeneraatio, labrumvaurio, impingement tai napsulonkka näyttivät saaneet kaikkein suurimman hyödyn operaatiosta. Potilaat, joilla oli pitkälle edennyt nivelrikko, eivät artroskopiasta hyötyneet. Niillä kuudella potilaalla, jotka olivat kontrollissa hyvin parantuneet, löydöksinä olivat kolmella labrumdegeneraatio ja -vaurio sekä lievä artroosi ja kahdella näistä lisäksi rustovaurio ja impingement, kahdella potilaalla kipujen taustalla oli napsulonkka ja yhdellä impingement. Kahdella potilaalla, joilla operaatio pahensi vaivaa, oli löydöksinä rustovaurio ja pitkälle edennyt nivelrikko. Kyselyssä kaikkein tyytyväisimpiä olivat potilaat, joilla vaiva oli johtunut edellä mainituista labrumdegeneraatiosta tai -vauriosta, impingementistä tai napsulonkasta. Taulukossa neljä on kontrollin ja kyselyn tulokset suhteessa artroskopialöydökseen. Toimenpiteinä tehokkaimpia olivat revenneen labrumin osan poisto, impingementin hoito osteokondroplastialla sekä napsulonkan korjaus iliopsoas jänteen katkaisulla. Pohdinta Tämän tutkimuksen tulokset vahvistavat aiempaa näkemystä siitä, mihin tiloihin lonkan artroskopiasta on apua (4,8,9,10,11). Philipponin ja kumppaneiden 122 impingement potilaan sarjassa modifioitu Harris Hip Score nousi artroskooppisen leikkauksen myötä 2,3 vuoden seurannassa 58:sta 84:een pisteeseen ja potilaiden keskimääräinen tyytyväisyys lopputulokseen oli 9 asteikolla 1 10 (12). Ilizaliturrin ym. 10 potilaan napsulonkkasarjassa kahden vuoden seurannassa ainoastaan yhdellä oli napsumista artroskooppisen leikkauksen jälkeen (10). Suomessa tehtiin vuonna 2007 Stakesin tilastojen mukaan 158 lonkan artroskopiaa ja määrät ovat viime vuosina lisääntyneet (13). Suomalaisia lonkkanivelen artroskopiaa käsitteleviä tutkimuksia on niukasti. Viime vuoden lopussa Järvelä julkaisi oman tutkimuksensa, jossa 23 potilaan sarjassa 40 kuukauden seuranta-ajan kuluttua lonkan artroskopiasta modifioitu Harris Hip Score parani keskimäärin huonosta hyvään (11). Oman tutkimuksemme aineisto oli varsin samankaltainen kuin Järvelän ja tulokset samansuuntaisia. Aineistossamme ei esiintynyt komplikaatioita. Kirjallisuuden mukaan komplikaatioiden esiintyvyys lonkan artroskopioissa on 0,5 6,4 % ja yleisimmät komplikaatiot ovat ohimenevä hermovaurio, neurovaskulaarirakenteiden trauma, tähystysnesteen pääsy nivelen ulkopuolelle ja rusto- ja labrumvauriot (14). Tutkimuksen heikkoutena on pieni potilasmäärä ja tutkimuksen retrospektiivinen luonne. Osa potilaista kävi kontrollissa muualla kuin leikanneella kirurgilla eikä heistä ollut tarkempia tietoja saatavilla. HOS osoittautui toimivaksi kyselyksi aineistossamme käytettynä, nyt ongelmana oli puuttuva vertailu ennen operaatiota toteutettuun kyselyyn. Tutkimusten mukaan HOS mittaa hyvin fyysistä toimintakykyä. Suomessa tämä oli ensimmäinen kokemus HOS:in käytöstä, mutta kansainvälisesti HOS:ista on jo kokemuksia ja se on osoittanut toimivuutensa lonkkaartroskopoiduilla potilailla (6,7,15). Jatkossa on tarkoituksena ottaa HOS laajempaan käyttöön myös Suomessa potilaille, joille suunnitellaan lonkan artroskopiaa. HOS:in suomennettu versio annettiin jakoon lonkkaskopiaseminaarissa Kuopiossa syksyllä 2008. Lonkkanivelen artroskopia on edelleen melko harvinainen toimenpide, vaikkakin tähystysten määrät tulevat lisääntymään indikaatioiden tarkentuessa ja välineistön kehittyessä. Lonkan artroskopia on kuitenkin haasteellista ja sen vuoksi toimenpiteet tulisi keskittää pienelle joukolle ortopedejä. Kirjallisuus: 1. Byrd JWT: Operative Hip Arthroscopy. 2nd. ed. New York : Springer, 2005. 2. Sandelin J: Alaraajan nivelten artroskooppinen kirurgia. Duodecim. 1999;115:1327-1335. 3. McCarthy JC, Lee J: Hip Arthroscopy: Indications and Technical Pearls. Clin Orthop Rel Res. 2005;441:180-187. 4. Shetty VD, Villar RN: Hip arthroscopy: current concepts and review of literature. Br J Sports Med. 2007;41:64-68. 5. Martin RL, Kelly BT, Philippon MJ: Evidence of Validity for the Hip Outcome Score. Arthroscopy. 2006;22:1304-1311. 6. Martin RL, Philippon MJ: Evidence of validity for the hip outcome score in hip arthroscopy. Arthroscopy. 2007;23:822-826. 7. Martin RL, Philippon MJ: Evidence of Reliability and Responsiveness for the Hip Outcome Score. Arthroscopy. 2008;24:676-682. 8. Crawford JR, Villar RN: Current concepts in the management of femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg. 2005;87:1459-1462. 9. Byrd JWT, Jones KS: Traumatic rupture of the ligamentum teres as a source of hip pain. Arthroscopy. 2004;20:385 391. 10. Ilizaliturri Jr VM, Martinez-Escalante FA, Chaidez PA, Camacho-Galindo J: Endoscopic Iliotibial Band Release for External Snapping Hip Syndrome. Arthroscopy. 2006;22:505-510. 11. Järvelä T: Suom Ortop Traumatol 2008;31:308-311. 12. Philippon MJ, Briggs KK, Yen YM, Kuppersmith DA: Outcomes following hip arthroscopy for femoroacetabular impingement 1 2009 SOT 69
with associated chondrolabral dysfunction: minimum two-year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2009 Jan;91-B(1):16-23. 13. http://www.stakes.fi/tilastot/tilastotiedotteet/2008/liitetaulukot/tt33_08liite6.xls 14. Smart R, Oetgen M, Noonan B, Medvecky M: Beginning Hip Arthroscopy: Indications, Positioning, Portals, Basic Techniques, and Complications. Arthroscopy. 2007;23:1348-1353. 15. Philippon MJ, Yen YM, Briggs KK, Kuppersmith DA, Maxwell RB: Early outcomes after hip arthroscopy for femoroacetabular impingement in the athletic adolescent patient: a preliminary report. J Pediatr Orthop. 2008;28(7):705-710. 70 SOT 1 2009