POLVEN ASEMOINTI J U K K A H U O P I O K Y S 2 5. 4. 2 0 1 7 T U R K U, V T K - P Ä I V Ä T
POLVEN TEKONIVELLEIKKAUKSEN TAVOITTEET Kivun poisto Mekaaninen stabiliteetti Akselivirheen korjaus Riittävä liikelaajuus Hyvät PROM-arvot!
NORMAALI, KLASSINEN ANATOMIA
NORMAALI MODERNI ANATOMIA KONSTITUTIONAALINEN VARUS/VALGUS Bellemans J. 2011 Orthopedics: Luontainen mekaaninen akseli on vähintään 3 varuksessa 32%:lla miehistä 17%:lla naisista
250 tervettä nuorta aikuista naista (n=125) ja miestä (n=125), (Bellemans 2012)
Normaali polvinivelen anatomia
TEA FEA Oikea fleksio-ekstensioakseli polvessa ei ole yhtä kuin TEA
SAMA LINJA KAIKILLE: MATKA Measured resection Anatomiset maamerkit TEA Whiteside s line Posterior condyle axis Gap balancing Maamerkkinä oikein sahattu tibia Tensionerin avulla balansoidaan polvi, suorakulmaiseksi fleksiossa ja ekstensiossa
MATKA = alaraajan mekaanisen akselin korjaava tekniikka,
Valguspolven resektiot, kolmen asteen ulkorotaatiokorjaus on useimmiten riittämätön
Gap balancing
FEMURRESEKTION MAAMERKKEJÄ, MEASURED RESECTION,MATKA A) Whiteside s line eli anteroposteriorinen (AP) linja: troklea-uran alimman kohdan ja interkondylaaritilan ylimmän kohdan välinen linja B) Transepikondylaarinen akseli (TEA): linja lateraalisesta epikondyliprominenssista mediaalisen epikondylin sulcukseen a ja b ovat kohtisuorassa toisiaan vasten
TEA:N MÄÄRITYS MENEE ORTOPEDILTA VÄÄRIN JOKA NELJÄNNELLÄ POTILAALLA Kinzel et al. Can the epicondylar axis be defined accurately in total knee arthroplasty? Peroperatiivinen akselimääritys osui 3 sisälle 75 %:lla (74 polvea, CTkontrolloitu) Vaihteluväli 6 ulkorotaation ja 11 sisärotaation välillä The Knee 2005:12;(4):293-6
WHITESIDEN LINJA ELI AP-LINJA Yau et al. 2008
TAKAKONDYLIREFEROINTI, MATKA Varuspolvessa kolmen asteen ulkorotaatiokorjaus korjaa apresektiot yhdensuuntaisiksi tibiasahauksen kanssa ja balansoi fleksiogapin Tibiasahaus kohtisuoraan taluksen keskipistettä kohti poistaa varuksen tibian nivelpinnassa
TAKAKONDYLIREFEROINTI Jokainen femur on erilainen, mutta valtaosalla 3-4 asteen ulkorotaatiokorjaus toimii Ero TEA:n ja takakondylilinjan vaihtelee välillä -1 10 astetta (Poilvache et al. 1996, Mantas et al. 1992) Puhtaasti PCA:han luottaminen voi johtaa sisärotaatioon ja balanssiongelmiin Takakondylieroosiot vaikeuttavat arviointia 51% polvista osui oikeaan, kun pelkkä PCA toimi ohjurina (Schnurr et al. 2009)
AP-axis MATKA: Femurkomponentin asemoinnissa on huomioitava kaikki kolme maamerkkiä TEA Takakondylilinja
Yau et al. 2007
TIBIAN AP-AKSELI PCL:n lateraalireuna Tuberositas tibiaen mediaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen raja Nilkan (taluksen) keskipiste Kakkosvarvas
TIBIAKOMPONENTIN ROTAATION MAAMERKKEJÄ Akagi line = connecting the tibial insertion of the posterior cruciate ligament (PCL) and the medial edge of the patellar tendon
Rossi et al. 2010, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
YKSILÖLLINEN RATKAISU: KATKA Maamerkkinä oikein sahattu/asemoitu femur Femurkomponentin rotaatio yleensä nolla Resektion tehdään kuluman määrän perusteella Resektiokappaleiden paksuus mitataan Perinteiset maamerkit eivät päde Balanssi tehdään ilman vapautuksia = luisen resektion avulla
Anatominen resektio
HYBRIDIRATKAISU Restricted KATKA eli rkatka Femur-sahaus anatominen, huomioidaan rustokuluman määrä Tibiakomponentin varus rajoitetaan kolmeen asteeseen
MALALIGNMENT JA SURVIVAL, MATKA Bonner et al. JBJS Br 2011;93-B:1217-22
FANG ET AL. 2009. CORONAL ALIGNMENT IN TOTAL KNEE REPLACEMENT: JUST HOW IMPORTANT IS IT? 6070 tekoniveltä, 3992 potilasta Polvet jaettiin neutraali-, varus- ja valguslinjauksiin 51 revisiota 6,6 ±3,5 vuotta (2-22.5) seurannassa 21 (0,5%) neutraaleissa, 18 (1,8%) varuspolvissa ja 12 (1,5%) valguspolvissa Varuspolviin mediaalinen tibiakollapsi, valguksiin ligamenttiinstabiliteetti Johtopäätös: tavoite 2,4-7,2 astetta valgusta (lyhyessä kuvassa)
n revidoidut =18 n revidoidut =21 n revidoidut =12 Fang et al. 2009, J Arthroplasty
Fang et al. 2009, J Arthroplasty
SAGITTAALINEN ALIGNMENT (MATKA) Liiallinen femurkomponentin fleksio (>3 ) tai tibiakomponentin < 0 tai >7 sagittaalinen kulma lisää revision riskiä Kim et al., retrospektiivinen analyysi 3150 polvesta (Int Orthop 2014)
KOMPONENTTIEN OPTIMAALINEN ASEMOINTI GOLD STANDARDS, MATKA In order to improve the survival rate of the knee prosthesis, we believe that a surgeon should aim to place the total knee components in the position of: overall anatomical knee alignment at an angle of 3 7.5 valgus ; femoral coronal alignment 2 8.0 valgus femoral sagittal alignment 0 3 tibial coronal alignment 90 tibial sagittal alignment 0 7 femoral rotational alignment 2 5 external rotation tibial rotational alignment 2 5 external rotation. Kim et al., retrospektiivinen analyysi 3150 polvesta (Int Orthop 2014)
NAVIGAATIO JA POLVEN TEKONIVELLEIKKAUS Navigaatio Konventionaalinen Mekaaninen akseli 87,8 % 71,7 % Femur-komponentti 95,3 % 84,2 % Tibia-komponentti 96,0 % 91,4 % Cheng et. al 2012, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (meta-analyysi)
NEUTRAALI MEKAANINEN AKSELI JA (+/-3 ) POTILASTYYTYVÄISYYS? (MATKA) Tekijä N Score Tulos Mugnai et al. 2016 187 KOOS Ei yhteyttä Huijbregts et al.2016 250 OKS Ei yhteyttä Matziolis et al. 2010 50 KSS WOMAC SF-36 Ei yhteyttä Matsuda et al. 2013 500 KSS WOMAC SF-36 Varus huononsi ptlstyytyväisyyttä Blakeney et al.2014 107 SF-12 OKS OKS parani, SF-12 ei Choong et al.2016 111 KSS SF-12 Paransi tuloksia Longstaff et al. 2009 159 KSS Paransi tuloksia Anderl et al. 2016 222 KSS VAS WOMAC OKS Paransi tuloksia
POSTOPERATIIVINEN MEKAANINEN AKSELI JA 15D-ELÄMÄNLAATU KYS:SSA 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 x < - 3-3 x 3 x > 3 Tyytyväiset Tyytymättömät varus valgus + Savikkomaa 2017, hlökoht. tiedonanto
MATKA: Näyttää hyvältä, mutta tuntuu pahalta?
Stephen Howell: Do s and Dont s for Kinematically Aligning a Total Knee Arthroplasty. Vumedi-kuvakaappaus
Dossett et al. 2014
KINEMAATTINEN ALIGNMENT, POTILASTYYTYVÄISYYS Dossett et al. 2012, Orthopedics
Early Outcomes of Kinematic Alignment in Primary Total Knee Arthroplasty: A Meta-Analysis of the Literature Fig. 2. Forest plot for Knee Society Scores between kinematically and mechanically aligned TKA patients. CI, confidence interval; SD, standard deviation; TKA, total knee arthroplasty. Fig. 3. Forest plot for complications between kinematically and mechanically aligned TKA patients. Courtney and Lee. J Arthroplasty, 2017
Kinemaattisen linjauksen mukaan leikatun potilaan revisioon johtanut tibiakomponentin liiallinen takakallistuma (Nedopil et al.2017, Int Ortho, SICOT)
OMA PRAKTIIKKA KATKA n. 90% polvista Potilaan anatomian mukaan, ei rajoituksia tibian varuksessa Konventionaaliset instrumentit Rakomitta eli työntötulkki + prikat perusvarustuksen lisäksi Ei verityhjiötä Pahat deformiteetit: MATKA Lyhyt learning curve, tyytyväiset potilaat
YHTEENVETO MATKA-leikkauksessa alaraajan mekaanisen akselin palauttaminen välille +/-3 astetta on edelleen kultainen standardi polvikomponenttien asemoinnissa Käytössä measured resection ja gap balancing -tekniikat KATKA-leikkauksessa tavoite on palauttaa potilaan oma, entinen anatomia myös mekaanisen akselin suhteen KATKA eli anatominen resektio vaikuttaa parantavan potilastyytyväisyyttä enemmän kuin mekaanisen akselin suhteen balansoitu polvi Komponenttien 10 vuoden pysyvyys ei näytä eroavan MATKA-leikatuista Tibiakomponentin sagittaalista virhettä vältettävä molemmissa
KIITOS