Katsaus Dialyysin veritiet Eero Honkanen ja Anders Albäck Onnistuneen dialyysihoidon kulmakivi on hyvin toimiva veritie. Tavallisimmin käytetään yläraajaan rakennettua valtimo-laskimoavannetta, mutta eräissä tapauksia tarvitaan valtimo-laskimosiirteitä tai pitkäaikaiseen käyttöön soveltuvia keskuslaskimokatetreja. Jotta veritie voidaan suunnitella ja rakentaa ajoissa, tulee munuaisten etenevää vajaatoimintaa sairastava potilas lähettää nefrologin ja veritiekirurgin arvioon viimeistään silloin, kun glomerulusfiltraatio on vähentynyt alle arvon 0,3 ml/s/1,73 m 2. Dialyysihoitojen aikana on tärkeää valvoa veritien toimintaa ja todeta ajoissa ongelmat, jolloin niihin voidaan puuttua ennen tukoksen kehittymistä. Lisäksi tulee kiinnittää huomiota veritieperäisten infektioiden ehkäisyyn ja tehokkaaseen hoitoon. Kesäkuussa 2001 tuli maassamme kuluneeksi 40 vuotta ensimmäisestä hemodialyysistä. Aluksi jouduttiin kyynärvarren valtimoja laskimosuonet preparoimaan ja yhdistämään dialyysilaitteeseen kutakin hoitoa varten. Muutamien hoitojen jälkeen yhteys verisuoniin ja sen myötä hemodialyysihoito tulivat ymmärrettävästi mahdottomiksi. Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan hoidon teki mahdolliseksi ulkoisen valtimo-laskimosuntin (AV-suntin) (Quinton ym. 1960) ja myöhemmin ihonalaisen AV-avanteen (Brescia ym. 1966) kehittäminen. Näiden avulla potilaita pystyttiin dialysoimaan vuosia, jopa vuosikymmeniä. Dialyysipotilaiden määrä onkin lisääntynyt vuosien varrella nopeasti, ja vuodenvaihteessa 2000 2001 maassamme oli hoidossa yhteensä noin 1 200 potilasta, joista yli 900 hemodialyysissä. Lisäksi lukuisia potilaita hoidetaan munuaisten akuutin ohimenevän vajaatoiminnan takia. Onnistuneen hemodialyysin kulmakivi on pitkään kestävä ja komplikaatioita aiheuttamaton veritie. Sille asetettavat vaatimukset eivät valitettavasti aina toteudu, ja veritietä onkin kutsuttu dialyysin akilleenkantapääksi (Hakim ja Himmerfarb 1998). Yhdysvalloissa on arvioitu vuosittain käytettävän jopa miljardi dollaria pelkästään veritieongelmien hoitoon (Excerpts from the USRDS 1997), ja lähes puolet sairaalaanotoista johtuu niistä joko suoraan tai epäsuorasti (Idufu ym. 1996). Ongelmien odotetaan lisäksi lisääntyvän, koska hoitoon tulee entistä iäkkäämpiä ja usein verisuonisairauksista kärsiviä potilaita. Syyskuussa 2001 oli HYKS:n nefrologian klinikassa hoidossa 206 munuaisten kroonisen vajaatoiminnan takia hemodialyysissä olevaa potilasta. Kolmella neljäsosalla oli AV-avanne, 3 %:lla tekoaineesta valmistettu AV-siirre, 15 %:lla hoidot toteutettiin tunneloitujen keskuslaskimokatetrien avulla ja 6 % hoidettiin väliaikaisella keskuslaskimokatetrilla. Seuraavassa katsauksessa käsitellään erilaisia veritievaihtoehtoja, niiden seurantaa ja ongelmatilanteiden ratkaisuja. Veritiekirurgiaan valmistautuminen ja veritien valinta Uremian menestyksellinen hoito edellyttää sitä, että potilas lähetetään nefrologiseen seurantaan viimeistään silloin, kun glomerulusfiltraationo- Duodecim 2002;118:1003 13 1003
Taulukko 1. Veritien yhden vuoden (primaarinen) aukipysyvyys 1. Veritie Aukipysyvyys (%) Radiokefaalinen avanne 56 90 Brakiokefaalinen avanne 78 93 Vena basilican transpositio 78 95 Käden AV-siirteet 55 75 1 Useimmissa julkaisuissa primaarista ja sekundaarista aukipysyvyyttä ei ole ilmoitettu erikseen. Taulukko 2. Veritien valinta. Ensimmäinen ratkaisu 1 Kyynärvarren radiokefaalinen AV-avanne Anatomisen nuuskakuopan radiokefaalinen AV-avanne Toinen ratkaisu Kyynärtaipeen AV-avanne Kyynärvarren AV-siirre (tekoaine) V. basilican transpositio Olkavarren AV-siirre (tekoaine) Kolmas ratkaisu Tunneloitu pitkäaikaiskatetri Jalan AV-siirre (tekoaine) Neljäs ratkaisu V. saphena magna -siirre Muut harvinaiset veritieratkaisut 1 Ensisijaisesti ei-hallitseva puoli peus on alle 0,3 ml/s/1,73 m 2. Tällöin voidaan paitsi suunnitella tuleva dialyysihoitotapa myös rakentaa AV-avanne 4 6 kuukautta ennen hemodialyysin arvioitua aloitusta (Besarab ja Raja 2001). Yläraajojen v. cephalicaa ei tule käyttää infuusioreittinä, ja veritiekirurgiaa varten tulee varata mieluiten ei-hallitseva raaja. Muita kuin kämmenselän suonia ei saa kyseisessä raajassa käyttää kanylointeihin eikä verinäytteiden ottoon (Vanholder 2001), mikä tulee kertoa selkeästi myös potilaalle. Lisäksi tulee välttää v. subclaviaan asetettavia keskuslaskimokatetreja ja invasiivista seurantaa a. radialisten kautta (White 1996). Keskuslaskimot tulee tarkistaa joko kaiku- tai varjoainetutkimuksella, jos niihin on aiemmin asennettu katetreja tai esimerkiksi sydämentahdistin (Butler ja Tilney 1996). Perifeeriset laskimot arvioidaan kliinisesti (inspektio ja palpaatio mansettia käyttäen) ennen leikkausta. Ellei hyvää v. cephalicaa saada esiin, on syytä tehdä laskimoiden dupleksikaikukuvaus (venous mapping) ja joskus laskimoiden varjoainekuvaus. Valtimoverenkierto arvioidaan palpoimalla sykkeet, mittaamalla verenpaine a. brachialiksesta ja suorittamalla Allenin testi (Rutherford 1997). Jos oireet tai testit viittaavat valtimoverenkierron vajaukseen, on syytä mitata sormipaineet verisuonilaboratoriossa (Lepäntalo ym. 1997). Myös sydämen tila on huomioitava, koska avanne saattaa joskus vaikeuttaa sydämen vajaatoimintaa. Tutkimusten perusteella harkitaan kullekin potilaalle sopivin veritie. Ensisijaisesti suositaan AV-avanteita, joista on parhaat pitkäaikaistulokset (taulukko 1). Veritiekirurgia aloitetaan distaalisista suonista, jolloin korjaus- ja uusintatoimenpiteiden yhteydessä voidaan siirtyä ylemmäs ja säästää näin käyttökelpoista laskimopuustoa mahdollisimman pitkään (White 1996). Aina avannetta ei voida kuitenkaan rakentaa mm. vaikean valtimosairauden, lihavuuden tai laskimoiden hentouden takia. Tavallisin syy siihen on kuitenkin aiempien laskimokanylointien aiheuttama v. cephalican ahtauma tai tukos (White 1996). AV-avanteen vaihtoehtoina ovat AV-siirre tai tunneloitu keskuslaskimokatetri (taulukko 2). Valintaan vaikuttavat lisäksi potilaan yksilölliset ominaisuudet (esim. ikä, harrastukset tai hoidon odotettu kesto). AV-avanne ja -siirteet AV-avanne. Ei-hallitsevan yläraajan ranteen tai kyynärvarren distaaliosaan rakennettu radiokefaalinen avanne on edelleen ensisijainen veritieratkaisu (White 1996, Adams 1997). Sen edellytyksinä ovat riittävän kookas v. cephalica ja esteetön verenvirtaus a. radialiksessa. Laskimon pää ommellaan valtimon sivua vasten (kuva 1A), tai valtimo ja laskimo yhdistetään sivu sivua vasten (kuva 1B). Avanne voidaan myös ommella ranteen anatomiseen nuuskakuoppaan, missä valtimo ja laskimo ovat lähekkäin. Soveltamassamme tekniikassa v. cephalican dorsaalista haaraa käytetään kyynärvarren distaaliosan saumaan (kuva 1A). Avanteen virtaus voidaan mitata luotettavasti toimenpiteen aikana»transit-time»-ultraäänimittarilla, jolloin nopeuden 250 ml/min ylittävä virtaus ennustaa avanteen 1004 E. Honkanen ja A. Albäck
A B A. radialis V.cephalica Kuva 1. A) Pää sivua vasten ommeltu radiokefaalinen avanne. B) Sivu sivua vasten tehty avanne. kypsyvän hyvin (Adams 1997). Eri tekniikoilla tehty distaalinen radiokefaalinen fisteli pysyy suunnilleen yhtä hyvin auki, mutta»pää sivua vasten» -fisteli johtaa parempaan virtaukseen v. cephalicassa. Siihen liittyy myös vähemmän leikkauksenjälkeistä laskimohypertensiota ja käden turvotusta (Buckhart ja Cikrit 1997). Kyynärtaipeeseen tehtävää brakiokefaalista avannetta harkitaan silloin, kun kyynärvarren v. cephalica on käyttökelvoton mutta kyynärtaipeen ja olkavarren laskimoiden tila on normaali. Laskimosuonten tulee myös olla riittävän pinnallisia, jotta niiden kanylointi onnistuisi. Suosittelemme tekniikkaa, jossa v. cephalican tai v. mediana cubitin syvä yhdyslaskimo kytketään a. brachialiksen tai radialiksen sivuun (kuva 2A) (Gracz ym. 1988, Sparks ym. 1997). Sopivan yhdyslaskimon puuttuessa sauma voidaan tehdä lähimpään sopivaan laskimoon. Brakiokefaalisen avanteen virtaus on yleensä suuri (primaaristi yli 350 ml/min). Siksi liiallisen oikovirtauksen, distaalisen iskemian ja sydämen ylikuormituksen välttämiseksi tuleekin välttää liian suurta aukkoa a. brachialiksessa (White 1996, Adams 1997). Olkavarren v. basilica sijaitsee syvällä valtimon lähellä, ja se on yleensä suojassa hoitoperäisiltä vaurioilta. Se voidaan paljastaa pitkin pituuttaan, tunneloida anteriorisesti ihon alla ja yhdistää a. brachialikseen. Tällaisessa ns. basilican transposition avulla tehdyssä avanteessa (kuva 2B) on hyvä verenvirtaus, mutta siihen liittyy enemmän komplikaatioita kuin suoraan avanteeseen (Buckhart ja Cikrit 1997). V. saphena magnan transpositiota voidaan käyttää silloin, kun yläraajassa ei ole laskimovirtausta eikä potilaalle voida asettaa tekoainesiirrettä esimerkiksi infektio-ongelmien vuoksi. Tällöin v. saphena magnan distaaliosa irrotetaan ja transponoidaan U:n muotoisesti reiteen yhdistämällä sen distaalinen pää a. femoraliksen sivuun (Adams 1997). Muita avanneratkaisuja käytetään harvoin niihin liittyvien ongelmien vuoksi (Trou 1996). AV-siirteet. Yli 70 %:lla yhdysvaltalaisista dialyysipotilaista on verisuonisiirre. Ne eivät kuitenkaan pysy yhtä hyvin toimintakuntoisina kuin AV-avanteet (taulukko 2), minkä vuoksi Yhdysvalloissa on viime vuosina oltu huolissaan siirteitä suosivasta leikkauspolitiikasta. Euroopassa ja Pohjoismaissa vain 5 15 % potilaista dialysoidaan AV-siirteen kautta (White 1996). Verisuonisiirrettä harkitaan silloin, kun sopivaa laskimoa ei ole käytettävissä suoran avanteen tekoon. Lukuisista biologisista ja synteettisistä materiaaleista käytetyin on polytetrafluoroetyleeni (PTFE). Tavallisin ratkaisu on a. brachialiksesta kyynärtaipeen laskimoon U:n muotoon tunneloitu siirre (kuva 2C). Siirre voidaan tunneloida myös suoraan a. radialiksesta kyynärtaipeen laskimoon, mutta tällaisessa siirteessä on vähemmän kanylointipaikkoja, ja se pysyy huonommin avoimena kuin»loop-graft» (Butler ja Tilney 1996). Jos myös kyynärtaipeen ja olkavarren laskimot ovat tuhoutuneet, voidaan suora verisuonisiirre asettaa a. brachialiksesta v. axillarikseen tai proksimaaliseen v. cephalicaan (kuva 2D; Wilson 1996). Ellei tekoainesiirrettä tai pysyvää katetria ole mahdollista käyttää esimerkiksi infektio-ongelmien Dialyysin veritiet 1005
A B V. basilican transpositio ihonalaiseen tunneliin V. cephalica V. basilica V. cephalica medialis V. mediana cubuti V. cephalica A. brachialis Avanne V. basilica V. basilican ja a. brachialiksen distaalinen anastomoosi D C V. axillaris PTFE-siirre A. brachialis Kuva 2. A) Yhdyslaskimoa käyttäen tehty brakiokefaalinen avanne. B) Vena basilican transpositio. C) Brakiokefaalinen PTFE-siirre (»loop graft»). D) Brakioaksillaarinen suora PTFE-siirre. takia, voidaan hyödyntää potilaan omaa v. saphena magnaa. Se tunneloidaan kyynär- tai olkavarteen suoraan tai U:n muotoon. Tätä rajoittaa kuitenkin v. saphena magnan ahtaumistaipumus ja sen mahdollinen tarve alaraaja- ja sepelvaltimoiden ohituskirurgiassa (Butler ja Tilney 1996). Alaraajan suoniin asennettavaa veritiesiirrettä harkitaan silloin, kun yläraajoissa ei todeta pinnallisten laskimoiden virtausta. Suositeltavimmat vaihtoehdot ovat U:n muotoon femoralis-suonten välille tunneloidut tekoainesiirteet (Kuvat 3A ja B) (Wilson 1996). Niihin liittyy kuitenkin infektiokomplikaatioita, ja niitä on 1006 E. Honkanen ja A. Albäck
A B Taulukko 3. Valtimo-laskimoavanteen ja -siirteen komplikaatioita. Iskemia Laskimostaasi Huono valtimovirtaus (avanne) Veritie ei kehity (avanne) Ahtaumat valtimoliitoksessa (avanne) laskimoliitoksessa (tekoainesiirre) neulanpistokohdissa muissa suonissa Tromboosi Aneurysmat Infektiot Kuva 3. Alaraajaan tehty femorofemoraalinen»ptfe-interpositiosiirre» (A) ja femorofemoraalinen»ptfe-loop-siirre» (B). syytä välttää diabeetikoilla ja vaikeaa ääreisverenkierron häiriötä sairastavilla (Butler ja Tilney 1996, Besarab ja Raja 2001). On myös suositeltavaa, että kirurgi piirtää kaavakuvan tehdystä veritiestä, jotta dialyysikanyylit voidaan asettaa oikein verenvirtauksen suuntaan. AV-avanteen ja -siirteen jälkihoito. Heti leikkauksen jälkeen on syytä välttää avanteen puristusta, joten raajan ympärille ei pidä asettaa sidoksia eikä siinä tule pitää kelloa. Kyynärtaipeen avanteissa ja käsivarren AV-siirteessä tulee postoperatiivisessa vaiheessa myös välttää kyynärnivelen jyrkkää koukistusta. AV-avanteen kanylointi aloitetaan mieluiten aikaisintaan 3 4 viikon kuluttua leikkauksesta. AV-siirteen kanyloinnit voidaan aloittaa noin kolmen viikon kuluttua, kun ympäröivän kudoksen turvotus on hävinnyt (Butler ja Tilney 1996, Vanholder 2001) Veritieraajasta ei saa ottaa verinäytteitä (paitsi dialyysikanyylien kautta hoitojen yhteydessä), eikä siitä saa mitata verenpainetta. AV-avanteen ja -siirteen ongelmia Avanteen ja siirteiden tärkeimmät ongelmat on esitetty taulukossa 3. Tromboosi ja ahtaumat. Veritien tukkeutuminen varhain leikkauksen jälkeen viittaa kirurgisen tekniikan ongelmiin tai riittämättömään virtaukseen. Tukosta suosivat myös ulkoinen paine, hypovolemia, hypotensio ja uremiassa muuttunut veren hyytymistaipumus (Besarab ja Raja 2001, Vanholder 2001). Myöhemmin ylivoimaisesti tavallisin altistava tekijä on veritien ahtauma. Ahtaumia aiheuttavat mm. turbulentti verenvirtaus ja kanylointien jättämät arvet (Vorwerk ym. 1996). Valtimoanastomoosin jälkeisten laskimoiden tai pistospaikkojen ahtaumat ovat AV-avanteelle tyypillisiä. AV-siirteen ahtauma ilmaantuu puolestaan yleensä laskimoanastomoosiin, mutta stenooseja esiintyy myös neulanpistopaikoissa, siirteen laskimosauman yläpuolella ja proksimaalisissa laskimoissa. Aneurysmat ja pseudoaneusysmat sijaitsevat yleensä AV-avanteen anastomoosissa ja toistuvien kanylointien heikentämissä kohdissa. Aneurysma voidaan korjata kirurgisesti (Butler ja Tilney 1996). Iskemia ja käden turpoaminen. AV-avanteen tai -siirteen aiheuttamaan iskemiaan viittaavat käden kylmyys ja tuntohäiriöt, ja sen riskiryhmiä ovat erityisesti diabeetikot, iäkkäät ja valtimotautia sairastavat. Oireisessa iskemiassa todetaan selvästi alentunut (alle 40 mmhg) sormipaine (Rutherford 1997). Jos kyseessä on radiokefaalinen avanne, rutiiniimme kuuluu paineen mittaus myös avanteen distaalipuolella olevan a. radialiksen manuaalisen kompression aikana näin mahdollisen hoidon teho voidaan Dialyysin veritiet 1007
myös ennustaa. Jos sormipainetestissä paine lisääntyy radiaalisissa sormissa kompression aikana, voidaan a. radialis sitoa AV-anastomoosin distaalipuolelta. Proksimaalisessa avanteessa tai AV-siirteessä anastomoosia tai siirrettä voidaan yrittää kaventaa (Butler ja Tilney 1996). Tarvittaessa avanne suljetaan. Käden turpoaminen AV-avanneleikkauksen jälkeen viittaa yleensä laskimohypertensioon, jonka syynä on proksimaalisten laskimoiden ahtautuma tai tukos. Sivu sivua vasten tehdyssä avanteessa oire korjaantuu usein, kun distaalisuuntaan verta vievä laskimo suljetaan. Sydämen kongestiivinen vajaatoiminta voi tulla ongelmaksi, jos veritien verenvirtaus on yli 20 50 % sydämen minuuttitilavuudesta. Sen takia joudutaan avannetta pienentämään tai siirtymään keskuslaskimokatetrin kautta toteutettaviin hoitoihin. Infektiot. Avanneinfektioita rekisteröintiin vuonna 2000 HYKS:n nefrologian klinikassa noin yksi kahtatuhatta dialyysihoitoa kohti. Infektion oireina ovat paikallinen punoitus, eritys ja aristus, ja sen aiheuttajina ovat useimmiten Staphylococcus aureus tai Staph. epidermidis (Butler ja Tilney 1996). Se voi johtaa bakteremiaan, septisiin embolioihin, endokardiittiin ja osteomyeliittiin. Huomattavaa on, että AV-siirre saattaa olla infektion aiheuttajana, vaikka kliiniset merkit veritien infektiosta puuttuvat. AV-avanteen ja -siirteen toiminnan seuranta Veritien toimintaa arvioidaan kliinisesti joka dialyysissä, mutta tarkempi arvio suositellaan tehtäväksi kuukausittain (Beatheart 2000). Kliinisen seurannan kulmakiviä ovat palpaatio (hyvin toimivassa avanteessa syke loppuu laskimossa noin kahden senttimetrin päässä anastomoosista, ja sen jälkeen tuntuu pelkkä trilli), auskultaatio ja pistovaikeudet,»verenantovaikeudet» (voivat merkitä heikentynyttä verenvirtausta). Lisäksi kiinnitetään huomiota pitkittyneeseen vuotoon neulan poiston jälkeen (voi merkitä proksimaalisen ahtauman aiheuttamaa veritien paineen nousua) ja käden turvotuksiin tai iskemiaan. Elimistöön palaavan veren (laskimopaineen) säännöllisestä seurannasta on myös hyötyä proksimaalisten ahtaumien toteamisessa (Vorwerk ym. 1996, Young ja Leichtman 1996). Hyvin kehittyneen AV-avanteen verenvirtaus on yleensä 500 800 ml/min, mutta avanne toimii usein tukkeutumatta, vaikka virtaus vähenisi jopa nopeuteen 200 ml/min. AV-siirteen verenvirtaus on sen sijaan keskimäärin 1 100 (joskus jopa yli 3 000) ml/min, ja virtauksen vähentyessä alle arvon 600 800 ml/min lisääntyy tromboosin vaara merkittävästi (Beatheart 2000, Besarab ja Raja 2001). AV-siirteen verenvirtauksen seurantaan voidaan käyttää dupleksitutkimusta, mutta sen tulkinta on hankalaa AV-avanteissa. Verenvirtaus voidaan nykyään määrittää kätevästi ja kajoamattomasti veren hematokriitin transkutaaniseen seurantaan perustuvalla tekniikalla (Steuer ym. 2001), joka on kokemuksemme mukaan osoittautunut käyttökelpoiseksi erityisesti siirteiden seurannassa. Veritien kliinisen seurannan ja erityisesti sen verenvirtauksen mittauksen onkin useissa tutkimuksissa osoitettu vähentävän tromboosiriskiä, pidentävän veritien ikää ja vähentävän hoidon kokonaiskustannuksia (McCarley ym. 2001, Smits ym. 2001). Dialyysilaitteesta elimistöön palaavan veren hukkakierto (resirkulaatio) lisääntyy silloin, kun verenvirtaus dialyysilaitteessa ylittää veritien verenvirtauksen. Se voidaan arvioida karkeasti painamalla kevyesti veritie hetkeksi tukkoon valtimo- ja laskimoneulojen väliltä, jolloin mahdollinen resirkulaatio aiheuttaa hälytyksen dialyysilaitteessa. Hukkakierto mitataan dialyysin aikana luotettavasti ja yksinkertaisesti veren lämpötilailmaisimella, ja kyseinen tutkimus soveltuukin hyvin avanteen rutiiniseurantaan (Besarab ja Raja 2001). Jos tutkimusten perusteella epäillään veritien ongelmaa, käynnistetään pikaisesti radiologiset selvittelyt. Kaikututkimus auttaa ahtauman ja aneurysman toteamisessa sekä suonen anatomian selvittelyssä. Keskeisin tutkimus on kuitenkin laskimoiden varjoainekuvaus (kuva 4), jossa dialyysikanyylien kautta varjoainetta ruiskutetaan ja samanaikaisesti estetään laskimoveren paluu olkavarteen asennetulla mansetilla 1008 E. Honkanen ja A. Albäck
A B Kuva 4. A) Yläraajan laskimovarjoainetutkimus osoittaa ahtauman (pienet nuolet) AV-avanteen anastomoosin (paksu nuoli) jälkeisessä laskimossa. B) Tilanne onnistuneen perkutaanisen angioplastian jälkeen. Avannesuoni on hyvin auki (nuolet). (Trerotola ja Turmel-Rodrigues 2001). Tällä menetelmällä saadaan yleensä myös valtimon ja laskimon yhdyskohta täyttymään. Proksimaalisten laskimoiden kuvantamiseksi ruiskutetaan varjoainetta myös ilman mansettia. Ellei anastomoosia saada kuvannetuksi, ruiskutetaan varjoaine a. brachialikseen asennetun kanyylin kautta. Viimeksi mainittua tutkimusta on äskettäin selvitetty Mannisen ym. (2001) tutkimuksessa, jossa sitä käytettiin ensisijaisena menetelmänä 103 endovaskulaarisessa toimenpiteessä 51 potilaalla. Vaikka tätä on suositeltu käytettäväksi rutiinimaisestikin (Vorwerk ym. 1996), on myös valtimopunktion mahdollisiin riskeihin kiinnitetty huomiota (Trerotola ja Turmel-Rodrigues 2001). Toimintahäiriöiden hoitotapoja Laskimoahtauma voidaan hoitaa joko kirurgisesti tai perkutaanisella angioplastialla (PTA). Menetelmien keskinäisestä paremmuudesta ei ole yksimielisyyttä (Vorwerk ym. 1996, Beathard 2000). Useimmiten päädytään käyttämään ensisijaisesti angioradiologisia tekniikoita. Onnistuneeseen toimenpiteeseen viittaa ahtauman vähentyminen alle 50 %:iin ja riittävä verenvirtaus (kuva 4). Mannisen ym. (2001) tutkimuksessa AV-avanteiden primaariset interventiot onnistuivat 92 %:ssa ja veriteistä oli kuuden kuukauden kuluttua avoimina 58 % ja vuoden kuluttua 44 %; uusintainterventioiden jälkeen vastaavat luvut olivat 90 % ja 85 %. Hyvin kehittyneiden Dialyysin veritiet 1009
radiokefaalisten avanteiden anastomoosin alueella tai heti sen jälkeen laskimossa sijaitsevia ahtaumia voidaan myös hoitaa helposti paikallispuudutuksessa kirurgisesti siirtämällä anastomoosi proksimaalisemmaksi (Oakes ym. 1998). AV-siirteeseen syntyvän ahtauman hoidosta ei myöskään ole yksimielisyyttä. Ainoassa satunnaistetussa tutkimuksessa laskimosauman ahtauman (yli 50 %) pallolaajennuksesta ei saatu mitään hyötyä moitteettomasti toimivissa PTFEsiirteissä pelkkään seurantaan verrattuna (Lumsden ym. 1997, Martin ym. 1999). Veritien tromboosi hoidetaan joko kirurgisesti tai perkutaanisesti käyttäen trombolyyttisiä aineita (urokinaasi, alteplaasi), ja toimenpiteeseen liitetään veritien angioradiologinen tutkimus mahdollisen ahtauman toteamiseksi. Hyytymä voidaan yrittää poistaa AV-siirteestä jopa vielä kahden viikon kuluttua tapahtumasta. AVavanteessa on sen sijaan aina kiire! Trombolyyttinen aine ruiskutetaan paikallisesti»pulse spray» -katetrilla trombiin, jonka hajoamista voidaan lisäksi edistää hieromalla sitä PTA-pallolla (»farmakomekaaninen trombolyysi») tai aspiroimalla hyytymä (Vorwerk ym. 1996, Manninen ym. 2001). Lääkehoidon vaihtoehdot. Käytettävissä ei ole luotettavaa näyttöön perustuvaa tietoa siitä, mikä lääke tai lääkeyhdistelmä olisi paras AVavanteen tai -siirteen toiminnan säilyttämiseksi (Vanholder 2001). Varfariinin asema on edelleen epäselvä (Besarab ja Raja 2001). Dipyridamoli estää PDGF:n ja bfgf:n indusoimaa verisuonten sileän lihaksiston proliferaatiota, ja sen on yhdessä kontrolloidussa tutkimuksessa osoitettu vähentävän siirteen laskimoanastomoosin ahtauman riskiä (Himmerfarb 1999). Sairaalassamme aloitetaan tromboosin estoon rutiinimaisesti asetyylisalisyylihappolääkitys (100 mg/vrk). Ahtauman tai tromboosin hoitoon liitetään sen oheen kuukaudeksi klopidogreeli, jonka jälkeen palataan yleensä pelkkään asetyylisalisyylihappoon. Väliaikaiset keskuslaskimokatetrit Väliaikaisia veritiekatetreja tarvitaan usein paitsi dialyyseissä myös esimerkiksi jatkuvissa filtraatiohoidoissa, plasmanvaihdoissa ja hemoperfuusioissa. Yleisimmin käytetään kaksionteloisia, poikkileikkaukseltaan kaksois-d:n kaltaisia katetreja, jolloin toista onteloa pitkin otetaan verta suonesta dialyysilaitteeseen ja toista pitkin se palaa takaisin potilaaseen. V. jugularis interna on tavallisimmin käytetty ja yleensä suositeltavin väliaikaisen katetrin asetuspaikka. Anatomisista syistä katetri tulee asettaa mieluiten oikealle puolelle mutta katetrin kärki ei saa ulottua sydämen eteiseen asti (Besarab ja Raja 2001). Etuina v. subclavian kanylointiin verrattuna ovat vähäisempi ilmarinnan ja keskuslaskimoiden vaurioitumisen vaara (taulukko 4). Siksi v. subclavian katetrointia tulee nykykäsityksen mukaan välttää ainakin niillä potilailla, jotka tulevat tarvitsemaan pitkäaikaista dialyysiä. Katetrin asettaminen viimeksi mainittuun paikkaan on teknisesti yleensä verraten yksinkertaista ja ratkaisu on v. jugularikseen asennettuun katetriin verrattuna mukavampi potilaalle (Besarab ja Raja 2001). V. femoralis on monesti helpoin ja turvallisin katetrin asennuspaikka hoidettaessa kriittisesti sairasta, keuhkoödeemasta kärsivää potilasta. Vasta voinnin vakaannuttua asennetaan katetri v. jugularikseen. Katetrin kärjen tulee riittävän verenvirtauksen takaamiseksi ulottua alaonttolaskimoon, joten katetrin pituuden tulee olla vä- Taulukko 4. Keskuslaskimoihin asennettaviin dialyysikatetreihin liittyviä komplikaatioita. Katetrin asennus pneumo- ja hemothorax valtimopunktio ilmaembolia rytmihäiriöt keskuslaskimoiden tai sydämen vaurioituminen hemomediastinum, tamponaatio hermovammat Tromboosi keskuslaskimossa katetrin sisällä katetrin kärjen ympärillä fibriinitupen muodostuminen Infektiot ulostulokohdan infektio tunneli-infektio bakteremia tai sepsis Keskuslaskimoiden ahtautuminen 1010 E. Honkanen ja A. Albäck
hintään 18 cm (Besarab ja Raja 2001). Potilas ei kuitenkaan voi liikkua katetrin kanssa, eikä sitä tule jättää paikoilleen infektiovaaran takia yli 72 tunniksi. Pitkäaikaiset (tunneloidut) hemodialyysikatetrit Ensimmäiset tunneloidut katetrit otettiin käyttöön dialyysissä 1980-luvulla, ja sen jälkeen niiden suosio on koko ajan lisääntynyt. Yhdysvalloissa hoidetaan joka viides dialyysipotilas tällaisen katetrin kautta (Beathard 2000) ja meilläkin osuus on lähes yhtä suuri. Valittavana on useita asennuspaikkoja, mutta ylivoimaisesti suositeltavin on oikea v. jugularis interna, jonne asennettu katetri toimii anatomisista syistä parhaiten. Katetrin kärjen tulee sijaita oikean eteisen yläosassa, ja se tunneloidaan loivalle kaarelle siten, että katetri tulee (yleensä) ulos solisluun alapuolelta. Uusin sovellus on ihon alle asennettava dialyysiportti (Canaud ym. 1999). Tämä titaanista valmistettu laite upotetaan ihonalaiseen kudokseen solisluun alle, ja siihen kiinnitetään kaksi erillistä katetria, jotka asennetaan toimenpiteen alussa v. jugularis internaan (kuva 5). Dialyysiä varten porttiin pistetään ihon kautta eritysneulat, jotka yhdistetään dialyysilaitteeseen. Kuva 5. Ihon alle asennettava Dialock-portti. Kuvassa porttiin on pistetty myös dialyysineulat. (Kuva julkaistu Suomen Sairaalapalvelu Oy:n luvalla). Keskuslaskimokatetreihin liittyviä ongelmia Asettamiseen liittyvät ongelmat ovat oleellisesti samoja väliaikaisissa ja tunneloiduissa katetreissa (taulukko 4). Kaikuohjausta käyttämällä niitä voidaan vähentää merkittävästi (Beathard 2000). Katetrin tromboosi on dialyysiosastoilla tuttu pulmatilanne, jossa katetrista ei saada riittävää verenvirtausta dialyysilaitteeseen hoidon alussa. Hyytymä on useimmiten katetrin kärjen sisällä, jolloin se voidaan liuottaa trombolyyttisellä aineella (urokinaasi, alteplaasi). Uusiutuvissa tukkeumissa aloitetaan jatkuva varfariinihoito. Katetrin kärjen ympärille muodostunut tromboosi voi aiheuttaa verenvirtausta haittaavan läpän, jonka hoidoksi on äskettäin suositeltu 12 tunnin urokinaasi-infuusiota (Webb ym. 2001). Tromboosin syynä on usein katetriin kiinnittynyt fibriinituppi, jollainen ilmeisesti kehittyy jokaiseen muutamankin päivän laskimossa olleeseen katetriin (Beathard 2000). Se saattaa myös muodostaa läpän ja tukkia katetrin kärjen. Fibriinituppi voidaan poistaa v. femoraliksen kautta katetrilla tai urokinaasi-infuusiolla. Infektiot ovat keskuslaskimokatetreista aiheutuvan sairastuvuuden ja kuolleisuuden keskeinen syy, ja keskuslaskimokatetrien on esitetty vaikuttavan epäedullisesti ennusteeseen paljolti niiden takia. Lähes kaikki dialyysikatetrit kolonisoituvat bakteereilla, ja katetrin pintaan muodostuu niitä suojaava»biofilmi». Tavallisimmat infektioiden aiheuttajat Staphylococcus epidermidis ja Staph. aureus ovat yleensä peräisin pistopaikan iholta tai katetrin liitoskohdasta (Blankestijn 2001). Bakteremian vaara lisääntyy ajan myötä, eikä samaa väliaikaiskatetria tulisikaan käyttää kolmea neljää viikkoa kauempaa. Katetri voidaan yleensä vaihtaa turvallisesti vaijerilla (Blankenstijn 2001). Tunneloituja katetreja käytettäessä bakteremian ja sepsiksen vaara on oleellisesti vähäisempi. Katetrin ulostulokohdan infektio hoidetaan paikallisesti antimikrobisilla voiteilla ja yleensä myös oraalisella antibiootilla. Suonensisäisiin antibiootteihin siirrytään, jos havaitaan viitteitä Dialyysin veritiet 1011
katetrin tunnelin tulehduksesta. Jos potilaalla on bakteremia tai sepsis, on vakavasti harkittava katetrin poistoa, jos vielä 36 tunnin kuluttua esiintyy oireita tai jo aiemmin, jos potilaan tila on epävakaa (Blankenstijn 2001). Antibioottihoidon tulee kestää vähintään kolme viikkoa. Infektioiden eston kulmakivenä on aseptinen työskentelytekniikka (Beathard 2000, Blankenstijn 2001). Monien tutkimusten mukaan bakteremian vaara on merkitsevästi suurempi niillä hemodialyysipotilailla, jotka kantavat nenässään Staphylococcus aureus -bakteereita. Heille suositellaankin antimikrobiprofylaksiaa intranasaalisella mupirosiinivoiteella. Lopuksi Toimiva veritie on ratkaisevan tärkeä hemodialyysin onnistumiselle. Siksi sen erikoisosaamista vaativa suunnittelu tulee aloittaa varhain, ja samalla on huolehdittava siitä, ettei avanteen rakentamiseen sopivaa suonistoa vaurioiteta. AVavanne on edelleen tärkein ja useimmiten myös paras ratkaisu, mutta entistä enemmän käytetään myös keskuslaskimokatetreja, joista uusimmat voidaan upottaa kokonaan ihon alle»dialyysiporteiksi». Jokaisella dialyysiosastolla tulee olla ohjeet veriteiden seurannasta, jolloin niiden ongelmat voidaan usein tunnistaa ja hoitaa ajoissa. Nefrologin, veritieratkaisuihin perehtyneen kirurgin ja toimenpideradiologin läheinen yhteistyö on tärkeää veriteihin liittyvien, usein kiireellisten pulmatilanteiden ratkaisemisessa. *** Kiitokset dosenteille Leena Laasonen, Agneta Ekstrand ja Riitta Lassila heidän avustaan artikkelin valmisteluvaiheessa. Kirjallisuutta Adams MB. Hemodialysis for end-stage renal disease: options and strategies. Sem Vasc Surg 1997;10:151 6. Beathard GA. Complications of vascular access. Kirjassa: Lameire N, Mehta RL, toim. Complications of dialysis. New York: Marcel Dekker, 200, s. 1 27. Besarab A, Raja RM. Vascular access for hemodialysis. Kirjassa: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, toim. Handbook of dialysis. 3. painos. Philadelphia: Lippincott, 2001, s. 67 101. Blankestijn PJ. Treatment and prevention of catheter-related infection in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1975 8. Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966;275:1089. Buckhart HM, Cicrit DF. Arteriovenous fistulae for hemodialysis. Semin Vasc Surg 1997;10:162 5. Butler CE, Tilney NL. Hemodialysis access part B-permanent. Kirjassa: Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, Wincester JF, toim. Replacement of renal function by dialysis. Dordrect: Kluwer Academic Publishers, 1996, s. 293 304. Canaud B, My H, Morena M, ym. Dialock: a new vascular access device for extracorporeal renal replacement therapy. Preliminary results. Nephrol Dial Transplant 1999;14:692 8. Cracz K, Ing T, Sound L-S. Proximal forearm fistula for maintenance hemodialysis. Kidney Int 1998;54:1029 40. Excerpts from the USRDS 1997 Annual Report. X. the economic cost of ASRD, vascular access procedures, and Medicare spending for alternative modalities of treatment. Am J Kidney Dis 1997;30 Suppl 1: S160 1777. Hakim RM, Himmerfarb J. Hemodialysis access failure. A call to action. Kidney Int 1998;54:1029 40. Himmerfarb J. Pharmacologic prevention of vascular access stenosis. Curr Opin Nephrol Hypertens 1999;8:569 72. Idufu O, Mayers JD, Cohen LS, ym. Correlates of vascular access and nonvascural access-related hospitalizations in hemodialysis patients. Am J Nephrol 1996;16:118 23. Lepäntalo M, von Bell M, Määttälä P, Malmberg P. Verisuonilaboratorio. Duodecim 1997:113:2009 20. Lumsden AB, MacDonald MJ, Kikeri D, ym. Prophylactic balloon angioplasty fails to prolong the patency of expanded polytetrafluoroethylene arteriovenous grafts: the results of a prospective randomized study. J Vasc Surg 1997;26:382 3292. Manninen HI, Kaukanen ET, Ikäheimo R, ym. Brachial arterial access: endovascular treatment of failing Brescia-Cimino hemodialysis fistulas-initial success and long-term results. Radiology 2001; 218:711 8. Martin LG, MacDonald MJ, Kikeri D, ym. Prophylactic angioplasty reduces thrombosis in virgin PTFE arteriovenous dialysis grafts with greater than 50 % stenosis: subset analysis of a prospective randomized study. J Vasc Interv Radiol 1999;10:389 96. McCarley P, Wingard RL, Shyr Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA. Vascular access blood flow monitoring reduces access morbidity and costs. Kidney Int 2001;69:1164 72. Oakes DD, Sherck JP, Cobb LF. Surgical salvage of failed radiocephalic arteriovenous fistulae: techniques and results in 29 patients. Kidney Int 1998;53:480 7. Quinton WE, Dillard DH, Scribner BH. Canulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6:104 8. Rutherford RB. The value of noninvasive testing before and after hemodialysis access in the prevention and management of complications. Sem Vasc Surg 1997;10:157 61. Smits JHM, van der Linden J, Hagen EC, ym. Graft surveillance: venous psessure, access flow, or the combination? Kidney Int 2001; 59:1551 8. Sparks SR, VanderLinden JL, Gnanadev DA, Smith JW, ym. Superior patency of perforating antecubital vein arteriovenous fistulae for hemodialysis. Ann Vasc Surg 1997;11:165 7. Steuer RR, Miller DR, Zhang S, Bell DA, leypoldt JK. Noninvasive transcutaneous determination of access blood blow rate. Kidney Int 2001;60:284 91. Trerotola SO, Turmel-Rodrigues LA. Off the beaten path: transbrachial approach for native fistula interventions. Radiology 2001;218:617 9. Trou HH. Unusual vascular access procedures for chronic hemodialysis. Kirjassa: Wilson SE, toim. Vascular access, principles and practise. St Louis: Mosby-Year Book Inc, 1996. Vanholder R. Vascular access: care and monitoring of function. Nephrol Dial Transplant 2001;1542 5. Vorwerk D, Gynther RW, Sieberth H-G: Malfunctioning hemodialysis access: diagnosis and percutaneous treatment. Kirjassa: Jacobs C, 1012
Kjellstrand CM, Koch KM, Wincester JF, toim. Replacement of renal function by dialysis. Dordrect: Kluwer Academic Publishers, 1996, s. 305 22. Webb A, Abdalla M, Russell GI. A protocol of urokinase infusion and warfarin for the management of the thrombosed haemodialysis catheter. Nephrol Dial Transplant 2001;16: 2075 8. White GH. Planning and patient assessment for Vascular access surgery. Kirjassa: Wilson SE, toim. Vascular access, principles and practise. St Louis: Mosby-Year Book Inc, 1996, s. 157 69. Young EW, Leichtman AB. Vascular access considerations for the nephrologist. Kirjassa: Davidson I, toim. Vascular access. Surgical and radiologic procedures. Austin: RG Laudes Co, 1996 s. 137 47. EERO HONKANEN, dosentti, ylilääkäri eero.honkanen@hus.fi HYKS, sisätautien toimiala, nefrologian klinikka Kasarmikatu 11 13, 00130 Helsinki ANDERS ALBÄCK, LKT, erikoislääkäri HYKS, kirurgian toimiala, verisuonikirurgian klinikka PL 340, 00290 Helsinki Mitä opin 1. AV-avanne a) asennetaan yleensä juuri ennen hemodialyysin aloitusta b) infektoituu harvoin c) asennetaan mahdollisimman kauas distaalisuuntaan 2. Avanteen ja siirteen seuranta a) on ensisijaisesti kliinistä b) edellyttää säännöllisesti toistettavia radiologisia tutkimuksia c) tarkentuu, jos mitataan veritien verenvirtausta 3. Keskuslaskimokatetrien a) paikan valinnassa suositaan v. subclaviaa b) käyttö on vähentymässä meillä ja muualla c) keskeisin ongelma ovat infektiot 4. AV-avanteen ja tekoainesiirteen angioplastiaa a) tulee aina harkita, kun veritie on tukkeutunut b) pidetään yleensä toissijaisena hoitona, ellei kirurgista hoitoa ole c) voidaan toistaa tarvittaessa useita kertoja Oikeat vastaukset sivulla 1069 1013