Ikääntyneiden sisäkorvaistutehoito Anna Lehtimäki Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Korva-, nenä- ja kurkkutautien oppiaine Toukokuu 2019
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma LEHTIMÄKI, ANNA M-R.: Ikääntyneiden sisäkorvaistutehoito Opinnäytetutkielma, 41 sivua, 2 liitettä (6 sivua) Opinnäytetutkielman ohjaajat: LT Aarno Dietz, professori Eija Lönnroos Toukokuu 2019 Avainsanat: Sisäkorvaistute, sensorineuraalinen kuulovika, elämänlaatu, ikääntyneet Tavoitteet: Tutkielman tavoitteena oli selvittää sisäkorvaistutteesta saatavaa hyötyä ja sisäkorvaistutehoidon kannattavuutta ikääntyneillä potilailla. Menetelmät: Kirjallisena aineistona käytettiin kansainvälisiä aihetta käsitteleviä artikkeleita ja kotimaisia julkaisuja. Potilasaineisto koostui 16 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa hoidetusta yli 60-vuotiaana sisäkorvaistuteen saaneesta potilaasta. Tutkimusta varten Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire (NCIQ) -elämänlaatukysely suomennettiin. Tutkittavat vastasivat kyselyyn lähtötilanteessa ja noin vuoden kuluttua istutteen ääniprosessorin aktivoimisesta. Tulokset: Kirjallisen aineiston pohjalta voidaan todeta, että sisäkorvaistutehoito on kannattavaa kuulonalenemasta kärsivillä ikääntyneillä. Sisäkorvaistutehoidon on todettu parantavan kuulemista, mutta vaikuttavan positiivisesti myös elämänlaadullisiin, kognitiivisiin ja sosiaalisiin elämän osa-alueisiin. Omassa potilasaineistossa nähtiin tilastollisesti merkitsevä elämänlaadullinen kokonaishyöty sisäkorvaistutehoidosta ikääntyneillä NCIQ:n avulla arvioituna. Merkittävin tulosten paraneminen nähtiin perustason kuuntelutaidoissa, itsetunnossa ja aktiivisuudessa. Saadut tulokset ovat linjassa aiempien tutkimustulosten kanssa. Johtopäätös: Ikääntyneet kuulon alenemasta kärsivät hyötyvät sisäkorvaistutehoidosta. Toimenpide on todettu hyvin siedetyksi ja turvalliseksi suorittaa myös ikääntyneiden keskuudessa. Sisäkorvaistutehoitoa ei tulisi evätä sitä tarvitsevilta vain iän perusteella. 2
ABSTRACT UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, School of Medicine LEHTIMÄKI, ANNA M-R.: Cochlear implantation in elderly. Thesis, 41 pages, 2 appendixes (6 pages) Supervisors: Aarno Dietz, MD, Prof. Eija Lönnroos, MD May 2019 Keywords: Cochlear implantation, sensorineural hearing loss, quality of life, elderly Aims of the study: To evaluate the benefit and effectiveness of cochlear implantation among elderly patients. Methods: The study includes a review of national and international literature on cochlear implantation in older adults. In addition, sixteen elderly patient (over 60 years) who underwent cochlear implantation at Kuopio University Hospital were followed-up. The hearing-specific healthrelated Quality of Life questionnaire, the Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire (NCIQ), has been translated to Finnish and applied in these patients. The results of Finnish NCIQ were evaluated preoperatively and at 12 months after sound processor activation. Results: The review of the literature on cochlear implantation in elderly patients, showed a beneficial effect of treatment on hearing and quality of life. Besides improving hearing in everyday situations, CI has been shown to have positive effect on cognitive capacity, social life and anxiety with an overall enhancement of quality of life. In our sample of elderly CI recipients, CI demonstrated a significant positive effect on quality of life among elderly when evaluated with the NCIQ. The most significant improvements were found for basic sound perception, self-esteem and activity. The results of present study are in line with previous published studies. Conclusions: Elderly patients with severe to profound sensorineural hearing loss benefit significantly from cochlear implantation. The surgical procedure is well tolerated and has been found to be safe and well tolerated, especially if performed under local anesthesia. Therefore, advanced age should not be regarded as contraindication of CI in elderly patients. 3
SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO... 5 2. KIRJALLISUUSKATSAUS... 7 2.1 VÄESTÖN IKÄÄNTYMINEN... 7 2.2 ELÄMÄNLAATU... 7 2.3 IKÄKUULO... 8 2.4 KUULONALENEMAN VAIKUTUKSET IKÄÄNTYNEILLÄ... 10 2.4.1 Kuulonalenema ja elämänlaatu... 10 2.4.2 Kuulonalenema ja kognitio... 10 2.4.3 Kuulonalenema ja toimintakyky... 11 2.5 KUULOKUNTOUTUS... 12 2.6 IKÄÄNTYMINEN JA LEIKKAUSRISKIT... 14 3. TAVOITTEET... 16 4. AINEISTO JA MENETELMÄT... 17 4.1 KIRJALLINEN AINEISTO... 17 4.2 POTILASAINEISTO... 17 4.3 MENETELMÄT... 17 4.3.1 The Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire (NCIQ)... 19 5. TULOKSET... 22 5.1 SISÄKORVAISTUTTEEN VAIKUTUS KUULOON... 22 5.2 SISÄKORVAISTUTTEEN VAIKUTUS KOGNITIOON JA TOIMINTAKYKYYN... 24 5.3 SISÄKORVAISTUTTEEN VAIKUTUS ELÄMÄNLAATUUN... 26 5.4 PERIOPERATIIVISET RISKIT IKÄÄNTYNEIDEN SISÄKORVAISTUTEHOIDOSSA... 28 5.5 OMAN AINEISTON TULOKSET... 30 6. POHDINTA... 32 7. LOPUKSI... 35 8. LÄHDELUETTELO... 37 9. LIITTEET... 42 4
1. Johdanto Ikääntyvien osuus väestössä kasvaa nopeasti. Nouseva elinajanodote ja laskeva syntyvyys ovat johtaneet siihen, että yli 60-vuotiaiden osuus väestöstä on nopeimmin kasvava ikäryhmä länsimaissa (1). Kuulonalenemaa esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta sen esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Ihmisen kuulo heikkenee biologisen ikääntymisen myötä vähitellen, vaikkakin hitaasti. Ikääntyvä itse ei välttämättä itse alkuun huomaa kuuloaistin heikkenemistä. Ikäkuulo (presbyacusis) aiheutuu ikääntymiseen liittyvästä kuulojärjestelmän rappeutumisesta ja sen toiminnan heikkenemisestä (2). Kuulonalenema on yleinen toimintakykyä rajoittava tekijä (3) ja kolmanneksi yleisin krooninen sairaus ikääntyneillä (4). Jo 50-vuotiailla voidaan todeta kuulon heikkenemistä ja yli 75-vuotiailla, jopa 50 %:lla on todettavissa oleva kuulovika (5). Hoitamaton kuulonalenema vaikeuttaa verbaalista kommunikaatiota ja voi näin johtaa sosiaaliseen eristäytymiseen ja depression kehittymiseen (6). Uudemmissa tutkimuksissa kuulonaleneman on lisäksi todettu lisäävän kognition laskun ja dementian kehittymisen riskiä ikääntyneillä. Yhteys näiden välillä on merkittävä riippumatta kuulonaleneman asteesta (7). Ikäkuulon aiheuttamaa haittaa voidaan vähentää kuulokuntoutuksella. Keskeisenä keinona on äänen vahvistaminen kuulokojeen avulla. Lisäksi voidaan arvioida muiden apuvälineiden tarvetta. Ikääntynyt voi hyötyä muun muassa tv:n ja puhelimen äänen vahvistimista ja erilaisista hälytinjärjestelmistä (5). Yhtenä tehokkaana hoitovaihtoehtona kuulonkuntoutuksessa on operatiivisesti asennettava sisäkorvaistute erityisesti silloin, kun kuulokojeella ei päästä toivottuun hoitotulokseen (8). 5
Kirjallisuudessa sisäkorvaistutehoidon haasteina ikääntyneiden osalta on pidetty kysymyksiä saavutettavan hyödyn määrästä, kustannustehokkuudesta ja leikkausriskeistä. Tutkimusten mukaan sisäkorvaistuteoperaatio on kuitenkin hyvin siedetty ja turvallinen suorittaa myös ikääntyneille (9 13). Sisäkorvaistutehoidolle ei ole varsinaisia ikärajoitteita (14), eikä sisäkorvaistutehoitoa tulisi evätä ainoastaan korkean iän vuoksi siitä hyötyviltä potilailta (9,12,15). Kirjallisuuden mukaan sisäkorvaistutehoidolla saadaan merkittävä hyöty ikääntyneiden kuulemiseen, mutta myös positiivinen vaikutus hoidettujen ikääntyneiden elämänlaatuun, kognitiiviseen suoriutumiseen, sosiaaliseen aktiivisuuteen ja toimintakykyyn (16 18). Lisäksi sisäkorvaistutehoidon saaneiden ikääntyneiden elämänlaadullisen hyödyn on todettu pysyvän saavutetulla tasolla pidemmän aikavälin (kuusi vuotta) seurannassa (19). Tutkimuksen tavoitteena on kartoittaa ikääntyneiden potilaiden sisäkorvaistutehoidosta saatavaa hyötyä erityisesti ikääntyneiden osalta. Opinnäytetyössäni tutkin sisäkorvaistutehoidon vaikutuksia kuulonalenemasta kärsiville ikääntyneille kirjallisuuteen ja elämänlaadun osalta myös alkuperäisaineistoon perustuen. 6
2. Kirjallisuuskatsaus 2.1 Väestön ikääntyminen Ikääntyneiden osuus väestössä kasvaa nopeasti maailmanlaajuisesti. Väestörakenteen ikääntyneiden osuuden kasvaessa myös ikääntymiseen liittyvät terveysongelmat nousevat terveydenhuollon erityiseksi haasteeksi. Ikääntyvien osuuden on odotettu kasvavan länsimaissa (1). Vastaava suuntaus on katsottu olevan myös kehitysmaissa. Arvion mukaan yli 85-vuotiaat ovat kehitysmaissa nopeimmin kasvava väestönosuus ja kasvun on arvioitu olevan yli 3.5 % vuosittain (vuosina 2015 2030) (13). Suomessa 1990-luvun alussa yli 65-vuotiaita oli hieman alle 700 000 ja vuonna 2014 määrä oli noin 950 000 (20). On arvioitu, että Suomessa yli 65-vuotiaiden osuus väestössä kasvaisi 26 %:iin vuoteen 2030 mennessä (21) ja yli 65- vuotiaiden määrä Suomessa nousisi 1.77 miljoonaan vuoteen 2070 mennessä (20). 2.2 Elämänlaatu Elämänlaadun määritelmän muodostavat fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen osa-alue. Elämänlaadun määritelmä on hyvin pitkälle henkilön itsensä arvioimaa hyvinvointia ja subjektiivista kokemusta. Tämän mittaaminen ja objektiivinen tarkastelu ovat luonnollisestikin haastavaa. Sisäkorvaistutehoidosta saatavan elämänlaadullisen hyödyn arviointiin on käytetty useita erilaisia elämänlaatumittareita. Osa näistä on yleisiä, ei sairausspesifisiä elämänlaatua mittaavia instrumentteja, joiden heikkous kuitenkin on huono sensitiivisyys havaitsemaan juuri sisäkorvaistutehoidosta saatavaa elämänlaadullista hyötyä (22). Lisäksi kyselyt sisältävät usein avoimia kysymyksiä tai ovat haastattelumuotoisia, minkä vuoksi systemaattinen vertailu eri potilasryhmien tai hoitotulosten välillä on haastavaa (17). Kirjallisuudessa suositellaankin elämänlaadullisten vaikutusten arviointiin ennemmin käytettäväksi erityisesti sisäkorvaistutehoitoon liittyen kehitettyjä sairausspesifisiä mittareita (4,22,23). 7
2.3 Ikäkuulo Kuulo heikkenee biologisen ikääntymisen myötä vähitellen, vaikkakin hitaasti. Kuulonalenema on hyvin yleinen toimintakykyä rajoittava tekijä väestössä ja jo yli 50-vuotiailla voidaan havaita selvää kuulon heikkenemistä (24). Arviolta 70-80 % 65 75 -vuotiaista kärsii ikäkuulon vaikutuksista (25). Ikäkuuloon liittyvä kuulon etenevä heikkeneminen tapahtuu vähitellen, eikä ikääntyvä välttämättä itse aluksi huomaa kuulemisen vaikeutumista. 55 ikävuoden jälkeen kuulo heikkenee keskimäärin 9 db (HL) kymmenessä vuodessa (5). Ikääntymiseen liittyvä kuulon heikkeneminen aiheutuu sisäkorvan, kuulohermon ja aivojen degeneraatiosta (24). Ikäkuulon tyyppi on lähes aina (90 %) sensorineuraalinen kuulovika (26). Kuulovian kehittymisen etiologia on monitekijäinen. Tiedetään kuitenkin, että kuulon heikkenemisen taustalla ovat sekä perintötekijät että elämän aikana hankitut ulkoisten tekijöiden aiheuttamat sisäkorvan ja sentraalisen kuulojärjestelmän vauriot (24). Perintötekijöiden on arveltu olevan merkittävässä roolissa ikäkuulon synnyssä. Tässä ovat taustalla kromosomaalisen perimän lisäksi mitokondriaalisten muutokset (5). Perintötekijöiden lisäksi ikäkuulon kehittymisen taustalla ovat muun muassa melualtistus, tietyt lääkkeet, infektiot ja autoimmuunisairaudet. Lääkkeistä erityisesti osa solunsalpaajajista, loop-diureetit ja aminoglykosidiryhmän antibiootit voivat vaurioittaa kuuloa (26). Tupakointi lisää kuulovian riskiä. Lisäksi mahdollinen, mutta vielä selvityksen alainen yhteys kuulovian kehittymiselle on hypertensiolla, hyperkolesterolemialla, ateroskleroosilla, diabeteksella ja ravinnolla (5). Ikäkuulon kehittyminen tapahtuu yleensä molemmissa korvissa samanaikaisesti (26) ja se voidaan todeta audiogrammilla. Audiogrammin avulla testataan puhtaiden äänten kuulemista eri äänen taajuuksilla (24). Kuulovian vaikeusaste määritellään eri taajuusmittausten kuulokynnysten keskiarvon perusteella paremmin kuulevan korvan tuloksista (5). Kuulonaleneman vaikeusasteen määrittely on esitetty taulukossa 1. 8
Taulukko 1. (muokattu lähteestä 27) Kuulonheikkemän vaikeusaste audiogrammilöydöksen mukaan. Kuulonheikkenemän vaikeusaste Normaalikuulo Kuulotaso db (HL*)** <20 db (HL) Toiminnanvajaksen kuvaus Lievä kuulonheikkenemä 20 40 db (HL) Jonkin verran vaikeuksia kuulla ja osallistua keskusteluun erityisesti taustahälyssä. Kohtalainen kuulonheikkenemä 40 70 db (HL) Hankaluuksia kuulla ja osallistua keskusteluun ilman kuulokojetta. Vaikea kuulonheikkenemä 70 95 db (HL) Keskustelun ja kuulemisen apuna tarvitaan huulilta lukua ja/tai viittomakieltä. * HL=hearinglevel; audiometrin tuottaman äänen voimakkuus (db) kullakin taajuudella. ** kuulokynnys paremman korvan eri taajuuksien keskiarvon mukaan. Ikäkuulon kehittyessä ensimmäinen oire on usein vaikeus saada muiden puheesta selvää meluisassa ympäristössä. Vasta myöhemmässä vaiheessa äänen suunnan määrittäminen ja sanojen tunnistaminen hiljaisessa ympäristössä heikkenevät (24). Puheen tunnistamisen kannalta tärkein taajuusalue on 0.5 4 khz. Puheen tunnistaminen edellyttää kykyä erotella äänen voimakkuutta, korkeutta ja suuntaa. Normaalikuulon rajana aikuisilla pidetään 10 20 db:n (HL) kuulotasoa (28). Sensorineuraalisessa kuuloviassa nähdään suurille taajuuksille painottuva kuulonalenema, joka vaikeuttaa sanojen tunnistamista keskustelussa. Sosiaalisen kuulemisen rajana pidetään noin 30 db:n (HL) kuulotasoa 0.5 4 khz:n taajuusalueella. Tällöin huonokuuloisella on yleensä merkittävää hankaluutta seurata keskustelua ja osallistua siihen (29). Kun keskimääräinen kuulotaso alentuu 60 65dB (HL) 0.5 4 khz:n taajuusalueella, puheen kuuleminen ja ymmärtäminen onnistuvat enää noin metrin etäisyydeltä (28). 9
2.4 Kuulonaleneman vaikutukset ikääntyneillä Kuulon heikkeneminen on luonnollinen syy psykososiaalisiin ongelmiin, mielialan laskuun ja kognition heikkenemiseen. Kommunikaatiovaikeus voi heikentää itsenäistä selviytymistä ja lisätä ikääntyneiden terveydenhuollon kustannuksia (15). 2.4.1 Kuulonalenema ja elämänlaatu Useammassa tutkimuksessa on todettu kuulonaleneman lisäävän mielialan laskun riskiä. Lisäksi kuulonalenema rajoittaa sosiaalista kanssakäymistä ja usein johtaakin sosiaaliseen eristäytymiseen (3,6,7,12,30). Riittävä kuulokyky on edellytys normaaliin sosiaaliseen elämään ja moninaisiin aktiviteetteihin osallistumiseen. Se on myös edellytys normaaliin puheenvaraiseen kommunikaatioon. Kuulon heikkeneminen vaikeuttaa keskusteluun osallistumista ja keskustelukumppanin puheen kuulemista erityisesti taustahälyssä ja isommassa ryhmässä (24). Kommunikaatiovaikeuden lisäksi kuulonalenemalla on todettu olevan negatiivinen vaikutus ikääntyneen kokonaisterveyteen. Ikääntyneen itsenäinen selviytyminen arkielämässä vaikeutuu ja terveydenhuoltopalveluiden käyttö lisääntyy (31). Hoitamaton kuulonalenema on yhdistetty depression kehittymiseen ja sosiaaliseen eristäytymiseen (12). Huonokuuloisten ikääntyvien keskuudessa todennäköisyys kokea depressiivisyyttä on yleisempää normaalikuuloisiin nähden (3). Vaikutus yltää myös kuulonalenemasta kärsivän ikääntyneen läheisiin, joiden sosiaalinen elämä saattaa rajoittua ja elämänlaatu huonontua (2). 2.4.2 Kuulonalenema ja kognitio Kuulonaleneman on todettu olevan itsenäinen riskitekijä dementian kehittymiselle (30). Yhteys näiden välillä on merkittävä riippumatta kuulonaleneman asteesta (7). Dementian kehittymisen riski on melkein kaksinkertainen lievästä kuulonalenemasta kärsivillä verrokkiväestöön nähden. Dementiariski kohoaa kolminkertaiseksi keskivaikeasta kuuloviasta kärsivillä ja 10
on jopa viisinkertainen vaikeaa kuulovikaa sairastavilla verrokkiväestöön nähden (30). Puheen ymmärtämiseen erityisesti hälyssä vaikuttavat ikääntyneen kognitiiviset kyvyt (32). Myös lähimuistin, tarkkavaisuuden ja tiedonkäsittelytaitojen heikkous hankaloittavat suoriutumista keskustelutilanteissa (5). Toisaalta huonokuuloisuus sosiaalisissa tilanteissa vaatii suurempaa ponnistelua kommunikaatiosta suoriutumiseen. Tämä voi johtaa psyykkiseen kuormittumiseen ja tätä kautta kognition heikkenemiseen (6). Toisin sanoen kognitiivisen kuormituksen lisääntyminen kuulemisen pinnistelemiseksi voi viedä tilaa muilta kognitiivisilta toiminnoilta, joka selittäisi osaksi kognition laskua (33). Maailmanlaajuisesti dementiapotilaita oli 2015 noin 47 miljoonaa ja määrän odotetaan kolminkertaistuvan vuoteen 2050 mennessä. Tutkimusten mukaan kuulonaleneman on todettu olevan merkittävä riskitekijä dementian kehittymiselle. Jo lievä kuulonalenema lisää pitkäaikaisesti riskiä kognition laskuun ja dementian kehittymiseen ikääntyneillä potilailla, joilla kognition taso lähtötilanteessa on normaali (34). Yhteyttä selittävät tekijät eivät ole vielä täysin tiedossa, mutta taustalla yhteisinä vaikuttajina ajatellaan olevan aivojen mikrovaskulaariset muutokset, kuulonaleneman aiheuttama kognitiivinen kuorma, keskushermoston atrofia ja sosiaalisen kanssakäymisen väheneminen (34). Lisäksi taustalla on ajateltu olevan muun muassa sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät ja vähentynyt kognitiivinen stimulaatio (16). Dementiapotilaiden hoidossa tulisi tunnistaa kuuloon liittyvät ongelmat, sillä hoitamaton kuulonalenema voi hankaloittaa tyypillisiä dementiaan liittyviä käytösoireita, kuten mielialan laskua, agitaatiota ja apatiaa. Dementiapotilaiden kuulokuntoutuksella voidaankin vähentää kommunikaatiovaikeuksiin liittyvää kognitiivista kuormaa ja helpottaa potilaan ja hoitohenkilökunnan välistä vuorovaikutusta (35). 2.4.3 Kuulonalenema ja toimintakyky Kuuloaistimusten vähentyminen voi johtaa itsetunnon huonontumiseen, 11
sosiaaliseen eristäytymiseen ja elämänlaadun heikkenemiseen. Kuulonalenema on yhdistetty lisääntyneeseen riskiin vanhuusiän hauraus-raihnausoireyhtymän (gerastenia) kehittymiselle. Riskin on katsottu lisääntyvän jopa 63 % vähintään keskivaikeasta kuuloviasta kärsivillä ikääntyneillä. Kuulonaleneman on todettu lisäävän kaatumisen ja sairaalahoitoon joutumisen riskiä. Myös kuolleisuus näyttää olevan lisääntynyt huonokuuloisilla ikääntyneillä. Kuulokojeen käyttö ei tutkimuksissa osoittautunut merkittävästi vähentävän kuolleisuutta tai sairaalahoitoon joutumista, mutta lyhensi sairaalahoitojaksoja (2). Ikääntyneiden määrän lisääntyessä nämä riskit koskettavat yhä suurempaa osaa väestöstä. 2.5 Kuulokuntoutus Ikäkuuloa ei voida parantaa, mutta kuulemista voidaan helpottaa kuulokuntoutuksen avulla. Ikäkuulon kuntoutuksessa keskeisenä osana on äänen vahvistaminen kuulokojeen ja muiden apuvälineiden avulla. Ikääntyneiden apuvälineiden tarve arvioidaan aina yksilöllisesti (5). Suomalaisessa kattavassa tutkimuksessa (n=949) todettiin kuulokojehoidosta saatavan hyödyn olevan hyvä kuulemisen parantamiseksi (36). Kuulokojeella voidaan vahvistaa ääntä ja näin parantaa kuulemista. Kuulokojeen säädöt tehdään aina yksilöllisesti ja kuntoutettavan tulee saada henkilökohtaista ohjausta kuulokojeen käyttöön. Muina apuvälineinä voidaan käyttää esimerkiksi erilaisia äänen (ovikellon, tv:n tai puhelimen) vahvistimia ja vilkkuvaloja (24). Lisäksi yleisesti esimerkiksi päiväkodeissa, kouluissa, virastoissa ja yleisissä tiloissa kuulemisen apuna voidaan käyttää ympäristön häiriöääniä vähentäviä FM-laitteita ja ääntä suoraan käyttäjän omaan kuulokojeeseen lähettävää induktiosilmukkaa kuulemisen tukemiseksi. Riittävän kuntoutustuloksen saavuttamiseen vaaditaan kuntoutettavan omaa motivaatiota (5,24). Suomessa kuulokojekuntoutus on potilaalle maksuton (36). Kuulokojekuntoutuksella pyritään saavuttamaan kummankin korvan kuulon parantuminen tarvittaessa molemminpuolisilla kuulokojeilla (37). Molemmin puoleinen kuulo helpottaa merkittävästi äänilähteen suunnan määrittämistä ja kuulemista hälyssä (14). 12
Usein kuulokojekuntoutus on riittävä keskivaikeassa kuuloviassa. Kuulokojekuntoutusta usein tarvitaan vaikeassa ja erittäin vaikeassa kuuloviassa. Mikäli kuulokojekuntoutuksella ei saavuteta riittävän hyvää kuntoutustulosta, tulee sisäkorvaistutetta harkita hoitovaihtoehtona (6,12,14,26,31). Sisäkorvaistutehoito tulee kyseeseen, kun kuulonaleneman aiheuttaa bilateraalinen vaikea tai erittäin vaikea sisäkorvaperäinen kuulovika eikä riittävää puheentunnistusta ole saavutettu kuulokojekuntoutuksella. Ikääntyneiden osalta istutteen asentaminen edellyttää, että kuulonmenetys on tapahtunut puheenkehityksen jälkeen (postlingualisesti). Hoidon edellytyksenä on, että operaatiosta saatava hyöty on siihen liittyviä riskejä suurempi (14). Ikääntyneen tulee kyetä aktiivisesti sitoutumaan kuulokuntoutukseen hoidosta saatavan hyödyn saavuttamiseksi (5,24). Sisäkorvaistutehoidon ehdottomia vasta-aiheita ovat sisäkorvan tai kuulohermon puuttuminen. Kuulohermon kasvain tai vaikea-asteinen kuulohermon vaurio voidaan katsoa olevan suhteellisia vasta-aiheita, sillä hyvällä suunnittelulla ja oikealla leikkaustekniikalla voidaan päästä tällöinkin tyydyttävään lopputulokseen. Varsinaisia ikärajoituksia sisäkorvaistutehoidolle ei ole. Hyvien kuntoutustulosten myötä sisäkorvaistuteindikaatiot ovat selvästi laajentuneet ja sisältävät lisäksi lievempiä kuulovikoja (14). Sisäkorvaistutteen toiminta perustuu kuulohermon sähköiseen stimulaatioon. Sisäkorvaistutehoidossa toimimaton sisäkorva ohitetaan ja sähköimpulssit johdetaan simpukan läpi suoraan kuulohermon gangliosoluihin (6,14,26). Sisäkorvaistutejärjestelmä koostuu sisäisestä ja ulkoisesta osasta (kuva 1). Ulkoinen osa poimii ympäristön äänet ja muuttaa ne digitaalisiksi signaaleiksi, jotka johdetaan sähköisinä impulsseina istutteen sisäosaan. Ulkoinen osa sisältää ääniprosessorin ja lähetinkelan. Sisäinen osa sisältää istuterungon ja elektrodijohdon. Istuterunko asennetaan kirurgisesti temporaaliluuhun ja elektrodijohto sisäkorvaan, jossa se stimuloi suoraan kuulohermoa. Sisäkorvaistute aktivoidaan noin neljän viikon kuluttua istutteen asentamisesta. 13
Laitteen säädöt etsitään sopiviksi potilaskohtaisesti (14). Kuva 1. Sisäkorvaistute kuvattuna. Dietz ym. (14). Sisäkorvaistutteen avulla kuuleminen eroaa normaalista kuulosta. Yleensä leikkauksen jälkeen tarvitaan 6 12 kuukautta kuntouttavaa harjoittelua, jotta kuuleminen tuntuu luontevalta istutteen avulla (6). Suomessa monikanavaisia sisäkorvaistutteita on asennettu vuodesta 1995 alkaen ja vuonna 2018 sisäkorvaistutteen käyttäjiä Suomessa on noin 1400 (14). Kansainvälisiä tutkimuksia ikääntyneiden sisäkorvaistutehoidon hyödyistä on tehty, mutta suomalaista tutkimustietoa on varsin niukasti. 2.6 Ikääntyminen ja leikkausriskit Elimistön vanheneminen on yksilöllinen fysiologinen prosessi, jossa elimistö ja elimet degeneroituvat. Ikääntyessä useiden elinten rakenne ja toimintakyky muuttuvat. Degeneroitumisen yksilöllisyyteen vaikuttavat muun muassa geeniperimä, ympäristötekijät ja krooniset sairaudet. Tämä johtaa ikääntyvän 14
väestön terveydentilan ja toimintakyvyn huomattavaan vaihtelevuuteen yksilötasolla (38). Oheissairastavuus ja polyfarmasia yleisesti lisäävät anestesiariskiä ikääntyneillä (38). Ikääntyneiden leikkausta edeltävän arvion osalta tärkeäksi tavoitteeksi nousee löytää kohonneen riskin potilaat. Huomiota tulisi kiinnittää erityisesti ikääntyneen sydän- ja keuhkotilanteeseen, kognitiiviseen kapasiteettiin, depressio-oireisiin, päihteiden käyttöön, ajankohtaiseen toimintakykyyn ja mahdolliseen aliravitsemukseen. Lisäksi mahdollinen raihnaisuusoireyhtymän mahdollisuus tulee huomioida. Ikääntyneillä on usein oheissairastavuutta ja tähän liittyen useita lääkityksiä, joka itsessään voi altistaa haitallisille interaktioille (39). Osaltaan ikääntyneiden sisäkorvaistutehoito on rajoittunutta juuri yleisanestesiassa suoritettavaan toimenpiteeseen liittyvien leikkausriskien vuoksi (40). Korkea ikä itsessään nostaa operaation jälkeisen sairastavuuden ja kuolleisuuden riskiä, mutta se ei kuitenkaan ole vasta-aihe leikkaushoidolle. Korkea ikä nostaa lisäksi lisääntyneeseen sydän- ja verenkiertokomplikaatioiden ja aivoverenkiertokomplikaatioiden riskiä leikkaushoitoon liittyen (41). ASA-luokitus (American Society of Anesthesiologist Classifications) kuvaa potilaan sairastavuutta ja sen avulla voidaan arvioida mahdollisten anestesian aikaisten komplikaatioiden ja kuolleisuuden riskin suuruutta (asteikko I IV). ASA-luokitus ei kuitenkaan ota huomioon toimenpiteen kiireellisyyden ja vaikeusasteen vaikutusta ennusteeseen (41). Onkin esitetty, että ikääntyneillä taustalla olevat oheissairaudet huomioiva ASA-luokitus olisi parempi ennustetekijä mahdollisille leikkauksenaikaisten tai se jälkeen esiintyvien komplikaatioiden ilmaantuvuuden riskille kuin ikä (9). 15
3. Tavoitteet Tutkimuksen tavoitteena on kartoittaa ikääntyneiden potilaiden sisäkorvaistutehoidosta saatavaa hyötyä erityisesti ikääntyneiden osalta. Ikääntyneiden suhteellinen osuus väestössä on kasvussa ja näin myös ikääntyneiden terveysongelmat, mukaan lukien kuulonalenema, haastavat terveydenhuoltoa tulevaisuudessakin. Syventävien opintojen sisältö perustuu kirjallisuuskatsaukseen ja potilasaineistoon. Kirjallisuuteen pohjautuen pyritään kartoittamaan sisäkorvaistutehoidon kannattavuutta ikääntyneiden kuulokuntoutuksessa. Lisäksi pyritään selvittämään sisäkorvaistutehoidon vaikutuksia kokonaisvaltaisesti ikääntyneiden terveyteen, toimintakykyyn, kognitioon ja elämänlaatuun. Syventävien opintojen sisältämässä potilasaineistossa on käsitelty 16 potilaan ryhmää. Tutkimusryhmä koostuu yli 60-vuotiaista Kuopion yliopistollisessa sairaalassa operoiduista potilaista, jotka ovat saaneet sisäkorvaistutteen kuulonaleneman hoitona. Ikääntyneillä hoidetuilla tutkittiin sisäkorvaistutehoidon vaikutuksia elämänlaatuun Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire -mittaria käyttäen. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida elämänlaadullista hyötyä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa sisäkorvaistuteleikatuilla potilailla ja verrata tulosten suhdetta kansainvälisiin tutkimustuloksiin. 16
4. Aineisto ja menetelmät 4.1 Kirjallinen aineisto Syventävien opintojen kirjallinen aineisto koostuu keskeisestä kansainvälisistä julkaisuista. Pääasiallisena hakukoneena on käytetty PubMed-hakupalvelua. Hakusanoina käytettiin muun muassa "cochlear implantation", "sensorineural hearingloss", "quality of life" ja "elderly". Myös Terveysportti.fi-sivustoa on hyödynnetty. Syventävien opintojen koostamisessa käytetyissä artikkeleissa keskeisinä aiheina ovat olleet erityisesti ikääntyneiden sisäkorvaistutehoito, sen vaikutus elämänlaatuun, kognitioon ja kuuloon. Aineistona on myös käytetty yleisesti sisäkorvaistutehoitoon liittyviä pääasiallisesti kansainvälisiä artikkeleita, mutta myös Suomessa tehtyjä tutkimuksia. Aineistoon on lisäksi sisällytetty Turussa tehty opinnäytetyö, jossa on haastateltu viittä sisäkorvaistutteen saanutta ikääntynyttä teemahaastattelun muodossa. Aihetta käsittelevien internetsivujen (muun muassa kuuloliitto.fi) antamaa tietoa on hyödynnetty. Lähdeluettelo on kokonaisuudessa liitteenä. 4.2 Potilasaineisto Kuopion yliopistollisessa sairaalassa yli 65-vuotiaita kuulonalenemasta kärsiviä on sisäkorvaistuteleikattu vuodesta 2002 alkaen lupaavin hoitotuloksin. Tutkimuksen potilasaineistona käytettiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosien 2016 ja 2017 aikana sisäkorvaistuteoperaation läpikäyneitä potilaita. Suomenkielinen NCIQ otettiin kliiniseen käyttöön vuonna 2016 kaikille sisäkorvaistuteleikkaukseen tuleville potilaille. Tämän tutkimukseen sisällytettiin yli 60-vuotiaat hoidetut (n=16). Potilaiden ikäjakauma oli 62 86vuotta (keskiarvo 73.7 vuotta). 4.3 Menetelmät Potilasaineiston osalta tutkimuksessa keskityttiin selvittämään sisäkorvaistutehoidon vaikutuksia elämänlaadullisiin tekijöihin. Vaikutusta 17
mitattiin suomenkielisen Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire (NCIQ) - kyselyn avulla. NCIQ-kyselyllä havainnoidaan ja arvioidaan sisäkorvaistutteesta saatavaa subjektiivista elämänlaadullista hyötyä. Kyselyyn ikääntyneet ovat vastanneet itsearviointina. Organisaatiolupa potilasaineiston käyttöön tutkimusta varten haettiin ja myönnettiin tiedepalvelukeskuksesta (KYS). Käsiteltävä potilasaineisto ei sisältänyt tunnistettavia potilastietoja. Tutkimusta varten hollantilaiset tutkimusryhmän vuonna 2000 kehittämä Nimejgen Cochlear Implant Questionnaire (NCIQ) -kysely (liite I) suomennettiin tutkimuksen tekijän toimesta. Suomennos tarkistettiin ja korjattiin kielenkääntäjällä minkä jälkeen vielä takaisinkäännettiin englanniksi suomennoksen luotettavuuden ja tulosten kansainvälisen vertailukelpoisuuden varmistamiseksi. Suomennettu, kuten alkuperäinenkin NCIQ, käsittää kolme mitattavaa osiota: fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen osion. Nämä osiot on jaettu yhteen, kahteen tai kolmeen erilliseen alaryhmään. Jako on esitetty tarkemmin luvussa 4.3.1. Tutkimuksessa tarkasteltiin jokaista alaryhmää erillisenä muuttujana. Suomenkielinen Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire (NCIQ) -kysely koostuu 60 kysymyksestä. 55 kysymykseen vastausvaihtoehdot ovat "ei koskaan" (1), "silloin tällöin" (2), "säännöllisesti" (3), "yleensä" (4) ja "aina" (5). Viiteen kysymykseen vastausvaihtoehdot ovat "en" (1), "huonosti" (2), "riittävästi" (3), "melko hyvin" (4) ja "hyvin" (5). Näiden vastausvaihtoehtojen lisäksi lomakkeessa on vastausvaihtoehto "en osaa sanoa". Kyselyn tulosten analysointi on tehty vastaavasti kuin alkuperäisessä NCIQ-kyselyssä. Menetelmä on käyty läpi kappaleessa 4.3.1. Tutkimuksessa mukana olleet potilaat vastasivat NCIQ-kyselyyn toimenpidettä edeltävästi ja 12 kuukautta sisäkorvaistutteen ääniprosessin aktivaation jälkeen. Tulokset on analysoitu SPSS-ohjelmiston avulla. Tutkimuksessa käytetty suomenkielinen NCIQ on liitteenä (liite II). 18
Tutkimuksessa määritettiin potilaskohtaiset keskiarvot kaikille osa-alueille ennen ja 12 kuukautta intervention jälkeen. Tulosten keskiarvojen erojen vertaamiseen käytettiin parittaista T-testiä. 4.3.1 The Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire (NCIQ) Sisäkorvaistutehoidolla on positiivisia vaikutuksia hoidettujen kuulon parantumisen lisäksi myös psyykkisiin ja sosiaalisiin elämänalueisiin, kuten itsetuntoon, päivittäiseen toimintakykyyn ja sosiaalisiin suhteisiin. Hoidon vaikutuksia kuuloon voidaan kvantitatiivisesti mitata audiologisin testein, mutta psyykkisten ja sosiaalisten vaikutusten luotettava mittaaminen voi olla haastavaa. Tähän ongelmaan ratkaisuna hollantilainen tutkimusryhmä on kehittänyt kvantitatiivisen elämänlaatukyselyn sisäkorvaistutehoidetuille (NCIQ). Kyselyn kehittelyn pohjana tutkimusryhmä käytti apuna jo olemassa olevia yleisesti käytettyjä elämänlaatukyselyjä, hoidettujen haastatteluja ja tutkimusryhmän aiemmin hoitotulosten arviointiin käyttämiä kyselyjä (17). NCIQ (liitteet I ja II) mittaa terveyteen liittyvää elämänlaatua, ja se sisältää kolme mitattavaa osiota: fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen osa-alueen. Fyysinen osaalue (FT) käsittää kuuntelutaidot (perus- ja vaativa taso) ja puheentuoton, psyykkinen osa-alue (PT) itsetunnon ja sosiaalinen (ST) osa-alue aktiivisuuden ja sosiaalisen kanssakäymisen (kuva 2). 19
Terveyteen liittyvä elämänlaatu Fyysinen osa-alue Psyykkinen osa-alue Sosiaalinen osa-alue Perustason kuuntelutaidot Vaativan tason kuuntelutaidot Puheentuotto Itsetunto Aktiivisuus Kuva 2. NCIQ-kyselyn rakenteellinen esittely, muokattu Hinderink ym. mukaan (17). Kokonaisuudessaan NCIQ sisältää 60 kysymystä. Jokainen osa-alue sisältää toisiaan vastaavan määrän kysymyksiä ja vastauskohtia. Kysymykset ja vastaukset on muotoiltu yhdenmukaisiksi ja Likert-asteikkoon sopiviksi. Jotta kyselyn tulokset olisivat mitattavissa ja vertailukelpoisia, on jokaiseen kysymykseen määritelty numeraaliset vastausvaihtoehdot 1 5. Osan kysymysten vastausvaihtoehdoista koodattiin uudelleen ennen laskennallista analyysiä kysymysten käänteisen asettelun vuoksi (erittely liitteen I Code Book - taulukossa). Tämän jälkeen vastausvaihtoehdot pisteytettiin arvoilla 1=0, 2=25, 3=50, 4=75 ja 5=100. Vastausten pisteytykset laskettiin yhteen kunkin alaryhmän kohdalta ja jaettiin täydennettyjen vastausten määrällä alaryhmien keskiarvojen määrittämiseksi (17). Hinderink tutkimusryhmineen totesi NCIQ:n sensitiiviseksi osoittamaan elämänlaadullista hyötyä sisäkorvaistutteen saaneilla. Omassa tutkimusaineistossaan sisäkorvaistutehoidetut potilaat (n=45) vastasivat NCIQkyselyyn operaation jälkeen ja retrospektiivisesti. Lisäksi kontrolliryhmänä käytettiin sisäkorvaistutehoitoa odottavia potilaita (n=53). Kontrolliryhmän NCIQ:n tulokset eivät tilastollisesti merkitsevästi eronneet hoidettujen 20
retrospektiivisesti täytetyn NCIQ:n tuloksista, mutta tilastollisesti merkitsevä ero oli nähtävissä kahden edellä mainitun ryhmän tulosten ja operaation jälkeisen tilanteen välillä. Tulokset paranivat merkittävimmin kuuntelutaitojen osalta, mutta jokaisessa osa-alueessa havaittiin keskimäärin 30 % muutos parempaan suuntaan (17). NCIQ osoittautui validiksi ja luotettavaksi menetelmäksi sisäkorvaistutehoidon elämänlaadullisien vaikutusten arvioimiseksi (17). Se on todettu toimivaksi myös muille kielille käännettynä, kuten portugaliksi, italiaksi, espanjaksi ja kiinaksi (42). 21
5. Tulokset 5.1 Sisäkorvaistutteen vaikutus kuuloon Sisäkorvaistutteen positiivinen vaikutus kuuloon vaikuttaa nykytutkimuksen valossa merkittävältä. Kyky kuulla on edellytys ympäristön kuulonvaraiselle havainnoinnille ja keskusteluun osallistumiselle. Ymmärrettävästikin kuulonalenema johtaa vaikeuteen sosiaalisessa kanssakäymisessä ja arjen toimintakyvyssä. Kuulonalenemasta kärsivien ikääntyneiden sisäkorvaistutehoidon kannattavuus edelleenkin nostaa keskustelua tiedeyhteisössä ja yhteiskunnassa. Tutkimusten mukaan sisäkorvaistutehoito parantaa merkittävästi kuuloa ja puheentunnistusta myös ikääntyneillä (12,13,15,16,19,23,43 47). Ikääntyneillä kuulon voidaan todeta merkitsevästi parantuvan jo kuuden kuukauden kohdalla sisäkorvaistutteen saamisesta (15). Osassa tutkimuksissa kuulotulosten paranemista on nähty edelleen 12 kuukauden kohdalla (12,16) ja niidenkin tutkimusten osalta, joissa uutta paranemista ei todettu, voitiin katsoa saavutetun hyödyn säilyneen. Ikääntyneillä saavutettu hyöty kuulon paranemisessa vaikuttaa olevan pitkäkestoista. Suurimmassa osassa läpi käydyistä ikääntyneiden keskuudessa tehdyistä tutkimuksista seuranta-aika rajoittui ensimmäiseen 12 kuukauden kohdalle sisäkorvaistutteen saamisesta, jolloin todennäköisesti maksimaalinen hyöty on saavutettu. Vuonna 2007 tehdyssä seurantatutkimuksessa puheentunnistukseen saatu hyöty säilyi ja sen todettiin jopa merkitsevästi parantuvan vielä kuuden vuoden seurannassa ikääntyneillä (19). Vastaavanlaisia tuloksia on saatu myös viiden vuoden seurantatutkimuksessa ja saavutun hyödyn todettiin säilyvän edelleen 10 vuoden kohdalla kontrolloituna (48). Implantin käyttöaste on tutkimuksissa ikääntyneillä todettu varsin korkeaksi. Tämä jo itsessään kertoo istutteen saaneiden kokemasta subjektiivisesta hyödystä. Tutkimuksissa, joissa arvioitiin istutteen käyttöastetta ikääntyneillä, 22
lähes kaikki ikääntyneet sisäkorvaistutehoidetut ilmoittivat käyttävänsä istutetta päivittäin ja suurin osa ikääntyneistä suurimman osan ajasta. Käyttöä saattoi rajoittaa halu säästää istutteen akkua tai operaation jälkeinen liiallisen herkistynyt kuuloaisti (hyperacusis). (12,13,16,17,49) Verrattaessa ikääntyneitä sisäkorvaistutteen saaneita nuorempiin sisäkorvaistutteen saaneisiin aikuisiin on osassa tutkimuksista todettu, ettei tilastollisesti merkitsevää eroa saatavasta kuulemisen paranemisen hyödystä voida todeta vertailtavien ikäryhmien välillä. Esimerkiksi 2015 Mosnier tutkimusryhmineen vertasi 65 74-vuotiaiden ja yli 75-vuotiaiden ryhmiä toisiinsa (n=94), eikä tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä nähty sisäkorvaistutteesta saatavassa hyödyssä kuulon suhteen (16). Samanlaiseen tulokseen päätyi Wilkerson tutkimusryhmineen 2017 verrattaessa alle 70- vuotiaiden ryhmää (n=51) yli 70-vuotiaiden ryhmään (n=50) (13). Vastaaviin tuloksiin on päädytty myös 2015 tehdyssä tutkimuksessa, jossa ikääntyneiden ryhmiä verrattiin vielä ikääntyneempiin. Tässä tutkimuksessa (n=150) Wong tutkimusryhmineen vertasi sisäkorvaistutteen saaneita ikääntyneitä (75 79- vuotiaat) "ikääntyneempien" ryhmään (80 84-vuotiaat) ja "ikääntyneimpien" ryhmään (yli 85-vuotiaat), eikä tilastollisesti merkitsevää eroa nähty kuulon suhteen saatavassa hyödyssä ikäryhmien välillä. Näin voitaisiin katsoa, että hyvin ikääntyneetkin kuulonalenemasta kärsivät potilaat voisivat merkittävästi hyötyä sisäkorvaistutehoidosta kuulemisen helpottamiseksi (12). Osassa tutkimuksista ikääntyneillä sisäkorvaistutteen saaneilla kuulotulokset eivät parantuneet yhtä hyvin nuorempiin ikäryhmiin verrattuna (12,47). Toisaalta on ehdotettu, että ikääntyneet tarvitsevat pidemmän sopeutumisajan saavuttaakseen nuorempiin ikäryhmiin verrattavat hoitotulokset (4). Tätä tukee muun muassa 2007 tehty tutkimus, jossa nuoremmassa ikäryhmässä kuulotulokset paranivat selvästi enemmän kuuden kuukauden kohdalla ikääntyneiden ryhmään verraten, mutta 12 kuukauden kohdalla kontrolloituna ei tilastollisesti merkitsevää eroa enää ollut ikäryhmien välillä havaittavissa. Tutkimuksessa kuulon tason määrittämiseen käytettiin moniosaista ääni- ja puheentunnistusta (SPC, speech perception category scores 0 7). 23
Puheentunnistusta hälyssä ei testattu (50). Theresa Bartaldus on 2014 tehdyssä artikkelikatsauksessaan pohtinut mahdollisia syitä ikävertailevissa tutkimuksissa todettuihin eroihin ikääntyneiden ja nuorempien aikuisten sisäkorvaistutehoitoon liittyvien hoidon jälkeisten kuulotutkimustulosten välillä ja ehdottanut erojen syiden olevan monitahoisia. Syinä eroihin voi olla muun muassa ikääntyneiden pidempi sopeutusajan tarve (liian varhain kontrolloituna ikääntyneet suoriutuvat heikommin nuorempiin nähden), käytettyjen kuulotutkimusten vaikeusaste (kognitiivisen tason vaikutus), ikäryhmien jakaumien katkaisupiste ja kuurouden kesto ennen operaatiota (4). Ikääntyneiden kuulokuntoutuksen tuloksiin vaikuttaa kuurouden kesto ja operaatiota edeltävä kuulotaso. Kuitenkin vielä merkittävämpi rooli sisäkorvaistutteesta saatavaan hyötyyn ja kuntoutustulokseen on ammattilaisilta ja ikääntyneen läheisiltä saatava tuki kuulokuntoutuksessa (51). 5.2 Sisäkorvaistutteen vaikutus kognitioon ja toimintakykyyn Tutkimuksissa on pyritty selvittämään, voiko ikääntyneiden kognitiivista suoriutumista parantaa hoitamalla kehittynyt kuulonalenema. Sisäkorvaistutehoidolla on todettu voivan vähentää huonokuuloisuuden aiheuttamaa kognitiivista kuormaa, jolla voi olla positiivinen vaikutus keskittymiskykyyn ja toiminnanohjaukseen (16). Mosnier tutkimusryhmineen totesi 2015 tehdyssä tutkimuksessa yli 65- vuotiailla (n=91) tilastollisesti merkitsevän paranemisen kognitiivisessa testauksessa kaikilla testatuilla osa-alueilla jo kuuden kuukauden kohdalla sisäkorvaistutteen saamisesta niiden ikääntyneiden osalta, joiden kognitiiviset tulokset olivat poikkeavat toimenpidettä edeltävästi. Vuoden kohdalla jopa 80 % (n=30) operaatiota edeltävästi kognitiivisessa testauksessa heikoiten suoriutuneista ikääntyneistä suoriutui kognitiivisista testeistä paremmin toimenpidettä edeltävään tulokseen nähden. Toimenpidettä edeltävästi paremmin suoriutuneilla ikääntyneillä (0 tai 1 poikkeava testiosio) testitulokset pysyivät vakaina, vaikkakin osalla (24 %) lievää kognition laskua oli todettavissa vuoden kohdalla kontrolloituna (16). 24
Cosetti tutkimusryhmineen totesi ikääntyneiden yli 65-vuotiaiden naisten (n=7) hyötyvän sisäkorvaistutteesta useilla eri kognition osa-alueilla, mutta tulokset paranivat erityisesti verbaalisuutta ja muistia käsittelevillä osa-alueilla (33). Völter tutkimusryhmineen totesi tutkimuksessaan yli 50-vuotiaiden (n=60) potilaiden kognitiivisesti hyötyvän sisäkorvaistutehoidosta erityisesti tarkkaavaisuutta, inhibitiota ja työmuistia mittaavien testiosioiden osalta. Hyöty oli havaittavissa jo kuuden kuukauden kohdalla. Seurannassa saavutettu hyöty säilyi 12 kuukauden kohdalla kontrolloituna ja työmuistin osalta tilastollisesti merkitsevä paraneminen todettiin myös tällä aikavälillä (43). Claes tutkimusryhmineen totesi sisäkorvaistutehoidon parantavan kognitiivista suoriutumista ikääntyneillä (n=20) kokonaisvaltaisesti, mutta erityisesti muistin osalta (45). Toisaalta 16 potilaan (65 80 -vuotta) tutkimuksessa kognitiivinen tulos ei tilastollisestimerkitsevästi parantunut sisäkorvaistutehoidon myötä, muutoin kuin toiminnanohjauksen osalta. Kognitiivisena testinä tässä tutkimuksessa käytettiin MMSE-tutkimusta (Mini-Mental State Examination). MMSE ei kuitenkaan ole riittävän herkkä osoittamaan kognitiivisia muutoksia tässä yhteydessä ja osaltaan voi olla, että tämän vuoksi muutosta ei nähty. Sen sijaan tutkimuksessa nähtiin tilastollisesti merkitsevä paraneminen autonomian osalta (15). Luonnollisestikin kuulonalenema vaikeuttaa puhelimenkäyttöä. Sisäkorvaistutehoidon ansiosta puhelimen käyttö voi mahdollistua ja merkittävä osa ikääntyneistä sisäkorvaistutteen saaneista on tutkimuksissa ilmoittanut toimenpiteen jälkeisesti kykenevänsä käymään puhelinkeskusteluja jopa tuntemattomien ihmisten kanssa (11,15,16). Turussa tehdyssä opinnäytetyössä haastateltiin viittä yli 70-vuotiasta ikääntynyttä, jotka olivat saaneet sisäkorvaistutteen kuulokuntoutuksena. Teemahaastattelussa sisäkorvaistutteen saaneet olivat tyytyväisiä saamaansa 25
hoitoon. He kokivat itsevarmuutensa lisääntyneen ja saaneensa varmuutta asiointitilanteisiin. Sosiaaliset vuorovaikutustilanteet lisääntyivät ja he kertoivat osallistuvansa enemmän harrastuksiin. He kokivat sisäkorvaistutehoidon vaikuttavan positiivisesti heidän hyvinvointiin, elämänlaatuun ja toimintakykyyn. Sisäkorvaistute koettiin helppokäyttöiseksi ja käyttö kuvautui säännöllisenä päivittäin (49). 5.3 Sisäkorvaistutteen vaikutus elämänlaatuun Ensisijainen tavoite sisäkorvaistutehoidolla on parantaa kuulemista ja palauttaa menetetty kuuloaisti, mutta tämän lisäksi merkittävä hyöty hoidosta on todettu myös elämänlaadullisesti. Selvää korrelaatiota elämänlaadun paranemisen ja kuulotulosten paranemisen välillä ei kuitenkaan olla nähty, vaan elämänlaadullinen hyöty vaikuttaa ikääntyneillä olevan riippumaton kuulon suhteen saatavan hyödyn suuruudesta (17,43,47). Osassa tutkimuksista korrelaatio kuulon paranemisen ja elämänlaadun paranemisen välillä kuitenkin oli todettavissa (16). Loeffler tutkimusryhmineen on artikkelissaan verrannut eri elämänlaatukyselyjen toimivuutta sisäkorvaistutepotilaiden elämänlaadullisten hyötyjen arvioimisessa. Artikkelissa todetaan yleisten, ei sairausspesifisten elämänlaatukyselyjen usein sisältävän myös epäolennaisia osa-alueita, joiden vuoksi sensitiivisyys elämänlaadullisissa muutoksissa sisäkorvaistutehoidon vaikutusten havaitsemiseksi voi jäädä riittämättömäksi. Elämänlaadullisten vaikutusten havaitseminen on tärkeää hoidon vaikuttavuuden ja hyödyn arvioinnissa, sekä systemaattisen vertailun mahdollistamiseksi (22). Läpikäydyssä kirjallisuudessa sisäkorvaistutehoidolla nähtiin yleisesti selvä tilastollisesti merkitsevä hyöty hoidettujen ikääntyneiden elämänlaatuun (13,16,17,19,22,23,42,43,46,47). Käsitellyissä artikkeleissa käytetyin elämänlaatumittari oli jo edellä käsitelty Nijmegen Cochlear Implant Questionnaire (NCIQ), jonka avulla sisäkorvaistutteen elämänlaadullista hyötyä mitattiin seitsemässä (7/10) tutkimuksessa. Kahdessa (2/10) tutkimuksessa arviointiin käytettiin Glascow Benefit Inventory mittaria (GBI) ja yhdessä 26
(1/10) tutkimuksessa käytettiin erityisesti geriatriselle väestölle suunnattua World Health Organization Quality of Life Assessment for elderly people mittaria (WHOQOL-OLD). Näistä vain ensimmäisenä mainittu on suunniteltu erityisesti havaitsemaan sisäkorvaistutteesta saatavaa hyötyä. GBI on erityisesti korva-, nenä- ja kurkkutauteihin liittyvien hoitointerventioiden jälkeinen hoidon vaikuttavuuden mittari ja WHOQOL-OLD on lähinnä yleinen ikääntyneiden elämänlaatumittari. Ikääntyneiden sisäkorvaistutehoidosta NCIQ:n avulla arvioituna todettiin tilastollisesti merkittävä hyöty hoidettujen elämänlaatuun. Hyöty oli todettavissa jo 6 12 kuukauden kohdalla lähes kaikilla tai kaikilla kuudella (perustason kuuntelutaidot, vaativan tason kuuntelutaidot, puheentuotto, itsetunto, aktiivisuus ja sosiaalinen kanssakäyminen) mitatulla osa-alueella (16,17,19,23,42,43,46). Tutkimuksissa, jossa saavutettu hyöty on erikseen määritelty eri osa-alueiden osalta, merkittävin parannus sisäkorvaistutteella todettiin kuuntelutaitojen (perustaso ja vaativa taso) osa-alueilla (16,17,42,43) ja aktiivisuuden osa-alueella (42). GBI-mittarilla pyritään havaitsemaan korva-, nenä- ja kurkkutautien hoidon vaikutuksia terveyteen toimenpiteen jälkeisesti ja se käsittää kolme osa-aluetta; sosiaalisen, fyysisen ja yleisen osa-alueen. Myös GBI mittarilla arvioituna ikääntyneiden sisäkorvaistutehoidolla saatiin tilastollisesti merkitsevä elämänlaadullinen hyöty kokonaisuudessaan. Hyöty oli tilastollisesti merkitsevä myös itsenäisesti sosiaalisen ja yleisen osa-alueen osalta, mutta sisäkorvaistutehoidon elämänlaadullista vaikutusta fyysiseen osa-alueeseen ei todettu (47). Vaikutus elämänlaatuun hyvin ikääntyneillä (yli 80-vuotiailla) katsottiin yhtä merkittäväksi kuin nuoremmilla sisäkorvaistutehoidetuilla (13). Sonnet tutkimusryhmineen arvioivat sisäkorvaistutehoidosta saatavaa hyötyä ikääntyneillä WHOQOL-OLD -mittarin avulla. WHOQOL-OLD on yleinen elämänlaatumittari, joka koostuu kuudesta osa-alueesta. Tämän mittarin avulla todettiin kokonaisuudessaan lievä elämänlaadullinen parantuminen, mutta se ei yltänyt tilastollisesti merkitseväksi. Eri osa-alueita tarkasteltaessa tilastollisesti 27
merkitsevä ero todettiin ainoastaan aistinvaraisessa kyvykkyydessä. Samassa tutkimuksessa ikääntyneiden sisäkorvaistutehoidettujen autonomia todettiin tilastollisesti merkitsevästi parantuneen 12 kuukauden kohdalla arvioituna operaation jälkeisesti (15). Sisäkorvaistutteesta saatavan elämänlaadullisen hyödyn on katsottu olevan pitkäaikainen. Vuonna 2007 tehdyssä tutkimuksessa saavutettu elämänlaadullinen hyöty pysyi yllä kuuden vuoden seurannassa. Hyödyn arviointiin tässä tutkimuksessa käytettiin NCIQ-kyselyä. Pieni lasku kuuden vuoden kohdalla havaittiin elämänlaadussa, mutta tämä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä. Lasku oli nähtävissä myös kontrolliryhmässä, joka koostui sisäkorvaistutehoidon ulkopuolelle jääneistä ikääntyneistä. Tämän todetun lievän laskun katsottiin liittyvän ikääntymisen aiheuttamiin luonnollisiin muutoksiin, eikä niinkään sisäkorvaistutehoitoon liittyväksi (19). 5.4 Perioperatiiviset riskit ikääntyneiden sisäkorvaistutehoidossa Sisäkorvaistuteoperaatio on kokonaisuudessaan todettu turvalliseksi ja hyvin siedetyksi hoitomuodoksi ikääntyneillä (9 13). Leikkauksen aikaisia tai sen jälkeisiä komplikaatioita esiintyy varsin vähän (9 11,13) ja mikäli perussairaudet rajoittavat anestesiakelpoisuutta niin operaatio voidaan suorittaa myös paikallispuudutuksessa (40). Ikääntyneillä on todettu olevan lisääntynyt riski operaation jälkeisille komplikaatioille (38). Yleisimpiä näistä ovat operaation jälkeinen delirium ja pitkittynyt sairaalahoito (39). Ikääntyneiden immuunipuolustus voi olla heikentynyt ja tämä saattaa altistaa todennäköisemmin operaation jälkeisille infektioille. Myös tromboembolisten tapahtumien, kuivuman, ja kognition laskun riskit ovat kohonneet ikääntyneiden keskuudessa (38). On ehdotettu, että ikääntyneiden anestesiakelpoisuutta sisäkorvaistutehoitoon liittyen tulisi arvioida ASA-luokituksen avulla. Tutkimusryhmä vertaili yli 70- vuotiailla sisäkorvaistuteoperaation yleisanestesiassa läpikäyneillä potilailla (n=70) esiintyneiden komplikaatioiden ilmaantuvuutta kahden eri ryhmän 28
välillä. Ryhmät olivat jaoteltu A-ryhmään, jossa ASA I II (n=44) ja B-ryhmään, jossa ASA III IV (n=26). Ryhmässä A yleisanestesiaan liittyviä komplikaatioita ei havaittu ja ryhmässä B havaittiin kolme yleisanestesiaan liittyvää komplikaatiota (myöhäinen ekstubaatio, leikkauksenaikainen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja rakkoretentio). Ryhmässä B havaitut komplikaatiot eivät kuitenkaan aiheuttaneet pysyvää haittaa (9). Kahta eri ikäryhmää (alle 65-vuotiaat ja yli 65-vuotiaat) vertailleessa tutkimuksessa (n=101) komplikaatioiden ilmaantuvuuden ei todettu olevan tilastollisesti merkitsevästi korkeampi yli 65-vuotiaiden ryhmässä, vaikkakin olemassa olevien oheissairauksien esiintyvyys oli tässä potilasryhmässä suurempi (10). Yli 79-vuotiaiden ryhmässä tehdyssä tutkimuksessa (n=21) ei havaittu pysyviä komplikaatioita sisäkorvaistuteoperaatioon liittyen. Tutkimuksessa kahdella osallistujalla todettiin ohimenevä komplikaatio leikkaukseen liittyen, toisella vitsatieinfektio ja toisella akuutti delirium (11). Australiassa vuonna 2015 julkaistussa150 potilaan tutkimuksessa verrattiin kolmea ikäryhmää (75 79-vuotiaat, 80 84-vuotiaat ja yli 85-vuotiaat) toisiinsa sisäkorvaistuteoperaation jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyyden osalta. Tutkimuksessa 20 % kärsi leikkauksen jälkeisestä ohimenevästä tasapainovaikeudesta, mutta tämän esiintyvyydessä ei todettu olevan tilastollisesti merkitsevää eroa verrattavien ikäryhmien välillä. Leikkauksen jälkeinen kaatuminen iäkkäimpien (yli 85-vuotiaat) ryhmässä oli kuitenkin kahta muuta ikäryhmää yleisempää (12). Yli 80-vuotiaiden potilaiden (n=30) tutkimuksessa kahdella (2/30) operoidulla todettiin leikkauksen aikainen komplikaatio, joka toisella katsottiin olevan todennäköisesti sedatoivaan lääkitykseen liittyvä respiratorinen ongelma ja toisella leikkauksen aikainen sinusbradykardia. Kummallekaan leikatulle tästä ei jäänyt pysyviä haittoja. Leikatuilla ei todettu ensimmäisen operaation jälkeisen vuorokauden seurannassa merkittäviä komplikaatioita. Muutamia (4/30) viivästyneitä komplikaatioita havaittiin (korvasärky, tinnitus ja herkistynyt kuulo). Tutkimuksessa operaatioon liittyvät komplikaatiot katsottiin yleisesti 29
vähäisiksi yli 80-vuotiaana operoiduilla (13). Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa sisäkorvaistute asennettiin seitsemälle yli 70-vuotiaille potilaille paikallispuudutuksessa. Leikattujen ennalta määritelty ASA-luokka oli III IV (asteikko I IV). Tutkimuksessa mukana olleiden sisäkorvaistutteen asentaminen paikallispuudutuksessa koettiin siedettäväksi toimenpiteeksi. Leikkauksen aikaisia tai sen jälkeisiä komplikaatioita ei havaittu. Potilaiden toipuminen oli nopeaa ja he kotiutuivat ensimmäisenä operaation jälkeisenä päivänä (40). Kokonaisuudessaan yleisanestesia on hyvin siedetty ikääntyneiden keskuudessa sisäkorvaistuteoperaatioiden osalta (9 11,13), eikä iän tulisi olla ainoa rajoittava tekijä sisäkorvaistuteoperaatiolle (9,12,15). 5.5 Oman aineiston tulokset Tutkimuksen omassa aineistossa oli todettavissa alkuperäistutkimusten tulosten kanssa vastaavanlaiset hyödyt ikääntyneiden sisäkorvaistutehoidosta NCIQmittarin avulla arvioiden. Lähes kaikissa NCIQ-kyselyn alaryhmissä todettiin tilastollisesti merkitsevä tulosten paraneminen operaation jälkeisessä kyselyssä operaatiota edeltäviin kyselytuloksiin nähden (kuvio 1). T-testillä aineisto todettiin normaalisti jakautuneeksi. Selvin tulosten paraneminen nähdään seuraavissa alaryhmissä: perustason kuuntelutaidot (47,6 %), itsetunto (37,8 %) ja aktiivisuus (35,9 %). Vähäisemmät muutokset kyselytuloksissa havaitaan alaryhmissä vaativan tason kuuntelutaidot (28,7 %), sosiaalinen kanssakäyminen (25,5 %) ja puheentuotto (5,9 %). Viidessä ensin mainitussa alaryhmässä muutoksen voidaan katsoa olevan tilastollisesti merkitseviä (p-arvo <0.01). Puheentuoton alaryhmässä muutos jäi vähäisemmäksi eikä tuota voida katsoa tilastollisesti merkitseväksi (P-arvo 0,27). 30
Kuvio 1. Suomenkielisen NCIQ -kyselyn tulokset (n=16). Taulukossa 2 on esitetty tarkemmin tämän tutkimuksen tulosten keskiarvot, vaihteluvälit ja keskihajonta. Taulukko 2. Suomenkielisen NCIQ-kyselyn tulokset eriteltynä. Ryhmä/ Alaryhmä Keskiarvo Vaihteluväli Keskihajonta n Preoperatiivinen Post-operatiivinen Kuuntelutaidot perustaso 45,8 17,5-91,7 20,5 16 Kuuntelutaidot vaativa taso 49,7 12,5-75,0 18,9 16 Puheentuotto 72,4 45,0-97,2 15,0 16 Itsetunto 47,4 21,4-75,0 18,7 16 Aktiivisuus 48,7 15,0-77,8 15,6 16 Sosiaalinen kanssakäyminen 47,0 15,0-72,2 18,3 16 Kuuntelutaidot perustaso 67,6 35,0-85,0 13,1 16 Kuuntelutaidot vaativa taso 64,0 37,5-87,5 14,9 16 Puheentuotto 76,7 40,0-88,9 12,6 16 Itsetunto 65,3 30,6-87,5 17,2 16 Aktiivisuus 66,2 33,3-85,0 15,5 16 Sosiaalinen kanssakäyminen 59,0 25,0-89,3 17,7 16 31