HUIPPUVIRTAUSMITTAUS (PEF) SPIROMETRIA BRONKODILATAATIOTESTI HENGITYSÄÄNET

Hengitys 1 F1 HUIPPUVIRTAUSMITTAUS (PEF) SPIROMETRIA BRONKODILATAATIOTESTI HENGITYSÄÄNET

Hengitys 2 Hengityskaasujen, hapen ja hiilidioksidin, vaihtuminen keuhkoissa on ihmiselle elintärkeä funktio. Ilman happea ihminen ei saa energiaa elintoimintoihinsa ja hiilidioksidin liiallinen kertyminen voi aiheuttaa hengenvaarallisen happo-emästasapainon häiriön. Syitä hengityskaasujen vaihdantahäiriöihin keuhkoissa voivat olla 1) häiriöt keuhkotuuletuksessa l. ventilaatiossa, 2) diffuusiohäiriöt, 3) perfuusiohäiriöt tai 4) ventilaatio/perfuusioepäsuhta (verenkierron ja ventilaation alueelliset jakautumat keuhkoissa eivät vastaa toisiaan). Spirometria ja uloshengityksen maksimaalisen virtausnopeuden mittaus (PEF, peak expiratory flow) ovat ventilaatiohäiriöiden käytetyimpiä toteamismenetelmiä. Tässä harjoitustyössä suoritetaan kolme tutkimusta: PEF-tutkimus, spirometriatutkimus ja bronkodilataatiotesti. KYSYMYS 1: Selvitä ennen harjoitustyön aloittamista mitä seuraavat hengitykseen liittyvät termit tarkoittavat: apnea eupnea hyperpnea polypnea dyspnea hypoventilaatio hyperventilaatio TEORIAA Ventilaatiohäiriöt Ventilaatiohäiriöt luokitellaan rajoittaviksi l. restriktiivisiksi ja ahtauttaviksi l. obstruktiivisiksi. Restriktio tarkoittaa, että rintakehän ja keuhkojen muodostaman hengityspalkeen liikelaajuus ja keuhkojen tilavuus on rajoittunut. Tällaisen tilan voivat aiheuttaa restriktiiviset keuhkosairaudet kuten keuhkofibroosi, hengityslihasten tai niiden motoristen hermojen sairaudet, hengityskeskusten sairaudet, keuhkopussiin päässyt ilma tai neste, tai keuhkokudoksen poisto. Obstruktiivistyyppisessä ventilaatiohäiriössä on ilman virtaus hengitysteissä rajoittunut tai alentunut. Maksimaalisen virtausnopeuden aleneminen voi johtua ilmateiden virtausvastuksen kasvamisesta tai pienentyneestä keuhkokudoksen elastisuudesta. Obstruktio voi olla uloshengityksen aikaista (ekspiratorista) tai sisäänhengityksen aikaista (inspiratorista) riippuen obstruktion aiheuttajan sijainnista. Ekspiratorista (perifeerista) obstruktiota aiheuttavat keuhkolaajentuma (emfyseema), krooninen keuhkoputkentulehdus (bronkiitti) ja astma. Emfyseemassa keuhkokudos ei uloshengityksessä normaalilla tavalla vetäydy kasaan ja auta näin alveolien tyhjentymistä. Astmassa ja kroonisessa bronkiitissa on hengitysteiden virtausvastus kasvanut bronkusten sileän lihaksen supistumisen, limakalvoturvotuksen ja limaeritteiden vuoksi. Inspiratorista obstruktiota aiheuttavat rintaontelon ulkopuolisten hengitysteiden ahtautumat (henkitorven ja kurkunpään sairaudet).

Hengitys 3 Vasta vaikea-asteiset ventilaatiohäiriöt aiheuttavat oireita levossa. Sen sijaan jo lievätkin häiriöt alentavat rasituksen sietokykyä kun ventilaatiota ei rasituksen aikana pystytäkään lisäämään hapentarvetta ja hiilidioksidin poistotarvetta vastaavaksi. Ilmateiden virtausvastus Ilmateiden aiheuttama virtausvastus muodostaa suurimman osan, jopa 80-90%, hengityksen ns. kokonaisvastuksesta. Tärkein virtausvastukseen vaikuttava tekijä on ilmateiden läpimitta. Kuten verenkiertoelimistönkin kohdalla, virtausvastukseen vaikuttavia tekijöitä voidaan kuvata Poiseuille n kaavan avulla: virtausvastus = 8nl/ r 4, jossa "n" = kaasun viskositeetti (yhteydessä kaasun tiheyteen), "l" = on ilmatien pituus ja "r" = on ilmatien läpimitta. Jos ilmatien läpimitta pienenee puoleen entisestä, suurenee vastus jopa 16-kertaiseksi. Terveissä keuhkoissa suurin vastus virtaukselle on keskisuurissa, rustorakentein tuetuissa keuhkoputkissa (läpimitta > 2mm). Läpimitaltaan pienemmissä hengitysteissä vastus on paradoksaalisesti vain 10% kokonaisvastuksesta lisääntyneen yhteenlasketun poikkipinta-alan takia. KYSYMYS 2. Ahtauttavissa keuhkosairauksissa, kuten astmassa, suurin virtausvastus havaitaan perifeerisimmissa, vain sileää lihasta sisältävissä bronkuksissa. Mistä tämä johtuu? Normaalissa hengityksessä ilmateiden läpimitan vaikutus havaitaan selvästi kun seurataan virtausvastuksen muuttumista sisään- ja uloshengityksen aikana. Sisäänhengityksen aikana rintaontelon laajentuessa keuhkokudos venyy ja pienet keuhkoputket laajenevat. Tämän vuoksi rintaontelon sisäisten ilmateiden virtausvastus alenee koko sisäänhengityksen ajan. Uloshengityksen aikana elastinen keuhkokudos taas vetäytyy kasaan, mikä aiheuttaa pienten keuhkoputkien läpimitan pienenemisen. Virtausvastus on tämän vuoksi suurimmillaan uloshengityksen loppuvaiheessa. Uloshengityslihasten aktiivisuus esim. rasituksessa tai silloin kun ihminen kokee hengenahdistusta, voi myös osaltaan lisätä rintaontelon sisäisten ilmateiden virtausvastusta. Ilmiötä nimitetään ilmateiden dynaamiseksi kompressioksi. Tämä ilmiö selittää sen, miksi astmassa ja kroonisessa bronkiitissa vaikeutuu ensin uloshengitys (uloshengitys kestää kauan ja sen aikana kuuluu vinkuva ääni). Samasta syystä astmaatikko ei bronkusobstruktion aikana voi lihasvoimaa lisäämällä lisätä uloshengitysvirtausta. Rintaontelon ulkopuolisissa ilmateissä pyrkii virtausvastus myös muuttumaan hengitysliikkeiden tahdissa, mutta päinvastaiseen suuntaan kuin rintaontelon sisällä. Sisäänhengityksen aikana näissä ilmateissä on matalampi ja uloshengityksen aikana korkeampi paine kuin ympäristössä. Transmuraalinen painegradientti l. paine-ero hengityselimistön sisäisen ja ympäröivän kudoksen välillä aiheuttaa rintaontelon ulkopuolisten ilmateiden kasaanpainumista sisäänhengityksen aikana ja laajenemista uloshengityksen aikana. Ahtautumat henkitorvessa ja kurkunpäässä (struuma, kurkunpään

Hengitys 4 tulehdus) vaikeuttavat tämän vuoksi ensisijaisesti sisäänhengitystä. Ahtauman ollessa vaikea-asteinen on potilaan sisäänhengitys pidentynyt ja vinkuva. Lihasvoiman lisäys sisäänhengityksessä ei tällöin paranna, vaan pikemminkin huonontaa virtausta. Liitteessä 1 esitetään alveoli-, intrapleuraali- ja transmuraalipaineet ja niiden muutokset normaalissa lepouloshengityksessä, aktiivisessa uloshengityksessä, maksimaalisessa uloshengityksessä ja uloshengityksessä obstruktiivisen keuhkosairauden aikana. Keuhkotilavuudet Kuvassa 1 esitetään staattiset keuhkotilavuudet ajan funktiona. Taulukossa 1 taas kustakin parametristä käytettävä lyhenne ja tarkempi määritelmä. Kuva 1. Keuhkotilavuudet (kirjasta Silverthorn D, Human Physiology, An Integrated Approach, 2008. Pearson. Benjamin Cummings). Spirometria Suomessa hoidollisten spirometriatutkimusten aiheet Kinnulan ja Sovijärven (2005) mukaan ovat hengitykseen liittyvien oireiden (keuhkosairauksien) diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka, lääkityksen tehon ja työkyvyn arviointi, sekä toimenpide- ja leikkauskelpoisuusselvitykset. Spirometri on keuhkotilavuuksien ja tuuletuskapasiteetin mittaamiseen tarkoitettu laite. Perinteisin, jo vanhentunut laitetyyppi on vesispirometri (tilavuusspirometri), jossa hengitetään vesilukolla suljettuun kaasuastiaan. Astian liikkeet on välitetty mekaanisesti piirturille, johon saadaan hengitettyyn tilavuuteen verrannollinen signaali (Kuva 2).

Hengitys 5 Kuva 2. Perinteinen spirometrialaitteisto TAULUKKO 1 Lyhenne Nimi Määritelmä TV IRV ERV VC RV TLC IC FRC lepohengitystilavuus tidal volume sisäänhengityksen varatila inspiratory reserve volume uloshengityksen varatila expiratory reserve volume vitaalikapasiteetti vital capacity jäännöstilavuus residual volume kokonaiskapasiteetti total lung capacity sisäänhengityskapasiteetti inspiratory capacity toiminnallinen jäännöskapasiteetti functional residual capacity normaali hengitystilavuus eli lepotilassa sisään ja ulos hengitetty ilmamäärä, 500 ml ilmamäärä, joka normaalin sisäänhengityksen jälkeen vielä voidaan imeä keuhkoihin ilmamäärä, joka normaalin uloshengityksen jälkeen vielä voidaan puhaltaa keuhkoista ilmamäärä, joka maksimaalisen sisäänhengityksen jälkeen voidaan hengittää ulos ilmamäärä, joka maksimaalisen uloshengityksen jälkeen jää hengityselimistöön, 1200 ml vitaalikapasiteetti + jäännöstilavuus TV + IRV ERV + RV KYSYMYS 3. Mitä tarkoitetaan ns. ansailmalla? Paras yksittäinen suure ventilaatiokyvyn kuvaamisessa on uloshengityksen sekuntikapasiteetti FEV 1, koska se kuvaa hyvin hengityselimistön toimintaa kokonaisuutena. Suure ilmaisee nopeassa uloshengityksessä yhden sekunnin aikana uloshengitettyä ilmamäärää (Kuva 3). Keuhkojen toiminnallista tilavuutta ja hengityspalkeen liikkuvuutta kuvaa nopea vitaalikapasiteetti FVC. Uloshengityksen sekuntikapasiteetin %-osuus nopeasta vitaalikapasiteetista eli FEV% kuvastaa

Hengitys 6 lähinnä uloshengitysvirtauksen helppoutta hengitysteissä. Puhalluskäyrästä voidaan laskea maksimaalinen puhalluksen keskivaiheen virtausnopeus MMEF (maximal mid-expiratory flow), joka on puhalluksen kahden keskimmäisen tilavuusneljänneksen ( V) ja niiden puhaltamiseen käytetyn ajan suhde ( t). Tämä suure kuvastaa ilman virtauksen helppoutta keskisuurissa ja pienissä hengitysteissä. Spirometreillä, joilla voidaan rekisteröidä sekä sisään- että uloshengitystä, voidaan em. muuttujien lisäksi mitata sisäänhengityksen sekuntikapasiteetti FIV 1. Sisäänhengityksen dynamiikan mittauksella on merkitystä epäiltäessä estettä esim. henkitorven tai kurkunpään tasolla. Kuva 3. Vasemmalla: Uloshengityksen spirometriakäyrä tilavuus-aika- akselistolla. FVC=nopea vitaalikapasiteetti, forced vital capacity. Muut lyhenteet tekstissä. Oikealla: restriktiivisen ja obstruktiivisen keuhkosairauden aiheuttamat muutokset spirometriakäyrässä. BTPS=lämpötilakorjattu tulos (BT = body temperature). (Sovijärvi ja Salorinne, 2003). Huomattakoon, että spirometrilla ei voida määrittää jäännöstilavuutta RV, eikä siten toiminnallista jäännöskapasiteettia FRC, eikä keuhkojen kokonaistilavuutta TLC. RV:n suuruus voidaan mitata helium -spirometrialla, josta on esitetty kuvaus fysiologian oppikirjan Boron & Boulpaep (2009 & 2012) sivulla 626. Kliinisesti RV ja FRC kuvaavat hyvin esim. astman vaikeusastetta (Kuva 4). Kuva 4. Astman vaikeusaste. Lievässä astmassa ainoastaan jäännöstilavuus (RV) kasvaa, mutta astman vaikeutuessa myös lepouloshengitystaso (FRC) nousee ja vaikeimmissa tilanteissa keuhkojen ilmantäyteisyys kasvaa niin, että myös keuhkojen kokonaiskapasiteetti (TLC) nousee (Sovijärvi ja Salorinne, 2003). Tilavuus-aika -spirometrian tilal-

Hengitys 7 le on kliiniseen käyttöön tullut yleisesti virtaustilavuus -spirometria, jonka diagnostinen herkkyys on edellistä parempi. Tilavuus-aika -akseliston sijasta maksimaalinen puhallus rekisteröidään virtaus-tilavuus -koordinaatistossa. Puhalluskäyrästä voidaan mitata FEV 1 ja FVC (Kuva 5). Lisäksi voidaan seurata virtausdynamiikkaa puhalluksen eri vaiheissa sekä ulos- että sisäänhengityksen aikana. Kuva 5. Spirometrian virtaus-tilavuuskäyrä Kuva 6. Lihastyön vaikutus PEF ja MEF75 arvoihin Maksimaalisen puhalluksen alkuvaiheen virtausarvot kuten huippuvirtaus PEF ja virtaus, kun keuhkojen tilavuus on 75% FVC:sta MEF75, ovat riippuvaisia lähinnä suurten hengitysteiden läpimitasta sekä puhallukseen käytetystä lihasvoimasta. Kun noin 40% tilavuudesta on puhallettu, alkaa lihasvoiman merkitys virtaukselle selvästi vähentyä, jolloin virtausarvot MEF50 ja MEF25 ovat riippuvaisia enimmäkseen keskisuurten ja pienten hengitysteiden läpimitasta sekä keuhkokudoksen elastanssista ja komplianssista. (Kuva 6). Uloshengityskäyrän rajoittamaa pinta-alaa (AEFV) voidaan käyttää spirometrimuuttujana. Se ilmaisee hyvin ahtautuman vaihtelua esim. etsittäessä vahvistusta astmadiagnoosille. Sisäänhengityskäyrästä voidaan mitata mm. sisäänhengityksen huippuvirtaus PIF ja sisäänhengityksen sekuntikapasiteetti FIV 1. Taulukossa 2 esitetään virtaus-tilavuusspirometrialla saatavat suureet, niistä käytettävät kansainväliset lyhenteet ja yksiköt. Liitteessä 1 esitellään tyyppikäyriä erilaisissa keuhkojen toimintahäiriöissä. Uloshengityksen huippuvirtausnopeuden mittaus, PEF Ventilaatiokykyä kuvaa myös uloshengityksen aikainen maksimaalinen virtausnopeus. PEFmittauksen aiheet perusterveydenhuollossa liittyvät suurelta osin astmaan. Kinnulan ja Sovijärven (2005) mukaan aiheet ovat astma- ja ammattiastmaepäilyt, astman ja keuhkoahtaumataudin erotusdiagnostiikka ja astman lääkehoidon tehon seuranta. Seurantaan on kehitetty runsaasti erilaisia mittareita, mutta eniten tutkittua tietoa on saatavissa ns. Wright in peak-flow mittarista. Eri mittareilla saadut arvot vaihtelevat merkittävästi ja siksi onkin tärkeää että potilas seuraa PEF-arvojaan samalla mittarilla ja oikeaa puhallustekniikkaa käyttäen.

Hengitys 8 TAULUKKO 2. Lyhenne Nimi Yksikkö VC Hidas vitaalikapasiteetti l FVC Nopea uloshengityksen l vitaalikapasiteetti FEV 1 Uloshengityksen sekuntikapasiteetti (tilavuus) l FEV% PEF MEF50 MEF25 MMEF AEFV FIVC FIV 1 FIV% PIF AIFV FEV 1 /VC x 100 tai FEV 1 /FVC x 100 Uloshengityksen huippuvirtaus Uloshengitysvirtaus uloshengitystilavuuden puolivälin kohdalta FVC:stä Uloshengitysvirtaus viimeisen tilavuusneljänneksen kohdalla FVC:stä Uloshengityksen keskivaiheen virtaus (kaksi keskimmäistä tilavuusneljännestä FVC:stä) Uloshengityskäyrän pinta-ala Nopean sisäänhengityksen vitaalikapasiteetti Nopean sisäänhengityksen sekuntikapasiteetti FIV 1 /VC x 100 tai FIV 1 /FVC x 100 Sisäänhengityksen huippuvirtaus Sisäänhengityskäyrän pinta-ala % l/s (l/min) l/s (l/min) l/s (l/min) l/s (l/min) l l % l/s (l/min) A B C Kuva 8. Erilaisia PEF-mittareita. A Wright in peak flow mittari, B Mini-Wright -mittari C Pocket peak-flow mittari

Hengitys 9 TUTKIMUSTEN SUORITUS PEF-MITTAUS Valmistelevat toimenpiteet Valitaan mittauksessa käytetty mittarimalli ja asetetaan kertakäyttöinen suukappale paikoilleen. Mittari asetetaan 0-asentoon. Koehenkilö asettuu istuvaan asentoon. Huom. mittauksessa ei tarvita nenänsulkijaa. Mittaus Keuhkot vedetään niin täyteen ilmaa kuin mahdollista. Mittarin suukappale asetetaan hampaiden väliin ja huulet tiiviisti suukappaleen ympärille. Suoritetaan uloshengitys maksimiteholla, kesto noin 1 sekunti. Merkitään tulos muistiin (taulukko alla). Toistetaan puhallus 3 kertaa. Puhallukset hyväksytään, jos niiden välinen ero on < 20 l/min; jos ero on suurempi, suoritetaan lisäpuhalluksia. Liian usein toistettu suoritus heikentää tuloksia hengityslihasten väsymisen takia. Tulokseksi valitaan suurin PEF-arvo. PEF-mittauksen tulokset Mittaus 1 2 3 4 5 Arvo (l/min)

Hengitys 10 SPIROMETRIA-TUTKIMUS Valmistelevat toimenpiteet ennen tutkimusta 1 vuorokausi ilman alkoholijuomia, 4 tuntia tupakoimatta, 2 tuntia ilman kahvia, teetä, kolajuomia ja muita piristäviä aineita, 2 tuntia ennen välttäen raskasta ateriaa (ei kuitenkaan ravinnotta), 2 tuntia ennen vältettävä raskasta fyysistä rasitusta Mittaus Täytä esitiedot Medikro spirometria-ohjelman ohjeiden mukaan. Koehenkilö istuu selkä suorana. Asento sovitetaan siten, että etäisyys ja korkeus spirometriin nähden ovat sellaiset, että ryhti ja kaulan asento pysyvät hyvänä puhaltamisen aikana. Asetetaan nenänsulkija. Asetetaan suukappale koehenkilön suuhun hampaiden väliin siten, että huulet painuvat tiiviisti suukappaleen ympärille. Koehenkilö vetää keuhkot täyteen ilmaa (TLC-tasolle) ja puhaltaa alle 1 sekunnin tauon jälkeen keuhkot aivan tyhjiksi maksimaalisella voimalla. Uloshengitysvirtausta tapahtuu usean sekunnin ajan, joten puhaltamista ei tule keskeyttää ennen aikojaan. Hyväksytään puhallus, mikäli se täyttää hyväksymiskriteerit: o Ei yskäisyjä, kurkunpään sulkeutumista, ilmavuotoja suupielistä, tai suukappaleen ahtautumista o Käyrä yhtenäisesti etenevä l. puhallusvoima on koko ajan maksimaalinen (kts. kuva 9) o Puhalluksen alku riittävän voimakas ja nopea o Puhalluksen kesto riittävä Välittömästi maksimaalisen uloshengityksen jälkeen koehenkilö lopettaa mittauksen hengittämällä vielä kerran maksimaalisesti sisään (saadaan virtaustilavuuskäyrät sekä ulos- että sisäänhengityksestä). Annetaan koehenkilön levähtää ja poistetaan suukappale suusta. Toistetaan puhallus ja pyritään saamaan kolme yhdenmukaista virtaustilavuuskäyrää. Yli kahdeksaa peräkkäistä puhallusta ei kuitenkaan suositella. Koehenkilön hyväksytyt mittaustulokset tallentuvat automaattisesti. (Tulostus vasta bronkodilataatiotestin jälkeen!) Uusi koehenkilö voi aloittaa tutkimuksen kirjautumalla ohjelmaan Personal info painikkeen kautta.

Hengitys 11 Kuva 9. Huono yhteistyö eli potilaan kykenemättömyys seurata annettuja ohjeita vaikuttaa virtaustilavuuskäyrään ja siten spirometriatutkimuksen luotettavuuteen. Tulosten tulkinta Alla olevassa kaaviossa esitetään spirometristen suureiden prosentuaaliset normaalilöydöksen ja alenemisen asteen luokkarajat viiteaineiston (Viljanen ym., 1982) mukaan. KYSYMYS 4. Selvitä oman spirometriatutkimuksesi mahdolliset virhelähteet:

Hengitys 12 BRONKODILATAATIOTESTI Bronkodilataatiotesti on spirometriatutkimus, jonka tarkoituksena on vastata kysymykseen onko spirometriassa todettu obstruktio palautuva vai ei. Palautuva obstruktio on tyypillinen astmalle, joten koetta käytetäänkin erityisesti astmadiagnostiikassa. Obstruktion mahdollinen palautuminen saadaan aikaan sisäänhengitettävällä, keuhkoputkia laajentavalla lääkkeellä (bronkodilataattori). Valmistelevat toimenpiteet Koehenkilöllä tulee olla tallennettuna Medikro-ohjelmaan kolme hyväksyttyä tilavuusvirtausmittausta ennen kokeen aloittamista Koehenkilö tarkistaa kokeen vasta-aiheet: Rintakipu puhalluksen yhteydessä Sydämen rytmihäiriöt Vasta-aiheita eivät ole samana päivänä otettu astmalääkitys tai raskaus Bronkodilataattorin inhalointi 1. Ravista lääkeainesäiliötä (salbutamoli tai terbutaliini) ja liitä se ventilaatiokammioon 2. Pyydä tutkittavaa suorittamaan rauhallisesti maksimaalinen uloshengitys (RV-taso) 3. Aseta annostelukammion suukappale tiiviisti tutkittavan suuhun 4. Suihkuta lääkeaerosolia kammioon 2 annosta niin, että salbutamoliannos on yhteensä 0.2 mg (2 x 0.1 mg Ventoline) 5. Pyydä tutkittavaa välittömästi suihkutuksen jälkeen (max 5 sekuntia suihkutuksen jälkeen) hengittämään rauhallisesti ilmaa sisään annostelukammiosta 6. Toista menettely (kohdat 2-5) ½ - 1 minuutin kuluttua. Siten hengitettävän bronkodilataattorin kokonaisannos on 0.4 mg salbutamolia. 7. Puhdista kammio toista koehenkilöä varten (avaus ja suukappaleen desifiointi) 8. Uusi spirometriatutkimus suoritetaan 10-15 minuutin kuluttua lääkkeen nauttimisesta. Tulosten tarkastelu Alla olevasta taulukosta ilmenee milloin bronkodilataatiotesti on ollut merkitsevä eli aiemmin todettu obstruktio on todettu palautuvaksi.

Hengitys 13 BRONKODILATAATIOVASTEEN RAJA-ARVOT (KÄYPÄ HOITO 2006) Muutos % Vähimmäismuutos lähtöarvosta FVC + 12 * 0.20 l * FEV 1 + 12 * 0.20 l * PEF + 15 (+ 23) Mitattuna PEFmittarilla MMEF + 33 0.4 l/s MEF 50 + 36 0.5 l/s MEF 25 + 56 0.3 l/s AEFV + 25 * = astman diagnostinen raja-arvo. Merkitsevä paraneminen muissa muuttujissa on diagnoosin kannalta viitteellinen. HENGITYSÄÄNIEN KUUNTELU Hengitysäänien kuuntelu kuuluu keuhkojen fysikaaliseen tutkimiseen, joka yhdessä anamnestisten tietojen kanssa auttaa suuntaamaan potilaan tarvitsemat tutkimukset oleellisiin. Fysikaalisiin tutkimuksiin kuuluvat keuhkojen kuuntelun lisäksi potilaan yleisstatuksen määrittäminen, hengityksen ja äänen tarkkailu sekä rintakehän tutkiminen. KEUHKOJEN KUUNTELUN HARJOITTELU Kuunneltavaa pyydetään yskäisemään, jotta suurissa hengitysteissä ei olisi limaa Kuuntelussa käytetään stetoskoopin suppilo-osaa. Tällöin ihokarvojen ja ihon aiheuttama rahina häiritsee vähiten. Keuhkot kuunnellaan edestä, takaa ja sivuilta sekä ylhäältä että alhaalta. Kuuntelun aikana kuunneltava hengittää syvään suun kautta. Kuunnellaan keuhkoja myös voimakaan uloshengityksen aikana, koska obstruktiivisissa keuhkosairauksissa vinkuminen saattaa kuulua vasta uloshengityksen loppuvaiheessa. KUUNTELULÖYDÖKSIÄ JA NIIDEN SYNTYSYITÄ Normaali hengitysääni = Sisäänhengitysääni (SÄ) kuuluu selvästi, mutta uloshengitysääni (UÄ) on hyvin heikko. Trakeaalinen hengitysääni = normaalisti vain kaulalta kuuluva hengitysääni, jossa uloshengitysääni (UÄ) on voimakkaampi kuin sisäänhengitysääni (SÄ).

Hengitys 14 Bronkiaalinen hengitysääni = UÄ ja SÄ voimakkuudet samansuuruiset. Kuuluu edestä rintalastan yläosan molemmin puolin ja takaa lapaluiden välistä. Hiljentynyt hengitysääni = äänen kulku on estynyt keuhkopussin nesteen, atelektaasin, ilmarinnan tai keuhkolaajentuman yhteydessä. KYSYMYS 5. Mitä on atelektaasi? Vinkuminen = usein voimakkainta uloshengityksen lopussa. Syntyy lähes sulkeutuvien ilmateiden värähtelystä. Viittaa obstruktiiviseen keuhkosairauteen kuten astma tai keuhkoahtaumatauti (Kuva 10). Stridor = vinkuminen sisäänhengityksen aikana. Viittaa henkitorven alueella henkitorven ahtautumiseen. Jos asymmetrinen, voi viitata toisen pääbronkuksen ahtautumaan. Karkeat rahinat ovat pienitaajuisia. Kuullaan aina, kun keuhkoputkissa on eritettä ja bronkiektasioiden (keuhkoputkenlaajentumien) yhteydessä. Hienojakoiset rahinat ovat korkeataajuisia. Syntyvät ilmeisesti sulkeutuneiden ilmateiden avautuessa sisäänhengityksessä ja ilmanpaineen tasapainottuessa äkillisesti. Keuhkofibroosissa kuullaan aivan sisäänhengityksen lopussa. Sydämen vajaatoiminnassa niitä on runsaasti koko sisäänhengityksen ajan ja vaimeampina myös uloshengityksen alussa. Istuvalla potilaalla kuuluvat voimakkaampina keuhkojen alaosissa. Keuhkolaajentumassa kuuluvat lyhyen ajan aivan sisäänhengityksen alussa. Keuhkokuumeessa voi kuulua joko hienojakoisia rahinoita tai erilaisten rahinoiden yhdistelmiä. Keuhkopussin hankausääni syntyy karheiden keuhkopussilehtien hankauksesta toisiaan vasten. Kuva 10. Vinkunoiden ja rahinoiden syntypaikat (Tukiainen, 2005)

Hengitys 15 LIITE 1 Normaali lepouloshengitys (mitä ovat viivoilla merkityt paineet?) Lievä rasitus Maksimaalinen uloshengitys Obstruktiivinen keuhkosairaus

Hengitys 16 Normaalissa uloshengityksessä hengitysteiden virtausvastus on pieni, jolloin kitkan aiheuttama painehävikki jää pieneksi. Ilmatiet pysyvät auki kun koko keuhkojen alueella intrapleuraalipaine jää alhaisemmaksi kuin ilmateissä vallitseva paine. Normaalissa rasituksessa aktiivinen uloshengitys lisää intrapleuraalipainetta. Alveolipaine kohoaa myös ja kun virtausvastus on edelleen alhainen, tapahtuu merkittävä kitkasta aiheutuva painehävikki vasta rustoilla tuettujen ilmateiden alueella ja ilmatiet pysyvät auki. Maksimaalisessa uloshengityksessä (esim. spirometriatutkimuksen yhteydessä) intrapleuraali- ja alveolipaineet kasvavat merkittävästi. Kun kohonnut virtausvastus aiheuttaa ilmateiden paineen putoamisen alle intrapleuraalipaineen, kompressoituvat pienet ja tuettomat ilmatiet tukkoon. Terveellä henkilöllä tämä dynaaminen kompressio tapahtuu vasta hyvin pienillä keuhkotilavuuksilla (virtaustilavuuskäyrän loppuosa). Obstruktiivisessa keuhkosairaudessa ilmateiden ennenaikainen kompressio suuremmilla keuhkotilavuuksilla aiheutuu lähinnä kahdesta syystä: painehävikki on suurempi suuremman virtausvastuksen takia ja intrapleuraalipaine on lähtökohtaisesti korkeampi kuin normaalisti keuhkokudoksen alentuneen elastisuuden takia (recoil-voimat pienentyvät ja pleuraontelon tilavuus jää pienemmäksi). Obstruktiivisen keuhkosairauden suurimpia ongelmia on, että kompressoitujen keuhkoputkien taakse ansaan jäänyt ilma vähentää yhtä henkäystä kohti tapahtuvaa hengityskaasujen vaihtoa alveolin ja ilmakehän välillä. KYSYMYS 6 Määrittele transmuraalipaine kussakin neljässä yllä olevassa tapauksessa. ERI KEUHKOSAIRAUKSIEN TYYPILLISIMPIÄ SPIROMETRIAKÄYRIÄ ( Kirjasta Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede, 2003, Duodecim): Huomioi kokonaiskeuhkotilavuuden muutokset! Astma tai alkava COPD (tupakoitsija) Astma tai pidemmälle kehittynyt COPD; Parallel shift

Hengitys 17 Vaikea COPD, johon liittyneenä emfyseema Virtausvastus kurkunpään tai henkitorven alueella merkittävästi noussut; virtaus pyörteistä Esim. äänihuulihalvaus Esim. henkitorven seudun tai pääkeuhkoputken kasvain Keuhkofibroosi, alveoliitti