GAS-menetelmän koulutusmateriaali kevät 2010 Vain kuntoutuksen palveluntuottajien sisäiseen käyttöön Käytettävä yhdessä GAS -käsikirjan kanssa Diat 35-49 muutettu 24.2.2011 lopullisen GAS lomakkeen mukaiseksi
GAS -menetelmä koulutus 8.30-9.00 Aamupala 9.00-9.30 GAS -menetelmän käyttöönotto Kelassa, Kirsi Vainiemi GAS -menetelmä eri standardeissa, 9.30-10.45 GAS -menetelmän perusteet ja käyttö tavoitteiden asettamisen apuvälineenä, Ilona Autti-Rämö 10.45-11.15 GAS-lomakkeen esittely, Seija Sukula Lounas 12.00-13.30 Case työskentelyn ohjeistus ja työskentely pienryhmissä Kahvi 14.00-16.00 Työryhmien purku ja päivien päätös
GAS- menetelmän käyttöönotto Kelassa Asiantuntijalääkäri Kirsi Vainiemi Kela, Terveysosasto *Sv- ja kuntoutusasioiden lääketieteellinen asiantuntijaryhmä kirsi.vainiemi@kela.fi
Kuntoutus tie parempaan elämään Kelan kuntoutuksen kehittämisohjelma 2015
Kuntoutustoiminnan visio on, että Kelan järjestämä kuntoutus nähdään tärkeänä sosiaalisena investointina Kuntoutuspalvelut tukevat työelämään ja yhteiskuntaan osallistumista ja arjessa selviytymistä Kuntoutuspalvelut ovat kustannustehokkaita ja vaikuttavia Kuntoutujan yksilölliset tavoitteet vaikuttavat palvelujen toteutukseen ja Kelan kuntoutuspalvelut kytkeytyvät vaivattomasti asiakkaan kuntoutuksen kokonaisuuteen Kuntoutusetuuksia ja asioita hoitavat osaavat ja ammattitaitoiset henkilöt
Kuntoutuksen kehittämisohjelman tavoitteet Varmistamme asiakkaan yksilöllisen kuntoutusprosessin toimivuuden ja tuloksellisuuden Terävöitämme Kelan roolia valtakunnallisena kuntoutuksen toimijana ja kehittäjänä Parannamme hankintamenettelyn joustavuutta, tehokkuutta ja asiakaslähtöisyyttä Kehitämme toimivan raportointijärjestelmän kuntoutuksen tuloksellisuuden osoittamiseksi ja kehittämisen tueksi
AKVA- ammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuus -projekti I vaihe (2010-2011) - Kehitetään seurannan malli - Tiedon yhdistäminen Kelan etuustiedoista saatavaan tietoon II-vaihe (2012-2014) - Kehitetyn mallin vieminen osaksi sähköistä kuntoutuksen raportointijärjestelmää
GAS - menetelmän käyttöönotto Kelassa Keväällä koulutetaan palveluntuottajat Suositellaan koulutuksen mukaisen GASmenetelmän ja lomakkeen käyttöä Kelan kuntoutuspalveluiden toteutuksessa Standardeihin velvoittavana asteittain vuodesta 2011 lähtien ja vaikeavammaisten avoterapioissa vuonna 2015. Suositellaan aiemmin standardeissa olleen version vaihtamista uuteen koulutuksessa käytettyyn ( GAS - menetelmä, sekä lomake)
Miksi GAS- menetelmä Kelan kuntoutukseen Tavoitteiden asettaminen kuntoutukselle keskeistä Tavoitteiden asettaminen toimii myös työvälineenä kuntoutuksessa GAS on " yleismenetelmä"> käyttöönoton myötä saadaan tietoa sen soveltuvuudesta erilaisiin Kelan kuntoutusmuotoihin Tulevaisuudessa erilaisten kuntoutusmuotojen / toimintamallien laajempi arviointi vaikutusten ja vaikuttavuuden kannalta
Kelan kuntoutus ja tavoitteet Kuntoutuksen palveluntuottajan ammattihenkilö/ moniammatillisen tiimin jäsen laatii yhdessä kuntoutujan kanssa yksilölliset tavoitteet kuntoutujan kuntoutusprosessille Varmistetaan tavoitteiden tarkoituksenmukaisuus ja kuntoutujan sitoutuminen tavoitteiden suuntaiseen työskentelyyn
Kelan kuntoutus ja tavoitteet (1) Kuntoutus yhteistyössä terveydenhuollon kanssa Kuntoutuksen alussa asetetaan kuntoutusprosessille tavoitteet ja niiden toteuttamista /muutostarpeita arvioidaan kuntoutusprosessin aikana Kuntoutusprosessille asetettujen yksilöllisten tavoitteiden toteutumista arvioidaan kuntoutusprosessin lopussa
Kelan kuntoutus ja tavoitteet (2) Kuntoutusprosessit voivat kestää muutamasta viikosta ( sopeutumisvalmennus) useaan vuoteen (vaikeavammaisten kuntoutus, ammatilliset kuntoutusprosessit) Kuntoutuksen prosessin aikaisten tavoitteiden toteutumista arvioidaan kuntoutujan ja palveluntuottajan toimesta, sen lisäksi kuntoutusprosessin jälkeen tavoitteiden suuntainen toiminta jatkuu ja sitä arvioidaan terveydenhuollon toimesta ( pitkän ajan tavoitteet)
GAS - menetelmän käyttö Kelan standardeissa/1 Ensimmäinen tavoitelomake standardissa 14/2007 (yksilöllinen kuntoutusjakso, Tules-kurssit, Aslak-kurssit, kuntoutustarveselvitys, kuntoutustutkimus ja Tyktoiminta). Ensimmäinen tavoitelomake, jossa käytetään GASmenetelmää Kelan sovelluksena, on standardin 15/2008 liitteenä. Liitteessä kaksi vaihtoehtoista lomakemallia, joista palveluntuottaja voi valita kumpaa käyttää. Samat mallilomakkeet ovat käytössä myös standardeissa 16/2009 Aikuisten reumaa sairastavien kuntouttava hoito ja 17/2009 Ammatilliset kuntoutuskurssit ja pitkäaikaistyöttömien kuntoutuskurssit.
Gas - menetelmän käyttö Kelan standardeissa/2 Standardien uudistyö vuonna 2009: Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi: Yleinen osa Palvelulinjakohtaiset osat Tästä kaksijakoisesta rakenteesta on poikkeuksena uudistettava avoterapioita koskeva standardi Vuoden 2011 alussa ja sen jälkeen voimaan tulevissa standardeissa otetaan käyttöön uudistettu GAS-lomake
GAS eli tavoitteen asettamisen asteikko Menetelmän perusteet ja käyttö tavoitteen asettamisen apuvälineenä Ilona Autti-Rämö Tutkimusprofessori Terveystutkimuksen päällikkö Kela Tutkimusosasto
Motivaatio "GAS- ajattelun taustalla" Motivaatio vaikuttaa toimintaan ja tavoitteet vaikuttavat keskeisesti motivaatioon Motivaatiota ei voi ymmärtää tarkastelematta tavoitteellista toimintaa ja tavoitteisiin ja tavoitteenasetteluun liittyviä tekijöitä Keskeinen haaste on ymmärtää, miten ihmiset päättävät tavoitteidensa tärkeydestä ja miten ne saavutetaan tai ne jäävät saavuttamatta Motivaatio ei ole muuntumaton personallisuuden piirre, muutoksen suuntaan ja etenemisen motivaatioon vaikuttaa tavoitteiden merkitys yksilölle, tavoitteen saavuttamisen aste, aikataulu ja todennäköisyys estävien tekijöiden tunnistaminen ja poistaminen yksilön kyky ja mahdollisuudet säädellä tavoitteen saavuttamiseen sekä siihen sitoutumiseen liittyviä ajatuksia ja tunteita
Historiasta GAS on kehitetty 1960-luvulla mielenterveyskuntoutukseen: psykologi Thomas J Kiresuk ja tilatostotieteilijä Robert E Sherman Heterogeeninen potilasryhmä, ei hyviä muutosmittareita, olemassa olevat arviointimenetelmät eivät kattaneet kaikkia potilaille merkityksellisiä oireita Tarve osoittaa, että toiminta on tuloksellista yksilö- ja yksikkötasolla Lisääntyvät vaatimukset vaikuttavuuden osoittamiseen myös kuntoutustoimenpiteiden suhteen Heterogeeniset ryhmät, validit, reliaabelit ja objektiiviset mittarit: ei tai vähäinen muutosta mutta kuntoutujien arvottamana muutosta oli tapahtunut. Miten tulkita > GAS Miten määrittää etukäteen kuntoutujalle merkityksellinen tavoite ja sen saavuttaminen > GAS Kuntoutus muuttuu passiivisesta aktiiviseksi > motivaation merkitys > GAS
GAS:in eli tavoitteen asettamisen asteikon laatiminen käytännössä Tavoitteen tunnistaminen Tavoitteen nimeäminen Indikaattorin valinta Asteikon määrittäminen Asteikon tarkistaminen Kuntoutustoimenpiteistä sopiminen
Tavoitteen tunnistaminen /1 Ihmisen alttius sitoutua toimintaan riippuu niistä odotuksista, joita hänellä on toimintansa tuloksista ja miten arvokas kyseinen tulos on hänelle (tärkeys, myönteisyys vs kielteisyys) käsityksestä, pystyykö omalla toiminnalla saamaan aikaan muutoksia vai ovatko tapahtumat vaikutusmahdollisuuksien ulottumattomissa (kykenevyys, cabability approach) saavutettavissa itsenäisesti vs riippuvainen avusta oman ajan riittävyys
Tavoitteen tunnistaminen /2 Strukturoitu haastattelu mutta myös vaikeuksien ja voimavarojen huolellinen arviointi. "Miracle question" voi toimia apuna Tehdään aina yhdessä asiakkaan kanssa kun kuntoutujan tilanteeseen on riittävän huolellisesti tutustuttu Voi edellyttää neuvottelua (kuntoutuja oman elämänsä asiantuntija mutta kuntouttaja kuntoutustoimenpiteiden asiantuntija Huomioi ICF:n osa-alueet Toiminnan konteksti Kiresuk ym suosittavat, että tunnistetulta pääongelmaalueelta valitaan vähintään 3 tavoitetta, jotka keskittyvät ongelman eri osatekijöihin (esim oireet > oireiden vähentyminen, toimintahaitta > toiminnan paraneminen jne).
SMART periaate Tavoitteen asettamisen "kultainen sääntö" Spesific = spesifinen, yksilöllinen, määritetty Measurable = mitattavissa Achievable = saavutettavissa Realistic/Relevant =realistinen ja merkityksellinen Timed= mahdollinen aikatauluttaa
Tavoitteen nimeäminen ja indikaattori Nimeäminen: riittävän yksiselitteinen ja positiivinen jos mahdollista Indikaattori Mitattavissa oleva asia, jossa tapahtuva muutos vaikuttaa otsikon mukaisesti Sen avulla määritetään eri tavoitetasot Voi olla järjestelmäasteikko (esim VAS jana, paino, kertamäärä) tai laadullinen ilmaisu (tunteiden hallinta) Yksiselitteisesti tulkittavissa (ei kahta "mittaria samaan indikaattoriin)
Asteikon määrittäminen Haasteellisin osa Kiresukin asteikko 0= tavoitetaso +1 ja -1 jonkin verran korkeampi/matalampi +2 ja -2 selvästi korkeampi/matalampi (5-10% todennäköisyys) Kirjallisuudessa erilaisia asteikon modifikaatioita, Kelassa päädytty pitäytymään alkuperäisessä!
Asteikon jakauma Kiresuk, T. J., Smith A., Cardillo, J. E. (1994). Goal Attainment Scaling: Applications, Theory, and Measurement. Hillsdale, N.J. : L. Erlbaum Associates. Asteikko Prosenttiosuus -2 7-1 21 0 43 +1 21 +2 7
T lukuarvo (score) Yhdistetään tavoitteiden "summa" ja katsotaan asteikosta tavoitteiden määrän mukainen T-lukuarvo. T lukuarvo on aina positiivinen, noudattaa normaalia jakaumaa kun asteikko laadittu oikein T = 50 jos keskimäärin tavoitteet saavutetaan, <50 jos jäädään alle > 50 jos mennään yli Antaa yksittäiselle henkilölle yhden tunnusluvun muutoksen suunnasta ja suuruudesta Helpottaa ryhmätason analyyseja, yksittäisten henkilöiden tavoitteiden eri määrä hallittavissa tilastollisessa analyysissa
Painottaminen Importance =merkitys kuntoutujalle, kuntoutujan näkemys Difficulty = vaikeus saavuttaa, kuntouttajien näkemys Merkitys x vaikeus =painokerroin asteikkoja käytössä erilaisia Perustuu arvottamiseen ja tilanteissa, joissa asiakasta ei tunneta, keskimääräiseen kokemukseen tavoitteen saavuttamisen todennäköisyydestä
Tyypilliset ongelmat asteikon laatimisessa Unohdettu, että tavoitteen saavuttaminen pitää olla ulkopuolisen arvioitavissa Tavoitetta ei ole määritetty riittävän selkeästi tai sitä on kuvattu epäselvin sanoin, jolloin sen saavuttamista ei voida myöhemmin arvioida. Ei aikataulua ja otsikkoa Asteikko ei ole yksiselitteinen. Esim jatkuvassa muuttujassa on päällekkäisyyttä (0: nukkuu 7,-8,5 h, +1: nukkuu 8-9 h) t asteikon eri portaiden välillä on aukkoja (-1: laihtuu 2-3 kiloa, 0: laihtuu 5-6 kiloa. Samaan tavoitteeseen on laitettu kaksi, toisistaan riippumatonta indikaattoria 0= lähtee kouluun ajoissa ja aamulla ei riitele äidin kanssa.
Mitä GAS:in käyttöönotto edellyttää kouluttautumista ja käytännön harjoittelua kuten muidenkin arviointimenetelmien käyttöönotto. kuntouttajat ovat työskennelleet kyseisellä toiminta-alalla riittävän kauan, jotta pystyvät tunnistamaan kunkin kuntoutujan muutosmahdollisuuden ja laatimaan SMART tavoitteen. Vaikka GAS on asiakaslähtöinen, sen realistisuus ja saavuttamisen aikataulu perustuvat terapeutin/moniammatillisen työryhmän kliiniseen kokemukseen hyvin erilaisten henkilöiden hoidosta, kuntoutuksesta ja seurannasta.
Mitä hyötyä GAS:sta on? Kuntoutustoiminnan tavoitteiden konkretisoituminen parantaa ja selkeyttää asiakkaan ja kuntouttajan yhteistyötä GAS auttaa tunnistamaan ja tarkentamaan moniammatillisen ja kurssimuotoisen kuntoutuksen yksilökohtaisia tavoitteita GAS:in avulla on mahdollista tukea kuntoutujan ongelman ratkaisukykyä Realististen tavoitteiden asettaminen konkretisoi myös kuntoutukselle asetetut odotukset realistisiksi Asiakkaan tyytyväisyys kasvaa ja motivaatio paranee kun tavoitteet on sovittu yhdessä GAS:ien sisällön analyysi mahdollistaa tavoitteiden ja saavutusten kuvaamisen Auttaa määrittämään tarvittavat kuntoutustoimenpiteet ja niiden sisällön > auttaa resurssien suunnittelussa
Muistettava GAS ei kerro mitään yksilön toimintavajavuuden asteesta, kokonaisoireista, kognitiivisista ominaisuuksista jne eikä se täten sovellu kuntoutujien ominaisuuksien kuvaajaksi. Kuntoutujan tilanteen arviointiin tarvitaan edelleen geneerisiä ja diagnoosispesifisiä valideja ja reliaabeleja arviointimenetelmiä.
Lopuksi GAS tuo kuntoutukseen yksilöllisen, yhdessä asiakkaan kanssa asetetun tavoitteen, joka tunnistaa ja tunnustaa asiakkaalle merkityksellisen muutoksen suunnan sekä määrittää kuntoutustoimenpiteiden sisältöä, toteutusta ja intensiteettiä Yksilöllinen tavoite ja motivoituminen ovat keskiössä kun pyritään vaikuttavaan, aktiiviseen kuntoutusprosessiin Kuntoutujalla on päärooli oman elämänsä suunnittelussa ja ohjaamisessa, passiivinen kuntoutus ei tuo parempaa toimintakykyä
GAS- lomake Suunnittelija Seija Sukula Kela Terveysosasto Kuntoutusryhmä
Lasten perhekuntoutus Esimerkki 1. 5 -vuotias poika, jolla monimuotoinen kehityksellinen viive Osallistuu neurologisesti oireilevien lasten perhekurssille ajalla 12.1.2010-27.4.2010. 1. jakso 12-16.1.2010-5 vrk 2. jakso 23-27.4.2010-5 vrk
Testilomake, malliesimerkin tavoitteet kirjasta Kiresuk, T. J., Smith A., Cardillo, J. E. (1994). Goal Attainment Scaling: Applications, Theory, and Measurement. s. 76, vapaasti suomennettuna Esimerkki 1212xx-1234 Ville Vilkas Kuntoutuskurssi, lapset neurologinen 12345 12 01 2010 27.4.2010 Kuntokangas Riisuminen Ei aloita sukkien riisumista (autettava) Aloittaa itse, tarvitsee apua Riisuu sukat yksin Riisuu sukat ja kengät Riisuu lisäksi vielä housutkin 37 24.2.2011
Pään kannattelu Ei pidä päätä pystyssä, vaikka palkkio tiedossa Toisinaan nostaa päätä palkittaessa Pitää päätä pystyssä paidan päälle panoa varten jos palkitaan Pitää päätä pystyssä palkkiottakin Pää topakkana paidan pukemiseksi Palikkalaatikon käsittely Ei välitä laatikosta Yrittää panna palikoita laatikkoon Onnistuu virheittä panemaan palikoita laatikkoon Onnistuu saamaan joskus myös värit oikein 38 24.2.2011 Laittaa palikat aina oikein, värien mukaan kun pyydetään
Allekirjoitukset 12 01 2010 Aino Vilkas Toimi Kuntonen Toimintaterapeutti 39 24.2.2011
Riisuminen Ei aloita sukkien riisumista (autettava) Aloittaa itse, tarvitsee apua Riisuu sukat yksin 27.4.2010 Riisuu sukat ja kengät Riisuu lisäksi vielä housutkin Pään kannattelu Ei pidä päätä pystyssä, vaikka palkkio tiedossa Toisinaan nostaa päätä palkittaessa Pitää päätä pystyssä paidan päälle panoa varten jos palkitaan Pitää päätä pystyssä palkkiottakin Pää topakkana paidan pukemiseksi 27.4.2010 Palikkalaatikon käsittely Ei välitä laatikosta Yrittää panna palikoita laatikkoon Onnistuu virheittä panemaan palikoita laatikkoon Onnistuu saamaan joskus myös värit oikein Laittaa palikat aina oikein, värien mukaan kun pyydetään 27.4.2010
Allekirjoitukset 12 01 2010 Aino Vilkas Toimi Kuntonen Toimintaterapeutti 1 55 Pistemäärä [0] + [-1] + [2] = 1 41 24.2.2011
T-score Lähde: Gordon, J. E., Powell, C. & Rockwood, K. (1999). Goal attainment scaling as a measure of clinically important change in nursing-home patients. Age and Ageing, 28 (3): 275-83.
Aikuisten mielenterveyskuntoutujien kurssi Esimerkki 2. 44 -vuotias mielenterveyskuntoutuja Osallistuu aikuisten mielenterveyskuntoutujien kurssille ajalla 11.5.2009-27.4.2010. 1. jakso 11-15.5.2009-6 vrk 2. jakso 26-30.9.2009-6 vrk 3. jakso 21-27.4.2010-5 vrk
000066-000 Toimi Kuntonen Otetta elämään -kuntoutuskurssi mielenterveyskuntoutujille 00000 11 05 2009 27 04 2010 Kuntokangas Mielikuvat itsestä Ilmaisee vain negatiivisia asioita itsestään Ilmaisee enemmän negatiivisia kuin positiivisia asioita Ilmaisee negatiivisia ja positiivisia asioita yhtälailla Ilmaisee enemmän positiivisia kuin negatiivisia asioita Ilmaisee vain positiivisia asioita itsestään 30.9.2009 27.4.2010
Sosiaalinen elämä Ei osallistu kodin ulkopuoliseen toimintaan Osallistuu satunnaisesti ryhmään kodin ulkopuolella Osallistuu viikoittaiseen ryhmään Tapaa ryhmätilanteen lisäksi useampia henkilöitä säännöllisesti Tapaa ryhmätilanteen lisäksi yhtä henkilöä säännöllisesti 30.9.2009
Toimintaan johtava päätöksenteko Ei pysty tekemään suunnitelmia 30.9.2009 Tekee suunnitelmia mutta ei aio toteuttaa Toteuttaa suunnitelmia muistutettaessa Tekee suunnitelmia ja toteuttaa osin itsenäisesti Tekee suunnitelmia ja toteuttaa ne itsenäisesti 27.4.2010
Pistemäärä +1 + 2+0= +3 +3 64 Otsikko No. of goals Sum score 1 2 3 4 5 6 7 8-16 18-15 20-14 18 22-13 21 24-12 19 23 26-11 22 25 28-10 20 24 27 30-9 23 27 30 32-8 21 26 29 32 34-7 25 29 32 34 36-6 23 28 32 35 36 38-5 27 32 35 37 39 40-4 25 32 35 38 40 41 42-3 31 36 39 41 42 43 44-2 30 38 41 43 44 45 45 46-1 40 44 45 46 47 47 48 48 0 50 50 50 50 50 50 50 50 1 60 56 55 54 53 53 52 52 2 70 62 59 57 56 55 55 54 3 69 64 61 59 58 57 56 4 75 68 65 62 60 59 58 5 73 68 65 63 61 60 6 77 72 68 65 64 62 7 76 71 68 66 64 8 79 74 71 68 66 9 77 73 70 68 10 80 76 73 70 11 78 75 72 12 81 77 74 13 79 76 15 82 78 15 80 16 82
Hyödyllistä kirjallisuutta ja artikkeleita opiskeltavaksi Kiresuk, T. J., Smith A., Cardillo, J. E. (1994). Goal Attainment Scaling: Applications, Theory, and Measurement. Hillsdale, N.J. : L. Erlbaum Associates. Bovend'Eerdt, T. J., Botell, R. E., & Wade, D. T. (2009). Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: A practical guide. Clinical Rehabilitation, 23(4), 352-361. Turner-Stokes Lynne (2009).Goal attainment scaling(gas) in rehabilitation:a practical guide. Clinical Rehabilitation, 23,362-370
Pienryhmä -työskentely KLO 12-16
Pienryhmät klo 12.00-13.30 Ryhmä tutustuu kuntoutujan asiakirjoihin 15 minuuttia Ryhmä päättää keskenään kuka toimii vastuuhaastattelijana ja ryhmäläiset yhdessä huolehtivat siitä, että GAS -tavoitteet (väh. yksi) ehditään laatia ennen klo 14 Yksi ryhmäläisistä vastaa ajanhallinnasta Muut ryhmäläiset toimivat moniammatillisen tiimin jäsenenä oman ammattikuntansa edustajina laatimassa tavoitteita Saman palvelunantajan edustajat eri ryhmiin
Pienryhmät klo 12.00-13.30 Ryhmä 1: Matti Malli, ASLAK kuntoutus Ryhmä 2: Matti Malli, ASLAK kuntoutus Ryhmä 3: Elli Loiste, Työhönvalmennus Ryhmä 4: Elli Loiste, Työhönvalmennus Ryhmä 5:Vili Pikkarainen, Lasten kuntoutus ja sopeutumisvalmennuskurssi, perhekurssi
Pienryhmätilat Auditorio: ryhmät 1 KH PSU 337 : ryhmä 2 KH PSU 323 :ryhmä 3 KH kokoustilat: ryhmä 4 Aula: ryhmä 5
Pienryhmän purku klo 14.00-16.00 auditorio Ryhmän vastuuhaastattelija esittelee GAS -tavoitteet (väh. yksi) max 10 min. Miten päätyivät kyseisiin tavoitteisiin Mitkä olivat lähtökohdat laatia tavoitteita SMART arvio laaditusta tavoitteesta