1 Turun yliopisto Lääketieteellinen tiedekunta Hoitotieteen laitos THM, esh Marja Renholm Väitöstutkimus: Continuity of patient care in day surgery (Päiväkirurgisen potilaan hoidon jatkuvuus) LEKTIO 6.11.2015 Väitöstilaisuus PharmaCityn auditoriossa klo 12 Päiväkirurginen hoito on lisääntynyt viime vuosikymmeninä voimakkaasti. Päiväkirurginen hoitomuoto tuo etuja niin potilaalle, terveydenhuollon tuottajalle kuin maksajallekin. Potilaat ovat olleet tyytyväisiä päiväkirurgiaan sillä lyhyt sairaalassa oloaika tuo heidän elämäänsä mahdollisimman vähän häiriötä. Terveydenhuollon organisaation näkökulmasta päiväkirurginen hoito on huomattavasti kustannustehokkaampaa kuin perinteinen kirurgia. Suomessa tehtiin vuonna 2013 jo 63% kaikista elektiivisistä leikkauksista päiväkirurgisesti, kun vastaava luku oli v. 2003 37%. Päiväkirurgiseksi toimenpiteeksi rekisteröidään Suomessa sellainen jakso, jossa potilas tulee leikkaukseen ja lähtee kotiin saman päivän aikana. Päiväkirurginen hoitoketju muodostuu potilaan näkökulmasta seuraavista vaiheista: terveysongelman tunnistaminen ja hakeutuminen hoitoon, lähete päiväkirurgiseen yksikköön, esitarkastus ja hoitosuunnitelman teko, odotus, päiväkirurginen leikkaushoito ja kotiutuminen, sekä paraneminen kotona, mahdollinen jälkitarkastus ja tietoisuus terveysongelman hoitumisesta. Päiväkirurgia sisältää
2 leikkaussalissa tehtävän elektiivisen toimenpiteen, jossa käytetään joko yleisanestesiaa, laskimosedaatiota tai laajaa puudutusta. Potilaiden lyhentynyt sairaalassaolo aika on muuttanut hoitotyön käytäntöjä. Potilaan itsehoito sekä omaisten antama hoito korostuvat päiväkirurgiassa. Päiväkirurgiassa hoitokontakti terveydenhuollon henkilöstön kanssa on yleensä lyhyt. Näinollen potilasohjaus korostuu päiväkirurgisen potilaan hoidossa. Hoito koostuu pre-, intra- ja postoperatiivisesta vaiheesta. Preoperatiivisessa vaiheessa arvioidaan potilaan leikkauskelpoisuus, tehdään päätös toimenpiteen tekemisestä sekä ohjataan tulevaan toimenpiteeseen. Intraoperatiivisessa vaiheessa tehdään suunniteltu toimenpide. Postoperatiivisessa vaiheessa kotona korostuu potilaan itsehoito, omaisten antama hoito sekä leikkauspäivää seuraava soitto potilaalle ja mahdollinen jälkikontrolli. Päiväkirurgia vaatii onnistuakseen oikein ajoitetun kotiutuksen. Kotiutuskriteereiden täytyttyä potilas kotiutetaan saattajan kanssa saman päivän aikana ja potilaalla tulee olla seuralainen kotona ensimmäisen yön ajan. Terveyspalvelujen tuottaminen ja järjestäminen ovat Suomessa lakisääteisesti velvoitettuja. Jokaisella Suomessa vakituisesti asuvalla henkilöllä on oikeus käyttää kunnallisia terveyspalveluja. Julkisen terveydenhuollon lähtökohtana on laadukkaiden ja riittävien palveluiden tuottaminen kansalaisille. Kuntalaisten tarpeet ja odotukset ovat ja tulee olla terveyspalveluiden järjestämisen lähtökohta. Kansalaiset arvostavat tutkimustiedon perusteella erityisesti oikeudenmukaisuuden toteutumista, vastuullisuutta, avoimuutta ja luottamusta.
3 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista korostaa potilaan aktiivista osallistumista omaan hoitoonsa ja velvoittaa hoitohenkilökuntaa antamaan potilaalle tietoa hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista sekä muista hoitoon liittyvistä seikoista. Potilaslähtöinen ajattelu ja päätöksentekoon osallistuminen on erityisen tärkeää päiväkirurgiassa, sillä potilaan on itse otettava vastuuta hoidostaan ja sen onnistumisesta. Hoitoa on arvioitava potilaan näkökulmasta, sillä potilas on itse paras arvioimaan hoitoaan. Potilaskeskeinen hoito korostaa yksilön kunnioittamista sekä hänen toiveidensa, tarpeidensa ja arvojensa huomioimista. Potilaiden odotuksiin omaa hoitoaan kohtaan on terveydenhuollossa pystyttävä vastaamaan, ja hoidon jatkuvuuden varmistaminen on yksi keino tähän. Hoidon jatkuvuus on osa laadukkaan potilashoidon toteutumista. Hoidon jatkuvuudessa on aikaisemman tutkimuksen perusteella tunnistettu joitain oleellisia ja tärkeitä tekijöitä, joskaan tutkimus ei ole ollut kovinkaan systemaattista. Tällaisiksi tärkeiksi tekijöiksi on tunnistettu hoidon jatkuvuudessa hoitoon pääsy nopeasti ja potilas-lääkäri suhteeseen liittyvät asiat. Vuoden 2014 alusta lähtien potilaalla on ollut mahdollisuus valita terveysasema ja erikoissairaanhoidon yksikkö kaikista Suomen julkisista terveysasemista ja sairaaloista. Edellä mainittu muutos asettaa Suomen sairaalat kilpailuasemaan, kun potilas voi valita haluamansa hoitopaikan. Erityisen iso kysymys tämä on kirurgisen hoidon osalta. Potilaalle on merkityksellistä se kuinka nopeasti hän saa ajan leikkaukseen ja toki myös hoidon tulokset. Jo aiemmin (v.2011) Suomessa voimaantullut hoitotakuu asettaa hoidolle tietyt aikaraamit, joiden sisällä potilaan on saatava hoito.
4 Hoito- ja tutkimus on saatava terveyskeskuksessa kolmen päivän sisällä yhteydenotosta. Hoito on aloitettava kolmen kuukauden sisällä ja erikoissairaanhoitoon on päästävä kuuden kuukauden sisällä. Potilaan hoidon jatkuvuuden kannalta on merkityksellistä se, missä ajassa hän pääsee hoitoon. Hoitopaikan valinnan osalta potilaat voivatkin jatkossa valita hoitopaikkansa sen mukaan missä hoidon jatkuvuus toteutuu parhaiten. Lähivuosina maassamme on suunnitteilla sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus. Uudistuksen tarkoituksena on luoda uudenlainen palvelurakenne julkisen terveydenhuollon puolelle, siinä tavoitteena on kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja ja hallita kustannuksia. Sitä varten sosiaali- ja terveyspalvelut yhdistetään kaikilla tasoilla. Jatkossa sosiaali- ja terveydenhuollon koko palvelutuotanto tultaneen ohjaamaan uudella tavalla, nykyisen n. 200 erilaisen organisaation sijaan. Tämän väitöskirjatutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tietoa siitä miten päiväkirurgisen potilaan hoito toteutuu. Tarkoituksena oli analysoida, mitkä tekijät ovat tärkeitä potilaan hoidon jatkuvuudessa sekä miten päiväkirurgisten (PÄIKI) potilaiden hoidon jatkuvuus toteutuu hoidon eri vaiheissa. Tutkimus oli kaksivaiheinen. Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa jatkuvuutta tarkasteltiin kirjallisuuskatsauksella hoitoketjujen näkökulmasta sekä nimettiin hoidon jatkuvuuden kategoriat, jotka ovat ajallinen eteneminen, hoidon koordinaatio, hoitosuhde sekä tiedon kulku. Ensimmäisessä vaiheessa myös analysoitiin potilaille tärkeitä asioita ja jatkuvuuden toteutumisessa ilmeneviä ongelmia haastattelemalla päiväkirurgisia potilaita. Toisessa vaiheessa analysoitiin kyselylomakkeella kerättyyn aineistoon perustuen yleiskirurgisten potilaiden hoidon jatkuvuuden
5 toteutumista potilaiden ja sairaanhoitajien näkökulmasta sekä määriteltiin keinoja kehittää päiväkirurgista hoitoa. Potilaslähtöisen hoidon kehittämisessä on huomioitava potilaille tärkeitä seikkoja. Tässä tutkimuksessa hoidon jatkuvuuden kategoriat olivat ajallinen eteneminen, hoidon koordinaatio, hoitosuhde sekä tiedon kulku. Hoidon jatkuvuuden kehittämiseksi on arvioitava systemaattisesti ja yhdessä potilaan kanssa koko hoitoketjun osalta edellä mainittujen kategorioiden toteutumista. Huomioitavaa on, että tärkeät tekijät saattavat myös muuttua ja tästä johtuen terveydenhuollon organisaatioissa on jatkuvasti seurattava potilaiden näkemyksiä asiasta. Päiväkirurgisten hoitoketjujen kehittämiseen ja arviointiin voisi kehittää esimerkiksi potilasraadin, joka säännöllisesti arvioisi päiväkirurgisen hoidon jatkuvuutta ja toimisi esimerkiksi hoitotyön johtajien tukena. Hoidon ajallisessa etenemisessä potilaille tärkeää on aikataulutus, sekä se ettei joudu odottamaan liian pitkään hoitoon pääsyä ennen leikkauspäivää. Ajallisen etenemisen osalta on pyrittävä hoito aikatauluttamaan niin, että potilas tietää mitä hän odottaa missäkin hoitonsa vaiheessa ja miten pitkään joutuu odottamaan leikkaukseen pääsyä. Hoidon koordinaation osalta päiväkirurgisen hoidon kokonaisuus tulee tehdä sellaiseksi, että niin potilas kuin henkilökuntakin tietää, missä potilaan hoito toteutetaan ja miten. Lisäksi eri hoitopaikkojen on pystyttävä toimimaan yhteen. Tätä edistää jatkossa esimerkiksi yhtenäiset potilastietojärjestelmät. Erityisesti potilaan postoperatiiviseen aikaan tulee kiinnittää huomiota. On huolehdittava siitä, että koko prosessi toimii, yhteistyö toimii kaikilla eri hoidon tasoilla ja tahoilla esim. ohjeet, materiaalit ja ohjelmat ovat yhteisiä. Postoperatiivisen tiedon osalta on kehitettävää potilaan tiedon tarpeen ja tason tunnistuksen osalta.
6 Tämä väitöskirjatutkimus on luonteeltaan terveydenhuollon palvelujärjestelmätutkimusta. Terveydenhuollon palvelurakenteiden sekä palvelu- ja hoitokäytäntöjen muutokset ovat tuottaneet uusia kehittämistarpeita hoidon jatkuvuuden edistämiseksi. Hoidon jatkuvuuden kategoriat, ajallinen eteneminen, hoidon koordinaatio, hoitosuhde sekä tiedonkulku vaikuttavat jatkuvuuden toteutumiseen. Myös palvelujärjestelmällä on vaikutusta siihen, miten hoidon jatkuvuus toteutuu. Hoidon jatkuvuuden tutkiminen on perusteltua erityisesti päiväkirurgisessa toiminnassa, jossa potilaan hoito on nopeatempoista ja hoitokontaktit ovat lyhyitä. Potilaan on itse kyettävä kantamaan vastuuta itsehoidostaan. Hoidon jatkuvuuden näkökulmasta on tutkimusta tehty päiväkirurgisessa hoidossa Suomessa vain vähän. Tämän vuoksi on perusteltua edelleen tutkia hoidon jatkuvuutta päiväkirurgiassa. Päiväkirurgisten toimintamuotojen kehittäminen edellyttää hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi alueellista ja paikallista yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Tästä tutkimuksesta saatavaa tietoa voidaan hyödyntää kehitettäessä palvelujärjestelmän toimivuutta sekä potilaskeskeistä hoitoa.