Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on tehostaa tupakkariippuvuuden hoitojen toteutumista koko terveydenhuollossa. Erityistä huomiota on kiinnitetty lääkärin mahdollisuuksiin toteuttaa vieroitushoitoa osana hoitotiimiä. Suosituksessa ei käsitellä ehkäisyä. Kohderyhmä Kaikki tupakkatuotteita käyttävät. Keskeinen sanoma Tupakan nikotiini aiheuttaa fyysistä riippuvuutta ja tupakkariippuvuuteen liittyy myös psyykkisiä ja sosiaalisia tekijöitä. Nikotiiniriippuvuus on vakava sairaus, jonka seurauksena tupakointi johtaa suureen kuolleisuuteen ja sairastavuuteen. Vieroitushoidoilla voidaan auttaa monia tupakoijia. Lääkäreiden tulee huomioida potilaiden tupakointi ja auttaa heitä vieroituksessa. Relapsi ei osoita lopullista epäonnistumista, vaan lopettaminen vaatii usein 3 4 yritystä. Tämän takia lopettamista tulee seurata ja kannustaa potilasta tupakoimattomuuteen. Epidemiologiaa Nikotiiniriippuvuus on krooninen sairaus. Tupakointi on yleisin estettävissä oleva kuolleisuuden aiheuttaja länsimaissa. Kuolemista 14 % aiheutuu tupakkaperäisistä sairauksista, ja joka toinen tupakoija kuolee tupakan aiheuttamiin sairauksiin. Vuonna 2001 29 % suomalaisista aikuisista miehistä ja 20 % naisista tupakoi [1]. Tupakoinnin ilmoitti lopettaneensa edeltäneen vuoden aikana 19 % tupakoineista miehistä ja 15 % naisista [1]. Tupakoinnin haluaisi lopettaa seitsemän kymmenestä. Tupakoivista miehistä joka viides ja naisista joka neljäs on yrittänyt lopettaa edeltäneen vuoden aikana. Nikotiinikorvaushoitoa ilmoitti vuonna 2001 käyttäneensä tupakoinnin lopettamiseksi 12 % miehistä ja 10 % naisista. Valtaosa tupakoijista (80 %) oli käynyt lääkärin vastaanotolla edeltäneen vuoden aikana, ja heistä joka viides oli saanut kehotuksen lopettaa tupakointi [1]. Nuuskan myynti ei ole Suomessa sallittua. Siitä huolimatta vuonna 2001 oli 18-vuotiaista pojista 44 % kokeillut nuuskaa ja yli 11 % käytti sitä päivittäin tai silloin tällöin. Tupakansavu ei ole terveysvaara vain tupakoijalle. Tupakoiva levittää savua myös ympäristöönsä, ja sitä hengittävät altistuvat samoille ainesosille tupakoijan kanssa (ympäristön tupakansavu). Altistuminen toisten tupakoinnille lisää vaaraa sairastua syöpäsairauksiin, verenkiertoelinten sairauksiin ja lapsilla astmaan. Suomessa ympäristön tupakansavu on luokiteltu syöpävaaralliseksi aineeksi. Tämä luokittelu koskee työympäristöä, ja sen vuoksi työntekijää pitää suojella ympäristön tupakansavulta [2]. Tupakointia selittävät tekijät Nikotiiniriippuvuus. Savukkeiden ja muiden tupakkatuotteiden sisältämä nikotiini on riippuvuutta aiheuttava aine [3]. Nikotiiniriippuvuus on farmakologisilta ja käyttäytymistä sääteleviltä tekijöiltään muiden aineriippuvuuksien kal- 2578 Duodecim 2002;118:2578 87 Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä
taista. Nikotiiniriippuvuus kehittyy nopeasti, ja sen voimakkuuteen vaikuttavat keskushermoston herkkyys nikotiinille ja nikotiinin aineenvaihdunta maksassa. Eri osatekijöiden osuutta nikotiiniriippuvuuden synnyssä ei tunneta. Kansainvälisen psykiatrisen luokituksen mukaan nikotiiniriippuvuus täyttää kemiallisen riippuvuuden kriteerit. Tautiluokitus ICD-10:ssä tupakan käytön aiheuttama riippuvuusoireyhtymä on saanut koodin F17.2 ja sen aiheuttamat vieroitusoireet koodin F17.3. Myös nuuskan sisältämä nikotiini aiheuttaa riippuvuutta. Nikotiini imeytyy nuuskasta hieman hitaammin kuin tupakansavusta, mutta pitoisuus veressä pysyy pitempään suurena nuuskaamisen jälkeen. Tupakointia selittävät muut tekijät. Tupakoinnin aloittamisen ja jatkamisen taustalla on useita eri tekijöitä, muun muassa riippuvuusalttius, persoonallisuus ja elinympäristö. Ikä on merkittävin vaaratekijä tupakoinnin aloittamisessa. Länsimaissa tupakointi aloitetaan keskimäärin 14 vuoden iässä ja aloittamiseen liittyy paljon sosiaalisia tekijöitä [4,5]. Naisten ja miesten tupakoinnin sosio-ekonomiset ja demografiset taustamuuttujat ovat samankaltaisia [1,6]. Tupakkasairaudet Tupakointi vaikuttaa koko elimistöön ja aiheuttaa useita sairauksia sekä vaikeuttaa monien sairauksien hoitoa ja heikentää paranemistuloksia. Erityisen herkkiä tupakan aiheuttamille vaurioille ovat henkilöt, joilla on jokin vakava perussairaus. Nuuska aiheuttaa suun limakalvomuutoksia, ienmuutoksia ja hampaiden värjääntymistä. Tupakoinnin lopettaminen Muutosvaihemalli. Tupakoijien motivoituminen lopettamiseen vaihtelee. Tupakasta irrottautuminen ei ole irrallinen tapahtuma vaan elintapojen muutokseen tähtäävä prosessi. Motivoitumista elintapamuutoksiin on kuvattu Prochaskan ja DiClementen muutosvaihemallilla (kuva), [7]. Motivointi Häkämittaus Vieroitusopas Päättää lopettaa ja valmistautuu Fagerströmin testi Nikotiinikorvaushoidon räätälöinti Muu mahdollinen lääkitys Vieroitusopas Motivointikampanjat Harkisee lopettamista Tilannearvio Uusi yritys Yrittää lopettaa Seuranta Kannustus Relapsinesto Häkämittaus Vieroituslääkitys Vieroitusryhmät Ei harkitse lopettamista Aloittaa uudelleen Lopettaa Kiitos ja kannustus Välinpitämätön Pysyy tupakoimattomana Kuva. Tupakoinnin lopettamisen vaiheet ja niissä käytettävät erilaiset terveydenhuollon toimenpiteet ([7], mukailtu). Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot 2579
Mallin mukaan vieroittautumisessa voidaan erottaa viisi eri vaihetta: harkintaa edeltävä vaihe (välinpitämättömyys- eli haluttomuusvaihe), harkintavaihe, valmistelu- eli päätöksentekovaihe, toimintavaihe (tupakoinnin lopettamisvaihe) ja ylläpitovaihe (pysyvä tupakoimattomuus). Terveydenhuollon ammattilaisen on hyvä selvittää, missä vaiheessa tupakoija on, jotta tätä voidaan kannustaa ja motivoida parhaalla mahdollisella tavalla. Vieroitus on hyvä ymmärtää aikaa vievänä käyttäytymisen muutoksena ja ponnisteluja vaativana oppimisprosessina lopputuloksesta riippumatta. Lopettamisen myönteiset vaikutukset. Tupakoinnin lopettamisen jälkeen verenpaine ja syke alkavat normaalistua nopeasti. Vuorokauden kuluttua hiilimonoksidi on hävinnyt elimistöstä ja kolmen päivän kuluttua keuhkoputkien supistustila alkaa laueta. Verenkierto alkaa parantua joidenkin viikkojen kuluttua, ja yskä ja hengitysvaikeudet vähenevät 3 9 kuukauden kuluttua [8]. Tupakoinnin lopettaminen vähentää koettua stressiä, ja lopettamisen jälkeen unen laatu paranee ja määrä kasvaa. Sydänkohtauksen vaara puolittuu viidessä vuodessa ja keuhkosyövän kymmenessä vuodessa lopettamisen jälkeen [8]. Vieroitusoireet Tupakoinnin lopettaminen aiheuttaa valtaosalle vieroitusoireita. Tupakasta vieroittautuminen voi aiheuttaa fysiologisia, psykologisia, käyttäytymiseen liittyviä ja sosiaalisia vaikutuksia [9]. Yleisimpiä vieroitusoireita ovat ärtyisyys, kärsimättömyys, tupakanhimo, levottomuus, keskittymisvaikeudet, univaikeudet, päänsärky ja lisääntynyt ruokahalu. Nikotiinipitoisuuden väheneminen elimistössä tupakoinnin lopettamisen seurauksena aiheuttaa pääosan vieroitusoireista. Kahvin juominen voi pahentaa oireita. Vieroitusoireet alkavat 2 12 tunnin kuluessa tupakoinnin lopettamisen jälkeen, ovat huipussaan 1 3 vuorokauden kuluttua ja kestävät keskimäärin 3 4 viikkoa. Oireiden kestossa on suuria yksilöllisiä eroja, joita ei voi selittää poltettujen savukkeiden määrällä tai nikotiiniriippuvuustestin tuloksella (Fagerströmin testi [10], ks. kohta Nikotiinikorvaushoito). Painon suureneminen Vieroituksessa tulee varautua lihomiseen. Paino suurenee miehillä keskimäärin 2,8 kg ja naisilla 3,8 kg 6 12 kuukauden aikana tupakoinnin lopettamisesta [4,9,11-23](B). Kuitenkin 10 % miehistä ja 13 % naisista lihoo yli 13 kg. Lihominen voi olla merkittävä haitta lopettamisessa. Lopettamisen yhteydessä tulee suositella painonhallintaa ravitsemuksen ja liikunnan avulla, mutta lopettajan tulisi keskittyä tupakasta vieroittautumiseen eikä painonhallintaan. Nikotiinikorvaushoito, erityisesti purukumi, voi vähentää lihomista [11,24]. Tupakointi sinänsä ei vähennä painoa [12], mutta nikotiini ilmeisesti vaikuttaa keskushermoston kautta painon säätelyyn. Vieroituksessa käytettävä ohjaus Yksilöohjaus. Lääkärin tai hammaslääkärin antama ohjaus tupakoinnin lopettamiseksi auttaa tupakasta vieroituksessa [25-36](A), ja jo pelkkä lopettamiskehotus on vaikuttava. Kolmen minuutin keskustelun tupakoinnista lääkärin kanssa on todettu olevan pelkkää kehotusta tehokkaampi kannustin tupakoinnin lopettamiseen [25-36](A). Keskustelumahdollisuutta kannattaa tarjota kaikille tupakoijille, ja siihen tulee olla valmius jokaisella lääkärin vastaanotolla. Omalääkärin ja hammaslääkärin velvollisuus on käydä tupakoinnin lopettamista tukeva keskustelu vähintään kerran vuodessa. Suosittelemme Suomessa keskustelussa käytettäväksi niin sanottua Kuuden K:n mallia (taulukko 1). Taulukko 1. Kuuden K:n malli tupakoivan potilaan kohtaamiseen. Kysy potilaan tupakoinnista vähintään kerran vuodessa Keskustele tupakoinnin lopettamisesta ja arvioi potilaan lopettamishalukkuus Kirjaa tupakointitapa sekä tupakoinnin määrä ja kesto Kehota potilasta lopettamaan tupakointi ja aloita tarvittaessa vieroitushoito Kannusta ja auta lopettamisessa, anna myönteistä palautetta ja ohjaa tarvittaessa jatkohoitoon Kontrolloi onnistumista seuraavilla käynneillä 2580 Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä
Onnistumista voidaan vahvistaa toistuvilla tapaamisilla. Intervention tehon on havaittu lisääntyvän suoraan siihen käytetyn kokonaisajan mukaan ja jaettuna useampaan käyntiin [32, 37,38](B). Myös sairaanhoitajien, terveydenhoitajien tai muun terveydenhuollon henkilöstön yksin antamasta vieroitusohjauksesta on myönteisiä tuloksia [33,39-43](A). Vieroituksen onnistuminen lisääntyy, jos useampi terveydenhuollon ammattilainen osallistuu hoitoon. Onnistunutta vieroitustulosta ennustavat parhaiten kontaktien lukumäärä sekä intervention kesto, tyyppi (moniammatillinen) ja muoto (yksilötapaaminen). Akupunktuuri [44](A) ja hypnoosi [45](C) eivät ole vaikuttavia hoitoja. Liikunnan itsenäisestä hyödystä ei ole riittävää näyttöä [46, 47](C). Ammattihenkilökunnan puhelimitse antamasta vieroitusohjauksesta on lisähyötyä [39](B). Myös sairaalahoidon aikana onnistuneen tupakoinnista vieroituksen jälkeen on puhelinkontakteista todettu olevan hyötyä. Vieroitushoito lisää tupakoinnin lopettamista sairaalassaoloaikana [40,48-50](A). Erilaisten itsehoito-oppaiden tai yleisen puhelinneuvonnan on havaittu auttavan jonkin verran tupakoinnin lopettamisessa, ja liitettynä lyhyeen keskusteluun tai mini-interventioon ne saattavat jonkin verran lisätä tupakoinnin lopettamisen tehoa [25,39,51](B). Yksilöllisesti valitut tai räätälöidyt aineistot ovat osoittautuneet tehokkaammiksi kuin standardimallin mukaiset [51](A). Lähiyhteisön tuki on hyödyllinen [52-58](B). Tupakan vieroitusta voidaan toteuttaa tuloksellisesti apteekissa [59-62]. Apteekeissa on helpompi toteuttaa yksilöllisiä ohjelmia kuin ryhmävieroitusta. Tupakoinnin lopettamisessa voisi olla apua ohjelmoidusta asteittaisesta vähentämisestä [63] (D). Perusvieroitus nuuskasta tapahtuu kuten tupakankin osalta [25,64]. Ryhmäohjaus. Hyvin suunniteltu ryhmäohjelma on monipuolinen, joustava, vaiheittain etenevä ja ryhmän tarpeet huomioiva. Ryhmäohjaus, jossa käytetään käyttäytymistieteellisiä menetelmiä, on osoittautunut tehokkaammaksi kuin oma-apu ja lyhyt keskustelu [31](A). Muutosvaihemallin soveltaminen ryhmäohjauksessa auttaa sekä ryhmän ohjaajaa että tupakoinnin lopettajaa tunnistamaan vieroituksen eri vaiheita ja kuhunkin vaiheeseen liittyviä käyttäytymisen muutoksia. Osallistumisaktiivisuus, nikotiiniriippuvuuden vaikeus ja sukupuoli vaikuttavat onnistumiseen pitkällä aikavälillä [65,66] (C). Tupakasta vieroituksessa sopiva ryhmäkoko on noin 8 12 henkilöä [67,68]. Pienin suositeltava ryhmä on kuusi henkilöä, koska kaikki ryhmän jäsenet eivät ehkä osallistu jokaiseen tapaamiseen ja joku voi myös keskeyttää kurssin. Edellä mainittu käytäntö on verrattavissa myös ryhmäterapeuttien yleisesti suosittelemaan, 6 10 hengen ryhmäkokoon [69,70]. Kokoontumisten määrä vaihtelee kuudesta kymmeneen kertaan ja kurssin kesto kuudesta kymmeneen viikkoon kokoontumiskertojen määrän ja ryhmäohjelman aikataulun mukaan. Kunkin tapaamisen pituudeksi suositellaan noin 1,5 tuntia. Vieroituksessa käytettävät lääkkeet Nikotiinikorvaushoito. Kun tupakasta saatava nikotiini korvataan osittain nikotiinikorvaushoitotuotteista saatavalla nikotiinilla, voidaan välttyä tupakoinnin lopettamisen yhteydessä esiintyviltä vieroitusoireilta tai ainakin merkittävästi lievittää niitä. Kaikki nikotiinikorvaushoidon eri antomuodot (purukumi, laastari, nenäsuihke, inhalaattori ja kielenalus- tai imeskelytabletti) ovat tehokkaita ja lisäävät lopettamismahdollisuuden 1,5 2-kertaiseksi riippumatta valmistemuodosta ja muusta mahdollisesta vieroitukseen liittyvästä tuesta ja kannustuksesta [71](A). Taulukossa 2 on esitelty lyhyesti kaikki tehokkaiksi todetut vieroitushoitolääkkeet. Nikotiinikorvaushoidon toteuttamisessa on kiinnitettävä huomiota annostelun riittävyyteen ja tarpeeksi pitkään hoitoaikaan. Happamien juomien (esimerkiksi tuoremehun) tai kahvin nauttiminen nikotiinipurukumin tai tablettien kanssa samaan aikaan voi vähentää nikotiinin imeytymistä suun limakalvoilta. Näiden juomien nauttimista tulee Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot 2581
Taulukko 2. Vieroitushoidossa käytettävät lääkkeet ([25], mukailtu). Valmiste Vasta-aiheet ja Haittavaikutukset Annokset Hoidon Saatavuus varoitukset kesto Nikotiinipurukumi Ei varsinaisia vasta-aiheita Suun ja nielun arkuus Jos <25 savuk./vrk tai <3 3 kk Käsikauppa- Huom. akuutti sydäniskemia Vatsavaivat pistettä Fagerström 1 : 2 mg lääke ja raskaus (vrt. teksti) (ad 24 palaa/vrk), muut: 4 mg (ad 24 palaa /vrk) Nikotiinilaastari Kuten yllä Ihoärsytys Aloitus joko15 mg/16 h tai 3 kk, minkä Käsikauppa- Unettomuus 21 mg/vrk jälkeen an- lääke nosta pienennetään asteittain Nikotiini-inhalaattori Kuten yllä Suun ja nielun ärsytys 4 12 inhalaattorikapselia/vrk 3 6 kk Käsikauppalääke Nikotiiniresoribletti Kuten yllä Suun ja nielun ärsytys 2 mg:n resoribletti 1 2 tunnin 3 6 kk Käsikauppavälein (max 30 kpl/vrk) lääke Nikotiini- Kuten yllä Suun ja ruokatorven 1 mg:n imeskelytabletteja 3 6 kk Käsikauppaimeskelytabletti ärsytys 8 12 kpl/vrk (max 25 kpl/vrk) lääke Nikotiininenäsumute Kuten yllä Nenän ja nielun ärsytys 0,5 mg/annos 3 6 kk, 3 6 kk Reseptilääke Yskä enintään 1 suihke molempiin Silmien vuotaminen sieraimiin x 3/h (max 80 suihketta /vrk) Bupropioni 2 Kouristelutaipumus Unettomuus 150 mg aamuisin 7 vrk, 7 9 vkoa Erityislupa- Syömishäiriöt Suun kuivuminen sitten 150 mg x 2 (aloitetaan valmiste 1 2 viikkoa ennen tupakoinnin lopettamista) Nortriptyliini 3 Rytmihäiriövaara Sedaatio 75 100 mg/vrk 12 vkoa Reseptilääke Klonidiini 3 Rebound -hypertensio Suun kuivuminen 0,15 0,75 mg/vrk 3 10 vkoa Reseptilääke Uneliaisuus Sedaatio 1 Fagerströmin kahden kysymyksen testi (ks. taulukko 3) 2 Lääkelaitoksen tiedote lääkäreille 7.6.2001, ks. www.laakelaitos.fi/ajankohtaista/ammattilaisille 3 Tupakkavieroitus ei ole virallinen käyttöaihe välttää noin 15 minuuttia ennen purukumin pureskelua ja sen aikana [72]. Nikotiinikorvaushoitoa pitäisi suositella lopettamista yrittäville tupakoijille, jotka polttavat yli kymmenen savuketta päivässä. Vaikka tieteellinen näyttö eri valmistemuotojen ja annosten yksilöllisestä räätälöinnistä on vähäistä [73], voidaan riippuvuutta arvioida niin sanotulla Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestillä (taulukko 3), [10], ja varsinkin vahvasti nikotiinista riippuvaisten vieroitustuloksia voidaan parantaa tuotteen oikealla valinnalla. Esimerkiksi nikotiinista vahvasti riippuvaisilla tupakoijilla 4 mg:n purukumi on tehokkaampi kuin 2 mg:n [74,75]. Nikotiinilaastarin ja purukumin tai nenäsuihkeen yhdistelmä on tehokkaampi kuin kukin valmiste yksinään [25,76-78](B). Yhdistelmähoitoa tulisi suositella erityisesti niille, jotka epäonnistuvat lopettamisessa vain yhtä vieroituslääkettä käytettyään. Nikotiinivieroitukseen käytetyt tuotteet eivät näytä lisäävän sydäntapahtumia, ja ne ovat turvallisia myös sepelvaltimotautia sairastavilla [79,80]. Nikotiinikorvaushoidossa on kuitenkin noudatettava varovaisuutta ensimmäisten kahden viikon aikana sydäninfarktin jälkeen sekä epästabiilin angina pectoriksen ja vaikeiden sydämen rytmihäiriöiden yhteydessä [25]. Toisaalta näissäkin tilanteissa nikotiinikorvaushoitovalmiste on turvallisempi vaihtoehto kuin savuke. Myös raskaana oleville ja imettäville nikotiinivieroitushoito on parempi vaihtoehto kuin tupakointi [25,81]. Nikotiini haittaa sikiön verenkiertoa ja voi sen takia aiheuttaa lasten normaalia pienempää syntymäpainoa [82] ja rinta- 2582 Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä
maitoon erittyvänä aiheuttaa lapselle oireita [83]. Korvaushoitoina tulee siksi suosia niitä valmistemuotoja, joiden vaikutus on hetkellistä eikä jatkuvaa. Nikotiinikorvaushoito sopii myös nuuskasta eroon pyrkiville [84]. Tupakka sisältää tuhansia kemikaaleja, joilla voi olla vaikutusta lääkkeen imeytymiseen, vaikutukseen ja puhdistumaan. Nikotiini on maksan aineenvaihduntaentsyymi sytokromi P450 -entsyymin induktori, eli se lisää CYP1A2-entsyymin aktiivisuutta ja nopeuttaa tiettyjen lääkeaineiden hajoamista. Seuraavien lääkeaineiden lääkepitoisuuksien on raportoitu vähentyneen tupakoijilla kliinisesti merkittävässä määrin: teofylliini, takriini, flekainidi, propoksifeeni, propranololi, atenololi, nifedipiini, bentsodiatsepiini, klooridiatsepoksidi, hepariini, trisykliset depressiolääkkeet, haloperidoli ja klotsapiini [85, 86]. Pitoisuudet plasmassa voivat muuttua tupakoinnin lopettamisen yhteydessä, ja silloin lääkeannos tulisi tarkistaa. Nikotiini vähentää insuliiniherkkyyttä [87], ja nikotiinin aiheuttama verisuonten supistustila hidastaa insuliinin imeytymistä. Masennuslääkkeet ja bupropioni. Masennuslääkkeiden teho tupakoinnista vieroituksessa perustunee siihen, että nikotiinin vieroitusoireina esiintyy masennusta ja tupakoinnin lopettaminen itsessään saattaa aktivoida taustalla olevan masennuksen. Toisaalta tämän ryhmän lääkkeet tehoavat myös ei-masentuneilla. Tehokkaimpia ovat bupropioni [88](A) ja nortriptyliini [89](B). Bupropioni on epäspesifinen masennuslääke, jonka oletetaan vaikuttavan aivojen dopamiinin ja noradrenaliinin aineenvaihduntaan ja sitä kautta vähentävän tupakanhimoa. Nortriptyliiniä suositellaan toissijaisena lääkkeenä, jos nikotiinikorvaustuotteita tai bupropionia ei voida käyttää tai vieroitus ei ole niillä onnistunut. Bupropionia on Suomessa toistaiseksi saatavissa vain Lääkelaitoksen erityisluvalla. Muut psyykenlääkkeet. Anksiolyyteistä ei ole hyötyä vieroituksessa [25]. Klotsapiinia, risperidonia ja olantsepiinia käyttävien skitsofreenikkojen saattaa olla helpompi lopettaa tupakointi kuin vanhempia neurolepteja käyttävien [90]. Taulukko 3. Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti ja riippuvuusasteen luokittelu [10]. Kysymys Määrä Pisteet Kuinka pian (minuuteissa) herättyäsi alle 6 3 poltat ensimmäisen savukkeen? 6 30 2 31 60 1 yli 60 0 Kuinka monta savuketta poltat päivittäin? alle 10 0 11 20 1 21 30 2 yli 30 3 Tulkinta, yhteispisteet: 0 1 = vähäinen nikotiiniriippuvuus, 2 = kohtalainen riippuvuus, 3 = vahva riippuvuus, 4 6 = hyvin vahva riippuvuus Klonidiini vaikuttaa keskushermoston kautta vähentäen vieroitusoireita. Se on tehokas [91] (A), mutta hankalat haittavaikutukset rajoittavat sen käyttöä. Pitkäaikainen lääkehoito. Joillakin tupakoinnin lopettajilla voi olla tarvetta pidempiaikaiseen hoitoon. Nikotiinikorvausta voidaan käyttää pidempään kuin suositellut kuusi kuukautta [92]. Alustavaa tutkimustietoa on myös bupropionin pitkäaikaiskäytöstä [93]. Kun nikotiinipurukumin pitkäaikaisesta käytöstä halutaan eroon, annosta vähennetään asteittain tai siirrytään nikotiinilaastarihoitoon [85], jonka pitkäaikaiskäyttöä ei esiinny. Vieroitus osana muuta terveydenja sairaanhoitoa Vieroitusta tulee tarjota erityisesti kaikille potilaille, jotka sairastavat tupakasta johtuvia sairauksia tai joiden kulkuun, hoitoon tai paranemiseen tupakointi vaikuttaa oleellisesti. Tupakointi heikentää sekä naisen että miehen hedelmällisyyttä, ja vieroitus on osa tupakoivien hedelmättömyyden hoitoa [94-96]. Raskaudenaikaiset tupakoinnin lopettamiseen tähtäävät ohjelmat vähentävät äidin tupakointia ja siten pienentävät ennenaikaisten synnytysten ja pienen syntymäpainon esiintyvyyttä [40, 97](B). Nikotiinikorvaushoitoa voidaan harkita sellaisen raskaana olevan tai imettävän tupakoijan tukihoitona, joka ei muilla keinoin pysty lopettamaan [25]. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot 2583
Vieroitushoitoja tulee tarjota myös pienten lasten vanhemmille, jotta estetään lasten altistuminen tupakansavulle [98]. Erityisesti astmaa ja toistuvia infektioita sairastavien lasten vanhemmat tulee ohjata vieroitukseen [99]. Lasten ja nuorten tupakoinnin aloittamista on mahdollista vähentää saamalla heidän tupakoivat vanhempansa lopettamaan [100,101]. Terveydenhuollon ammattilaiset puuttuvat liian harvoin nuorten tupakointiin vastaanotolla ja muissa hoitotilanteissa. Nuorten tupakointi tulee pyrkiä lopettamaan jo kokeilu- ja satunnaiskäyttövaiheessa. Jo tupakoinnista kysyminen viestittää nuorille siihen kohdistuvasta huolesta ja tupakoimattomuuden tärkeydestä terveydelle. Nuorten tupakoinnin lopettamiseksi voidaan käyttää samoja menetelmiä kuin aikuisillakin. Parhaiten vieroitus onnistuu samanaikaisesti tupakan käyttöä vastustavien yhteisöja kouluohjelmien sekä viestintäkampanjoiden kanssa [5,102]. Tupakoinnin lopettaminen on hyödyllistä myös ikääntyvien terveydelle. Kaikki tehokkaaksi osoitetut vieroitushoidot soveltuvat myös heille [103-109]. Psykiatrisille potilaille kohdistettu vieroitus on todettu tehokkaaksi [48]. Vieroituksen onnistuminen Taulukko 4. Yhdysvaltain terveysviranomaisten meta-analyysi eri vieroitusmuotojen tehokkuudesta kuuden kuukauden seurannassa 1 (% tupakoimattomia) [25]. Eri vieroitusmuodot Yhdysvaltain terveysviranomaiset ovat arvioineet vieroitushoidon vaikuttavuutta (taulukko 4), [25]. Tulokset hoitojen tehosta ovat suuntaa-antavia, eikä kaikista vieroitushoidoista ole suomalaisia tutkimuksia. Suomalaiset tupakoijat yrittävät lopettaa tupakoinnin keskimäärin 3 4 kertaa ennen pysyvää onnistumistaan [1]. Lopetuksen onnistumiseen vaikuttavat päivittäin poltettu tupakkamäärä, tupakointivuosien määrä ja omat voimavarat. Relapsi tulee yleensä ensimmäisen kuukauden aikana. Kolme neljästä aloittaa uudelleen kolmen kuukauden kuluessa lopettamisesta [110]. Yhdeksän kymmenestä onnistuneesti vieroittautuneesta on tupakoinut satunnaisesti lopettamisprosessinsa aikana. Sukupuolten välillä ei ole havaittu olevan eroja vasteessa tupakoinnin vieroitushoitoihin. Relapsin vaaratekijöitä ovat voimakas nikotiiniriippuvuus, motivaatiotekijät sekä painonhallinnan ongelmat [110]. Muita vaaratekijöitä ovat alkoholinkäyttö ja kahvinjuonti. Vieroitushoitojen toteutus Tupakoimattomia (%) Ilman apua 3 8 Lääkärin kehotus 10 Lääkärin kehotus ja lyhyt keskustelu (3 min) 13 Puhelinneuvonta ja jatkoseuranta (proaktiivinen ohjelmoitu seuranta) 13 Ryhmäohjaus 14 Yksilöohjaus (useita käyntejä) 17 Käyttäytymisterapiat 11 20 Nikotiinikorvaushoito (purukumi) 24 Nikotiinikorvaushoito (laastari) 18 Nikotiinikorvaushoito (nenäsuihke) 30 Nikotiinikorvaushoito (inhalaattori) 23 Kaksi nikotiinivalmistetta 29 Nortriptyliini 30 Bupropioni 30 1 Useat tutkimukset perustuvat joko pisteprevalenssiin kuuden kuukauden kuluttua eikä tupakoimattomuuden määrittely ole yhtenäistä. Ehdotamme, että hoidot järjestetään Suomessa taulukon 5 mukaisesti. Hoidon porrastuksen pääpiirteet ovat seuraavat: Kaikkialla terveydenhuollossa on tunnettava tupakointitavat, kehotettava tupakasta luopumiseen, suositeltava korvaushoitoa ja ohjattava tarvittaessa jatkohoitoon. Terveyskeskusten ja työterveyshuollon on lisäksi hallittava ja organisoitava yksilöllinen vieroitushoito ja vieroitusryhmät ja ohjattava tarvittaessa jatkohoitoon tupakasta vieroitukseen erikoistuneille osaajille. Tupakasta vieroituksen osaamiskeskuksen on hallittava ja organisoitava kaikki tunnetut tehokkaat vieroitusmenetelmät ja toimittava konsultaatioyksikkönä muulle terveydenhuollolle. Apteekkien pitää osata selvittää potilaille lääkekorvaushoidot ja seurata itsehoitolääkityksen käyttöä. 2584 Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä
Taulukko 5. Hoidon organisointi terveydenhuollon eri toimintapisteissä. Minimitavoitteet Tiedon minimitaso Avohoito julkisella ja yksityisellä sektorilla Omalääkäri Arvio kerran vuodessa ja potilaiden Tuntee tupakoinnin lopettamisen Kuusi K:ta Hammaslääkäri tupakointitilanteen kirjaus Tuntee oman alueen vieroituspalvelut Työterveyslääkäri Kehottaa tupakoivia potilaita lopettamaan Tuntee nikotiinikorvaushoidon periaatteet Neuvola, koulu- ja opiske- Tarjota korvaushoitoja Tuntee tupakoinnin merkityksen sairauksien lijaterveydenhoitaja vaaratekijänä Astma-, verenpaineja diabeteshoitaja Johtava lääkäri perus- Sisällyttää tupakasta vieroituksen toteuttamisen Tuntee tupakoinnin yleisyyden alueen terveyden- ja työ- terveydenhuollon toimintasuunnitelmaan väestössä terveyshuollossa Varaa toiminnan edellyttämät voimavarat ja Tuntee tupakoinnin kansanterveydellisen huolehtii henkilöstön kouluttamisesta merkityksen Huolehtii vieroittamisen toteutumisesta yksiköissään Tuntee tupakoinnin lopettamisen merkityksen Vastaa tupakasta vieroituksen paikallisen hoito- kansantaloudelle ohjelman tekemisestä Vastaa vieroitushoitoyksikön palvelujen saatavuudesta Informoi kunnallisia päätöksentekijöitä Johtava hoitaja tai Organisoi vieroitusryhmät Tuntee ryhmähoidossa toimivat menetelmät johtava lääkäri Huolehtii vieroittamisen toteutumisesta yksiköissä Apteekit Farmaseutti Nikotiinikorvaushoidon hyvä toteutus Tuntee nikotiinikorvaushoidon periaatteet ja Proviisori Huolehtii riittävästä korvaushoidosta toteutustavat Tarjoaa myös muita vieroitushoitoja kuin lääkkeitä Tuntee tupakoinnin lopettamisen Kuusi K:ta Tuntee oman alueen vieroituspalvelut Apteekkari Osallistuu paikallisen hoito-ohjelman suunnitteluun Huolehtii voimavaroista ja henkilöstön ja toteutukseen kouluttamisesta Sairaalat (erikoissairaanhoito) Lääkäri Arvioi ja kirjaa potilaiden tupakointitilanteen Tuntee tupakoinnin lopettamisen Kuusi K:ta Hammaslääkäri Kehottaa tupakoivia potilaita lopettamaan Tuntee tupakoinnin merkityksen eri sairauksissa Hoidon ohjauksesta Tarjoaa korvaushoitoja Tuntee nikotiinikorvaushoidon periaatteet vastaava hoitaja, Tuntee oman alueen vieroituspalvelut kun on kysymyksessä tupakoinnista aiheutuva tai siitä paheneva sairaus tai raskaus Johtava lääkäri Klinikoiden ylilääkärit Tupakasta vieroituksen osaamiskeskus Organisoi henkilökohtaisen ohjauksen ja vieroitusryhmätoiminnan sairaalassa oleville potilaille Varaa toiminnan edellyttämät voimavarat ja huolehtii henkilöstön kouluttamisesta Osallistuu paikallisen hoito-ohjelman suunnitteluun ja toteutukseen Yksilöohjaus Vieroitusryhmät Toteuttaa muut korvaushoidot Osallistuu hoitoketjun suunnitteluun Toimii alueellisena kouluttajana Tuntee syvällisesti tupakoinnin patofysiologian Hallitsee eri vieroitusmenetelmät Soveltaa ongelmakeskeistä menetelmää ja käyttäytymistieteellistä osaamista tupakasta vieroituksessa Osaa käyttää ryhmätyötekniikoita Erityistä huomiota tulee kiinnittää vieroitushoidon alueelliseen organisointiin. Päävastuu tupakoinnista vieroituksen järjestämisestä on perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. Kouluterveydenhuollossa on järjestettävä vieroitushoito sitä tarvitseville. Suun terveydenhuollossa on mahdollisuus todeta tupakointi ja ohjata vieroitusta. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot 2585
Tupakasta vieroituksen osaamiskeskuksia tulee olla koko maan kattavasti. Ne voivat liittyä terveydenhuollon organisaatiossa perus- tai erikoissairaanhoitoon siten, että niiden käyttö on mahdollisimman sujuvaa. Riittävän asiantuntemuksen turvaamiseen tupakkavieroituksen järjestämiseksi tulee kiinnittää erityishuomiota. Terveydenhuollon ammattilaisten tulee kouluttautua tupakasta vieroituksen menetelmien hallintaan [111]. Kansalais- ja potilasjärjestöjen asiantuntemusta tulee hyödyntää ammattilaisten kouluttajina, osaajien välittäjinä ja vieroitusryhmien organisoijina. Tupakasta vieroitus tulee liittää kaikkien niiden sairausryhmien valtakunnallisiin ja alueellisiin hoito-ohjelmiin, joissa tupakoinnin vähentäminen on tärkeää. SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja KLAS WINELL, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, kuntoutusylilääkäri Näkövammaisten Keskusliitto, Helsinki Jäsenet MARINA ERHOLA, LKT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, ylilääkäri Lammi-Tuuloksen kansanterveystyön kuntayhtymä Hengitys ja Terveys ry, Helsinki KARIN IIVONEN, kouluttaja, vieroitusohjaaja Vantaan tupakkaklinikka JUKKA KENTALA, HLL, hammashuollon erikoishammaslääkäri, johtava ylihammaslääkäri Vaasan terveyskeskus KEIJO KOSKI, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, johtava lääkäri Kempeleen terveyskeskus KRISTIINA PATJA, LT, asiantuntijalääkäri Kansanterveyslaitos, epidemiologian ja terveyden edistämisen osasto, Helsinki MATTI RAUTALAHTI, LT, ylilääkäri Suomen Syöpäyhdistys, Helsinki EEVA TERÄSALMI, proviisori, apteekkari Virkkalan omena-apteekki, Lohja SIRKKU VILKMAN, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Porvoon sairaala, keuhkosairauksien poliklinikka KATRIINA KUKKONEN-HARJULA, dosentti, liikuntalääketieteen erikoislääkäri, vanhempi tutkija UKK-instituutti, Tampere (Käypä hoito -toimittaja) Kirjallisuutta Täydelliset viitteet Internet-osoitteessa: www.duodecim.fi/kh 1. Helakorpi S ym. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2001. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 16/2001, Helsinki 2001. 2. Tieteellinen katsaus ympäristön tupakansavun terveyshaitoista. Työterveyslaitos. www. occuphealth.fi/tt/yts/lausunto.pdf. 3. Benowitz NL (toim). Nicotine safety and toxicity. New York, Oxford University Press, 1998. 4. Aghi M ym. Initiation and maintance of tobacco use. Kirjassa: Samet JM, Yoon SY (toim). Women and the tobacco epidemic, challenges for the 21st century. WHO, Geneva, Switzerland. WHO 2001:49-68. 5. US Department of Health and Human Services. Preventing tobacco use among young people. A report of the Surgeon General. Atlanta, GA 1994. 6. Lopez AD ym. Tob Control 1994;3:242-7. 7. Prochaska JO ym. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5. 8. Fagerstrom K. Drugs 2002;62(Suppl. 2):1-9. 9. Hughes JR ym. Addiction 1994;89: 1461-70. 10. Sosiaali- ja terveysministeriö. Krooninen keuhkoputkitulehdus ja keuhkoahtaumatauti. Valtakunnallinen ehkäisy- ja hoito-ohjelma 1998-2007. Julkaisuja 1998:4. 11. Nordström BL ym. Nicot Tobacco Res 1999;1:259-68. 12. Perkins KA. Br J Addict 1992;87:193-205. 13. Killen JD ym. J Cons Clin Psychol 1996;64:1060-7. 14. Fiore MC ym. Smoking cessation. Clinical practice guideline No 18. The Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Rockville, 1996. 15. Perkins KA. J Cons Clin Psychol 1993;61:768-77. 16. Hughes JR. J Cons Clin Psychol 1992;60:689-97. 17. Laaksonen M ym. Prev Med 1998;27: 431-7. 18. Noble EP ym. Med Hypotheses 1994;42:257-60. 19. Arai K ym. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;280:E867-2586 Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä
76. 20. Wee CC ym. Arch Intern Med 2001;161:546-50. 21. King TK ym. Addict Behav 2000;25:613-8. 22. Allen SS ym. Addict Behav 2000;25:559-72. 23. Helmers KF ym. Psychopharmacology 1998;139:217-21. 24. Moffatt RJ ym. Prev Med 2000;31(2, Pt 1):148-52. 25. Fiore MC ym. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Rockville, MD, June 2000. 26. West R ym. Thorax 2000;55: 987-99. 27. Silagy C ym. Cochrane Review 2000;2:CD000165. 28. Russell MA ym. BMJ 1979;2:231-5. 29. Kreuter MW ym. Arch Fam Med 2000;9:426-33. 30. West R ym. Addiction 2001;96:891-902. 31. Stead LF ym. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Review, Issue 1, 2001. 32. Lancaster T ym. Cochrane Review 2000;2: CD001292. 33. Rice VH ym. Cochrane Review 2000;2: CD001188. 34. Moolchan ET ym. J Am Acad Child Psychiatry 2000;39:682-93. 35. Puska P ym. Suom Lääkäril 1998;53: 3217-24. 36. Lahtinen A ym. Miten autan tupakoivaa lopettamaan? Opas suun terveydenhuollon henkilöstölle. Espoo, 2001. 37. Hulscher MEJL ym. Interventions to implement prevention in primary care. Cochrane Review, Issue 3, 2001. 38. Kottke TE ym. JAMA 1988;259:2883-9. 39. Stead LF ym. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Review, Issue 2, 2001. 40. Lumley J ym. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Review, Issue 1, 2002. 41. Melvin CL ym. Tob Control 2000;9(Suppl. III):80-4. 42. Hajek P ym. Addiction 2001;96:485-94. 43. Cagna N ym. Diabetes Care 2000;23:1455-60. 44. White AR ym. Cochrane Review 2002;2:CD000009. 45. Abbot NC ym. Cochrane Review 2000;2:CD001008. 46. Ussher MH ym. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Review, Issue 3, 2002 (Viimeisin muutos 28.02.2000). 47. Marcus BH ym. Arch Intern Med 1999;159:1229-34. 48. Rigotti NA ym. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Review, Issue 1, 2002. 49. Meenan RT ym. Medical Care 1998;36:670-8. 50. Moller A ym. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Review, Issue 1, 2002. 51. Lancaster T ym. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Review, Issue 2, 2001. 52. May S ym. Tob Control 2000;9:415-22. 53. Gruder CL ym. J Consult Clin Psychol 1993;61:113-20. 54. West R ym. Addiction 1998;93:1007-11. 55. Park E ym. Enhanging partner support to improve smoking cessation. Cochrane Review, Issue 1, 2002. 56. Lindström M ym. Addiction 2002;97:205-15. 57. Sörensen G ym. Am J Health Promot 2002;16:135-42. 58. Fichtenberg CM ym. BMJ 2002;325:188-91. 59. McGhan WF ym. Am J Health-Systems Pharmacy 1996;53:45-52. 60. Isacsson D ym. J Soc Adm Pharmacy 1998;15:164-73. 61. Crealey GP ym. Pharmacoeconomics 1998;14:323-30. 62. Maguire TA ym. Addiction 2001;96:325-31. 63. Cinciripini PM ym. J Consult Clin Psychol 1995;63:388-99. 64. The Agency for Health Care Policy and Research Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270-80. 65. Gorini G ym. Epidemiologia e Prevenzione 1998;22:165-70. 66. Sperber AD ym. Isr Med Assoc J 2000;2:356-60. 67. Puska P ym. Irti tupakasta. Porvoo, WSOY, 1979. 68. Puska P ym. Irti tupakasta, lopettajan opas. Helsinki, Otava, 1995. 69. Salminen H. Ryhmäanalyysin perusteet. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä 1997. 70. Arppo M ym. Ryhmäpsykoterapian perusteet. Yliopistopaino, Helsinki 1996. 71. Silagy C ym. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Review, Issue 3, 2002. 72. Benowitz NL. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1996;36:597-613. 73. Nicotine replacement to aid smoking cessation. Drug Ther Bull 1999;37:52-4. 74. Herrera N ym. Chest 1995;108:447-51. 75. Kornitzer M ym. J Psychosom Res 1987;31:171-6. 76. Kornitzer M ym. Eur Respir J 1993;6(Suppl. 17):630s. 77. Puska P ym. Tob Control 1995;4:231-5. 78. Blondal T ym. BMJ 1999;318:285-8. 79. Benowitz NL ym. J Am Coll Cardiol 1997;29:1422-31. 80. Working Group for the Study of Transdermal Nicotine in patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 1994; 154:989-95. 81. Dempsey DA ym. Drug Saf 2001;24:277-322. 82. Krishnamurthy S ym. J Trop Pediatr 1993;39:253-4. 83. Schatz BS. J Hum Lact 1998;14:161-3. 84. Rökning och ohälsa i munnen. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU rapport 157, Stockholm, 2002. 85. Pietilä K ym. Suom Lääkäril 2000;55:45-50. 86. Schein JR. Ann Pharmacol Therapy 1995;29:1139-48. 87. Axelsson T ym. J Intern Med 2001; 249:539-44. 88. Fagerström K (toim). Drugs 2002;62(Suppl. 2):1-70. 89. Lancaster T ym. BMJ 2000;321:355-8. 90. George TP ym. Am J Psychiatry 2000;157:1835-42. 91. Gourlay SG ym. Clonidine for smoking cessation. Cochrane Review, Issue 4, 2000. 92. Nides MA ym. J Consult Clin Psychol 1995;63:60-9. 93. Holm K ym. Drugs 2000;59:1007-24. 94. Vine MF. Int J Androl 1996;19:323-37. 95. Higgins S. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:145-51. 96. Shiverick KT ym. Placenta 1999; 20:265-72. 97. Dolan-Mullen P ym. Am J Obst Gyn 1994;171: 1328-34. 98. United States Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: nicotine addiction (a report of the Surgeon General). Rockville, Office on Smoking and Health, 1988. 99. von Mutius E. J Allergy Clin Immunol 2002;109(Suppl. 6):S525-32. 100. Wahlgren DR ym. Tob Control 1997;6:95-103. 101. Severson HH ym. Prev Med 1997;26:120-30. 102. Sussman S ym. Subst Use Misuse 1999;34:1469-503. 103. Boyd NR. Geriatrics 1996;51:52-7. 104. Burton LC ym. Prev Med 1995;24:492-7. 105. Morgan GD ym. Prev Med 1996;25:346-54. 106. Vetter NJ ym. Age Ageing 1990;19:164-8. 107. Kviz FJ ym. Prev Med 1994;23: 211-22. 108. Ossip-Klein DJ ym. Tob Control 1997;6:188-93. 109. Orleans CT ym. JAMA 1994;271:601-7. 110. Ockene JK ym. Health Psychol 2000;19(Suppl.):17-31. 111. Lancaster T ym. Training health care professionals in smoking cessation. Cochrane Review, Issue 1, 2002. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot 2587