PROJEKTISUUNNITELMA ITÄ-UUDENMAAN ALUEEN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUISTA

PROJEKTISUUNNITELMA ITÄ-UUDENMAAN ALUEEN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUISTA Selvityshenkilö Leena Penttinen

Sisältö 1 Projektin tehtäväksi anto ja taustaa... 3 2 Meneillään olevat lainsäädäntöhankkeet... 3 3 Suomessa tehtyjä hallinnollisia ratkaisuja sosiaali- ja terveyspalveluissa...4 3.1 Aluesairaalan ja perusterveydenhuollon kuntayhtymän fuusio... 4 3.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alue... 5 3.3 Yhden kunnan sosiaali- ja terveysalue... 5 3.4 Terveydenhuoltoalue... 5 3.5 Kainuun maakuntahallinto... 6 3.6 Yhteenveto... 6 4 Projektin tarkoitus... 7 5 Projektin resurssit... 8 5.1 Ohjausryhmä... 8 5.2 Valmistelutyöryhmä... 8 5.3 Työryhmät... 8 5.4 Erillisselvitykset... 9 5.5 Seminaarit... 9 5.6 Budjetti... 9 6 Projektin eteneminen... 10 7 Loppuraportti... 11 2

1 Projektin tehtäväksi anto ja taustaa Projektin tehtävänä on selvittää, onko Porvoon sairaanhoitoalueella mahdollista järjestää sosiaali- perusterveydenhuollon- ja erikoissairaanhoidon palvelut uudella tavalla. Tarkoitus on löytää uusia tapoja tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja mahdollisimman asiakaslähtöisesti ja toiminnallisesti joustavasti. Tulevien vuosien henkilöstöpula antaa myös aihetta kehittää työympäristöä siten, että se motivoi työntekijöitä ja työnteko koetaan innovatiiviseksi. Ratkaisujen tulee myös tukea henkilökuntaa osaamisen jatkuvassa kehittämisessä. Uudet työkokonaisuudet tulee kehittää siten, että ne antavat työntekijälle mahdollisuuden toteuttaa työtään mielekkäästi ja siten, että hänellä on tunne työprosessin kokonaishallinnasta. Tarve on myös noussut jatkuvasta kustannuskehityksen noususta, johon kunnille ei ole mahdollisuutta tarpeeksi vaikuttaa. Näyttää myös siltä, että jatkuvalle kustannusten nousulle ei näy loppua. Tämä johtaa siihen, että julkiset varat eivät tule riittämään palvelujen järjestämiseen vanhoilla rakenteilla. 2 Meneillään olevat lainsäädäntöhankkeet Paras lainsäädäntö tuli voimaan v 2007 ja on voimassa vuoden 2012 loppuun. Vuoden 2009 lopulla valmistui valtioneuvoston selonteko kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta. Uudistuksen tavoitteissa on tarkoitus mm vahvistaa kunta ja palvelurakennetta ja kehittää palvelujen tuotantotapoja. Selvityksen mukaan uudistuksen tähänastiset vaikutukset ovat kohdistuneet erityisesti hallinnollisten rakenteiden kehittämiseen. Paras-lainsäädäntöön liittyen sovittiin hallituksessa 3.2.2010, että hallitusohjelman mukaisesti annetaan kuluvan hallituskauden aikana terveydenhuoltolaki, joka linjaa palveluiden kehittämistä kunta- ja palvelurakenneuudistusta koskevan puitelain päättymisen jälkeen, vuodesta 2013 eteenpäin. Sen sijaan niin kutsuttua sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakia ei tässä vaiheessa anneta. Neuvotteluissa sovittiin, että kaikki kunnat kuuluvat jatkossakin sairaanhoitopiireihin. Kun aikaisemmin oltiin laatimassa yhtä terveydenhuoltolakia, tulee nyt kolme lakia terveyspalvelujen järjestämiseksi. Annettavassa terveydenhuoltolaissa tullaan selkeyttämään erikoissairaanhoidon työnjakoa erityisvastuualueittain ja valtakunnallisesti. Tämän lisäksi asiakkaan valinnanvapautta palvelujen käytössä tullaan lisäämään. Myös ennaltaehkäisevään työhön tulee tarkennuksia. Terveydenhuollon järjestämisvastuuta koskevia säännöksiä ei muuteta, vaan ne pysyvät ennallaan kansanterveys- ja erikoissairaanhoitolaissa. Lainsäädäntöön tullaan tekemään kuitenkin joitain tarkennuksia, jotka liittyvät sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden osalta yhteistyötä tiivistetään. Lainsäädännössä tullaan selkeyttämään säännöksiä, jotka koskevat sosiaali- ja terveydenhuollon 3

yhtenäisyyttä. Kunta- ja palvelurakenneuudistusta koskevan puitelain osalta tullaan tarkentamaan määritelmää siitä, mitä sosiaalihuollon palveluita kunnan tulee perusterveydenhuollon palveluiden lisäksi järjestää vähintään noin 20 000 asukkaan kunnassa tai yhteistoiminta-alueella. Tätä koskien tehdään säädösmuutokset myös puitelakiin. Puitelakiin tullaan lisäksi tekemään muutos koskien valtioneuvoston mahdollisuutta velvoittaa kunta kuuluvaksi yhteistoiminta-alueeseen, joka täyttää säädetyt väestöpohjavaatimukset sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tämä linjaus sisältyi marraskuussa 2009 annettuun kunta- ja palvelurakenneuudistusta koskevaan selontekoon, jota eduskunta parhaillaan käsittelee. Lakimuutokset valmistellaan ja niiden on tarkoitus tulla voimaan kuluvan hallituskauden aikana. Neuvotteluissa sovittiin myös sosiaali- ja terveydenhuollon alueita koskevasta kokeilusta. Kokeilu tulee olemaan määräaikainen. Kokeilu kestää vuoteen 2017. Sen tarkemmasta sisällöstä sekä kokeiluun osallistuvista kunnista neuvotellaan. Myös kokeilusta säädetään lailla, joka viedään eduskuntaan tänä keväänä tai ensi syksynä. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteleistä astui voimaan vuoden 2009 alkukesästä. Lain tarkoituksena on palvelutuotannon monipuolistaminen ja joustavuuden lisääminen. Kunnat päättävät itse palvelusetelin käyttöönotosta ja käytön laajuudesta. Onnistunut käyttö edellyttää kuitenkin hyvinvointipalvelujen tuottajien lisääntymistä Itä-Uudenmaan alueella. 3 Suomessa tehtyjä hallinnollisia ratkaisuja sosiaali- ja terveyspalveluissa Suomessa on joitakin hankkeita meneillään tai jo tehtyjä ratkaisuja yhdistää terveydenhoitopalvelut tai sosiaali- ja terveydenhoitopalvelut yhdeksi kokonaisuudeksi. Forssassa, Raahessa sekä Pietarsaaressa on erikoissairaanhoitoa tuottava sairaala irrotettu sairaanhoitopiiristä. Kaikissa on toiminnassa kuntayhtymä. Missään näistä ei olla kyetty kytkemään kuntayhtymään myös koko sosiaalitointa tai vanhuspalveluja. Sosiaalitoimesta on kaikista vain osia kuntayhtymässä kuten esim. päihdepalvelut. Vanhustenpalvelut ovat pääsääntöisesti peruskunnissa. 3.1 Aluesairaalan ja perusterveydenhuollon kuntayhtymän fuusio Forssan kuntayhtymä on perustettu v 2001 ja sisältää aluesairaalan ja terveyskeskusten kuntayhtymän. Forssa kuuluu Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiriin. Syy kuntayhtymän perustamiselle oli uhka synnytysten lakkauttamisesta aluesairaalassa. Keskeistä Forssan 4

mallissa on Maija-Liisa Junnilan mukaan se, että se on hallinnollisesti itsenäinen, kunnat maksavat omasta palveluvarustuksestaan, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä toimii saumaton yhteistyö, yhteinen tietojärjestelmä, koko terveydenhuollon kattava sopimusohjaus, kuntayhymä hallinoi kuntien kaikkia terveydenhuoltomenoja ja heillä on kiinteä budjetti. Tavoitteena on Forssassa liittää kuntayhtymään vielä vanhustenhuolto ja lastensuojelu. Mahdollisena tavoitteena on yhtenäinen sosiaali- ja terveydenhuoltoalue. 3.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alue Lohja, Siuntio, Inkoo ja Karjalohja muodostivat 1.1.2009 sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueen.(lost) Kunnat antoivat Lohjan kaupungin tehtäväksi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut kokonaisuudessaan lukuun ottamatta varhaiskasvatusta. Palvelutuotannon tavoitteiden toteutumisesta vastaa yhteislautakunta ja Lohjan kaupunginhallitus sekä niiden alainen perusturvakeskus. Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellinen uudelleenorganisointi perustui Paras-lainsäädäntöön kunta- ja palvelurakenteen uudistamiseksi. Tavoitteena on prosessiorganisaatio. 3.3 Yhden kunnan sosiaali- ja terveysalue Kouvolassa on meneillään selvitys, jossa kaupunki toimisi isäntäkuntana ja sairaala on osa kaupungin organisaatiota. Samanlaisia malleja on Imatralla, Kemijärvellä ja Pietarsaaressa tämän vuoden alusta lähtien. Kouvolan väestöpohja on noin 89 000. Heillä on tilaajatuottajamalli. Tavoitteena heillä on, että koko terveydenhuolto on yhden johdon alaisuudessa vuodesta 2011 lähtien. Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymän yhtymäkokous on 12.2.2010 päättänyt ylimääräisessä yhtymäkokouksessa, että Kuusankosken aluesairaalan irrottaminen kuntayhtymästä aloitetaan. Kouvola on ilmoittautunut valtakunnalliseen sosiaali- ja terveydenhuollon aluekokeiluun. 3.4 Terveydenhuoltoalue Mäntän seudun terveydenhuoltoalue on Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueellinen terveydenhuollon yksikkö. Palvelutuotantoa ohjaa vuosittain kuntien kanssa laaditut palvelusopimukset ja vahva kuntien ohjaus ja piirin seurantajärjestelmä. Terveydenhuoltoalue on perustettu vuonna 2002. Siellä on suhteellisen pieni väestöpohja terveydenhuoltopalvelujen osalta (12 000). Perusterveydenhuolto ja aluesairaala on yksi hallinnollinen kokonaisuus. Myös Mäntässä oli uhkana aluesairaalan lopettaminen. Heillä oli hyvät, mutta keskimääräistä kalliimmat terveydenhuoltopalvelut. Vanhustenhuolto ei kuulu terveydenhuoltoalueeseen. Yhdistymisen jälkeen heillä on nyt tarpeisiin suhteutetut terveydenhuoltomenot Pirkanmaan sairaanhoitopiirin keskitasoa. 5

3.5 Kainuun maakuntahallinto Kainuun maakuntahallinto kokeilu alkoi vuonna 2005 ja se jatkuu vuoteen 2012. Kokeilussa maakunnan vastuu oman alueensa kehittämisestä kasvoi. Tapahtuvaa muutosta eli hallintokokeilua voi luonnehtia siten, että kansanvaltaisesti valitulle maakuntavaltuustolle annettiin perinteisesti valtion keskushallinnolle ja niiden alueellisille toimijoille (TE -keskus, tiepiiri, lääninhallitus, metsäkeskus ja ympäristökeskus) kuulunutta päätös- ja ohjausvaltaa. Maakuntahallinto päättää kokeilukauden voimavarojen jaosta valtion tulo- ja menoarviossa olevan Kainuun kehittämisrahan osalta (em. toimijoiden rahavirroista). Toisaalta samanaikaisesti hallintokokeilussa kunnilta otettiin pois nyt kuntien vastuulla oleva hyvinvointipolitiikka. Kunnan päätösvallasta ja palvelutuotannosta poistui koko sosiaalija terveydenhuolto sekä lukio- ja ammatillinen koulutus. Vastuu palveluista on maakunnalla, joka tuottaa kaikki edellä mainitut palvelut. Palveluiden rahoittaminen kuitenkin jäi kunnille. 3.6 Yhteenveto Kaikissa edellä mainituissa ratkaisuissa on hiukan erilainen palvelujen ja toimintojen kattavuus. Alla olevassa kaaviossa on kolmen ensimmäisen organisaatiomallin toiminnat. Riihimäen seudun sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenneselvityksessä Marja-Liisa Junnila on verrannut mm Forssan, Kouvolan ja Lohjan seudun organisaatioiden toiminnan kattavuutta. FSTKY LOST Kouvola Toiminta käynnistynyt 2001 2009 2009 Väestöpohja 35 400 51 000 89 000 Perusterveydenhuolto Kyllä Kyllä Kyllä Perustason Kyllä Ei Vuoden 2011 alusta erikoissairaanhoito Erikoissairaanhoidon eri Oma perustason Ei Ei alojen vastaanotot erikoissairaanhoito Vanhustenhuolto Ei Kyllä Kyllä Vammaispalvelut Ei Kyllä Kyllä Mielenterveyspalvelut Psykososiaaliset palvelut, Perheneuvola, Koulupsykologi- ja Kuraattoripalvelut Perheneuvola, Psykiatriset sairaanhoitajat ja Psykologit Päihdepalvelut Kyllä Kyllä Kyllä Sosiaalityö Ei Kyllä Kyllä Lasten suojelu Ei Kyllä Kyllä Aikuispsykiatrian avopalvelut, Lasten psykososiaaliset palvelut 6

Rooli erikoissairaanhoidon tilaamisessa Vastaa tilaamisesta Toimii asiantuntijana Kiinteä budjetti Kyllä Ei Ei Vastaa tilaamisesta 4 Projektin tarkoitus Projektin tarkoituksena on kartoittaa mahdollisuudet luoda uusi sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatio Porvoon seudulle, jossa olisi osana myös erikoissairaanhoito. Etuna tässä voidaan nähdä, että koko perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja perustason erikoissairaanhoidon prosessi on yhden johdon alaisuudessa ja lähipalvelut hallitsevat palveluprosesseja. Lähipalveluilla tarkoitetaan asiakkaan tarpeista lähtevää palvelukokonaisuutta, joka tuotetaan mahdollisimman lähellä asiakasta. Ei maantieteellistä sijaintia. Itä-Uudellamaalla on ongelmana väestön nopea ikääntyminen. Tämä tulee väistämättä vaikuttamaan tarpeeseen kohdistaa palvelutuotanto hyvinkin erilailla nykytilanteeseen verrattuna. Me olemme kehittäneet hoitoketjuja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä, mutta ne evät toimi vielä ole vielä vaadittavalla tavalla. Rekrytointi tulee olemaan myös Itä-Uudellamaalla erittäin haasteellinen jo lähitulevaisuudessa koskien kaikkia ammattiryhmiä. Tähän liittyen henkilökunnan koulutukseen tulee jatkossa investoida huomattavasti enemmän kuin nykyisin tehdään. Uudessa terveydenhuoltolaissa tullaan säätämään ennaltaehkäisevään toimintaan liittyen tarkempia säädöksiä. Meillä ei nyt ole hyvinvointisuunnitelmaa, joka koskisi koko väestöä. HUS-sairaanhoitopiiri taitaa olla ainuita Suomessa, jossa ei ole kuntiin päin toimivaa ennaltaehkäisevää yksikköä. Projektin tavoitteena on toimintaympäristön muutosten parempi ennakoiminen, palvelujen saatavuuden parempi turvaaminen, asiakaspalvelun kehittäminen kokonaisuutena (hoitoketjut), osaamisen ja henkilöstön saatavuuden turvaaminen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon raja-aidan hälventäminen, terveydenhuollon, sosiaalihuollon ja vanhustenpalvelujen kiinteämpi integrointi yhteen sekä tuottavuuden kehittäminen poistamalla päällekkäisiä toimintoja. 7

5 Projektin resurssit Porvoon kaupunki on nimennyt selvityshenkilöksi Leena Penttisen ajalle1.1.2010-30.6.2011. 5.1 Ohjausryhmä Jos kaikki Itä-Uudenmaan kunnat ovat mukana selvityksessä, ohjausryhmässä tulee olla kuntien tai kaupunkien johtajat, kuntapäättäjiä sekä HUS:n sairaanhoitopiirin edustajia. Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistäminen yhdeksi kokonaisuudeksi on erittäin laaja-alainen ja syvästi yhteiskunnan rakenteita alueellisesti muuttava prosessi. Tämän vuoksi on ensiarvoisen tärkeää, että prosessissa huomioidaan kuntapäättäjät alusta lähtien. Tätä seikkaa ei voi liiaksi korostaa. Tulevaisuudessa peruspalvelujen paikallisuus on tärkeää ja erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon raja-aita hälvenee. Poliittisen prosessin vahvistamiseksi tulee projektin aikana järjestää riittävän monta tilaisuutta, jossa päättäjät voivat ottaa kantaa projektin tavoitteisiin ja etenemissuuntaan. Ohjausryhmän tehtävänä olisi mm poliittisten linjausten tekeminen ja ohjata Hus-sairaanhoitopiirin kanssa käytäviä neuvotteluja. 5.2 Valmistelutyöryhmä Valmisteluryhmänä voi toimia eri kuntien johtavat viranhaltijat sekä sairaalan johtavat viranhaltijat. Valmistelutyöryhmän tehtävänä on valmistella ehdotuksia Itä-Uudenmaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämiseksi ohjausryhmälle. 5.3 Työryhmät Tulevista ratkaisuista riippuen tarvitaan erilaisten prosessien yhteensovittamiseen erilaisia työryhmiä. Valmistelutyöryhmä on kokoontunut kerran ja todennut, että suunnittelu tulee lähteä toiminnallisista kokonaisuuksista. Tätä varten tulee perustaa erilaisia työryhmiä, joiden sisältö määritellään valmistelutyöryhmässä. Esimerkkinä työryhmästä voidaan mainita päivystystoiminnan kehittäminen yhtenä palveluketjuna. Työryhmän jäsenet ovat työryhmän edustaman toiminnan asiantuntijoita. 8

5.4 Erillisselvitykset Erillisselvitystä tarvitaan esimerkiksi arvioitaessa erikoissairaanhoidon palvelutarvetta pitkällä aikavälillä suhteutettuna väestörakenteen muutokseen. Itä-Uudellamaalla on ongelmana väestön nopea vanheneminen. Alla olevassa kuvassa on arvioitu Kouvolan väestön ikärakenteen aiheuttama erikoisaloittainen tuotannonmuutos vuodesta 2007 vuoteen 2020. (Kouvolan terveyspalveluhanke, väliraportti 11.1.2010) Muutos Erikoisala % Sisätaudit 16,09 Anestesiologia ja tehohoito 0,16 Kirurgia 9,45 Naistentaudit ja synnytykset -9,48 Lastentaudit -15,51 Lastenkirurgia -15,51 Silmätaudit 20,32 Korva-, nenä- ja kurkkutaudit 2,05 Hammas-, suu- ja leukasairaudet -10,47 Iho- ja sukupuolitaudit 0,7 Syöpätaudit ja sädehoito 11,47 Neurologia 7,29 Lastenneurologia -15,51 Keuhkosairaudet 4,51 Fysiatria -7,15 Pth:n akuutti vuodeosastotoiminta 28,93 Projektin vaikutuksista ja mahdollisista ongelmista tehdään seikkaperäinen riskianalyysi. Projektia varten tehdään selkeä ja kattava tiedotusstrategia. 5.5 Seminaarit Alkuseminaarin ja loppuseminaarin järjestäminen sekä kuntapäättäjille että sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoille. Tilaisuudet henkilökunnan informointiin 5.6 Budjetti Hankkeen kokonaiskustannukset on 1.1.2010-30.6.2011 arvioitu olevan 120 000 euroa. Hanketta varten on haettu maakunnan kehittämisrahaa. Alla rahoitusosuudet, jos kaikki osallistuvat. Osuudet luonnollisesti muuttuvat, riippuen siitä, ketkä ovat mukana. 9

Rahoitusosuudet Makera 40 000 Porvoon kaupunki 40 000 Loviisa 13 587 Lapinjärvi 2 540 Askola 4 122 Pornainen 4307 Sipoo 15 445 Yhteensä 120 000 Jos Porvoo pääsee sosiaali- ja terveysministeriön kokeilualueeksi, tulee budjettiin muutoksia riippuen siitä, miten kokeilualue muodostuu. Kokeiluun on myös mahdollista hakea ministeriön rahoitusta. 6 Projektin eteneminen Vuoden 2010 alussa valmistelutyöryhmä kokoontuu ja arvioi Itä-Uudenmaan kuntien näkemykset jo meneillään olevasta projektista. Työryhmä antaa esityksen asiasta maaliskuun loppuun mennessä. Mallien arviointia varten tulee miettiä arviointiperusteet ja valita mitä eri organisaatiotapoja käydään läpi sovittujen kriteereiden perusteella. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen tutkijat ovat keränneet sellaisia kriteereitä, joita voidaan pitää tärkeinä, kun arvioidaan millä lailla palveluja tulee tuottaa. Seuraavat kriteerit ovat asiantuntijoiden mielestä oleellisia. - Järjestelmän tulee parantaa menokehityksen hallintaa ja menojen ennakoitavuutta - Sen tulee parantaa palvelutuotannon taloudellisuutta ja tuottavuutta - Sen tulee luoda mahdollisuus käyttää alueen voimavaroja järkevästi - Sen tulee parantaa palvelujen saatavuutta - Sen tulee parantaa henkilöstön saatavuutta - Sen tulee tiivistää toimialan integraatiota - Sen tulee selkeyttää palvelutuottajan roolia - Sen tulee ottaa eri väestöryhmien tarpeet huomioon - Sen tulee lisätä asukkaiden valinnan mahdollisuuksia - Sen tulee säilyttää kuntien vaikutusmahdollisuudet Porvoossa nähdään asiantuntijakriteerien tukevan selvitykselle asetettuja tavoitteita sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseksi. 10

1. Keväällä 2010 järjestetään seminaari kuntapäättäjille ja asiantuntijoille, johon kutsutaan jo muutoksen toteuttaneiden organisaatioiden edustajia kertomaan omasta prosessistaan. 2. Keväällä toteutetaan laaja haastattelukierros päättäjille ja asiantuntijoille ja mahdollinen kysely, joka toteutetaan TAK (Tutki-Arvioi-Kehitä) Internet-version avulla. Alustavia tuloksia voidaan käsitellä seminaarissa. Kysely toteutetaan mahdollisimman laajasti kaikkien ammattiryhmien ja päättäjien osalta 3. Seminaarin jälkeen arviointi, kuinka jatkotyöskentely etenee. 4. Keväällä selvityshenkilö tutustuu organisaatiomuutoksista kirjoitettuun kirjallisuuteen ja tekee niistä analyysin valmistelutyöryhmälle. Jos Porvoo on mukana ministeriön kokeilualueena, ei selvitystä tarvita, koska kokeilu antaa jo valmiin mallin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämiseksi. 5. Väliraportti elokuun alussa v 2010. 6. Vuoden 2010 aikana palvelutarpeiden, palvelujen käytön ja kustannusten analyysi Itä- Uudellamaalla 7. Keväällä 2011 järjestetään toinen seminaari, jossa arvioidaan selvitysmiehen ehdotuksia uudeksi organisaatioksi ja siihen liittyviä toiminnallisia muutoksia 8. Seminaarin jälkeen päätetään jatkotyöskentelystä 7 Loppuraportti Loppuraportti sisältää hankkeen aikana sovitut toiminnalliset muutokset ja ehdotuksen näiden toteutuksesta. 11