OSA I... 1 SUORAKORVAUSSOPIMUKSEN SOVELTAMISEN EDELLYTYKSET... 1 1 Yleistä... 3 2 Sopimukset... 5 2.1 Suorakorvaussopimus... 5 2.1.1 Suorakorvausmenettelyyn liittyminen... 6 2.2 Sopimus työpaikkakassojen jäsenten lääkekorvausten tilitysmenettelystä... 7 3 Suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat vakuutetut ja ostot... 9 3.1 Ostot, joihin ei sovelleta suorakorvausmenettelyä... 9 3.1.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuihin sisältyvät lääkkeet... 9 3.1.2 Muiden lakien mukaiset korvaukset... 11 3.1.3 Muiden kuin Suomessa vakuutettujen lääkeostot... 11 4 Kela-kortti... 13 4.1 Kela-kortin esittäminen... 13 4.2 Sairauden merkitseminen Kela-korttiin... 14 4.3 Väliaikainen todistus... 14 5 Sairausvakuutuslain mukaisen korvaamisen edellytykset... 17 5.1 Valmiste on määrätty lääkemääräyksellä sairauden... hoitoon... 17 5.1.1 Lääkärin ja hammaslääkärin määräämät lääkkeet... 17 5.1.2 Lääkemääräys on voimassa... 18 5.2 Valmiste on korvattava... 18 5.2.1 Korvattavat lääkkeet... 19 5.2.2 Kliiniset ravintovalmisteet... 22 5.2.3 Perusvoiteet... 22 5.3 Tarpeelliset kustannukset... 23 5.3.1 Kerralla korvattava lääkemäärä... 23 5.3.2 Annostusohje... 25 5.3.3 Tarkoituksenmukaiset pakkauskoot... 26 8.11.2007 1
5.3.4 Ostojen väliaika... 26 5.3.5 Vaihtokelpoisen valmisteen toimittaminen... korvattuna... 27 5.3.6 Hedelmöityshoitojen korvaaminen... 28 5.3.7 Kustannukset, joita ei pidetä tarpeellisina... 28 6 Korvauksen peruste... 29 6.1 Hinta... 29 6.2 Lääkemäärä... 30 6.3 Lääkekohtainen omavastuuosuus... 30 6.3.1 Poikkeava lääkekohtainen omavastuuosuus... 31 7 Korvauksen määrä... 33 7.1 Peruskorvaus... 33 7.1.1 Rajoitetusti korvattavan lääkkeen peruskorvaus... 33 7.1.1.1 Rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden... korvausoikeuden hakeminen... 35 7.2 Erityiskorvaus... 35 7.2.1 Erityiskorvausoikeuden hakeminen... 37 7.2.2 Ei erityiskorvausta... 37 7.3 Korvaus kliinisistä ravintovalmisteista... 38 7.3.1 Kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuden hakeminen... 38 8 Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden korvaaminen... 39 8.1 Korvauksen laskeminen... 39 9 Annosjakelu... 41 9.1 Annosjakelupalkkion korvauksen edellytykset... 41 9.1.1 Ikä ja lääkemäärä... 42 9.1.2 Lääkärin perustelut... 42 9.2 Korvauksen määrä... 42 9.3 Korvattava annosjakelu... 43 9.4 Korvaus annosjaelluista lääkkeistä... 43 9.4.1 Poikkeava lääkekohtainen omavastuu... 44 9.5 Tilitysmenettely... 45 9.5.1 Tilitystiedot... 45 10 Yhteenveto sopimuksen soveltamisen edellytyksistä... 47 2 8.11.2007
OSA II... 49 TILITYSMENETTELY... 49 11 Korvattavista ostoista annettavat selvitykset... 51 11.1 Suorakorvattuina luovutetuista ostoista Kelalle annettavat selvitykset... 51 11.1.1 Selvityksissä esitettävät tiedot... 51 11.1.2 Tilitystietojen korjaaminen... 55 11.2 Suorakorvattuina luovutetuista ostoista asiakkaalle annettavat selvitykset... 56 11.3 Selvitykset ostoista, joihin ei sovelleta suorakorvausmenettelyä... 57 12 Tilityksen tekeminen Kelan toimistolle... 59 12.1 Reseptitietojen toimittaminen... 59 12.2 Apteekin tilitys... 59 13 Tilityksen maksaminen Kelan toimistosta... 61 13.1 Tilityksen maksaminen apteekkarin vaihtuessa... 61 14 Tilityksessä todetuista virheistä kuuleminen ja virheiden oikaiseminen... 63 14.1 Huomautukset... 63 14.2 Korjausesitykset... 63 14.3 Korjausilmoitukset... 64 14.4 Asiakkaisiin kohdistuvat oikaisut... 64 15 Erimielisyysasian ratkaiseminen... 65 16 Tilitykset työpaikkakassoille... 67 16.1 Reseptitietojen välittäminen... 67 16.2 Tilitys työpaikkakassoille... 67 16.3 Tilitysten maksaminen työpaikkakassoista... 67 16.4 Erimielisyydet... 68 16.5 Työpaikkakassan toiminnan päättyminen... 68 17 Lomakkeiden ja muun materiaalin tilaaminen... 69 8.11.2007 3
LIITTEET Liite 1. Liite 2. Liite 3 Liite 4 Liite 5 Liite 6 Sopimukset Kela-kortti Lääkärinpalkkiotaulukko Hammaslääkärinpalkkiotaulukko Kerralla toimitettava insuliinimäärä Kerralla korvattava lääkemäärä 4 8.11.2007
OSA I SUORAKORVAUSSOPIMUKSEN SOVEL- TAMISEN EDELLYTYKSET 8.11.2007 1
2 8.11.2007
1 Yleistä Sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta säädetään sairausvakuutuslaissa (1224/2004). Kansaneläkelaitos vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seuraa ja valvoo sairausvakuutuslain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista (SVL 1 luku 3 1 mom.). Työpaikkakassoista on soveltuvin osin voimassa mitä säädetään Kansaneläkelaitoksesta (SVL 16 luku 1 ). Sairausvakuutuslain 15 luvun 9 :ään perustuen Kansaneläkelaitos ja apteekit ovat sopineet asiakkaille kuuluvien lääkekorvausten maksamisesta apteekkien välityksellä, jotta asiakkaat voisivat hankkia tarpeelliset lääkkeensä mahdollisimman joustavasti. SVL 15 luku 9 1 mom. Jos apteekki on perinyt vakuutetun lääkeostosta sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan, korvaus voidaan maksaa apteekille sen tekemän tilityksen perusteella erikseen sovittavalla tavalla. Apteekkeja ja Kelaa ohjaavat samat lääkekorvauksista annetut säädökset ja ohjeet. Sairausvakuutuksen toimeenpanijana Kela tekee lopulliset ratkaisut lääkekorvauksista. Kelan on turvattava asiakkaille samat sairausvakuutuslain mukaiset oikeudet riippumatta siitä, saako hän korvauksen apteekin välityksellä vai Kelan toimistosta. Kelan on myös huolehdittava, että asiakas on asuinpaikasta riippumatta samanarvoisessa asemassa. Sopimuskumppaneiden edellytetään ottavan huomioon nämä samat oikeellisuuden ja yhdenmukaisuuden periaatteet suorakorvausmenettelyä soveltaessaan. 8.11.2007 3
4 8.11.2007
2 Sopimukset Kansaneläkelaitos, Suomen Apteekkariliitto, Helsingin yliopiston apteekki ja Kuopion yliopiston apteekki ovat tehneet sopimukset Kelan toimistojen vastuulle kuuluvien vakuutettujen lääkekorvausten suorakorvausmenettelystä ja työpaikkakassojen vastuulle kuuluvien vakuutettujen lääkekorvausten tilitysmenettelystä. 2.1 Suorakorvaussopimus Kansaneläkelaitos, Suomen Apteekkariliitto, Helsingin yliopiston apteekki ja Kuopion yliopiston apteekki ovat tehneet suorakorvausmenettelystä sopimuksen (liite 1), jossa on sovittu tilitysmenettelystä. Suorakorvausmenettelyä sovelletaan sairausvakuutuslain mukaan korvattaviin lääkeostoihin ja niihin liittyviin lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioihin sekä lääkkeiden annosjakelusta perittävään palkkioon (sopimus annosjakelupalkkion korvaamisesta ks. liite 1). Lisäkorvaukset suurista lääkekustannuksista eivät sisälly suorakorvausmenettelyyn. Ilmoittaessaan liittyvänsä suorakorvausmenettelyyn apteekki sitoutuu noudattamaan sopimuksen ehtoja ja menettelyn yksityiskohdista annettuja ohjeita (ks. liite 1). Apteekkien SV-ohjeet on laadittu käytettäväksi sopimuksen rinnalla. Tässä ohjekokoelmassa annetaan ohjeita sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen saamisen edellytyksistä (OSA I), jotka apteekin tulee ottaa huomioon toimittaessaan lääkkeitä suorakorvausmenettelyllä, sekä suorakorvausmenettelyn käytännön asioista (OSA II). Erillisiä ohjeita annetaan lisäksi esim. apteekkikirjeillä. Ohjeissa on kerrottu myös joistakin yleisistä lääkkeiden korvaamiseen ja korvausoikeuden hakemiseen liittyvistä asioista. 8.11.2007 5
Sairausvakuutuslain mukaisen lääkekorvauksen maksaminen apteekille edellyttää, että lääkkeitä toimitettaessa on noudatettu sopimusta ja sen nojalla annettuja ohjeita sekä muita lääkkeiden toimittamiseen liittyviä viranomaismääräyksiä. Apteekkari samoin kuin Kela voi irtisanoa suorakorvausmenettelyn ilmoittamalla siitä kirjallisesti toiselle osapuolelle. Suorakorvausmenettely lakkaa kuuden kuukauden kuluttua irtisanomisesta. Suorakorvausmenettely voidaan myös irtisanoa kirjallisesti lakkaamaan välittömästi, jos toinen sopimusosapuoli oleellisesti rikkoo sopimuksen ehtoja tai annettuja ohjeita taikka muutoin syyllistyy menettelyyn, joka tekee toiminnan jatkamisen mahdottomaksi. Tällainen tilanne voi olla esimerkiksi silloin, jos toinen osapuoli on toistuvasti menetellyt sopimuksen tai ohjeiden vastaisesti. Kela, Suomen Apteekkariliitto, Helsingin yliopiston apteekki ja Kuopion yliopiston apteekki ovat yhdessä hyväksyneet suorakorvausmenettelyssä noudatettavat ohjeet. 2.1.1 Suorakorvausmenettelyyn liittyminen Apteekki voi liittyä suorakorvausmenettelyn toteuttajiin apteekkarin Kelan toimistoon tekemällä henkilökohtaisella, kirjallisella ilmoituksella. Ilmoitus tehdään erikseen apteekista ja sivuapteekeista täyttämällä suorakorvausmenettelyä koskevan sopimuksen liite 2 kahtena kappaleena. Ilmoituksen täyttää ja allekirjoittaa sopimukseen liittyvä apteekkari ja Kelan puolesta vakuutuspiirin tai toimiston johtaja. Toinen alkuperäisistä kappaleista kuuluu apteekkarille ja toinen arkistoidaan Kelan toimistoon. Apteekin tai sivuapteekin atk-järjestelmän vaihtuessa ilmoitus tehdään uudelleen. Jos apteekkari saa apteekkiluvan toiseen apteekkiin tai luopuu apteekkiluvasta, ilmoitus on voimassa siihen saakka, kunnes uusi apteekkari ottaa apteekin haltuunsa. 6 8.11.2007
Kun apteekki vaihtaa omistajaa tai avataan uusi apteekki tai sivuapteekki, apteekkari ilmoittaa seuraavat tiedot Kelan toimistoon hyvissä ajoin: vaihto- tai avaamispäivä pankkitili, jolle maksut maksetaan perustettavan apteekin tai sivuapteekin nimi, osoite ja puhelinnumero. Mahdollisista muutoksista edellä mainittuihin tietoihin tai apteekin tai sivuapteekin sulkemisesta ilmoitetaan kirjallisesti Kelan toimistoon. 2.2 Sopimus työpaikkakassojen jäsenten lääkekorvausten tilitysmenettelystä Kela, Suomen Apteekkariliitto, Helsingin yliopiston apteekki ja Kuopion yliopiston apteekki ovat allekirjoittaneet sopimuksen työpaikkakassojen jäsenten lääkekorvausten tilitysmenettelystä (ks. liite 1). Sopimuksessa on sovittu apteekkien ja työpaikkakassojen välillä tehtävistä sopimuksista ja tilitystietojen välittämisestä. Menettely koskee sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia. Apteekit liittyvät sopimuksen mukaiseen menettelyyn allekirjoittamalla sitoumuksen (ks. liite 1). Sitoumus toimitetaan Kelan toimistoon kahtena kappaleena erikseen apteekista ja sivuapteekista. Lisäksi apteekki ja työpaikkakassa tekevät keskinäisen sopimuksen (sopimusmalli ks. liite 1). Lisäetuuksien laskutuksesta apteekki ja työpaikkakassa sopivat erikseen. Apteekin luovuttaessa sairausvakuutuslain mukaan korvattavia valmisteita työpaikkakassojen jäsenille noudatetaan muutoin voimassa olevia säännöksiä ja näitä ohjeita. Jos apteekki ei ole antanut Kelalle sitoumusta työpaikkakassojen jäsenten lääkekustannusten sopimus- ja tilitysmenettelyyn liittymisestä eikä apteekilla ja työpaikkakassalla ole sopimusta, työpaikkakassan vastuulle kuuluva asiakas maksaa lääkkeen koko hinnan apteekkiin ja hakee korvausta työpaikkakassastaan. 8.11.2007 7
8 8.11.2007
3 Suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat vakuutetut ja ostot Suorakorvausmenettely koskee Suomessa asuvia, sairausvakuutuslain mukaan vakuutettuja henkilöitä. (Muiden kuin Suomessa vakuutettujen lääkeostot, ks. kohta 3.1.3). Suorakorvausmenettely koskee myös tiliostoja. Yksityiselle henkilölle määrätyt korvattavat valmisteet voidaan luovuttaa omavastuuhintaan myös silloin, kun ne myydään hänen tai hänen työnantajansa, yksityisen sairaanhoitolaitoksen tai yksityisen vakuutuksen perusteella vakuutusyhtiön tiliin. 3.1 Ostot, joihin ei sovelleta suorakorvausmenettelyä Suorakorvausmenettelyä ei sovelleta, jos asiakas on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa, saa korvausta näissä ohjeissa myöhemmin mainittujen lakien perusteella tai on vakuutettu ulkomailla. 3.1.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuihin sisältyvät lääkkeet Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain mukaan julkisen terveydenhuollon sairaalan ja terveyskeskuksen vuodeosastolla ja poliklinikalla hoidettavan potilaan tarvitsemien ja hänelle annettavien lääkkeiden kustannukset sisältyvät hoitopäivä-, poliklinikka- tai terveyskeskusmaksuun. Apteekki ei voi luovuttaa omavastuuhintaan julkisessa laitoshoidossa olevien henkilöiden lääkeostoja. 8.11.2007 9
SVL 2 luku 3 1 mom. 4 kohta Sairausvakuutuslain nojalla ei korvata kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetusta lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia silloin, kun lääkehoidon antaa avovastaanotolla lääkäri, hammaslääkäri taikka lääkärin tai hammaslääkärin valvonnassa muu terveydenhuollon ammattihenkilö. SVL 2 luku 3 1 mom. 5 kohta Sairausvakuutuslain nojalla ei korvata sairaanhoidon kustannuksia ajalta, jonka vakuutettu on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa. SVL 2 luku 4 1 mom. ja 2 mom. Laitoshoidolla tarkoitetaan ylläpidon, hoidon ja huolenpidon sisältävää toimintaa sairaalassa, hoitolaitoksessa tai muussa vastaavassa toimintayksikössä. Laitoshoito on julkista, jos hoitoa annetaan 1) valtion, kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämässä sosiaali- tai terveydenhuollon laitoksessa; 2) muussa laitoksessa, jossa annettavan hoidon valtio kustantaa; 3) muussa toimintayksikössä, jos valtio, kunta tai kuntayhtymä jatkuvasti osallistuu hoidon kustantamiseen antamalla toimintayksikölle taikka sen ylläpitäjälle tukea, avustusta tai korvausta, jonka määrä ylittää puolet hoidon kokonaiskustannuksista; 4) sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/92) 4 :n 1 tai 4 momentin mukaisesti kunnan järjestämänä, tai jos tosiasiassa on kysymys näiden lainkohtien mukaisesta järjestelystä; tai 5) yksityisen palvelujen tuottajan toimintayksikössä, jos kunta jatkuvasti osallistuu hoidon kustantamiseen antamalla hoidettavalle toimeentulotukea vähintään puolet hoitomaksusta. 10 8.11.2007
Julkisessa laitoshoidossa henkilöt ovat aina ollessaan julkisen terveydenhuollon sairaalassa, terveyskeskuksen vuodeosastolla, kunnallisessa vanhainkodissa, kehitysvammaisten erityishuollon keskuslaitoksessa tai päihdehuollon laitoksessa. Julkista laitoshoitoa on mahdollista järjestää muutoinkin kuin selvästi julkisissa hoitolaitoksissa. Koska lääkehoito sisältyy laitoksessa annettavaan hoitoon, laitoshoidossa olevalla henkilöllä ei ole oikeutta lääkekorvaukseen, vaikka hän omasta aloitteestaan hakeutuu laitoksen ulkopuolisen yksityislääkärin hoitoon ja maksaa itse tämän määräämistä lääkkeistä aiheutuneet kustannukset. Apteekissa saattaa usein olla vaikea vetää rajaa laitos- ja avohoidon välille ja arvioida mahdollisuutta suorakorvausmenettelyn soveltamiseen. Samoin voi olla vaikea arvioida, onko lääkehoito sellaista kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annettavaa hoitoa, jota sairausvakuutus ei korvaa. Epäselvissä tapauksissa asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta. 3.1.2 Muiden lakien mukaiset korvaukset Suorakorvausmenettelyä ei sovelleta, jos apteekki toimittaa lääkkeet asiakkaalle maksutta jonkin muun lain perusteella ja laskuttaa kustannuksista jotakin muuta maksajatahoa. Tällaisia lakeja ovat mm. liikennevakuutuslaki, tapaturmavakuutuslaki, sotilasvammalaki, sotilastapaturmalaki, tartuntatautilaki, laki ja asetus terveydenhuollon järjestämisestä puolustusvoimissa sekä siviilipalvelulaki. Epäselvissä tapauksissa asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta. 3.1.3 Muiden kuin Suomessa vakuutettujen lääkeostot Muualla kuin Suomessa vakuutetut eivät voi saada korvausta lääkeostoistaan apteekin kautta, mutta tällaiset henkilöt voivat olla oikeutettuja saamaan korvausta Kelan toimistosta apteekin antaman laskelman 8.11.2007 11
ja kassakuitin perusteella (ks. kohta 11.3). Osa voi hakea korvausta myös kotimaansa vakuutuksesta. EU-jäsenvaltiossa vakuutetuilla on tietyin edellytyksin oikeus saada sairaanhoitoa tilapäisen oleskelunsa aikana toisessa jäsenvaltiossa. Lisäksi Suomella on sairaanhoitosopimus Australian ja sosiaaliturvasopimus Quebecin provinssin kanssa. Sopimusmaissa vakuutetuilla kansalaisilla on oikeus tietyin edellytyksin saada korvausta tilapäisen oleskelun aikana syntyneistä sairaanhoidon kustannuksista. 12 8.11.2007
4 Kela-kortti Kansaneläkelaitos antaa sairausvakuutuslain mukaan vakuutetulle henkilölle sairausvakuutuskortin (SVL 15 luku 1 ). Kela-kortti toimii vakuutustodistuksena. Kela-kortti on kuvaton tai kuvallinen muovikortti (ks. liite 2). Kuvallinen kortti on maksullinen. Myös sairausvakuutustiedot sisältävää henkilökorttia voidaan käyttää Kela-korttina (ks. liite 2). Henkilökortissa oleva viivakoodi ja Kela- tai Fpa-merkintä ilmaisevat, että kortti toimii myös Kela-korttina. Henkilökortti on voimassa määräajan. 4.1 Kela-kortin esittäminen Apteekki voi luovuttaa valmisteet omavastuuhintaan vain, jos valmisteita ostettaessa esitetään asianomaisen vakuutetun Kela-kortti. Kela-kortista tarkistetaan asiakkaan henkilötunnus ja mahdolliset korvausoikeudet. Kortista ilmenee myös, kuuluuko asiakas työpaikkakassan vastuulle. Erityistilanteita: Jos alle kuuden kuukauden ikäisellä lapsella ei ole Kela-korttia, voidaan lapsen henkilötunnuksen asemesta käyttää jommankumman vanhemman henkilötunnusta. Sosiaaliviraston maksusitoumuksen voidaan katsoa koskevan omavastuuosuutta vain, jos asiakas esittää Kela-korttinsa apteekissa. Kela on rajoittanut joidenkin asiakkaiden oikeutta saada korvausta apteekin välityksellä. Tällöin asiakkaan on maksettava valmisteen hinta kokonaan apteekkiin ja haettava korvausta Kelan toimistosta. 8.11.2007 13
Suorakorvausrajoitus koskee niiden asiakkaiden lääkeostoja, joiden Kela-kortissa on merkintä KT (korvaus toimistosta). Näiden henkilöiden nimet ja henkilötunnukset ilmoitetaan apteekeille (SVL 19 luku 5 1 mom. 2 kohta). Kela on tehnyt Suomen Apteekkariliiton sekä Helsingin ja Kuopion yliopistojen apteekkien kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelyn ulkopuolelle rajoitettuja vakuutettuja koskevien henkilötietojen luovuttamisesta konekielisessä muodossa apteekeille (ks. liite 1). Kela-kortti voi olla myös määräaikainen (esim. ulkomaalaiset). Jos Kela-korttia ei esitetä ja apteekin olisi kohtuutonta olla toimittamatta valmistetta omavastuuhintaan, voi apteekki poikkeustapauksissa tiedustella Kelan toimistosta asiakkaan henkilötunnuksen sekä sen, ettei muutoin ole estettä korvauksen antamiseen (esim. ei-vakuutettu, KT). 4.2 Sairauden merkitseminen Kela-korttiin Kun asiakkaalle on myönnetty oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin, korvattaviin kliinisiin ravintovalmisteisiin tai rajoitetusti korvattaviin lääkkeisiin, toimitetaan hänelle uusi Kela-kortti, johon on merkitty korvausnumero ja korvausryhmä. Jos korvausoikeus on määräaikainen, on korttiin merkitty oikeuden voimassaoloaika, esim. 205/01.09. Tämä tarkoittaa, että oikeus on voimassa vuoden 2009 tammikuun loppuun. Määräaikaismerkintä koskee vain sitä korvausoikeutta, jonka yhteyteen se on merkitty. 4.3 Väliaikainen todistus Kun asiakkaalle on myönnetty oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin, korvattaviin kliinisiin ravintovalmisteisiin tai rajoitetusti korvattaviin lääkkeisiin, annetaan hänelle kirjallinen päätös. Tätä päätöstä voidaan käyttää myös väliaikaistodistuksena apteekissa yhdessä Kela-kortin kanssa. Väliaikaistodistuksen viimeinen voimassaolopäivämäärä on ilmoitettu päätöksessä. 14 8.11.2007
Toimisto voi antaa myös lomakkeelle SV 51 (Väliaikaistodistus) kirjoitetun väliaikaisen todistuksen, joka toimii vakuutustodistuksena Kelakortin asemesta. 8.11.2007 15
16 8.11.2007
5 Sairausvakuutuslain mukaisen korvaamisen edellytykset Lääkkeiden korvaamisessa noudatetaan sairausvakuutuslain mukaisia lääkekorvausten perusperiaatteita (SVL 2 luku 1, SVL 5 luku) ja tarpeellisuusperiaatteita (SVL 2 luku 2 ). Sairausvakuutuslain mukaista korvausta voidaan maksaa sairauden hoitoon määrättyjen korvattavien valmisteiden tarpeellisista kustannuksista. 5.1 Valmiste on määrätty lääkemääräyksellä sairauden hoitoon Yleisedellytyksenä korvauksen maksamiselle on, että esitetään tarpeellinen selvitys sairaudesta ja luotettava selvitys kustannuksista (Valtioneuvoston asetus sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta 2 luku 4 ). Tarpeellisena selvityksenä sairaudesta voidaan yleensä pitää lääkärin lääkemääräykseen tekemää merkintää sairauden hoidosta. Jos esimerkiksi lääkemääräyksen annostusohjeesta ilmenee, ettei kysymys ole sairauden hoidosta, ei lääke ole korvattava. 5.1.1 Lääkärin ja hammaslääkärin määräämät lääkkeet Lääkekorvausmenettely koskee lääkärin tai hammaslääkärin määräämiä, sairauden hoitoon tarpeellisia lääkkeitä (SVL 5 luku 1 1 mom.) lääkärin määräämiä pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettäviä perusvoiteita (SVL 5 luku 2 3 mom.) lääkärin määräämiä vaikean sairauden hoitoon tarpeellisia kliinisiä ravintovalmisteita (SVL 5 luku 2 1 mom.). Lisäksi edellytetään, että valmisteelle on hyväksytty korvattavuus ja vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta (SVL 5 luku 1 ). 8.11.2007 17
Jotta apteekit pystyisivät varmistamaan, että lääkemääräys on laillistetun lääkärin tai hammaslääkärin antama, Kela toimittaa palveluntuottajien rekisteriin sisältyvät lääkärien ja hammaslääkärien rekisteritiedot apteekeille. Kela on tehnyt sopimuksen tietojen luovuttamisesta Suomen Apteekkariliiton, Helsingin yliopiston ja Kuopion yliopiston apteekin kanssa (ks. liite 1). 5.1.2 Lääkemääräys on voimassa Lääkemääräys on voimassa yhden vuoden sen määräämis- tai uusimispäivästä lukien (STM:n asetus 726/2003). Poikkeuksellisesti apteekki voi kuitenkin toimittaa asiakkaalle keskeytymättömän lääkehoidon turvaavan lääkemäärän (enintään kuukauden hoitoa vastaavan määrän) pitkäaikaisen lääkityksen ollessa kyseessä, jos lääkemääräyksen vanhenemispäivästä on kulunut korkeintaan yksi kuukausi ja jos lääkemääräyksessä on jäljellä kyseistä lääkevalmistetta (Lääkelaitoksen määräys 3/2006) Esim. pitkäaikaiseen lääkitykseen tarkoitettu lääke, joka on määrätty 21.11.2005 ja ostetaan 21.12.2006, on korvattava. Jos lääkemääräyksen viimeinen voimassaolopäivä on pyhäpäivä, itsenäisyyspäivä, vapunpäivä, joulu- tai juhannusaatto, arkilauantai tai sunnuntai, voidaan valmiste korvata vielä, jos se on ostettu ensimmäisenä arkipäivänä sen jälkeen. 5.2 Valmiste on korvattava Lääkevalmiste on korvattava, jos sille on hyväksytty korvattavuus ja vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta. Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen sekä perusvoiteen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. Korvattavuus ja kohtuullinen tukkuhinta vahvistetaan määräajaksi. Lääkkeiden hintalautakunta voi myös lakkauttaa korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan sen voimassaoloaikana (SVL 6 luku 1 ). Myyntiluvallisten lääkevalmisteiden korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista hakee myyntiluvan haltija. Jos myyntiluvan haltija ilmoittaa lääkkeiden hintalautakunnalle siirtävänsä valmisteen 18 8.11.2007
vapaasti hinnoiteltavaksi, valmiste ei ole sairausvakuutuslain mukaan korvattava. Korvattavia valmisteita voivat olla lääkkeet kliiniset ravintovalmisteet perusvoiteet. Ei-korvattavat valmisteet Sairausvakuutuslain yleisperiaatteen vuoksi sairauden ehkäisyyn tai terveydentilan ylläpitämiseen käytettävistä valmisteista ei makseta korvausta (esim. useimmat rokotteet). Korvattavia eivät myöskään ole rohdosvalmisteet, homeopaattiset ja antroposofiset valmisteet (SVL 5 luku 3 ) eivätkä valmisteet, joille ei ole vahvistettu korvattavuutta ja kohtuullista tukkuhintaa. Esimerkkejä ei-korvattavista valmisteista ja yleisistä kauppatavaroista: hoitotarvikkeet esim. sidetarpeet (SVL 2 luku 3 1 mom. 7 kohta) apuvälineet ja annostelulaitteet, jotka eivät sisälly lääkepakkauksen hintaan (SVL 2 luku 3 1 mom. 7 kohta) raskauden ehkäisyyn määrätyt lääkkeet. 5.2.1 Korvattavat lääkkeet Lääkemääräystä edellyttävät lääkkeet Sairausvakuutuslain 5 luvun 1 :n mukaan korvattavia lääkkeitä ovat lääkemääräystä edellyttävät lääkkeet, joille on vahvistettu korvattavuus ja kohtuullinen tukkuhinta. Vaihtokelpoiset lääkevalmisteet Vakuutetulla on oikeus korvaukseen sellaisesta Lääkelaitoksen luettelon mukaisesta vaihtokelpoisesta lääkevalmisteesta, johon potilaalle 8.11.2007 19
määrätty lääkevalmiste on vaihdettu apteekissa lääkelain 57 b :n mukaisesti (SVL 5 luku 1 1 mom.). Itsehoitolääkkeet Korvattavia lääkkeitä ovat myös ne lääketieteellisin perustein välttämättömät lääkevalmisteet, joita saa myydä ilman lääkemääräystä ja joille on vahvistettu korvattavuus ja kohtuullinen tukkuhinta (SVL 5 luku 1 2 mom.). Kansaneläkelaitos voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta itsehoitolääkkeen korvaaminen vakuutetulle on lääketieteellisesti perusteltua (SVL 5 luku 1 2 mom.). Erityisluvalla toimitettavat lääkkeet Korvattavia lääkkeitä ovat myös Lääkelaitoksen myöntämällä erityisluvalla toimitettavat lääkkeet, joille on vahvistettu korvattavuus ja kohtuullinen tukkuhinta (SVL 5 luku 1 3 mom.). Lääkelaki 21 f Lääkelaitos voi erityisistä hoidollisista tai kansanterveydellisistä syistä myöntää 21 :n estämättä määräaikaisen luvan (erityislupa) lääkevalmisteen luovuttamiseksi kulutukseen. Erityisluvalla toimitettava lääke voi olla peruskorvattava tai erityiskorvattava. Apteekki voi toimittaa lääkkeen asiakkaalle erityiskorvattuna, jos lääkevalmiste on mainittu Kelan ylläpitämässä luettelossa erityiskorvattavista erityislupavalmisteista (www.kela.fi > Yritykset ja yhteisöt). Lääkelaitoksen ja lääkkeiden hintalautakunnan valtion maksuperustelain nojalla perimät käsittelymaksut eivät ole korvaukseen oikeuttavia lääkekustannuksia. 20 8.11.2007
Erityislupavalmisteen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan hakeminen Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa erityislupavalmisteen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. Erityisluvalla toimitettavan lääkkeen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista voi hakea valmistaja, maahantuoja, lääketukkukauppa, apteekki tai asiakas. Korvattavuutta ja tukkuhinnan vahvistamista haetaan kirjallisesti lääkkeiden hintalautakunnan hyväksymällä lomakkeella. Hakemuksen käsittelymaksun tulee olla maksettu, kun hakemus jätetään lääkkeiden hintalautakunnan käsiteltäväksi. Lääkkeiden hintalautakunta päättää hakemuksessa esitettyjen selvitysten perusteella, vahvistaako se lääkkeen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. Valmisteesta ei voida maksaa korvausta, jos sitä myydään vahvistetun tukkuhinnan perusteella laskettua hintaa korkeammalla hinnalla. Apteekissa valmistetut lääkkeet Apteekissa valmistettujen lääkkeiden korvaamisessa noudatetaan soveltuvin osin, mitä lääkkeiden korvaamisesta säädetään (SVL 5 luku 1 3 mom.). Apteekissa valmistettu lääke on korvattava, jos se vastaa korvattavaa myyntiluvallista valmistetta tai jos sitä käytetään sairausvakuutuslain tarkoittamaan sairauden hoitoon ja hoitoa voidaan pitää tarpeellisena. Myyntiluvallisesta lääkkeestä valmistettu ex tempore -valmiste voidaan yleensä korvata vain, jos sitä käytetään myyntiluvalliselle valmisteelle hyväksyttyyn käyttötarkoitukseen. Jos Kela on antanut jonkin valmisteen korvattavuudesta erillisen ohjeen, toimitaan annetun ohjeen mukaisesti. 8.11.2007 21
Epäselvissä tapauksissa korvattavuus varmistetaan Kelan toimistosta tai asiakas ohjataan hakemaan korvausta toimistosta. Vitamiinit ja hivenaineet Apteekissa valmistetuista vitamiini- ja hivenainevalmisteista sekä vitamiini- ja hivenainevalmisteista, joiden korvaamista apteekin kautta on rajoitettu (esim. Tokovitan-valmiste) asiakas voi hakea korvausta Kelan toimistosta apteekin antaman laskelman ja kassakuitin perusteella (hyväksyttävät lomakkeet, ks. kohta 11.3). 5.2.2 Kliiniset ravintovalmisteet Korvattavalla kliinisellä ravintovalmisteella tarkoitetaan valmistetta, jota käytetään vaikean sairauden hoidossa korvaamaan tai täydentämään ruokavaliota tai sen osaa ja jolle on vahvistettu korvattavuus ja kohtuullinen tukkuhinta. (Ks. Korvauksen määrä, kohta 7.3). Kansaneläkelaitos ylläpitää luetteloa korvattavista kliinisistä ravintovalmisteista sairauksittain. Luettelo julkaistaan Kelan Internet-sivuilla osoitteessa www.kela.fi > Yritykset ja yhteisöt. Luettelo löytyy myös apteekkien käyttöön tarkoitetuilta Kelan verkkosivuilta. 5.2.3 Perusvoiteet Perusvoiteet ovat yleisiä kauppatavaroita, ja niistä ei yleensä makseta korvausta. SVL 5 luku 2 3 mom. Lääkärin määräämä pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettävä perusvoide korvataan, jos perusvoide on lääketehtaan valmistama ja apteekista hankittu ja sille on hyväksytty peruskorvattavuus ja vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta. Lisäksi korvataan vastaavat lääkärin määräämät, apteekin valmistamat perusvoiteet. Pienin korvattava pakkauskoko on 100 g. Perusvoiteen korvattavuus edellyttää, että lääkemääräyksessä on maininta pitkäaikaisen ihotaudin hoidosta. 22 8.11.2007
Korvausjärjestelmän piiriin kuuluvista, lääketehtaan valmistamista perusvoiteista on erillinen luettelo (ks. Lääkeluettelot, kohta 4). 5.3 Tarpeelliset kustannukset SVL 2 luku 2 Vakuutetulla on oikeus saada sairausvakuutuslaissa erikseen säädetyn omavastuuosuuden ylittävältä osalta korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista. Sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan. Kustannuksia voidaan pitää tarpeellisina, kun lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita tai perusvoiteita ostetaan kerrallaan enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. valmistetta hankitaan lääkärin määräämää annostusohjetta vastaava määrä. valmisteet ostetaan mahdollisimman edullisina pakkauskokoina. erityiskorvattavien tai rajoitetusti korvattavien lääkkeiden tai kliinisten ravintovalmisteiden uusi erä ostetaan vasta, kun edellistä erää vastaava hoitoaika on kulunut lähes kokonaan. lääke on vaihdettu halvimpaan tai siitä hinnaltaan vähän poikkeavaan vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen siten kuin lääkelaissa ja sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa lääkevaihdosta on säädetty. 5.3.1 Kerralla korvattava lääkemäärä Korvaus maksetaan samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. 8.11.2007 23
Pakkauskokojen ja annostusohjeiden monilukuisuuden vuoksi ei aina voida toimittaa tasan kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavaa lääkemäärää. Kerralla toimitettava määrä voi olla pienempi tai poikkeuksellisesti myös hieman suurempi kuin kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. Toimitettava määrä ei kuitenkaan saa olla merkittävästi suurempi kuin kolmen kuukauden kulutusta vastaava määrä. Esim. jos valmisteen annostusohje on 1 tabletti päivässä ja valmisteen ainoa pakkauskoko on 28 tablettia, kolmen kuukauden annoksena pidetään enintään neljää 28 tabletin pakkausta (= 112 päivän annos). Esim. jos valmisteen annostusohje on 1 tabletti päivässä ja valmistetta on 28 ja 56 tabletin pakkauksissa, voidaan pitkäaikaishoidossa toimittaa korvattuna enintään kaksi 56 tabletin pakkausta (= 112 päivän annos). Esim. jos valmisteen annostusohje on 1 tabletti päivässä ja valmistetta on 30 ja 100 tabletin pakkauksissa, asiakkaalle voidaan toimittaa yksi 100 tabletin pakkaus (= 100 päivän annos). Esim. jos valmisteen annostusohje on 0,5 tablettia päivässä ja valmistetta on 30 tabletin ja 100 tabletin pakkauksissa, asiakkaalle voidaan toimittaa kaksi 30 tabletin pakkausta (= 120 päivän annos). Esim. jos pitkäaikaissairauden hoidossa käytettävän valmisteen annostus on 1,5 tablettia päivässä, voidaan asiakkaalle toimittaa enintään noin 133 päivän lääkeannos mahdollisimman edullisina pakkauksina (1 x 200 tablettia tai 2 x 100 tablettia). Esim. rajoitetusti peruskorvattavia erektiohäiriölääkkeitä korvataan enintään kuusi hoitoannosta kuukaudessa. Jos valmistetta myydään kahdeksan tabletin pakkauksissa, apteekki voi luovuttaa korvattuna kolmen kuukauden hoitoa varten kaksi kahdeksan tabletin pakkausta kerralla. Edellä mainitut esimerkit ovat taulukkomuodossa liitteessä 6. Liitteessä 5 ovat taulukot eri vuorokausiannoksilla käytettävistä insuliinimääristä, jotka voidaan toimittaa kerralla korvattuina. 24 8.11.2007
Jos asiakas ostaa valmistetta yli kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavan määrän, hän ei voi saada korvausta apteekin välityksellä. Tällöin asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta. Kelan toimistokaan ei yleensä maksa korvausta kuin kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta määrästä kerrallaan. Erityisestä syystä voidaan Kelan toimistosta kuitenkin maksaa korvaus yli kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavista lääkemääristä, esim. pitkäaikaisen ulkomailla oleskelun vuoksi. Tällaisissa tilanteissa asiakas maksaa koko lääkeoston apteekkiin (ks. kohta 11.3). 5.3.2 Annostusohje Sairausvakuutuslain mukainen korvaus maksetaan samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Asiakkaalle samalla kertaa luovutettava lääkkeen ja kliinisen ravintovalmisteen määrä lasketaan lääkemääräyksen tai lääkärin myöhemmin antaman annostusohjeen perusteella. Jos erityiskorvattavan lääkkeen, rajoitetusti korvattavan lääkkeen tai kliinisen ravintovalmisteen annostusohje puuttuu lääkemääräyksestä tai annostus on muuttunut, se selvitetään ja ilmoitetaan Kelalle reseptin lisätietokenttään tehdyllä merkinnällä. Toimitettavan lääkkeen enimmäismäärä arvioidaan uuden annostusohjeen perusteella. Poikkeustapauksessa voidaan hyväksyä myös asiakkaan ilmoittama annostus, mutta sen tulee perustua lääkärin antamaan ohjeeseen, eikä annostus saa ylittää valmisteyhteenvedossa ilmoitettua enimmäisannosta. Jos peruskorvattavan lääkkeen annostusohje puuttuu tai on muuttunut, toimitettava lääkemäärä voidaan laskea asiakkaan ilmoittaman annostusohjeen perusteella. Annostuksen tulee perustua lääkärin asiakkaalle antamaan ohjeeseen, eikä se saa ylittää valmisteyhteenvedon mukaista annostusta. Huumausaineet ja PKV-lääkkeet voidaan toimittaa korvattuina vain lääkärin ilmoittaman annostusohjeen perusteella. Korvaustoiminnan perustana on myös Lääkelaitoksen lääkkeiden toimittamista koskeva määräys (3/2006). Lääkelaitoksen määräyksen 8.11.2007 25
mukaan lääkemääräystä ei saa toimittaa, jos lääkevalmistetta on määrätty käytettäväksi suurempi annos kuin valmisteyhteenvedon ilmoittama annostusohje tai ex tempore -valmisteen annos ylittää tunnetussa lähdeteoksessa annetun enimmäisannostuksen, ellei lääkkeen määrääjä ole varustanut lääkemääräystä merkinnällä "sic". Jos lääkemääräystä ei olisi saanut toimittaa, ei lääkkeen kustannuksia voida myöskään korvata. 5.3.3 Tarkoituksenmukaiset pakkauskoot Korvauksen maksaminen edellyttää, että valmiste on ostettu kustannusten kannalta tarkoituksenmukaisina pakkauksina. Tämä merkitsee, että suositaan pakkauskokoja, joissa lääkkeen hinta muodostuu edullisimmaksi (vältetään epätaloudellisia pakkauskokoja). Uutta lääkehoitoa aloitettaessa on kuitenkin tarkoituksenmukaista toimittaa pieni aloitusannos. Myös perusvoiteet toimitetaan taloudellisina pakkauskokoina. Jos asiakas tarvitsee perusvoidetta myös esimerkiksi työpaikalla tai päiväkodissa, voidaan edullisten isojen pakkausten lisäksi toimittaa myös yksi 100 gramman pakkaus, mikäli se on mahdollista lääkemääräyksen kokonaismäärää ylittämättä. kokonaismäärä jaetaan taloudellisesti mahdollisimman edullisiksi ostoiksi. valmisteet voidaan yleensä toimittaa alkuperäisinä pakkauksina, ellei toimitettava lääkemäärä ylitä merkittävästi kolmen kuukauden hoitoaikaa. 5.3.4 Ostojen väliaika Uusi erityiskorvattavien lääkkeiden, rajoitetusti korvattavien lääkkeiden tai kliinisten ravintovalmisteiden erä voidaan luovuttaa korvattuna vasta, kun edellinen erä on käytetty lääkärin ohjeen mukaan lähes kokonaan. Ostojen väliaikaa laskettaessa noudatetaan tarpeellista joustavuutta. Apteekki voi luovuttaa valmisteen korvattuna kaksi viikkoa ennen 26 8.11.2007
edellisen lääke-erän loppumista, jos vakuutettu on ostanut valmisteen kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavana eränä. Joustoaika on vastaavasti lyhyempi, jos valmistetta ostetaan pienemmissä erissä. Joustoaika lasketaan hoitoajasta, jonka lääkemäärä riittää annostusohjeen mukaan käytettynä. Esim. Yhden tabletin vuorokausiannoksella 100 tabletin pakkaus riittää sadaksi päiväksi ja kahden viikon joustoaika lasketaan tästä hoitoajasta. Uusi lääke-erä voidaan toimittaa aikaisintaan 86 päivän kuluttua edellisen erän toimituksesta. Esim. Jos valmistetta on toimitettu edellisellä kerralla 90 tabletin pakkaus ja annostus on yksi tabletti päivässä, voidaan seuraava lääke-erä toimittaa 76 päivän kuluttua edellisen erän toimituksesta. Eräitä lääkkeitä (esim. silmätipat) käytettäessä mittatappio voi muodostua suureksi. Apteekki voi ottaa mittatappion huomioon edellisestä ostosta kulunutta väliaikaa laskettaessa, ei etukäteen. Epäselvissä tapauksissa asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta. 5.3.5 Vaihtokelpoisen valmisteen toimittaminen korvattuna Suorakorvausmenettelyn toteuttaminen edellyttää, että apteekki vaihtaa lääkärin tai hammaslääkärin määräämän lääkevalmisteen halvimpaan tai siitä hinnaltaan vähän poikkeavaan Lääkelaitoksen luettelon mukaiseen vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen siten kuin lääkelaissa ja sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa lääkevaihdosta (210/2003) säädetään. Vaihtoa ei suoriteta, jos lääkkeen määrääjä tai ostaja on kieltänyt vaihdon. Lääkemääräyksen voimassaoloaikana apteekki toimittaa samaa lääkettä. Jos samalla lääkemääräyksellä toimitetaan lääkettä useita kertoja, lääkkeen ostajalla on oikeus ostaa myöhemmillä kerroilla lääkemääräyksen mukaista lääkevalmistetta. Lääkkeen ostajalla on lisäksi aina halutessaan oikeus saada toimitushetkellä hänelle tosiasiallisesti halvin vaihtokelpoinen lääkevalmiste, jollei lääkkeen määrääjä ole kieltänyt vaihtoa. 8.11.2007 27
5.3.6 Hedelmöityshoitojen korvaaminen Korvauskäytännön oikeellisuuden ja yhtenäisyyden varmistamiseksi 40 vuotta täyttäneen henkilön hedelmöityshoidon korvattavuus selvitetään Kelassa. Hedelmöityshoitoon liittyviä lääkkeitä ei voida toimittaa 40 vuotta täyttäneille suorakorvaussopimuksen perusteella. Hoidon saaja ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta (ks. kohta 11.3). 5.3.7 Kustannukset, joita ei pidetä tarpeellisina Seuraavissa tilanteissa kustannuksia ei voida pitää sairausvakuutuslain mukaisina tarpeellisina sairaanhoidon kustannuksina, eikä uutta pakkausta voida luovuttaa potilaalle korvattuna: toimitettu valmiste on ollut viallinen pakkaus on rikkoontunut tai kadonnut. Seuraavien valmisteiden korvaamisesta Kela on antanut erilliset ohjeet. Valmisteille hyväksyttyihin käyttöaiheisiin perustuen Bonviva- ja Didronate-valmisteet eivät ole korvattavia miehille. 28 8.11.2007
6 Korvauksen peruste Sairausvakuutuslain mukainen korvaus lasketaan lääkekohtaisesti valtioneuvoston lääketaksasta antaman asetuksen mukaan lasketusta hinnasta. Korvaus maksetaan samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Myös lääkekohtainen omavastuuosuus peritään samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä. 6.1 Hinta SVL 5 luku 9 1 mom. Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen sekä perusvoiteen hankkimisesta vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvauksen perusteena on enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty enintään lääkelain 58 :ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen apteekin myyntikate ja arvonlisävero. Apteekissa valmistettujen tai sopimusvalmistusapteekista hankittujen lääkkeiden hinnoittelun tulee perustua valtioneuvoston asetukseen lääketaksasta. Jos suun kautta otettavan nestemäisen valmisteen annostelussa tarvitaan pipetti, mittalusikka, mittamuki tai kertakäyttöruisku, sen hinta voidaan lisätä korvattavan valmisteen hintaan. Jos lääkepakkaus joudutaan jakamaan apteekissa, lasketaan jaetun pakkauksen hinta arvonlisäverollisen vähittäishinnan yksikköhinnan perusteella. Korvauksen perusteena olevaa hintaa ei ole mahdollista laskea siten, että laskuperusteena on myyntiluvallisen valmisteen tukkuhinta. Jos apteekki antaa asiakkaalle alennusta, sairausvakuutuslain mukainen korvaus ja omavastuuosuus lasketaan alennetusta hinnasta. 8.11.2007 29
Korvauksen laskeminen alennetusta hinnasta ei ole sidoksissa lääkkeiden ostohetkellä annettuun alennukseen, vaan se koskee myös jälkikäteen rahana tai rahanarvoisena etuutena annettua ostoihin perustuvaa hyvitystä. Vuosiostojen euromääriin sidoksissa olevan ostohyvityksen myöntämistä ei voida myöskään pitää tarkoituksenmukaisena, koska korvauslaskelmat jouduttaisiin tekemään jälkikäteen uudelleen. Tämä vaatisi merkittävää työpanosta sekä apteekilta että Kelalta. 6.2 Lääkemäärä SVL 5 luku 9 4 mom. Korvaus maksetaan samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä, ellei erityisestä syystä muuta johdu. Apteekista ei luovuteta suorakorvattuna yli kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavia lääkemääriä. Lääkkeitä toimitettaessa huomioidaan kuitenkin valmisteen pakkauskoosta ja annostusohjeesta johtuva vähäinen kolmen kuukauden hoitoajan ylittyminen (ks. kohta 5.3.1). Kelan toimisto voi erityisestä syystä maksaa korvausta kolmea kuukautta pidemmältä ajalta. Tällainen erityinen syy voi olla asiakkaan pidempiaikainen oleskelu ulkomailla. Tällaisessa tilanteessa asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta. 6.3 Lääkekohtainen omavastuuosuus SVL 5 luku 9 4 mom. Lääkekohtainen omavastuuosuus peritään samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Ylempi erityiskorvaus ja lisäkorvaus lasketaan asiakkaan maksaman lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. 30 8.11.2007
Lääkkeet voidaan katsoa samalla kertaa ostetuiksi, jos ylempään erityiskorvausluokkaan kuuluva tai lisäkorvaukseen oikeuttava lääkevalmiste toimitetaan vakuutetusta riippumattomista syistä eri kerroilla. Valmisteesta voidaan periä yksi lääkekohtainen omavastuuosuus esimerkiksi silloin, jos osa asiakkaan ostamasta lääke-erästä on jouduttu erikseen tilaamaan apteekkiin. 6.3.1 Poikkeava lääkekohtainen omavastuuosuus SVL 5 luku 9 4 mom. Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarkemmin siitä, milloin sairauden pitkäaikaisessa hoidossa käytettävän lääkkeen lääkekohtainen omavastuuosuus voidaan periä poikkeuksellisesti kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta määrästä, vaikka lääke on lääketieteellisistä syistä tai lääkevalmisteen farmaseuttisten ominaisuuksien johdosta ostettu useana eränä. Ylempää erityiskorvausta tai lisäkorvausta laskettaessa lääkekohtainen omavastuuosuus peritään poikkeuksellisesti alla mainittujen lääkkeiden ostoja korvattaessa kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta määrästä, vaikka lääke on hankittu sanotun kolmen kuukauden aikana useana osaostona: klotsapiini peritoneaalidialyysiliuokset lääkkeellinen happi. Klotsapiinivalmisteita ja peritoneaalidialyysiliuoksia toimitettaessa lääkekohtainen omavastuuosuus peritään normaalisti ensimmäisen osaoston yhteydessä. Myöhempiä osaostoja toimitettaessa reseptinkäsittelyssä muutetaan reseptitietoihin lääkekohtaisten omavastuiden lukumääräksi nolla ja lisätietoihin merkitään päivä, jolloin omavastuu on edellisen kerran peritty. Klotsapiinivalmisteiden myyntilupiin liittyy ehto, että valmisteita saa määrätä kerrallaan enintään sen määrän, mitä tarvitaan kahden verikontrollin välillä. Verikontrolli tulee tehdä vähintään kerran kuukau- 8.11.2007 31
dessa. Lääkelaitoksen lääkkeiden toimittamisesta antaman määräyksen (3/2006) mukaan myyntiluvan ehtojen täyttymisestä tulee varmistua. Lääkekohtainen omavastuuosuus peritään poikkeuksellisesti kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta määrästä myös annosjaelluista lääkkeistä silloin, kun annosjakelu on toteutettu soveltaen korvattavasta annosjakelusta säädettyjä periaatteita (ks. kohta 9). Asiakkaan ikää ja lääkkeiden lukumäärää koskevien edellytysten ei kuitenkaan tarvitse täyttyä. Annosjaeltuja lääkkeitä toimitettaessa lääkekohtainen omavastuuosuus tulee perityksi kerran kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta määrästä, kun annosjakelujakson lääkkeiden korvaukset tilitetään annosjakelujakson viimeisen annosjakeluerän toimituksen yhteydessä. Muissa kuin valtioneuvoston asetuksessa säädetyissä tilanteissa lääkekohtainen omavastuuosuus peritään jokaisesta samalla kertaa ostetusta ylempään erityiskorvausluokkaan tai lisäkorvaukseen oikeuttavasta lääke-erästä. 32 8.11.2007
7 Korvauksen määrä Korvausta maksetaan kolmessa korvausluokassa: peruskorvaus (42 %) alempi erityiskorvaus (72 %) ylempi erityiskorvaus (100 % kolmen euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta). 7.1 Peruskorvaus SVL 5 luku 4 Lääke on peruskorvattava, jos sille on hyväksytty korvattavuus ja vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta. Lääkkeiden peruskorvaus on 42 prosenttia korvauksen perusteesta. SVL 5 luku 7 3 mom. Pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa käytettävästä perusvoiteesta korvataan 42 prosenttia korvauksen perusteesta. Korvaus lasketaan valmistekohtaisesti lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen kustannuksista. Luettelo korvattavista perusvoiteista on Lääkeluettelot-osan kohdassa 4. 7.1.1 Rajoitetusti korvattavan lääkkeen peruskorvaus SVL 6 luku 2a 3 mom. Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkkeen peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin 8.11.2007 33
Luettelot rajoitetusti peruskorvattavista lääkkeistä ja niiden korvausnumeroista ovat Lääkeluettelot-osan kohdassa 2. Kansaneläkelaitos päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta rajoitetusti perus- tai erityiskorvattavan lääkkeen korvaaminen vakuutetulle on lääketieteellisesti perusteltua. Apteekki voi toimittaa rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvattuna, jos asiakkaalle on myönnetty oikeus lääkkeen korvaukseen. Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet saattavat olla asiakkaalle myös erityiskorvattavia. Klopidogreeli, atorvastatiini, rosuvastatiini ja erlotinibi voidaan korvata lisäksi lääkärin reseptiin tekemän merkinnän perusteella. Apteekki voi toimittaa klopidogreelin peruskorvattuna, jos lääkäri on tehnyt lääkemääräyksen kohtaan Lääkärin perustelut merkinnän Sepelvaltimotautikohtaus tai Pallolaajennus sekä merkinnyt sepelvaltimotautikohtauksen tai pallolaajennuksen päivämäärän. Kerralla voidaan toimittaa korvattuna enintään kolmen kuukauden hoitoa varten tarvittava lääkemäärä ja kaikkiaan enintään yhden vuoden hoitoa varten tarvittava lääkemäärä sepelvaltimotautikohtauksesta tai pallolaajennuksesta lukien. Klopidogreeli voi olla asiakkaalle myös erityiskorvattava (ks. kohta 7.2). Apteekki voi toimittaa atorvastatiinin ja rosuvastatiinin peruskorvattuna, jos lääkäri on tehnyt lääkemääräyksen kohtaan Lääkärin perustelut merkinnän Vaikeahoitoinen rasva-aineenvaihdunnan häiriö. Atorvastatiini voi olla asiakkaalle myös erityiskorvattava (ks. kohta 7.2). Erlotinibi on rajoitetusti peruskorvattava korvausnumerolla 325. Apteekki voi toimittaa erlotinibin peruskorvattuna myös reseptimerkinnällä, jos lääkäri on tehnyt lääkemääräyksen kohtaan Lääkärin perustelut merkinnän Keuhkosyöpä tai Haimasyöpä. Peruskorvaaminen lääkemääräykseen tehtävän merkinnän nojalla on mahdollista 29.2.2008 asti. Korvausta rajoitetusti peruskorvattavasta lääkkeestä on haettava kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Korvausta voidaan si- 34 8.11.2007
ten maksaa jo ennen korvausoikeuden hakemista ostetuista lääkkeistä, mikäli korvattavuuden edellytykset ovat tällöin olleet olemassa. Korvaus voidaan maksaa vain, kun asiakas esittää apteekin antaman laskelman ja siihen liitetyn kassakuitin lääkeostosta (ks. kohta 11.3). 7.1.1.1 Rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden korvausoikeuden hakeminen Rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen ostoista voidaan maksaa korvaus, jos kyseisen lääkkeen korvausoikeutta on haettu kuuden kuukauden kuluessa lääkeostosta. Hakemuksella tarkoitetaan yleensä Kelaan toimitettua lääkärinlausuntoa B. 7.2 Erityiskorvaus SVL 5 luku 6 Lääke on erityiskorvattava, jos sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta ja hyväksytty erityiskorvattavuus edellyttäen, että lääkettä käytetään lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa. Lääkkeen erityiskorvaus on: 1. 72 prosenttia, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke (alempi erityiskorvaus); ja 2. 100 prosenttia 3 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke (ylempi erityiskorvaus). SVL 6 luku 6 2 mom. Lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koskeva päätös voidaan rajoittaa koskemaan vain tiettyä valtioneuvoston asetuksella määritellyn sairauden muotoa tai vaikeusastetta. 8.11.2007 35
Valtioneuvoston asetuksella säädetään lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista sairausvakuutuslain perusteella korvataan 72 tai 100 prosenttia. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta päättää lääkkeen erityiskorvattavuudesta (SVL 6 luku 1 1 mom.). Luettelot valtioneuvoston asetuksen mukaisista vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista ovat Lääkeluettelot-osan kohdissa 1.1 ja 1.2. Kela ylläpitää sairauksittain luetteloa erityiskorvattavista lääkeaineista ja lääkevalmisteista (www.kela.fi > Yritykset ja yhteisöt). Erityiskorvattava valmiste voidaan toimittaa asiakkaalle erityiskorvattuna, jos hänelle on myönnetty oikeus erityiskorvaukseen sairaudessa, johon lääke on määrätty. Rajoitetusti erityiskorvattava lääke voidaan toimittaa apteekista erityiskorvattuna joko asiakkaalle myönnetyn korvausoikeuden perusteella tai myönnetyn korvausoikeuden ja reseptimerkinnän perusteella. Seuraavien lääkkeiden erityiskorvattavuutta on rajoitettu: Atorvastatiini voidaan toimittaa erityiskorvattuna, jos asiakkaan Kela-kortissa on merkintä korvausoikeudesta 211 (periytyvät rasva-aineenvaihdunnan vaikea-asteiset häiriöt) tai 213 (krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö) ja lääkemääräyksen kohdassa 'Lääkärin perustelut' on merkintä vaikeahoitoinen rasva-aineenvaihdunnan häiriö. (Atorvastatiinin peruskorvaus, ks. kohta 7.1.1). Klopidogreeli voidaan toimittaa erityiskorvattuna, jos asiakkaalla on Kela-kortissa merkintä korvausoikeudesta 280 tai 36 8.11.2007