Sisällysluettelo 1. Hanketiedot... 3 1.1 Yhteystiedot... 3 1.2 Toimintaympäristö ja toimijat... 3 1.2.1 Terveydenhuollon järjestämistapa... 4 1.2.2 Työ- ja elinkeinohallinto ja työllisyyden kehitys... 4 1.2.3 Sosiaalityö... 6 1.2.4 Strategiapohja... 6 1.2.5 Projektin tavoitteet ja odotetut vaikutukset... 7 1.2.6 Projektin toteutus... 7 2. Toimintamallin kuvaus... 9 2.1 Toimijat... 9 2.2 Resurssit... 11 2.3 Työttömien terveydenhuoltoprosessi Forssan seudulla... 11 2.3.1 Terveydentilan selvitykseen ohjaaminen, työttömien terveydenhuollon tavoitteet. 11 2.3.2 Asiakkaan suostumus, tarvittavia taustatietoja ja asiakkuuden alku... 13 2.3.3 Terveystapaamisen sisältö... 14 2.3.4 Hoitosuunnitelma/palvelusuunnitelma... 14 2.3.5 Työ- ja toimintakyvyn arviointi... 17 2.3.6 Keinoja asiakaslähtöiseen palveluun... 17 3. Asiakastiedot... 18 3.1 Toimintatilastoja jatkoprojektin ajalta 1.3.2009 31.3.1010... 18 4. Toiminnan jatkuvuus... 19 4.1 Perusterveydenhuollon rooli... 19 4.2 Työ- ja elinkeinohallinto ja sosiaalitoimi... 20 4.3 Muut toimijat... 20 4.4 Työttömien terveydenhuollon toimintamallin toteutuksen haasteita projektityöntekijän näkökulmasta... 20 4.5 Työttömien terveydenhuollon esiin nostamat työterveyshuollon kehittämiskohteet... 22 4.5.1 Haasteita kunnille ja perusterveydenhuollolle... 22 4.5.2 Haasteita työterveyshuollolle... 23 4.6 Hanketyön kokemusten ja tulosten levittäminen... 24 5. Tulokset ja johtopäätökset... 25 5.1 Forssan seudun pitkäaikaistyöttömien terveydenhuollon kehittämishankkeen tulokset.. 25 5.2 Forssan osahankkeen johtopäätökset ja suositukset... 25 Liitteet... 28 Liite 1. FSTKY: Työttömän terveydentilaselvityksen osa-alueita... 28 Liite 2. FSTKY: Työttömien terveydenhuollon perehdytysohjelma... 32 Kirjallisuusviitteet... 33 2
1. Hanketiedot 1.1 Yhteystiedot Projektia hallinnoiva organisaatio: Forssan seudun terveydenhuollon ky (FSTKY) Vastuuhenkilö: Markku Puro, yhtymäjohtaja Forssan seudun terveydenhuollon ky PL 42, 30101 Forssa puh. 03 4191 4000, markku.puro@fstky.fi Raportointi: Aino-Marja Halonen, projektityöntekijä, työterveyshoitaja Yhteyshenkilöt: Raija Vähätalo, laatu- ja kehittämispäällikkö Forssan seudun terveydenhuollon ky PL 42, 30101 Forssa puh. 03 4191 4044, raija.vahatalo@fstky.fi Raija Sjöholm, työvoimaohjaaja Forssan työ- ja elinkeinotoimisto, Forssan seudun työvoiman palvelukeskus Pekolankatu 3, 30100 FORSSA puh. 010 60 76021, raija.sjoholm@te-toimisto.fi 1.2 Toimintaympäristö ja toimijat Forssan kaupungin, Humppilan, Jokioisten, Tammelan ja Ypäjän kuntien muodostama 36 000 asukkaan talousalue sijaitsee Kanta-Hämeessä noin tunnin matkan päässä Turusta, Tampereelta ja Helsingistä. Väkiluku Palvelut % Jalostus % Forssa 17 870 57 41 2 Humppila 2 550 59 24 16 Jokioinen 5 77 67 23 9 Tammela 6 630 52 32 14 Ypäjä 2 640 57 18 22 Maa- ja metsätalous % Taulukko 1. Seudun elinkeinorakenne vuonna 2007. 3
Forssassa tekstiiliteollisuus oli suurin työllistäjä 1970-luvun lopulle saakka, jonka jälkeen 1980- luvulla rakennusosa- ja nykyään elintarviketeollisuus on merkittävin työllistäjä. Myös graafisen alan työpaikkoja on kaupungissa runsaasti. 1.2.1 Terveydenhuollon järjestämistapa Työttömien terveydenhuollon kehittämishanketta hallinnoiva Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä (FSTKY) vastaa perusterveydenhuollon palveluiden sekä tavallisten että yleisten erikoissairaanhoidon palveluiden tuottamisesta ja erityistason erikoissairaanhoidon palveluiden tilaamisesta. FSTKY tuottaa myös päihdehuollon, perheneuvolan, koulupsykologi- ja kuraattoripalvelut sekä ympäristöterveydenhuollon palvelut. Kaikissa kunnissa on perusterveydenhuollon vastaanotot: lääkärinvastaanotto, neuvolat ja hammashoitola. Forssan terveydenhuolto on jaettu kolmeen alueeseen eli ryhmään. Vastaanottojen resursointi vaihtelee (taulukko 2): Väestö Lääkärit Sairaanhoitajat hoitajat Terveyden- Forssa I 5 850 3½ 1 1 3 Forssa II 4 600 3 1 1 3 Forssa III 6 400 4 1 1 1½ Humppila 2 540 1 1 osa 1 Jokioinen 5 450 3 1 osa 1½ Tammela 6 000 3 1 osa 1½ Ypäjä 2 540 1½ 1 osa ½ Terveyskeskus avustajat Taulukko 2. Forssan terveydenhuoltoalueet ja vastaanoton resursointi 2010. Omalääkäreiden vastuulla olevat väestömäärät ovat kohtuullisen kokoisia, mutta kaikki virat eivät ole olleet koko ajan täytettynä. Forssan pääterveysaseman sairaanhoitajat ja terveyskeskusavustajat osallistuvat sairaalan tiloissa pidettävään terveyskeskustasoiseen ilta- ja viikonloppupäivystykseen. Forssan terveydenhuoltoryhmissä on kussakin yksi terveydenhoitaja aikuisväestöä varten. Muissa kunnissa terveydenhoitajalla on hoidettavanaan lisäksi terveysneuvonnan muita osa-alueita, kuten ehkäisyasiat, äitiys- ja lastenneuvola, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto. Perusterveydenhuollon vastaanotot ovat lääkärivetoisia. Erikoissairaanhoidon polikliiniset vastaanotot toteutetaan pääosin Forssassa lähipalveluina. Kuntakeskuksista on Forssaan matkaa eniten Ypäjältä 25 km, Humppilasta matkaa on 21 km, Tammelasta 8 km ja Jokioisilta 10 km. 1.2.2 Työ- ja elinkeinohallinto ja työllisyyden kehitys Forssan seudulla toimivassa Forssan työ- ja elinkeinotoimistossa vakituista henkilöstöä on yhteensä 23. PTT-hankkeen asiakastyössä ovat olleet mukana toimiston työvoimaneuvojat, ammatillisen kuntoutuksen erikoistyövoimaneuvoja, kaksi ammatinvalintapsykologia sekä työvoiman palvelukeskuksen kaksi työvoimaohjaajaa. TE-toimiston johtaja on toiminut hankkeen ohjausryhmän puheenjohtajana. Yhtenäistä työ- ja elinkeinohallinnon toimintamallia ollaan muodostamassa valtakunnallisesti vuoden 2010 aikana. 4
Työnvälityksen vuositilaston mukaan Forssan seutukunnan työvoima on vähentynyt 355 henkilöllä vuosien 2006 2009 välisenä aikana. Samana aikana on menetetty lähes tuhat työpaikkaa ja työttömien määrä on lisääntynyt 506 henkilöllä. Työttömyysaste on noussut 9,4 %:a 12,6 %:iin. Forssan TE-toimistoon ilmoitettiin avoimia työpaikkoja 2 565 vuoden 2009 aikana. Se on 29 % vähemmän kuin edellisenä vuonna ja loppuvuodesta pitkäaikaistyöttömien määrä kääntyi nousuun. Pahin tilanne on teollisuuden alalla, jossa vuoden aikana joulukuuhun 2009 mennessä työttömien määrä nousi sadalla (lomautetut pois luettuna). Vuoden 2009 lopussa alueen työttömien osuus työvoimasta oli 13,5 %. Koko maan työttömyysasteen oli samaan aikaan 11,3 %. Forssan seudun korkein työttömyysaste oli Forssan kaupungissa 15,8 % (13,5 % 12/2008) ja alin Tammelan kunnassa 9,8 % (8,8 % 12/2008). Rakennetyöttömyys on vähentynyt 2009 syksyyn saakka, jolloin vaikeasti työllistyvien työnhakijoiden määrä alkoi taas kasvaa. Laajaan rakennetyöttömyyteen kuuluvia työnhakijoita on työttömistä puolet. Heidän osuutensa kaikista työnhakijoista on pienentynyt, koska uusia työttömiä työnhakijoita on tullut irtisanomisten myötä. Työvoiman kysyntä kohdistuu uusiin työnhakijoihin, ja rakennetyöttömien tilanne voi entisestään vaikeutua. 31.12.2008 henkilöä 31.12.2008 % kaikista työttömistä 31.12.2009 henkilöä 31.12.2009 % kaikista työttömistä Pitkäaikaistyöttömät (yli 336 17,1 441 19,2 12 kk yhtäjaksoisesti) Alle 25-v 205 10,4 268 11,6 Taulukko 3. Pitkäaikaistyöttömien määrä Forssan seudulla. Nuorisotyöttömyys on ollut vakaasti noin 10 % luokkaa. Vuonna 2008 ammatteihin valmistuneet nuoret ovat saaneet hyvin töitä. Alueen työmarkkinat eivät kuitenkaan ole olleet niin kasvavia, että nuorten työttömyys olisi vähentynyt. Rakenne- ja nuorisotyöttömyyden hoitamisessa on työvoimapoliittisten toimenpiteiden osuus ollut merkittävä. Taulukossa 4 on tarkempaa tietoa seudun työttömyyden kehityksestä. Pitkäaikaistyöttömät Kaikki pv Vuositaso Uudet pv Vuositaso Päätt. pv Vuositaso 1998 1282 1579 267 570 379 704 1999 1111 1351 254 496 302 628 2000 929 1218 232 515 246 486 2001 935 1144 212 422 249 531 2002 772 990 170 387 216 447 2003 702 901 184 387 183 362 2004 746 974 221 449 184 397 2005 788 967 227 408 228 475 2006 656 845 178 363 208 430 2007 545 667 137 263 161 312 2008 489 628 138 283 145 290 2009 501 782 175 457 158 321 Taulukko 4. Pitkäaikaistyöttömyyden kehitys Forssan seudulla v. 1998 2009. Lähde: työnvälityksen vuositilastot. 5
Forssan seudun työvoiman palvelukeskus (TYP) on aloittanut toimintansa vuonna 2005, kun Forssan työvoimatoimisto, Forssan kaupunki, Humppilan, Jokioisten, Tammelan ja Ypäjän kunnat, Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymän ja Kelan Lounais-Hämeen vakuutuspiiri tekivät sopimukseen yhteistyöorganisaatiosta. Henkilöstöä on yhteensä neljä henkilötyövuotta: kaksi työvoimaohjaajaa, kaksi kuntien työntekijää (sosiaalityöntekijät ja työterveyshoitaja) sekä Kelan kaksi yhteyshenkilöä pääasiassa puhelinkontakteina. TYP:n palveluprosessia täsmennettiin PTT-hankkeen aikana (palveluprosessin kuvaus: luku 2.3.1). Forssan työvoiman palvelukeskukseen ohjataan pääasiassa pitkään työttömänä olleita, yli 500 päivää työmarkkinatukea saaneita työttömiä työnhakijoita, joiden palvelutarve edellyttää moniammatillisesti rakennettuja palvelukokonaisuuksia. TYP:lla on työnhakija-asiakkaita keskimäärin 184 henkilöä/kk, joista työttömänä 115 henkilöä/kk. Asiakkaista pitkäaikaistyöttömiä on noin 31 asiakasta/kk. Ympäristökuntalaisille on järjestetty asiointi omilla kunnantaloillaan sovittuina viikonpäivinä. Työterveyshoitajan vastaanotto siirtyy tarpeen mukaan ympäristökuntiin. 1.2.3 Sosiaalityö Välityömarkkinoiden luomiseen, kunnalliseen työllistämiseen ja aikuissosiaalityöhön on alettu panostaa Forssassa enemmän vuonna 2009. Perusturvan sisälle perustettiin loppuvuodesta 2009 työllisyyden palvelualue. Työvalmennuskeskus Aktiivi työllistää osatyökykyisiä ja vaikeasti työllistyviä henkilöitä. Tarjolla on työtoimintaa, tuettua palkkatyötä, kuntouttavaa työtoimintaa, työharjoittelua, työkokeiluja ja työvalmennusta kohti avoimia työmarkkinoita. Kuntouttavaa työtoimintaa tarjoava kahdeksanpaikkainen Startti-ryhmä laajennettiin vuoden 2010 alusta 16-paikkaiseksi. Työ- ja toimintakyvyn arviointia on aloitettu kehittää tavoitteellisesti ja tietyllä toimintamallilla. Kolmen kuukauden intensiivijakson aikana voidaan selvittää työttömän kiinnostuksia ja ajatuksia sijoittumisesta välityömarkkinoille, tehdä suunnitelmia ammatilliseen kuntoutukseen tai saada tietoa työkyvyttömyyden todentamista varten. Työttömien parissa työskentelevien ammattilaisten yhteistyötä on hankkeen aikana pyritty tiivistämään. Forssaan perustettiin SAT-työryhmä (suunnittele, arvioi, työllistä), joka kokoaa sosiaalitoimen, TYP:n, Työvalmennuskeskus Aktiivin ja nuorten työpajan edustajat saman pöydän ääreen. Myös TE-toimiston edustajia on pyydetty mukaan. Työvalmennuskeskus Aktiiviin ja TYP:n henkilöstömääriä on lisätty (TYP:ssä uusia sosiaalityöntekijöitä). Forssan alueen uusia kuntouttavan työtoiminnan paikkoja on kartoitettu. Nyt paikkoja on käytettävissä noin 70. Kuntouttavan työtoiminnan paikkojen esimiehille on annettu valmennusta. Humppila, Jokioinen, Tammela ja Ypäjä ovat huolehtineet pitkäaikaistyöttömiensä aktivoinnista sosiaalityöntekijöiden toimesta. Pienissä kunnissa palveluiden organisointi on parhaimmillaan mutkatonta, koska virkamiehet tuntevat toisensa. 1.2.4 Strategiapohja Forssan seudulla kuntien ja valtion hallinnonalat, järjestöt ja yritysten edustajat ovat yhteistyökumppaneita. Aluekeskusohjelman hankkeena perusturvallisuusvaliokunta, nykyisin hyvinvointivaliokunta, tuotti vuonna 2004 ensimmäisen seudullisen hyvinvointi- ja turvallisuusstrategian, joka ulottui vuoteen 2010. Ensimmäinen hyvinvointi- ja turvallisuuskertomus vuosista 2004 2008 tehtiin vuonna 2009, ja strategia päivitettiin vuoteen 6
2012 asti. Hyvinvointia ja turvallisuutta tarkastellaan strategiassa neljällä ulottuvuudella: fyysinen ja psyykkinen terveys, osallisuus ja yhteenkuuluvuus, sosioekonominen tila sekä turvallisuus ja viihtyvyys. Hyvinvointi- ja turvallisuusstrategian linjaukset on huomioitu myös kuntastrategioissa. FSTKY:n strategia on päivitetty vuoteen 2015. Siinä on huomioitu seudun terveyserojen lisääntymistä ennakoivat riskitekijät. Asiakas- ja väestölähtöisten toimintojen tarkastelun vaikeus on tiedostettu ja siihen pyritään vaikuttamaan. Painopistealueiksi on asetettu terveysvaikutusten arviointi kaikessa päätöksenteossa, terveyden edistäminen ja ennaltaehkäisy sekä asiakaslähtöisyys ja poikkihallinnollinen yhteistyö. 1.2.5 Projektin tavoitteet ja odotetut vaikutukset Hankkeen ensimmäisen vaiheen (15.8.2007 28.2.2009) tavoitteena oli luoda seudullinen yhteistoimintamalli, jonka avulla tunnistetaan terveyttä ja toimintakykyä uhkaavia rajoituksia tarkastella poikkihallinnollisesti työttömyyden taustalla olevaa problematiikkaa kuvata työkyvyn arviointiin ohjaamisen prosessi kuvata työttömien toimintakykyä ja työllistymistä edistävä palvelujärjestelmä lisätä tietoa eri hallinnonalojen toimijoiden toimintatavoista kuvata työttömien elämänhallintaa ja itsehoitoa tukevia menetelmiä selvittää työttömien terveydellisiä ja psykososiaalisia rajoitteita etsiä passiivisten työttömien aktivointitoimenpiteitä kartoittaa työkyvyn arviointimenetelmiä. Hankkeen tuloksena odotettiin tietoa ja toimintamalli seudun työttömien moniammatilliseen yhteistyöhön kuvausta asiakkuuden syntymisen tavoista täsmennystä toimijoiden rooleista ja yhteydenotto- ja toimintatavoista päätöstä terveydentilan ja toimintakyvyn arviointimenetelmistä tutustumista eri hallintokuntien toimijoihin tietoa, minkä avulla kehittää toimintaa edelleen osallistuneiden asiakkaiden elämänlaadun, itsetunnon ja työllistymisen parantumista tukea seudulliselle yhteistyölle ja sosiaalipolitiikalle arviota rakenne- ja resurssimuutostarpeista. Jatkohankkeen (1.3.2009 31.3.2010) tavoitteena oli sovittujen työkäytäntöjen kehittäminen ja juurruttaminen sekä niiden levittäminen muille paikkakunnille. Tavoitteena oli vahvistaa verkostotyötä ja työkyvyn arviointiosaamista. Pyrkimyksenä oli myös kohdentaa terveyspalvelua irtisanotuille, jotta pitkäaikaistyöttömyyttä ei syntyisi ainakaan terveyssyistä. 1.2.6 Projektin toteutus Aluksi projektiin palkattu työterveyshoitaja tutustui terveydenhuollon organisaatioon, sen tarjoamiin palveluihin ja mahdollisiin jatko-ohjaustahoihin. Toimintaympäristöön perehtyminen oli tärkeää, koska asiakkaan kuntoutumispolun suunnittelua varten tarvitaan perustiedot tärkeimpien yhteistyöorganisaatioiden palveluista ja niitä toteuttavista henkilöistä. Keskeisiä yhteistyökumppaneita olivat TE-toimisto, työvoiman palvelukeskus, sosiaalitoimi, Kela sekä paikallisesti merkittävimmät kolmannen sektorin toimijat. 7
Pääasiassa työ- ja elinkeinohallinto ohjasi hankkeen ensimmäisessä vaiheessa terveydentilaselvityksiin 150 alle 54-vuotiasta pitkäaikaistyötöntä. Terveydentilaselvitykset toteutettiin tutkivalla työotteella. Yleisimmät ohjausperusteet olivat se, että tarkastus korvasi työterveyshuoltopalveluita, epäiltiin terveydentilan osuutta työllistymättömyydessä tai päivitettiin sairauksien työkykyrajoituksia. Selkeät eläkeselvittelyt ja vaikeasti päihdeongelmaiset rajattiin etukäteen pois kohderyhmästä. Tarkoituksena oli selvittää, mitkä tekijät olivat mahdollisesti olleet vaikuttamassa työttömyyden pitkittymiseen ja löytää keinoja, joilla niihin tekijöihin voitaisiin puuttua. Koska työhallinnon ja sosiaalitoimen yhteistyö oli jo vakiintunutta, niin projektin ensisijaiseksi kehittämiskohteeksi määritettiin terveydenhuollon osuuden vahvistaminen asiakasyhteistyössä. Erityisesti sosiaalisesti arkojen ja kyvyiltään rajoittuneiden asiakkaiden kohdalla alettiin käyttää yhteistapaamisia, joiden avulla varmistettiin, että asiakas ymmärtää palautteesta tai jatkosuunnitelmista riittävästi ja tulee autetuksi eteenpäin. Viranomaisten ja asiakkaan yhteistapaamiset olivat hyödyllisiä myös silloin, kun suunniteltiin monisairaiden ja - ongelmaisten asiakkaiden hoito- ja kuntoutuspolkuja. Hankkeesta saatujen kokemusten perusteella luotiin työttömien terveydenhuollon seudullinen toimintamalli. Toimintamallista sovittiin prosessikonsultaatiossa, joka järjestettiin syksyllä 2008. Konsultaation vetämisestä vastasi ulkopuolinen fasilitaattori ja siihen osallistuivat perusterveydenhuollon johtajat ja esimiehet, TE-toimiston edustajat, TYP:n edustajat, kunnan sosiaalitoimi, KELA, A-Klinikka sekä edustus työttömien terveystarkastuksiin osallistuneista lääkäreistä ja terveydenhoitajista. Toimintamallin toimivuutta lähdettiin testaamaan ja työtapaa juurruttamaan jatkohankkeessa vuoden 2009 maaliskuun alusta vuoden 2010 maaliskuun loppuun. Perusterveydenhuollon vastaanotoille ohjattiin tuona aikana 110 uutta asiakasta. Työttömien terveydenhuollon toimintamallin juurruttamissuunnitelma rakentui perehdytysohjelmalle (liite 2), jonka yksi tavoite oli lisätä aikuisneuvonnan terveydenhoitajien tietoa verkostosta, jossa työttömien työ- ja toimintakykyasioita tutkitaan ja hoidetaan. Tutustumiskäynneillä oli tarkoitus saada käsitys yhteistyöorganisaation perustehtävästä, erikoisosaamisesta, työnjaon periaatteista ja oppia tuntemaan henkilöstöä. Eri tahoja edustavien asiantuntijoiden yhdessäolo vaikuttaa asennetasolla ja osaaminen vahvistuu asiakasyhteistyössä. Terveydenhuollon henkilöstön kannalta kehittämisprojektin tehtävänä on toimia kokeilevana työ- ja oppimisympäristönä. Projekti muuttaa tavanomaista työympäristöä määräajaksi, jolloin on mahdollisuus kokeilla uusia työmenetelmiä ja erilaisia ratkaisukeinoja. Oppiminen on prosessi, jossa määritellään ne keinot, joilla henkilöstön osaamisen kehittyminen hoidetaan. Keinoja ovat mm. työssäoppiminen, tehtäväkierto ja muut osallistavat menetelmät, jotka auttavat aikaisemmin opitun hylkäämisessä ja uuden opettelussa, kun ammatti-identiteettiä uudistetaan ja perspektiiviä laajennetaan esim. moniammatilliseen toimintaan. Tutustumiskäyntien lisäksi olisi ilmeisimmin tarvittu myös työnohjauksellisia kokoontumisia, missä olisi tutkittu työtapoja ja niihin liittyviä asenteita, jolloin olisi löydetty uusia näkökulmia tehtävien hoitamiseen. Kokemustieto siirtyy vuorovaikutuksessa, jossa kerrotaan omista tiedoista ja kuullaan muiden osaamisesta. Keskustelu, perustellut mielipiteet, yhdessä ääneen ajattelu ja ääneen lausutut käsitykset vaikuttavat asennetason muutokseen. Asiakastapaamiset terveydentilaselvityksineen suunniteltiin aloitettavaksi parityönä: ensin projektityöterveyshoitaja teki ja aikuisneuvonnan terveydenhoitaja seurasi, sitten vaihdettiin osia. Itsenäisen työskentelyn alettua oli mahdollisuus kollegan konsultointiin. Vertaisoppiminen 8
on tutkivaa oppimista, jossa oppiminen rakennetaan työsuoritusten ympärille. Menetelmän vahvuutena on tiedollinen oppiminen ja taidollinen kehittyminen. Menetelmän avulla oma tieto ja ymmärrys sekä yhteinen tieto ja ymmärrys vahvistuvat. Uudesta toimintatavasta tulee pysyvämpi, kun oppimiseen liittyy kokemuksellisuus ja asioiden havainnointi erilaisista näkökulmista. Vertaistyöskentelyssä saa virikkeitä ja peilauspintaa oman ajattelun ja toiminnan reflektoimiseksi. Se auttaa myös sitoutumaan ja motivoitumaan muutokseen. 2. Toimintamallin kuvaus 2.1 Toimijat Kehittävän työntutkimuksen kolmiomalli on sekä teoreettinen malli toiminnan rakentumisesta ja siihen vaikuttavista tekijöistä, että analyysiväline työn osatekijöiden erittelyyn, nykytoiminnan kuvaamiseen ja uuden toiminnan vision muodostamiseen. Kolmiomallia käytettiin määriteltäessä pitkäaikaistyöttömien terveydenhuoltohankkeen toimijoita, yhteistyötä ja tavoitteita. VÄLINEET käsitteellisiä malleja, toimintaohjeita ja työkaluja, joiden avulla TAVOITE Muutoksia/ vaikutuksia, joita tavoitellaan tai TEKIJÄ Yksilö tai ryhmä, jonka näkökulmasta asiaa KOHDE Ihmisten, esineiden tai ilmiöiden kokonaisuus, jossa yhteisö pyrkii aikaansaamaan halutunlaisia SÄÄNNÖT tärkeimmät toimintaa ohjaavat lait/säännöt/ ohjeet/normit/kirjoittamattomat säännöt YHTEISÖ Samaa kohdetta TYÖNJAKO: Kohteen käsittelyyn liittyvien tehtävien jakoa yhteisön eri osapuolten tai eri Kuva 1. Kehittävän työntutkimuksen kolmiomalli. Lähde: Engeström 1987. Pitkäaikaistyöttömien terveydenhuollon kehittämishankkeessa hahmotettiin tekijäksi terveydenhuolto, työ- ja elinkeinohallinto ja sosiaalitoimi yhdessä. Työn kohteena oli työttömien terveydenhuollon toimintamallin luominen ja testaus. Mallin mukaisella työskentelyllä tavoiteltiin työttömän työnhakijan terveyden ja toimintakyvyn kartoittamista niin, että sen aiheuttamat rajoitteet olisivat tiedossa ja suunnitelmallisesti korjattavissa. Tavoitteena oli projektin tavoitteiden lisäksi, että asiakkaan toimeentulo tulisi hänen tilanteeseensa nähden oikeasta lähteestä. 9
Kun toimintajärjestelmää kuvataan terveydenhuollon tässä FSTKY näkökulmasta, tekijänä on perusterveydenhuollon vastaanottotiimi, erityisesti asiakkaan oma terveydenhoitaja ja omalääkäri. Tärkeimmät yhteisön edustajat ovat psykiatrian poliklinikka, A-klinikka, psykologit, fysioterapia, erikoissairaanhoidon poliklinikat ja hammashoito. Työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa on tarvittu myös koulupsykologien ja perheneuvolan dokumentteja. Jatko-ohjaustahoina ovat olleet myös perhesuunnittelu, äitiys- ja lastenneuvola, diabeteshoitaja, ravitsemusterapeutti ja erilaiset ryhmätoiminnat. Hankkeen toiminnan kannalta tärkeimmät yhteisöt olivat työ- ja elinkeinohallinto ja sosiaalitoimi ja niiden henkilöstö: Työ- ja elinkeinotoimistossa ja TYP:ssa työvoimaohjaajat, - neuvojat ja ammatinvalintapsykologit. Sosiaalitoimen merkittävimmät edustajat olivat TYP:n sosiaalityöntekijät ja kuntouttavan työtoiminnan järjestelyitä tekevät työvalmentajat, velkaneuvojat, toimeentulotukiasioita hoitavat sosiaalityöntekijät, avotyön koordinoija sekä kehitysvammaisten palvelut. Väestön hyvinvointia edistäviä muita kunnallisia yhteisöjä ovat liikuntatoimen palvelut, kansalaisopisto, oikeusaputoimisto sekä nuorten palvelut kuten pajatoiminta. Säännöistä todettakoon, että koska toimijoina oli monia isoja instituutioita, niitä määrittäviä virallisia lakeja ja sääntöjä on paljon, eikä niitä ole mielekästä tässä kuvata. Näiden organisaatioiden toimintakulttuureista työ- ja elinkeinohallinto on kaikkein tarkimmin normiohjattu. Sosiaalityössä virallisten sääntöjen sovellutukset tuntuvat vaihtelevan paljonkin kunnasta toiseen. Terveydenhuolto on työkulttuurisesti näiden kahden hallinnonalan välissä. Viralliset säännöt ovat ohjanneet työhallinnon ja sosiaalitoimen yhteistyöhön esimerkiksi TYP:ssa, nuorten aktivoinnissa ja asiakkaiden toimeentuloasioissa silloin, kun työmarkkinakelpoisuutta ei ole ollut. Terveydenhuollon kanssa yhteistyö on ollut rajoittuneempaa: TYP, ELMA-selvitykset ja osoitukset työkyvyn arviointiin. Kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmän toiminta on ollut ylätasoista ja siellä ei ole viime vuosina käsitelty yksittäisiä asiakastapauksia. Kirjoittamattomia sääntöjä, normeja ja käytänteitä on paljon, osin hallinnonaloittain, osin toimipisteittäin. Terveydenhuollon toimintakulttuuri on ollut varsin asiantuntijakeskeistä ja hyvänä palveluna on pidetty kysyntään vastaamista. Aloitteellisuus asiakkaisiin päin on rajoittunut lähinnä kutsuina ikäryhmä- ja joukkotarkastuksiin, joihin sitten ovat tulleet aktiivisimmat kuntalaiset. Sairaanhoitajapätevyyden lisäksi terveydenhoitajalla on erityisosaamista terveyden edistämiseen, varhaiseen puuttumiseen ja moniammatilliseen verkostotyöhön, jonka onnistumisen edellytyksenä ovat tarkoituksenmukaiset työnjaot. Haasteena on pysyä oman sektorin asioiden parissa ja luopua toimijuudesta, mikäli esimerkiksi terveydenhuollon keinoin asiakkaan työllistyminen ei ole edistettävissä tai hänen kuntoutumisessaan painopiste on sosiaalityön keinoissa. Asiakkaan subjektiviteetin kunnioittaminen, hänen keskeisen roolinsa ja pystyvyyden tunteensa vahvistaminen on haastavaa. Työterveyshuollon erikoistumisopinnoista ja työkokemuksesta on hyötyä työhönsopivuuden ja altisteiden terveysmerkityksen arvioimisessa. Pitkäaikaistyöttömien terveydenhuollon kehittämishankkeen näkemyksen mukaan toimintajärjestelmän toimijoilla tulee olla yhteinen näkemys työn kohteesta ja tavoitteista. Työttömyys on riski ihmisen fyysiselle, psyykkiselle ja sosiaaliselle terveydelle ja työttömyyden merkityksen ymmärtäminen kunkin asiakkaan kohdalla on tärkeää. On otettava huomioon, että työn merkitys ihmiselle vaihtelee yksilökohtaisesti. Toisaalta työttömyydellä on ilmeisiä vaikutuksia toimeentuloon. Köyhyys on usein riski yksilön kokonaisterveydelle, koska 10
psyykkisen vaikutuksen lisäksi sillä on seurauksensa ravitsemukseen, liikunta- ja kulttuuriharrastusmahdollisuuksiin. Työttömien terveydenhoitotyön yhtenä tavoitteena on lisätä asiakkaan osaamista ja kykyä tehdä terveyttä ylläpitäviä valintoja ja vahvistaa hänen kykyä tehdä muutoksia elämässään. Asiakkaalle pitää antaa tietoa terveyspalveluista ja varmistaa, että hän osaa käyttää niitä. Kontakteissa tunnistetaan asiakkaan palvelutarpeita ja ohjataan häntä eri organisaatioiden asiakkuuteen. Heikoimpien kohdalla pyritään tarvittavan avun saaminen varmistamaan. Muiden organisaatioiden toiminnan tunteminen on tärkeää, koska silloin voidaan löytää oikeanlaista apua ongelmien ratkaisemiseksi. Tämä on osa palveluohjauksellista työotetta. 2.2 Resurssit Maailman terveysjärjestö WHO:n laaja terveyden määritelmä kuuluu: "Terveydellä tarkoitetaan täydellisen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaa, ei ainoastaan sairauden puuttumista". Sosiaalisen hyvinvoinnin osuus on tahtonut jäädä syrjään terveydenhuollon käytännöissä, mutta sillä on erittäin merkittävä rooli työttömien terveyspalveluissa. Terveydenhoitaja on asiakkaan näkökulmasta turvallinen virkahenkilö, koska hän ei vaikuta asiakkaan saamiin etuisuuksiin eikä hänellä ole sanktiomahdollisuutta. Työvoimavirkailijalla ja sosiaalityöntekijällä on valtaa työttömän saamaan toimeentuloon. Lääkäri vaikuttaa todistusten kautta muun muassa sairausloma- tai eläke-etuihin. Työttömien terveydenhoitotyössä on etua mahdollisimman laajoista potilastietojärjestelmän katseluoikeuksista. Näin pystytään keräämään tarkoituksenmukaisia yhteenvetoja aikaisemmista asioinneista ja tekemään faktoihin perustuvia hoito- ja kuntoutussuunnitelmia ja välttämään kustannuksia aiheuttavia päällekkäisiä tutkimuksia. Työttömien terveydenhoitajan vastaanoton sijoituspaikka perusterveydenhuollon vastaanottotiimiin on perusteltu, koska: paikalla ei ole arvolatausta, asiointi ei leimaa asiakasta, asiakas oppii asioimaan perusterveydenhuollon vastaanotolla, terveydenhoitajan on mutkatonta konsultoida asiakkaan omalääkäriä ja muita terveydenhuollon erityisosaajia, tiiviissä yhteistyössä opitaan ymmärtämään paremmin muiden kuin lääketieteellisten työrajoitteiden merkitystä. Ratkaisukeskeinen työote antaa terveydenhoitajalle sekä käytännön työkaluja että suojaa hänen omaa jaksamistaan. Ratkaisukeskeisyydessä olennaista on perusnäkemys, jonka mukaan ihmisillä on resurssit auttaa itseään. Muutos on jatkuvaa ja pieni muutos voi johtaa suurempiin muutoksiin. Koska menneisyyttä ei voi muuttaa, on keskityttävä nykyisyyteen ja tulevaisuuteen. 2.3 Työttömien terveydenhuoltoprosessi Forssan seudulla 2.3.1 Terveydentilan selvitykseen ohjaaminen, työttömien terveydenhuollon tavoitteet PTT-hankkeen asiakaskohderyhmänä oli pitkäaikaistyöttömät. Terveydentilan selvitykseen ohjattiin asiakkaita pääasiassa työ- ja elinkeinotoimistosta ja työvoiman palvelukeskuksesta (TYP). Lähetteitä terveystarkastukseen tuli myös kuntien sosiaalityöntekijöiltä, A-klinikalta, 11
omalääkärin vastaanotolta ja työvalmennuskeskuksesta. Oma-aloitteisesti aikaa varattiin, kun joku sukulainen tai tuttava oli käynyt terveystarkastuksessa. Projektin päätyttyä työttömien terveydenhuollon toimintamallin tarkoitus on tarjota työttömille työnhakijoille työterveyshuoltoa vastaavat palvelut. TE-toimisto vastaa siis työnantajaa ja esimiestä, jolle esimerkiksi työkyvyttömyydestä tulee ilmoittaa (Terveydenhuoltoprosessi, kuva 2). Kuva 2. Työttömien terveydenhuolto Forssan seudulla, prosessikuva. 12
Pitkäaikaistyöttömien terveyspalvelujen järjestämiselle ja parantamiselle on yhteisiä terveys-, sosiaali- ja työllisyyspoliittisia intressejä. Organisaatioilla on myös omat tavoitteensa. Työhallinnon tavoitteena on yhdistää työnhakijoiden ja työnantajien intressit. Sillä on myös ammatillisen kuntoutuksen tehtäviä. Asiakkaiden psyykkiset, fyysiset ja sosiaaliset työkyvyn rajoitukset on hyvä olla tiedossa. Sosiaalityön tavoitteena on ihmisten sosiaalisten oikeuksien, toimintaedellytysten ja elämänotteen vahvistaminen sekä ongelmatilanteiden ja tarpeiden selvittäminen ja niihin vastaaminen niin, että heikoimmassa asemassa olevat ja syrjäytyneimmät voivat saada elämänsä hallintaan. Toiminta on ihmisten omaa kasvua ja toimintakykyä ja hyvinvointia edistävää niin, että he hallitsevat elämäntapaansa. Taloudellinen tavoite on vähentää Kelan työmarkkinatuen kuntaosuudesta aiheutuvia kustannuksia sijoittamalla työttömiä aktiivitoimenpiteisiin tai ohjaamalla ihmisiä työ- ja toimintakyvyn arvioon silloin, kun vaikuttaa siltä, että edellytykset eivät enää riitä työllistymiseen. Terveydentilan selvitys on oleellinen osa molempia prosesseja. Terveydenhuollon etu on tavoittaa valmiiksi seulottuja asiakkaita, joilla jo on sairauksia, mutta mahdollisesti hoitamattomia tai huonosti hoidettuja. Tärkeää on tavoittaa myös asiakkaat, joilla on terveysriskejä ja terveyden menettämisen uhka. Terveydenhuollon intressissä ei niinkään ole asiakkaan työmarkkinastatus, vaan se miten paljon hän tarvitsee (tai tulevaisuudessa tulee tarvitsemaan) terveyspalveluita ja miten tukea häntä niin, että hän on mahdollisimman itsenäinen ja omahoitotaitoinen. Eri toimijat suosittelevat asiakkaalle terveystarkastusta, kun siihen arvioidaan olevan tarvetta joko asiakkaan tai organisaation näkökulmasta. Työterveyshuollon palveluiden korvaamisen lisäksi ohjaamisen taustalla voi olla myös selvittämättömät oireet tai huonosti hoidettu sairaus tai terveys. 2.3.2 Asiakkaan suostumus, tarvittavia taustatietoja ja asiakkuuden alku Terveydentilan selvitykseen ohjaamisen yhteydessä asiakasta pyydetään allekirjoituksellaan vahvistamaan suostumus tietojen siirtämisestä ja vaihtamisesta viranomaisten välillä. Tiedonvaihto-oikeus helpottaa erityisesti työkyvyn arviointiprosessia. Se mahdollistaa myös sen, että lähettäjä saa terveydenhuollosta palautetietoa asiakkaan terveydentilasta tai jatkotutkimussuunnitelmista. Tieto lähettämisen perusteesta auttaa terveystarkastuksen sisällön räätälöinnissä. Työ- ja elinkeinohallinnon pyytäessä työkykyarviota on hyvä liittää suostumukseen tietojärjestelmästä saatavia taustatietoja esimerkiksi työnhakijan esittely ja URA-koulutustiedot. Kun työhistoria kerran on valmiiksi dokumentoitu, ei sen selvittämiseen mene terveydenhuollossa enää aikaa, vaan voidaan keskittyä muuhun. Työkykyä peilataan vakiintuneeseen ja/tai koulutusammattiin sekä tavoitteena oleviin työpaikkoihin. Epäonnistuneet koulutukset ja lyhyeksi jääneet työsuhteet ohjaavat terveydenhuollon selvitystyötä esimerkiksi kognitiivisen tason tai psyykkisen jaksamisen arvioinnissa. Aikaisempien työpaikkojen listasta voi järjestelmällisesti käydä läpi ammatissa tapahtuneet altistukset, joilla voi olla merkitystä nykyiseen terveydentilaan (esim. liuotinaineille altistuminen) tai seurantatarkastusten sisältöön ja ohjelmoimiseen (esim. asbesti, melu). 13
Forssan seudulla suostumuslomakkeet lähetetään FSTKY:n pääterveysaseman potilastoimistoon, mistä ne ohjataan asiakkaan asuinosoitteen mukaisen ryhmän aikuisneuvontaa tekevälle terveydenhoitajalle. Suostumus toimii myös lähetteenä. Terveydenhoitaja postittaa asiakkaalle vastaanottoajan, kun on saanut tämän yhteystiedot. Mikäli lähettäjän tai asiakkaan kannalta on oleellista päästä vastaanotolle jonkin aikarajan sisällä, siitä pitää mainita lähetteessä/suostumuksessa, koska terveydenhoitaja suunnittelee tarkastukset osaksi muuta työtään. Kutsuun oheistetaan esihaastattelulomake, joka viestii terveystapaamisen monipuolisuudesta. Asiakkaalla on aikaa ja rauhaa valmistautua tapaamiseen lomaketta täyttäessään tai vastauksia pohtiessaan. Tarkastukseen tulevaa asiakasta pyydetään tuomaan mukanaan hallussaan olevia dokumentteja kuten työeläkeote, aktivointisuunnitelma, B- todistukset, työterveyshuollon terveystarkastuslausunnot, epikriisit ja kuntoutusyhteenvedot. Harkintansa mukaan terveydenhoitaja voi etukäteen lähettää täytettäväksi muitakin lomakkeita kuten Audit, mielialakysely tai pikalukitesti. 2.3.3 Terveystapaamisen sisältö Terveydentilan selvityksen sisältö vaihtelee asiakaskaslähtöisesti. Käynnit terveydenhoitajan vastaanotolla ovat asiakkaalle maksuttomia. Avaintoimija on asiakkaan oma terveydenhoitaja, joka voi konsultoida omalääkäriä, silloin kun joustava palvelu edellyttää esimerkiksi tavanomaista laajempiin laboratorio- tai röntgentutkimuksiin lähettämistä vaikkapa ennen lääkärin vastaanottoa. Terveydenhoitajan työkokemuksesta ja työnjaollisista käytännöistä riippuen yhteistyötä kannattaa tehdä myös työhön sopivuuden arvioimisessa ja hoitosuunnitelman teossa: milloin tarvitaan erityistyöntekijöitä kuten fysioterapeuttia, psykologia, neuropsykologin tutkimusta, A-klinikkaa tai psykiatrian erityispalveluita. Hammastarkastuksesta on aiheellista muistuttaa lähes kaikkia, mutta erityisesti silloin, kun omahoito on ollut rempallaan tai asiakkaalla on kansantauti, kuten diabetes, astma tai sydäntautiriski. Hyvän hoidon, kuntoutustarpeen tai työkyvyn arvioimista varten tarvitaan usein myös dokumentteja muista terveydenhuollon organisaatioista. Asiakkaalta pitää pyytää suostumus asiakirjojen hankkimiseen ja/tai luovuttamiseen erityisen silloin, kun pyydetään työterveyshuollon, puolustusvoimien, vankeinhoitolaitoksen, perheneuvolan, koulupsykologin, psykiatrisen tai päihdehoitolaitosten dokumentteja, jotka kaikki kannattaa yksilöidä ja nimetä erikseen. Terveystapaamisessa käydään keskustelua esihaastattelulomakkeen tietojen pohjalta ja niitä tarvittaessa täydentäen. Tärkeintä on kuitenkin kuulla asiakasta ja hänen tarpeitaan. Somaattisen terveydentilan lisäksi kiinnitetään huomiota hänen psyykkiseen jaksamiseensa, sosiaaliseen selviytymiseensä, päihteiden käyttöön sekä oppimisen edellytyksiin ellei niitä ole jo aiemmin kartoitettu. Terveystapaamisen aihealueita on eritelty tarkemmin liitteessä 1. 2.3.4 Hoitosuunnitelma/palvelusuunnitelma Terveystapaamisessa sovitaan tilanteen mukaan seurantakäynneistä joko terveydenhoitajan tai omalääkärin vastaanotolla. Tarpeen mukaan tehdään lähete erikoissairaanhoitoon lisätutkimuksiin ja hoitoon. Lääkärivastaanotot ovat maksullisia ja joskus onkin syytä keskustella, onko asiakkaalla rahaa käyntimaksuihin, lääkkeiden ostoon tai hoito-ohjeiden toteuttamiseen. 14
Tarvittaessa asiakasta opastetaan terveydenhuollon palveluiden käyttöön. Jos hänellä ei ole kokemusta perusterveydenhuollon vastaanotoilla käymisestä, voi opastuksella olla merkitystä esimerkiksi päivystysvastaanoton oikeanlaisen käytön kannalta. Erityisesti, jos asiakas on kyvyiltään rajoittunut tai hänellä ei ole varaa puheluihin, varataan aikoja valmiiksi ja varmistetaan, että hän tietää, mihin pitää mennä. Joskus on tarpeen soittaa tai lähettää tekstiviesti ja muistuttaa jostakin tutkimuksesta tai vastaanotosta. Asioinnin onnistumista kannattaa joissain tapauksissa seurata terveydenhuollon potilastietojärjestelmän kautta sekä ottaa asiakkaaseen aktiivisesti yhteyttä ja kysellä kuulumisia. Asiakkaan tilanteen ja motivoitumisen mukaan hän saa ohjeita, tukea ja seurantasuunnitelman terveytensä hoitamiseen ja terveysriskien minimoimiseen. Asiakkaan kanssa pohditaan myös mahdollisen psykososiaalisen tuen ja avun tarvetta ja paikkaa. Sosiaalitoimen palveluiden ohella käytetään muitakin kuntapalveluita, kuten kolmannen sektorin tarjontaa, Kelan ja lomajärjestöjen palveluita jne. Palvelusuunnitelmia tehdään tarvittaessa yhteistyönä (vrt. kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmä), joko konsultoiden tai kokoontumalla asiakkaan kanssa verkostokokoukseen, jonka kokoonpano vaihtelee asiakkaan tilanteen mukaan. Ammatillisen kuntoutuksen suunnittelussa tukeudutaan tarvittaessa työeläkelaitosten kuntoutusneuvojiin. Kansantauteja seurataan ja hoidetaan pääsääntöisesti Käypä hoito-suositusten mukaisesti oman terveydenhoitajan/lääkärin vastaanotolla. Ammattitauteja tai niiden epäilyjä (esim. asbestialtistetut ja meluvammat) seurataan työterveyshuollon kriteerein. TYP:n terveydenhoitaja ja työvoimatoimistoa konsultoiva lääkäri ovat käytettävissä työterveyshuollon erikoisalaan kuuluvissa asioissa. Lähettäjätaholle tehdään kirjallinen palaute, jossa on huomioitu lähetteessä asetettu kysymys. Palautteeseen sisältyy arvioinnit työ- ja toimintakyvystä ja tietoa jatkohoitoon ohjaamisesta. Asiakkaalle annetaan tietoa hänen terveydentilastaan kuten mittaustuloksista. Terveydenhuollon toimenpiteiden ja verkostotyön tehostamisen tavoitteena on, että työttömyys ei aiheutuisi tai pitkittyisi terveyssyistä. Työllistymisessä avustavien viranomaisten on tärkeää tietää ajoissa, mikäli työnhakijalla on terveydellisiä rajoituksia, jotta he eivät tarjoa sopimatonta työtä. Työttömyyden pitkittyessä terveydentila voi kuin huomaamatta heikentyä, koska toimintakykyä ei päivittäin työssä testata. Lisäksi esimerkiksi pitkäaikaissairaudet kuten verenpainetauti, diabetes tai mielenterveyden häiriöt voivat edetä huomaamatta. Forssan seudun TYP:n asiakaspalveluprosessin kokonaisuus on hahmotettu kuvassa 3 (ks. seuraavan sivu). 15
Kuva 3. Forssan seudun TYP:n asiakaspalveluprosessi. 16
2.3.5 Työ- ja toimintakyvyn arviointi Pelkästään erikoislääkäreiden lausunnot ja lääketieteelliset diagnoosit harvoin riittävät myönteiseen eläkepäätökseen tai tuloksekkaaseen kuntoutussuunnitelmaan, kun on kyse pitkäaikaistyöttömästä. Liitteiden tekemiseen tarvitaan paljon taustaselvittelyjä ja moniammatillista yhteistyötä. Terveydenhoitajan kerää taustatietoja omalääkärille valmiiksi B-lausunnon laatimista varten: pyydetään potilaskertomukset asiakkaan aiemmilta asuinpaikkakunnilta, työterveyshuolloista ja erityistyöntekijöiltä kuten perheneuvolasta tai koulupsykologeilta. Toimintaterapeutti ja/tai fysioterapeutti voi arvioida työnhakijan suorituskykyä hänen vakiintuneeseen tai koulutusammattiinsa. Kun asiakkaan kognitiivisessa suorituskyvyssä ja oppimiskyvyssä on puutteita, neuropsykologin tutkimus ja lausunto ovat avainasemassa. Sosiaalityöntekijän selvitys antaa lisävalaistusta arkielämässä selviytymisestä. Vuosia jatkuneista ammatillisen kuntoutuksen yrityksistä ja niissä epäonnistumisista saadaan yhteenvedot TE-toimistosta: arviot työkokeiluista, harjoitteluista tai kuntouttavasta työtoiminnasta ovat tärkeitä, koska pitkäaikaistyöttömällä ei ole työpaikkaa tai esimiestä, jolta kysyä työssä selviytymisestä. 2.3.6 Keinoja asiakaslähtöiseen palveluun Asiakassuhde muodostuu työntekijän hyväksynnästä asiakasta kohtaan, luottamuksesta, välittämisestä ja kunnioittamisesta. Vasta sen jälkeen tulee asiantuntijuus sekä työmenetelmien ja -välineiden osaaminen, joita sovelletaan joustavasti ja tilannetajuisesti. Työ vaatii herkkyyttä sekä vastaanotettavien viestien tulkitsemisessa että oman vuorovaikutuksen kanssa. Asiantuntijaauktoriteettina on varottava tavoiteasettelussa tietämästä liikaa päämäärästä, joka on kuitenkin vain asiakkaan asetettavissa. Asiakkaita itseään pitää rohkaista selvittämään ongelmia aiheuttavia tekijöitä. Asiakas on oman elämänsä asiantuntija, jota pitää keskittyneesti ja kiinnostuneesti kuunnella. Kontaktissa on varottava tarkastelemasta asiakasta ylhäältäpäin ja pyrittävä dialogisuuteen. Asiakkaan ongelmia ei pidä vähätellä, mutta hänen huomiotaan pitää ohjata omiin voimavaroihin ja onnistumisiinsa. Keskustelua voi painostamatta johdattaa vaikeisiinkin asioihin: elämänkriiseihin, työttömyyteen, väkivaltaan, avioeroon, sairastumiseen ja siihen, miten hän on vaikeuksista selvinnyt, jos hän ylipäätään on niistä selvinnyt. Voidaan keskustella myös siitä, millaisia tietoja, taitoja ja tukea hänellä on ollut. Ihmissuhdetyössä ammattitaitoon sisältyy hiljaista intuitiivista ja kokemusperäistä tietoa, jota on vaikea sanallistaa. Dialogiseen, motivoivaan keskusteluun kuitenkin sisältyy, että tehdään avoimia kysymyksiä kuunnellaan rauhallisesti ja itsekseen pohtien tehdään yhteenvetoja, varmistetaan onko ymmärretty oikein muodostetaan käsitys asiakkaan todellisuudesta ja siitä mikä hänen mielestään on hyvä tulevaisuus. Eläytyvä kuuntelu näkyy nyökyttelynä, ynähdyksinä ja tarttumalla asiakkaan puheesta johonkin sanaan. Katse liikkuu silmän-nenä kolmiossa (mm. Tom Arnkil; Verkostot ja dialogisuuden edistäminen, koulutuspäivä Stakes 17.10.2008). 17
Terveydenhuollon pitäisi pystyä hoito- ja palvelusuunnitelmissaan uudenlaiseen asiakaslähtöiseen tavoiteasetteluun. Siinä asiantuntijuus yhdistyy asiakkaan tarpeisiin ja prioriteetteihin. Mikä hänen arkipäivässään on tarpeellista, mahdollista ja realistista? Asiakkaan elämäntilanteen ymmärtäminen lisää hänen avoimuuttaan, yhteistyöhaluaan ja sitoutumista. Jos sitoutumishalua, -kykyä tai -jaksamista ei ole, ja varsinkin jos asiakas sen avoimesti ilmaisee, tilanne edellyttää asiantuntijoilta kypsyyttä ja ymmärrystä. Asiantuntija- ja viranomaistyössä valtaa pitää käyttää harkiten. Se on luvallista vain, kun asiakkaan auttaminen vaatii vallankäyttöä suhteessa toisiin viranomaisiin tai niin, että se auttaa häntä auttamaan itseään. Asiakastyössä pitää varautua myös siihen, että asiakas käyttää valtaa kieltäytymällä yhteistyöstä tai mustamaalaamalla virkamiehiä tai heidän toimintaansa toisilleen. Työttömien kanssa työskentelevien viranomaisten ja ammattilaisten pitää vaikuttaa yhteisöissään, yhteistyökumppaneiden yhteisöissä sekä yhteiskunnallisesti niin, että asenteet ja työkäytännöt tulisivat tasapuolisemmaksi erityisesti pitkäaikaistyöttömiä ja syrjäytyneitä kohtaan. Viime kädessä kyse on terveyserojen ja sosiaalisen eriarvoisuuden kaventamisesta. 3. Asiakastiedot 3.1 Toimintatilastoja jatkoprojektin ajalta 1.3.2009 31.3.1010 Pääasiassa TE-toimistosta ja TYP:sta ohjattiin hankkeen asiakkuuteen 109 uutta asiakasta, entisistä jatkoi kolme. Asiakkaista miehiä oli 66 ja naisia 46, alle 25-vuotiaita oli 7 ja yli 54- vuotiaita 36. Projektityöntekijän päätehtävän piti ohjausryhmän linjauksen mukaan olla jatkohankkeen aikana juurrutus- ja levittämistyö. Kun asiakkaita kuitenkin ohjattiin terveysselvityksiin, ja heidän vastaanottamisensa aikuisneuvonnan terveydenhoitajien vastaanotoilla siirtyi siirtymistään, niin aika kului lopulta pääasiassa asiakastyöhön. Työterveyshoitajan asiakkuudessa oli 80 henkeä, joista tehtiin seuraavat yhteenvedot. Aikuisneuvonnan seitsemälle terveydenhoitajalle ohjautui 32 asiakasta, joiden terveystarkastukset alkoivat vuoden 2010 puolella. Täysin työkykyisiä työterveyshoitajan arvion mukaan 80 asiakkaasta oli 32 työnhakijaa ja työkyvyn arviointi oli tarpeellinen 26:lle. Yleisin jatko-ohjaustaho oli omalääkärin vastaanotto, johon ohjattiin 49 asiakasta, omalle terveydenhoitajalle ohjattiin seurantamittauksiin ja neuvontaan 21 henkilöä. Psykiatrian poliklinikalle tai psykologille ohjattiin 21 asiakasta ja A- klinikalle kahdeksan. Fysioterapeutille tehtiin 14 lähetettä. Projektityöterveyshoitaja osallistui 33 yhteistapaamiseen, useimmiten läsnä oli asiakas, työhallinnon virkailija, monesti myös sosiaalityöntekijä. Joitain verkostotapaamisia oli A-klinikalla ja psykiatrian poliklinikalla. 18
LÄÄKÄRIN TOTEAMAT SAIRAUDET AS LKM ARVIO TYÖKYVYSTÄ ASTEIKKO 0-10 AS LKM MASENNUS- SEULA PISTEITÄ AS LKM PAINO- INDEKSI 0 sairautta 26 0-3 16 0-4 21 normaali <25 24 1-2 40 4-6 20 5-7 (lievä) 8 26 35 38 3-4 11 7-8 22 8-15 (keskiv) 16 35 4 AS LKM yli 5 sairautta 2 9 3 16 39 vaikea masennus 3 Taulukko 5. Tutkimustuloksia jatkohankkeessa 1.3.2009 31.3.2010 (80 asiakasta). Pikalukitestejä 50 kpl poikkeavia oli 4 Tupakoivia 51 Uniongelmia 34 Kotiväkivaltaa kokeneita 14 kaikilta ei kysytty Koulukiusattuja 12 kaikilta ei kysytty Kolesteroli koholla 12 Triglyseridit (altistaa sydäntaudeille) koholla 8 CDT (alkoholin suurkulutuksen merkkiaine) koholla 6 Systolinen ( yläpaine ) verenpaine koholla 24 Diastolinen ( alapaine ) verenpaine koholla 28 Taulukko 6. Löydöksiä jatkohankkeessa 1.3.2009 31.3.2010 (80 asiakasta). 4. Toiminnan jatkuvuus 4.1 Perusterveydenhuollon rooli Forssan seudulla oli hankkeen alusta alkaen tavoitteena, että työttömien terveydenhuolto järjestetään jatkossa perusterveydenhuollon vastaanotoilla. Perusteena oli se, että syrjäytyminen on suuri terveysriski, joka on luonteeltaan kansantautien laajuinen ongelma. Näin ollen syrjäytymisvaarassa olevien hoito kuuluu perusterveydenhuollon tehtäviin. Ensilinjan toimijoiksi määriteltiin asiakkaan oma terveydenhoitaja ja lääkäri. Hankkeen perehdytysohjelmaan osallistui seitsemän aikuisneuvolan terveydenhoitajaa. Työttömien terveydenhuollon toimintamalli ja siihen linkitetyt lomakkeet ja ohjeet on liitetty vastaanoton henkilöstön ATK-työpöydällä olevaan perusterveydenhuollon työoppaaseen. PTThankkeen ydinasiat tulevat osaksi FSTKY:n Terveyden edistämisen suunnitelmaa. 19
4.2 Työ- ja elinkeinohallinto ja sosiaalitoimi Työ- ja elinkeinohallinto ja sosiaalitoimi ovat avainasemassa asiakkaiden ohjaajina terveydenhuoltoon terveydentilaselvityksiin. Selvää lienee, että tehdyn panostuksen vastineeksi odotetaan hyötyjä. Yhteistyön ylläpitäjänä tärkeää on terveystarkastuksesta saatu palaute ja/tai sitä seuraava verkostoyhteistyö. Työ- ja elinkeinohallinnon työtä helpottaa se, että asiakkaiden mahdolliset työkyvyn rajoitukset tai niiden selvittämisen toimintatapa ovat tiedossa. Sosiaalityön kannalta ihmisten fyysisten ja psyykkisten sairauksien ja oireiden hoitaminen sekä sen myötä työ- ja toimintakyvyn parantuminen ja ylläpitäminen tai toimeentulon järjestyminen oikeasta lähteestä vähentävät työpaineita ja tuottavat kustannussäästöjä. 4.3 Muut toimijat Hyvinvointivaliokuntaan kuuluvat Forssan seudun paikalliset johtavat viranomaiset: terveydenhuolto, kuntien sosiaalijohtajat, sivistystoimenjohtajat, työllistämisestä ja turvallisuudesta vastaavat tahot. Hyvinvointivaliokunta seuraa PTT-hankkeen päätyttyä mallin mukaisen toiminnan toteutumista ja kehittämistä. Terveyserojen kaventamiseen ja asiakaspalveluyhteistyön parantamiseen on olemassa tahtotila, mutta kehittäminen edellyttää edelleen laaja-alaista oppimista ja yhteistyötarpeiden tunnistamista. PTT-hankkeen päättyminen keväällä 2010 mahdollistaa tulosten huomioimisen vuoden 2011 toimintasuunnitelmissa. PTT-hankkeen loppuraportti saatetaan tiedoksi perusturvalautakunnille. Käsittelyissä päätetään, millaisiin toimenpiteisiin se antaa se aihetta ryhtyä. 4.4 Työttömien terveydenhuollon toimintamallin toteutuksen haasteita projektityöntekijän näkökulmasta PTT-hankkeen kokemusten mukaan organisaation ylimmän johdon tulee sitouttamismielessä ottaa väliesimiestaso mukaan jo projektin suunnittelusta alkaen. Organisaation strategiasta ja tavoitteista tulee viestiä toistuvasti esimiesten lisäksi asiakasrajapinnalla oleville työntekijöille. Kehityskeskustelu on yksi työkalu, millä muutosta valutetaan ylemmästä johdosta, edistetään yksittäisen työntekijän sitoutumista ja pyritään huomioimaan yksilön tarpeet ja toiveet. Siitä, miten työttömien terveydenhuollon kehittämishanke tai tavoite toimintamallin mukaisesta työskentelystä oli esillä kehityskeskusteluissa, ei projektityöntekijällä ole tietoa. Työttömien terveyspalveluiden kehittämisessä tarvitaan projektiorganisaatioon kaksi tasoa: päätösvaltainen ja -kykyinen, yliorganisatorinen ohjausryhmä ja perusterveydenhuoltoon projektiryhmä, jossa lähiesimiesten lisäksi on vahva suorittavan tason, erityisesti aikuisneuvonnan terveydenhoitajien edustus. Muutoksen johtamisessa on huomioitava, että ihmiset sitoutuvat paremmin tehtävään, jota he ovat olleet itse suunnittelemassa ja muotoilemassa. Käytännönläheinen projektiryhmä osaa myös kyseenalaistaa ja tehdä juurruttamissuunnitelmiin muutosehdotuksia. Avoin kritiikki mahdollistaa suunnitelmien korjaamisen tai asioiden paremman perustelun. Muutoksen prosessinomaisuus edellyttää avainhenkilöiden yhteisvastuuta. Esimiehen ja johtajan pitää uskottavasti perustella henkilöstölle muutosta samoin argumentein kuin projektityöntekijäkin. Lähiesimiesten rooli on tärkeä, erityisesti heidän sitoutumisensa, jotta he voivat johtaa esimerkillään sekä antaa muutoksen kannalta oleellisia ja sitä edistäviä tehtäviä. 20