YDINTIEDOT TIETOJÄRJESTELMISSÄ MISSÄ MENNÄÄN? Kauko Hartikainen Sähköiset tietojärjestelmät - apu vai uhka terveydenhuollossa? STAS ry:n seminaari 6.11.2008 PAPERINEN ARKISTO SORTUU DIGITAALISEN VALLANKUMOUKSEN MYÖTÄ! K. Hartikainen 6.11.2008 2 1
Kansallinen linjaus Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä: Kaikkien julkisen terveydenhuollon yksiköiden on liityttävä kansalliseen Kelan ylläpitämään sähköiseen potilaskertomusarkistoon viimeistään 31.3.2011 Tavoitteena tietojen yhteiskäyttö ja asianmukainen säilytys Luovutus toimintayksiköiden välillä Asiakkaiden tiedonsaanti Edellyttää Ohjeistusta Valtakunnallista arkkitehtuuria ja yhteisiä pelisääntöjä Järjestelmien sisällöllistä, teknistä, toiminnallista ja tietoturvattua yhteensovittamista K. Hartikainen 6.11.2008 3 Kansallisen terveyshankkeen määrittelytyö 2003-2007 Kansallinen terveyshanke Muut osakokonaisuudet Sähköiset potilasasiakirjat... Stakes Suomen Kuntaliitto HL7 Duodecim V-S PKSHP TEO Tietoturvallinen kommunikaatioalusta Arvon määritys MetaValta Avoimet rajapinnat Lääkitys Hoitotyön kirjaaminen Ammattilaisen varmenne Koodistopalvelin Ydintiedot ja jatkohoitosuunnitelma Sähköiset lomakkeet Synonyymisanasto Avohoidon tilastointi Jononhallinta Pilotoinnit tietojärjestelmiin Päätöksenteon tuki Arkkitehtuuri K. Hartikainen 6.11.2008 4 2
Miksi tietoa kannattaa strukturoida? Kertaalleen kirjattua rakenteista tietoa voidaan hyödyntää erilaisissa käyttötarkoituksissa ilman uudelleenkirjaamista tai muuntamista oleellisen tiedon hakeminen helpottuu tiedoista voidaan koota erilaisia tietokokonaisuuksia tiedon hyödyntäminen esimerkiksi lähetteissä, hoitopalautteissa ja sähköisissä resepteissä tiedon hyödyntäminen omassa organisaatiossa, alueellisesti, kansallisesti kliinisen päätöksenteon tuen liittäminen esimerkiksi hoitosuositukset yhteinen ymmärrys tiedosta (semantiikka) tiedon vakio arkistointimuoto Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa (31.1.2007) www.stm.fi K. Hartikainen 6.11.2008 5 Tiedon strukturointi Kertaalleen kirjattua rakenteista tietoa voidaan hyödyntää erilaisissa käyttötarkoituksissa ilman uudelleenkirjaamista tai muuntamista Tieto yhdenmukaista -> poimittava järjestelmästä Hyödynnettävä yhtenäisiä luokituksia (koodistopalvelu) Yhteinen ymmärrettävyys kliininen päätöksenteon tuki mm. hoitosuositukset Moniammatillinen kirjaaminen ja hyödyntäminen Kuka kirjaa ja minne (ilman tuplakirjausta) Oikeudet kirjata (käytännöt yhtenäistettävä!) Järjestelmien yhteentoimivuus ja kansallinen arkisto Vähimmäistaso hyödyntää yhteisesti sovittuja otsikoita Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa (31.1.2007) www.stm.fi K. Hartikainen 6.11.2008 6 3
Ydintiedot - Yhteisesti sovitut rakenteiset tiedot Tunnistetiedot Potilas Hoidon antaja Hoitojakso, Palvelutapahtu- -tapahtuma ja palvelukokonaisuus palveluketju Muut tai tiedot Ydintiedot Hoitoprosessin tiedot Ongelmat ja Toimintakyky diagnoosit Tutkimukset Fysiologiset mittaukset Toimenpiteet Hoitotyö Lääkitys Lääkehoito Yhteenveto Preventio Apuvälineet Terveyteen vaikuttavat tekijät Elinluovutus Suostumus - testamentti Lausunnot ja todistukset Jatkohoitoa koskevat tiedot Häyrinen & Porrasmaa 2005 K. Hartikainen 6.11.2008 7 Sähköisen potilaskertomuksen rakenne Näkymä Hoitoprosessin vaihe Otsikko Ydintiedot Eri osa-alueiden rakenteiset tiedot lasten ja nuorten kasvu ja kehitys, suun terveydenhuolto, työterveys, psykiatria, keuhkosairaudet, päivystys ja ensihoito, äitiyshuolto jne... vapaamuotoinen teksti K. Hartikainen 6.11.2008 8 4
Näkymät (tietokokonaisuudet) Lääkehoito... Yleiset Lääkärintodistus A näkymät Lausunnot Riskitiedot Sisätaudit Kirurgia Lastentaudit Henkilötiedot Erikoisalakohtaiset näkymät Laboratorio Radiologia Kuntoutus Palvelukohtaiset näkymät Neuvolatoiminta Koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto Perusterveydenhuollon näkymät Ammatilliset näkymät Toimintaterapia Fysioterapia Psykologia Sosiaalityö Hoitokertomus K. Hartikainen 6.11.2008 9 Otsikot Jäsentää ja sitoo tekstin asiayhteyteen Auttaa hahmottamaan mitä asioita tekstissä käsitellään Kertomustekstin karkean tason rakenteistaminen Apuvälineet Jatkohoidon järjestämistä Diagnoosi koskevat tiedot Esitiedot (anamneesi) Konsultaatio Fysiologiset mittaukset Kuntoutus Hoidon tarve Lausunnot Hoidon syy Loppuarvio Hoidon tavoitteet Lääkehoito Hoidon tulokset Nykytila (status) Hoitoisuus Ongelmat Hoitopalaute Hoitotyön toiminnot Preventio Riskitiedot Terveystarkastus Terveyteen vaikuttavat tekijät Testaus- ja arviointitulokset Toimenpiteet Toimintakyky Tutkimukset Väliarvio Yhteenveto K. Hartikainen 6.11.2008 10 5
Rakenteisuuden edut potilaan hoito päätöksen - teon tuki resurssien potilas Ydin - seuranta hallinto tiedot tilastot laadun tutkimus seuranta Häyrinen & Porrasmaa 2005 K. Hartikainen 6.11.2008 11 Potilastietojärjestelmien ja potilasasiakirjojen tietorakenteet sekä tiedon luokittelu tietorakenteiden tulee mahdollistaa sähköisten potilasasiakirjojen käyttö, luovuttaminen, säilytys ja suojaaminen tiedot tulee voida rajata potilasasiakirjojen tietorakenteiden avulla vain kyseisen palvelutapahtuman kannalta tarpeellisiin tietoihin terveydenhuollon palveluantajan tulee luokitella tietojen käytön kannalta erityisen arkaluonteiset asiakirjat ja potilastiedot erillisvahvistusvaatimuksella suojattaviin tietoihin Keskeistä luokittelussa: Palvelutapahtuma Palvelukokonaisuus K. Hartikainen 6.11.2008 12 6
Asiakkaan rooli kasvaa Kerää tietoa portaaleista Tuottaa terveystietojaan ammattilaisten käyttöön Toimii aktiivisena osapuolena (mm. ajanvaraus) Valvoo tietojensa käyttöä (rajattu oikeus lokitietoihin) Hyödyntää tietoa ammattilaisilta ja myös suoraan kertomuksesta Edellyttää entistä selkeämpää kirjaamista ja korrekteja maallikolle ymmärrettäviä ilmaisuja Miten huolehditaan kriittisten tietojen asianmukainen välittäminen potilaalle? (vastuu kliinikoilla) K. Hartikainen 6.11.2008 13 Miten määritykset viedään ohjelmistoihin? Hankeklusterit 2005-2008 Proxit Effica (TietoEnator) Pegasos (Logica) Yo-sairaalat Uranus (Logica) Pohjois-Suomi Esko Mediatri (Mediconsult) Graafinen Finstar (Logica) Abilita (Abilita) HoiData - Hoitotyön hanke K. Hartikainen 6.11.2008 14 7
Lopputulokseen monen vaiheen kautta TUOTANTOKÄYTTÖ YDINTIEDON sisältö KOODIT SEMANTIIKKA CDA- MÄÄRITYKSET KONTEKSTI KÄYTTÖ- TAPAUKSET K. Hartikainen 6.11.2008 15 Ydintietojen kirjaamisen taso 2007 Ydintieto Ongelmat ja diagnoosit: Riskitiedot, diagnoosit ja hoidon syy Rakenteinen ja luokitusten mukainen kirjaaminen tai niiden puuttuessa otsikkotason rakenteisuus Luokitusten mukaan Terveyteen vaikuttavat tekijät Otsikkotason rakenteisuus (CDA -määritys puuttuu), hyödyntäen AUDIT, Fagerström, liikkumisresepti Fysiologiset mittaukset Pituus, paino, verenpaine, syke, lämpö Rakenteinen kirjaaminen Hoitotyö Tutkimukset Toimenpiteet Lääkehoito Preventio: rokotus Lausunnot Toimintakyky Apuvälineet Palvelutapahtuman yhteenveto Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Elinluovutuskortti (CDA -määritys puuttuu) Yleinen CDA R2 todistus/ lausunto/ lomake rakenne, koodistoina lomakkeiden tietokentät Otsikkotason rakenteisuus Otsikkotason rakenteisuus Yleinen CDA R2 todistus/ lausunto/ lomake rakenne, koodistoina lomakkeiden tietokentät Hoitotahto Suostumus K. Hartikainen 6.11.2008 16 8
Eri järjestelmistä syntyvien potilaskertomustietojen yhteiskäyttö Esimerkki: suun terveydenhuolto Yhdenmukaiset tiedot muiden erikoisalojen kanssa Suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot Kaikille suun terveydenhuollon yksiköille yhdenmukaiset tiedot Ydintiedot K. Hartikainen 6.11.2008 17 Kirjaamisen tarkkuus ja tehokkuus paranevat tietojärjestelmien avulla Manuaalikertomus Nykyinen siirtymävaihe Uudet uljaat kertomusjärjestelmät K. Hartikainen 6.11.2008 18 9
Hanketoimisto Kansallisten arkistopalveluiden käyttöönoton tukeminen Yhtenäinen toteutustapa (monistaminen) Ohjaus, tuki, koulutus Tiedottaminen Yhteinen sopiminen, hankintakäytännöt yhtenäisiksi Yhteistyössä STM:n, Kelan, TEO:n ja Stakesin kanssa Rekrytoitava riittävä osaaminen (5 henkeä) Kuntaliiton 3-vuotinen projekti, joka päättyy toiminnan vakiintumiseen K. Hartikainen 6.11.2008 19 10