Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet?/2012

Transkriptio

1 Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet?/2012 Heikki Virkkunen, Jari Porrasmaa, Jari Suhonen, Riikka Vuokko, Päivi Mäkelä-Bengs, Jukka Lehtovirta

2 Kirjoittajat ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ISBN (verkko) Helsinki 2012

3 Esipuhe Tässä dokumentissa kuvataan kansallisen potilaskertomusarkiston tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnalliset vaatimukset tietojärjestelmien toteuttamista varten. Tiedonhallintapalvelun tietosisältöjen määrittelyt on kuvattu niiltä osin kuin niistä STM:n asetuksella terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista (165/2012) (vaiheistusasetus) säädetään käyttöön otettavaksi mennessä. Asetuksessa mennessä käyttöön otettaviksi säädettyjen tietosisältöjen osalta määrittelyt kuvataan dokumentin toisessa painoksessa. Dokumentin tarkoituksena on kuvata periaatteet ja rajaukset toimivan kansallisen palvelun toteuttamiseksi potilaan hoidon kannalta keskeisten tietojen ja tahdonilmaisujen kokoamiseksi ammattilaisen käyttöön sekä antaa yhtenäisen mallin potilastietojärjestelmien toteutukselle. Dokumentissa kuvataan rakenteiden ja toiminnallisuuksien vaatimukset ensisijaisesti käyttäjien tarpeista lähtien. Kyseessä ei ole ohje tiedonhallintapalvelun käyttöön, vaan palvelun toteuttamiseen kansalliseen arkistoon ja potilastietojärjestelmiin. Tiedonhallintapalvelun määrittelyä on tehty Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL), Kansaneläkelaitoksen (KELA) ja Kuntaliiton, yhteistyönä THL-KELA-työpajoissa (Eeva Huotarinen, Kirsi Hytönen, Marja-Leena Höylä, Marko Jalonen, Sanna Kaven, Henna Koli, Antti Lehtinen, Merja Miettinen, Tiina Penttinen, Pekka Rinne ja Tero Viitala (Kela), Tuula Ristimäki (Kuntaliitto), Heli Haarala, Maritta Korhonen ja Riikka Vuokko (THL)). Määrittelyjä on tarkennettu Kuntaliiton koordinoimissa Viilapajoissa, terveydenhuollon organisaatioiden ja potilastietojärjestelmätoimittajien yhteisessä monitoimijaelimessä. Lisäksi dokumenttia sen eri vaiheissa ovat kommentoineet eri alojen asiantuntijat Jorma Komulainen ja Ilkka Kunnamo (Duodecim), Tuija Savolainen (Kuntaliitto), Tinja Lääveri ja Arto Virtanen (Lääkäriliitto), Mårten Kvist (Turun yliopisto), Pirkko Kortekangas (VSSHP), Antero Ensio (Ensitieto Oy) ja Juha Mykkänen (Itä- Suomen yliopisto ja HL7 Finland ry). Suuri kiitos kaikille työhön osallistuneille. THL Raportti 8/2011 3

4 Tiivistelmä Heikki Virkkunen. Jari Porrasmaa, Jari Suhonen, Riikka Vuokko, ja toiminnallinen määrittely. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet?/2012. XXX sivua. Helsinki ISBN (verkko) Suomeen toteutetaan Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettuun lakiin (159/2007) perustuen kansallinen terveysarkisto (KanTa). Kansallinen terveysarkisto tarjoaa kaikille terveydenhuollon organisaatioille maan kattavan, keskitetyn sähköisten potilastietojen arkiston. Samalla arkisto tarjoaa potilasta hoitaville terveydenhuollon ammattihenkilöille teknisen mahdollisuuden saada nähdäkseen potilasta koskevat aiemmat tutkimus- ja hoitotiedot yli organisaatiorajojen. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettua lakia muutettiin voimaan tulleella lainmuutoksella. Muutetun lain 14a :ssä säädetään valtakunnallisesta potilaan tiedonhallintapalvelusta, jonka kautta terveydenhuollon palvelujen antajat saavat käyttää ko. palvelussa olevia ja sen kautta näkyviä tietoja potilaan terveyden- ja sairaanhoitoa järjestettäessä ja toteutettaessa. Kansallisessa terveysarkistossa olevien tietojen luovutus edellyttää aina potilaan allekirjoittamaa suostumusta. Lainmuutoksen myötä suostumusmenettelyä muutettiin. Muutoksen myötä suostumukset ja palvelutapahtuma ja -antajakohtaiset kiellot merkitään keskitetysti potilaan tiedonhallintapalveluun. Tiedonhallintapalveluun merkitään potilaan antama suostumus häntä koskevien tietojen luovutukseen ja hänen mahdollisesti tekemät luovutuskiellot. Samalla suostumus muutettiin toistaiseksi voimassa olevaksi eli potilaan haluamat tiedot ovat suostumuksen antamisen jälkeen aina käytettävissä, jos potilaaseen on voimassa oleva hoitosuhde. Tiedonhallintapalveluun merkitään lisäksi muita potilaan hoidon kannalta merkityksellisiä tietoja, kuten hoitotahto ja kielto irrottaa elimiä, kudoksia tai soluja toisen ihmisen sairauden tai vamman hoitoon. Potilaan tahtoa ilmaisevan sisällön ohella toisen tiedonhallintapalvelun keskeisen kokonaisuuden muodostavat tiedonhallintapalvelun kautta näytettävät potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot. Keskeisten tietojen sisällöstä säädetään tarkemmin Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista (165/2012) (vaiheistusasetus). Määrittelyssä esitettävä tiedonhallintapalvelun keskeisten tietojen tietosisältö perustuu terveyshankkeessa ja KanTahankkeessa aiemmin tehtyyn määrittelytyöhön, tiedonhallintapalvelun kehittämistä pohtineen selvitystyöryhmän raporttiin, vaiheistusasetukseen sekä ministeriön kanssa käytyihin keskusteluihin.. Potilastiedot on arkistoitu earkisto-palvelussa palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäkohtaisesti. Tämä tekee hoidon kannalta keskeisten tietojen hyödyntämisen ja ylläpidon käyttäjien kannalta hankalaksi. Tiedonhallintapalvelun avulla tiedot voidaan koota ja ylläpitää palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäriippumattomasti, potilaskeskeisesti. Tämä mahdollistaa tietojen paremman hyödynnettävyyden ja potilaan kokonaistilanteen helpomman ja nopeamman hahmottamisen ja ajantasaisena pitämisen. Tiedonhallintapalvelun hyötyjen realisoitumiseksi on tärkeää, että tiedonhallintapalvelun hyödyntämistä, tietoarkkitehtuuria, merkintöjen yhdistämistä ja tietosuojaa koskevat periaatteet toteutuvat potilastietojärjestelmiin ja earkistoon toteutettavissa muutoksissa. Tiedonhallintapalvelun käytön ehdoton edellytys on, että sen kautta näytettävät tiedot on tuotettu käyttämällä kansallisesti sovittuja tietorakenteita ja luokituksia. Tiedonhallintapalveluun tallennettavat tai sen kautta näytettävät tiedot voidaan tietojen käytön ja hallinnan kannalta jakaa kahteen käsittelytavaltaan toisistaan eroavaan muotoon: koosteasiakirjoihin ja ylläpidettäviin asiakirjoihin. Koosteasiakirjojen sisältö koostuu rekisterinpitäjäkohtaisista tiedoista. Tiedonhallintapalvelu kokoaa keskeiset tiedot kyselyhetken mukaisista rekisterinpitäjäkohtaisista tiedoista potilastietojärjestelmille, jotka tuottavat niistä yhteenvedon esitettäväksi käyttäjälle. Yhteenveto koostetaan joka kyselyllä uudelleen, näin taataan tietojen ajantasaisuus kyselyhetkellä. THL Raportti 8/2011 4

5 Ylläpidettävät asiakirjat ovat osa potilaskertomusta ja ne tallennetaan normaalin potilasasiakirjan tavoin rekisterinpitäjäkohtaisesti, kuitenkin siten että asiakirjoissa voi olla tietoja, jotka on alun perin tuotettu toisessa organisaatiossa. Tiedonhallintapalvelu tarjoa potilastietojärjestelmille aina kyseisen ylläpidettävän asiakirjan uusimman KanTa-arkistosta löytyvän version, pois lukien asiakirjat, joissa on kielloin rajattua tietoa. Uusi ylläpidettävä tieto kirjataan tiedonhallintapalvelusta haettuun asiakirjaan ja tallennetaan rekisterinpitäjän omaksi asiakirjaksi. Tämän jälkeen uuden asiakirjan tiedot ovat muiden organisaatioiden katseltavissa ja päivitettävissä tiedonhallintapalvelun kautta. Tiedonhallintapalvelu muodostaa koosteasiakirjat diagnooseista, riskitiedoista, toimenpiteistä, toimenpidekoodistolla kirjatuista kuvantamistutkimuksista, laboratoriotuloksista, keskeisistä fysiologisista mittaustuloksista, rokotuksista ja lääkityksestä. Ylläpidettävät asiakirjat muodostetaan henkilötiedoista, terveys- ja hoitosuunnitelmasta, potilaan informointimerkinnöistä (KanTa-palvelut ja SHP- yhteisrekisterit), KanTasuostumuksista, luovutuskielloista (KanTa ja SHP-yhteisrekisteri) sekä elinluovutus- ja hoitotahdosta. Avainsanat: Tiedonhallintapalvelu, kansallinen terveysarkisto, KanTa-arkisto, sähköinen potilaskertomus, ehealth, teleterveydenhuolto THL Raportti 8/2011 5

6 Sammandrag Heikki Virkkunen. Jari Porrasmaa, Jari Suhonen,. [Publikations namn på svenska]. Institutet för hälsa och välfärd (THL). Klassifikationen, terminologier och statistikanvisning?/2012. XXX sidor. Helsingfors, ISBN Nyckelord: THL Raportti 8/2011 6

7 Abstract Heikki Virkkunen. Jari Porrasmaa, Jari Suhonen,. [Name of the Publication]. National Institute for Health and Welfare (THL). Report?/year XXX pages. Helsinki, Finland ISSN (pdf) Keywords: THL Raportti 8/2011 7

8

9 Sisällys Esipuhe... 3 Tiivistelmä... 4 Sammandrag... 6 Abstract Tiedonhallintapalvelun tausta ja säädökset Lainsäädäntö Toiminnallisen näkökulman työryhmän raportti Rajaukset Käsitteitä Tiedonhallintapalvelun tarve ja perustelut Tiedonhallintapalveluun liittyviä periaattellisia linjauksia Tiedonhallintapalvelun hyödyntämiseen liittyviä periaatteita Tietoarkkitehtuuriin liittyviä periaatteita Tiedonhallintapalvelun merkintöjen yhdistämiseen liittyviä periaatteita Tietosuojaan liittyviä periaatteita Tiedonhallintapalvelun rajapintoihin liittyviä periaatteita Ylläpidettävien asiakirjojen rekisterinpitäjyys ja versiointimalli Tiedonhallintapalvelun tietosisällöt ja toiminnallisuus Tiedonhallintapalvelun tietosisältö Tiedonhallintapalvelun tietojen rakenteisuus Tiedonhallintapalvelun toiminnallisuus Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirjojen toiminta- ja tietomalli Tallennettujen tietojen suhde rekisterinpitäjäkohtaisesti arkistoituihin tietoihin Koostetietojen tietomalli ja yhteinen tietosisältö Vaatimukset koosteasiakirjan tietojen kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset koosteasiakirjan kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset koosteasiakirjojen näyttämiselle Tiedonhallintapalvelu Potilastietojärjestelmä Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävien asiakirjojen toiminta- ja tietomalli Tallennettujen asiakirjojen suhde rekisterinpitäjiin Ylläpidettävien asiakirjojen tietomalli Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan muodostamiselle Ylläpidettävien asiakirjojen yhdistäminen Ylläpidettävän asiakirjan yhtäaikaisen muokkauksen hallinta Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan tietojen kirjaamiselle tietojärjestelmissä Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan palauttamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset ylläpidettävien asiakirjojen näyttämiselle Tiedonhallintapalvelu Potilastietojärjestelmä Koosteasiakirjat tietosisällöt ja toiminnalliset vaatimukset Diagnoosit Diagnoosien tietosisältö Diagnooseihin liittyvät koodistot Vaatimukset diagnoositietojen kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Diagnoosin rakenteinen kirjaus ICPC ICD rinnakkaiskirjaus Oletusarvojen päättely Vanhojen diagnoosien poimiminen kirjaukseen THL Raportti 8/2011 9

10 Diagnoosin tarkentaminen Diagnoosin liittäminen toiseen Pitkäaikaisdiagnoosin kirjaaminen Pitkäaikaisdiagnoosin päättymistiedon kirjaus Vaatimukset diagnoosien kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset diagnoosien näyttämiselle potilasyhteenvedolla Pitkäaikaisdiagnoosien näyttäminen Käyntidiagnoosien näyttäminen Diagnoosinäyttöjen sisällöt Diagnoosien yhdistäminen ja episoditunnus Episoditunnuksen hallinta Riskitiedot Riskitietojen tietosisältö Riskitietoihin liittyvät koodistot Vaatimukset riskitietojen kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Riskitiedon rakenteinen kirjaus Riskitedon tarkentaminen Riskin päättymistiedon kirjaus Vaatimukset riskitietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset riskitietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Toimenpiteet Toimenpiteiden tietosisältö Vaatimukset toimenpiteiden kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset toimenpiteiden kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset tietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Kuvantamistutkimukset Kuvantamistutkimusten tietosisältö Kuvantamistutkimusten tietosisältö Koodistot Vaatimukset kuvantamistutkimusten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset tietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset tietojen näyttämiselle Laboratoriotutkimukset Laboratoriotutkimusten tietosisältö Laboratoriotutkimusten tietosisältö Koodistot Vaatimukset laboratoriotutkimusten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset laboratoriotutkimusten koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset laboratoriotutkimusten näyttämiselle Fysiologiset mittaukset Fysiologisten mittausten tietosisältö Koodistot Vaatimukset fysiologisten mittausten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset fysiologisten mittausten koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset fysiologisten mittausten näyttämiselle Rokotukset Muutostarpeita tietosisältöön Vaatimukset rokotustietojen kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset rokotustietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset rokotustietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Kansallinen lääkityslista THL Raportti 8/

11 Lääkityslistan tietosisältö Kansallisen lääkityslistan luokitukset ja koodistot Kansallisen lääkityslistan toiminnallisuus Potilasyhteenvedon lääkitysnäkymä ja lisäkenttätiedot Voimassa oleva lääkitys Kansallisen lääkityslistan linkitykset Kansallisen lääkityslistan tietojen päivittäminen Vaatimukset lääkityslistan kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset Kelan ylläpitämälle earkistolle Ylläpidettävät asiakirjat tietosisällöt ja toiminnalliset vaatimukset Terveys- ja hoitosuunnitelma Terveys- ja hoitosuunnitelman tietosisältö Ydintiedoissa määritelty tietosisältö: Terveys- ja hoitosuunnitelman sisältö ja käyttö Vaatimukset terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Vaatimukset terveys- ja hoitosuunnitelman ylläpitoon tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset terveys- ja hoitosuunnitelman näyttämiselle potilasyhteenvedolla Potilaan yhteenvetonäyttö (Patient care summary) Henkilötiedot Henkilötietojen kirjaaminen ja ylläpito potilastietojärjestelmissä Henkilötiedot tiedonhallintapalvelussa Tietosisältö Tietosisältö Vaatimukset henkilötietojen kirjaamiselle potilastietojärjestelmässä Henkilötietojen ylläpito tiedonhallintapalvelussa Henkilötiedot osana tietovarantoa jatkokehitys Henkilötietoihin liittyvät haasteet ja jatkokehitys Tahdonilmaisut Elinluovutustahto Yleistä elinluovutustahdosta Elinluovutustahdon tietosisältö Hoitotahto Yleistä hoitotahdosta Hoitotahdon tietosisältö Tahdonilmaisujen hallinta Tahdonilmaisujen kirjaaminen terveydenhuollon palvelujen antajan luona Tahdonilmaisujen hallinta Omien tietojen katselun kautta Tahdonilmaisujen katselu terveydenhuollon palvelujen antajan toimesta Suostumus, kielto ja informointi Loogisen tason kuvaus tiedonhallintapalvelun sanomista Lähteet THL Raportti 8/

12 1.Tiedonhallintapalvelun tausta ja säädökset 1.1. Lainsäädäntö Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettua lakia (159/2007), jäljempänä asiakastietolakia, muutettiin voimaan tulleella lainmuutoksella. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain muuttamisesta annetun lain (1227/2010) yhtenä keskeisenä muutoksena säädetään Kansaneläkelaitoksen toteuttamasta ja ylläpitämästä valtakunnallisesta potilaan tiedonhallintapalvelusta, joka on osa KanTa-palveluhin sisältyvää kansallista terveysarkistoa. Asiakastietolain mukaan tiedonhallintapalvelu sisältää potilastietojen luovutusta koskevan informaation antamismerkinnän, potilaan antaman suostumuksen ja hänen tekemänsä kiellot koskien omien potilastietojensa luovutusta häntä hoitavalle terveydenhuollon toimintayksikölle. Suostumusten ja kieltojen hallinnan lisäksi tiedonhallintapalvelu sisältää muita potilaan hoidon kannalta merkityksellisiä tahdonilmaisuja, kuten hoitotahto ja kielto irrottaa elimiä, kudoksia tai soluja toisen ihmisen sairauden tai vamman hoitoon. Tiedonhallintapalvelun kautta luodaan myös näkymä potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeisiin tietoihin. Asiakastietolain 14 a :ssä säädetään keskeisten hoidossa tarvittavien tietojen osalta seuraavasti: Potilaan tiedonhallintapalvelun kautta voidaan lisäksi näyttää potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan säätää siitä, mitkä ovat tiedonhallintapalvelun kautta näytettäviä keskeisiä tietoja. Tiedonhallintapalvelun välityksellä ei saa kuitenkaan näyttää sellaisia tietoja, joiden luovutuksen potilas on kieltänyt :n perusteella. Kansaneläkelaitos on potilaan tiedonhallintapalvelun rekisterinpitäjä. Lainsäädäntöä tulkitaan siten, että tiedonhallintapalvelun kautta näytettävien keskeisten tietojen tulee pohjautua rekisterinpitäjäkohtaiseen earkisto-palvelun sisältöön, eikä tiedonhallintapalveluun tallenneta hoitoon liittyviä asiakirjoja ei myöskään hoidossa tarvittavia keskeisiä tietoja. Tiedonhallintapalvelun kautta näytettävät keskeiset tiedot määritellään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista (vaiheistusasetuksen) (165/2011) 2 :ssä. Asetuksella tarkennetaan suostumuksen antamisen jälkeen tehtyjen kieltojen vaikutusta tiedonhallintapalvelun toimintaan. Asetuksen voimaantulosäännös määrittää ajankohdat, jolloin keskeisten tietojen tulee olla saatavissa tiedonhallintapalvelun kautta Toiminnallisen näkökulman työryhmän raportti Potilaan tiedonhallintapalvelun kehittämiseen ja käyttöönottoon liittyvän päätöksenteon tukemiseksi sovittiin STM:n ja Kuntaliiton KunTo-toimiston välisten neuvotteluiden pohjalta työryhmän perustamisesta. Työryhmän tehtäväksi annettiin potilaan tiedonhallintapalvelun kehittämistä ja käyttöönottoa koskevan toiminnallisesta näkökulmasta laaditun ehdotuksen tuottaminen, koskien hoidon kannalta keskeisten tietojen sisältöä, tallentamista ja ylläpitoa. Työryhmän kokoonpano oli seuraava: Heikki Virkkunen (pj, Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri), Ilkka Kunnamo (Duodecim/Karstulan terveyskeskus), Tinja Lääveri (Lääkäriliitto/HUS) ja Karri Vainio (sihteeri, Kuntaliitto). Työssä huomioitiin STM:n, THL:n, Kelan, ohjelmistotoimittajien ja eräiden tietojärjestelmien kehittämistyöhön osallistuneiden lääkäriasiantuntijoiden näkemykset. THL Raportti 8/

13 Ryhmän tuottamassa raportissa (Virkkunen ym. 2010) on määritelty terveydenhuollon organisaation ja ammattilaisen näkökulmista katsoen hoidon kannalta keskeinen tietosisältö ja tehty arvio niiden tärkeydestä potilaan hoidossa sekä karkea arvio niiden toteuttamismahdollisuudesta potilastietojärjestelmien kannalta. Raportissa arvioitiin myös eri tietojen tallennus- ja ylläpitotapoja tiedon hyödyntämisen kannalta. Raporttinsa työ-ryhmä luovutti STM:lle Raportin tuloksia on huomioitu vaiheistusasetuksen laatimisessa. Myös tässä määrittelyssä on keskeisten hoidossa tarvittavien tietojen osalta käytetty pohjana työryhmän raporttia. (Virkkunen ym. 2010) 1.3. Rajaukset Asiakastietolain muutosten ohella toinen potilasasiakirjojen ja potilastietojen käsittelyyn, käyttöön ja luovutuksen muutoksia tuova uudistus on voimaan tulleen terveydenhuoltolain potilasrekistereitä koskeva säädös. Terveydenhuoltolain (1326/2010) 9 :n mukaan sairaanhoitopiirin alueen kunnallisen terveydenhuollon toimintayksiköiden potilasasiakirjat muodostavat yhteisen potilastietorekisterin. Lain tarkoittamia terveydenhuollon toimintayksiköitä ovat sairaanhoitopiirin kuntayhtymä sekä sen alueella toimivat terveyskeskukset ja terveyskeskuskuntayhtymät. Näiden ylläpitämät potilasrekisterit tulevat osaksi lain tarkoittamaa yhteistä potilastietorekisteriä. Tässä dokumentissa rajaudutaan käsittelemään asiakastietolain muutosten, erityisesti säädetyn tiedonhallintapalvelun vaikutusta potilasasiakirjojen ja potilastietojen käsittelyyn. Jatkossa esitettävät toiminnalliset vaatimukset eivät sisällä kokonaisuudessaan yhteisrekisterin rakentamiseen kohdistuvia vaatimuksia. Tiedonhallintapalveluun liittyvien informointimerkintöjen ja kieltojen osalta vaatimukset ovat yhtenäistetty KanTan ja yhteisrekisterin välillä. Sairaanhoitopiirin yhteisen potilastietorekisterin mahdollistaman yhtenäisen alueellisen potilastietojärjestelmän hyödyntäminen on myös huomioitu osassa vaatimuksia. Tiedonhallintapalvelun lisäksi uudistunut asiakastietolaki sisältää muutoksia potilaan omien tietojen katseluun (ekatselu). Keskeinen muutos on katseluyhteyteen toteutettava ominaisuus, jonka avulla potilas voi kirjata saaneensa potilastietojen luovutusta koskevan informaation, antaa suostumuksensa potilastietojensa käyttöön ja tehdä tietojen käyttöä rajoittavan kiellon tai kieltoja (STM 2011). Lisäksi potilas voi tehdä katseluyhteyden kautta elinluovutusta koskevan tahdonilmaisunsa, hoitotahdon ja muun terveyden- ja sairaanhoitoa koskevan tahdonilmaisun. Näiden muutosten perusteella katseluyhteys tulee olemaan nimestään poiketen enemmän kuin tietojen katselun mahdollistava ominaisuus. Kansalaisen omien tietojen katseluun tulevia muutoksia ei esitetä tässä dokumentissa. Tiedonhallintapalvelun, erityisesti suostumusten ja kieltojen hallinnan, informoinnin sekä henkilön perustietojen osalta, käyttöä on mahdollista laajentaa tulevaisuudessa kattamaan terveydenhuollon lisäksi myös sosiaalihuollon asiakastietojen jakamiseen liittyviä seikkoja. Tämä vaatii kuitenkin myös lainsäädännön kehittämistä. Näitä tarpeita ja ratkaisuja on kuvattu mm. Sosiaalialan tietoteknologiahankkeen (Tikesos) määrittelyissä, mutta niitä ei käsitellä tässä dokumentissa Käsitteitä Tähän kappaleeseen on koottu käsitteitä, joita liittyvät nimenomaisesti tiedonhallintapalvelun määrittelyyn. Käsitteet kuvataan tarkemmin varsinaisessa asiayhteydessään myöhemmin tässä julkaisussa. Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirja on kyselyhetkellä potilaskertomusarkiston tiedoista koottu ja muodostettu kokoelma tietoa, joka esitetään käyttäjälle mutta jota ei tallenneta eikä käyttäjä voi muuttaa THL Raportti 8/

14 sen sisältöä. Tietokokoelman näytettävää sisältöä voidaan rajata ja esitysmuotoa voidaan muokata tiedon havainnollistamiseksi. Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävä asiakirja on itsenäinen erillinen asiakirja, joka kertoo poikkileikkaustiedon potilaan kirjaushetken tilanteesta. Käyttäjä voi käyttää olemassa olevaa asiakirjaa pohjana muokatakseen ja tallentaakseen sen uutena kyseisen hetken poikkileikkausasiakirjana. Diagnoosin episoditunnus yhdistää yhteen sairauteen liittyvät diagnoosikirjaukset toisiinsa, jolloin yhteen sairauteen liittyviä tietoja voidaan näyttää tai hakea kokonaisuutena. Käyntidiagnoosit ovat lista kaikista potilaalle kirjatuista diagnooseista. Pitkäaikaisdiagnoosit ovat potilaalla pysyvästi tai pitkäaikaisesti olevia sairauksia / terveysominaisuuksia, joilla on merkitystä laajasti potilaan elämässä ja jotka on tärkeä huomioida useimpien potilaskontaktien yhteydessä. Hätähaku potilastietojen haku KanTa-arkistosta, potilaslain 13 :n 3 momentin 3 kohdan perusteella, tilanteessa, jossa potilas on kykenemätön antamaan suostumustaan tietojen katseluun eikä potilaalla ole voimassa olevaa suostumusta THL Raportti 8/

15 2.Tiedonhallintapalvelun tarve ja perustelut KanTa-palveluihin sisältyvässä earkisto-palvelussa potilastiedot on arkistoitu palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäkohtaisesti, mikä tukee hyvin sähköisen pitkäaikaisarkistoinnin vaatimuksia. Hoidon kannalta keskeisten tietojen osalta tämä arkistointitapa tekee kuitenkin potilastietojärjestelmien ja terveydenhuollon ammattilaiskäyttäjien näkökulmasta tietojen hyödyntämisen ja ylläpidon hankalaksi. Keskeiset tiedot olisivat paremmin hyödynnettävissä, palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäriippumattomasti eli potilaskeskeisesti tarkasteltuina ja ylläpidettyinä. Potilaskeskeisesti kootuista ja ylläpidetyistä tiedoista on potilaan hoidolle huomattava etu, koska silloin eri rekistereihin tallennettuja tietoja voidaan käyttää potilaan hoidon kannalta tehokkaammin ja niiden avulla voidaan paremmin hahmottaa potilaan kokonaistilanne. Tiedonhallintapalvelun avulla tietojen potilaskeskeisen koonti ja ylläpito on mahdollista. Keskeiset tiedot voidaan esittää yhdellä koontinäytöllä, jolloin potilaan kokonaistilanne on helpompi ja nopeampi hahmottaa ja tietojen pitäminen ajantasaisina on helpompaa. Tiivistettynä potilaskeskeisesti koottujen ja ylläpidettyjen tietojen hyötyjä ovat muun muassa tiedot pysyvät paremmin ajantasaisena, kun ne ovat koottuna yhteen ja niitä voidaan ylläpitää keskitetysti tietojen oikeellisuus paranee, kun keskeiset tiedot kirjataan yhteen kertaan yhteen paikkaan, jolloin myös kirjaamisen määrä vähenee kun oleellinen tieto löytyy ilman etsimistä ja hoitopäätökset perustuvat ajantasaiseen tietoon o potilasturvallisuus paranee, o hoitovirheiden määrä vähenee, o työn tehokkuus paranee ja o vältetään tarpeettomien päällekkäisten tutkimusten tai hoitotoimenpiteiden tekeminen. potilas voi omien tietojen katselun kautta varmistaa oman, myös ammattilaisen käytössä olevan, sairaushistoriansa oikeellisuuden tiedot luovat perustan EU-tasoisen yhteentoimivuuden rakentamiselle. Hyötyjen saavuttaminen edellyttää, että toteutus mahdollistaa tiettyjen tietojen osalta (lääkitys, terveys- ja hoitosuunnitelma, riskitiedot ja diagnoosit) todellisen potilaskohtaisen ylläpidon, eikä esimerkiksi pelkkää eri organisaatioiden palvelutapahtumien asiakirjoista tai (ereseptinä) määrätyistä resepteistä koottua listaa, joissa jonkin organisaation tuottama viimeisin tieto voi olla jo vanhentunut, kun tieto esimerkiksi potilaan diagnoosista tai voimassaolevasta lääkehoidosta on jo toisaalla muutettu. Kun keskeiset tiedot kootaan potilastietojärjestelmissä tiedonhallintapalvelun avulla yhteen, potilasyhteenvedoksi, parantuu KanTa-arkiston hyödynnettävyys ja sen käytön houkuttelevuus lisääntyy verrattuna siihen että oleellista tietoa pitäisi etsiä palvelutapahtumakohtaisista tiedoista. Kun potilasyhteenvetoon rakennetaan linkitys tiedon synnyttäneeseen asiakirjaan, myös laajemman tiedon löytyminen yhteenvedon avulla helpottuu. Hyötyjen saavuttaminen edellyttää myös käyttäjiltä toimintatapojen muutosta. Vaikka tietojen kirjaaminen toteutettaisiin ohjelmallisesti hyvin, vaatii tietojen ajantasaisena pitäminen käyttäjiltä aktiivisuutta. Ylläpidettävien asiakirjojen suhteen paras hyöty saadaan, kun kukin merkinnän tekijä tarkistaa omalta osaltaan tietojen ajantasaisuuden. Tämä vaatii kuitenkin toimintakulttuurin muutosta, joka ei tapahdu hetkessä. Useimmat perustelut tiedonhallintapalvelun keskeisten tietojen potilaskeskeisyydelle ja yhteisen kansallisen tiedon ylläpitoa tukevalle tiedonhallintapalvelulle ovat sellaisenaan päteviä myös potilaan suostumusten ja kieltojen hallinnan osalta. Tiedonhallintapalvelua tarvitaan myös toteuttamaan niiden asiakirjojen THL Raportti 8/

16 tekninen rekisterinpito, jotka kansalainen voi laatia itse omien tietojen katselusta. Näiden asiakirjojen rekisterinpitäjäksi on asiakastietolaissa (159/2007 ja 1227/2010) säädetty Kela. Luovutuksien hallintaan liittyvien asiakirjojen lisäksi on asiakastietolaissa säädetty mahdollisuus tallentaa henkilön muita tahdonilmaisuja tiedonhallintapalveluun. THL Raportti 8/

17 3.Tiedonhallintapalveluun liittyviä periaattellisia linjauksia 3.1. Tiedonhallintapalvelun hyödyntämiseen liittyviä periaatteita 1. Alkuperäinen potilaskertomustieto, mukaan lukien tiedonhallintapalvelun kautta näytettävä tieto, on tiedonhallintapalvelussa tai earkistossa ja uusi tieto tulee muokkausten yhteydessä tallentaa tai päivittää mahdollisimman ajantasaisesti tiedonhallintapalveluun tai earkistoon (käyttöönoton alkuvaiheessa alkuperäistä tietoa on potilastietojärjestelmissä ja ylläpidettävän asiakirjan päivitysmallin tulee tukea alkuperäisen tiedon kertymistä tiedonhallintapalveluun). 2. Tiedonhallintapalvelun tiedon tulee olla reaaliaikaista ja luotettavaa. 3. Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävät ja koostetiedot tulee esittää käyttäjälle tiiviinä, yhdelle näytölle muodostettuna, yhteenvetona käyttäjälle. Näytöstä tulee päästä helposti tarkastelemaan toimintoprosessiin johdonmukaisesti liittyvää yksittäistä tietokokonaisuutta (esim. lääkitystiedot, laboratoriotutkimukset) tai tietoa (lääkemääräys, laboratoriotutkimustulos). 4. Tiedonhallintapalvelun tiedoista on helposti haettavissa tiedon syntykonteksti, eli alkuperäinen merkintä ja palvelutapahtuman potilasasiakirjat palvelutapahtumasta, joista tiedot on koostettu tai joissa ylläpidettävä tieto on kirjattu tai päivitetty. Jos käyttäjä haluaa siirtyä syntykontekstiin, niin näyttävä järjestelmä hakee tarvittavan potilasasiakirjan ja avaa sen kyseisen merkinnän kohdalta. 5. Tiedonhallintapalvelun hyödyntäminen tapahtuu pääasiallisesti terveydenhuollon ammattihenkilön oman potilaskertomusohjelmiston kautta. Tämä on käytettävyyden sekä kansallisten ja omien tietojen yhdistämisen kannalta soveltuvin hyödyntämistapa Tietoarkkitehtuuriin liittyviä periaatteita 1. Tiedonhallintapalvelu tukee ja mahdollistaa potilastiedon ylläpitämisen potilaskeskeisesti sekä vähentää tiedon riippuvuutta rekisterinpitäjästä. 2. Tiedonhallintapalvelun alkuperäinen tieto säilytetään valtakunnallisessa potilastietoarkistossa (earkisto). 3. Tiedonhallintapalveluun liittyvä Kelan rekisterinpitäjyys koskee niitä asiakirjoja, joita kansalainen voi hallita omien tietojen katselupalvelun kautta Muut tiedonhallintapalvelusta näytettävät asiakirjat ovat terveydenhuollon palvelunantajien / toimintayksiköiden rekisterinpidossa Suorituskykyvaatimusten takaamiseksi tiedonhallintapalveluun voidaan toteuttaa ns. välitietokanta, joka sisältää koosteissa palautettavia rakenteisia tietoja, kysely- ja tietosuojalogiikkaan liittyviä lisätietoja ja muita toteutuksessa tarvittavia tietoja. Nämä tiedot täsmentyvät Kelan teknisessä suunnittelussa ja voivat sisältää mm. tietosuojaan liittyviä lisätietoja, erilaisia indeksejä ja muita tiedonhallintapalvelun toimintaan tarvittavia tietoja. Välitietokannan tietojen tulee olla muodostetta- 1 Poikkeustilanteiden ja eräiden toissijaisten käyttötarkoitusten takia tullaan myös kansallisen web-pohjaisen ammattilaisen katseluliittymän toteutusmahdollisuudesta laatimaan esiselvitys. 2 Asiakastietolaki (159/2007) 14 a :n 2. momentissa mainitut tiedot ja näiden lisäksi omien tietojen katselussa epäsuorasti syntyvät asiakirjat kuuluvat Kelan rekisterinpitäjyyteen. Tällä tarkoitetaan erityisesti KanTapalveluista omien tietojen katselussa tehtävän informoinnin perusteella syntyvää potilaan informointimerkinnät sisältävää asiakirjaa. 3 Asiakastietolaki (159/2007) 14 a :n 3. momentti toteaa että tiedonhallintapalvelun kautta voidaan näyttää keskeisiä tietoja. Näytettävien tietojen rekisterinpitäjyys kuuluu tiedon tuottaneelle organisaatiolle. THL Raportti 8/

18 vissa uudestaan arkistossa säilytettävistä alkuperäisistä potilasasiakirjoista. Välitietokannan tulee synkronoitua alkuperäiseen tietoon myös poikkeustapauksissa (esimerkiksi alkuperäisten tietojen korjaamiset tai asiakirjojen mitätöinnit). 6. Asiakirjojen versiointia tai vaihtoehtoisesti päivämäärään ja linkitykseen perustuvaa rakennetta käytetään tiedonhallintapalvelussa tiedon ylläpitämiseen ja korjaamiseen potilaskeskeisesti. Normaalien potilasasiakirjojen osalta versioinnilla tehdään palvelutapahtumakohtaisten asiakirjojen korjausta. 7. Tiedonhallintapalveluun liittyvien ylläpidettävien asiakirjojen säilytysaika on sama kuin niillä tapahtumakohtaisilla tiedoilla, jotka ovat verrattavissa ylläpidettäviin tietoihin. Kaikkien ylläpidettävien asiakirjojen osalta noudatetaan potilasasiakirja-asetuksessa (298/2009) säädettyä ns. pitkää säilytysaikaa (12 vuotta potilaan kuolemasta tai, jos siitä ei ole tietoa, 120 vuotta potilaan syntymästä) Tiedonhallintapalvelun merkintöjen yhdistämiseen liittyviä periaatteita 1. Tiedonhallintapalvelun asiakirjojen merkintöjen yhdistäminen tulee toteuttaa käyttäjäystävällisellä ja helpolla tavalla niin, että se tukee toimintaprosesseja ja tietojen asianmukaista ylläpitoa. 2. Terveydenhuollon organisaation merkintöjen yhdistäminen tiedonhallintapalvelun ylläpidettävään asiakirjaan tulee tapahtua sen toimintayksikön potilastiedosta, jossa tieto on syntynyt. a. Yhdistäminen voi kuitenkin tapahtua myös muun toimintayksikön tekemänä, jos käytettävällä tietojärjestelmällä on tarvittavat potilaskertomustiedot käytössään eli esimerkiksi jos ko. tietojärjestelmä toteuttaa terveydenhuoltolain mahdollistaman sairaanhoitopiirin laajuisen potilastietorekisterin 4. b. Periaatteella määritellään, että yhdistämisessä ei tarvitse huomioida KanTa-arkiston tiedonhallintapalvelun ulkopuolisia asiakirjoja. Tiedon tuottamisen vastuu on rekisterinpitäjällä ja yhteisen rekisterin käyttäjällä Tietosuojaan liittyviä periaatteita 1. Pääperiaatteena on asiakastietolain mukainen toiminta, jonka 14 a :ssä todetaan, ettei tiedonhallintapalvelun välityksellä saa näyttää sellaisia tietoja, joiden luovutuksen potilas on kieltänyt asiakastietolain :n perusteella. 2. Täsmennyksenä yllä olevaan todetaan, että jos ylläpidettävälle asiakirjalle merkitty tieto kuuluu palvelutapahtumaan, jonka luovutus kielletään myöhemmin, niin tietoa ei automaattisesti poisteta ylläpidettävältä asiakirjalta. Syynä tähän on se, että ylläpidettävät tiedot ovat pitkäaikaisia ominaisuuksia kuten esimerkiksi riskitiedot), joiden voimassaolo ei lakkaa yhteen palvelutapahtumaan, vaan tieto on ajankohtainen myös tulevissa palvelutapahtumissa. Lisäksi tieto on jo voitu luovuttaa hoitoa varten, ja tällaisen tiedon automaattinen poistaminen kesken mahdollisen hoitoprosessin vaarantaa potilasturvallisuuden. Jos ylläpidettävälle asiakirjalle on siirretty tieto, jonka potilas on halunnut kieltää, niin terveydenhuollon ammattihenkilö voi poistaa kyseisen tiedon potilaan pyynnöstä. 3. Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävää asiakirjaa, joka on tuotettu kiellon rajaamassa palvelutapahtumassa, ei palauteta tiedonhallintapalvelun kautta vaan sen sijaan palautetaan viimeisin asiakirja, jota ei kiellolla ole rajattu. Tämä koskee kaikkia palvelunantajia, myös tiedon rekisterinpitäjää. Linjauksen perusteluna on, että toimintalogiikka ylläpidettävän asiakirjan tietojen päivittämisestä 4 Tai alue käyttää jonkin muun säädöksen nojalla yhtenäistä alueellista potilastietojärjestelmää, jossa järjestelmän omassa sisäisessä rakenteessa on hyödynnettävissä usean toimintayksikön potilastietoja. THL Raportti 8/

19 tiedonhallintapalvelun ja potilaskertomuksen merkintöjen välillä toteutetaan merkintöjen yhdistämistyökalulla (luku 4.5.6). a. Rekisterinpitäjällä on kielletyt merkinnät käytettävissä omien tietojen haun kautta. 4. Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirjoihin tuotettavat tiedot koostetaan siten, että kyselyhetkellä voimassa olevien kieltojen rajaamia tietoja ei tuoda koosteelle. Vaikka koosteasiakirjaa ei tallenneta, koosteasiakirjalle tiedonhallintapalvelusta tuotettu tietosisältö pystytään tarvittaessa jälkikäteen rekonstruoimaan tiedonhallintapalvelussa. 5. Erityissuojattavat tiedot palautetaan tiedonhallintapalvelusta muiden tietojen tapaan. Potilastietojärjestelmissä käyttäjältä kysytään vahvistus tiedonhallintapalvelun erityissuojattavien tietojen katselun tarpeesta ennen erityissuojattavien tietojen näyttämistä hoidon kannalta keskeisten tietojen koosteissa, ylläpidettävissä asiakirjoissa tai potilaan yhteenvedolla (patient care summary). Erityissuojattavien tietojen näyttämisestä kirjataan lokimerkintänä näyttävän tietojärjestelmän käyttölokiin, että tietoja on tarkasteltu tiedonhallintapalvelun kautta. 6. Hätähaulla haettavien tietojen palautuksen suhteen palautetaan tiedot myös silloin kun potilaalla ei ole annettua suostumusta. Lisäksi kieltojen noudattamisen suhteen toiminnallisuus toteutuu sen mukaan, mitä potilas on merkinnyt kieltolomakkeelle hätähakujen suhteen haluamakseen toimintatavaksi. 7. Suostumusten ja kieltojen toiminnallinen määrittely on tehty omassa THL:n laatimassa erillisessä määrittelydokumentissa (Vuokko 2011) Tiedonhallintapalvelun rajapintoihin liittyviä periaatteita 1. Rajapintojen toteutuksessa hyödynnetään KanTa-hankkeessa aiemmin laadittuja ydintietojen rakenteita ja asiakirjarakenteita. Uusien tarvittavien rajapintojen ja palautusformaattien määrittelyssä on pyrittävä suosimaan tiedonhallintapalvelun nopeaa ja yksinkertaista toteutusta, erityisesti palvelua hyödyntävissä tietojärjestelmissä. 2. Ylläpidettävien asiakirjojen asiakirjarakenteet noudattavat lähtökohtaisesti earkistoon laadittua asiakirjojen tallentamisrakennetta täydellisine kuvailutietoineen, lukuun ottamatta Kelan rekisterinpitoon kuuluvien asiakirjoja (informaatiot, suostumus, kiellot ja tahdonilmaisut). Ylläpidettävät asiakirjat ovat potilasasiakirjoja, joihin kohdistuvat samat vaatimukset kuin muihin potilasasiakirjoihin. Tiedonhallintapalvelun rekisterinpitäjyyteen liittyvät poikkeukset ja ylläpidettävän asiakirjan toiminnallisen mallin vaatimat poikkeukset kuitenkin huomioidaan asiakirjarakenteissa. 3. Koostettavien asiakirjojen palautusrakenteet mukailevat myös aiemmin sovittuja kansallisia rajapintaratkaisuja. Koska koostettavat tiedot muodostavat ns. virtuaalisen asiakirjan, joka ei ole säilytettävä potilasasiakirja, voidaan tämän asiakirjan kuvailutiedot ja sisältörakenteet muodostaa toteutuksen kannalta mahdollisimman suoraviivaisella tavalla 5. a. Koosteasiakirjan palautusmuotoja voi olla useita ja niitä voidaan laatia eri käyttötarkoituksiin. Alkuvaiheessa toteutetaan hoidon kannalta soveltuvin tapa tietojen palautukseen, jonka tulee olla yksinkertainen toteuttaa potilastietojärjestelmissä. Mahdollisia palautusmuotoja voivat olla mm. yksinkertaistettu CDA-muoto, päätöksenteontuen tietorajapinta, kansainvälinen HL7 CDA R2 CCD potilasyhteenveto tai epsos patient summary - muodon mukainen tieto. Alkuvaiheessa lähdetään liikkeelle kansallisesti sovitusta HL7 CDA R2 rajapinnasta. 5 Esimerkiksi kuvailutiedoissa riittää kertoa potilaan yksilöinti ja nimitiedot. Asiakirjan tietosisällössä voidaan käyttää palautettavien rakenteisten tietojen osalta jo olemassa olevaa ydintietojen CDA R2 rakennetta täydennettynä koostamiseen liittyvillä tiedonsyntykontekstia kuvaavilla tiedoilla. THL Raportti 8/

20 3.6. Ylläpidettävien asiakirjojen rekisterinpitäjyys ja versiointimalli Ylläpidettävien asiakirjojen osalta on käytössä kahdenlaista mallia rekisterinpitäjyydestä terveydenhuollon rekisterinpitäjyys ja Kelan rekisterinpitäjyys. Terveydenhuollon tuottamat keskeiset hoidolliset tiedot ovat aina terveydenhuollon rekisterinpidossa. Rekisterinpitäjä voi näissä asiakirjoissa vaihdella sen mukaan, kuka on viimeisimmäksi päivittänyt asiakirjaa. Koosteasiakirjoissa kunkin koosteen lähteenä olevan asiakirjan rekisterinpitäjä on tiedon säilytyksestä vastaava toimintayksikkö ja varsinaisella dynaamisesti muodostettavalla koosteasiakirjalla ei ole rekisterinpitäjää. Kelan rekisterinpitoon puolestaan kuuluvat kansalaisen omien tietojen katselupalvelusta arkistoivat asiakirjat (informaatiot, suostumus, kiellot ja tahdonilmaisut). Nämä asiakirjat arkistoidaan Kelan rekisteriin, vaikka ne tehtäisiin terveydenhuollossa. Näin varmistetaan, että kansalaisella on muokkausoikeus vain näihin kyseisiin asiakirjoihin ja ainoastaan Kelan KanTa-palvelussa olevaan osarekisteriin. Varsinaisia hoidollisia asiakirjoja kansalainen ei voi muokata. Toinen ylläpidettävien asiakirjojen ylläpitomalliin vaikuttava tekijä on ajantasaisimman asiakirjan tunnistamistapa ja mekanismi jolla asiakirjaa muokataan. Ylläpidettävien asiakirjojen hallintaan on kehitetty kaksi mallia: normaali asiakirjojen versiointimalli ja asiakirjan arkistointipäivämäärän avulla tapahtuva hallinta. Malleissa on eroja siinä, kuinka kieltojen vaikutukset huomioidaan ja miten eheys varmistetaan. Mallien ominaisuuksia ja niiden välisiä eroja on havainnollistettu taulukoissa 1, 2 ja 3. Taulukko 1. Ylläpidettävien asiakirjojen versioinnin ja ajantasaisimman asiakirjan tunnistamismallit. Malli Ominaisuus Mallin kuvaus Kieltojen vaikutus Versiointi Edellinen asiakirja haetaan aina muokkausten pohjaksi ja uuden korvaavan asiakirjan versiointitiedoissa on viittaus aiempaan asiakirjaan. Kaikki yhden potilaan tietyn tietokokonaisuuden asiakirjat ovat samassa versiopuussa ja versiopuun viimeisin (eli samalla uusin) asiakirja on ajantasaisin. Versiointikäsittely tarkennetaan erikseen tältä osin. (Kieltojen takia päivitettäväksi saatava versio ei olisi uusin, täten tietoa päivittävä järjestelmä ei osaisi laittaa versiointitietoja oikein ja arkistoinnissa tulisi virhe.) Hallinta päivämäärän avulla Edellinen asiakirja haetaan aina pohjaksi ja uuden asiakirjan tiedoissa on viittaus aiempaan asiakirjaan tosin viittaus ei ole versiointitiedoissa vaan yleisempänä asiakirjojen välisenä viittauksena. Kyseisen tietokokonaisuuden uusin asiakirja on ajantasaisin asiakirja. Kieltojen takia ei tule erikseen ongelmaa versiointitietojen oikeaksi saattamisessa. Päivityksen pohjaksi saatava versio on kyseisen tietokokonaisuuden uusin asiakirja, jossa ei ole voimassa olevaa kieltoa. Eheyden varmistaminen Molemmissa malleissa päivitys voi kieltojen takia tapahtua vanhentuneiden tietojen takia, tämä on kuitenkin hyväksyttävä seurauksena potilaan lainmukaisesta kieltooikeudesta. Potilaan informoinnissa tulee tuoda esille, että kiellot saattavat aiheuttaa keskeisten tietojen päivityksen vanhojen tietojen pohjalta. Versiointimalli varmistaa eheyttä, koska asiakirja on pakko hakea pohjaksi jo pelkkien versiointitietojen oikeellisuuden takaamiseksi. Arkistoinnissa myös tarkistetaan versiotietojen oikeellisuus. Koska ajantasaisin tieto päätellään pelkästään asiakirjan arkistointihetkestä, on eheyden varmistaminen määriteltävä erikseen ylläpidettävän asiakirjan toimintamallissa. Mallissa on oltava pakollisena uusimman version hakeminen arkistosta päivityksen pohjaksi. THL Raportti 8/

21 Yhtäaikaisuuden hallinta Yhteenveto Vaikkakin toinen malleista vahvistaa eheyttä metatietojen tasolla, on ylläpidettävän tiedon osalta käsittely määriteltävä myös tietojen tasolla molemmissa malleissa. Versiointitietojen avulla voidaan havaita, jos tietokokonaisuutta on päivitetty yhtäaikaisesti eri paikoissa. Tällöin vain ensin muutoksensa tehneen toimijan tiedot menevät talteen ja jälkimmäisenä tallennusta yrittävän pitää aloittaa muokkauksensa alusta. Koska aina arkistoidaan uusia asiakirjoja, ei arkisto voi versiointitietojen nojalla tietää onko muokkauksia tehty yhtäaikaisesti. Asiakirjan kuvailutietoihin lisättävä pohjautuu asiakirjaan X - tietoa tosin voitaisiin käyttää samaan tapaan yhtäaikaisuuden hallintaan. Yhtäaikaisuuden hallintaan voidaan tehdä optimistisella lukituksella eli tunnistetaan ristiriitaiset päivitykset ja estetään ne tai pessimistisellä lukituksella, jossa etukäteen varataan asiakirja päivittämistä varten. Varaus voidaan toteuttaa molempiin malleihin laatimalla uusia sanomia, joilla varaus tehdään. Toimii suoraan oikein sellaisilla asiakirjoilla, joiden luovutusta ei voi kieltää (suostumus, kielto, informointi ja tahdonilmaisut). Soveltuu hyvin asiakirjoille joiden osalta yhtäaikaisen päivityksen tarve on epätodennäköinen (ilman lisäsanomiakin). Hyödyntää pitkälti olemassa olevaa asiakirjojen korvauslogiikkaa arkiston ja potilastietojärjestelmän toteutuksessa. Tarjoaa yhden ratkaisumallin kieltojen vaikutuksista johtuvaan päivitysongelmaan. THL Raportti 8/

22 Taulukko 2. Asiakirjojen rekisterinpitäjyyden ja luovutuksen hallinnan vertailua. Taulukko 3. Asiakirjojen ylläpitomallin vertailua. THL Raportti 8/

23 4. Tiedonhallintapalvelun tietosisällöt ja toiminnallisuus Potilaan hoidon kannalta on tärkeää saada helposti käsitys potilaan ajantasaisista hoitoon liittyvistä keskeisistä tiedoista, ilman että tietoa pitäisi etsiä useasta lähteestä tai erottelemaan vanhentuneesta tiedosta. Tiedot tulee myös voida päivittää organisaation omiin tietoihin ja tietojen muuttuessa myös tiedonhallintapalvelussa näytettävät tiedot täytyy pystyä pitämään ajantasaisina, myös merkitsemään mahdollinen vanhentunut tieto vanhentuneeksi Tiedonhallintapalvelun tietosisältö Palveluun tallennettavien ja palvelun kautta näytettävien tietojen määrittely pohjautuu terveyshankkeessa ja KanTa-hankkeessa aiemmin tehtyihin määrittelytöihin. Tallennettavien tietojen osalta arviointi- ja valintakriteerinä on käytetty niiden tarpeellisuutta ja merkittävyyttä potilaan hoidossa. Palveluun kuuluvat tiedot voidaan tietojen käytön ja hallinnan kannalta jakaa kahteen käsittelytavaltaan erilaiseen ryhmään: a) Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirjat (kertyvät eli kumulatiiviset tiedot), jotka tuotetaan tehtyjen merkintöjen tietoja kokoamalla ja yhdistämällä. Näitä ovat: o diagnoosit, o riskitiedot, o toimenpiteet, o toimenpidekoodistolla kirjatut kuvantamistutkimukset, o laboratoriotulokset, o keskeiset fysiologiset mittaustulokset ja o rokotukset. o lääkitystiedot, b) Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävät asiakirjat, jotka vaativat aktiivista ylläpitoa ja uusien tietojen lisäämisen lisäksi myös vanhentuneiden / muuttuneiden tietojen päivittämistä. Näitä ovat: o terveys- ja hoitosuunnitelma, o henkilötiedot, o potilaan informointimerkinnät (KanTa-palveluun ja SHP- yhteisrekisteriin liittyen), o suostumus KanTa-potilastietoarkistosta tapahtuvaan tietojen luovutukseen, o potilastietojen luovutuskielto (KanTa-palveluun ja SHP-yhteisrekisteriin liittyen), o elinluovutustahto ja o hoitotahto Tietojärjestelmien teknisten valmiuksien vaatimuksista johtuen kaikkia asiakirjoja ei ensimmäisessä vaiheessa pystytä ottamaan käyttöön. Vaiheistusasetuksella (165/2011) säädetään ensimmäisessä vaiheessa (käyttöönotto mennessä) käyttöönotettavaksi diagnoosit, riskitiedot, toimenpiteet, toimenpidekoodistolla kirjatut kuvantamistutkimukset, laboratoriotulokset, henkilötiedot ja terveys- ja hoitosuunnitelma sekä potilaan informointimerkinnät, suostumus ja luovutuskiellot. Keskeiset fysiologiset mittaustulokset, rokotukset ja lääkitys jäävät toiseen vaiheeseen (käyttöönotto mennessä) Tiedonhallintapalvelun tietojen rakenteisuus THL Raportti 8/

24 Tiedonhallintapalvelun käyttöönoton ja käytön ehdoton edellytys on, että tiedonhallintapalvelun kautta näytettävät tiedot on tuotettu käyttämällä kansallisesti sovittuja tietorakenteita ja luokituksia, jotta eri tietojärjestelmien tuottamia tietoja voidaan hyödyntää myös toisissa tietojärjestelmissä. Myös tietojen yhdistäminen ja automaattinen käsittely potilasyhteenvedolla vaatii tiedon olevan rakenteisena Tiedonhallintapalvelun toiminnallisuus Dokumentissa on määritelty kunkin keskeisen tiedon oleellinen tietosisältö tiedonhallintapalvelun kannalta. Myös toiminnallisia vaatimuksia tiedonhallintapalvelun toteutukseen sekä potilastietojärjestelmiin on huomioitu. Lisäksi on esitetty potilastietojärjestelmissä tavoiteltavia ominaisuuksia, jotka eivät ole välttämättömiä toteutuksen kannalta, mutta jotka parantavat potilasyhteenvedon tietojen käytettävyyttä. Tällä pyritään määrittelemään kansallisille palveluille toimivat, mahdollisimman yhteneväiset ominaisuudet eri potilastietojärjestelmiin. Oleellista potilastietojen hyödyntämisen kannalta on, että tiedot saadaan hoitotilanteessa käyttöön ilman käyttäjälle näkyvää viivettä potilastyössä. Kriittisintä hoitotilanteessa on potilasyhteenvedolle haettavien keskeisten tietojen haku. On ymmärrettävää, että aina ei optimaaliseen tilanteeseen voida päästä, esimerkiksi monisairaiden potilaiden laajasta potilastietomäärästä johtuen. Pääosin tietojen tulee kuitenkin olla viiveettä käytettävissä. Viiveen sattuessa käyttäjän kannalta ei ole merkitystä mistä viive tietojen näyttämisessä johtuu. Koska potilastiedon tuottamiseen hoitotilanteessa osallistuvat sekä kansallinen KanTa-palvelut että alueelliset tai paikalliset potilastietojärjestelmät, on tärkeää määritellä molemmille suorituskykyvaatimukset. Suorituskykyvaatimuksena on, että Kelan ylläpitämän tiedonhallintapalvelun tulee pystyä tuottamaan tarvittavat tiedot potilastietojärjestelmille kahdessa sekunnissa 98 prosentissa tapauksista. Jäljelle jäävissä tapauksissa haku saa kestää korkeintaan neljä sekuntia. Potilastietojärjestelmien tulee pystyä näyttämään tiedonhallintapalvelun palauttamat tiedot vaaditussa muodossa vastaavasti kolmen sekunnin kokonaisajassa 98 prosentissa tapauksista ja jäljelle jäävissä tapauksissa kuuden sekunnin kokonaisajassa Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirjojen toiminta- ja tietomalli Koosteasiakirjat eli koostelistat muodostetaan kyselyhetkellä eikä niitä tallenneta osaksi potilaskertomusta. Koostelistat ovat siten vain näytettävää (read only) tietoa, jonka esitysmuotoa voidaan muokata tiedon havainnollistamiseksi. Tietojen näytössä tulee kiinnittää erityistä huomiota esitystavan havainnollisuuteen ja hyödynnettävyyteen sekä toteutusten käytettävyyteen. Vaikka koosteasiakirjan tiedot ovat näytettäviä eikä niitä voi muokata, niitä tulee voida yhdistää, suodattaa ja järjestää ja kustakin tiedosta tulee pystyä tekemään tarvittavia jatkotoimintoja kuten esimerkiksi uuden laboratoriopyynnön tekeminen koosteessa olevan laboratoriotutkimuksen kautta tai vanhan diagnoosin poimiminen uuden kirjauksen pohjaksi Tallennettujen tietojen suhde rekisterinpitäjäkohtaisesti arkistoituihin tietoihin Koosteasiakirjat koostuvat eri rekisterinpitäjäkohtaisten tietojen tiedoista ja niiden tiedot koostetaan Kan- Ta-arkistosta hakuhetkellä potilaan voimassaolevat kiellot huomioiden. Tiedot haetaan KanTa-arkiston rekisterinpitäjäkohtaisista tiedoista ja tiedonhallintapalvelu kokoaa ne yhteen. Koostettu yhteenveto näytetään käyttäjille, mutta tietoja ei tallenneta, vaan kysely tehdään aina uudelleen. Näin taataan tietojen ajantasaisuus kyselyhetkellä. THL Raportti 8/

25 Kuva 1. Koosteasiakirjan muodostamisen toimintamalli. (Virkkunen ym. 2010) 1. Tiedot tallennetaan Kanta-arkistoon rekisterinpitäjäkohtaisina tietoina 2. Tiedonhallintapalvelu kokoaa näytettävät tiedot eri rekisterinpitäjän tiedoista 3. Organisaatioissa katsotaan tiedonhallintapalvelun kautta koottuja tietoja (mutta niitä ei tallenneta organisaation omiksi tiedoiksi) Koostettavien tietojen yleinen toimintamalli Tietojen muodostusvaihe: organisaatia A Tietojen muodostusvaihe: organisaatia B Tietojen hyödyntämisvaihe Käyttäjä Kirjaa koostettaviin tietokokonaisuuteen liittyvä tieto Kirjaa koostettaviin tietokokonaisuuteen liittyvä tieto Tarve nähdä koostetietoja Hyödynnä koostetietoja Potilastietojärjestelmä Arkistoi palvelutapahtuman asiakirjat Arkistoi palvelutapahtuman asiakirjat Hae koosteasiakirja(t) Yhdistä paikalliset ja kansalliset tiedot ja muodosta koostenäyttö KanTa Poimi koostettavat tiedot tiedonhallintapalveluun Poimi koostettavat tiedot tiedonhallintapalveluun Palauta koosteet Kuva 2. Koosteasiakirjan toimintamalli uimaratakaaviona Koostetietojen tietomalli ja yhteinen tietosisältö Kuvassa 3. esitettävä tietomalli määrittelee koosteasiakirjojen rakenteen ja koosteasiakirjoina esitettävät tietokokonaisuudet. Kunkin koostetiedon yksityiskohtaisempi rakenne on kuvattu erikseen omassa luvussaan dokumentin myöhemmissä osissa. Kustakin koostetiedosta tehdään oma itsenäinen asiakirjansa, joilla kullakin on oma näkymänsä. Koosteasiakirjat voi hakea arkistosta kaikki kerralla osana potilasyhteenvetoa THL Raportti 8/

26 tai pyytämällä niitä erikseen. Kukin koosteasiakirja koostuu yhdestä tai useammasta koostetiedosta. Koosteasiakirjan kuvailutiedot ovat minimaaliset ja koosteasiakirja on tyypitetty sisältämänsä tietosisällön mukaisesti. Koostiedon suhteeseen kiinnittyneen aliluokan on oltava samaa tyyppiä kuin koosteasiakirjan Koosteasiakirja Minimaaliset kuvailutiedot Koosteasiakirjan näkymä {LAB, RTG jne} 1 1..* Koostetieto Palvelutapahtuma : II Palvelutapahtuman aika : IVL_TS Tiedon tuottaneen organisaation nimi : ST Asiakirja josta tieto poimittu :II Merkintä josta tieto on poimittu : II Rokotukset Toimenpide Tutkimus Fysiologiset mittaukset Toimenpiteen nimi: ST Pää- / sivutoimenpide: CV Toimenpide : CV Tmp-lisäkoodit : CV (0-3 kpl) Toimenpiteen suorituspäivä : TS Toimenpide kertomus : II Toimenpiteen komplikaatio ja sen kuvaus : ST Komplikaation diagnoosi : CV Viiteväli : IVL_PQ Tiedon lähde : CV Laboratoriotutkimus Tutkimuksen nimi : ST Tutkimuskoodi : CV Lausunto löydöksistä : ST Tutkimustulos : observation Kuvantamistutkimus Diagnoosi Diagnoosin nimi: ST Pää- / sivudiagnoosi: CV Diagnoosi : CV Diagnoosin tarkenne : ST Diagnoosin varmuusaste : CV Diagnoosin pysyvyys : CV Diagnoosin episoditunnus : II Tiedon lähde : CV / ST Diagnoosin merkinnän tekijä? Diagnoosin toteamispvm : TS (merkinnän pvm?) Diagnoosi päättymispvm : TS Päättämismerkinnän tekijä? Diagnoosin päättymisen syy : CV Diagnoosin päättymisen tarkenne : ST Kuva 3. Koosteasiakirjan tietomalli (Huom. Kuva vanhentunut päivitetään lopulliseen julkaisuun) Kaikkia koostetietoja yleistävä koostetietoluokka pitää sisällään kuhunkin koostetietoon kuuluvat palvelutapahtuman yksilöintitunnuksen, tiedon tuottaneen organisaation (palvelun tuottaja) sekä sen asiakirjan ja merkinnän yksilöintitunnuksen, josta tieto on poimittu. Palvelutapahtuman yksilöintitunnuksen avulla voidaan hakea täydellinen potilasasiakirjoista löytyvä konteksti tiedonhallintapalveluun poimitulle koostetiedolle. Tätä tarvitaan, jos ammattilainen haluaa avata varsinaisen kertomuksen kohdasta, josta tieto on poimittu. Vaihtoehtoisesti voidaan hakea vain se asiakirja, josta tieto on varsinaisesti poimittu. Suositeltavaa on kuitenkin hakea palvelutapahtuman kaikki asiakirjat, jotta nähdään kokonaistilanne, jossa merkintä on syntynyt Vaatimukset koosteasiakirjan tietojen kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Tiedon oikeellisuuden kannalta on tärkeää, että potilastietojärjestelmät tukevat käyttäjän itsensä tekemää rakenteista kirjaamista (muun muassa sanelun sijasta). Tällöin merkinnän tekijä pystyy heti varmistamaan ohjelman oletusarvoisesti täyttämien tietojen oikeellisuuden, ja myös tarkentavien lisätietojen kirjaaminen on helpompaa. Tämä edellyttää toimintatapojen muutosta ja toivottua käytäntöä tukemaan hyvää potilastietojärjestelmien käytettävyyttä ja helppoa tiedon hakutoimintoa potilaan olemassa olevista tiedoista tai käytetyistä koodistoista. Kun kertaalleen kirjattu tieto on automaattisesti käytettävissä myös muissa kirjauksissa, voidaan toiminnallisuudesta kokea saatavan käyttäjälle näkyvää hyötyä mikä on tärkeä käyttöä motivoiva tekijä. THL Raportti 8/

27 Koosteasiakirjoina käsiteltävät tiedot kirjataan potilastietojärjestelmiin rakenteisina merkintöinä. Tiedot tallennetaan KanTa-palveluun earkiston rekisterinpitäjäkohtaisiin asiakirjoihin osana potilaskertomusta. Potilastietojärjestelmän tulee tarkistaa, että kirjattavan tiedon, kuten esimerkiksi diagnoosin, pakolliset tietosisällöt on kirjattu. Mikäli pakollisia tietoja puuttuu, tulee tietojärjestelmän huomauttaa käyttäjää niiden puuttumisesta ja vaatia niitä kirjattavaksi. Tietojen kirjauksessa tulee käyttää tietojen automaattista täydennystä niiltä osin kuin se on mahdollista. Käyttäjän niin halutessa täytyy myös automaattisesti täydennettyjä tietoja pystyä helposti muuttamaan. Myös vapaaehtoisten lisätietojen täydentämisen tulee olla helposti toteutettavissa. Tiedon oikeellisuuden varmistamisessa tulee ohjelmistoissa käyttää myös tarkistus- ja varoitusominaisuuksia aina, kun se on mahdollista Vaatimukset koosteasiakirjan kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun muodostamien koosteasiakirjojen listoihin palautetaan kaikki kyseiset tiedot eri rekisterinpitäjien asiakirjojen rakenteisista merkinnöistä, lukuun ottamatta luovutuskieltojen rajaamien palvelunantajien ja palvelutapahtumien tietoja. Oman organisaation tiedot tulevat lain mukaisesti aina mukaan, koska luovutuskiellot eivät koske niitä. Näin ollen eri organisaatioihin palautetut tiedot voivat poiketa toisistaan, mikäli potilas on tehnyt tiedon luovutusta rajoittavia kieltoja. Tällä taataan, että terveydenhuollon ammattilaisella on käytössä luovutuskieltojen puitteissa mahdollisimman ajantasainen ja luotettava tietosisältö. Tiedonhallintapalvelu ei suodata, järjestä tai muutoin muokkaa kokoamiaan listoja. Tiedonhallintapalvelu ei myöskää itse näytä kokoamiaan listoja, vaan se välittää kokoamansa listat näytettäväksi potilastietojärjestelmälle tai muulle tietojen näyttö -sovellukselle kunkin tiedon osalta Kelan rajapintamäärittelyiden mukaisesti Vaatimukset koosteasiakirjojen näyttämiselle Potilastietojärjestelmissä tietojen näyttämisessä ja jatkohyödyntämisessä tulee pyrkiä vähintään tässä dokumentissa määriteltyihin kansallisiin vaatimuksiin, joita voidaan pitää käytettävyysvaatimusten vähimmäistasona, minimikäytettävyysvaatimuksina. Lisäksi on toivottavaa, että tietojärjestelmiin toteutetaan tässä dokumentissa erikseen mainittuja suositeltavia lisäominaisuuksia. Määritellyt vaatimukset ja suositukset koskevat vastaavasti myös ylläpidettäviä asiakirjoja Tiedonhallintapalvelu Kansallinen Ammattilaisen katseluyhteys Kansallisen tiedonhallintapalvelun osaksi on mahdollista rakentaa Ammattilaisen katseluyhteys, johon kooste- ja ylläpidettävät asiakirjat kootaan potilasta hoitavan terveydenhuollon ammattihenkilön nähtäviksi. Kansallisen ammattilaisen katseluyhteys palvelisi tilanteissa, joissa potilastietojärjestelmää ei ole käytettävissä tai potilastietojärjestelmä ei pysty näyttämään potilaskeskeistä potilasyhteenvetoa tai tiedonhallintapalvelun kautta näytettäviä tietoja. THL tekee Kansallisen ammattilaisen katseluyhteyden mahdollisesta toteuttamisesta erillisen esiselvityksen. Mikäli kansallinen ammattilaisen katseluyhteys päädytään toteuttamaan, sen toteutusta varten tuotetaan erilliset toiminnalliset vaatimukseet. Tässä tiedonhallintapalvelun määrittelyssä esitetyt vaatimukset tiedon näyttämiselle koskevat kuitenkin soveltuvin osin myös sitä. THL Raportti 8/

28 Pääpirteissään kansallisen ammattilaisen katseluyhtyeden edellytyksenä olisi, että siihen voidaan kirjautua kun potilas on tunnistettu henkilötunnuksella ja käyttäjä tunnistetaan luotettavasti, pääsääntöisesti potilastietojärjestelmän kautta, sekä kun käyttäjän käyttöoikeudet ja hoitosuhde potilaaseen on varmistettu. Kansallisen ammattilaisen katseluyhteyden kautta tietoja tarkasteltaessa ei potilastietojärjestelmissä olevia arkistoimattomia tietoja ole käytettävissä, mutta muutoin näytettävä tietosisältö on vastaava ja katseluyhteyden toiminnalliset ominaisuudet tulee olla vähintään tässä dokumentissa estettyä minimivaatimustasoa vastaavat. Koska kyseessä olisi nimenomaan katseluyhteys, sen kautta ei voisi tehdä potilaskertomusmerkintöjä, vaan merkinnät tulee aina tehdä potilastietojärjestelmän kautta. Katseluyhteyden kautta näytettyjen tietojen hyödyntäminen uusien kirjausten pohjana edellyttäisi potilastietojärjestelmiltä yhteentoimivuutta katseluyhteyden kanssa. Kansallisen ammattilaisen katseluliittymän ja potilastietojärjestelmien tiedonsiirron rajapinta toimisi Kelan rajapintamäärittelyiden mukaisesti. Koosteasiakirjoista katseluyhteyden kautta palautettaisiin kuitenkin yhden (tai useamman) merkinnän tietosisältö potilastietojärjestelmän käyttöön uuden merkinnän pohjaksi, ylläpidettävistä asiakirjoista koko asiakirjan tietosisältö ei koko tiedonhallintapalvelun tietosisältöä Potilastietojärjestelmä Potilastietojärjestelmät saavat koosteasialistat tiedonhallintapalvelusta kunkin tiedon osalta Kelan rajapintamäärittelyiden mukaisesti. Lisäksi tiedonhallintapalvelun kokoamiin tietoihin tulee lisätä potilastietojärjestelmässä olevat vastaavat tiedot, joita ei ole arkistoitu. Koosteasiakirjalla tietoja ei tule näyttää pelkkänä koottujen tietojen listana, vaan havainnollisena koosteena, jossa näytetään hoidon kannalta oleelliset tiedot. Koosteasiakirjalta tulee tarvittaessa päästä etenemään helposti myös tarkempiin kirjaustietoihin, kuten kyseisen merkinnän täydellisiin tietoihin, kertomustekstiin, jossa merkintä on tehty tai tiedon historiatietoihin. Koosteasiakirjalla ei tule esittää saman tiedon, kuten esimerkiksi saman diagnoosin, toistuvia kirjauksia, vaan kustakin tiedosta näytetään uusin merkintä. Suositeltavaa on näyttää myös ajanjakso, jolla merkintöjä on tehty (vanhimman ja uusimman merkinnän päivämäärät), sekä kyseisenä aikana tehtyjen saman tiedon (esim. saman diagnoosin) merkintöjen kokonaismäärä. Kaikkien merkintöjen listaan tulee päästä tarvittaessa helposti. Suositeltavaa on, että potilastiedot näytetään aikajärjestyksessä uusimmat merkinnät ylimpänä, mutta siten, että listan näyttöjärjestystä voidaan vaihtaa kunkin sarakkeen mukaiseen järjestykseen klikkaamalla kyseisen sarakkeen otsikkoa (vastaavasti toisella klikkauksella päädytään käänteiseen järjestykseen). Kustakin koosteasiakirjalla esitetystä tiedosta tulee pystyä poimimaan merkinnän tiedot uuden merkinnän pohjaksi, kuten esimerkiksi uuden laboratoriopyynnön tekemiseksi koosteessa olevan laboratoriotutkimuksen kautta tai vanhan diagnoosin poimimiseksi uuden merkinnän pohjaksi Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävien asiakirjojen toiminta- ja tietomalli Ylläpidettävät asiakirjat ovat osa potilaskertomusta ja ne tallennetaan normaalin potilasasiakirjan tavoin organisaatiokohtaisiin rekistereihin aina kun niiden tietosisältöä on muutettu. Asiakirjan pohjana käytetään edellistä vastaavaa asiakirjaa. THL Raportti 8/

29 Hoitotilanteessa on tärkeää pystyä hyödyntämään olemassa olevaa ajantasaista tietoa. Ylläpidettävien tietojen osalta pelkät koostetut listat eivät ole riittäviä, vaan oleellista on tietojen ajantasaisuus.. Ylläpidettäviä asiakirjoja tulee pystyä ylläpitämään ja vanhentuneita tai muuttuneita tietoja päivittämään. Myös historiatietoihin tulee tarvittaessa päästä etenemään helposti Tallennettujen asiakirjojen suhde rekisterinpitäjiin Ylläpidettävät asiakirjat tallennetaan itsenäisinä asiakirjoina palvelutapahtuma ja rekisterinpitäjäkohtaisesti, kuitenkin siten, että asiakirjoissa voi olla tietoja, jotka ovat alun perin tuotettu toisessa palvelutapahtumassa ja toisessa organisaatiossa. Tiedonhallintapalvelussa näytetään aina uusin KanTa-arkistoon tallennettu ylläpidettävä asiakirja, johon ei kohdistu luovutuskieltoa. Terveydenhuollon organisaatiot käyttävät tiedonhallintapalvelun palauttamaa asiakirjaa pohjana tehdessään uutta kirjausta. Uusi asiakirja tallennetaan rekisterinpitäjän omaksi asiakirjaksi potilastietojärjestelmän kautta KanTa-arkistoon, josta se uusimpana asiakirjana näytetään tiedonhallintapalvelussa. Toimintatapa mahdollistaa todellisten ajantasaisten tietojen ylläpitämisen riippumatta potilaan hoitopaikasta. Sen täysimittainen hyödyntäminen edellyttää kuitenkin käyttäjiltä aktiivisuutta ja huolellisuutta tietojen kirjaamisessa. Luovutuskielloilla on kuitenkin huomattava merkitys ylläpidettävien asiakirjojen oikeellisuuden säilymiseen. Siksi ylläpidettävien asiakirjojen luovutuskiellot eivät saisi perustua palvelujen antaja tai palvelutapahtumakohtaisiin kieltoihin, vaan ne tulisi voida kieltää erikseen. Tämä vaatii kuitenkin olemassa olevan lainsäädännön muuttamista. Kuva 4. Ylläpidettävän asiakirjan muodostaminen. (Virkkunen ym. 2010) 1. Organisaatio A tallentaa tiedot Kanta-arkistoon rekisterinpitäjäkohtaisena asiakirjana 2. Tiedonhallintapalvelu näyttää viimeksi tallennetun (organisaatio A) asiakirjan 3. Organisaatio B katsoo tiedonhallintapalvelun luovuttaman asiakirjan ja 4. siirtää sen oman asiakirjan pohjaksi, täydentää/päivittää sitä ja 5. tallentaa asiakirjan Kanta-arkistoon omana rekisterinpitäjäkohtaisena asiakirjana 6. Tiedonhallintapalvelu näyttää viimeksi tallennetun (organisaatio B) asiakirjan 7. Organisaatio B katsoo tiedonhallintapalvelun luovuttaman asiakirjan ja THL Raportti 8/

30 Ylläpidettävien asiakirjojen tietomalli Ylläpidettävät asiakirjat ovat itsenäisiä asiakirjoja, joiden kuvailutiedot vastaavat muiden asiakirjojen kuvailutietoja. Kunkin ylläpidettävän asiakirjan yksityiskohtaisempi rakenne on jäljempänä kuvattu erikseen omissa luvuissaan. Ylläpidettäviä asiakirjoja voi hakea arkistosta osana potilasyhteenvetoa (kts. luku 6.2) tai pyytämällä niitä erikseen. Haku palauttaa aina uusimman ylläpidettävän asiakirjan, johon ei ole luovutuskieltoa Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan muodostamiselle Ylläpidettävät asiakirjat muodostetaan aina siinä tilanteessa kun niihin tehdään ensimmäinen kirjaus. Niitä ei ole tarpeen muodostaa kaikista tiedoista kaikille potilaille. Henkilötietojen sekä informointien ja suostumusten osalta asiakirjat tarvitaan jokaisella potilaalla. Kieltojen ja tahdonilmaisujen suhteen asiakirjat tarvitaan vain kun potilas haluaa ilmaista tietojen luovutuskieltoja tai muita tahdonilmaisuja, eikä terveys- ja hoitosuunnitelman osaltakaan perusterveelle potilaalle ole tarpeen muodostaa kyseisiä asiakirjoja. Lähtökohtaisesti uuden ylläpidettävän asiakirjan pohjana käytetään aina tiedonhallintapalvelussa olevaa asiakirjaa. Mikäli tiedonhallintapalvelussa ei ole kyseistä asiakirjaa, käytetään pohjana potilastietojärjestelmän omaa uusinta vastaavaa asiakirjaa ja mikäli sitä ei ole potilastietojärjestelmässäkään, aloitetaan asiakirjan luonti tyhjästä asiakirjasta. Jos asiakirja on sekä potilastietojärjestelmässä että tiedonhallintapalvelussa, verrataan asiakirjoja keskenään. Mikäli molemmissa on sama asiakirja, käytetään pohjana tiedonhallintapalvelussa olevaa asiakirjaa. Jos asiakirjat eivät ole samoja, tuodaan molemmat asiakirjat potilastietojärjestelmään verrattavaksi tietojen ajantasaistamista varten. Kuva 5. Uuden ylläpidettävän asiakirjan muodostaminen tiedonhallintapalvelun (THP) tai oman organisaation potilastietojärjestelmän (PTJ) asiakirjoja hyödyntäen Ylläpidettävien asiakirjojen yhdistäminen THL Raportti 8/

31 Ylläpidettävän asiakirjan hallintatavasta johtuen tiedonhallintapalvelussa oleva uusin asiakirja ja organisaation omassa potilastietojärjestelmässä oleva uusin asiakirja eivät välttämättä ole samansisältöiset. Erot voivat syntyä arkistoon liityttäessä kun eri organisaatiot liittyvät eri aikaan tai kun potilas on kieltänyt palvelujen antajan tai palvelutapahtuman tietojen luovutuksen. Mikäli tiedonhallintapalvelun palauttama ylläpidettävä asiakirja poikkeaa organisaation omasta vastaavasta uusimmasta asiakirjasta, tulee potilastietojärjestelmän vähintään kyetä näyttämään asiakirjat samanaikaisesti käyttäjän vertailtavaksi. Käytettävämpää olisi jos järjestelmä koostaisi käyttäjälle asiakirjoissa olevista poikkeamista yhteenvedon, josta käyttäjä voisi poimia ajantasaiset tiedot uudelle asiakirjalle. Tällä edesautetaan tietojen ajantasaisuuden ylläpitoa. Yhteenvedolta tietojen yhdistämisessä lähtökohtana on, että käyttäjä voi muokata tarvittavia tietoja käsin, tiedonhallintapalvelussa olevat tiedot ovat lähtökohtaisesti uuden asiakirjan pohjana, tiedonhallintapalvelun asiakirjasta puuttuvat, mutta oman organisaation tiedoissa olevat tiedot voidaan helposti lisätä uudelle asiakirjalle, toisistaan poikkeavista tiedoista (esimerkiksi henkilötiedoissa on muuttunut puhelinnumero) voidaan oman organisaation tieto helposti niin haluttaessa valita uudelle asiakirjalle vaikka oletuksena on aina tiedonhallintapalvelussa olevan tiedon valitseminen, tiedonhallintapalvelussa oleva vanhentunut tieto, joka on esimerkiksi oman organisaation tiedoissa merkitty päättyneeksi, voidaan helposti päättää. Suositeltavaa on lisäksi, että potilastietojärjestelmä erikseen huomauttaa, jos oman organisaation tieto on uudempi ja siten todennäköisesti oikeampi Ylläpidettävän asiakirjan yhtäaikaisen muokkauksen hallinta Ylläpidettävän asiakirjan hallinnassa on mahdollista, että kaksi käyttäjää pyrkii samanaikaisesti luomaan uutta ylläpidettävää asiakirjaa saman asiakirjan pohjalta. Jos kaksi tahoa muokkaa asiakirjaa yhtä aikaa, toisen tekemät muutokset saattavat hävitä asiakirjasta, ja tällainen tiedon häviäminen tulee estää. Näitä tilanteita varten on luotava asiakirjan oikeellisuuden takaava toimintamalli ja estettävä asiakirjan samanaikainen muokkaus kahden käyttäjän toimesta. Ylläpidettävän asiakirjan yhtäaikaisen muokkauksen hallintamallin suhteen on merkittävää, kuinka todennäköistä asiakirjan yhtäaikainen muokkaaminen eri käyttäjien toimesta on. Luovutuksien hallintaan liittyvien asiakirjojen ja potilaan tahdonilmaisujen suhteen yhtäaikaista muokkaamista ei käytännössä tapahdu. Näihin asiakirjoihin tulee potilaan allekirjoitus tai potilaan tulee olla läsnä kun asiakirjaa muokataan. Myös henkilötietojen päivittäminen tapahtuu pääosin potilaskontaktin yhteydessä. Terveys- ja hoitosuunnitelmakin tehdään pääasiassa yhdessä potilaan kanssa, mutta sen yhtäaikainen muokkaaminen on mahdollista. Koska eri organisaatioissa tapahtuvan yhtäaikaisen käytön todennäköisyys on pieni, tiedonhallintapalveluun toteutetaan malli, jossa tiedon käsittelyyn ei tehdä varausta tai lukitussanomia, vaan yhtäaikainen muokkaaminen tunnistetaan tallennusvaiheessa ja vain ensimmäisen tallentajan tiedot hyväksytään. Yhden organisaation sisällä yhtäaikainen muokkaus on todennäköisempää ja potilastietojärjestelmän sisäisesti yhtäaikainen muokkaus tuleekin estää lukitsemalla muokkaustilassa oleva asiakirja muiden käyttäjien muokkaukselta tavallisten kertomusasiakirjojen tavoin. Tiedonhallintapalvelun mallissa ylläpidettävän asiakirjan tallennusvaiheessa potilastietojärjestelmän tulee hakea tiedonhallintapalvelusta uusin kyseinen asiakirjaja verrata ovatko tallennettavan asiankirjan pohjatiedot viimeisimmästä tiedonhallintapalvelussa olevasta asiakirjasta. Jos näin ei ole, on tehty yhtäaikaista muokkausta ja potilastietojärjestelmän tulee ilmoittaa tallentajalle, että kyseistä asiakirjaa on muutettu samanaikaisesti ja että asiakirjaa ei voi tallentaa. Jotta käyttäjän tekemiä merkintöjä ei menetetä, tulee uusin THL Raportti 8/

32 tallennettu asiakirja voida hakea tiedonhallintapalvelusta ja liittää käyttäjän tekemät merkinnät siihen luvussa kuvatulla tavalla. Ylläpidettävän asiakirjan toiminnallisuus (yhtäaikaisten muokkausten tunnistuksella) kyllä ty Potilastietojärjestelmä Käyttäjä Tarve katsoa tai käsitellä THP:n tietoja Hae ylläpidettävä asiakirja KanTa Asiakirja + PTJ tiedot Onko tarpeen yhdistellä merkintöjä Omien ja kansallisten tietojen yhdistäminen kyllä Kyllä ei KanTa asiakirja tiedon katselu Onko THP:n perustettu asiakirja Perusta ylläpidettävä kokonaisuus PTJ:n tiedoista Asiakirja tai Tyhjä tieto Muokkaus / Lisäys? ei PTJ tiedot Ylläpidettävän tiedon käsittely ei Prossessi loppuu kyllä Tallennus OK? Tallenna päivitetty asiakirja Ilmoita ettei muokkausten tallennus onnistunut ja aloita alusta ei KanTapalvelut Palauta ylläpidettävä asiakirja Tallenna asiakirja Kuva 6. Uuden ylläpidettävän asiakirjan muodostaminen tiedonhallintapalvelun (THP) tai oman organisaation potilastietojärjestelmän (PTJ) asiakirjoja hyödyntäen Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan tietojen kirjaamiselle tietojärjestelmissä Ylläpidettäviin asiakirjoihin kirjataan kirjaamisajankohdan kokonaistilanne. Tiedonhallintapalvelun kautta luovutettava uusin asiakirja otetaan ylläpidettävien tietojen osalta rekisterinpitäjäkohtaisten tietojen pohjaksi ja ammattilainen päivittää tietoihin ko. palvelutapahtuman aikana todetut muutokset. Käyttäjän tulee siis tarkistaa asiakirjalla olevien tietojen ajantasaisuus ja kirjata asiakirjalle tietojen muutokset. Ylläpidettäviin asiakirjoihin tulee voida kirjata tarvittava tieto suoraan asiakirjaan. Jotta tärkeät tiedot tulevat asianmukaisesti kirjattua ylläpidettäville asiakirjoille, tulisi ohjelmistojen tukea helppoa kirjaamista, tietojen kertakirjaamisen hyödyntämistä, ja kirjaamisesta muistuttavia ja tietojen yhdistämistä tukevia toimintoja. Tiedon kirjauksessa tulee olla mahdollista hyödyntää jo olemassa olevaa tai toisaalle potilaskertomukseen kirjattavaa tietoa poimimalla tai kopioimalla se ylläpidettävien asiakirjojen merkintöihin. Tietojen yhdistäminen oman organisaation tiedoista tiedonhallintapalvelun luovuttaman asiakirjan tietoihin tulee olla mahdollista ja se tulee pyrkiä toteuttamaan mahdollisimman käyttäjäystävällisesti (kts. luku ). Ohjelmistojen on suositeltavaa ehdottaa käyttäjälle tiedon kirjaamista ylläpidettäville asiakirjoille, silloin kun se THL Raportti 8/

33 voidaan tietosisällöstä tai asiayhteydestä päätellä. Myös tiedon kirjaamista automaattisesti voidaan käyttää, jos automaattisen kirjaamisen tarve ja sisältö voidaan päätellä. Yksittäisten tietojen kirjauksessa tulee käyttää tietojen automaattista täydennystä niiltä osin kuin se on mahdollista. Käyttäjän halutessa täytyy myös automaattisesti täydennettyjä tietoja pystyä helposti muuttamaan. Myös vapaaehtoisten lisätietojen täydentäminen tulee olla vaivattomasti toteutettavissa. Potilastietojärjestelmän tulee tarkistaa, että kaikki kyseisen asiakirjan pakolliset tietokentät on kirjattu. Mikäli pakollisia kirjattavia tietoja puuttuu, tulee potilastietojärjestelmän huomauttaa käyttäjää niiden puuttumisesta ja vaatia tietoja kirjattavaksi. Ylläpidettävät asiakirjat tulee tallentaa KanTa-palveluun earkiston rekisterinpitäjäkohtaisiin asiakirjoihin osana potilaskertomusta aina kun ne tallennetaan potilstietojärjestelmiin. Kunkin ylläpidettävän asiakirjan kirjaamisen vaatimuksista määritellään tarkemmin kyseisen asiakirjan määrittelyissä myöhemmissä luvuissa Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan palauttamiselle tiedonhallintapalvelussa Ylläpidettävien tietojen osalta tiedonhallintapalvelu palauttaa aina KanTa-arkiston eri rekisterinpitäjien arkistoista haetun uusimman kyseisen asiakirjan, johon ei kohdistu luovutuskieltoja Vaatimukset ylläpidettävien asiakirjojen näyttämiselle Tiedonhallintapalvelu Tiedonhallintapalvelu välittää ylläpidettävän asiakirjan sellaisenaan potilastietojärjestelmälle tai muulle tietojen näyttö -sovellukselle Kelan rajapintamäärittelyiden mukaisesti Potilastietojärjestelmä Potilastietojärjestelmät saavat ylläpidettävät asiakirjat tiedonhallintapalvelusta kunkin keskeisen tiedon osalta Kelan rajapintamäärittelyiden mukaisesti. Potilastietojärjestelmä näyttää asiakirjan sellaisenaan kuin se on. THL Raportti 8/

34 5.Koosteasiakirjat tietosisällöt ja toiminnalliset vaatimukset 5.1. Diagnoosit Diagnooseja käytetään kahdessa, jossakin määrin toisistaan poikkeavassa merkityksessä. Tiedonhallintapalvelussa vaihtoehdot erotetaan toisistaan käsitteellisesti ja toiminnallisesti: käyntidiagnoosit eli potilaan terveysongelmat, joita hoidetaan kulloisenkin kontaktin yhteydessä, sekä pitkäaikaisdiagnoosit, jotka voidaan ymmärtää potilaan kroonisiksi tai pitkäkestoisiksi tai pysyviksi terveysominaisuuksiksi ja joilla on väistyttyäänkinsen väistyttyäkin on laaja-alaista merkitystä potilaan terveydentilan, hyvinvoinnin tai muiden terveysongelmien hoidon kannalta. Käyntidiagnoosit Käyntien ja hoitojaksojen yhteydessä diagnoosit kirjataan kuvaamaan mitä terveysongelmia kunkin kontaktin yhteydessä hoidetaan. Diagnoosien kirjaus on hoidon kannalta jokaisen hoitodokumentin tärkeimpiä rakenteisia tietoja, mutta niitä käytetään myös mm. kuvaamaan palvelutuotantoa ja helpottamaan kustannusanalyysiä. Käyntien ja hoitojaksojen yhteydessä diagnooseiksi kirjataan kaikki kontaktin aikana hoidetut sekä hoitoon olennaisesti vaikuttaneet potilaan diagnoosit, riippumatta siitä ovatko ne akuutteja ja lyhytkestoisia, kuten esimerkiksi tavallinen flunssa, tai kroonisia ja pitkäkestoisia diagnooseja, kuten esimerkiksi diabetes. Käyntidiagnoosit kootaan koosteasiakirjan tavoin käyntien ja hoitojaksojen yhteydessä kirjatuista diagnooseista. Pitkäaikaisdiagnoosit Pitkäaikaisdiagnoosit ovat potilaan terveysominaisuuksia ja niillä on väistyttyäänkin merkitystä laajasti potilaan terveydentilan, hyvinvoinnin tai muiden terveysongelmien hoidon kannalta. Ne vaikuttavat muiden sairauksien etenemiseen ja hoitoon ja siksi niillä on merkitystä useimpien potilaskontaktien yhteydessä, vaikka ne eivät olisikaan varsinainen hoitoon hakeutumisen syy. Hoitoon liittyessään myös pitkäaikaisdiagnoosit kirjataan käynnin tai hoitojakson diagnooseiksi. Potilaalla todetuista diagnooseista pitkäaikaisdiagnooseiksi kirjataan ne diagnoosit, jotka potilaalla voidaan katsoa kroonisiksi. ICD- ja ICPC-luokitusten lisätiedoksi tulee määritellä ne diagnoosit, jotka pääsääntöisesti ovat kroonisia (AR/YDIN-Pysyvyys = Pysyvä ) Diagnoosien tietosisältö Diagnoosien rakenteinen tietosisältö kuvataan erillisessä tietosisältömäärittelyssä (THL/Tietosisältö - Diagnoosit), jota ylläpidetään koodistopalvelimella (linkki). Tiedonhallintapalvelu kokoaa ja palauttaa näytettäväksi diagnoosien rakenteisen tietosisällön sellaisenaan. Tietojen näyttämisen periaatteet ja rajaukset on kuvattu luvussa THL Raportti 8/

35 Taulukko 4. Diagnoosien keskeinen tietosisältö. Diagnoosien keskeinen tietosisältö ( ) Pakollisuus Toistuvuus Diagnoosin nimi Diagnoosin ensisijaisuus (Pää-/sivudg) Diagnoosikoodi ICD Diagnoosikoodi ICPC Lisäkoodit Diagnoosin pysyvyys ja varmuusaste Diagnoosin episoditunnus P P EP EP EP P T T Tiedon lähde Diagnoosin toteaja Diagnoosin toteamispäivä Linkki diagnoosin toteamisen kertomustekstiin Diagnoosin päättymispäivä Diagnoosin päättymisen syy Linkki diagnoosin päättymisen kertomustekstiin P EP EP EP Tietosisältö kuvattu tarkemmin koodistopalvelimen tietosisältömäärittelyssä Diagnooseihin liittyvät koodistot Tietosisältömäärittelyssä on kunkin kentän kohdalla määritelty myös diagnoosien kirjauksessa käytettävät luokitukset. Luokitusten määrittelyt kuvatqaan koodistopalvelimella, ja niihin tarvittavat muutokset ylläpidetään vuosisyklin mukaisesti. Taulukko 5. Diagnoosien rakenteisessa kirjauksessa käytettävät luokitukset Diagnoosien rakenteisessa kirjauksessa käytettävät luokitukset ( ) Diagnoosit koodataan käyttäen THL - Tautiluokitusta ICD-10 tai Kuntaliitto ICPC-2 Perusterveydenhuollon luokitusta Pää- / sivudiagnoosi koodataan käyttäen luokitusta AR/YDIN- Dg ja tmp ensisijaisuus (= Päädiagnoosi / Sivudiagnoosi) Varmuusaste koodataan käyttäen AR/YDIN- Varmuusaste (=Epäily / Todennäköinen / Varma)* Pysyvyys koodataan käyttäen AR/YDIN- Pysyvyys (=Pysyvä / Kertaluonteinen)* Tiedon lähde koodataan käyttäen AR/YDIN- Tiedon lähde (=Hoitava organisaatio / Toinen hoitava organisaatio / Potilas / Potilaan äiti / Potilaan isä / Potilaan edustaja / Viranomainen / Muu lähde) Diagnoosin päättymisen syy koodataan käyttäen uutta luokituksta** AR/YDIN Terveystiedon voimassaolon päättymisen syy** (= Parantunut / Tarkentunut / Virheellinen kirjaus / Muu syy) * Luokituksiin ehdotettu muutosta, joita ei vielä käsitelty koodistopalveluprosessissa. ** Luokitusta ei vielä käsitelty koodistopalveluprosessissa. (Toistaiseksi kuvattu tietosisältömäärittelyn sisäisenä luokituksena.) THL Raportti 8/

36 Vaatimukset diagnoositietojen kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Tiedon oikeellisuuden kannalta on tärkeää, että järjestelmät tukevat käyttäjän itsensä tekemää rakenteista kirjaamista esimerkiksi sanelun sijasta. Merkinnän tekijä pystyy heti varmistamaan ohjelman oletusarvoisesti täyttämien tietojen oikeellisuuden, ja tarkentavien lisätietojen kirjaaminen on helpompaa. Tämä edellyttää erittäin hyvää käytettävyyttä ja helppoa diagnoosien hakutoimintoa potilaan olemassa olevista diagnooseista tai ICD- ja ICPC-luetteloista. Kun kertaalleen rakenteisesti (esimerkiksi todistukselle) kirjattu diagnoosi on automaattisesti käytettävissä muuallakin, kuten kertomustekstissä ja tilastokirjauksissa, voidaan toiminnallisuudesta kokea saatavan myös todellista hyötyä mikä on tärkeä käyttöä motivoiva tekijä Diagnoosin rakenteinen kirjaus Diagnoosit tulee kirjata potilastietojärjestelmiin rakenteisina merkintöinä koodistopalvelimella julkaistujen tietosisältömäärittelyiden mukaisesti ja tallentaa KanTa-arkistoon osana potilaskertomusta, mistä ne kootaan tiedonhallintapalvelun avulla käynti- ja pitkäaikaisdiagnoosien listoille. Diagnoosin kirjaaminen tulee pyrkiä tekemään mahdollisimman yksinkertaiseksi kirjaamalla käsin vain välttämättömät tiedot (diagnoosikoodi) automatiikan täydentäessä puuttuvat tiedot. Mikäli pakollisia tietoja puuttuu, tulee potilastietojärjestelmän huomauttaa käyttäjää niiden puuttumisesta ja vaatia niitä kirjattavaksi. Käyttäjän niin halutessa täytyy myös automaattisesti pääteltyjä tietoja pystyä helposti muuttamaan sekä lisäämään niihin vapaaehtoisia lisätietoja. (kuva 7) Kuva 7. Diagnoosikirjausalustalla merkinnän oletusarvoiset tiedot voidaan tuottaa automaattisesti jättäen käyttäjällemahdollisuus muokata tietoja. Diagnoosin haku on mahdollista paitsi ICD- ja ICPCluokituksista, myös vanhoista diagnoosikirjauksista. Pakolliset tiedot, esimerkiksi tapaturma lisäkoodit, tulee vaatia tilanteen mukaan ICPC ICD rinnakkaiskirjaus ICPC-koodistoa käytettäessä on suositeltavaa, että diagnoosi kirjataan ja tarkennetaan myös ICDkoodistolla. Koodistopalvelimella on julkaistu muunnostaulukko(linkki), jonka avulla merkinnän tekijälle tarjotaan ICPC-koodia vastaavien ICD-koodien lista, josta merkinnän tekijä voi valita sopivan vaihtoehdon. Koodistopalvelimella julkaistaan myös teknisluontoinen tarkennus, jolla määritellään ICPC-koodia vastaavaa todennäköisin ICD-koodi*. Tämän, ns. ensisijaisuustaulukon tarkoituksena on tukea diagnoosien kirjaamista sekä yhteenvetojen ja koosteiden esittämistä. Ensisijaisuustaulukon mukaista todennäköisintä ICD-koodia käytetään oletusarvona ICPC:tä vastaavaa ICD-koodia kirjattaessa. * kirjoitushetkellä ensisijaisuustaulukko on tarkistus- ja kommentointikierroksella. THL Raportti 8/

37 Kuva 8. ICPC-koodistoa käytettäessä tarjotaan vastaavien ICD-koodien listaa, jossa oletuksena tarjotaan ensisijaiseksi määritelyä vastaavaa ICD-koodia Oletusarvojen päättely Diagnoosien kirjauksessa tulee hyödyntää mahdollisuuksien mukaan tietojen automaattista päättelyä ja potilastietojärjestelmän tulee varmistaa, että kirjauksen tietosisältö on määritysten mukainen ja pakolliset tiedot on täytetty. Käyttäjän tulee aina pystyä tarvittaessa muokkaamaan oletusarvojen mukaisia tietoja. Kopioitaessa tiedot vanhasta kirjauksesta, oletusarvot tuotetaan vanhan kirjauksen mukaisesti (kts. luku ). Uutta kirjausta tehtäessä oletusarvot päätellään seuraavasti: Diagnoosin nimi tuodaan oletusarvoisesti koodin perusteella ICD- tai ICPC-luokituksesta. Tekstiä voi vapaasti muuttaa. Diagnoosin ensisijaisuuteen tulee käyttäjän pääsääntöisesti ottaa kantaa. Mikäli käyttäjä ei tietoa erikseen kirjaa, merkitään ensimmäiseksi kirjattu diagnoosi päädiagnoosiksi. Kullakin kirjauksella päädiagnooseja voi olla vain yksi. Diagnoosin varmuusaste määritellään kirjausta tehtäessä. Ei (toistaiseksi) oletusarvopäättelyä. Diagnoosin pysyvyydeksi tuodaan oletusarvoisesti ICD- tai ICPC-luokitusten mukainen diagnoosin pysyvyyden oletusarvo*. Tietojärjestelmä tuottaa episoditunnuksen automaattisesti. Päättelysäännöt on kuvattu tarkemmin luvussa Tiedon lähde määritellään kirjausta tehtäessä. Toteamispäivänä on oletuksena kirjauksen päivä. Diagnoosin toteajana on oletuksena merkinnän tekijä, ja hänen organisaatio ja yksikkö. * Diagnoosin pysyvyyden oletusarvon lisätietomäärittelyt ovat kirjoitushetkellä hyväksytty koodistopalvelimelle tuotettavaksi ja määrittelyt ovat alustavasti kommentoitavana Vanhojen diagnoosien poimiminen kirjaukseen Vanhojen diagnoosien kirjaamisen helpottamiseksi ja diagnoosien kirjaamisen yhtenäistämiseksi myös aiemmin kirjattuja diagnooseja on voitava poimia kertomukseen kirjattavaksi. Potilaan vanhoista diagnoosikirjauksista haettaessa kirjaukselle tulee oletuksena kaikki aiemman kirjauksen tiedot, paitsi lyhytkestoisissa diagnooseissa diagnoosin toteaja ja toteamispäivämäärä, joiden oletusarvoina on merkinnän tekijä ja kirjauksen päivämäärä. Kaikkia tietoja tulee voida sen jälkeen vapaasti muuttaa Diagnoosin tarkentaminen Kirjatun diagnoosin tietoja tulee voida tarvittaessa tarkentaa. Tämä tapahtuu tekemällä kyseisestä diagnoosista uusi kirjaus, johon tarvittavat tarkennukset tehdään. Tarkennuskirjauksella tulee olla sama episoditunnus kuin alkuperäisellä kirjauksella, muita tietoja käyttäjä voi muuttaa. Yksinkertaisinta tarkentaminen THL Raportti 8/

38 olisi tehdä poimimalla vanha diagnoosi luvun mukaisesti uuden kirjauksen pohjaksi ja tekemällä siihen tarvittavat muutokset. Myös diagnoosin muuttaminen toiseksi, esimerkiksi päänsärky diagnoosin tarkentuessa aivokasvaimeksi, voidaan tehdä tällä tavalla, niin että molemmat diagnoosit kuuluvat samaan episodiin Diagnoosin liittäminen toiseen Uutta diagnoosia kirjatessa se voidaan liittää jo olemassa olevaan diagnoosiin episoditunnuksen avulla (tarkemmat määrittelyt kts. luku 5.1.6). Jos diagnoosi poimitaan vanhojen diagnoosien listalta, se pääsääntöisesti liitetään oletuksellisesti vanhaan diagnoosiin. Jos tehdään uusi diagnoosikirjaus, liittäminen tehdään jos potilaalle on aiemmin kirjattu sama diagnoosi pitkäaikaiseksi. Myös vanhoja diagnooseja voidaan liittää yhteen. Tämä toteutetaan tekemällä uusi diagnoosikirjaus, johon kirjataan kaikkien yhteen liitettävien diagnoosien episoditunnukset. Tämä on suositeltavaa tehdä siten, että poimitaan jokin vanhoista diagnooseista, uuden kirjauksen pohjaksi ja lisätään siihen toisten yhdistettävien diagnoosien episoditunnukset Pitkäaikaisdiagnoosin kirjaaminen Pitkäaikaisdiagnoosit kirjataan normaalien käynnin diagnoosien tapaan silloin kun ne ovat olleet käynnin syynä tai vaikuttaneet olennaisesti hoitoon kontaktin aikana. Kun diagnoosin pysyvyydeksi kirjataan Pysyvä, voidaan ne näytettäessä tunnistaa pitkäaikaisdiagnooseiksi. Mikäli potilaalle halutaan kirjata aiemmin todettu pitkäaikaisdiagnoosi, jota ei ole kirjattu potilaan pitkäaikaisdiagnoosiksi, voidaan diagnoosin toteaja ja toteamispäivä kirjata menneisyyteen esim. vuosi tarkkuudella tai jättää kirjaamatta Pitkäaikaisdiagnoosin päättymistiedon kirjaus Käyntidiagnooseille ei erikseen tehdä päättymismerkintöjä. Ne näytetään aina käyntidiagnoosien listalla käyntipäivämäärien mukaisesti. Pitkäaikaisdiagnoosien listalla näytetään sen sijaan näytetään (luvun mukaisesti) kaikki ne pitkäaikaisiksi merkityt diagnoosit, joita ei ole merkitty päättyneeksi. Mikäli pitkäaikaisdiagnoosi päättyy (esimerkiksi potilas parantuu), kirjataan pitkäaikaisdiagnoosi päättyneeksi. Tämä tapahtuu tekemällä kyseisestä diagnoosista uusi kirjaus ja merkitään sille päättymistiedot (päättymispäivä ja päättymisen syy). Päättymiskirjauksella tulee olla sama episoditunnus kuin alkuperäisellä kirjauksella. Suositeltavaa on, että pitkäaikaisdiagnoosilistalla on toiminto, jonka avulla järjestelmä automaattisesti kopioi päättymiskirjakselle alkuperäisen kirjauksen tiedot ja kysyy käyttäjältä vain lopetuksen syytä sekä antaa mahdollisuuden muuttaa päättymispäivää. Kuva 9. Diagnoosin päättymiselle kysytään syy (pakollinen rakenteinen tieto ja vapaaehtoinen vapaatekstitarkenne). Päättymispäivänä on oletuksena kuluva päivä, mutta sitä voi muuttaa. THL Raportti 8/

39 Vaatimukset diagnoosien kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun muodostamiin diagnoosilistoihin kerätään kaikki diagnoosit eri rekisterinpitäjien asiakirjojen rakenteisista diagnoosikirjauksista lukuun ottamatta kieltojen rajaamien palvelunantajien ja palvelutapahtumien diagnooseja Vaatimukset diagnoosien näyttämiselle potilasyhteenvedolla Potilaan pitkäaikaisdiagnooseilla on potilaan hoidon kannalta erilainen merkitys kuin käyntidiagnooseilla: pitkäaikaisdiagnoosit vaikuttavat muiden sairauksien hoitoon ja niillä on merkitystä useimpien potilaskontaktien yhteydessä. Sen vuoksi on tärkeää, että potilaan pitkäaikaisdiagnoosit ovat helposti nähtävissä joka käynnin yhteydessä. Käyntidiagnooseista yleensä on tarpeen nähdä vain viimeisimpien käyntien diagnoosit Pitkäaikaisdiagnoosien näyttäminen Pitkäaikaisdiagnoosit tulee näyttää erillään käyntidiagnooseista. Pitkäaikaisdiagnoosilistalle tulee poimia kaikki diagnoosimerkinnät, jotka on kirjattu pitkäaikaisiksi / pysyviksi. Listalla tulee näyttää kunkin voimassa olevan diagnoosin / diagnoosiepisodin uusin kirjaus (kuva 10.). Mikäli uusimmassa kirjauksessa diagnoosi on merkitty päättyneiksi, sitä ei näytetä pitkäaikaisdiagnoosien listalla, vaan päättyneet pitkäaikaisdiagnoosit näytetään tarvittaessa erikseen. Jos päättymisen syynä on virheellinen kirjaus, tulee diagnoosi näyttää listalla yliviivattuna. Kuva 10. Kustakin pitkäaikaisdiagnoosista näytetään uusin kirjaus. Suositeltavaa on näyttää myös aikajakso, jolla kirjauksia on tehty (vanhin ja uusin päivämäärä). Päättyneet diagnoosit on oletuksena piilossa, mutta niihin voi päästa helposti (kuvassa avattuna). Käyntidiagnoosit näytetään omana listanaan. Pitkäaikaisdiagnoosilistalta on suositeltavaa saada esiin lista kunkin diagnoosiepisodin kaikista kirjauksista (kuva 11). Suositeltavaa on lisäksi, että käyttäjä voi järjestää listan ainakin diagnoosikoodin ja päivämäärän mukaisesti sekä suodattaa listaa siten, että kustakin diagnoosista näytetään vain uusin kirjaus samaan tapaan kuin käyntidiagnoosien listalla. (kuva 12.) THL Raportti 8/

40 Kuva 11. Kunkin pitkäaikaisdiagnoosiepisodista voidaan näyttää täydellinen lista kaikista diagnoosikirjauksista (yhden episodin käyntidiagnoosilista). Kuva 12. Listalta voidaan suodattaa saman diagnoosin toistuvat kerrat pois (uusin kirjaus jää) ja listan voi järjestää esimerkiksi ajan tai diagnoosikoodin mukaan Käyntidiagnoosien näyttäminen Käyntidiagnoosit näytetään omana listanaan. Ne voivat oletuksena olla näytöltä piiloitettuna tietona, mutta tarvittaessa yhdellä klikkauksella käyttäjän avattavissa. Käyntidiagnoosien listalla näytetään aikajärjestyksessä kaikki potilaalle rakenteisesti kirjatut diagnoosit uusin ylimpänä (kuva 10.). Suositeltavaa on, että käyttäjä voi järjestää listan ainakin diagnoosikoodin, episodin ja päivämäärän mukaisesti sekä suodattaa listaa siten, että kustakin diagnoosista tai episodista näytetään vain uusin kirjaus (kuva 13.). Kuva 13. Käyntidiagnoosilistalla näytetään oletuksena kaikki käyntidiagnoosit aikajärjestyksessä (kuva 10). Listalta voidaan suodattaa saman diagnoosin toistuvat kerrat pois (uusin kirjaus jää) ja listan voi järjestää esimerkiksi ajan tai diagnoosikoodin mukaan. THL Raportti 8/

41 Diagnoosinäyttöjen sisällöt Diagnooseista listalla näytetään keskeiset tiedot, diagnoosimerkinnän tarkemmat tiedot näytetään tarvittaessa erikseen (kuva 14.). Listalla tulee näyttää ainakin diagnoosikoodi ja diagnoosin nimi sekä (uusimman) kirjauksen päivämäärä. Lisäksi päättyneistä diagnooseista tulee näyttää päättymispäivämäärä. Suodatetuilla listoilla suositeltavaa on näyttää lisäksi diagnoosin ensimmäisen kirjauksen päivämäärä sekä saman diagnoosiepisodin eri diagnoosien lukumäärä. Listalta tulee olla myös linkki kyseisen kirjauksen kertomustekstiin, joka näytetään erillisellä näytöllä ja johon pääsee helposti esimerkiksi kyseisen kirjauksen päivämäärää klikkaamalla. Kuva 14. Diagnoosin kaikki tiedot näytetään tarvittaessa esimerkiksi erillisellä näytöllä. Diagnoosin toteajan henkilötunnusta ei kuitenkaan näytetä. A B C D E Kuva 15. Diagnoosilistojen esimerkkitoimintoja: A. Poimii diagnoosin kertomukseen kirjattavaksi (ja muokattavaksi) diagnoosiksi B. Avaa ensimmäisen kirjauksen kertomustekstin omaan ikkunaan C. Avaa uusimman kirjauksen kertomustekstin omaan ikkunaan D. Näyttää kaikki diagnoosikirjauksen tiedot omassa ikkunassa E. Pitkäaikaisdiagnoosit: Avaa diagnoosin päättymiskirjausdialogin THL Raportti 8/

42 Diagnoosien yhdistäminen ja episoditunnus Episoditunnuksella samaan sairauteen tai terveysongelmaan liittyviä tapahtumia voidaan liittää yhteen palvelujen antajasta riippumatta. Tämä poikkeaa Ydintieto-oppaan (Hartikainen ym, 2009, s. 37) episodimäärittelystä: yhden palvelujen antajan yhteen ongelmaan liittyviä tapahtumia. Episoditunnuksella diagnoosit liitetään toisiinsa, jotta muun muassa samaan sairauteen liittyvät muuttuvat tai tarkentuvat diagnoosikirjaukset voidaan hallita kokonaisuutena tilanteessa, jossa esimerkiksi päänsärky diagnoosi tarkentuu aivokasvaimeksi. Toiminnallisuus vastaa kansainvälistä episode of care -määrittelyä ja entistä kansallista palvelukokonaisuuden määrittelyä poislukien palvelukokonaisuuteen kohdistuneita tietojenluovutuksen käsittelyn vaatimuksia. Ensivaiheessa episoditunnuksen käyttö liittyy nimenomaan eri diagnoosikirjauksien yhdistämiseen. Jatkossa ominaisuutta voi kuitenkin käyttää myös tietojen laajempaan sairauskohtaiseen yhdistämiseen. Pitkäaikaisdiagnoosit liittyvät kukin yhden episoditunnuksen alle. Käyntidiagnooseissa eri kirjausten liittäminen saman episoditunnuksen alle mahdollistetaan, ja toiminnallisuutta tuetaan automaattisella päättelyllä kirjauksen yhteydessä. Episoditunnus muodostetaan automaattisesti, eikä sitä normaalikäytössä näytetä käyttäjälle, vaan episoditunnus näkyy vain kaikkien tietojen näytöllä. Diagnoosien liittäminen episodiin tehdään mahdollisimman pitkälle automaattisesti eli käyttäjän toiminnan kannalta vaivattomasti Episoditunnuksen hallinta Diagnoosia kirjattaessa, sille luodaan ohjelmallisesti episoditunnus alla kuvatun päättelylogiikan mukaan: Jos potilaan pitkäaikaisdiagnooseissa tai alle kolme kuukautta vanhoissa käyntidiagnooseissa on sama diagnoosikoodi, liitetään kirjattu diagnoosi automaattisesti vanhaan diagnoosiin eli näille annetaan sama episoditunnus. o Jos diagnoosi on yli kolme kuukautta vanhoissa käyntidiagnooseissa, kysytään käyttäjältä liittyykö diagnoosi vanhaan diagnoosiin vai onko uusi sairausepisodi. Jos diagnoosi ei liity aikaisempaan, muodostetaan uusi episoditunnus. Kuva 16. Diagnoosien yhteenliittämiskysely uutta diagnoosia kirjattaessa, kun sama diagnoosi löytyy vanhoista diagnooseista. Jos potilaalle ei ole aiemmin kirjattu kyseistä diagnoosia, muodostetaan uusi episoditunnus. Diagnoosinkirjauksen yhteydessä käyttäjällä on tarvittaessa mahdollisuus liittää diagnoosi mihin tahansa potilaan käyntidiagnooseista tai pitkäaikaisdiagnooseista löytyvään diagnoosiin esimerkiksi poimimalla vanha diagnoosi uuden kirjauksen pohjaksi. o Jos diagnoosikirjaus tehdään kopioimalla vanha diagnoosimerkintä, kopioidaan vanhan merkinnän episoditunnus uuteen merkintään, vaikka diagnoosikoodia muutettaisiin uudessa kirjauksessa Jos samalla kertaa kirjataan useampi diagnoosi, joita potilailla ei ole pitkäaikaisdiagnooseissa tai alle kolme kuukautta vanhoissa käyntidiagnooseissa, saa kukin diagnoosi oman episoditunnuksen. Vanhojen diagnoosien episoditunnukset päätellään yllä kuvatulla tavalla. THL Raportti 8/

43 Uusi episoditunnus muodostetaan aina potilaan kannalta yksilöllisenä. Episoditunnuksen muodostamisen tarkemmat säännöt kuvataan tarvittaessa erikseen. THL Raportti 8/

44 5.2. Riskitiedot Riskitietojen tietosisältö Riskitiedot ovat suurelta osin kooste muista koodatuista tiedoista (diagnoosit, lääkkeet, toimenpiteet, mittaustulokset) ja niiden koodauksessa käytetään pääosin samoja koodeja. Riskitietojen koonti omaksi dokumentikseen on kuitenkin tarpeen, koska kaikkia riskitietoja ei kuitenkaan voida (toistaiseksi) koodata muilla luokituksilla. Riskitietojen kansallisesti hyväksytyt sisältömäärittelyt on tarkennettava ja hyväksyttävä koodistopalvelimelle. Diagnoosien rakenteinen tietosisältö kuvataan erillisessä tietosisältömäärittelyssä (THL/Tietosisältö - Riskitiedot), jota ylläpidetään koodistopalvelimella (linkki). Tiedonhallintapalvelu kokoaa ja palauttaa näytettäväksi riskitietojen rakenteisen tietosisällön sellaisenaan. Tietojen näyttämisen periaatteet ja rajaukset on kuvattu luvussa Taulukko 6. Riskitietojen keskeinen tietosisältö. Riskitietojen keskeinen tietosisältö ( ) Pakollisuus Toistuvuus Riskin yksilöivä tunniste Riskin nimi tai kuvaus Riskin koodi ja luokitus Riskin aste Riskin tyyppi Riskin pysyvyys ja varmuusaste Tiedon lähde Riskiä aiheuttava tekijä (esim. lääkeaine) Riskiä aiheuttavan tekijän koodi ja luokitus Selite, riskin huomiointi hoidossa Riskin toteamispäivä Riskin toteaja Linkki riskin toteamisen kertomustekstiin Riskin päättymispäivä Riskin päättymisen syy Riskin päätymisen toteaja Linkki riskin päättymisen kertomustekstiin P P P P EP EP Tietosisältö kuvattu tarkemmin koodistopalvelimen tietosisältömäärittelyssä Riskitietoihin liittyvät koodistot Tietosisältömäärittelyssä on kunkin kentän kohdalla määritelty riskitietoje kirjauksessa käytettävät luokitukset. Luokitusten määrittelyt kuvataan koodistopalvelimella, ja niihin tarvittavat muutokset ylläpidetään vuosisyklin mukaisesti. THL Raportti 8/

45 Taulukko 7. Riskitietojen rakenteisessa kirjauksessa käytettävät luokitukset Riskitietojen rakenteisessa kirjauksessa käytettävät luokitukset ( ) Riskitiedon aste koodataan käyttäen luokitusta AR/YDIN- Riskitiedon aste (=Kriittinen / Hoidossa huomioitava) Riskitiedon tyyppi koodataan käyttäen luokitusta AR/YDIN- Riskitiedon tyyppi ()* Riskin koodiarvo koodataan käyttäen THL - Tautiluokitusta ICD-10 tai THL Toimenpideluokitusta Riskitietoon liittyvän tiedon koodaus (esim. lääkeaine) käyttäen luokitusta Lääkelaitos ATC Luokitus Varmuusaste koodataan käyttäen AR/YDIN- Varmuusaste (=Epäily / Todennäköinen / Varma)* Pysyvyys koodataan käyttäen AR/YDIN- Pysyvyys (=Pysyvä / Kertaluonteinen)* Tiedon lähde koodataan käyttäen AR/YDIN- Tiedon lähde (=Hoitava organisaatio / Toinen hoitava organisaatio / Potilas / Potilaan äiti / Potilaan isä / Potilaan edustaja / Viranomainen / Muu lähde) Riskin päättymisen syy koodataan käyttäen uutta luokituksta** AR/YDIN Terveystiedon voimassaolon päättymisen syy** (= Parantunut / Tarkentunut / Virheellinen kirjaus / Muu syy) * Luokituksiin ehdotettu muutosta, joita ei vielä käsitelty koodistopalveluprosessissa. ** Luokitusta ei vielä käsitelty koodistopalveluprosessissa. (Toistaiseksi kuvattu tietosisältömäärittelyn sisäisenä luokituksena.) Vaatimukset riskitietojen kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Riskitiedon rakenteinen kirjaus Riskitiedot tulee kirjata potilastietojärjestelmiin rakenteisina merkintöinä. Kirjaamisessa tulee hyödyntää mahdollisuuksien mukaan kirjaamisautomatiikkaa muun muassa diagnoosi-, toimenpide- ja lääkitystiedoista. Riskitietojen kirjaaminen tulee pyrkiä tekemään pääsääntöisesti mahdollisimman yksinkertaiseksi kirjaamalla käsin vain välttämättömät tiedot automatiikan täydentäessä puuttuvat tiedot. Mikäli pakollisia tietoja puuttuu, tulee potilastietopjärjestelmän huomauttaa käyttäjää niiden puuttumisesta ja vaatia niitä kirjattavaksi. Käyttäjän halutessa täytyy myös automaattisesti pääteltyjä tietoja pystyä helposti muuttamaan sekä lisäämään vapaaehtoisia lisätietoja. Alkuajankohta tulee voida kirjata myös kuukauden tai vuoden tarkkuudella. Kirjausta tehtäessä oletusarvot voidaan päätellä seuraavasti: Riskin nimi tuodaan oletusarvoisesti riskin koodin perusteella jos koodia on käytetty. Muutoin riskin nimeksi tuodaan Riskin tyypin mukainen nimi. Tekstiä voi vapaasti muuttaa. Riskin pysyvyydeksi tuodaan oletusarvoisesti ICD- tai ICPC-luokitusten tai Riskin tyypin mukainen riskin pysyvyyden oletusarvo*. Riskiä aiheuttavan tekijän teksti tuodaan oletusarvoisesti Riskiä aiheuttavan tekijän koodin perusteella jos kooida on käytetty. Tekstiä voi vapaasti muuttaa. Toteamispäivänä on oletuksena kirjauksen päivä. Riskin toteajana on oletuksena merkinnän tekijä, ja hänen organisaatio ja yksikkö. * Riskin pysyvyyden oletusarvon lisätietomäärittelyt ovat kirjoitushetkellä hyväksytty koodistopalvelimelle tuotettavaksi ja määrittelyt ovat alustavasti kommentoitavana. THL Raportti 8/

46 Riskitedon tarkentaminen Kirjatun riskitiedon tietoja tulee voida tarvittaessa tarkentaa. Tämä tapahtuu tekemällä kyseisestä riskitiedosta uusi kirjaus, johon tarvittavat tarkennukset tehdään. Tarkennuskirjauksella tulee olla sama yksilöintitunnus kuin alkuperäisellä kirjauksella, muita tietoja käyttäjä voi muuttaa. Yksinkertaisinta tarkentaminen olisi tehdä poimimalla vanha riskitieto uuden kirjauksen pohjaksi ja tekemällä siihen tarvittavat muutokset Riskin päättymistiedon kirjaus Kun riski ei enää ole voimassa, kirjataan riskitieto päättyneeksi. Jos riskin kesto on tiedossa jo toteamisvaiheessa, kirjataan riskin pysyvyydeksi määräaikainen* ja kirjataan riskin päättymistiedot samalla kertaa. Jos riskin kesto on rajallinen, mutta ei selkeästi tiedossa, kirjataan riskin pysyvyydeksi toistaiseksi*. Silloin potilastietojärjestelmien olisi suositeltavaa kysyä käyttäjältä riskin voimassaoloa esimerkiksi hoitojakson päättyessä tai määräajoin. Jos riski on pitkäkestoinen, kirjataan pysyvyydeksi pysyvä*. * Edellyttää AR/YDIN pysyvyys luokituksen muutosta, joka on kommentoitavana koodistopalvelukäsittelyä varten. Silloin kun riskin päättyminen todetaan vasta jälkikäteen, kirjataan päättymistieto tekemällä kyseisestä riskitiedosta uusi kirjaus ja merkitsemällä sille päättymistiedot (päättymispäivä ja päättymisen syy). Päättymiskirjauksella tulee olla sama yksilöintitunnus kuin alkuperäisellä kirjauksella. Suositeltavaa on, että riskitietolistalla on toiminto, jonka avulla järjestelmä automaattisesti kopioi päättymiskirjaukselle alkuperäisen kirjauksen tiedot ja kysyy käyttäjältä vain lopetuksen syytä sekä antaa mahdollisuuden muuttaa päättymispäivää Vaatimukset riskitietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun muodostamiin riskitietolistoihin kerätään kaikki riskitietomerkinnät eri rekisterinpitäjien asiakirjojen rakenteisista riskitietomerkinnöistä lukuun ottamatta kieltojen rajaamien palvelunantajien ja palvelutapahtumien merkintöjä Vaatimukset riskitietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Potilastietojärjestelmät saavat riskitietolistat tiedonhallintapalvelusta Kelan rajapintamäärittelyiden mukaisesti. Lisäksi tiedonhallintapalvelun kokoamiin tietoihin tulee lisätä potilastietojärjestelmässä olevat riskitietomerkinnät, joita ei ole arkistoitu. Riskitietolistalla tulee erotella kriittiset riskit hoidossa huomioitavista riskeistä. Krittiset riskit tulee näyttää listalla aina, hoidossa huomioitavat voivat olla piilotettuna, mutta helposti esiin saatavissa. Mös päättyneet riskit tulee tarvittaessa saada esille. Listalla tulee näyttää keskeiset tiedot riskistä. Tarkemmat kirjaustiedot voidaan näyttää erikseen tarvittaessa. THL Raportti 8/

47 Kuva 17. Riskitiedoissa Kriittiset riskit erotetaan hoidossa huomioitavista riskeistä. Mikäli riskitietoa on muokattu, näytetään listalla vain riskitiedon uusin merkintä. Vanhat merkinnät näytetään tarvittaessa erikseen historiatietoina. Päättyneitä riskitietoja ei näytetä riskitietolistalla vaan ne näytetään tarvittaessa erikseen. Jos päättymisen syynä on virheellinen kirjaus, tulee riskit näyttää listalla yliviivattuna. Suositeltavaa on, että listan näyttöjärjestystä voidaan vaihtaa kunkin sarakkeen mukaiseen järjestykseen klikkaamalla kyseisen sarakkeen otsikkoa ja vastaavasti toisella klikkauksella käänteiseen järjestykseen. Riskeistä listalla näytetään keskeiset tiedot eli riskin nimi tai kuvaus ja selite tai riskin huomiointi hoidossa, ja tarkemmat tiedot näytetään tarvittaessa erikseen. THL Raportti 8/

48 5.3. Toimenpiteet Toimenpiteiden tietosisältö Toimenpiteiden rakenteinen tietosisältö kuvataan erillisessä tietosisältömäärittelyssä (THL Tietosisältö Toimenpiteet), jota ylläpidetään koodistopalvelimella (linkki). Tiedonhallintapalvelu kokoaa ja palauttaa näytettäväksi toimenpiteiden rakenteisen tietosisällön sellaisenaan. Tietojen näyttämisen periaatteet ja rajaukset on kuvattu luvussa Taulukko 8. Toimenpiteiden keskeinen tietosisältö. Toimenpiteiden keskeinen tietosisältö ( ) Pakollisuus Toistuvuus Toimenpiteen yksilöivä tunniste Toimenpiteen nimi Toimenpiteen ensisijaisuus Toimenpidekoodi ja luokitus Toimenpiteen lisäkoodit P P P T Toimenpiteen suorituspäivämäärä Toimepiteen tila Linkki kertomustekstiin P Tietosisältö kuvattu tarkemmin koodistopalvelimen tietosisältömäärittelyssä Tietosisältömäärittelyssä on kunkin kentän kohdalla määritelty toimenpiteiden kirjauksessa käytettävät luokitukset. Luokitusten määrittelyt kuvataan koodistopalvelimella, ja niihin tarvittavat muutokset ylläpidetään vuosisyklin mukaisesti. Taulukko 9. Toimenpiteisiin liittyvät luokitukset. Toimenpiteiden rakenteisessa kirjauksessa käytettävät luokitukset ( ) Toimenpiteet koodataan käyttäen THL - Toimenpideluokitusta Pää- / sivutoimenpide koodataan käyttäen luokitusta AR/YDIN- Dg ja tmp ensisijaisuus (= Päätoimenpide / Sivutoimenpide) Komlikaatiot koodataan käyttäen THL - Tautiluokitusta ICD Vaatimukset toimenpiteiden kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Toimenpiteet tulee kirjata potilastietojärjestelmissä rakenteisina merkintöinä ja tallentaa KanTa-arkistoon osana potilaskertomusta, mistä ne kootaan tiedonhallintapalvelun avulla toimenpidekoosteeseen. Potilastietojärjestelmän tulee tarkistaa, että pakollisia tietoja ei puutu ja tarvittaessa huomauttaa käyttäjää niiden puuttumisesta ja vaatia niitä kirjattavaksi. Kirjausta tehtäessä oletusarvot voidaan päätellä seuraavasti: Toimenpiteen nimi tuodaan oletusarvoisesti Toimenpidekoodin mukaisesti. Tekstiä voi vapaasti muuttaa. THL Raportti 8/

49 Toimenpiteen ensisijaisuuteen tulee käyttäjän pääsääntöisesti ottaa kantaa. Mikäli käyttäjä ei tietoa erikseen kirjaa, merkitään ensimmäiseksi kirjattu toimenpide päätoimenpiteeksi. Kullakin kirjauksella päätoimenpiteitä voi olla vain yksi. Toimenpidepäivänä on oletuksena kirjauksen päivä. Toimenpiteen tekijänä on oletuksena merkinnän tekijä, ja hänen organisaatio ja yksikkö. Tietojärjestelmät tulee toteuttaa siten, että kertaalleen kirjattu tieto toimenpiteestä (esimerkiksi leikkauskertomuksessa) voidaan liittää toiseen asiakirjaan (esimerkiksi epikriisiin) ilman että toimenpide kirjautuu uutena toimenpiteenä. Näin ehkäistään toimenpidetietojen kahdentuminen tiedonhallintapalvelun koosteessa. Tämä on suositeltavaa toteuttaa siten, että mikäli uusi toimenpide kirjataan kopioimalla vanha merkintä, toimenpiteen yksilöintitunnus pysyy samana. Mikäli samaan palvelutapahtumaan liittyen kirjataan uusi toimenpide, jolla on sama toimenpidekoodi, kysytään käyttäjältä, onko kyseessä toiseen kertaan tehty sama toimenpide. Jos kyse on uudesta toimenpiteestä, tuotetaan uusi yksilöintitunnus, muuten uuteen merkintään kopioidaan vanhan kirjauksen yksilöintitunnus Vaatimukset toimenpiteiden kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun muodostamiin toimenpidekoosteisiin kerätään kaikki toimenpiteet eri rekisterinpitäjien asiakirjojen rakenteisista toimenpidekirjauksista. Tiedonhallintapalvelu ei suodata tai analysoi toimenpiteitä, vaan tuo koosteeseen kaikki rakenteisesti kirjatut toimenpidemerkinnät lukuun ottamatta kieltojen rajaamien palvelunantajien ja palvelutapahtumien merkintöjä Vaatimukset tietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Toimenpidelistalla näytetään aikajärjestyksessä kaikki potilaalle tehdyt toimenpiteet uusin ylimpänä (kuva 18.). Suositeltavaa on, että käyttäjä voi järjestää listan ainakin toimenpidekoodin ja päivämäärän mukaisesti sekä suodattaa listaa siten, että kustakin toimenpiteestä näytetään vain uusin kirjaus (kuva 19.). Tavoitteena on, että toimenpiteet voidaan jatkossa jakaa varsinaisiin toimenpiteisiin ja pientoimenpiteisiin ja että nämä näytetään toimenpidelistalla erillisinä listoina. Suositeltavaa on, että käyttäjä voi valita näytetäänkö pientoimenpiteet vai ei (kuva 19). Jako toimenpiteisiin ja pientoimenpiteisiin tapahtuisi automaattisesti toimenpidekoodin perusteella. Tätä varten toimenpideluokitukseen on tarkoitus tuottaa lisätieto, onko kyseessä toimenpide vai pientoimenpide tavoitteellisesti vuoden 2014 toimenpideluokitukseen. Kuva 18. Toimenpidelistalla näytetään oletuksena aikajärjestyksessä tehdyt toimenpiteet. THL Raportti 8/

50 Kuva 19. Toimenpidelistan näyttömuotoa tulee voida muokata. Esimerkiksi pientoimenpiteet voidaan näyttää erillisenä listana, listoja järjestää päivämäärän tai toimenpidekoodin mukaisesti ja suodattaa listoja siten, että toistuvat toimenpiteet näytetään yhdellä rivillä. Toimenpidelistassa näytetään keskeiset tiedot, toimenpide, toimenpidekoodi ja päivämäärä (kuva 19). Suodatetussa listassa on lisäksi suositeltavaa näyttää toimenpiteiden määrä ja kyseisen toimenpiteen ensimmäinen ja viimeisin päivämäärä. Kunkin toimenpiteen tarkemmat tiedot näytetään tarvittaessa erikseen. Lisäksi listalta tulee päästä kyseisen kirjauksen kertomustekstiin, joka näytetään erillisellä näytöllä, esimerkiksi Pvm kenttää klikkaamalla. THL Raportti 8/

51 5.4. Kuvantamistutkimukset Kuvantamistutkimusten tietosisältö Tässä dokumentissa kuvataan kuvantamistutkimusten tietomääritykset Kuvantamistutkimusten tietosisältö Taulukko 10. Kuvantamistutkimusten pääasiallinen tietosisältö Tietosisältö Pakollinen Toistuvuus 1 Tutkimustunniste P 2 Linkki käyntitietoon P 3 Tutkimuksen pyytäjä (henkilö ja organisaatio) P 4 Pyydetyn tutkimuksen koodi P 5 Pyyntöteksti 6 Tehdyn tutkimuksen nimi ja koodi P 7 Tutkimuksen tekoaika 8 Säteilyannos 9 Lausunto T 10 Lausunnon antaja (henkilö ja organisaatio) EP T 11 Tutkimustulos. EP Kuvantamistutkimusten tiedot sisältävät tavanomaisina pidettävää tietoa kuten tiedon lähetteestä, lähettävästä lääkäristä ja pyydetyistä tutkimuksista. Ne sisältävät tietoa myös itse tutkimuksesta ja sen tekijöistä, lausunnosta tai lausunnoista sekä lausunnon antaneen lääkärin tiedot. Tutkimus yksilöidään käyttäen tutkimuksen Study Instance UID:tä. Määrittelyissä on linkki siihen käyntitietoon, jonka yhteydessä lähete tutkimukseen syntyi. Pakolliset tiedot ovat itse tutkimustapahtumaan liittyviä tietoja kuten tutkimustunniste ja tutkimuksen aika. Lausunto tai sädeannos eivät ole pakollisia tietoja. Tietosisältö on kuvattu tarkemmin koodistopalvelun tietosisältömäärittelyissä. Kuvantamistutkimusten kohdalla tutkimustulos ei ole numeerinen arvo kuten esim. laboratoriotutkimuksissa, vaan sillä tarkoitetaan löydöksen luokittelua normaaliksi tai poikkeavaksi. Poikkeava löydös voi olla vanha tai uusi muutos, eikä sellainen välttämättä aiheuta jatkotoimia. Kriittisellä löydöksellä tarkoitetaan löydöstä, joka vaatii välitöntä tai kiireellistä hoitoa tai jatkotutkimuksia. Esimerkkejä kriittisestä löydöksestä voivat olla kookas keuhkoveritulppa tai uusi syöpä. Tieto tällaisesta löydöksestä olisi syytä saada hoitavan lääkärin tietoon mahdollisimman pian. 6 Merkintä ei ole pakollinen, mutta sen käyttö mahdollistaisi hälytysautomatiikan rakentamisen potilastietojärjestelmiin. Säteilyannos-kohtaan merkitään natiivi- ja läpivalaisututkimuksista pinta-ala tulo (DAP), jos se on saatavilla. Mittayksikkönä toivotaan käytettävän mgy cm 2. Tietokonetomografiatutkimuksista merkitään annoksen ja pituuden tulo (DLP). Isotooppitutkimuksissa kirjataan aktiivisuus, yksikkönä MBq n_society_of_radiology_final.pdf THL Raportti 8/

52 Koodistot Kuvantamistutkimukset koodataan käyttäen THL-toimenpideluokitusta. Tutkimuksen vaiheen kirjaamisessa käytetään koodistoa AR/YDIN Hoitoprosessin vaihe. Lausunnon tilan kirjaamisessa käytetään koodistoa AR-YDIN - Laboratoriovastauksien tulkintakoodit. Organisaatiot kirjataan käyttäen koodistoa THL/SOTE Organisaatiorekisteri Vaatimukset kuvantamistutkimusten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Kuvantamistutkimukset tulee kirjata potilastietojärjestelmissä rakenteisesti ja tallentaa KanTa-arkistoon osana potilaskertomusta, mistä ne kootaan tiedonhallintapalvelun avulla tutkimuskoosteeseen. Potilastietojärjestelmän tulee tarkistaa, että pakollisia tietoja ei puutu, tarvittaessa huomauttaa käyttäjää niiden puuttumisesta sekä vaatia niitä kirjattavaksi Vaatimukset tietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun muodostamille kuvantamistutkimuslistoille kerätään kaikki toimenpidekoodistolla kirjatut kuvantamistutkimukset eri rekisterinpitäjien asiakirjojen rakenteisista kirjauksista. Tiedonhallintapalvelu ei suodata tai analysoi kuvantamistutkimuksia, vaan tuo koosteeseen kaikki rakenteisesti kirjatut kuvantamistutkimukset lukuun ottamatta kieltojen rajaamien palvelunantajien ja palvelutapahtumien tutkimuksia Vaatimukset tietojen näyttämiselle Tiedonhallintapalvelun kautta koostetut tiedot tulee näyttää käyttäjän kannalta informatiivisena koosteena ei pelkkinä kuvantamistutkimuslistoina. Kuvantamistutkimuksista näytetään oletusarvoisesti kunkin tutkimuksen tuorein kirjaus, jokainen tutkimusnimike vain yhden kerran. On suositeltavaa, että tutkimukset näytetään aikajärjestyksessä uusimmat kirjaukset ylimpänä, ja listan näyttöjärjestystä voidaan vaihtaa kunkin sarakkeen mukaiseen järjestykseen klikkaamalla kyseisen sarakkeen otsikkoa. Vastaavasti järjestys on saatava toisella klikkauksella käänteiseen järjestykseen. Haettavien tutkimusten ajankohtaa on voitava rajata. Haussa voi olla oletusaikaväli, esim. viimeisen vuoden aikana tehdyt tutkimukset. On ehdotettu, että hyvin samankaltaiset tutkimukset, kuten thoraxin natiiviröntgen GD1AA ja thoraxin natiiviröntgen, yksi projektio GD1PA, voitaisiin koosteessa yhdistää. Yhdistettävistä tutkimuksista tulee sopia myöhemmin erikseen. THL Raportti 8/

53 Taulukko 11. Koostenäytöllä oleva tieto kuvantamistutkimuksista. Koostenäytettävä pakollinen Sisältö/Toiminnallisuus tieto 1 Tutkimuksen pitkä nimi. THL-toimenpidekoodistossa oleva tutkimuksen pitkä nimi. 2 Viimeisen tutkimuksen ajankohta. Tutkimuksen viimeisen kirjauksen ajankohta. 3 Aikavälillä tehtyjen samanlaisten Saman tutkimuksen toistumiskerran haetulla aikavälillä. tutkimusten kokonaismäärä. 4 Pyynnön/lausunnon sekä kuvien olemassaolo. Tuoreimman tutkimuksen pyynnön, kuvien ja mahdollisen lausunnon olemassaolo. 5 Tutkimustulos. Poikkeavan tai kriittisen löydöksen merkintä esim. tähdellä (*) tai huutomerkillä (!). Taulukko 12. Koostenäytölle linkitetty tieto. Koostenäytöltä helposti saatavaksi linkitetty tieto 1 Uusimman tutkimuksen pyyntö, kuvat ja mahdollinen lausunto. 2 Aiempien tutkimusten ajankohdat sekä tietojen olemassaolo ja tutkimustulos. 3 Suorittamattomien tutkimusten pyynnöt. Sisältö/Toiminnallisuus Tieto näytetään linkillä sopivasta kentästä, esim. kentästä 4. Lista päivämääristä ja merkintä tutkimuksen/lausunnon ja kuvien olemassaolosta. Tutkimustuloksen merkintä kuten edellisen taulukon kohdassa 5. Linkitys listaan sopivasta kentästä, esim tutkimusten lukumäärätiedosta. Voidaan käyttäjän pyytäessä näyttää joko koostenäytöllä, listassa aiemmista tutkimuksista tai erillisessä ikkunassa. Listassa tulee näkyä pyyntöajankohta ja pyydetyn tutkimuksen nimi. Linkitys pyyntötekstiin. Koostenäytöllä tulisi olla muokattava haun aikaväli. Siinä tulee näkyä tutkimusten kokonaismäärä ja viimeisen tutkimuksen ajankohta sillä aikavälillä, jolta haku tehtiin. Näytöllä tulee olla tieto lähetteen, kuvien ja lausunnon olemassaolosta sekä linkitys niihin. Tutkimuksen pyyntö, lausunto ja kuvat tulee linkittää sopivasta kentästä yhden klikkauksen päähän. Tutkimuskoosteelta tulee saada tarvittaessa helposti yhdellä klikkauksella, kun esimerkiksi klikkaa tutkimusten yhteismäärää, näkyviin kunkin tutkimuksen kaikkien suorituskertojen ajankohdat. Koostenäytöllä tulee näkyä myös, onko tutkimuksen löydös merkitty poikkeavaksi tai kriittiseksi. Poikkeavaksi merkitty löydös tulee esittää yhteenvetonäytöllä esim. tähdellä, ja kriittinen löydös esim. huutomerkillä Lisäksi suositellaan, että tutkimuksen nimeä klikkaamalla tai muusta sopivasta kohdasta pääsisi helposti kirjoittamaan uuden lähetteen samaan (tai muuhun) tutkimukseen. THL Raportti 8/

54 Kuva 20. Kustakin kuvantamistutkimuksesta voidaan näyttää tehtyjen tutkimusten määrä haun aikavälillä, käyttämättömien uusien lähetteiden määrä, tutkimuksen nimi, viimeisen tutkimuksen ajankohta sekä pyynnön ja lausunnon olemassaolo (P=vain pyyntö, L=vain lausunto, P/L=molemmat). Löydös sarakkeessa on merkintä viimeisen tutkimuksen poikkevasta löydöksestä. Esimerkkikuvissa on käytetty ponnahdusikkunaa, mutta tiedot voi esittää myös muulla tekniikalla, kunhan tiedoista on helppo palata alkuperäiseen koostenäyttöön. Kuva 21. Esimerkki tavasta näyttää aikaisempien keuhkojen rtg-tutkimusten ajankohdat. Kuva 22. Esimerkki lausunnon näyttämisestä klikkaamalla P/L-saraketta. Kuva 23. THL Raportti 8/

55 5.5. Laboratoriotutkimukset Laboratoriotutkimusten tietosisältö Tässä dokumentissa kuvataan laboratoriotutkimuksien tietosisällöt Laboratoriotutkimusten tietosisältö Laboratoriotutkimusten tietosisällössä pakollisia tietoja ovat mm. lähettävän lääkärin tiedot ja pyydetty tutkimus. Tutkimuksen valmistuttua pakollisia ovat lisäksi tulos ja viitearvot. Jos tutkimuksesta annetaan vastaus lausuntona tai erillisellä lomakkeella, on tiedoissa linkki tähän asiakirjaan. Tietosisältö on kuvattu yksityiskohtaisemmin koodistopalvelun tietosisältömäärittelyissä. Tutkimuslaitteen yksilöintitiedot ja tutkimusmenetelmä eivät vielä tässä vaiheessa ole mukana. Tutkimukset Taulukko 13. Laboratoriotutkimusten pääasiallinen tietosisältö. Tietosisältö Pakollinen Toistuvuus 1 Tutkimustunniste P 2 Tutkimuksen tila 3 Linkki palvelutapahtumaan P 4 Tutkimuksen pyytäjä P 5 Tutkimuksen nimi ja koodi (sekä koodisto) P 6 Tekijäorganisaatio 7 Mittauksen tekopaikka 8 Tutkimustulos P 9 Viitearvot P 10 Lausunto T 11 Lausunnonantaja T Koodistot Laboratoriotutkimukset koodataan käyttäen Kuntaliitto Laboratoriotutkimusnimikkeistöä tai paikallisia luokituksia (niiltä osin kun Kuntaliiton nimikkeistö ei kata tutkimuksia). Lisäksi käytetään koodistoja THL/SOTE-Organisaatiorekisteri, AR/YDIN-Hoitoprosessin vaihe, AR/LABRA-Poikkeustilanneviestit ja AR/YDIN-Labratoriovastauksien tulkintakoodit Vaatimukset laboratoriotutkimusten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Laboratoriotutkimustulokset tulee kirjata potilastietojärjestelmissä rakenteisesti käyttäen Kuntaliiton laboratoriotutkimusnimikkeistöä silloin kun se on mahdollista. Paikalliset luokitukset voidaan huomioida, kun tutkimuskoodin mukana kirjataan myös käytetty luokitus. Paikallisten luokitusten käyttöön tulee varautua myös kansallisia luokituksia määriteltäessä. THL Raportti 8/

56 Vaatimukset laboratoriotutkimusten koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun muodostamille laboratoriotutkimuslistoille kerätään kaikki laboratoriotutkimukset eri rekisterinpitäjien asiakirjojen rakenteisista kirjauksista. Kieltojen rajaamien palvelunantajien ja palvelutapahtumien tutkimuksia ei tuoda koosteeseen. Tiedonhallintapalvelu ei suodata tai analysoi tutkimuksia, vaan tuo kaikki rakenteisesti kirjatut laboratoriotutkimukset potilastietojärjestelmien näytettäväksi Vaatimukset laboratoriotutkimusten näyttämiselle Tiedonhallintapalvelun kautta koostetut tiedot tulee näyttää käyttäjän kannalta informatiivisena koosteena. Tiedot tulee voida rajata halutulle aikavälille, jossa voi olla oletuksena esim. viimeisen vuoden aikana tehdyt tutkimukset. Laboratoriotutkimukset tulee voida näyttää kahdella tavalla: potilaalle tehdyt uusimmat tutkimukset ovat aikajärjestyksessä uusimmat ylimpänä loogisiin ryhmiin jaoteltuna. Kummassakin näkymässä on suositeltavaa näyttää oletuksena: tutkimuksen viimeisin tulos, päivämäärä tutkimuksen lyhenne ja koko nimi ilman etuliitettä tutkimuksen suorituspaikassa tutkimushetkellä voimassa olleet viitearvot poikkeavan tuloksen merkintä Mikäli potilaan veriryhmä on laboratoriotulosten joukossa, se näytetään aina ensimmäisenä. Myös esitettäessä tutkimuksia aikajärjestyksessä tulee yhteen kuuluvia tuloksia ryhmittää, esim. pienen verenkuvan osatulokset tulee näyttää ryhmänä. Kunkin tutkimuksen kohdalta on tarvittaessa erikseen saatava näkyviin lista kaikista tutkimuksen esiintymiskerroista sekä kunkin esiintymiskerran kaikki kirjatut tiedot. Taulukko 14. Laboratoriotutkimuksista näytettävä tieto. Koostenäytöllä näytettävä tieto Sisältö/Toiminnallisuus 1 Tutkimuksen lyhenne ja pitkä Tutkimuksen etuliite näytetään vain lyhennekentässä. nimi. 2 Viimeisen tutkimuksen ajankohta. Tutkimusnimikkeen viimeisin kirjausajankohta 3 Aikavälillä tehtyjen samanlaisten tutkimusten kokonaismäärä. Linkki listaan samanlaisten tutkimusten ajankohdista ja tuloksista. 4 Tutkimustulos. Tutkimustulos tai linkki tulokseen, mikäli tutkimuksesta on annettu vastaus erillisellä lomakkeella. Vertailua varten on näytettävä myös saman tutkimuksen edellinen tulos, mikäli se on saatavilla. 5 Viitearvot. Tutkimushetkellä voimassa olleet viitearvot. 6 Löydöksen luonne. Viitearvoista poikkeavan tuloksen merkintä. Suositeltavaa olisi merkitä poikkeaman suunta, yli tai ali viitearvon, kts. AR/LABRA Poikkeustilanneviestit. THL Raportti 8/

57 Taulukko 15. Koostenäytöltä linkityksellä näytettävät tiedot. Koostenäytöltä helposti saatavaksi linkitetty tieto Sisältö/Toiminnallisuus 1 Aiempien samanlaisten tutkimusten Lista päivämääristä ja tutkimuksen tuloksista. Linkitys listaan ajankohdat ja tulokset. sopivasta kentästä, esim. viimeisimmän tutkimuksen tuloksesta. Tuloshistoria voidaan esittää myös graafisesti. 2 Käyntipäivän kaikki tulokset. Saman käyntikerran kaikki tulokset linkitettynä esim. viimeisen tutkimuskerran päivämäärästä. 3 Suorittamattomien tutkimusten Voidaan käyttäjän pyytäessä näyttää joko koostenäytöllä, listassa aiemmista tutkimuksista tai erillisessä ikkunassa. Listassa on pyynnöt. suositeltavaa olla pyyntöajankohta ja pyydetyn tutkimuksen nimi tai lyhenne. Tulosten ja viitearvon suhteen esittämiseen käytetään luokitusta AR/LABRA Poikkeustilanneviestit 7. Suositeltavaa on lisäksi että: listalta pääsee tarvittaessa helposti kyseisen palvelutapahtuman kertomustekstiin (yleisimpiä) tuloksia voidaan esittää myös havainnollisin graafisina esityksinä uuden tutkimuspyynnön tekoon on helppo pääsy. Kuva 24. Esimerkki kerralla otettujen tutkimusten arvojen näyttämisestä. Viemällä kursori pvm-kentän päälle avautuu ponnahdusikkuna, jossa näytetään ko. tutkimuskerran kaikki tiedot. 7 THL Raportti 8/

58 Kuva 25. Esimerkki tutkimuksen aikaisempien arvojen näyttämisestä. Viemällä kursori edellisen tutkimuksen pvm-kentän päälle avautuu ponnahdusikkuna, jossa näytetään ko. tutkimuksen aiemmat arvot. Kuva 26. Esimerkkitapa tulosten havainnollisesta graafisesta esittämisestä. Klikkaamalla esiintymiskertojen määrää avautuvat kaikki esiintymiskerrat allekkain aikajärjestyksessä, tässä esimerkissä niitä on havainnollistettu grafiikalla. THL Raportti 8/

59 5.6. Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset tulevat käyttöön vaiheistusasetuksen mukaisessa toisessa vaiheessa. Fysiologisina mittauksina tarkoitetaan vain mittauksia, joille on FinLOINC-koodi Fysiologisten mittausten tietosisältö Fysiologisten mittauksen tietomäärittelyssä pakollisia tietoja ovat tapahtuman tunniste, mittauksen nimi ja koodi. tiedon lähde ja mittauksen tulos. Mittauksista voidaan kirjata lisäksi mm. mittauksen tehneen henkilön tiedot, ja onko mittaus tehty vierimittauksena tai kotona. Yksityiskohtaisempi kuvaus tietosisällöstä on koodistopalvelun tietosisältömäärittelyissä. Taulukko 16. Fysiologisten mittausten keskeinen tietosisältö. Tietosisältö Pakollinen Toistuvuus 1 Mittauksen koodi. P 2 Mittaustapahtuman tunniste P 3 Mittauksen nimi ja koodi P 4 Tekijäorganisaatio EP 5 Mittausajankohta P 6 Tiedon lähde P 7 Mittauksen tekijän nimi ja tunniste 8 Mittauksen aika. P 9 Mittaustulos P 10 Viitearvot EP 11 Tiedon lähde Koodistot Fysiologiset mittausten tietomäärityksessä käytetään koodistoja FinLOINC-luokitus, THL/SOTE - Organisaatiorekisteri, AR/YDIN - Hoitoprosessin vaihe, AR/LABRA - Poikkeustilanneviestit ja AR/YDIN - Labratoriovastauksien tulkintakoodit Vaatimukset fysiologisten mittausten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Fysiologiset mittauksen tulee kirjata potilastietojärjestelmissä rakenteisesti käyttäen FinLOINC koodistoa silloin, kun se on mahdollista. Jos mittaukselle ei ole FinLOIC-koodia eikä koodia Kuntaliiton laboratoriotutkimusnimikeistössä, on oletuksena, että se käsitellään laboratoriotutkimuksena käyttäen yksikön omaa koodistoa Vaatimukset fysiologisten mittausten koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun muodostamille mittaustuloslistoille kerätään kaikki FinLOINC-koodistolla luokitellut fysiologiset mittaukset eri rekisterinpitäjien asiakirjojen rakenteisista kirjauksista. THL Raportti 8/

60 Kuten laboratoriotutkimusten kohdalla, tiedonhallintapalvelu ei suodata eikä analysoi tutkimuksia, vaan tuo näyttäväksi kaikki ne rakenteisesti kirjatut mittaukset, joita ei ole kielloin rajattu Vaatimukset fysiologisten mittausten näyttämiselle Tiedonhallintapalvelun kautta koostetut tiedot tulee näyttää käyttäjän kannalta informatiivisena koosteena. Tiedot tulee voida rajata halutulle aikavälille, oletuksena voi olla esim. viimeisen vuoden aikana tehdyt tutkimukset. Fysiologiset mittaukset tulee voida näyttää kahdella tavalla potilaalle tehdyt uusimmat mittaukset ovat aikajärjestyksessä uusimmat ylimpänä loogisiin ryhmiin jaoteltuna. Perustiedot pituus, paino ja BMI tulisi aina esittää koosteen alussa. Kunkin mittauksen kohdalta on tarvittaessa erikseen saatava näkyviin lista kaikista mittauksen esiintymiskerroista sekä kunkin esiintymiskerran kaikki kirjatut tiedot. Suositeltavaa on, että koostelistalta on mahdollistettu helppo pääsy uuden mittauksen kirjaamiseen. Systolisella ja diastolisella verenpaineella on FinLOINC-koodistossa oma koodinsa. Verenpaineen esittäminen tällä lailla kahtena erillisenä mittaustuloksena on käytännölle vieras tapa. Systolinen ja diastolinen verenpaine tulee näytettäessä yhdistää ja esittää totuttuun tapaan kauttaviivalla erotettuna. Myös esitettäessä mittaustuloksia aikajärjestyksessä on pidettävä huoli siitä, että loogisesti yhdessä esitettävät tulokset pysyvät yhdessä. Taulukko 17. Fysiologisista mittauksista oletuksena näytettävät tiedot. Koostenäytöllä näytettävä tieto Sisältö/Toiminnallisuus 1 Mittauksen nimi. Nimi FinLOINC-koodistossa. 2 Viimeisen mittauksen ajankohta. 3 Mittauskertojen lukumäärä. Saman mittauksen toistumiskerrat haun aikavälillä. 4 Mittaustulos. Mittaustulos tai linkki mittaukseen, mikäli tutkimuksesta on annettu vastaus erillisellä lomakkeella. 5 Viitearvot. Mittaushetkellä voimassa olleet viitearvot, jos olemassa. Taulukko 18. Fysiologisten mittausten koostenäytöltä linkitetyt tiedot. Koostenäytöltä helposti saatavaksi linkitetty tieto 6 Aiempien mittausten ajankohdat ja tulokset. 7 Saman mittauskerran kaikki mittaukset Sisältö/Toiminnallisuus Lista päivämääristä ja mittauksen tulos. Linkitys listaan sopivasta kentästä, esim. viimeisimmän mittauksen tuloksesta. Mittaushistoria voidaan esittää myös graafisesti. Lista samalla mittauskerralla tehdyistä kaikista mittauksista ja niiden tuloksista. Linkitys esim. viimeisen mittauksen päivämäärästä. THL Raportti 8/

61 Kuva 27. Esimerkki fysiologisten mittauksien esittämisestä. Kuva 28. Esimerkki. Fysiologisia mittauksia esitetään laboratoriotutkimusten tapaan. Klikkaamalla esimerkiksi esiintymiskertojen määrää voidaan avata kaikki esiintymiskerrat allekkain aikajärjestyksessä (tarvittaessa grafiikalla havainnollistettuna). THL Raportti 8/

62 5.7. Rokotukset Ydintietomäärittelyiden (Hartikainen et al, 2009) on tuotettu rokotustietojen CDA R2 määrittely (HL7 2012), jossa on lisätty joitakin tietorakenteita ydintietomäärityksiin verrattuna. CDA R2 määritykset kertovat rokotustietojen tietosisällön, joka tallennetaan earkistoon. Paikallisesti ja alueellisesti eri potilastietojärjestelmissä on nykytilanteessa käytössä erilaisia sijainteja rokotustiedon tallentamiseen. Tiedonhallintapalvelun rokotustietojen tietosisältö noudattaa CDA R2 määrityksiä eli sitä tietosisältöä, joka muutoinkin tallennetaan KanTaan. Tiedonhallintapalveluun koostetaan tästä tietosisällöstä potilaan yhteenvetonäyttö. Rokotustiedot koostuvat rokotteen tiedoista, rokotusreaktion tiedoista ja haittavaikutuksen tiedoista. Rokotteen tiedot koostuvat rokotteen ATC-koodista, joka on ehdollisesti pakollinen kenttä, silloin kun rokote ei ole tutkimusrokote. Rokotteen kauppanimi on ehdollisesti pakollinen ATC koodille. Rokotteen eränumero ja rokotepakkauksen yksilöintinumero (VNR- koodi) ovat ehdollisesti pakollisia silloin, kun tutkimusrokote. Annostustiedot koostuvat järjestysnumerosta, annosmäärästä ja yksiköstä sekä rokotustavan ja pistokohdan tiedoista. Rokotteen antamisen päivämäärätiedosta on linkitys kertomukseen, jossa rokotteen antamisen alkuperäiset kirjaukset. Tämä linkitys sisältää asiakirjamerkinnän ja palvelutapahtuman tunnistetiedot. Nämä tiedot ovat pakollisia tietoja. Rokotteen antaja tiedot ovat rokotuksen antajan tunnistetietiedoista ja palveluantajan tunnistetiedoista ja rokotteen antopäivämäärä. Mahdollisen rokotusreaktion tietoihin tarvitaan kuvaus reaktiosta ja päivämäärätieto, jolloin reaktio on todettu. Mahdollinen rokotteen haittavaikutus kirjataan diagnoositiedoilla ja päivämäärätiedolla, jolloin haittavaikutus on todettu. Näistä tiedoista on linkitys riskitietoihin. Lisäksi tietorakenteessa on kenttä lisätiedoille ja tiedonlähteelle. Rokotustiedot Rokotekoodi ST Rokotteen nimi CV Rokotustiedot ST Tiedon lähde Rokotteen kauppanimi CV Rokotepakkauksen yksilöintinumero VNR-koodi (CV) II Eränumero Annostus Annoksen järjestysluku (INT) Annosmäärä (REAL) Annosyksikkö (PQ) Rokotustapa CV Pistokohta CV ST Rokotteen antaja Lisätieto Henkilön nimi (PN) Henkilön tunniste (II) Organisaatioyksikkö (II) Päiväys, rokotteen anto Linkki kertomustekstiin (II) Rokotusreaktio Rokotusreaktion toteaminen (CS) Rokotusreaktio (ST) Pvm, reaktio todettu (TS) Tutkimusrokote Tutkimusrokote (BL) Tutkimusnumero (INT) Linkki kertomustekstiin Asiakirjan tunniste (II) Merkinnän tunniste (II) Haittavaikutus Haittavaikutuksen diagnoosi (CV) Linkki riskitietoihin (II) Pvm, reaktio todettu (TS) Kuva 29. Rokotuksen tietosisältö. Rokotustiedot käyttävät seuraavia luokituksia: ATC-koodisto, jonka pohjalta rokotukselle voidaan kirjata koodiston mukainen rokotekoodi. Lisäksi rokotustiedoissa käytetään kansallisia koodistoja, joiden suhde THL:n koodistopalveluun vielä selvitettävä: o Lääketietokantaa, jonka mukaan rokotukselle voidaan kirjata rokotteen kauppanimi. THL Raportti 8/

63 o VNR-koodistoa, joka kertoo rokotepakkauksen yksilöintinumeron. AR/YDIN Rokotustapa , jolla kirjataan tieto siitä, miten rokotus on annettu. AR/YDIN Pistokohta , jolla kirjataan tieto siitä, mihin rokotus on pistetty. AR/YDIN Kyllä/Ei/Ei tietoa luokitus, jolla kirjataan mahdollinen rokotusreaktio ICD-10 Tautiluokitus , jolla kirjataan rokotteen haittavaikutus Muutostarpeita tietosisältöön Rokotustietojen CDA R2 määrittelyn (HL7 2012) yhteydessä todettiin, että ydintietojen mukaiset rokotuskirjaustiedot ovat suppeampia kuin kansainvälisten standardien mukaiset rokotustiedot. Kansainvälisissä standardeissa rokotuksen tietosisältöä laajentavat suoraan tai välillisesti esimerkiksi potilaan yliherkkyydet, allergiat ja tautihistoriat. Suomalaisessa potilaskertomuksessa näillä tiedoilla on jo vakiintunut, oma paikkansa. Jatkokehityksessä on kuitenkin huomioitava esimerkiksi se, että esimerkiksi rokotusreaktion rakenteisesta kirjauksesta voisi syntyä automaattisesti järjestelmätasolla myös riskitietomerkintä. CDRA-2 määrityksiin on lisättynä kenttiä verrattuna Ydintietomääritykseen esim. tarkemmat rokotusreaktiotiedot. Nykyiseen earkistoon/ tiedonhallintapalvelun tietosisältöön on tullut kentän toivomuksesta seuraavat lisäkentät: 1. Rokotusreaktio ja haittavaikutus on erotettu omiksi tietorakenteiksi. 2. Vanhojen tietojen kirjaamista varten on lisätty tiedonlähde ja lisätieto tietorakenteet. 3. Tutkimusrokotteen kirjaus on mahdollistettu omalla tietorakenteella Vaatimukset rokotustietojen kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Rokotustiedot tulee tallentaa potilastietojärjestelmissä rakenteisesti, ja tallentaa KanTa-arkistoon osana potilaskertomusta. Potilastietojärjestelmäpään tulee tarkistaa, että pakollisia tietoja ei jää puuttumaan ja tarvittaessa huomauttaa käyttäjälle niiden puuttumisesta. Tässä on huomattava, että rokotustiedoissa vältettiin tiukkaa tietojen pakollisuutta, jotta myös potilaan rokotushistorian tietoja voidaan koostaa tiedonhallintapalveluun mahdollisesti vähempien tietojen pohjalta. Kun historiatiedot kirjataan rakenteisesti, täytetään myös tiedonlähde ja lisätietokenttä, johon merkitään esimerkiksi tiedot siirretty rokotuskortista. KanTaarkistoon tallennetusta potilaskertomustiedosta koostetaan tiedonhallintapalvelussa potilaan rokotustietojen yhteenveto. Rokotustiedoista voidaan potilastietojärjestelmässä tuottaa helposti potilaalle yhteenveto hänen rokotushistoriastaan Vaatimukset rokotustietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun rokotustietoihin koostetaan kaikkien eri rekisterinpitäjien asiakirjoissa olevat potilaan rokotustiedot niin että rokotteen nimitiedot kootaan yhdeksi rivitiedoksi. Tämän rivitiedon takaa aukeaa lisäkenttä, jossa näkyy kyseisen rokotteen historiatiedot. Tiedonhallintapalvelu järjestää tiedot koostenäytölle. Tiedonhallintarokotustiedoista on kaksi linkitystä; rokotteen anto päivämääräkentästä on linkitys potilaskertomukseen ja huomiokentästä on linkitys tiedonhallintapalvelun riskitietoihin Vaatimukset rokotustietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Tiedonhallintapalvelun avulla koostetut rokotustiedot näytetään potilaan yhteenvetonäytöllä informatiivisena koosteena (kuva 30). Tässä näkyy ensisilmäyksellä rokotuspäivämäärä, rokotteen kauppanimi, Huomiokenttä, annostus, rokotuskohta, annostelutapa, rokotteen järjestysnumero ja lisätietokenttä. Rokotuspäivämääräkentästä on linkitys alkuperäiseen kertomustekstiin. Huomiokenttään tulee merkintä, kun rokotteeseen on liittynyt haittavaikutus. Tuolloin lisäkentässä näytetään sekä haittavaikutukseen liittynyt diagnoosi ja päivämääräkenttä. Jos potilaalla on sellainen riskitieto, joka tulee huomioida rokotuksessa, kuten esimerkiksi kanamuna-allergia, lisätään tämä riskitieto huomiokenttään. Lisätietokenttään voidaan kirjata rokotusreaktiotiedot ja tutkimusrokotteen tiedot ja aikai- THL Raportti 8/

64 sempi rokotushistoria, jota ei ole kirjattu potilastietojärjestelmään rakenteisesti. Tällaista tietoa on esim. potilaan itse kertomat rokotustiedot. Kuva 30. Esimerkki rokotustietojen yhteenvetonäytöstä. THL Raportti 8/

65 5.8. Kansallinen lääkityslista Kansallisen lääkityslistalla on potilaan voimassa oleva kokonaislääkitys nähtävissä terveydenhuollon ammattilaiselle yhdellä silmäyksellä tiedonhallintapalvelussa potilaan yhteenvetonäytöllä. Kansallista lääkityslistaa ylläpitävät kaikki potilaan hoitoon osallistuvat ja sitä hallinnoidaan tiedonhallintapalvelun kautta. Suomessa tehdään vuosittain n. 50 miljoonaa lääkemääräystä apteekkiin. Näistä jokainen päivittää kansallista lääkityslistaa. Myös jokaisen apteekista noudetun reseptilääkevalmisteen tiedot päivittyvät lääkityslistalle. Lisäksi reseptittömät lääkemääräykset, sairaalalääkitys ja itsehoitolääkitys näkyvät lääkityslistalla. Ammattilaisen kannalta on tärkeää, että lääkitystieto ja/tai lääkityshistoria saadaan näkymään yhdellä napin painalluksella ja ilman odottamista. Lääkitystiedon tiedon tuottaminen tapahtuu järjestelmätasolla, eikä käyttäjän tarvitse puuttua siihen. Tässä dokumentissa on kuvattu kansallisen lääkityslistan tietosisältö, joka on oltava käytössä vaiheistusasetuksen mukaisesti viimeistään Lääkityslistan tietosisältömäärittelyssä on otettu huomioon potilaskertomusmerkintöjen CDA R2 määritykset (HL7 2011) ja sähköisen lääkemääräyksen tietosisältömääritykset (KELA 2011). Tiedonhallintapalvelun potilasyhteenvedolla näytetään potilaan hoidon kannalta keskeiset tiedot, mutta niistä päästään tarvittaessa porautumaan laajempaan tietosisältöön, jotka ovat tallennettuina earkistoon organisaatiokohtaisiin lääkitysmerkintöihin. THL määrittelee vuoden 2012 aikana tiedonhallintapalvelun potilasyhteenvedolle koostettavan lääkityksen tietosisällön rakenteiset tiedot, ja laajentaa määrityksen tämän jälkeen talven 2012/13 aikana koskemaan koko earkistoon tallennettavaa lääkityksen tietosisältöä. Tähän liittyy lääkitystiedoissa käytettävien jo olemassa olevien luokitusten päivittäminen, uusien luokitusten tuottaminen THL:n koodistopalveluun ja lisäksi lääkitysmerkinnän CDA R2 määrittelyiden terminologisen tarkistuksen suhteessa tiedonhallintapalvelun yhteenvetotietoihin ja sähköisen lääkemääräyksen tietoihin Lääkityslistan tietosisältö Kansallinen lääkityslista sisältää tiedot potilaan nykyisestä lääkityksestä ja aikaisemmasta lääkityksestä niiltä osin, kun tiedot on tallennettu KanTa-palveluun. Kun lääkityslistan tietosisältö tuodaan potilasyhteenvedolle, tiedonhallintapalvelu koostaa ja yhdistelee lääkityslistan potilaan yhteenvetonäytölle. Kun lääkityslistan osiot on kirjattu rakenteisesti, voidaan jatkokirjaamisessa hyödyntää järjestelmätasolla tapahtuvaa tiedonsiirtoa. Osa kansallisen lääkityslistan tiedoista (kuva 31) on assosiaatioita terveys- ja hoitosuunnitelmaan sekä tiedonhallintapalvelun riski- ja diagnoositietoon (kuvat 6). Tiedonhallintapalvelun eri osiot, kuten esimerkiksi terveys- ja hoitosuunnitelma, käyttävät lääkitysosion tietosisältöä kokonaisuudessaan. Sekä lääkitys- että riski- ja diagnoositietojen välillä tarvitaan järjestelmätason tiedonsiirtoa. Näin vältytään saman tiedon moninkertaiselta kirjaamiselta. Lääkityslistan tietosisältö on määritelty suppeammaksi kokonaisuudeksi kuin sähköisen lääkemääräyksen tietosisältö. Kuitenkin lääkityslistan tietosisältö mahdollistaa uuden lääkemääräyksen tekemisen THL Raportti 8/

66 lääkityslistan tietosisällön pohjalta valitsemalla lääkkeen nimi tiedon joko voimassa olevasta tai päättyneestä lääkityksestä. Tiedonhallintapalveluun tuotettavan lääkityslistan tietosisällössä ei näin ollen puututa sähköisen lääkemääräyksen tai potilastietojärjestelmien tietosisältömäärityksiin, vaan näkökulma on tiedonhallintapalvelun tietosisältöjen ja toiminnallisuuden määrittelyssä. On kuitenkin huomattava, että lääkityksen eri tietosisältömääritysten välillä tarvitaan terminologista tarkistamista yhteistoiminnallisuuden takaamiseksi. Lääkkeen tiedot (kuvassa 31 ja 36 merkitty sinisellä) ja sen alle tulevat tietosisällöt (kuvissa värillä keltainen) on saatavissa lääkemääräys- ja lääkkeen toimitustiedoista. Lääkityksen tyyppi ja lääkkeen roolitiedot tulee käyttäjän määritellä lääkityksen tyyppi - ja lääkityksen rooli luokitusten avulla (kuvassa 31 ja 36 vaalean sininen väri). Määrätyn lääkevalmisteen nimi II Lääkityslista VNR-koodi CV Lääkkeen nimi Ainesosan ATC-koodi (CV) Ainesosan ATCkoodi Ainesosan nimi vapaana tekstinä (ST) CV Apteekissa valmistettavan lääkkeen koostumus (ST) Asiakirjan tunniste II Vaikuttava aine Alkuperäisen asiakirjan tunniste CV II Toimitetun lääkevalmisteen kauppanimi CV Lääkkeen tyyppi Lääkkeen rooli CV (avohoito, sairaalahoidon CV (jatkuva, määräaikainen, aikainen lääkitys, itsehoitolääkitys) tarvittaessa) Lääke kuuluu annosjakeluun BL Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio Henkilön nimi (PN) Henkilön tunniste (II) Sairaalahoidon aikainen Organisaatioyksikön tunniste (II) THP:ssa näytettävä tieto Organisaatioyksikkö (CV) BL Huume BL Lääkkeen anto Lääkemuoto (CV) PVK-lääke Lääkkeenantopaikka (CV) Annostelutapa (CV) CV Käyttötarkoitus Käyttötarkoitus (CV) Käyttötarkoitus (ST) Käyttötarkoitus Ainesosan määrä ST (vahvuus) Lääkkeen annostus Vahvuus (ST) Vahvuus (REAL) Lääkeannostus (valvottu Vahvuuden yksikkö (PQ) syöttökoodi) (CV) Lääkeannostuksen mittayksikkö (PQ) Infuusio (ST) Infuusionopeus (REAL) Kokonaisaika (IVL) Kokonaisvolyymi (REAL) Lääkkeen vaihdettavuus Iterointien lukumäärä (INT) Iterointien väli päivinä (ST) Lääkkeen määrä Lääkkeen vaihdettavuus (CV) Vaihtokiellon syy (ST) Pakkauskoko (INT) Lääkkeen tiedot Tiedon lähde Lääkkeen kokonaismäärä (INT) Lääkkeen kokonaismäärän yksikkö (PQ) ST Lääkehoidon kestoaika (IVL) Lääkeohjeistus Lääkemääräyksen voimassaolon alkupvm (TS) Lääkemääräyksen voimassaolon loppupvm (TS) ST Erillisselvitys (ST) Säilytysastia (CV) Laite (CV) Toimitustiedot Sic! (BL) Toimitettu määrä (ST) Lääkehoidon aloittamisen / Toimitettu pvm (TS) muuttamisen / lopettamisen syy Toimiluvan haltija (CV) Lääkehoidon muutoksen tai lopettamisen syy (CV) Lääkehoidon aloituksen syy (CV) Lääkehoidon muutoksen tai lopettamisen syy (ST) Lääkehoidon muutoksen tai lopettamisen syy (CV) Päiväys, lääkehoidon muuttaminen / lopettaminen (TS) Linkki kertomustekstiin (II) Lääkekomplikaation koodi (CV) Päiväys, Lisätietokenttä (ST) määräämisajankohta Linkki riskitietoihin (II) Linkki kertomustekstiin (II) Linkki kertomustekstiin Tutkimuslääke Tutkimuslääke (ST) Tutkimuksen numero (INT) Lääkelistan tarkastukset Lääkärin tarkastus (TS) Hoitajan tai muun kirjaajan tekemä merkintä (TS) Tarkastusmerkinnän lisätieto (ST) Linkki kertomustekstiin (II) Tiedon lähde (CV) Päiväys, lääkkeen anto Linkki kertomustekstiin (II) Linkki kertomustekstiin (II) Linkki asiakirjaan (II) Asiakirjan versionumero (INT) Palvelutapahtuman OID (II) Palvelutapahtuman palveluntuottaja (II) Palveluntuottajan nimi (ST) Kuva 31. Lääkityksen tietosisältömalli. Lääkkeen tyyppi-luokituksen mukaisesti lääkityslistan tieto on jaettavissa avohoito-, itsehoito- tai sairaalahoidon aikaiseen lääkitykseen. Avohoitolääkityksi kirjataan koti- ja avohoidon aikaiset lääkkeet. Osastohoidon aikainen lääkitys merkitään sairaalahoidon aikaiseksi lääkitykseksi. Jos potilaalle on määrätty lääkitys, joka annetaan poliklinisesti, valitaan lääkkeen tyyppi-luokituksesta sairaalahoidon aikainen lääkitys, ja silloin kirjataan myös lääkkeenantopäivämäärä. Potilaan kaikki lääkitystiedot tallentuvat KanTapalveluun. Sairaalahoidon aikaisesta lääkityksestä valitaan erikseen ne lääkkeet, jotka näkyvät kansallisella lääkityslistalla tiedonhallintapalvelun kautta. Esimerkiksi tehohoidon aikaisesta lääkityksestä ei ole mielekästä näyttää kaikkia lääkkeitä. Toisaalta jos esimerkiksi potilaan hoitopaikka vaihtuu tehohoidon aikana, tämä toiminto mahdollistaa tarvittaessa hoidon kannalta keskeisten tehohoitolääkkeiden näyttämisen tie- THL Raportti 8/

67 donhallintapalvelun kautta. Sairaala-apteekista toimitettavat lääkeaineet kirjataan lääkityslistalle joko avohoito- tai sairaalalääkitykseksi. Itsehoitolääkkeiksi kirjataan ne lääkkeet, joita potilas ilmoittaa käyttävänsä ilman lääkärin tekemää lääkemääräystä. Jos määrätty lääkeaine on PKV-lääke tai huumausaineeksi luokiteltava lääke lisätään nämä tiedot lääkkeen tyyppi luokitukseen (katso tarkemmin 3 2 ja luku sivulla xx). Lääkityslistan tieto koostuu Lääkkeen rooli-luokituksen mukaan jatkuvista, määräaikaisista ja tarvittaessa otettavista lääkkeistä. Voimassa oleva lääkitys kuvaa tarkasteluhetken lääkitystä. Aikaisempi jatkuva lääkitys, päättyneet määräaikaiset ja potilaan ilmoittamat aikaisemmin käyttämät lääkkeet on nähtävissä päättyneet lääkkeet osiossa. Lääkkeen nimikenttä voidaan valita lääkemääräyksestä lääkevalmisteen kauppanimen, lääkekoodin tai vaikuttavan aineen nimen perusteella. Lääkeaineen vahvuus ja lääkemuoto valitaan Lääketietokannan tiedoista. Annostelutapa (aikaisempi antoreittiluokitus) ja lääkkeenantopaikka kirjataan uudella luokituksella, joka rakentuu hierarkkisesti Fimean lääkemuoto-luokituksen valikoidun setin avulla. Apteekissa valmistettavien lääkkeiden lääkemääräykset kirjataan tekstikenttämuodossa ja niiden otsikkotiedot näkyvät lääkkeen rivitietona. Jos lääkkeiden annostusta, kuten esimerkiksi apteekissa valmistettavien lääkkeiden tai voiteiden, annostusta ei voida antaa valvotun syöttökoodin avulla, se tulee kirjata vapaana tekstinä. Myös tutkimuslääkkeet kirjataan tekstikenttänä ja tutkimusnumero kirjataan numeromuodossa. Jos lääkkeen annostelun ja lääkemäärän perusteella ei voida määritellä päättymispäivää, tulee lääkityksen päättymispäivämäärä syöttää erikseen. Jos lääkkeen tyypiksi valitaan määräaikainen, päättymispäivämäärä on pakollinen tieto. Apteekin toimitustiedot päivittävät toimitetun lääkevalmisteen kauppanimi kenttää ja toimitustiedot sarakkeessa olevia kenttiä (katso tarkemmin luku sivu xx-xx). Annostuksen kirjaaminen rakenteisesti valvotun syöttökoodin avulla mahdollistaa automaattisen päättymispäivän kirjaamisen. Tällöin lääkkeen rivitieto siirtyy automaattisesti päättyneet lääkkeet osioon. Jos lääkitys on tarkoitettu jatkuvaksi, käyttäjä valitsee lääkityksen rooli-luokituksesta jatkuva lääke - kentän ja lääkitys ei poistu ko osiosta, vaikka lääkemääräyksessä on merkitty päättymispäivä. Samoin päättymispäivämäärä kenttä jää tuolloin tyhjäksi. Valvottu syöttökoodin käyttö ohjeistaan koodistopalvelimelle ja sen käyttöä tarkennetaan koodistopalvelutiedotteella 8. Lääkäri tarkistaa potilaan lääkityksen ajanmukaisuuden hoidollisesti. Kun hoitava lääkäri on osana potilaan sairauden hoitoa tarkistanut potilaan voimassa olevan lääkityksen ajanmukaisuuden, merkitään lääkityksen tarkastuspäivämäärä omaan kenttään. Jos sairaalahoidon jakson aikana on tehty muutoksia potilaan voimassa olevaan avohoitolääkitykseen on sairaalahoidon jakson loputtua tehtävä tarkastusmerkintä lääkityslistaan. Tarkistus voidaan tehdä joko koko lääkityslistaan tai lääkeainekohtaisesti. Tässä lääkityksen tarkistamisella (kuva 5) ei tarkoiteta esimerkiksi lääkemääräyksen uusimista. Kun lääkityksen tarkastuksen on tehnyt muu ammattilainen kuin lääkäri esimerkiksi potilaan kertoman mukaan, kirja- 8 THL Raportti 8/

68 taan lääkityksen tarkastuspäivämäärä -tieto muu kirjaaja -kohtaan. Tarvittaessa voidaan täyttää myös kentät lisätieto ja tiedon lähde. Kun lääkkeen määrääjä on kirjannut potilaalta hänen käyttämänsä lääkityksensä esimerkiksi terveystarkastuksen yhteydessä, merkitään potilaan muut kuin lääkitysosiossa jo olevat lääkitykset kansalliselle lääkelistalle itsehoitolääkkeiksi lääkityksen rooli-luokituksen mukaisesti. Jos potilaan kertomuksen ja lääkemääräyksen välisessä tiedossa on ristiriitaisuuksia, kirjataan ristiriitaisuus annostus ja annostelutapaosion lääkkeen rivitiedon huomio -kentälle. Kun lääkäri hyväksyy itsehoitolääkityksen (esimerkiksi lääkityslistan tarkistuksen yhteydessä), se muutetaan avohoitolääkitykseksi. Jos potilaan nauttiman lääkityksen ja lääkärin määrämien lääkeaineiden välillä on ristiriitaa, kirjataan tämä tieto tekstimuodossa huomiokenttään. Ristiriitatilanne voi syntyä esimerkiksi, kun potilas kertoo terveystarkastuksessa nauttivansa pienemmän annostuksen hänelle määrättyä lääkettyä. Kansallisessa lääkityslistan tietorakenteessa on oma kenttä lääkehoidon aloittamisen/ muuttamisen/lopettamisen syy. Tieto kirjataan rakenteisena. Lääkehoidon aloittamisen syyssä käytetään ICD10- tai ICPC-luokitusta. Lääkehoidon muuttamiselle tai lopettamiselle tehdään uusi luokitus (hoidon päättymisen syy: 1. määräaikainen, 2. parantunut, 3. komplikaatio, 4 ei hoitovastetta, 5. muu syy). Rakenteisen kentän lisäksi tarvitaan vapaan tekstin kenttä, kunnes kaikissa järjestelmissä on mahdollista kirjata tieto rakenteisena. Jos lääkekomplikaatio on lääkityksen lopettamisen syy, järjestelmä kysyy automaattisesti, lisätäänkö tieto myös riskitietoihin. Jos lääkitys lopetetaan ja lääkityksen lopettamisen syyksi merkitään esimerkiksi lääkeaineallergia ja lääkityksen lopettamisen koodi tunnistetaan myös riskitiedon koodiksi, niin järjestelmä kysyy kirjataanko tämä lääkityslistan lisäksi myös riskitietoihin. Pakollinen tietosisältö on yksityiskohtaisesti kuvattuna luvussa Kansallisen lääkityslistan toiminnallisuus. Siinä kuvatut sarake-, kenttä- ja lisäkenttätiedot sekä linkit ovat potilasyhteenvedolle koostettavan tiedon minimivaatimusrakenteita. Kansallisen lääkityslistaan liittyvä tietorakenne ja sen sisältämät luokitukset on julkaistu THL:n ylläpitämällä Koodistopalvelimella THL Raportti 8/

69 Kansallisen lääkityslistan luokitukset ja koodistot Taulukko 19. Lääkityksen tietosisällön käyttämät luokitukset ja koodistot. Luokituksen nimi Tietorakennekenttä, Tieto- Luokituksen tämän lisätietoa jossa käytetään raken- teen codeid* hetkinen paikka ja tila 1 Lääkkeen tyyppi Lääkkeen tyyppi 2 puuttuu Uusi luokitus 2 Lääkkeen rooli Lääkkeen rooli 6 puuttuu Uusi luokitus 3 Määrätyn lääkevalmisteen lääkevalmisteen nimi 11 Lääketietokanta nimi 4 ATC-koodi ATC-koodi 12 Lääketietokanta 5 Vaikuttava aine Vaikuttava aine 13 Lääketietokanta 6 Vnr-koodi Vnr-koodi 15 Lääketietokanta 7 PKV-lääke PKV-lääke 20 Lääketietokanta 8 Käyttötarkoitus Käyttötarkoitus 27 Lääketietokanta 9 Lääkkeen muoto Lääkkeen muoto 29 Lääketietokanta 10 AR/LÄÄKITYS lääkkeenantoreitti, Annostelutapa 31 Koodistopalvelu Vaatii päivittämistä 11 AR/LÄÄKITYS lääkkeenantopaikka, Lääkkeen antopaikka 30 Koodistopalvelu Vaatii päivittämistä 12 Valvottu syöttökoodi Valvottu syöttökoodi 33 puuttuu Uusi luokitus 13 säilytysastia säilytysastia 51 Lääketietokanta 14 laite laite 52 Lääketietokanta 15 Apteekin toimiluvan haltija myyntiluvan haltija 57 Fimea; apteekki- ja sivuapteekkiluvat 16 Palvelua tuottavan organisaatioyksikön SOTE- 62 Koodistopalvelu tunniste organisaatiorekisteri 17 Lääkehoidon muuttamisen/lopettamisen Lääkehoidon muuttami- 69 puuttuu Uusi luokitus syy sen/lopettamisen syy 18 ICD-10 70, 72, Koodistopalvelu ICPC 70, 72, Koodistopalvelu AR/ydin kyllä/ei/ei tietoa Lääkkeen vaihdettavuus 81 Koodistopalvelu 21 AR/ydin tiedonlähde Tiedon lähde 94 Koodistopalvelu *CodeID viittaa tässä Koodistopalvelimelle tuotetun tietosisällön riviin. THL Raportti 8/

70 Kansallisen lääkityslistan toiminnallisuus Lääkityslistan toiminnallisuus rakentuu kolmitasoisena; tiedonhallintapalvelussa esitettävästä potilasyhteenvetonäkymästä, sen takaa löytyvistä lisäkentistä sekä linkeistä potilaskertomukseen, reseptikeskukseen ja tiedonhallintapalvelun muihin osioihin. Tässä luvussa on toiminnallisen kuvauksen tueksi mallinnettu lääkityslistan näyttömallia, mutta malli ei sido lopullista toteutustapaa. Kuvaustekstissä (taulukko 20) saraketermi kuvaa potilasyhteenvedon otsikkotasoa, ja sen alapuolella on useita kenttiä. Kenttätermi voi olla alaotsikkona sarakkeen tiedoille tai se voi sisältää yksittäisen kentän tietoa. Termillä rivitieto tässä kappaleessa tarkoitetaan samalla rivitasolla olevaa tietoa. Lisäkenttätermi kuvaa tässä luvussa kenttien takaa löytävää lisätietoa, joka aukeaa käyttäjän halutessa kentässä näkyvän merkin painalluksella. Näyttömallin kenttä- ja lisäkenttä- termit perustuvat tietorakenteeseen, mutta eivät ole täysin terminologisesti yhteneviä, koska näyttömallissa on esimerkiksi käytetty lyhenteitä. Taulukko 20. Näyttömallin esittelyssä käytetyt termit. SARAKE KENTTÄ KENTTÄ ( Otsikko tai tietosisältö) KENTTÄ RIVITIETO Kansallinen lääkityslista päivittyy aina uudelleen avatessa, sillä sen sisältämät tiedot koostetaan earkistoon tallennetuista tiedoista. Koosteasiakirjan yleinen tietosisältö ja toiminnallisuus on kuvattu tämän julkaisun kappaleessa 4. Potilaan tekemät kiellot kohdistuvat joko palvelutapahtuma ja/tai palvelun antajaan. Jos potilas on esimerkiksi kieltänyt tietyn käynnin tietojen näyttämisen, tällä käynnillä tehtyjä lääkityksen muutoksia ei näytetä potilasyhteenvedolla. Kun potilas haluaa purkaa aikaisemmin tekemänsä kiellon, koostemallin mukaisesti aiemmin kiellon estämä tieto on näytettävissä potilasyhteenvedolla seuraavalla katselukerralla Potilasyhteenvedon lääkitysnäkymä ja lisäkenttätiedot Lääkityshistoriatiedot Terveydenhuollon ammattilainen tarvitsee toiminnallisuuden, jolla hän pystyy porautumaan potilaan lääkityshistoriaan kahdella vaihtoehtoisella tavalla: yksittäisen lääkkeen mahdollista muutoshistoriaa selvittäessään. ja tietyn ajankohdan kokonaislääkitystä selvittäessään. Tiedonhallintapalvelun lääkityslistan näkymä muodostuu kahdesta osioista; voimassa oleva lääkitys ja päättynyt lääkitys, joka voi olla myös piilotettuna (näyttömallissa oletuksena). Tiedonhallintapalvelun potilasyhteenvedolla on nähtävissä tarkasteluhetken voimassa oleva lääkitys (kuva 32). Hoidon kannalta keskeiset lääkitystiedot näytetään terveydenhuollon ammattilaisille tiiviissä muodossa potilasyhteenvetonäytöllä ensisilmäyksen tietona, josta käyttäjä voi avata toimitustietojen ja päättyneen lääkityksen kentät. Lisäksi, kun käyttäjä haluaa tarkastella tietyn lääkkeen käyttöhistoriaa, tämä tieto on saatavilla alla kuvatun THL Raportti 8/

71 mukaisesti potilasyhteenvedon lisäkentistä. Lisäkenttätiedon olemassa olosta ilmoittaa ko kenttään ilmestyvä merkki, jota klikkaamalla voi avata lisäkentän. Potilasyhteenvedosta ja lisäkentissä on linkityksiä potilaskertomuskohtiin, joissa kyseessä olevaa tietoa on muokattu. Nämä linkit erottuvat muusta tekstistä. Lisäksi yhteenvetonäytön otsikkoriveiltä voi halutessaan klikata auki kyseisen sarakkeen ohjeen. Yksittäisen lääkeaineen muutoshistoria on nähtävissä Muutos-sarakeen alta löytyvistä kentistä ja lisäkentissä ( katso alla oleva kuvaus ja kuva 33). Jos halutaan tarkastella aikaisemman, tietyn ajankohdan lääkityshistoriaa, tieto avataan omaan ikkunaan. Tämä toiminnallisuus kokoaa valitun ajankohdan lääkityksen lääkityksen rooli ja päättymisäivämäärän kenttien avulla. Halutun päivämäärätiedon avulla kootaan tuolloin jatkuvana lääkityksenän olleiden lääkeaineiden tieto. Tarvittavan ja määräaikaisen lääkkeiden osalta kokoaminen tapahtuu vertailemalla tarkastelupäivämäärää ja päättymispäivämäärä toisiinsa. Jos päättymismäärä on sama tai myöhemmässä ajankohdassa valitaan nämä lääkkeaineet myös mukaan. Määräaikaisen lääkityksen päättymispäivämäärälle tulee olla oma sarake. Kun määräaikainen lääkitys on päättynyt, siirtyy sen rivitieto automaattisesti päättyneisiin lääkkeisiin. Jos jatkuva lääkitys lopetaan, tulee tästä päivämäärämerkintä tähän kenttään. Samalla päivittyy muutossarakkeen tapahtumakenttään lopettamisen syy -tieto ja tästä tiedosta on linkki potilaskertomuskohtaan, jolloin jatkuva lääkitys on lopetettu Kuva 32. Luonnos lääkityslistasta potilasyhteenvetonäytöllä, kun toimitustiedot ja päättyneet lääkkeet ovat piilotettuina. Käyttäjä voi halutessaan avata piilotetut sarakkeet näytölle yhdellä klikkauksella. Tässä kuvassa Muutos, Aloituspvm, Lääkkeen nimi, muoto ja vahvuus, Annostus ja annostelutapa,!, Tarkastusmerkinnät ja Päättyneet ovat saraketiedon otsikoita. Esimerkiksi Muutos otsikon alla on otsikkokenttinä LR(lääkkeen rooli), LT (lääkkeen tyyppi) ja Tap (tapahtumat) Voimassa oleva lääkitys lääkeaineen muutostiedot Voimassa oleva lääkityksessä näkyy jatkuva ja määräaikainen lääkitys sekä tarvittaessa otettavat lääkkeet. Jokaiseen lääkeaineen rivitietoihin tarvitaan sarake tiedoille, jossa näkyy lääkkeen roolitieto eli tieto siitä, onko ko oleva lääke potilaan jatkuva, j, määräaikainen m, tai tarvittaessa otettava lääke t. Lääkkeen tyyp- THL Raportti 8/

72 pi- luokituksen tieto kirjataan omaan kenttäänsä kirjain lyhenteellä niin, että AL tarkoittaa avohoito-, SL sairaalahoito- ja IL tarkoittaa itsehoitolääkitystä. Samaan kenttään koostetaan potilasyhteenvedolla tieto huumeesta tai PKV-lääkkeestä. Ensin mainittu olisi esimerkiksi avohoitolääkityksen merkintä ALh ja jälkimmäinen ALp. Tähän sarakkeeseen, joka kuvassa 32 on merkitty Muutos-sarakkeeksi, tarvitaan lääkkeen roolille, lääkkeen tyypille ja tapahtumille omat otsikkoknetät. Tapahtumien kenttätietoon tarvitaan vähintään numerotieto, joka ilmaisee kyseessä olevan lääkeaineen muutostietojen lukumäärän. Tapahtumatiedon kentässä (kuvassa 32 otsikkokenttä Tap), on nähtävissä numeroarvo 3, joka ilmaisee esimerkissä olevan lääkeaineen Selokenin lääkitykseen liittyvien muutostapahtumien lukumäärän. Tapahtumakentän takana on lisäkenttätiedot, jossa on nähtävissä ko rivitiedon lääkeaineeseen liittyvät muutokset. Muutostapahtuman päivämäärätiedosta on linkitys alkuperäiseen potilaskertomustekstiin, johon kyseinen muutos on kirjattu. Kun lääkitys aloitetaan päivittyy tähän lisäkenttään tieto lääkityksen aloittamisen syystä ja vastaavasti, kun jatkuva lääkitys lopetetaan, päivittyy lopettamisen syy tähän kenttään ( kuva 33). Esimerkiksi jos potilaan lääkeannosta on muutettu, nähdään takaa aukeasta lisäkenttätiedoista muutospäivämäärä, tehty muutos, ja päivämääräkentästä on mahdollisuus avata linkki alkuperäiseen potilaskertomustekstiin. Kuva 33. Lääkityksen muutostiedot koostuvat lääkkeen roolista, lääkkeen tyypistä ja tapahtumista, jonka lisäkenttä kuvassa avattuna. Seuraava tarvittava otsikkokentätieto on lääkityksen aloituspäivämäärätieto ja tästä saraketiedosta tarvitaan linkki kyseiseen potilaskertomuskohtaan, jolloin ko lääkehoito on aloitettu. Lääkkeen nimi, muoto ja vahvuus ja annostelutieodot Viimeisin tieto lääkkeiden nimistä, muodoista ja vahvuuksista näkyvät tämän sarakkeen alla olevista rivitiedoista. Jos esimerkiksi lääkevalmiste on apteekissa vaihdettu rinnakkaisvalmisteeseen, tässä kenttätiedossa näkyy toimitustiedoista apteekista asiakkeelle toimitetun lääkkeen kauppanimi. Kenttätiedon takaa aukeasta lisäkenttätiedoista on nähtävissä lääkkeen käyttötarkoitus, ATC-koodi, vaikuttava(t) ainee(et), annostelutapa mahdollinen sic! merkintä. Lisäksi lisäkentässä on lisätietorivi, johon voidaan vapaana THL Raportti 8/

73 tekstinä kirjata tarpeen mukaan muuta tietoa. Jos toimitetun lääkkeen kauppanimi on eri kuin lääkemääräyksen kauppanimi, lisätietokentässä näkyy lääkemääräyksessä olleen lääkkeen nimi. Annostus ja annostelutapa sarakkeessa näytetään viimeisimmän lääkemääräyksen annostusohjetieto, joka muutetaan valvotulla syöttökoodilla annetusta tiedosta potilaan lääkeainepakkaukseen tarrassa näytettävksi tietomuodoksi tähän kenttään. Kuva 34. Lääkityslistan huomiosarakkeen lisäkenttä avattuna. Huomiokenttätiedot Potilasyhteenvedolla näytetään huomiosarake ( kuva 33! otsikkokenttä). Tähän kenttään ilmaantuu merkintä silloin, kun kyseessä olevan lääkeaineen käyttöön tai lääkemääräykseen liittyy erityishuomioitavia asioita esimerkiksi lääkkeen vaihtokielto tai lääkityksen liittynyt lääkehoidon komplikaatio tai jos lääkemääräyksessä on ollut iterointimerkintä. Tästä merkinnästä näytetään sekä iteroinitien määrä ja iterointipäivien väli, jos se on lääkemääräykseen kirjattu. Huomiomerkintään liittyvät tiedot näkyvät lisäkenttätiedoissa (kuva 34). Jos lääkemääräys on mitätöiti tai kokonaan toimitettu lääkemääräyksen lääkeaine on merkitty uusimiskieltoon, tulee tästä merkintä huomiosarakkeeseen ja mitätöinnin ja uusimiskiellon syy näkyvät lisäkenttätiedoissa. Jos lääkäri haluaa aloittaa aikaisemmin lopetun tai mitätöidun lääkkeen potilaalle uudelleen, hän voi tehdä sen tekemällä uuden lääkemääräyksen. Tämän uuden lääkemääräyksen tietoihin tulee liittää aikaisemmat tiedot sähköisen lääkemääräyksen lopettamisesta ja mitätöinnistä. Jos huomiosarakkeessa on riskitietoa esimerkiksi lääkeaineallergiasta, on tästä tiedosta linkitys tiedonhallintapalvelun riskitietoihin, jossa kysessä olevaan lääkeaineeseen liittynyt allergia on tarkemmin kuvattuna. Toimitustiedot Potilasyhtenvedossa on sarake toimitustiedoilla, joissa on otsikkokentät viimeisimmän lääkemääräyksen päivämäärä- ja kappalemäärätiedolle sekä toimituspäivämäärä- ja toimitetulle kappalemäärätietdolle. Viimeisimmän lääkemääräyksen tekopäivämäärän takana on lisäkenttätiedot, jossa näkyvät vähintään viimei- THL Raportti 8/

74 simmän lääkemääräyksen tehneen henkilön tunniste- ja nimi- sekä organisaation tunniste- ja nimitiedot. Lääkemääräyksen uusimisesta päivittyy myös tieto tapahtumakenttätietoihin (katso luku Tapahtumatiedot). Toimituspäivämäärän otsikkokentän taakse avautuu lisäkenttätiedot, jossa on nähtävissä lääkkeen toimittaneen apteekin tunnistetiedot. Tämän lisäkentän avulla tarkastelija voi nähdä, jos lääke on toimitettu sairaala-apteekista. Sairaalalääkitystietoihin ei päivitetä toimitustietoja. Ainoastaan silloin, kun sairaalassa määrätty lääkitys annetaan poliklinisesti kirjataan, lääkkeenantopäivämäärä toimitustietoihin. Toimitustiedotsarakkeen tiedot voidaan otsikkotasolla piilottaa potilasyhteenvedon näytöltä ja palauttaa yhdellä klikkauksella takaisin nähtäväksi, ( vertaa kuvat 32,3 3,3 4 ja 35). Kuva 35. Lääkityksen tarkastusmerkintä. Lääkityksen tarkastus Tarkastusmerkintäsarakkeeseen tulee päivämäärälle otiskkokenttä (kuva 35), jossa oleva päivämäärä viittaa siihen päivämäärään, jolloin lääkäri on osana potilaan hoitoa tarkistanut potilaan kokonaislääkityksen tai kyseisen lääkkeen tarpeen. Päivämääräkentän lisäkentästä on myös linkys siihen potilaskertomuksen kohtaan, jolloin lääkityksen tarkastus on tehty. Tässä sarakkeessa on myös otsikkokenttä muulle tarkastustiedolle. Tähän kohtaan tulee päivämäärä, silloin kun esimerkiksi hoitaja tai osastofarmaseutti on päivittänyt potilaan lääkitystietoja. Näistä päämääräkentistä on linkitys potilaskertomukseen, jossa näkyy alkuperäiset tiedot Kansallisen lääkityslistan linkitykset Potilasyhteenvetonäkymästä ja sen lisäkenttätiedoista on linkit potilaskertomustekstiin lääkityksen aloittamispäivämäärästä, lääkeaineen muutostietojen päivämäärätiedosta, jatkuvan ja tarvittavan lääkityksen päättämistiedoista ja lääkityksen tarkastuspäivämäärästä. Kuvassa 36 on lääkityksen hierarkiamallia (kuva 31) täydennetty vaadittavilla linkkitiedoilla. THL Raportti 8/

75 Lääkitysosiosta on linkki tiedonhallintapalvelun riskitietoihin huomiokentästä ja terveys- hoitosuunnitelmaosiosta on linkki lääkitysosioon. Lääkkeen nimi ja muoto sarakkeesta on linkki reseptikeskukseen. Tämän linkin avulla on mahdollisuus uusia ko lääkeaineen lääkemääräys. Tämän linkin kautta myös apteekin toimitustiedoista päivittyy toimitetun lääkeaineen kauppanimi. Lääkkeen toimitustiedoista päivittyy toimitussarakkeen päivämäärä ja sen lisäkenttään apteekin nimi sekä toimitettu lääkemäärä omaan kenttään. Reseptikeskuksen määrittelemän lääkemääräyksen tunnistetiedon avulla lääkemääräys- ja toimitustiedot yhdistetään lääkitysosiossa samaksi rivitiedoksi. Samoin alkuperäinen asiakirjatunnistetieto yhdistää samaa lääkemääräystä koskevat muutokset yhdeksi rivitiedoksi. Määrätyn lääkevalmisteen nimi II Lääkityslista VNR-koodi CV Lääkkeen nimi Ainesosan ATC-koodi (CV) Ainesosan ATCkoodi Ainesosan nimi vapaana tekstinä (ST) CV Apteekissa valmistettavan lääkkeen koostumus (ST) Asiakirjan tunniste II Vaikuttava aine Alkuperäisen asiakirjan tunniste CV II Toimitetun lääkevalmisteen kauppanimi CV Lääkkeen tyyppi Lääkkeen rooli CV (avohoito, sairaalahoidon CV (jatkuva, määräaikainen, aikainen lääkitys, itsehoitolääkitys) tarvittaessa) Lääke kuuluu annosjakeluun BL Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio Henkilön nimi (PN) Henkilön tunniste (II) Sairaalahoidon aikainen Organisaatioyksikön tunniste (II) THP:ssa näytettävä tieto Organisaatioyksikkö (CV) BL Huume BL Lääkkeen anto Lääkemuoto (CV) PVK-lääke Lääkkeenantopaikka (CV) Annostelutapa (CV) CV Käyttötarkoitus Käyttötarkoitus (CV) Käyttötarkoitus (ST) Käyttötarkoitus Ainesosan määrä ST (vahvuus) Lääkkeen annostus Vahvuus (ST) Vahvuus (REAL) Lääkeannostus (valvottu Vahvuuden yksikkö (PQ) syöttökoodi) (CV) Lääkeannostuksen mittayksikkö (PQ) Infuusio (ST) Infuusionopeus (REAL) Kokonaisaika (IVL) Kokonaisvolyymi (REAL) Lääkkeen vaihdettavuus Iterointien lukumäärä (INT) Iterointien väli päivinä (ST) Lääkkeen määrä Lääkkeen vaihdettavuus (CV) Vaihtokiellon syy (ST) Pakkauskoko (INT) Lääkkeen tiedot Tiedon lähde Lääkkeen kokonaismäärä (INT) Lääkkeen kokonaismäärän yksikkö (PQ) ST Lääkehoidon kestoaika (IVL) Lääkeohjeistus Lääkemääräyksen voimassaolon alkupvm (TS) Lääkemääräyksen voimassaolon loppupvm (TS) ST Erillisselvitys (ST) Säilytysastia (CV) Laite (CV) Toimitustiedot Sic! (BL) Toimitettu määrä (ST) Lääkehoidon aloittamisen / Toimitettu pvm (TS) muuttamisen / lopettamisen syy Toimiluvan haltija (CV) Lääkehoidon muutoksen tai lopettamisen syy (CV) Lääkehoidon aloituksen syy (CV) Lääkehoidon muutoksen tai lopettamisen syy (ST) Lääkehoidon muutoksen tai lopettamisen syy (CV) Päiväys, lääkehoidon muuttaminen / lopettaminen (TS) Linkki kertomustekstiin (II) Lääkekomplikaation koodi (CV) Päiväys, Lisätietokenttä (ST) määräämisajankohta Linkki riskitietoihin (II) Linkki kertomustekstiin (II) Linkki kertomustekstiin = Kentän tiedot päivittyvät myös reseptikeskuksesta toimitustietoina. = Linkki potilaskertomuksen tietoihin. Tutkimuslääke Tutkimuslääke (ST) Tutkimuksen numero (INT) Lääkelistan tarkastukset Lääkärin tarkastus (TS) Hoitajan tai muun kirjaajan tekemä merkintä (TS) Tarkastusmerkinnän lisätieto (ST) Linkki kertomustekstiin (II) Tiedon lähde (CV) Päiväys, lääkkeen anto Linkki kertomustekstiin (II) Linkki kertomustekstiin (II) Linkki asiakirjaan (II) Asiakirjan versionumero (INT) Palvelutapahtuman OID (II) Palvelutapahtuman palveluntuottaja (II) Palveluntuottajan nimi (ST) Kuva 36. Lääkityksen tietosisällön hierarkiamalli, jossa näkyy lääkityslistan linkit muihin tiedonhallintapalveluosioihin (pinkki viiva harmaisiin laatikoihin), reseptikeskukseen (vihreä korostus tai vihreä fontti) ja potilaskertomustekstiin (punainen korostus ja viiva). Tumman sininen laatikko on yläotsikko ja vaaleansiniset laatikot ovat alaotsikoita Kansallisen lääkityslistan tietojen päivittäminen Lääkityslistan tiedot päivittyvät aina, kun asiakirja koostetaan tiedonhallintapalvelulla näytettäväksi. Kuvassa 37 on kuvattu lääkityslistan tiedon päivittyminen tiedonhallintapalveluun. Potilastietojärjestelmässä hoitotilanteessa tehdyn sähköisen lääkemääräyksen tiedot lähtevät reseptikeskukseen ja Kanta palvelun earkistoon, josta ne koostetaan tiedonhallintapalveluun. Kun potilas noutaa lääkkeensä apteekista, apteekki noutaa potilasta koskevat lääkemääräystiedot reseptikeskuksesta päivittää lääkkeen toimitustiedot resepti- THL Raportti 8/

76 keskukseen. Nämä päivitetyt tiedot tallennetaan earkistoon, jossa ne synnyttävät uuden merkinnän lääkityslistalle. KanTa earkisto Potilastietojärjestelmä erec: Spesicor 1x2 erec: Ketorin 1x3 Tiedonhallintapalvelu Kansallinen lääkityslista erec: Spesicor 1x2 Toim: Spesicor 1x2 erec: Ketorin 1x3 Toim: Ketorin 1x3 Reseptikeskus Apteekki Toim: Spesicor 1x2 Toim: Ketorin 1x3 erec: Spesicor 1x2 erec: Ketorin 1x3 Toim: Spesicor 1x2 Toim: Ketorin 1x3 Kuva 37. Lääkitystiedon päivitysarkkitehtuuri Vaatimukset lääkityslistan kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Luvussa lääkelistan toiminnallisuus on tarkemmin kuvattu lääkityksen potilastietojärjestelmille asettamat toiminnalliset vaatimukset. Tässä luvussa on kuvattu toiminnallista kuvauksia täsmentäviä vaatimuksia potilaskertomuspäähän. Lääkityslistan käyttämät uudet luokitukset ja valvotun syöttökoodin ohjeistus ovat jatkossa ladattavissa koodistopalvelimelta. Lääkemääräyksen rakenteisesti kirjatut tietosisällöt, joiden tietomääritykset ovat yhtenevät lääkityslistan kanssa, voidaan siirtää järjestelmätasolla tiedonhallintapalveluun. Jotta lääkityslistan tiedon tuottaminen ja lääkitystietojen yhdistämäminen voidaan toteuttaa tulee Alkuperäisen asiakirjatunnisteeen ja lääkemääräyksen asiakirjatunnisteen toteuttaa myös potilasjärjestelmään siten, että lääkitysmerkinnän tallennuksen yhteydessä tämä tiedon siirtyy myös earkistoon. Tunnistetiedon tulee vastata lääkemääräyksen tunnistetta. Kansallisen lääkityslistan tietosisällöstä voi lääkkeen määrääjä halutessaan tehdä uuden lääkemääräyksen reseptikeskukseen. Reseptikeskuksen tarvittavat toimitustiedot yhdistetään lääkemääräyksestä koostetun tiedon kanssa yhdeksi rivitiedoksi tiedonhallintapalvelussa. Kun kyseessä on uusimiskiellossa oleva lääkitys, hoitava lääkäri voi halutessaan uusia myös uusimiskiellossa olevan lääkemääräyksen. Tällöin potilastietojärjestelmän tulee pyytää häneltä varmistus siitä, että THL Raportti 8/

77 ko. lääkemääräys uusitaan. Uusimiskielto ko. lääkeaineen kohdalla jää edelleen voimaan ja on nähtävissä huomiokentässä. Potilastietojärjestelmässä voidaan luoda erilaisia lisä- tai herätetietoja helpottamaan käyttäjän päätöksentekoa ja havainnointia. Esimerkiksi, kun potilaan jatkuva lääke on loppumaisillaan, voisi tiedonhallintapalvelun näkymässä toimitus- ja kpl-sarakkkeet muuttua eri värisiksi, jolloin lääkityslistan tarkastaja helposti havaitsee ne Vaatimukset Kelan ylläpitämälle earkistolle Lääkityslistalle koostetaan potilaan voimassaoleva lääkitys potilaskertomusmerkintöjen pohjalta earkistoon tallennetusta tietosisällöstä. Potilaskertomusmerkintöihin sisältyy tieto asiakirjan tunniste ja alkuperäisen asiakirjan tunniste. Tunnisteita vastaavat sähköisen lääkemääräyksen määrittelyssä (KELA 2011) lääkemääräyksen tunniste ja alkuperäisen lääkemääräyksen tunniste. Näiden tietokenttien käytössä on suotavaa käyttää yhtenäistä terminologiaa. Sähköisessä lääkemääräyksessä saman lääkkeen lääkemääräystietoja voidaan ketjuttaa lääkemääräyksen uusimissanoman avulla alkuperäisen ja uuden lääkemääräyksen välillä. Potilaskertomusmerkinnän ja sähköisen lääkemääräyksen välisten tunnistetietojen vastaavuus on mahdollistettava järjestelmätasolla, jotta potilaskertomusmerkintöjen tietosisältöön voidaan liittää oikea, ao lääkemääräyskohtainen toimitustieto tiedonhallintapalvelussa. Tiedonhallintapalvelun lääkityslista käyttää Lääketietokannasta seuraavia tietoja: lääkkeen kauppanimi, lääkemuoto, lääkkeen ATC-koodi, Vnr-numero, säilytysastia, laite, apteekin toimilupa ja sekä erikoislupavalmisteen lääketiedot. Myös päättyneistä lääkityksistä voidaan hakea alkuperäisen asiakirjatunnisteen avulla aikaisempi sähköinen lääkemääräys uuden lääkemääräyksen pohjatiedoksi, silloin kun lääkemääräys koskee samaa lääkeainetta. Tuolloin lääkkeiden aikaisempia annostus- ja määrätty määrä - tietoja tulee voida muokata. Apteekkin toimitustiedot päivittyvät lääkityslistalle reseptikeskuksen kautta. Toimitustiedoista tarvitaan lääkkeen kauppanimi, toimitettu määrä ja toimituspäivä sekä toimittaneen apteekin tunnistetiedot.päivittyneet tiedot muodostavat aina uuden merkinnän earkistoon tallennettaessa. Sähköistä lääkemääräystä koskevan lain muutosten myötä voidaan voimassa oleva resepti mitätöidä esimerkiksi lääkkeen virheellisyyden tai sopimattomuuden vuoksi ja kokonaan toimitettu resepti voidaan merkitä uusimiskieltoon esimerkiksi lääkevalmisteen haittavaikutusten tai väärinkäytön vuoksi. Jos lääkemääräykseen on tehty jompikumpi näistä muutoksista, tulee muutos ja sen syy näkyä lääkkeen rivitiedoissa huomiokentässä. Jotta mitätöityjen tai uusimiskiellossa olevien reseptien tiedon syy näkyvät jo päättyneissä lääkkeissä, suositellaan reseptien uusimista lääkityslistan kautta myös jo päättyneistä lääkkeistä. Lääkityslistan huomiokenttään tulee merkintä, aina kun lääkellä on uusimiskielto. Tiedonhallintapalveluun tulee toteuttaa sisäinen linkitys lääkistyslistan ja riskitiedon välillä. Vastaavasti terveys- ja hoitosuunnitelmasta on toteutettava linkitys lääkityslistalle. THL Raportti 8/

78 THL Raportti 8/

79 6.Ylläpidettävät asiakirjat tietosisällöt ja toiminnalliset vaatimukset 6.1. Terveys- ja hoitosuunnitelma Tässä luvussa kuvattu terveys- ja hoitosuunnitelma (THS) perustuu THL:ssä valmisteltuun määrittelyyn Rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma (Komulainen et al, 2011). Terveys- ja hoitosuunnitelmalle on määritelty yhteinen tietosisältö, jonka on tarkoitus sisältää hoidon tarpeen, tavoitteiden ja keinojen lisäksi potilaan kokonaisterveyttä kuvaavia tietoja. Yhtenäinen tietorakenne mahdollistaa sen, että terveys- ja hoitosuunnitelman hyödyntäminen potilaan luvalla hoidossa ei ole riippuvainen hoitopaikasta tai potilastietojärjestelmästä. Terveys- ja hoitosuunnitelma toteutetaan potilaskohtaisena asiakirjana ja tiedonhallintapalvelun näkymänä, joka sisältää sekä tekstimuotoista eli kuvailevaa tietoa että luokiteltua potilastietoa. Rakenteiseen terveys- ja hoitosuunnitelmaan täytettävistä tiedoista vain osa on pakollisia täytettäviä tietoja, ja muita potilaan hoitoon liittyviä tietoja kirjataan tarpeen mukaan. Palvelunantaja voi halutessaan määritellä kirjaukseen laajempia pakollisuuksia kuin, mitä tässä on esitetty Terveys- ja hoitosuunnitelman tietosisältö Ydintiedoissa määritelty tietosisältö: Potilaskertomuksen ydintiedot (Hartikainen et al, 2009) määrittelee jatkohoidon järjestämistä koskeviksi potilaskertomuksen ydintiedoiksi seuraavat: Jatkohoidon syy o Nimi o Koodi ja luokitus (ICD-10, ICPC) Jatkohoitopaikka o Organisaatio, toimipaikka o Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö Palvelu o Nimi Koodi ja luokitus (Terveysalan palveluluokitus) o Varauksen tila Koodi ja luokitus (HL7 MoodCode) Päivämäärä THL Raportti 8/

80 Terveys- ja hoitosuunnitelma LB Potilaan henkilötiedot Nimi (PN) P Henkilötunnus (II) P Päivämäärä (TS) P Palvelukokonaisuus CV Koordinoiva ammattihenkilö PN Koordinoiva palveluyksikkö Hoidon tarve Hoidon syy Hoidon syyn tarkenne II Hoidon tarve (ST) EP Toiminta- ja työkykyyn liittyvät tarpeet (ST) Hoidon tavoite Hoidon tavoite (ST) Toiminta- ja työkykyyn liittyvät tavoitteet (ST) Hoidon toteutus ja keinot Hoidon toteutus ja keinot (ST) CV T ST Tavoitteen asettajat Tavoitteen yksilöivä tekijä CV T Terveydenhuollon toimintayksikkö II T ST Koordinoiva taho ST Hoitoketjukuvauksen nimi ST T Yksilöivän tekijän ehto IVL_REAL P ST Yksilöivän tekijän ehdon lisätieto ST Koordinoivan tahon lisätieto Hoitoketjukuvauksen tunnus II Hoitoketjukuvauksen URL TEL Hoitoketjun alkamispäivä TS Tuki, seuranta ja arviointi Tuki, seuranta ja arviointi (ST) CV T Palvelu Palvelun sisältö ST T II Palveluyksikkö Ammattinimike Terveydenhuollon ammattihenkilö Terveydenhuollon ammattihenkilö (PN) T P Hoitosuunnitelman lisätiedot Diagnoosilista Ammattihenkilön yksilöivä tunniste II P Ammattinimike II Työvarauksen tunnus Palvelun lisätieto ST CV T Ammattihenkilön nimi PN ST Hoitopaikan lisätieto Hoitosuunnitelman lisätiedot (ST) Lääkityslista CV Ammattihenkilön lisätieto ST CS TS P Suunnitellun palvelun tila Palvelun suunniteltu ajankohta Palvelun sisällön yksilöinti CV T Palvelun tilan muuttamisen ajankohta TS T ST T Palvelun ehto Ehdon yksilöivä tunnus CV T Tutkimuksen tuloksen ehto SET P Kuva 38. THS sisältö hierarkiamallina (Komulainen et al, 2011 pohjalta). Varsinainen tietosisältö ylläpidetään THL:n koodistopalvelimella10, josta se on saatavissa. Rakenteisessa terveys- ja hoitosuunnitelmassa (Komulainen et al, 2011) laajennetaan ja tarkennetaan potilaskertomuksen ydintiedoissa määriteltyjä jatkohoitoon liittyviä tietoja kuten kuvassa 38 on esitetty. Terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöönoton myötä potilaille, joille on laadittu terveys- ja hoitosuunnitelma, ei ole tarvetta lisäksi kirjata jatkohoitosuunnitelmaa ydintietomääritysten mukaisesti Terveys- ja hoitosuunnitelman sisältö ja käyttö Terveys- ja hoitosuunnitelmalomakkeesta voidaan käyttää pelkästään kuvailevia komponentteja, pelkästään luokiteltua tietoa sisältäviä luokkia ja alaluokkia, tai näiden yhdistelmää (taulukko 21). Potilastietojärjestelmän tulee ratkaisuillaan mahdollistaa sen, että niitä osia jotka eivät ole käytössä, ei myöskään näytetä käyttäjälle. Kun terveys- ja hoitosuunnitelmaa luetaan näytöltä tai paperilta, tyhjät tietokentät voivat olla piilotettuina. Päivittämisen yhteydessä käyttäjän on kuitenkin saatava tarpeen mukaan kaikki tietokentät näkyville THL Raportti 8/

81 Taulukko 21. Terveys- ja hoitosuunnitelman komponentit (Komulainen et al, 2011 pohjalta). Komponentin nimi Terveys- ja hoitosuunnitelma Pakollisuus Kyllä Lyhyt kuvaus Asiakirjan nimi. Potilaan nimi ja henkilötunnus sekä asiakirjan päivämäärä sisältyvät komponenttiin. Hoidon tarve Kyllä* Narrativinen kuvaus hoidon tarpeista. Hoidon tavoite Ei Narratiivinen kuvaus hoidon tavoitteista. Suunniteltu hoidon toteutus ja keinot Suunniteltu tuki, seuranta ja arviointi Terveydenhuollon ammattihenkilö Terveys- ja hoitosuunnitelman lisätiedot Ei Ei Kyllä Ei Narratiivinen kuvaus suunnitellusta hoidon toteutuksesta ja keinoista. Narratiivinen kuvaus hoitosuunnitelman toteutumisen suunnitellusta tuesta, seurannasta sekä hoidon vaikutusten arvioinnista. Hoitosuunnitelman allekirjoittaneen ammattihenkilön tiedot. Narratiivinen kuvaus hoitosuunnitelman lisätiedoista. *Jos Hoidon syy luokka on käytössä, ei Hoidon tarve komponentin tietokentän tarvitse sisältää tietoa. Terveys ja hoitosuunnitelma on kirjallinen nimettyä henkilöä varten suunniteltu lääketieteellisen ja hoitotyön ohjelma, jonka tietokomponentteja käytetään alla kuvatulla tavalla. Tietosisällöt ja niiden käyttö on kuvattu tarkemmin Komulaisen ym. (2011) julkaisussa. Hoidon tarve muodostuu yhdestä tai useammasta potilaan tunnistamasta terveysongelmasta. Terveydenhuollon ammattihenkilö toimii tukena ongelmien tunnistamisessa. Hoidon tarpeen tietokenttään kirjataan vapaamuotoisesti potilaan oma tai hänen ja terveydenhuollon ammattihenkilön yhteinen käsitys siitä tai niistä terveysongelmista, joita silmällä pitäen terveys- ja hoitosuunnitelma on laadittu. Useita terveysongelmia voidaan yhdistää myös yhteisen nimittäjän alle, jolloin niitä ei tarvitse tähän erotella. Hoidon tarpeeseen liittyy alaluokka Toiminta- ja työkykyyn liittyvät tarpeet, jossa kuvataan vastaavasti potilaan toiminta- ja/tai työkykyyn liittyviä tarpeita. Tämä tietokenttä on tarkoitettu ensisijaisesti työterveydenhuollon käyttöön. Hoidon tavoite on se muutos potilaan terveydentilassa, johon yhdessä sovitulla hoidolla pyritään. Terveydenhuollon ammattihenkilö toimii potilaan tukena hoidon tavoitetta asetettaessa. Kenttään kirjataan vapaamuotoisesti potilaan itse tai yhdessä terveydenhuollon ammattihenkilön kanssa asettamat hoidon tavoitteet. Tavoitteiden tulee olla realistisia ja sellaisia, että potilas voi sitoutua niihin. Tavoitteita voidaan asettaa myös määräajaksi, minkä jälkeen niitä on syytä arvioida uudestaan. Hoidon tavoitteeseen liittyy alakomponentti Toiminta- ja työkykyyn liittyvät tavoitteet, joka täytetään vastaavasti, mutta joka on tarkoitettu ensisijaisesti työterveydenhuollon käyttöön. Suunniteltu hoidon toteutus ja keinot sisältää vapaamuotoisen kuvauksen sekä potilaan itsensä tai hänen tukiverkostonsa toteuttamiksi suunnitellut toimet (omahoito) että suunnitellut terveydenhuollon palvelut potilaan terveyden ylläpitämiseksi ja parantamiseksi. Potilasta hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, mutta laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Suunniteltu tuki, seuranta ja arviointi komponentti kattaa terveys- ja hoitosuunnitelman toteutumisen tuen ja seurannan sekä hoidon vaikutusten arvioinnin. Tähän kuvataan vapaamuotoisesti, mitä tukea, kuten puhelinkontakteja, sähköposteja tai tekstiviestejä, terveydenhuollon ammattihenkilön kanssa on sovittu hoitojen toteuttamiseen liittyen. Lisäksi voidaan kuvata, miten ja milloin hoidon seuranta ja arviointi on suunniteltu tehtäväksi. THL Raportti 8/

82 Terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa terveys- ja hoitosuunnitelman laatimisesta ja koordinoi sen toteuttamista, ellei hoitoa koordinoivaa tahoa ole nimetty muualla terveys- ja hoitosuunnitelmassa. Potilaskertomukseen liitettävällä potilasasiakirjalla, kuten terveys- ja hoitosuunnitelma, tulee aina olla vastuuhenkilö, joka on oikeutettu tekemään merkintöjä potilaskertomukseen. Vastuuhenkilöitä voi tässä tapauksessa olla useitakin, jos terveys- ja hoitosuunnitelmaan liittyy useita hoidon tarpeita tai hoidon syitä. Terveys- ja hoitosuunnitelman lisätiedot sisältävät potilaan tilaa ja hoitoa kuvaavia lisätietoja. Kenttä voi sisältää myös esimerkiksi potilaan riskitietoja. Terveys- ja hoitosuunnitelman toteuttamisen kannalta oleelliset lisätiedot voidaan kuvata vapaamuotoisesti, eikä niitä ole tarkoitettu korvaamaan tai toistamaan potilaskertomusmerkintöjä. Lisätietoihin voidaan liittää koneellisesti esimerkiksi terveys- ja hoitosuunnitelman laatimisen tai päivittämisen kohdalla ajantasainen pysyvien ja ajankohtaisten diagnoosien lista. Kopioitua diagnoosilistaa voidaan muokata terveys- ja hoitosuunnitelmassa, mutta se ei korvaa alkuperäistä diagnoosilistaa. Vastaavasti terveys- ja hoitosuunnitelman laatimisen tai päivittämisen hetkellä ajanmukainen lääkityslista (VLÄÄ, voimassa oleva lääkitys näkymä) voidaan siirtää terveys- ja hoitosuunnitelmaan koneellisesti ja tarvittaessa muokata siinä. Kun tiedonhallintapalvelun pitkäaikaisdiagnoosien lista ja lääkityslista ovat käytössä, ne linkitetään terveys- ja hoitosuunnitelman vastaaviin kenttiin, ja listojen ylläpito tapahtuu alkuperäisissä asiakirjoissa eikä käyttäjä voi enää muokata niiden tietoja terveys- ja hoitosuunnitelmassa. Terveys- ja hoitosuunnitelma kokoaa kuvatun kaltaisena hoitojaksojen väliset suunnitelmat, kun taas hoitosuunnitelma jää edelleen käyttöön hoitojaksokohtaiseen työhön. Terveys- ja hoitosuunnitelmassa näkökulma on yleisempi, ja se kattaa myös potilaan itsensä, hänen lähipiirinsä sekä terveydenhuollon palvelunantajien ja ammattihenkilöiden näkökulmasta tapahtuvaa suunnittelua. Myös ajallisesti terveys- ja hoitosuunnitelma ulottuu pidemmälle kun vain hoitotyöhön liittyvä suunnitelma. Jatkossa, hoitosuunnitelman rakenteita määriteltäessä on suotavaa hyödyntää myös terveys- ja hoitosuunnitelman rakenteita ja käsitteitä. Samoin kuntoutussuunnitelman lomakkeen sisällyttämistä terveys- ja hoitosuunnitelmaan jatkossa on selvitettävä Vaatimukset terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Terveys- ja hoitosuunnitelma kirjataan potilastietojärjestelmään, ja se sisältää sekä rakenteisia että narratiivisia tietokenttiä. Lisäksi on huomattava, että kaikki terveys- ja hoitosuunnitelman tietokentät eivät ole pakollisia. Rakenteisessa kirjaamisessa tulee käyttää mainittuja luokituksia, kuten hoidon syy tietokentässä ICD-10, ICPC-2 tai ICF, palvelukokonaisuuskentässä palvelukokonaisuusluokitusta, tavoitteen yksilöivä tekijä kentässä laboratoriotutkimusnimikkeistöä, radiologista tutkimus- ja toimenpideluokitusta, FinLOINCia jne kuten on kuvattu terveys- ja hoitosuunnitelman tietomäärittelyn yhteydessä. Terveys- ja hoitosuunnitelmaen tehdyt muutokset tallennetaan aina sellaisina kuin ne asiakirjaan on tehty. Historia tietoja ei asiakirjalle tallenneta, vaan ne on löydettävissä aiemmin tehdyistä palvelutapahtumakohtaisesti tallennetuista Terveys- ja hoitosuunnitelmista. Terveys- ja hoitosuunnitelman määrittelyiden tavoitteena on ollut potilaskohtaisuus: samassa terveysja hoitosuunnitelmassa kuvataan kaikkia potilaan terveysongelmia koskevat suunnitelmat riippumatta siitä, missä organisaatioissa tai minkä terveysongelman vuoksi suunnitelmat on laadittu. Terveys- ja hoitosuunnitelmaa ei ole tarkoitettu laadittavksi rutiininomaisesti jokaiselle potilaalle, vaan niille, jotka siitä hyötyvät, kun tulee mahdolliseksi arvioida ja järjestää potilaan hoitoa kokonaisuutena. Potilaskohtaisen terveys- ja hoitosuunnitelman rakenne ja sisältö määritellään yhdenmukaiseksi, jolloin sitä voidaan käsitellä eri tietojärjestelmissä. Terveys- ja hoitosuunnitelman määrittelyyn on kuvattu myös piirteitä, jotka eivät vielä ole käytössä potilastietojärjestelmissä. Toisin sanoen kaikki tässä esitetyt piirteet eivät ole tämän hetken vaatimuksia, vaan jatkokehityksessä suositeltavia ominaisuuksia. Tälläisia tietokenttiä ovat 309 Palvelun sisällön yksilöinti ja 314 Työvarauksen tunnus. Kentät täyttyvät automaattisesti tutkimusvarauksista, kun nämä toiminnallisuudet on toteutettu potilastietojärjestelmiin. Ennen tutkimusvarausten automatisoitua siirtoa Työvara- THL Raportti 8/

83 uksen tunnusta (314) ei käytetä ja Palvelun sisällönyksilöinti (309) tiedon voi kirjata käsin kenttään 308 Palvelun sisältö. Vastaavasti 316 Ehdon yksilöivä tutkimus kentän sisällön voi rakenteisen kirjauksen sijasta kirjata tarvittaessa vapaasti kenttään 315 Palvelun ehto. Myös linkitetyt kentät 603 Diagnoosilista ja 605 Lääkityslista tulevat käyttöön vasta kun tiedonhallintapalvelun pitkäaikaisdiagnoosien lista ja lääkityslista ovat käytössä. Silloin listojen ylläpito tapahtuu alkuperäisissä asiakirjoissa eikä käyttäjä voi enää muokata, myöskään vastaavissa tekstikentissä (602 ja 604) olevia tietoja, terveys- ja hoitosuunnitelmassa. Terveys- ja hoitosuunnitelman tallennustilanteessa linkitetyt listat kopioidaan koneellisesti tekstinä, tallennuspäivämäärällä varustettuna, vastaaviin tekstikenttiin (602 ja 604), jolloin myös tallennushetken tilanne on nähtävissä suunnitelmassa silloinkin, kun esim. lääkitystä on muutettu suunnitelman tallentamisen jälkeen. Ajantasaiset pitkäaikaisdiagnoosien ja lääkityslistat näytetään aina linkkinä terveys- ja hoitosuunnitelmassa (kentissä 603 ja 605) (kts. kuva 39). Kuva 39. Linkitetyissä kentissä (603, 605) näytetään ajantasaiset listat kun tekstikentissä (602, 604) näytetään terveys- ja hoitosuunnitelman tallennushetken tilanne. Kun linkkikentät ovat käytössä, tekstikenttien sisältö voi oletuksena olla piilotettuna Vaatimukset terveys- ja hoitosuunnitelman ylläpitoon tiedonhallintapalvelussa Terveys- ja hoitosuunnitelma on yksi potilaskertomuksen asiakirjoista. Se muodostetaan potilastietojärjestelmässä ja tallennetaan potilastietojärjestelmään ja arkistoidaan KanTa-liittymisen jälkeen KanTaarkistoon. Kun terveys- ja hoitosuunnitelmaa päivitetään, muodostuu uusi asiakirja eli se on tiedonhallintapalvelussa ylläpidettävä asiakirja (kts. luku 4.5). Terveys- ja hoitosuunnitelmaa muutettaessa haetaan Kan- Ta-arkistosta edellinen kieltojen rajaamaton suunnitelma, joka otetaan uuden asiakirjan pohjaksi. Potilaan mahdollisten kieltojen aiheuttamien erojen vuoksi voi olla tarpeen yhdistää eri versioiden tietosisältöjä. Viimeisin terveys- ja hoitosuunnitelma, johon ei kohdistu luovutuskieltoa, on nähtävänä tiedonhallintapalvelussa. Luovutuskielloilla onkin huomattava merkitys Terveys- ja hoitosuunnitelman oikeellisuuden säilymiseen. Siksi sen luovutuskiellot eivät saisi perustua palvelujen antaja tai palvelutapahtumakohtaisiin kieltoihin, vaan ne tulisi voida kieltää erikseen. Tämä vaatii kuitenkin olemassa olevan lainsäädännön muuttamista. Terveys- ja hoitosuunnitelman päivittämiseen liittyy myös yhtäaikaisuuden hallinta, jos oletetaan, että suunnitelman kirjaamista voidaan täydentää myös ilman potilaskontaktia. Tällöin on mahdollista, että terveys- ja hoitosuunnitelmaa päivitettäisiin samanaikaisesti esimerkiksi kahden eri potilaan hoitoon osallistuneen terveydenhuollon ammattihenkilön toimesta. Koska asiakirjan varaamiseen perustuva yhtäaikaisen muokkaamisen hallintamalli on raskas ja suunnitelman muokkaaminen yhtä aikaa eri organisaatiossa on epätodennäköistä, hallitaan yhtäaikasen muokkauksen tilanteet tunnistamisella tallentamisvaiheessa: Jos yhtäaikaista terveys- ja hoitosuunnitelman muokkausta tapahtuu, käyttäjä saa tallennusvaiheessa ilmoituksen tiedonhallintapalvelusta, ja tietosisällöt voidaan potilastietojärjestelmässä yhtenäistää ajantasaisesti päivitetyksi terveys- ja hoitosuunnitelmaksi (kts. luku ). Yhden organisaation sisäinen, eri henkilöiden toimesta tapahtuva yhtäaikainen muokkaaminen on todennäköisempää, ja tämä tulee hallita potilastietojärjestelmän sisäisesti. THL Raportti 8/

84 Vaatimukset terveys- ja hoitosuunnitelman näyttämiselle potilasyhteenvedolla Terveys- ja hoitosuunnitelman uusin versio näytetään tiedonhallintapalvelussa potilasyhteenvedolla. Potilasyhteenvedon etusivulla tulee olla tieto siitä, että terveys- ja hoitosuunnitelma on käytössä eli aktiivinen sekä uusimman päivityksen tieto. Varsinainen tietosisältö voi olla järjestetty omille alasivuilleen. Kun potilas on antanut KanTa-suostumuksen, terveys- ja hoitosuunnitelma on kaikkien hoitoon osallistuvien terveydenhuollon ammattihenkilöiden nähtävissä. Terveys- ja hoitosuunnitelman tietosisältöä näytettäessä ja päivitettäessä on otettava huomioon potilaan mahdolliset palvelutapahtuma- ja/tai rekisterinpitäjäkohtaiset kiellot. THL Raportti 8/

85 6.2. Potilaan yhteenvetonäyttö (Patient care summary) Edellä on kuvattu asiakirjakohtaisesti potilaan eri tietojen yhteenvedon tietosisältömäärittelyjä. Hoitotilanteessa näiden tietojen kokoaminen yhdellä silmäyksellä nähtäväksi helpottaa potilaan kokonaistilanteen hahmottamista. Hoidon kannalta keskeiset tiedot (lukuun ottamatta henkilötietoja) tulee koota terveydenhuollon ammattilaisille tiiviissä muodossa nähtäväksi Potilaan yhteenvetonäytöksi. Yhteenvetonäytöllä ei voida näyttää kaikkia potilaan tietoja kerralla. Sen vuoksi on määriteltävä hoidon kannalta tärkeimmät tiedot, jotka tulee näyttää näkymän etusivulla. Muut keskeiset tiedot voidaan sijoittaa yhden klikkauksen päähän etusivulta. Tärkeimpiä keskeisiä tietoja ovat potilaan kriittiset riskit, pitkäaikaisdiagnoosit ja voimassa oleva lääkitys. Lisäksi uusimmat laboratoriotulokset, fysiologiset mittaukset ja kuvantamistutkimukset on tärkeää nähdä ensisilmäyksellä. Myös terveys- ja hoitosuunnitelma on oleellinen tieto potilaan hoitoa suunniteltaessa, mutta on itsessään jo niin laaja kokonaisuus, että vaatinee oman näyttönsä. Toimenpiteet ja rokotukset eivät ole yhtä merkityksellisiä jokaisessa hoitotilanteessa ja voidaan siksi sijoittaa yhden klikkauksen päähän etusivulta. Myös hoidossa huomioitavien riskitietojen, käyntidiagnoosien sekä päättyneiden lääkitysten olemassaolo (esimerkiksi aktiivisena kuvakkeena) on hyvä esittää etusivulla, mutta varsinaiset listat voidaan näyttää erikseen haettaessa. Potilaan yhteenvedon tietoihin voidaan jatkossa yhdistää myös päätöksentekoa tukevia ja hoitopolkuja ohjaavia toimintoja. Silloin palvelusta voidaan saada potilaan hoidolle entistä parempi hyöty. Potilaan yhteenveto on toiminnallisuuden vuoksi suositeltavaa rakentaa potilastietojärjestelmien yhteyteen. Niitä tilanteita varten, joissa potilastietojärjestelmä ei pysty näyttämään potilaan yhteenvetoa, on mahdollista myös kansallisen tiedonhallintapalvelun osaksi rakentaa Ammattilaisen katseluyhteys, josta potilaan yhteenvetoa voi tarkastella. Myös mahdolliseen kansalliseen ratkaisuun on mahdollista yhdistää päätöksenteon tukea palvelevia ja hoitopolkuja ohjaavia toimintoja. Tiedon kirjaamista helpottavien toimintojen rakentaminen kuitenkaan ei käytännössä ole mahdollista ja siksi kansallista palvelua voitaisiinkin hyödyntää ainoastaan katseluyhteytenä. THL Raportti 8/

86 Kuva 40. Esimerkki Potilaan yhteenvedon etusivusta. Esillä olevat tiedot erottuvat linkeissä sinisinä, avaamattomat listat mustina. Linkit, jotka eivät sisällä tietoa ovat harmaina. Tietosisällön saa avattua (>) tai suljettua (<) linkkiä klikkaamalla. Riskitiedoissa lisäksi punainen väri ilmaisee kriittisen riskin ja keltainen hoidossa huomioitavan riskin olemassa oloa. THL Raportti 8/