SKITSOFRENIA Skitsofrenian neuropsykologiaa Hannu Lauerma Skitsofreniaa on usein tarkasteltu ensisijaisesti tunne-elämän häiriönä, johon liittyvät kognitiiviset poikkeamat olisivat seurausta mm. motivaation poikkeavuudesta ja vaillinaisesta sosiaalisesta oppimisesta. Kognitiivisen mallin mukaan skitsofreniassa on kuitenkin ensisijaisesti kyse aistimusten, havainnoinnin, huomion suuntaamisen, muistin ja ajattelun häiriöstä. Mm. kasvojen ja ilmeiden tunnistushäiriöiden ajatellaan altistavan vaikeuksille ihmissuhteissa ja psyykkisesti vaikeissa oloissa johtavan harhaisuuteen ja tuskaisuuteen. Neuropsykologisissa tutkimuksissa on tullut varsin johdonmukaisesti esiin mm. otsalohkojen toiminnan heikkoutta ja puolierojen poikkeavuuksia. Skitsofrenia on kuitenkin monimuotoinen sairaus. Poikkeavat löydökset vaihtelevat näin ollen varsin paljon potilaasta toiseen, ja on kyseenalaista, mitkä niistä ovat erityisesti skitsofrenialle tyypillisiä. Useimmat skitsofreniaan liittyvät kognitiiviset poikkeamat ovat pysyviä, eivät eteneviä. Ne näyttävät sopivan parhaiten aivojen varhaisen kehityshäiriön seuraukseksi, joka saattaa muodostaa pohjan myöhemmin aktivoituvalle psykoositaipumukselle. Neurokognitiivinen tarkastelu saattaa tulevaisuudessa auttaa ymmärtämään skitsofreniaa sairastavan kokemusmaailmaa ja toimia diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen apuna. Viimeaikainen tutkimus on tuonut esiin, että skitsofreniaan liittyy neuropsykologisesti ymmärrettäviä häiriöitä. Tutkimusta on vaikeuttanut se, että antipsykoottisen lääkityksen sekä hoidolliset että sivuvaikutukset voivat selittää osan potilailla havaituista poikkeamista. Nykyisin voidaan olla varmoja lääkkeistä riippumattomien kognitiivisten poikkeamien olemassaolosta, ja erityisesti uuden polven neuroleptien tiedetään parantavan mm. skitsofreniapotilaiden muistisuorituksia (Green ym. 1997). Useimmat skitsofreniaan liittyvistä kognitiivisista häiriöistä ovat pysyviä, eivätkä ne etene sairauden aikana (Heaton ym. 1994). Russell ym. (1997) tutkivat 34 aikuisiässä skitsofreniaan sairastunutta potilasta, joiden älykkyys oli testattu keskimäärin 19.4 vuotta aiemmin. Tänä aikana ei ollut tapahtunut muutosta, vaan 1 SD:n verran keskiarvoa pienempi älykkyysosamäärä oli pysynyt ennallaan. Otsalohkojen vajaatoiminta Otsalohkojen vajaatoiminta on eräs selvimmistä skitsofreniaan liitetyistä biologisista poikkeavuuksista, ja se on voitu todeta usein eri tavoin. Neuropsykologisesti mitatun otsalohkojen vajaatoiminnan on esitetty liittyvän erityisesti familiaaliseen skitsofreniariskiin (Sautter ym. 1995). Heikko suoritus eräässä päättelykykyä mittaavassa lajittelutestissä (Wisconsin Card Sorting Test, WCST) on erittäin usein toistunut löydös skitsofreenisilla potilailla. Testin katsotaan mittaavan erityisesti dorsolateraalisen prefrontaalisen aivokuoren toimintaa. Tuoreessa tutkimuksessa heikon WCST-tuloksen havaittiin saattavan selittyä paljolti lyhytkestoisen muistin toimintahäiriöllä (Gold ym. 1997). Eräät skitsofreniaan liittyvät silmänliikepoikkeamat on tulkittu sekä otsalohkojen patologiaan että erityisesti vasemmanpuo- Duodecim 113: 2599 2606, 1997 2599
leiseen häiriöön liittyviksi (Allen ym. 1996). WCST-tulokset muistuttavat kuitenkin eniten toisiaan skitsofreenikoilla ja sellaisilla potilailla joilla on kasvain oikeanpuoleisessa otsalohkossa (Haut ym. 1996). Vaikka aivojen puolierot ovat kliinisesti merkityksellinen seikka, otsalohkojen puolierojen toiminnallinen merkitys on kyseenalainen (Lauerma 1997). Puolierojen rakenteellisia poikkeavuuksia Vaikka epäsymmetrioita esiintyy eläinkunnassa melko yleisesti jopa hyönteisillä ja kaloilla, aivojen puolierot, niihin kytkeytyvä kätisyys ja hallitsevan aivopuoliskon kieleen liittyvät erikoisominaisuudet ovat ilmeisesti varsin ainutlaatuisesti ihmiselle ominaisia piirteitä. Skitsofreniassa usein ilmenevät kielelliset poikkeavuudet, sairautta kuvaavan eläinmallin puuttuminen, skitsofrenian varsin tasainen jakaantuminen maailmassa ja eräät havainnot puolierojen poikkeamista skitsofreniapotilailla ovatkin olleet lähtökohtana ajatukselle, jonka mukaan kyseessä olisi pääosin geneettisesti määräytyvä, vain ihmisellä esiintyvä ja puolieroihin etiologisesti kytkeytyvä sairaus (Crow ym. 1989). Eräs useimmin tutkimuksissa toistunut morfologinen poikkeama skitsofreniassa on planum temporalen tyypillisen epäsymmetrian puuttuminen tai kääntyminen (Barta ym. 1997). Erästä melko yleistä poikkeavaa epäsymmetriaa, vasenkätisyyttä, on usein tarjottu psykiatristen sairauksien riskitekijäksi. Skitsofreniaan ei kuitenkaan näytä liittyvän lisääntynyttä vasenkätisyyttä (Fleminger ym. 1977, Taylor ym. 1980). Sen sijaan näyttää siltä, että myöhemmin skitsofreniaan sairastuvilla lapsilla ilmenee selvästi useammin kätisyyden vakiintumattomuutta tai molempikätisyyttä 7 11 vuoden iässä (Crow ym. 1996). Vasenkätisyyteen sinänsä liittyy tilastollisesti erilaisia poikkeamia, ja Faustman ym. (1991) totesivat vasenkätisten miespuolisten skitsofreenikoiden menestyvän neuropsykologisissa testauksissa oikeakätisiä huonommin. Kriittisesti ajatellen on todettava, että skitsofreniaa ei voida selittää puolierojen poikkeamilla, vaikka sellaisia monilla potilailla todetaankin. Pikemminkin puolieropoikkeamat sopivat osaksi laajemmin ymmärrettävää aivojen kehityshäiriötä. Aivopuoliskojen epäharmoniaa? Ajatuksen aivopuoliskojen vaillinaisesta yhteistoiminnasta mielisairauden syynä esitti ensimmäisen kerran muuan»erikoisena» pidetty englantilainen lääkäri vuonna 1844 (David 1989). Myöhään tällä vuosisadalla kiinnostus tähän malliin sai uutta pontta, kun skitsofreenikoilla kuvattiin aivokurkiaisen rakenteellisia poikkeavuuksia (Rossi ym. 1989). Löydökset eivät kuitenkaan ole yksiselitteisiä (Hauser ym. 1989). On myös otettava huomioon, että aivokurkiainen kehittyy samassa prosessissa joka johtaa monien muiden, skitsofrenian patogeneesin kannalta mahdollisesti tärkeiden rakenteiden syntyyn. Toinen seikka, joka vaikeuttaa aivokurkiaisen merkityksen arviointia skitsofrenian synnyssä, on se, että ageneesin esiintyvyys vaihtelee yleensäkin suuresti erilaisissa tutkimuspopulaatioissa, 0.004 %:sta aina 2.64 %:iin (David ym. 1993). Andermanin syndroomassa, Quebecin alueella esiintyvässä geneettispohjaisessa sairaudessa, esiintyy usein corpus callosumin ageneesiä ja skitsofreniformista psykoosia. Näiden tilojen yhteisesiintyvyys ei ole kuitenkaan oletusarvoa yleisempi (Filteau ym. 1992). Toistaiseksi näyttää siltä, ettei aivokurkiaisen rakennepoikkeama itsenäisenä syynä selitä psykoosialttiutta. Aistimusten poikkeamia Skitsofreniaa sairastavilla on kuvattu hajumuistin heikkoutta (Wu ym. 1993) ja sairauden aikana lisääntyvää poikkeavaa kyvyttömyyttä tunnistaa hajuja (Moberg ym. 1997) potilailla. Hajuntunnistuksen heikkenemistä sairastamisen aikana eivät näytä selittävän tupakointi, lääkitys, kognition häiriöt eikä sairauden vakavuusaste. Havainnon luotettavuutta heikentää se, että havainto perustuu poikkileikkaustutkimuksiin eikä pitkäaikaiseen seurantaan, mutta yhteys on niin voimakas, että se saattaa viitata hitaaseen neuropatologiseen prosessiin hajuaistimuksia prosessoivassa limbisessä järjestelmässä. Pääasiassa sanallisten kuulohallusinaatioiden synty skitsofreniassa on edelleen monissa suhteissa arvoitus. Jatkuvia puhuttelevia, keskenään keskustelevia tai potilaan tekemisiä kommentoivia 2600 H. Lauerma
kuulohallusinaatioita pidetään erityisesti skitsofrenialle tyypillisinä, vaikka ne eivät olekaan pelkästään tälle sairaudelle ominaisia. Osa potilaista paikantaa kuuloharhat joko vasemmalle tai oikealle puolelle. Enemmän oikeanpuoleisia harhoja kuulevat potilaat saattavat olla muita masentuneempia (Gruber ja Abou-Taleb 1984, omat julkaisemattomat havainnot). Magnetoenkefalografiassa on voitu jopa kuvantaa ääniharhoihin liittyvää kuuloaivokuoren aktivoitumista (Tiihonen ym. 1992), mutta harhat lienee silti syytä ymmärtää useista hermostollisista rakenteista riippuvaiseksi ilmiöksi. Hoffmanin (1986) esittelemän mallin mukaan puheen syrjähtelevyys, löyhä assosiointi ja sanalliset harhat edustaisivat samaa prosessia, puheen tuottamisen poikkeavuutta, johon liittyen sisäinen puhe tuntuu ulkosyntyiseltä. On syytä huomata, että tällainen malli ei kykene selittämään skitsofreniassa harvemmin esiintyviä ei-sanallisia kuuloharhoja (musiikki, askelten äänet ym.), muista aistiharhoista puhumattakaan. Puheen tuottamisen ja kuuloharhojen yhteyttä skitsofreniassa kuitenkin tukee se seikka, että useimmat skitsofreeniset potilaat lakkaavat kuulemasta sanallisia kuuloharhoja siksi ajaksi, kun he pitävät suutaan niin auki, että ääntämiselinten aktivoituminen on fysikaalisesti mahdotonta (Bick ja Kinsbourne 1987). Esimerkiksi hypnoosilla aiheutettujen kuuloharhojen fysiologinen perusta saattaa olla erilainen, sillä suun avaaminen ilmeisesti ei vaikuta niihin (Levitt ja Waldo 1991). Asiasta ei kuitenkaan ole riittävän vakuuttavia tutkimuksia. Kasvojen ja ilmeiden tunnistus Piirrosten, valokuvien ja videoitujen kohtausten avulla tehdyt tutkimukset osoittavat, että skitsofreniaa sairastavat ovat selvästi terveitä koehenkilöitä ja masennuspotilaita kyvyttömämpiä tunnistamaan toisten ihmisten tunnetiloja (Cramer ym. 1989 ja 1992, Bellack ym. 1992). Tätä varsin selvää eroa eivät näytä selittävän vainoharhainen oireisto, ajatushäiriöt, tunteiden latistuminen eikä sairaalahoidon kesto. On keskusteltu siitä, voitaisiinko tulokset kuitenkin tulkita skitsofreniaa sairastavien emotionaalisen haavoittuvuuden seuraukseksi, jolloin tulos ei kertoisikaan varsinaisesta kognitiivisesta kyvyttömyydestä vaan poikkeuksellisesta puolustusmekanismien aktivoitumisesta. Kasvojen ja ilmeiden tunnistuksen häiriöt skitsofreniaa sairastavilla kuitenkin eroavat sekä laadullisesti että määrällisesti masennuspotilaiden lievemmästä kyvyttömyydestä tunneilmaisun tulkintaan (Feinberg ym. 1986). On esitetty, että perheenjäsenten potilaaseen kohdistaman kaikkinaisen tunneilmaisun kielteinen vaikutus ennusteeseen perustuisi tähän. Kiehtova joskin ymmärrettävistä syistä erittäin pienellä aineistolla tehty tutkimus koskee Capgrasin harhaluuloa, tavallisinta psykoottisista tunnistushäiriöistä. Tällaisesta harhaluulosta kärsivä potilas, usein paranoidista skitsofreniaa sairastava, uskoo hänelle tärkeiden läheisten ihmisten tulleen korvatuiksi esimerkiksi roboteilla tai huijaamaan pyrkivillä kaksoisolennoilla. Yksinkertaisesta kasvojen tunnistuksen häiriöstä eli prosopagnosiasta ei ole kysymys, vaan potilas kuvaa kaksoisolennon aivan läheisensä näköiseksi ja kykenee erottamaan tutut kasvot vieraista. Ellis ym. (1993) vertasivat kasvojen tunnistusta oikeassa ja vasemmassa näkökentässä kolmella Capgrasin harhaluulosta kärsivällä potilaalla ja kolmella kaltaistetulla, paranoidisesti skitsofreenisella potilaalla. Potilailla, joilla ei esiintynyt kyseistä harhaluuloa, kasvojen tunnistus sujui normaaliin tapaan paremmin vasemmassa näkökentässä, mutta läheisiään kadonneina pitävillä potilailla tämä puoliero oli käänteinen. Yhdessä muiden Capgrasin harhaluuloa koskevien tutkimusten kanssa tämä tulos antaa aihetta olettaa harhaluulon syntyvän siten, että tutut kasvot eivät herätäkään potilaassa sitä tunnekokemusta, joka niihin on aiemmin liittynyt. Uskomus läheisten vaihtamisesta tarkasti samannäköisiin kaksoisolentoihin olisi tällöin yritys selittää tunnekokemuksen muutoin käsittämätöntä muutosta. Muistihäiriöt skitsofreniassa Skitsofreniaan on kuvattu liittyvän ennemmin kapea-alaisia kuin laaja-alaisia muistihäiriöitä. Nämä häiriöt saattavat ilmetä sairauden eri oireisiin liittyen niihin kytkeytyvällä tavalla. Schroder ym. (1996) totesivat harhaluuloisuuteen liittyvän heikkouksia viivästetyssä tunnistamisessa. Negatiivisiin oireisiin puolestaan liittyi viivästetyn mie- Skitsofrenian neuropsykologiaa 2601
leen palauttamisen häiriöitä. Lisäksi kumpaankin oireistoon liittyi proseduraalisen muistin eli motoristen taitojen oppimisen häiriöitä. Järjestäytymättömyyteen (disorganization) puolestaan liittyi neurologisia löydöksiä ja lyhytkestoisen muistin häiriöitä. Näköavaruusmuistin häiriöiden on esitetty sopivan otsalohkojen ja taempien aivoalueiden kattavan hermoverkoston toimintahäiriöön (Fleming ym. 1997). Vertailtaessa ikään ja älykkyysosamäärään suhteutettuja muistitoimintoja terveillä verrokeilla, kroonisilla alkoholisteilla ja skitsofreenikoilla todettiin viimeksi mainituilla huonoimmat tulokset. Lyhytkestoisen muistin toimintahäiriö muistutti Parkinsonin taudista kärsivillä aiemmin kuvattua (Sullivan ym. 1997). Muistihäiriöt siis näyttävät olevan mukana skitsofrenian sairaudenkuvassa. Niiden erityisluonteen ja skitsofrenialle ominaisten kommunikointivaikeuksien vuoksi niitä ei kuitenkaan usein tule esiin kliinisessä haastattelussa. Havaintoavaruuden poikkeamia Spontaanin kääntymisen suunta eli se suunta, johon kuljetaan esimerkiksi eksyneenä kehää kierrettäessä, on eräs laajimmin eri eläinlajeilla tutkituista käyttäytymispiirteistä. Rotalla kääntyminen tapahtuu poispäin dopaminergisesti aktiivisemmista tyvitumakkeista, ja mallin voi olettaa pätevän ihmiseenkin (Bracha 1987). On esitetty, että skitsofreniaan liittyy eräissä tapauksissa sellainen aivopuoliskojen toiminnan poikkeama, jossa ilmee subkliininen kääntymistaipumus vasemmalle, subkliininen oikeanpuoleinen»neglect»-oire, suurempi taipumus neuroleptin aiheuttamaan parkinsonistiseen hammasratasjäykkyyteen oikealla ja suurempi taipumus tardiiviin dyskinesiaan vasemmalla (Bracha 1989). Positroniemissiotomografiatutkimukset eivät kuitenkaan tue sitä ajatusta, että tällainen poikkeava epäsymmetria olisi yleinen löydös. Huomion suuntautuminen suhteellisesti voimakkaammin avaruuden vasempaan puoliskoon on ollut toistuva löydös akuutissa skitsofreniassa. Posner ym. (1988) totesivat skitsofreenikoilla hitaammat vasteet ärsykkeeseen avaruuden oikeassa puoliskossa ja taipumuksen suosia enemmän symbolista kuin kielellistä informaatiota avaruudellisesta suunnasta. Carter ym. (1992) saivat tutkimuksessaan samanlaisen tuloksen mutta totesivat potilaiden neuvottuina osittain kykenevän korjaamaan puolieropoikkeamaa. Harvey ym. (1993) taas tutkivat taktiilis-kinesteettistä puolieroa käyttäen tehtävää, jossa koehenkilö silmät peitettynä etsii hänelle annetun kepin keskikohtaa. Ainoastaan niillä potilailla, joiden oireet jatkuivat lääkityksestä huolimatta, esiintyi merkitsevää»hemineglect»-oiretta. Tutkijat esittivät, että neuroleptilääkityksen antipsykoottiseen tehoon liittyisi puolieroa normaalistava vaikutus. Vasemman aivopuoliskon toiminnan heikkoutta skitsofreniapotilailla verrattuna masennuspotilaisiin havaittiin myös tutkimuksessa, joka koski liikevastetta sanojen tunnistamiseen vasemmassa ja oikeassa näkökentässä (Min ja Oh 1992). Dikoottisessa kuuntelukokeessa tutkitaan sitä, kumpaan korvaan kytkeytyvä aivopuolisko on hallitseva sanojen tai merkityksettömien tavuyhdistelmien tunnistamisessa. Normaalia on oikean korvan eli vasemman aivopuoliskon hallitsevuus. Wexler ym. (1991) tutkivat tällä menetelmällä 100 psykiatrista akuuttipotilasta ja totesivat skitsofreenikoilla vähäisemmän oikean korvan hallitsevuuden kuin terveillä koehenkilöillä ja masentuneilla tai skitsoaffektiivisilla potilailla. Niillä maanikoilla, joiden oikean korvan hallitsevuus oli heikko, esiintyi tavallista enemmän ajatushäiriöitä. Unen aikana on huomattu sellainen motorisisten puolierojen kääntymä, että kehon vähemmän aktiivinen ei-hallitseva puoli, lähinnä käsi, on normaalin unen aikana motorisesti aktiivisempi kuin hallitseva puoli. Ainoassa aihetta koskevassa tutkimuksessa tämä kääntymä puuttui lääkityiltä, kroonisesti hallusinoivilta skitsofreenisilta potilailta. Tämä saattaisi viitata sellaiseen poikkeamaan, jossa unen aikana tapahtuva muutos huomion suuntautumisen puolieroissa puuttuu (Lauerma ym. 1994). Kaikki tutkimukset eivät tue ajatusta vasemman aivopuoliskon erityisestä toimintahäiriöstä skitsofreniassa. Ristiriitaisuudet saattavat johtua sairauden kroonisuuden, lääkityksen ja testausmenetelmien eroista. Ainakin visuaalisen informaation käsittelyn heikkous vasemmassa aivopuoliskossa näyttää liittyvän akuuttiin sairauteen (Bustillo ym. 1997). 2602 H. Lauerma
Motoriikan poikkeavuuksia Jo vuosisadan vaihteessa skitsofreniatutkimuksen uranuurtajat Kraepelin ja Bleuler kiinnittivät huomiota siihen, että monilla potilailla esiintyi liikkeiden outoa kömpelyyttä, plastisuuden puutetta ja vapinaa. Myös parkinsonismia ja tardiivin dyskinesian kaltaisia tiloja kuvattiin skitsofreniapotilailla (Reiter 1926). Antipsykoottisten lääkkeiden tultua yleiseen käyttöön 1950-luvulla niillä huomattiin olevan selvä ja usein haitallinen vaikutus potilaan motoriikkaan siten, että dystoniat ja parkinsonismi olivat suhteellisen yleisiä. Pitkäaikaiskäyttöön taas huomattiin liittyvän tardiivia dyskinesiaa. Sivuvaikutusten vuoksi ja toisaalta akateemisen psykiatrian loitontuessa voimakkaasti neurologiasta, kiinnostus skitsofrenian liitännäisoireena esiintyviin liikepoikkeamiin käytännöllisesti katsoen katosi. Patofysiologian kannalta kiintoisat ilmiöt, kuten hammasratasjäykkyys, plastisuuden katoaminen ja pakkoliikkeiden esiintyminen lääkitsemättömässä skitsofreniassa, havahduttiin huomaamaan uudestaan järjestelmällisen tutkimuksen tasolla vasta 1980-luvulla. Tutkimukset perustuvat toisaalta vanhoihin potilasasiakirjoihin (Owens ja Johnstone 1982) ja toisaalta lääkitsemättömien skitsofreniapotilaiden ja heidän verrokkiensa tarkkaan tutkimiseen (Caligiuri ym. 1993). Walker kumppaneineen (Walker ja Levine 1990 ja Walker ym. 1993) on osoittanut, että sokkoarvioitsijat kykenevät kotona kuvatuista filmeistä erottamaan myöhemmin skitsofreniaan sairastuvat yksilöt näiden sisaruksista tulevien potilaiden ollessa alle kahdeksan vuoden ikäisiä. Vaikutelma poikkeavuudesta syntynee ilmeiden ja outojen liikkeiden perusteella. Eräillä potilailla psykoosiin sairastumista edeltää liikkeiden plastisuuden katoaminen, ja kliinikoiden arvion mukaan 10 25 %:lla skitsofreniaan sairastuvista esiintyy poikkeavia liikkeitä, jotka eivät liity lääkitykseen (Grebb ja Cancro 1989). Tutkimusten pohjalta on myös esitetty, että skitsofreniaan liittyvät liikehäiriöt olisivat selkeimmin havaittavissa toisaalta varhaisessa lapsuusiässä ennen sairastumista ja toisaalta vanhuudessa, lääkityksestä riippumatta, tardiivia dyskinesiaa muistuttavana häiriönä. Vaikka liikepoikkeamat eivät nuorilla ja keskiikäisillä potilailla ole sairauden olennainen oire, on huomattava, että osa potilaista on sellaisia, joiden diagnoosin kliinikko saattaa potilasta tuntematta arvata oikein pelkästään tämän ulkoisen olemuksen perusteella kuitenkin kykenemättä kuvaamaan, mihin tämä arvaus perustuu. Kun tutkimustieto tällaisten arvioiden todellisesta osuvuudesta puuttuu, voimme vain arvailla, perustuisiko tämä ns. Präcoxgefühl sellaiseen vaikeasti määriteltävään mutta silmin havaittavaan kokonaismotoriikan poikkeamaan, joka olisi skitsofrenialle ominainen. Onko liikepoikkeamien esiintyminen sitten merkittävää skitsofrenian psyykkisten oireiden patofysiologian ymmärtämiselle vai ei? Vastausta ei vielä tiedetä, mutta eräät tutkimukset antavat aihetta ajatella, että niin liikkeiden kuin ajatustenkin poikkeavuudella saattaisi olla yhteisiä hermostollisia mekanismeja. Käden liikkeiden ohjautumista kontrolloivat sensorisen palautteen lisäksi monimutkaiset liikkeen virheitä korjaavat prosessit. Malenka ym. (1982) tutkivat skitsofreniaa sairastavia vertaillen heitä terveisiin koehenkilöihin ja alkoholismin takia sairaalahoitoon joutuneisiin. Tehtävässä, jossa koehenkilön tuli liikuttaa oskilloskoopin näyttöruudulla olevaa osoitinta ilman ulkoisia vihjeitä virheistä, korjausliikkeet onnistuivat skitsofreniapotilailla selvästi heikommin kuin verrokeilla. Onkin esitetty, että kyvyttömyys sisäisesti monitoroida omia liikkeitä, ajatuksia ja tunteita olisi ominainen juuri skitsofrenialle. Skitsofrenian ydinoireista tuntemukset ajatusten»päähän laittamisesta», robotiksi muuttumisesta, vieraan voiman vaikutuksesta omaan kehoon, tahdon katoamisesta ym. olisivat tällöin samaa kantaa kuin liikkeiden poikkeavuus. Lauerma ja Tuliharju (1997) ovat esittäneet, että psykoottisen potilaan kokemusta motorisen neurologisen oireen uskonnollis-mystisestä alkuperästä ei tulisi tulkita kehäpäätelmän kautta psykoosin seuraukseksi tai regressioksi. Voidaan myös ajatella, että taustalla on melko spesifinen, liikkeiden säätelyyn liittyvä hermostollinen mekanismi. Jos psykoottinen potilas ei monitorointikykynsä puutteellisuuden vuoksi muutoinkaan voi kokea kehon hallintaa, ei lievä puolihalvaus tai tardiivi dyskinesia mitenkään eroa hänen muusta kokemisestaan. Psykoosissa on kyse kokemis- ja käyttäy- Skitsofrenian neuropsykologiaa 2603
tymistavasta, jolla on omat psyykkiset ja hermostolliset selittäjänsä; se ei ole psykoottisiksi tulkittavien oireiden syy. Rajankäyntiä muihin sairauksiin Kysymys siitä, missä määrin skitsofreniaan liittyviä mitattuja kognitiivisia poikkeamia voidaan pitää erityisesti tälle sairaudelle ominaisina, on vaikea. Vertailtaessa skitsofreenikoita pienehköön ryhmään harhaluuloisuushäiriöisiä potilaita (ns. kapea-alainen paranoia, delusionaalinen psykoosi) todettiin jälkimmäisen ryhmän kognitiiviset poikkeamat vähäisemmiksi. Mahdollisesti pienen otoskoon vuoksi ryhmien ero jäi kuitenkin tilastollisesti merkitsemättömäksi (Evans ym. 1996). Myös psykoottiseen masennukseen on havaittu liittyvän samanlaisia visuomotoriikan ja huomion suuntaamisen häiriöitä kuin skitsofreniaan, kun taas ei-psykoottiset masennuspotilaat suoriutuivat tässä suhteessa yhtä hyvin kuin normaalit koehenkilöt (Albus ym. 1996). Skitsotyyppisiin persoonallisuuspiirteisiin puolestaan liittyy samankaltaisia poikkeavia epäsymmetrioita kognitiivisissa testeissä kuin skitsofreniaan (Gruzelier ja Doig 1996). Skitsotyyppisesti persoonallisuushäiriöisten tulokset huomiokykyä mittaavassa testissä muistuttavat skitsofreenikoiden tulosta, kun taas muissa persoonallisuushäiriöissä tulos on normaali (Roitman ym. 1997). Ajatukseen vain skitsofrenialle tyypillisistä testaustuloksista on syytä suhtautua pidättyväisesti. On paljolti hahmottumatonta, mitkä poikkeamat kaiken kaikkiaan liittyvät psykoositaipumukseen ja mitkä psykoottisiin oireisiin. Skitsofreniaan liittyvissä kognitiivisissa häiriöissä saattaa esiintyä sukupuolisidonnaisia ja skitsofreniatyyppiin (paranoidinen tai muu skitsofrenia) sidonnaisia eroja, mutta ne eivät mahdu tämän katsauksen piiriin. On mahdollista, että keskeisen testituloksia selittävän jatkumon muodostaisivat skitsotyyppisyys ja psykoottisuus, jolloin pelkän diagnoosin mukainen jaottelu ei olisi välttämättä tutkimuksellisesti mielekkäintä. Pohdinta Skitsofrenian neuropsykologinen tutkimus on lupaava tapa tarkastella sairauden luonnetta, mutta sairauden diagnostiikka tulee luultavasti pitkään perustumaan havainnoitavaan käyttäytymiseen. Neuropsykologinen näkökulma asettuu eri tarkastelutapojen kartalla biokemiallisen ja psykodynaamisen näkökulman välimaastoon. Skitsofrenian eri tarkastelutapoihin kohdistetaan joskus erilaisia, osin asenteelliselta pohjalta nousevia arvioita. Kärjekkäin ajateltavissa oleva kritiikki neurokognitiivista mallia kohtaan voitaisiin ehkä muotoilla siten, että kysymyksessä sittenkin olisivat vain»keisarin uudet vaatteet», sairauden kannalta keskeisen psykodynamiikan sivuuttava tapa kuvata syvän emotionaalisen konfliktin lopputulosta. Tällöin ajatellaan, että kognitiiviset poikkeamat olisivat seurausta primitiivisten puolustusmekanismien aktivoitumisesta psyykkisessä ahdingossa. Ainakaan tutkimustulosten nojalla tämä kritiikki ei kuitenkaan ole perusteltavissa. Toisaalta on huomattava, että neurokognitiiviset mallit selittävät skitsofreniaa sairastavan elämysmaailmaa vain rajallisesti eivätkä ne ole ristiriidassa psykodynaamisten ymmärtämispyrkimysten kanssa. Pikemmin tieto osin synnynnäisten, psykoosille altistavien kognitiopoikkeamien erityislaadusta voi palvella pyrkimyksiä ymmärtää kutakin potilasta yksilönä. Myös kliinisesti neuropsykologisten tutkimusten asema on toistaiseksi täydentävä. Vaikka asiasta ei ole systemaattiseen tutkimukseen perustuvaa varmuutta, on pidettävä mahdollisena, että erityisesti vaikeahoitoisten ja huonosti kuntoutuvien potilaiden joukossa saattaa olla myös sellaisia, joilla skitsofreeniseen häiriöön liittyy tunnistamaton ja potilaan hoitoa vaikeuttava neuropsykologinen erityishäiriö. Siksi erityisesti näiden potilaiden testaaminen voi olla myös kliinisesti merkityksellistä, vaikka neuropsykologia ei toistaiseksi tarjoakaan itsessään riittävää uutta keinoa skitsofrenian syiden ja olemuksen tarkkaan ymmärtämiseen. 2604 H. Lauerma
Kirjallisuutta Albus M, Hubmann W, Wahlheim C, ym.: Contrasts in neuropsychological test profile between patients with first-episode schizophrenia and first-episode affective disorder. Acta Psychiatr Scand 94: 87 93, 1996 Allen J S, Lambert A J, Attah-Johnson F Y, ym.: Antisaccadic eye movements and attentional asymmetry in schizophrenia in three Pacific populations. Acta Psychiatr Scand 94: 258 265, 1996 Barta P E, Pearlson G D, Brill L B, ym.: Planum temporale asymmetry reversal in schizophrenia: replication and relationship to gray matter abnormalities. Am J Psychiatry 154: 661 667, 1997 Bellack A S, Mueser K T, Wade J, ym.: The ability of schizophrenics to perceive and cope with negative affect. Br J Psychiatry 160: 473 480, 1992 Bick P A, Kinsbourne M: Auditory hallucinations and subvocal speech in schizophrenic patients. Am J Psychiatry 144: 222 225, 1987 Bracha H S: Asymmetric rotational (circling) behavior, a dopaminerelated asymmetry: preliminary findings in unmedicated and never-medicated schizophrenic patients. Biol Psychiatry 22: 995 1003, 1987 Bracha H S: Is there a right hemi-hyper-dopaminergic psychosis? Schizophrenia Res 2: 317 324, 1989 Bustillo J R, Thaker G, Buchanan R W, ym.: Visual informationprocessing impairments in deficit and nondeficit schizophrenia. Am J Psychiatry 154: 647 654, 1997 Caligiuri M P, Lohr J B, Jeste D V: Parkinsonism in neurolepticnaive schizophrenic patients. Am J Psychiatry 150: 1343 1348, 1993 Carter C S, Robertson L C, Chaderjian M R, ym.: Attentional asymmetry in schizophrenia: controlled and automatic processes. Biol Psychiatry 31: 909 918, 1992 Cramer P, Weegmann M, O Neil M: Schizophrenia and the perception of emotions. How accurately do schizophrenics judge the emotional states of others? Br J Psychiatry 155: 225 228, 1989 Cramer P, Bowen J, O Neil M: Schizophrenics and social judgement. Why do schizophrenics get it wrong? Br J Psychiatry 160: 481 487, 1992 Crow T J, Ball J, Bloom S R, ym.: Schizophrenia as an anomaly of development of cerebral asymmetry. Arch Gen Psychiatry 46: 1145 1150, 1989 Crow T J, Done D J, Sacker A: Cerebral lateralization is delayed in children who later develop schizophrenia. Schizophr Res 15: 181 185, 1996 David A S: Reading about the split-brain syndrome. Br J Psychiatry 154: 422 425, 1989 David A S, Wacharasindhu A, Lishman W A: Severe psychiatric disturbance and abnormalities of the corpus callosum: review and case series. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56: 85 93, 1993 Ellis H D, de Pauw K W, Christodoulou G N, ym.: Responses to facial and non-facial stimuli presented tachistoscopically in either or both visual fields by patients with the Capgras delusion and paranoid schizophrenics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56: 215 219, 1993 Evans J D, Paulsen J S, Harris M J, ym.: A clinical and neuropsychological comparison of delusional disorder and schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 8: 281 286, 1996 Faustman W O, Moses J A, Ringo D L, Newcomer J W: Lefthandedness in male schizophrenic patients is associated with increased impairment on the Luria-Nebraska Neuropsychological Battery. Biol Psychiatry 30: 326 334, 1991 Feinberg T E, Rifkin A, Schaffer C, Walker E: Facial discrimination and emotional recognition in schizophrenia and affective disorders. Arch Gen Psychiatry 42: 276 279, 1986 Filteau M J, Pourcher E, Bouchard R H, ym.: Midline anomalies and organic psychosis: congenital or degenerative? A crosssectional study of 62 patients with Andermann syndrome. Eur Psychiatry 7: 109 113, 1992 Fleming K, Goldberg T E, Binks S, ym.: Visuospatial working memory in patients with schizophrenia. Biol Psychiatry 41: 43 49, 1997 Fleminger J J, Dalton R, Standage K F: Handedness in psychiatric patients. Br J Psychiatry 131: 448 452, 1977 Gold J M, Carpenter C, Randolph C, ym.: Auditory working memory and Wisconsin Card Sorting Test performance in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 54: 159 165, 1997 Grebb J A, Cancro R: Schizophrenia: clinical features. Kirjassa: Comprehensive textbook of psychiatry, s. 757 777. Toim. H I Kaplan, B J Sadock. Williams and Wilkins, Baltimore 1989 Green M E, Marshall B D Jr, Wirshing W C, ym.: Does risperidone improve verbal working memory in treatment-resistant schizophrenia? Am J Psychiatry 154: 799 804, 1997 Gruber L N, Mangat B S, Abou-Taleb H: Laterality of auditory hallucinations in psychiatric patients. Am J Psychiatry 141: 586 588, 1984 Gruzelier J H, Doig A: The factorial structure of schizotypy: part II. Cognitive asymmetry, arousal, handedness and sex. Schizophr Bull 22: 621 634, 1996 Harvey S A, Nelson E, Haller J W, Early T S: Lateralized attentional abnormality in schizophrenia is correlated with severity of symptoms. Biol Psychiatry 33: 93 99, 1993 Hauser P, Dauphinais D I, Benehini W, ym.: Corpus callosum dimensions measured by magnetic resonance imaging in bipolar affective disorder and schizophrenia. Biol Psychiatry 26: 659 668, 1989 Haut M W, Cahill J, Cutlip W D, ym.: On the nature of Wisconsin Card Sorting Test performance in schizophrenia. Psychiatry Res 65: 15 22, 1996 Heaton R, Paulson J S, McAdams L A, ym.: Neuropsychological deficits in schizophrenics: relationship to age, chronicity, and dementia. Arch Gen Psychiatry 51: 469 476, 1994 Hoffman R E: Verbal hallucinations and language production processes in schizophrenia. Behav Brain Sci 9: 503 517, 1986 Lauerma H: Aivojen puolierot, kätisyys ja lääketiede. Duodecim 113: 293 300, 1997 Lauerma H, Niskanen L, Lehtinen I, Holmström R: Abnormal lateralization of motor activity during sleep in schizophrenia. Schizophr Res 14: 65 71, 1994 Lauerma H, Tuliharju M: Neurological motor disorders experienced as religious phenomena: role of abnormal movement monitoring. Brain Cognition 1997 (painossa) Levitt E E, Waldo T G: Hypnotically induced auditory hallucinations and the mouth-opening maneuver: a failure to duplicate findings. Am J Psychiatry 148: 658 660, 1991 Malenka R C, Angel R W, Hampton B, Berger P A: Impaired central error-correcting behavior in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 39: 101 107, 1982 Moberg P J, Doty R L, Turetsky B I, ym.: Olfactory indentification deficits in schizophrenia: correlation with duration of illness. Am J Psychiatry 154: 1016 1018, 1997 Min S K, Oh B H: Hemispheric asymmetry in visual recognition of words and motor response in schizophrenic and depressive patients. Biol Psychiatry 31: 255 262, 1992 Owens D G C, Johnstone E C: Spontaneous involuntary disorders of movement their prevalence, severity, and distribution in chronic schizophrenics with and without treatment with neuroleptics. Arch Gen Psychiatry 39: 452 461, 1982 Posner M I, Early T S, Reiman E, ym.: Asymmetries of hemispheric control of attention in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 45: 814 821, 1988 Reiter P J: Extrapyramidal motor-disturbances in dementia praecox. Acta Psychiatr Neurol Scand 1: 287 304, 1926 Roitman S E L, Cornblatt B A, Bergman A, ym.: Attentional functioning in schizotypal personality disorder. Am J Psychiatry 154: 655 660, 1997 Rossi A, Stratta P, Gallucci M, ym.: Quantification of corpus callosum and ventricles in schizophrenia with nuclear magnetic resonance imaging: a pilot study. Am J Psychiatry 146: 99 101, 1989 Russell A J, Munro J C, Jones P B, ym.: Schizophrenia and the myth of intellectual decline. Am J Psychiatry 154: 635 639, 1997 Skitsofrenian neuropsykologiaa 2605
Sautter F J, McDermott B E, Cornwell J, ym.: A preliminary study of the neuropsychological heterogeneity of familial schizophrenia. Schizophr Res 18: 1 7, 1995 Schroder J, Tittel A, Stockert A, Karr A: Memory deficits in subsyndromes of chronic schizophrenia. Schizophr Res 21: 19 26, 1996 Sullivan E V, Shear P K, Zipursky R B, ym.: Pattern of content, contextual, and working memory impairments in schizophrenia and nonamnesic alcoholism. Neuropsychology 11: 195 206, 1997 Taylor P J, Dalton R, Fleminger J J: Handedness in schizophrenia. Br J Psychiatry 136: 375 383, 1980 Tiihonen J, Hari R, Naukkarinen H, ym.: Modified activity of the human auditory cortex during auditory hallucinations. Am J Psychiatry 149: 255 257, 1992. Walker E F, Lewine R J: The prediction of adult-onset schizophrenia from childhood home movies of the patients. Am J Psychiatry 147: 1052 1056, 1990 Walker E F, Grimes K E, Davis D M, Smith A J: Childhood precursors of schizophrenia: facial expressions of emotion. Am J Psychiatry 150: 1654 1660, 1993 Wexler B E, Giller E L, Southwick S: Cerebral laterality, symptoms, and diagnosis in psychotic patients. Biol Psychiatry 29: 103 116, 1991 Wu J, Buchsbaum M S, Moy K, ym.: Olfactory memory in unmedicated schizophrenics. Schizophrenia Res 9: 41 47, 1993 HANNU LAUERMA, LT, erikoislääkäri, ylilääkäri TYKS:n psykiatrian klinikka Vankimielisairaala PL 49, 20251 Turku Häiriöitä kuvanvalmistuksessa Aikakauskirjan numerossa 19/97 julkaistun Irma Holopaisen ym. artikkelin kuvaan 4 oli painatusvaiheessa ilmaantunut ylimääräisiä viivoja. Kuva julkaistaan ohessa uudelleen. Kuva 4. Kielihäiriöisen (A) ja terveen lapsen (B) poikkeusärsykevaste sanoihin (standardi = tuuli, poikkeus = tuli). Terveellä lapsella sanaerot saavat aikaan ns. myöhemmän poikkeusärsykevasteen, joka ilmenee noin 300 500 millisekunnin kuluttua ärsykkeen alusta. Kielihäiriöisellä lapsella ajallisesti samalle paikalle kuin poikkeusärsykevaste muodostuu ainoastaan ärsykkeiden akustisten erojen aikaansaama»vaste» (Korpilahti, Holopainen, Salmela, Rantala ja Lang, julkaisematon havainto). 2606