Limaisuuden ja nielemisvaikeuksien hoito neuromuskulaaripotilailla LT, EL Jaana Korpela Tyks Neurotoimialue, yleisneurologia 25.1.2019
Sidonnaisuudet Osallistunut ulkomaiseen kongressiin työnantajan määräämänä ja lääkeyrityksen kustantamana (Abbvie, Allergan, Bayer Schering, Biogen Idec, Boehringer Ingelheim, Eisai, GSK, Lundbeck, Novartis, Orion, Teva, Medtronic). Luentopalkkiot (Abbvie, Allergan, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Medtronic) Osallistunut useisiin kliinisiin tutkimuksiin: ECASSIII, Rocket AF, Clotbuster, DIAS4, Navigate ESUS, Point, Freedoms, Reflex, BAF, Oracle, Ascend
Sisältö Neuromuskulaarisairaudet Nieleminen Nielemisvaikeuksien hoito Limaisuuden hoito
Neuromuskulaarisairaudet
Neuromuskulaarisairauksia jotka voivat johtaa nielemisvaikeuksiin: Lihassairaudet: Lihasdystrofiat Inflammatoriset myopatiat Polymyosiitti Dermatomyosiitti Inkluusiokappalemyosiitti Hermo-lihasliitos sairaudet: Myasthenia Gravis Lambert-Eaton Perifeerisen hermoston sairaudet: Charcot-Marie-Tooth (hereditäärinen sensomotorinen neuropatia) Polyneuropatia Polyradikuliitti (Guillain-Barré) Motoneuronitaudit
I Lihasperäiset lihastaudit - Lihasdystrofiat Kirjava joukko perinnöllisiä lihassairauksia, joista vain osassa merkittävä hengitysvajeen riski Käytännössä merkitystä on lähinnä vain Duchennen lihasdystrofialla, vähäisemmässä määrin Beckerin lihasdystrofialla Becker muistuttaa Duchennea mutta alkaa myöhemmällä iällä ja etenee hitaammin
Duchennen lihasdystrofia
Duchennen lihasdystrofia Periytyy X-kromosomissa peittyvästi, ilmenee vain pojilla. Uusia tapauksia on vuodessa noin 1:3 000 poikalasta kohti Lihasheikkousoireet ilmenevät yleensä ennen 5 vuoden ikää ja painottuvat raajojen suuriin proksimaalisiin lihaksiin. Vaappuva kävely ja etenevä lannelordoosi tyypillisiä löydöksiä. FDA: Etiplirseeni (eksoni 51 skipping lääke, antisense oligonukleotidi)
Duchennen lihasdystrofia
II. HERMOLIHASLIITOSPERÄISET LIHASTAUDIT - Myastenia gravis Harvinainen, mutta tavallisin hermolihasliitoksen sairauksista Suomessa insidenssi 40-50/v, prevalenssi n. 600-700 potilasta, Alkamisikä kaksihuippuinen
Myastenia gravis
Myastenia gravis Tavallisia ensioireita kaksoiskuvat ja ptoosi Rasitus ja väsymys pahentavat Muita tyypillisiä oireita nasaalinen, epäselvä puhe, puremis- ja nielemisvaikeudet Heikkoutta voi yllä myös raajoissa, yleensä yläraajapainotteisesti, painottuu tyviosan lihaksistoon Oireisto yleensä etenee ensimmäisten sairausvuosien aikana, harvemmin enää viiden sairausvuoden jälkeen (n. 15 %:lla vain okulaarinen tautimuoto) Usein samanaikaisesti muita autoimmuunitauteja (tyreoidiitti, nivelreuma, SLE, pernisiöösi anemia, keliakia)
Hoito Antikoliiniesteraasit: pyridostigmiini (Mestinon) Asetyylikoliinin vapautumista voidaan tehostaa väliaikaisesti tarv efedriinillä Immunosuppressiivinen lääkitys Tymektomia Myastenisten kriisien hoito (kortisonipulssit, plasmafereesit, IVIG)
III. HERMOPERÄISET LIHASTAUDIT Motoneuronitaudit esim Amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS/MND)
ALS kliininen kuva Ala- tai yläraajoista tai bulbaarilihaksista alkava lihasheikkous, alkuun usein epäsymmetrisenä Bulbaarilihasten heikkous aiheuttaa dysartrian ja dysfagian Frontaalispainotteista kognitiivisen tason laskua 20-50%:lla, 3-5 % frontotemporaalinen dementia, etupäässä bulbaarioireisilla ja iäkkäämmillä potilailla. Näkyy sanahaun vaikeutumisena ja kielen sujuvuuden huononemisena, ja tämä koskee myös kirjoitettua tekstiä (hoitopäätökset ajoissa) Sairaus etenee vaihtelevalla nopeudella (keskimäärin noin 2-4 vuodessa, osalla yli 10 vuodessa) neliraaja- ja hengityslihashalvaukseen
Hoito Ei parantavaa hoitoa Rilutsoli - ainoa jnk verran tehokkaaksi todettu lääkehoito (vaikuttaa eksitatoristen aminohappojen vapautumiseen synapseista, ei paranna lihasvoimaa, voi pidentää elinaikaa muutamalla kuukaudella), voi pahentaa oireita Oireenmukainen hoito (hengitys- ja nielemisongelmat, spastisuuden ja lihaskramppien hoito), ft, apuvälineet, supportio
Edaravoni ALS:in hoidossa Antioksidantti, suojaa oksidatiiviselle stressille altistuneita endoteelisoluja ja neuroneita Hyväksytty Japanissa AVH:n hoitoon 24 vko RCT -> 24 vko open label 60 mg i.v. edaravoni vrs plasebo 10-14 pv sykleissä Japanilaisen ALS severity scalen 1-2 potilaita, FCV >80 %, sairastaneet alle 2 v, El-Escorial kriteereillä varma ALS ALSFRS-R scoren muutos viikolla 24
Edaravoni Faasi 3 tutkimus Lancet Neurology 2017 ; 16: 505-12
Kysymyksiä FDA hyväksyi 5.5.2017 Koskee pientä ryhmää ALS potilaita (<7 %), ei koske kaikkia potilasryhmiä, auttaako pidemmälle edenneitä ALS-potilaita? Pieni, japanilainen tutkimus, seuranta-aika lyhyt Hinta yli 150 000 $/vuosi Kestääkö vaste >6 kk? Vaikuttaako elinaikaennusteeseen? Toivoa toivottomaan tautiin
Nieleminen
Nieleminen Monivaiheinen tapahtumasarja. Tahdonalaisten ja tahdosta riippumattomien lihasten yhteistyo ta. Nieleminen muuttuu tietyssa vaiheessa tahdonalaisesta toiminnasta tahdosta riippumattomaksi, refleksinomaiseksi toiminnaksi. Hermoston sa a telymekanismit vaikuttavat nielemiseen, aivohermoista mukana ovat kolmois-, kasvo-, kielikita-, kierta va ja kielenliikehermo. Nielemisen sensomotoriseen sa a telyyn osallistuu aivohermojen lisa ksi mm. keskiaivojen tumakkeesta la hteva t ekstrapyramidaaliradat, jotka huolehtivat lihasja nteydesta ja liikkeiden sujuvuudesta. Nielemistapahtuma on jaettu nelja a n eri vaiheeseen.
Ensimmäinen vaihe Alkaa oraalisesta valmisteluvaiheesta Huulio pita a ruoan suussa ja kieli ka a ntelee ruokamassaa, eli bolusta, jota hampaat hienontavat. Poskilihakset pita va t boluksen halutussa kohtaa ja samalla ruokaan sekoittuu pehmenta va a sylkea. Valmisteluvaiheen lopussa kieli kokoaa ruoan bolukseksi, yhdella nielaisulla nieltäväksi annokseksi
Toinen vaihe Oraallinen vaihe kesta a sekunnin ajan. Kieli painautuu suulakea vasten ja samanaikaisesti kuljettaa bolusta kohti nielua, joka a rsytta a nielun paineeseen reagoivia aistinsoluja joista la htee sensorisia hermoimpulsseja ydinjatkeessa sijaitsevaan nielemiskeskukseen Boluksen ohittaessa kitakaaret kielikitahermo va litta a nielun ja kielen takaosan tuntoaistimuksia seka laukaisee nielemisrefleksin Nielemistapahtuman tahdonalainen osuus pa a ttyy.
Kolmas vaihe Alkaa sekunnin kesta va kolmas vaihe eli faryngeaalinen vaihe, jossa tapahtuu la hes yhta aikaisia nieluntoimintoja. Nielun lihakset supistuvat ja tyo nta va t bolusta alaspa in samalla, kun ruokatorven suu rentoutuu ja aukeaa. Samaan aikaan kurkunpa a nousee ja sulkeutuu tiiviisti kurkunkantta vasten. Ilman kulku pysa htyy hetkeksi ja boluksen kulkeutuminen keuhkoihin estyy. Hengitys pysa htyy nielemisen ajaksi, kun ruoka on kulkenut nielun la pi, ruokatorven yla sulkija sulkeutuu ja hengitys ka ynnistyy uudelleen.
Neljäs vaihe Kestää noin 8-12 sekuntia ja tapahtuu ruokatorvessa. Ensin lihasten ympa ro ima ruokatorvi rentoutuu ja pa a sta a boluksen sisa a n. Nielemiskeskus laukaisee lihassupistuksen, joka etenee aaltomaisesti koko ruokatorven la pi ja tyo nta a ruokaa edella a n bolusta mahalaukkua kohti, ta ta rengasmaista supistusaaltoa kutsutaan peristaltiikaksi. Nielemistapahtuma pa a ttyy kun bolus on kulkeutunut mahalaukunsuun la pi mahalaukkuun
Nielemisvaikeus Voidaan jakaa kahteen eri ryhma a : suunielupera iseen ja ruokatorvipera iseen nielemisvaikeuteen Neuromuskulaarisairaudet aiheuttavat suunielupera istä nielemisvaikeutta: lihasheikkoutta, sensorista alenemaa alenemaa, spastisuutta, apraksiaa
Nielemisvaikeus Oraalisen valmisteluvaiheen ongelmia voivat olla: Huulion puutteellinen sulku -> vesi valuu suusta Jos kielen liikkeet ovat vajavaiset tai kielta ei pysty liikuttamaan, ja a silloin ruuan hienontaminen puutteelliseksi eika va ltta ma tta pysty kokoamaan bolusta kielen pa a lle. Puristuksen tunne niellessa voi kertoa ruokatorven yla kurojan heikosta relaksoitumisesta tai spastisuudesta, jolloin bolus voi ja a da nieluun ja valua henkitorveen seuraavan sisa a n hengityksen aikana. Yskiminen ja kostea a a ni saattavat olla merkki siita, etta juotua nestetta on ja a nyt a a nihuulien pa a lle. Hengitysvajepotilaat (huohottajia): jos eivät saa bolusta eteenpäin, saturaatio laskee, vetävät henkeä bolus lipsahtaa henkitorveen
Nielemisvaikeuteen viittaavia oireita ja seurauksia Ruoan, juoman tai syljen valuminen suupielestä Nieleminen on työlästä Ruokaa, juomaa tai sylkeä pyrkii henkitorveen eli "väärään kurkkuun" herkästi -> yskimistä, kurkunpään kakistelua ja/tai äänen muuttuu vetiseksi. Ruokaa jää suuhun tai nieluun nielaisun jälkeen Suun tai nielun tyhjentämiseksi täytyy niellä useita kertoja Nieleminen on hidasta Painon aleneminen, limaisuuden lisääntyminen ja toistuvat aspiraatiopneumoniat Vajaaravitsemus Vaikeuttaa lääkehoidon toteutumista. Tukehtuminen ja kuivuminen
Nielemisvaikeuksien hoito Puheterapeutin konsultaatio Nielemisfunktiotutkimukset: Keskeisimpiä ovat videofluorografia (nielemisfunktiotutkimus) ja nasofiberoskopiatutkimus (FEES-tutkimus) Nielemisvaikeuden vaikeusaste ja laatu Puheterapeutin neuvomat nielemistekniikat Nielemistä voidaan usein helpottaa ja aspiraatioriskiä pienentää muuttamalla ruoan koostumusta helpommin ja turvallisemmin nieltävään muotoon. juomien sakeuttaminen ruoan hienontaminen tai soseuttaminen lääkkeiden koostumuksen muuttaminen vastaamaan ruoankoostumuksen muutoksia ja potilaan nielemiskykyä Voimistetaan nielemiseen osallistuvia lihaksia Myasteniassa ruokailu parhaan lääkevasteen aikana
Ateriointia valmistellessa tulee kiinnittää huomiota virkeystilaan, vartalon asentoon Dysphagia.ie
Nielun lihaksistossa voi esiintyä spastisuutta -> bolus voi työntyä nenänieluun. Toimivaa nielemisfrefleksiä voidaan yrittää stimuloida sivelemällä suun ja nielun limakalvoja jäädytetyllä pumpulitikulla Voi käyttää myös vedellä täytettyä kertakäyttökäsinettä, joka on pakastettu. Kylmillä tai poreilevilla juomilla. Ruokailu aloitetaan pienillä kerta-annoksilla ja juomalla jokaisen suupalan jälkeen. Nieltyä nestettä voi jäädä kielenkannan ja kurkunkannan välissä olevaan pussimaiseen onteloon -> nieltävä kaksi kertaa ennen seuraavaa sisäänhengitystä sekä tulee yskäistä kurkun puhdistamiseksi. Uusi suupala otetaan vasta, kun suu on tyhjä edellisestä annoksesta.
Nielemisvaikeuksien hoito - PEG Operatiivisia toimenpiteitä tulee vakavasti harkita silloin, kun merkittävä osa potilaan päivästä kuluu yrityksissä niellä riittävästi. Perkutaaninen endoskooppinen gastrostomiaa (PEG) Ravitsemusterapeutin ohjeet Avanteen teko viivästyy yleensä psykologisista syistä ja on teknisesti hankalampaa pitkälle edenneen ALS:n yhteydessä. Gastrostomiaa ei tule tehdä, jos nopea vitaalikapasiteetti (FVC) on alle 50 % viitearvosta (=30 min makuulla) (Kasarskis ym. 1999) Hyvä keskustella etupainotteisesti. Potilas viimekädessä itse päättää, haluaako ravitsemusletkun.
PEG ei poista aspiraatioriskiä. Palliatiivisen hoidon periaatteena on useissa sairauksissa pidetty PEG-katetrin välttämistä, bulbaarioireisen ALS:n hoidossa tämä näkökulma ei päde, koska puhtaasti nielemisvaikeuksista kärsivä ALS-potilas saattaa PEG:n avulla säilyä jopa työkykyisenä.
Nenämahaletku Nenämahaletku lyhytaikaisesti ravitsemuksen turvaamiseksi, ALS:ssa tulee käyttää harkitusti erityistilanteissa (sen sijaan esim MG tai GB käytetään) Pitkäaikaista käyttöä ei suositella Komplikaatioita pitkäaikaiskäytössä nasofaryngiitti, esofagiitti, esofagusstriktuura, nenäverenvuoto, pneumothorax Ei estä täysin aspiraatiota Sängyn pääty pystyasentoon ravintoliuoksen tiputuksen aikana sekä 1-2 h jälkeen vähentää asipraatioriskiä Sitomisen tarve..
Syljen valumisen hoito Syljen erityksen ei sinänsä katsota lisääntyvän, mutta nieleminen vähenee Psykososiaalisesti haitallista Syljen eritystä on mahdollista vähentää antikolinergisin lääkkein. Amitriptyliini 10 mg iltaisin, annosta suurennetaan siedettävyyden mukaan, useimmiten Triptyl 10 mgx3 on riittävä Skopolamiinilaastari leukakulmiin Atropiinisilmätipat (10 mg/ml) kielelle 3-4 kertaa päivässä Inhaloitu ipratropiumbromidi (Atrovent) saattaa myös kuivata suuta
Syljen valumisen hoito Botulinumtoksiinin ruiskuttamista korvasylkirauhaseen on kokeiltu, mutta tulokset eivät ole olleet niin hyviä kuin kirjallisuudessa on kuvattu. Rauhasen sädetystä on niin ikään esitetty, mutta Suomessa ei siitä ole ALS-potilailla juuri kokemuksia. Muina hoitoina on yksittäistapauksissa käytetty välikorvassa kulkevan täryontelohermon katkaisua, joka vähentää korvasylkirauhasen eritystä
Limaisuuden hoito Kun yskiminen vaikeutuu, alkaa limaa kertyä keuhkoihin. Limaisuutta hoidetaan hengitysfysioterapialla, imulla ja lääkkeillä. Yskimistä ja limannousua voidaan auttaa myös käsiventilaatiopalkeella. Imulaitteen hankkiminen ja sen käytön opettaminen kaikille hoitoon osallistuville on välttämätöntä.
Limaisuuden hoito Tavanomaisista yskänlääkkeistä ei ole apua Karbosisteiinilääkityksestä (Reodyn), jonka annosta suurennetaan asteittain määrään 500 mgx3/vrk, saattaa olla hyötyä limaisuuteen, kun se yhdistetään asentotyhjennyshoitoon Mukolyyttejä tulisi käyttää vain jos yskimisfunktiota on vielä jäljellä Asetyylikysteiini (Mucomyst) 200-400 mgx3 voi auttaa, jos yksimisfunktiota vielä jäljellä Avustettu manuaalinen yskiminen, hengityspalje
Tehokkain loppuvaiheen limaisuutta vähentävä hoito on glykopyrrolaatti (Robinul) (0,2 mg x 3 lihakseen). Yksittäistapauksessa tätä lääkettä on sumutettu hengityskanyyliin. Koska esim. ALS-potilaiden lihaksisto on vähäistä, voidaan lääkettä antaa jatkoinfuusiona ihon alle annoksin 0,6 1,2 mg/vrk esimerkiksi morfiinin yhteydessä.
Limaisuus Yskityslaite (Mechanical Insufflator-Exsufflator, MI-E) on noninvasiivinen laite mekaaniseen yskinna n avustamiseen ja eritteiden poistamiseen hengitysteista Laite vaihtaa nopeasti positiivisesta paineesta negatiiviseen paineeseen eli sisa a nhengityksesta uloshengitykseen. Ta ma n oletetaan puhdistavan ilmateita ja lisa a va n yska isyn huippuvirtausta Laitehoitoa on suositeltu, jos MEP-arvo on alle 60 cmh2o tai potilaalla on alahengitystietulehdus tai atelektaasi, joka ei korjaannu tavanomaisin menetelmin Tavoitteena on auttaa niita, jotka eiva t itsena isesti pysty puhdistamaan ilmateita a n yskimisen uloshengitysvirtauksen heikkouden takia. Suomen La a ka rilehti 32/2010 Halo-ryhmä
Yskityslaitehoidon mahdollisia haittoja ovat ilmarinta ja hengitysteiden kollapsi Kollapsivaara esta a laitteen ka yto n vaikeaa bulbaarista ALStautia sairastavien potilaiden hoidossa. Muita mahdollisia haittoja hoidosta voivat olla pahoinvointi, rytmiha irio t, aspiraatio ja refluksi. Vaatii huolellista potilasvalintaa ja menetelmän hyvää hallintaa. Halo: mekaanisesta yskityslaitteesta saattaa olla hyötyä ALSpotilailla (amyotrofinen lateraaliskleroosi), joilla ei ole bulbaaripareesia, sekä lihasheikkouspotilailla, joiden yskimiskyky on merkittävästi alentunut.
Kiitos