Raskaiden ajoneuvojen ja erikoiskuljetusten turvallisuus Esa Räty Onnettomuustietoinstituutti OTI
Onnettomuustietoinstituutti OTI Tarjoaa tietoa, jolla voidaan vaikuttaa liikenneturvallisuuteen sekä lainsäädännön että käytännön toimenpiteiden tasolla. Instituutti toimii Liikennevakuutuskeskuksessa. Koordinoi kuolemaan johtaneiden liikenneonnettomuuksien tutkintaa ja hallinnoi niistä kerättyä tietoa. Saa vakuutusyhtiöiltä kattavat liikennevahinkotilastot. Aineistoihin liittyen tarjotaan maksutonta tietopalvelua. Joka vuosi julkaistaan useita raportteja. Tuetaan monin tavoin tieteellistä ja tilastollista tutkimusta. www.oti.fi Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 2
Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 3 Lautakunnassa tulee olla edustettuna tutkinnan kannalta riittävä asiantuntemus
Raskaat ajoneuvot kuolemaan johtaneissa onnettomuuksissa Raskas ajoneuvo on ollut mukana 60-70 kuolonkolarissa vuosittain Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 4
Raskaat ajoneuvot jalankulkijan / pyöräilijän kuolemaan johtaneissa onnettomuuksissa Raskas ajoneuvo mukana noin 10 jk/pp-onnettomuudessa vuosittain Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 5
Ei sisällä pysäköintialueilla, pihoilla, huoltoasemilla ja vastaavilla tapahtuneita vahinkoja Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 6
Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 7 Kuorma-autojen liikennevahingot
Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 8 BKT
Tekniset viat tutkijalautakuntien tutkimissa onnettomuuksissa Perustuu n. 40 tutkittuun ei-kuolemaan johtaneeseen onnettomuuteen, joissa kirjattu vikariskejä. Onnettomuuksissa esiintyneet viat voidaan luokitella karkeasti viiteen pääryhmään: Pitkän ajan kuluessa kehittyneet, yleensä korroosiosta johtuneet, rakenteita heikentäneet viat; Ruostevauriot ja murtumat rakenteissa. Perävaunujen kytkentälaitteisiin liittyvät viat Akselisto- tai jarruviat Vaihtolavoihin tai niiden kiinnityslaitteistoon liittyvät viat Äkillisistä tapahtumista syntyneet odottamattomat viat Monesti todettu ajoneuvon tai perävaunun kertakaikkinen huono yleiskunto huoltojen jatkuvaa laiminlyöntiä ja välinpitämättömyyttä Monissa tapauksissa ajoneuvo oli äskettäin hyväksytty katsastuksessa. Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 10
Pitkän ajan kuluessa kehittyneet, yleensä korroosiosta johtuneet, rakenteita heikentäneet viat. Tukkirekka kaatui kiertoliittymässä Miten näkyy onnettomuuksissa: Perävaunun rungon kiertojäykkyys alentunut, mikä lisää kaatumisherkkyyttä. Perävaunu oli lähes 20 vuotta vanha ja se oli määräaikaiskatsastettu hyväksytysti edellisen kerran noin 7 kuukautta aikaisemmin. Onnettomuuden aikana perävaunun kuormakori irtosi ruosteen heikentämästä rungosta. Vaikeuttaa raivaustöitä, ajoneuvon nostaminen hankalaa jos rakenteet eivät kestä Poikkipalkin ja pituussuuntaisen runkopalkin liitoskohdassa halkeamia aiemmista korjaustoimenpiteistä huolimatta. Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 11
Esimerkkejä akselisto- ja jarruvioista Vetoauton taka-akselin jo osittain irti olleen reaktiotangon kiinnitys irtosi kokonaan mahdollistaen taka-akselin kääntymisen vinoon. Perävaunun takatelin ensimmäisen akselin lehtijousen tukipultti oli poikki. Ongelmia yhdistelmän jarruissa, ABS-merkkivalo paloi mittaristossa. - Jarrut lukkiutuivat jarrutuksessa aiheuttaen hallinnan menetyksen Taka-akselia ohjaavan hydrauliikkapumpun toimintaan vaikuttavan solenoidin vika ja järjestelmä vajaapaineinen. - Perävaunun takatelin pyörät kääntyivät aiheuttaen perävaunun ohjautumisen vastaantulevien kaistalle. Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 12
Puoliperävaunuyhdistelmän perävaunu lähti sivuluisuun jarrutuksen johdosta osuen kaarteessa vastaan tulleen koululaiskuljetuksessa olleen linja-auton kylkeen yhdystiellä. Jarruvika Perävaunun jarrut lukkiutuivat jarrutuksessa. Perävaunun ABS pistorasia oli viallinen samoin yhdysjohto. Sähköohjattujen paineilmajarrujen ohjausjohdon viallisuus aiheutti perävaunun jarrujen lukkiutumisen jarrutuksessa. Kuljettajan kertomuksen mukaan perävaunun jarrujen häiriömerkkivalo (ABS-merkkivalo) vilkkui toisinaan. Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 13
Perävaunujen kytkentälaitteet Taustalla usein pitkäaikainen huoltojen laiminlyönti tai huonosti tehdyt korjaukset. Viat ovat johtaneet joko perävaunujen irtoamiseen vetoautosta tai heikentäneet ajoneuvoyhdistelmän hallittavuutta. - Likaiset tai väärät rasvat vetokytkimessä, tappi ei laskeudu pohjaan asti - Varmistusnasta ei toimi, lukittumisen varmistuminen vaikeutuu - Vetopöydän kuluneisuus ja huonokuntoisuus - Vetopöydän käyttökahva vääntynyt ja lukitusjärjestelmän jousi poikki - Lukituksen varmistaminen vaatii suurta voimankäyttöä - Avaus- ja varmistustangot olivat vääntyneet niin, että lukituksen pystyi avaamaan pelkästä käyttökahvasta koskematta tahattoman avautumisen estävään varmistimeen. - Perävaunun kääntökehän huonokuntoisuus; kuluneisuus, laakeroinnin jäykkyys - Perävaunun kääntökehän 12 kiinnityspultista 8 oli löysällä Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 14
Sorakasettiyhdistelmän perävaunu irtosi kadussa olleen painauman kohdalla, koska vetokytkimen vetotappi nousi ylös vetokidasta. Perävaunu irtosi ajon aikana Vetokytkimen voitelu oli tehty turvallisuusohjeiden vastaisesti, voiteluaineena oli käytetty öljyn sijasta vaseliinia. Vetokytkimen varmistusnasta oli viallinen ja rikkoontunut. Voiteluaineeseen oli tarttunut hiekkaa ja muita epäpuhtauksia. Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 15
Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 16 Perävaunu irtosi ajon aikana
Vaihtolavoihin tai niiden kiinnityslaitteistoon liittyvät viat. Kiinnityskynsien kuluneisuus, väljyys, toimimattomuus Itse tehdyt modifikaatiot - Vaihtokuormakoriin oli rakennettu lukitusta varten kiinnitykset, jotka olivat sopimattomat autossa olleen apurungon lukituslaitteiden kanssa. Kuljetettu vaihtokuormakori ei sopinut perävaunuun, väärä kiskojen leveys. - Sopimattomuuden vuoksi perävaunun sivulukkojen koukut eivät yltäneet kuormakorin ohjauspalkiston reunan päälle ja sivusuuntainen varmistaminen jäi puuttumaan. Johtaneet vaihtokuormakorin putoamiseen ajon aikana tai onnettomuustapahtuman aikana Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 17
Äkillisiä tapahtumia Kuorma-auton ilmanpuhdistin syttyi palamaan Syttyminen johtui joko pakokaasuahtimen siipien vioittumisesta tai moottorin ja venttiilikoneiston kuluneisuudesta. Auton huoltotoimenpiteet oli laiminlyöty ja moottori oli kulunut. Kuljettaja jatkoi ajoa pelastustoimenpiteiden jälkeen, ehti ajaa 50km ennen kuin moottori sammui lopullisesti. Pakokaasujärjestelmään pudonneet puulastut syttyivät tuleen ohjaamon takana aiheuttaen jarruletkun rikkoutumisen ja yhdistelmän suistumisen. Jarruletku puhkesi, kun pakokaasujärjestelmään pudonneet puulastut syttyivät tuleen. Kutterilastujen kuljetusautojen pakokaasujärjestelmä tulee suojata putoilevilta lastuilta. Kriittisten järjestelmien suojaus yleensäkin Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 18
Eräitä parannusehdotuksia Osaamisen varmistaminen - Kuljettaja ei ollut saanut kytkentälaitteen käyttökoulutusta tai -ohjeistusta, vaikka oli toiminut vuosia vastaavanlaisissa kuljetuksissa. Vetoautoihin tulee kehittää järjestelmiä, jotka tunnistavat perävaunun puutteellisen kytkennän. Kytkentälaitteiden ylläpito-, huolto- ja korjaustoimenpiteet tulee suorittaa valmistajan ohjeiden mukaisesti. - Erityinen huomio vetolaitteen toimintatarkastukseen, puhdistukseen ja voiteluun. - Huoltotoimenpiteistä tulee valtuutetun korjaamon ylläpitää tarkastuspöytäkirjaa, joka olisi ajoneuvossa mukana kuljetettava dokumentti ja se olisi myös esitettävä määräaikaiskatsastusten yhteydessä. - Dokumentin ylläpitoon liittyvät asiat tulee kirjata lainsäädäntöön ja katsastuksen arvosteluperusteisiin. Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 19
Tutkittuja erikoiskuljetusonnettomuuksia
Onnettomuustyyppejä Leveään kuormaan törmääminen Vastaan tullut henkilöauto törmäsi erikoiskuljetusajoneuvon vasempaan etukulmaan. Korkea kuorma osui sillan kanteen Henkilöautojen välinen nokkakolari, josta toinen auto singahti päin erikoiskuljetuslavettia Erikoiskuljetusperävaunun kaatuminen Tieltä suistuminen ja kuorman purkautuminen Törmäys etuauton pysäyttämän henkilöauton perään Osan irtoaminen kuljetettavasta laitteesta ja sen tielle putoaminen Kuljetuksia metsäkoneista suuriin talopaketteihin Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 21
Tapausesimerkki; 2 kuljetusautoa Etuauto - 4.54m leveä kuljetus - 4.54m leveä kuljetus - varoitusauto Valoisaa, pilvipouta Tien päällysteen leveys 7 m Henkilöauton iäkäs kuljettaja ajoi liian lujaa (90-110km/h) Auto ohitti etuauton ja ensimmäisen kuljetusauton, jonka jälkeen palasi ajolinjalleen lähelle keskiviivaa. Törmäsi toisen kuljetusauton kuormaan Saattoi luulla ensimmäisen kuljetusauton ohittamisen jälkeen sivuuttaneensa koko erikoiskuljetuksen. Erikoiskuljetuksella lupa 60 km/h, mutta ajoi noin 80 km/h Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 22
Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 23
Tapausesimerkki; ei totellut pysähtymiskäskyjä 2 etuautoa, 6.0m leveä kuljetus, varoitusauto Pimeää, kirkasta Tien päällysteen leveys 8 m Henkilöauto oli kääntymässä sivutieltä erikoiskuljetuksen käyttämälle valtatielle. Molemmat etuautot näyttivät henkilöautolle valaistua ajoneuvolla ajo kielletty kylttiä. Henkilöauto lähti kuitenkin ajamaan kuljetusta vastaan ja törmäsi kuormaan. Ei väistämismahdollisuutta; molemmilla puolilla kaiteet. Henkilöauton kuljettaja suhteellisen kokematon ja historian perusteella piittaamaton. Henkilöauto oli katsastamaton ja ajokiellossa Erikoiskuljetuksesta puuttui leveyttä osoittavat heijastimet Kuljetusperävaunu oli katsastamaton ja ajokiellossa. Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 24
-Erikoiskuljetuksessa ei ollut sovittuna ns. johtavaa liikenteenohjaajaa. -Etuautossa oli matkustaja kyydissä. -Tie oli kaikille osallisille tuttu. -Liikenne oli valtatiellä vilkasta. 3x erikoiskuljetus odottamassa sillalle pääsyä Kaarre ja loiva ylämäki Vesisade Yhdistelmä ja henkilöauto pysäytettyinä. Yhdistelmä sai tiedon LA-puhelimella. Ei LA-puhelinta Ilmeinen väsymys Ylinopeus (92 km/h) Yhdistelmän kuljettaja tulkitsee tilanteen väärin ja törmää henkilöauton perään. Silta Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 25 Etuauto pysäyttämässä liikennettä. Valoisaa, vesisade, nopeusrajoitus 80 km/h -Luotti LA-puhelimella antamiinsa varoituksiin ja keltaisten varoitusvalojen näkyvyyteen. -Tilanteen monimuotoisuuden vuoksi ei ehtinyt havainnoimaan riittävästi A:n tulosuuntaan. -Kokemattomuudesta huolimatta 1. etuautona -Ei huolehtinut riittävästi ajoneuvojen pysäyttämisestä oikeaan paikkaan. -Etuauton sijoittuminen suhteessa pysäytettyihin autoihin vaikutti onnettomuuden syntyyn. -Katolla ollut varoitustaulu erottui huonosti varoitusvalojen takaa -Ei näyttänyt A:lle pysäytysmerkkiä lain edellyttämällä tavalla
Riskejä Korkea ajonopeus sekä erikoiskuljetus että muut osalliset Tuttuun ympäristöön luottaminen sekä erikoiskuljetus että muut osalliset Kuorman puutteelliset äärimerkinnät Kuorman korkeuden varmistaminen suhteessa alituskorkeuksiin Kuorman puutteellinen sidonta Työaika- ja sosiaalilainsäädännön noudattamattomuus Piittaamattomuus kuljetussäännöistä ja turvallisuudesta - Toistuva tietoinen ajo ylikorkealla kuormalla ilman mittalupaa Ajo ilman erikoiskuljetuslupaa; lupa olisi ohjannut turvalliselle reitille Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 26
Turvallisuussuosituksia; merkinnät Kuorman merkitsemisessä tulee noudattaa tarkasti erikoiskuljetusten merkitsemisestä annettuja ohjeita Leveän kuljetuksen etuautoon tulisi asentaa kuljetuksen leveyttä havainnollistava valaistu ja heijastava kevytrakenteinen vaakapuomi Varoituslaitteiden kehittäminen, esimerkiksi äänivaroituslaitteet etuautoihin Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 27
Turvallisuussuosituksia; kuljettajat ja kuljetukset Kuorman korkeudesta varmistuminen ennen liikkeelle lähtöä Myös kokeneille erikoiskuljetusyhdistelmien kuljettajille tulee järjestää koulutusta oikeanlaisen tilannenopeuden käytöstä. Kuorman varmistamiseen tulee käyttää vain hyväksyttyjä kuormansidontapisteitä. - Tiedotusta ja valistusta oikeista kuormansidontatavoista tulee lisätä Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 28
Turvallisuussuosituksia; liikenteen ohjaus Huolellinen liikenteen ohjaus; vastaan tuleva liikenne on tarvittaessa pysäytettävä Erikoiskuljetusten liikenteen ohjauksessa tulee antaa selvät lainsäädännön edellyttämät pysäytysmerkit. - Pysäyttäminen pelkän LA-puhelimen avulla ei ole riittävä toimenpide. Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 29
Turvallisuussuosituksia; johtaminen Johtavan liikenteenohjaajan ja kuljetuksen suorittajan vastuuta kuorman merkintöjen ja varoitusvalojen tarkistamisessa on korostettava. Liikenteenohjaukseen osallistuvien henkilöiden koulutuksen kehittäminen ja virkavastuun korostaminen. - Koulutuksessa tulee käydä enemmän läpi ohjaustehtäviin liittyviä riskejä. Kuljetusten suorittajien ja toimeksiantajien tulee huolehtia kaluston sopivuudesta kuljetustehtävään sekä kaluston turvallisesta kunnosta. - Matala kehtomallinen perävaunu olisi sopinut paremmin tähän kuljetukseen. Erikoiskuljetusten nopeuden rajoittaminen tapauskohtaista nopeutta vastaavaksi Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 30
Turvallisuussuosituksia; Järjestelmä Kuljetusluvan myöntämistä tulee kehittää; kuljetusten toimeksiantajat edellyttävät juohevaa toimintaa kuljetuksen suorittajilta Kuljetusten toimeksiantajien tulee varmistaa, että kuljetuksen suorittajilla on voimassaolevat luvat ja vakuutukset Erikoiskuljetusperävaunun rekisteröintitodistuksen teknisessä osassa tulee olla maininta vapaasta kuormauskorkeudesta 4.4 metriin asti, josta kuljetuslupavelvollisuus alkaa. Ammattipätevyyskoulutuksessa huomioitava paremmin kuljettajan työtehtävät; erikoiskuljetusten kuljettajille tehtävänmukaista koulutusta. Lainsäädäntöön tulee tarkemmin määrittää varoitusautona käytettävän ajoneuvon varustamista ja varoituslaitteiden sijoittelua (esimerkiksi ajoneuvon havaittavuus). Erikoiskuljetusten valvontaa tiellä tulee tehostaa ja kohdentaa sekä ajallisesti että paikallisesti paremmin. Ulkomaalaiselle ylimittaiselle tai ylimassaiselle kuljetukselle tulee olla Suomessa nimetty vastuuhenkilö, joka vastaa, että kuljetus täyttää lainsäädännön vaatimukset. Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 31
Turvallisuussuosituksia; muut tienkäyttäjät Tienkäyttäjien valistaminen tiellä liikkuvista erikoiskuljetuksista ja muista ylileveistä ajoneuvoista. https://yle.fi/uutiset/3-10034196 Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 32
Irrallisia havaintoja Pyöräkuormaaja oli sijoitettu perävaunuun siten, että kuormaajan nivellukkoa ei voitu lukita kuljetuksen ajaksi. Tämä aiheutti kuormaajan putoamisen asianmukaisesta sidonnasta huolimatta. Ohjaamon makuutilassa irrallaan ollut kannettava tietokone iskeytyi kuljettajan päähän aiheuttaen lievän ruhjevamman. Satamiin tulee kehittää ratkaisuja, joilla estetään ylimittaisten kuljetusten poistuminen normaaliliikenteen reittejä käyttäen. - Ylikorkea kuorma lähtee satamasta liikkeelle ilman mittalupaa - Ei tarkastusta satamasta - Pääsee minkään estämättä satamasta tunneliin ja normaalille ajoreitille - Silloista puuttui suurinta sallittua korkeutta osoittava liikennemerkki Silta merkitään vasta, jos 4.4 metriä korkea kuljetus ei mahdu ali Toiminta perustuu paljolti luottamukseen ja pelisilmään; kuljettajan on luotettava liikenteenohjaajaan, jonka on luotettava muihin tienkäyttäjiin Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 33
Onnettomuustietoinstituutti 20.11.2018 34
Kiitos ja turvallista loppusyksyä!