V AASAN KAUPUNKI VASA STAD. Olli Wuori TERVEYSKESKUS- LÄÄKÄRINÄ VAASASSA

V AASAN KAUPUNKI VASA STAD Olli Wuori TERVEYSKESKUS- LÄÄKÄRINÄ VAASASSA VAASAN KAUPUNKI TARKASTUSLAUTAKUNTA TERVEYSTOIMI VAASA 2004

1 Olli Wuori TERVEYSKESKUSLÄÄKÄRINÄ VAASASSA VAASAN KAUPUNKI TARKASTUSLAUTAKUNTA TERVEYSTOIMI VAASA 2004

3 ESIPUHE Terveys on jokaiselle ihmiselle ensiarvoisen tärkeä tekijä, jonka arvo havaitaan yleensä vasta sen horjuessa. Oman terveytensä suhteen moni kokee itsensä asiantuntijaksi. Lääketieteen kehittyessä kyky parantaa erilaisia tauteja on jatkuvasti parantunut. Samalla odotukset lääketieteen mahdollisuuksista ovat kasvaneet ja mahdollisuudet hoidon saantiin ovat huomattavasti tasa-arvoisemmat kuin menneinä vuosikymmeninä. Vastuu perusterveydenhuollosta lepää kuntien vastuulla, joiden terveystoimi on velvollinen hoitamaan ihmiset ikään, sukupuoleen, sairauden laatuun, vaikeusasteeseen tai muuhun senkaltaiseen tekijään katsomatta. Vastuun kantaminen edellyttää paikallisen terveydenhuollon toimivuutta. Tärkeä osuus tässä on lääkärien riittävä määrä, jotta hoidon tarve voidaan arvioida ja tarvittava hoito antaa. Terveystoimi kuluttaa 23 prosenttia Vaasan toimintamenoista, ja se on henkilömäärältään kaupungin kolmanneksi suurin sektori. Vaasan kaupunki on viime vuosina kokenut saman kehityksen kuin monet muut kunnat Suomessa. Terveyskeskuslääkärien virkoihin ja viransijaisuuksiin on ollut vaikea löytää lääkäreitä. Työ terveyskeskuksessa on ollut vähemmän vetovoimasta kuin ura sairaalassa. Seurauksena on ollut terveyskeskuslääkärien kuormittuminen ja potilasjonot. Vaasan kaupungin tarkastuslautakunta ja terveystoimi tilasivat vuonna 2003 Vaasan yliopiston Levón-instituutilta analyysin Vaasan lääkärivajeen syistä. Analyysiä varten on tehty kyselyt vuosien 1993 ja 2003 välisenä aikana toimineille, mutta työt Vaasan terveyskeskuksessa lopettaneille lääkäreille sekä terveyskeskuksen nykyisille lääkäreille. Lisäksi on tehty kyselyjä täydentäviä haastatteluja. Kiitän Vaasan tarkastusyksikön ja terveystoimen viranhaltijoita kommenteista ja tarvittavan materiaalin toimittamisesta. Samoin kiitän niitä henkilöitä, jotka ovat asiantuntijalausunnoillaan auttaneet tämän tutkimuksen valmistumista. Vaasassa helmikuussa 2004 Olli Wuori erikoistutkija, dosentti Vaasan yliopisto Levón instituutti

5 ESIPUHE JOHDANTO...7 Tutkimustehtävä...7 Taustaa...7 TERVEYDENHUOLTO...8 Perusterveydenhoito Suomessa...8 Lääkärimäärän kehitys...9 Perusterveydenhoito Vaasassa... 10 Vaasan kaupunki... 10 Vaasan kaupungin terveystoimi... 12 LÄÄKÄRINTYÖ TERVEYSKESKUKSISSA KESKEISIÄ TUTKIMUS- TULOKSIA... 16 TYÖSUHTEENSA VAASASSA LOPETTANEET LÄÄKÄRIT... 19 Kyselyn luonnehdinta... 19 Vaasan terveyskeskuksessa toimineen lääkärin profiili... 19 Miksi Vaasaan lääkäriksi?... 20 Terveystoimen ulkopuolisia tekijöitä... 21 Tärkein Vaasaan tulemisen syy... 23 Tiedonhankinta Vaasan työpaikasta... 23 Vaasan terveystoimen palveluksessa... 23 Ennakkomielikuva... 23 Työn piirteistä... 24 Lääkärien määrä terveyskeskuksessa... 24 Pakkotahtisuus... 25 Työn hallinta... 26 Työn uuvuttavuus... 27 Potilasta kohden jäävä aika... 27 Palaute työstä... 28 Tyytyväisyys palkkaan... 28 Kouluttautumismahdollisuudet... 29 Sijainti suhteessa yliopistosairaalaan... 29 Mielikuva Vaasan terveydenhuollosta... 30 Syyt töiden lopettamiseen... 30 Tärkeimmät syyt... 30 Muut syyt terveyskeskustyön lopettamiseen... 31 Työnkuvan ja lopettamissyiden välinen yhteys... 33 Tutkimusmenetelmä... 33 Työilmapiiri... 34 Pakkotahtisuus... 34 Työpaikan vaihto... 34 Ympäristötekijät... 34 Viran saanti... 34

6 Vähäisemmät haittatekijät... 35 Vieläkö takaisin Vaasaan terveyskeskuslääkäriksi?... 36 Lopettaneet lääkärit kokoavia huomioita... 38 NYKYISET TERVEYDENHUOLLOSSA TOIMIVAT LÄÄKÄRIT... 40 Kyselyn luonnehdinta... 40 Vaasan terveyskeskuksessa toimivan lääkärin profiili... 40 Miksi Vaasaan lääkäriksi?... 41 Terveystoimen ulkopuolisia tekijöitä... 41 Tiedonhankinta Vaasasta... 42 Toimiminen Vaasassa... 42 Ennakkomielikuva... 42 Työn piirteistä... 43 Pakkotahtisuus... 44 Työn hallinta... 44 Työn uuvuttavuus... 45 Palaute työstä... 45 Työ liian yksinäistä... 45 Sijainti suhteessa yliopistosairaalaan... 46 Hoitohenkilökunnan tuki ja riittävyys... 46 Tyytyväisyys palkkaan... 46 Jatkaminen Vaasan terveystoimen palveluksessa... 47 Nykyiset lääkärit kokoavia huomioita... 47 VAASAN TERVEYSKESKUKSEN ARVOSANA... 48 Kouluarvosana... 48 Mielikuva... 49 KEHITTÄMISKOHTEITA... 50 Tärkeimmät kehittämiskohteet lääkäreiden mielestä... 50 Rekrytointi... 51 Yhteistyö... 52 Työnjakokysymykset... 52 Johtaminen ja palaute... 52 Lähteet... 54

7 JOHDANTO Tutkimustehtävä Vaasan kunnallista terveystointa haittaa pula terveyskeskuslääkäreistä. Seurauksena on henkilökunnan kuormittuminen, kun työmäärä lääkäriä kohden kasvaa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, mitkä tekijät estävät lääkäriksi hakeutumista Vaasan kunnalliseen terveydenhoitoon ja miksi lääkärit poistuvat Vaasan terveystoimen palveluksesta. Tutkimus suoritetaan kyselynä, jota täydennetään haastatteluilla. Taustaa Lääkäripulan syitä voidaan etsiä terveystoimen sisäisistä ja ulkoisista tekijöistä. Ulkoisia syitä ovat Vaasan sijaintiin ja Vaasan aluerakenteeseen liittyvät tekijät. Nämä erottuvat vielä objektiivisiin tekijöihin ja subjektiivisiin tekijöihin. Toisin sanoen, millainen Vaasa todellisuudessa on ja millaisena Vaasa näyttäytyy ihmisten mielikuvissa. Lisäksi kysymykseen vaikuttaa työvoiman tarjonta eli kunakin ajankohtana työpaikkaa hakevien lääkärien määrä. Terveystoimen kannalta objektiivisia ulkoisia tekijöitä ovat Vaasan sijainti Pohjanmaalla, rannikon kaksikielisellä alueella, suhteellisen kaukana lääkärikoulutusta antavista paikkakunnista. Tällaisia tekijöitä ovat lisäksi kaupungin suhteellisen hyvä työllisyystilanne, hyvä sisäinen saavutettavuus, hyvä palvelutaso ja monipuoliset koulutusmahdollisuudet. Subjektiiviset tekijät kuvaavat sitä, miten eri ihmiset havaitsevat ja mieltävät edellä mainitut objektiiviset tekijät. Tunnettu esimerkki on erilaiset mielikuvakartat (mental map), jotka kaikilla ihmisillä ovat erilaiset. Mielikuvakartta kertoo vaikkapa, kuinka yksilöt sijoittavat mielessään Vaasan Suomen kartalle, suhteessa asuin- tai työpaikkaansa. Kysymys on siis siitä, millaisena asuinpaikkana Vaasa lääkärin silmissä näyttäytyy. Terveystoimen kannalta objektiiviset sisäiset tekijät ovat varsinaiseen lääkärintyöhön liittyviä. Yksinkertaistaen kyseessä on, millainen Vaasa on lääkärin työpaikkana. Subjektiivisia tekijöitä ovat lääkärien mielikuvat Vaasasta lääkärin työpaikkana.

8 TERVEYDENHUOLTO Perusterveydenhoito Suomessa Vastuu sosiaali- ja terveydenhoidon järjestämisestä on kunnilla. Lainsäädäntö määrittää tämän, muttei yksityiskohtaisesti säätele toiminnan laatua, sisältöä tai järjestämistapaa. Palvelut on mahdollista järjestää omana toimintana, olemalla jäsenenä kuntayhtymässä tai vaikkapa ostopalveluna. Kansanterveyslaki ja -asetus asettavat kunnille terveyspalveluihin liittyviä velvoitteita. Erikseen on säädetty lisäksi muun muassa erikoissairaanhoidosta, mielenterveyspalveluista, tartuntatautien ehkäisystä ja hoidosta sekä työterveyshuollosta. Vastuu palvelujen rahoituksesta on kunnilla. Vaikka laki ei sinällään määritä yksikäsitteisesti kunnallisesti tuotettavien palvelujen laatua, niin monissa laeissa ja asetuksissa määritellään perusteita annettavien palvelujen laadusta. Ammatinharjoittamista koskeva lainsäädäntö määrittelee terveydenhuoltohenkilökunnan tarvitsemaa pätevyyttä. (STM 2001: 9) Ammattihenkilöiden edellytetään yksittäisten potilaiden kohdalla noudattavan yleisesti hyväksyttyä hoitokäytäntöä ja toimivan potilaan etujen mukaisesti. (STM 2003: 20) Lakisääteisten palvelujen yleinen suunnittelu, ohjaus ja valvonta kuuluu sosiaali- ja terveysministeriölle. Läänien alueella suunnittelu, ohjaus ja valvonta on säädetty lääninhallitusten tehtäväksi. Kuntalain mukaan lääninhallituksella ei kuitenkaan ole yleistä oikeutta pitää silmällä kunnan toiminnan laillisuutta. Kuitenkin sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä määritellään edellytyksiä, joissa lääninhallitus voi ryhtyä oma-aloitteisiin toimenpiteisiin, jos kunta tai kuntayhtymä toimii vastoin lakia tai lakiin perustuvia säädöksiä. Myös valtionosuuslain perusteilla voi lääninhallitus ryhtyä toimenpiteisiin (STM 2001). Perusterveydenhuollon ytimenä on 270 terveyskeskusta. Näillä on yhteensä noin 600 palvelupistettä, joissa on lääkärin vastaanottotoimintaa (pää- ja sivuterveysasemat). Viidesosalla näistä on tarjolla erikoislääkäripalveluja (STM 2003: 27). Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785.) Perusterveydenhuollossa potilaita ei voida rajata palvelujen ulkopuolelle iän, sukupuolen, sairauden laadun vaikeusasteen tai muun tämänkaltaisen seikan perusteella (STM 2003: 62).

9 Valtioneuvoston periaatepäätöksen mukaan hoitoon pääsyä koskevat seuraavat vaatimukset: Pääsy perusterveydenhuollon ammattilaisen, tavallisesti lääkärin, ensiarvioon kolmen päivän kuluessa yhteydenotosta. Pääsy erikoissairaanhoidon polikliiniseen hoidon arvioon kolmen viikon kuluessa lähetteen kirjoittamisesta. Pääsy lääketieteellisesti perusteltuun hoitoon (kansallisen hoitosuosituksen määrittämässä tai muuten näyttöön perustuen määritellyssä kohtuullisessa ajassa, tavallisesti enintään kolmessa ja viimeistään kuudessa kuukaudessa) (STM 11.4.2002). Lääkärimäärän kehitys Lääkärin virkoja terveyskeskuksissa on lisätty vuosien 1995-2003 välisenä aikana 22,7 prosenttia. Terveyskeskuslääkärien 2864 virkaa olivat vuonna 1995 täysin täytetyt. Kuusi vuotta myöhemmin viroista (3356) oli 9,3 prosenttia täyttämättä, ja edellisenä vuonna 6,8 prosenttia. Vuonna 2002 virkoja oli hoidettuna 3004 ja ilman lääkäriä oli 381. Vajausta vuonna 2002 oli 11,3 prosenttia. Vajeen kasvu on nyt hidastunut. Koko maan 3492 laillistetun terveyskeskuslääkärin virasta tai toimesta (vrt. 3515 virkaa, STM 2003: 28) oli 1.10.2003 hoitamatta 12,1 prosenttia. Näin ollen lääkäriä ei saatu 421 virkaan tai toimeen. Lääkäriliiton edellisen selvityksen mukaan lääkärivaje oli maassamme suurinta Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueen terveyskeskuksissa. Siellä viroista tai toimista on hoitamatta 27,9 prosenttia. Seuraavaksi suurimmat vajeprosentit olivat Keski-Pohjanmaan (27,6 %), Kainuun (22,8 %) ja Vaasan (22,1 %) sairaanhoitopiirien alueilla. (Suomen lääkäriliitto 2004). Nykyisestä vajeesta huolimatta terveyskeskuksissa toimivien lääkärien määrä on vuosien 1993 ja 2003 välisenä aikana kasvanut 15 prosenttia. Huippuvuonna 2000 terveyskeskuksissa työskenteli 3529 lääkäriä, minkä jälkeen heidän määränsä on vähentynyt 13 prosenttia (ks. STM 2003). Samaan aikaan lääkäreiden kokonaismäärä on lisääntynyt 1,8 prosentilla. Lääkärityöpanos on kasvanut sairaalasektorilla ja pysynyt ennallaan terveyskeskuksissa (kuva 1). Suomessa lääkärien määrä on kasvanut, mutta lääkärit, etenkään nuoret eivät ole olleet kiinnostuneita terveyskeskustyöstä (STM 2003: 69). Maaliskuussa 2003 oli oman ilmoituksen mukaan työttöminä 30 lääkäriä (Lääkärikysely 2003).Terveydenhuollosta annettujen tavoitteiden toteutumista haittaa terveyskeskuksien lääkärivaje. Valtioneuvoston periaatepäätös määritti lääkärikoulutuksen aloituspaikkojen lisäämisen vuodesta 2002

10 alkaen 550:sta 660:aan (STM 11.4.2002). Koulutuksen lisääntymisen myötä lääkärivajeen odotetaan pienenevän lähivuosina. Kuva 1. Lääkärien henkilötyövuodet vuosina 1990 2002 (STM 2003: 29). Vuonna 2003 lääkärikunnasta oli naisia 52 prosenttia. Terveyskeskuslääkäreissä naisia oli 60 prosenttia, ja alle 30-vuotiaista lääkäreistä naisia oli yli 70 prosenttia. Ammattiryhmän sukupuolirakenne on muuttumassa perinteisestä, sillä yli 50-vuotiaista lääkäreistä naisia on 38 prosenttia. Vastaavan ikäisistä terveyskeskuslääkäreistä naisia on 45,8 prosenttia. Osa-aikatyön määrä on viimeisten 10 vuoden aikana lisääntynyt. Vuonna 2003 osa-aikaisesti työskenteli 13,5 prosenttia lääkäreistä. Miehistä 10,9 ja naisista 15,8 prosenttia on osa-aikaisia. (Lääkärikysely 2003) Perusterveydenhoito Vaasassa Vaasan kaupunki Vaasan väkiluku oli 56925 asukasta vuoden 2002 lopussa (taulukko 1). Näistä suomenkielisiä oli 40858 ja ruotsinkielisiä 14344 (25 %). Ruotsinkielisten osuus kaupungin väestöstä on vuosien 1979 ja 2002 välisenä aikana vähentynyt 3,2 prosenttiyksikköä. Vastaavasti suomenkielisten osuus ja muuta äidinkieltä puhuvien osuus on lisääntynyt (kuva 2). Väestökehityksen yleispiirre on ollut keskusta-alueiden väestön väheneminen ja vanheneminen. Lapsien määrä

11 kasvaa niillä alueilla, joilla rakentaminen on voimakkainta. Tämäntapainen väestökehitys on tyypillistä suomalaisissa kaupungeissa. Taulukko 1. Vaasan väkiluku ikäryhmittäin 31.12.2002. Ikäryhmä Henkilöä % väestöstä Alle 6 v. 4 193 7,4 7 15 v. 5 858 10,3 16 24 v. 7 953 14,0 25 64 v. 30 011 52,7 Yli 65 v. 8 910 15,6 Yhteensä 56 925 100,0 Lähde: Vaasan kaupunki 2004. Vuoden 1975 jälkeisenä aikana alle 12-vuotiaiden lasten osuus kaupungin väestöstä on laskenut ja yli 65 vuotta täyttäneiden osuus on kasvanut. Vuoden 2002 lopussa koko maassa oli ikäryhmää 0 15-vuotiaat 17,8 prosenttia väestöstä ja 65 vuotta täyttäneitä 15,3 prosenttia. Ikärakenne Vaasassa on edullisempi kuin muualla Pohjanmaalla. Tulevaisuudessa vanhusväestön osuuden ennakoidaan kasvavan. 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Asukkaita Suom. Ruots. Muu Kuva 2. Vaasan väkiluku kieliryhmittäin vuosina 1979 2002.

12 Vaasan kaupungin terveystoimi Organisaatio Vaasan kaupunginvaltuusto on tehnyt päätöksen, jonka mukaan sosiaalilautakunta ja terveyslautakunta sekä niiden alaiset organisaatiot yhdistetään 1.1.2005 lukien. Terveystoimen organisaatiolle kyseessä on suuri muutos, jonka vieminen läpi vaatii paljon hallinnollista työtä. Lääkärinvirkoja terveystoimessa on 42. Väestövastuulääkäreitä on 26, ja väestövastuutoiminnan piiriin kuuluvaa henkilökuntaa kokonaisuudessaan 112. Terveystoimen esimies on johtava ylilääkäri ja hänen alaisenaan hoitotyön johtava ylihoitaja. Avoterveydenhuoltoa, kaupunginsairaalaa ja työterveydenhuoltoa johtavat ylilääkärit, hammashuoltoa ylihammaslääkäri sekä talous- ja huolto-osastoa hallintopäällikkö. Ylilääkärien virat eivät ole puhtaasti hallinnollisia, vaan niihin kuuluu myös kliinistä työtä. Tällä hetkellä terveydenhuolto organisoituu kuvan 3 mukaisesti. Terveysvirastoon kuuluu työterveyshuolto, joka kunnan on järjestettävä työntekijöille ja yrittäjille. Kansaneläkelaitos maksaa työnantajalle 50 prosenttia korvausta työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista. Kunnan terveyskeskus on velvollinen myymään työterveyshuollon palveluja niitä haluavalle työnantajalle. (STM Vastuualueet, työterveyshuolto 2004). Työnantaja voi järjestää työterveyshuoltopalvelut valitsemalla yhden seuraavista vaihtoehdoista: Työnantaja hankkii tarvitsemansa palvelut kunnalliselta terveyskeskukselta, jolla on kansanterveyslain perusteella velvollisuus järjestää ne. Työnantaja järjestää työterveyshuoltopalvelut omalla tai useamman työnantajan yhteisellä työterveysasemalla. Työnantaja hankkii tarvitsemansa palvelut muulta työterveyshuoltopalvelujen antamiseen oikeutetulta laitokselta tai henkilöltä, kuten yksityiseltä lääkäriasemalta tai yksityislääkäriltä. (STM 1999)

Kuva 3. Terveydenhuollon organisaatio Vaasassa. (Jussil 2003). 13

14 Terveydenhuollon kysyntä ja kustannukset Vuonna 2002 Vaasassa on sitovaksi tavoitetasoksi asetettu, että päivystysvastaanotolle pääsee välittömästi ja ajanvarausvastaanotolle on korkeintaan 14 vuorokauden jono. Tämä tavoite on merkittävästi lievempi kuin valtakunnallinen tavoite. Valtioneuvoston periaatepäätöksen mukainen vaatimus: pääsystä perusterveydenhuollon ammattilaisen, tavallisesti lääkärin, ensiarvioon kolmen päivän kuluessa yhteydenotosta ei ole Vaasassa toteutunut. Vuonna 2001 ajanvarausvastaanotolle pääsi keskimäärin neljän viikon kuluttua, mutta päivystysvastaanotolle pääsi heti (Vaasan kaupunki 2001). Vuonna 2002 keskimääräinen jonotusaika lääkärin vastaanotolle oli 26 päivää. Työterveyslääkärille jonotusaika vuonna 2001 oli 41 vuorokautta ja myöhemmin joinakin kuukausina yli 60 vuorokautta (Vaasan kaupunki 2002). 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Päiväajan käynti lääkärillä Käynti hoitajan vastaanotolla Päivystysajan käynti lääkärillä Kuva 4. Käynnit lääkärin ja hoitajan vastaanotoilla vuosina 1990 2003. Lähde: Sirviö (2004).

Taulukko 2. Terveydenhuollon kustannukset euroa/ikäryhmän asukas vuonna 2002 keskisuurissa kaupungeissa. 15 Ikäryhmä Alle 1 1-6 7-14 15-49 50-64 64-74 75-84 Yli 85 Yht.ikävakioitu Vaasa 2373 916 665 740 1091 2295 7104 18767 1556 Savonlinna 1022 754 567 746 945 2486 6668 19032 1493 Kemi 2163 906 586 728 1209 2467 6003 13386 1442 Imatra 2744 673 519 904 1153 2236 5296 12654 1433 Salo 1628 704 541 818 1083 2100 5457 13706 1382 Mikkeli 3504 746 601 704 1009 2197 5233 15975 1371 Rauma 2166 635 710 723 977 2173 5916 14224 1370 Rovaniemi 2518 624 765 693 1121 2378 4449 14385 1337 Lohja 1080 708 592 697 960 2183 5442 15761 1336 Hämeenlinna 2403 772 690 795 1003 2095 5019 11683 1329 Kajaani 1811 618 602 708 1001 2144 5015 15975 1329 Lappeenranta 1213 666 807 710 965 2278 5220 12932 1318 Porvoo 2049 660 572 612 933 2419 5529 13914 1292 Kokkola 2197 428 674 714 1088 2148 5126 10964 1282 Seinäjoki 1459 587 647 712 895 1885 5084 14903 1275 Kerava 2010 654 593 667 949 2074 4346 14210 1237 Joensuu 2394 666 645 615 985 2100 4923 13293 1249 Raisio 1581 309 558 620 860 1897 4514 16851 1199 Vaasan sijoitus 6. 1. 6. 5. 4. 5. 1. 2. 1. Lähde: Lahtinen & Palomäki (2003). Käynnit lääkärinvastaanotolla alkoivat kasvaa, kun väestövastuu toteutui. Tähänastinen huippu saavutettiin vuonna 1998 päiväajan käynneissä. Viidessä vuodessa päiväajan käyntien määrä on vähentynyt 39 prosenttia. Päivystysajan käyntejä oli eniten vuonna 1996. Niiden määrä on pysynyt lähes ennallaan. Hoitajan vastaanotolla käynnit ovat myös lisääntyneet väestövastuujärjestelmään siirryttäessä (kuva 4). Kun lääkärissäkäynnit ovat vähentyneet, niin hoitajien vastaanotolla käynnit ovat lisääntyneet 36 prosenttia vuodesta 1998 lähtien. Kokonaisuudessaan Vaasan terveydenhuolto oli kalleinta keskikokoisten suomalaisten kaupunkien joukossa. Vaasan kaupunki panostaa terveydenhuollossa paljon erityisesti alle yksivuotiaisiin ja yli 75-vuotiaisiin (taulukko 2). Kaupunkien väliset erot ovat työikäisten kohdalla suhteellisen pienet.

16 LÄÄKÄRINTYÖ TERVEYSKESKUKSISSA KESKEISIÄ TUTKI- MUSTULOKSIA Terveyskeskuksien lääkäripulan kasvaessa keskustelu lääkärintyöstä on voimistunut. Tekeillä olevasta Lääkäri 2003 -tutkimuksesta on Suomen Kuvalehti julkaissut ennakkotietoja. Tulokset perustuvat 750 terveyskeskuslääkärin vastauksiin. Ehdottomasti suurimmat haittatekijät ovat työn pakkotahtisuus ja paperityön suuri määrä (kuva 5). Päivystysrasitus ei nouse ennakkotiedoissa esiin. Samoin työyksikön ilmapiiri on lähes aina hyvä. Ennakkotietojen mukaan kaksi kolmasosaa lääkäreistä ei itse voi vaikuttaa työtahtiinsa tai tehtäviinsä. Naisista kolme neljäsosaa kokee olevansa uupunut. Hallinto tukee lääkäreitä heidän mielestään huonosti. Kaikkein tyytymättömimpiä ovat Helsingin yliopistollisen keskussairaalan erityisvastuualueen lääkärit. Palkkaansa lääkärit ovat kohtuullisen tyytyväisiä, ja noin puolet heistä pitää tulojaan hyvänä. Vastaajista 90 prosenttia arvostaa omaa työtään paljon tai erittäin paljon (Suomen Kuvalehti 1/2004). Työ yksinäistä puurtamista Kohtuuton työmäärä Työn henkinen rasittavuus Resurssien niukkuus Runsas paperityö Työn pakkotahtisuus 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Melko usein Silloin tällöin Harvoin Kuva 5. Nykyisessä työssä haitalliset tekijät. Lähde: taulukko, Suomen Kuvalehti 1/2004.

17 Taulukko 3. Lääkärien ilmoittamat kolme tärkeintä syytä, miksi he eivät enää työskentele terveyskeskuksessa. Syy I tärkein II tärkein III tärkein lkm % lkm % lkm % Pakkotahtinen työ, kiire, 151 27,4 117 31,4 61 22,4 työsidonnaisuus tai uupuminen Erikoistuminen muuhun kuin 125 22,7 27 7,2 yleislääketieteeseen Uusi kiinnostava työtarjous, 48 8,7 45 12,1 29 10,7 virka tai vaihtelun halu Virkavapaalla, äitiyslomalla tai 34 6,2 1 0,3 1 0,4 hoitovapaalla Erikoistuminen 27 4,9 1 0,3 10 3,7 yleislääketieteeseen Eurolääkärikoulutus 27 4,9 8 2,1 2 0,7 Eläkkeellä, varhais- tai 23 4,2 2 0,5 sairauseläkkeellä Ei mahdollisuutta vaikuttaa 15 2,7 22 5,9 14 5,1 omaan työhön Huono palkka 13 2,4 29 7,8 33 12,1 Huono yhteistyö muun 13 2,4 23 6,2 26 9,6 henkilökunnan tai johdon kanssa Päivystysrasitus 11 2,0 30 8,0 20 7,4 Raskas väestövastuu 10 1,8 10 2,7 6 2,2 Huonot mahdollisuudet tai 8 1,5 17 4,6 24 8,8 johdon negatiivinen suhtautuminen lisäkoulutukseen Lääkäripula, ei sijaisia, 7 1,3 13 3,5 14 5,1 resurssipula tai säästöpaineet Työnohjauksen tai 6 1,1 16 4,3 10 3,7 konsultaation puute Työn huono arvostus 3 0,5 7 1,9 20 7,4 Hoidon huono laatu 1 0,2 5 1,3 2 0,7 Muu syy 29 5,3 40 10,7 44 16,2 Yhteensä 551 100,0 373 100,0 272 100,0 Lähde: Vehviläinen, Arto, Jorma Takala, Outi Haggren, Katri Tirkkonen ja Esko Kumpusalo 2003a. Kuopion yliopiston terveystaloustieteen laitoksen alustavan tarkastelun mukaan terveyskeskustyön tärkeimpiä kehittämiskohteita ovat työn pakkotahtisuuden vähentäminen, yhteyksien parantaminen erikoissairaanhoitoon, päivystyksen ulkoistaminen, kunnan huonon taloustilanteen vaikutuksien vähentäminen, oman työn hallinnan kehittäminen ja lääkärin väestövastuun pudottaminen alle 2000 asukkaaseen. (Kuopion yliopisto, Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos 2002) Myöhemmät aineiston tarkastelut nostavat palkkauksen toiseksi tärkeimmäksi tekijäksi. (Vehviläinen Arto, Jorma Takala, Outi Haggren, Katri Tirkkonen ja Esko Kumpusalo 2003b)

18 Työstä saatu palaute on ollut tärkeä tekijä arvioitaessa lääkärin tyytyväisyyttä terveyskeskukseen työpaikkana. Naislääkärit ovat tyytymättömämpiä työpaikkansa toimivuuteen kuin mieslääkärit, ja johtavat lääkärit pitävät terveyskeskuksiaan toimivampina kuin muut terveyskeskuslääkärit (Vehviläinen et al. 2002). Lääkäritutkimuksissa terveyskeskustyön lopettamisen syyksi paljastuu usein työn pakkotahtisuus (taulukko 3). Toiseksi tärkein lähdön syy on ollut erikoistuminen muuhun kuin yleislääketieteeseen. Myös muita syitä on ollut paljon, mutta niiden suhteellinen merkitys on ollut huomattavasti vähäisempi. Kaksi tärkeintä syytä ovat yhdessä puolet kaikista tärkeimmiksi ilmoitetuista syistä lopettaa työskentely terveyskeskuksessa. Muualle lähteneistä 70 prosenttia oli naisia, ja koko tutkimuksessa naisia oli 62 prosenttia (Vehviläinen et al. 2003a).

19 TYÖSUHTEENSA VAASASSA LOPETTANEET LÄÄKÄRIT Kyselyn luonnehdinta Vaasan terveyskeskukseen vuosien 1993 ja 2003 välisenä aikana työsuhteessa olleille, mutta työsuhteensa lopettaneille, lääkäreille tehtiin postikysely. Siinä tiedusteltiin heidän kokemuksiaan terveyskeskuslääkärinä toimimisesta Vaasassa. Kohteena oli 96 lääkäriä, joista naisia oli 62 prosenttia. Lomakkeita palautui 60, ja palautusprosentiksi tuli 63. Palautusprosentti on suuri, ottaen huomioon ammattiryhmän ja kyselyn kohteen entinen työpaikka. Vaasan terveyskeskuksessa toimineen lääkärin profiili Kuudestakymmenestä vastaajasta 62 prosenttia on naisia, kuten myös kyselyn kohteena olleista. Suomi on vastaajien yleisin äidinkieli (65 %) ja ruotsi toiseksi yleisin (32 %). Vuoden 2002 lopussa vaasalaisista 25 prosenttia on ruotsinkielisiä. Vaasassa työskennelleet lääkärit ovat eläneet. lapsuutensa ja nuoruutensa Länsi-Suomen läänissä (68 %). Perheellisiä vastanneista lääkäreistä on 55 prosenttia. Viisikymmentäkaksi prosenttia vastaajista on Vaasassa toimiessaan ollut laillistettuja lääkäreitä ja neljäkymmentä prosenttia eurolääkäreitä. Työtehtävä on liittynyt erikostumiseen 40 prosentilla vastaajista, ja 80 prosenttia on toiminut viransijaisina. Lääkärien iät Vaasaan tultaessa vaihtelivat suuresti. Miehet (mediaani) ovat tulleet terveyskeskuksen palvelukseen noin kaksi vuotta naisia vanhempina (taulukko 4). Toiminta-ajat Vaasan terveyskeskuksessa vaihtelivat joistakin kuukausista vuosikymmeniin. Miehet ovat keskimäärin toimineet terveystoimen palveluksessa pitemmän aikaa kuin naiset. Ero on neljästä viiteen kuukautta miesten hyväksi, riippuen tarkastelussa käytettävästä keskiarvotyypistä 1. Ruotsinkieliset miehet ovat toimineet lääkäreinä kaikkein kauimmin ja ruotsinkieliset naiset lyhyimmän ajan. Perheellisten työsuhde on kestänyt keskimäärin kuudesta seitsemään kuukautta kauemmin kuin perheettömien lääkäreiden. Toiminta-ajat kuvastavat terveyskeskuksen luonnetta lääkärin työpaikkana. Sinne tulevat vielä laillistamattomat lääkärit harjoittelemaan, mutta kyseessä on myös yleislääketieteen erikoislääkärin vakituinen työpaikka. Toiminta-ajoissa kuvastuu vanha ja yleinen havainto eli perhe sitoo työntekijää paikoilleen monin tavoin. 1 Mediaani on keskiarvo, joka jakaa jakauman kahteen yhtä suureen osaan. Jos jakauma on vino, niin mediaanin arvo on eri kuin aritmeettisen keskiarvon. Mediaani ei ole herkkä jakauman pitkille hännille.

20 Taulukko 4. Lääkärien iät ja toiminta-aika Vaasassa. Äidinkieli Sukupuoli Ikä Vaasaan tultaessa Ikä Vaasassa lopetettaessa Nykyinen ikä Toiminta-aika Vaasassa, kk Suomi Mies Keskiarvo 30,5 35,4 39,3 56,4 Mediaani 29,0 30,0 35,0 9,0 lkm 13,0 13,0 13,0 13,0 Nainen Keskiarvo 28,7 30,4 37,4 18,4 Mediaani 28,0 29,0 36,5 7,5 lkm 25,0 25,0 26,0 26,0 Yhteensä Keskiarvo 29,3 32,1 38,0 31,1 Mediaani 28,0 29,5 36,0 8,0 lkm 38,0 38,0 39,0 39,0 Ruotsi Mies Keskiarvo 32,1 33,0 38,9 10,7 Mediaani 29,0 30,0 36,0 12,0 lkm 9,0 9,0 9,0 9,0 Nainen Keskiarvo 27,7 30,2 34,4 28,8 Mediaani 27,0 27,0 32,0 5,0 lkm 9,0 9,0 9,0 10,0 Yhteensä Keskiarvo 29,9 31,6 36,7 20,2 Mediaani 27,0 27,0 33,0 9,0 lkm 18,0 18,0 18,0 19,0 Yhteensä Mies Keskiarvo 31,5 34,6 39,1 36,5 Mediaani 29,0 30,0 36,0 11,0 lkm 23,0 23,0 23,0 23,0 Nainen Keskiarvo 28,3 30,2 36,7 21,0 Mediaani 27,0 28,0 36,0 7,0 lkm 35,0 35,0 36,0 37,0 Yhteensä Keskiarvo 29,6 32,0 37,6 26,9 Mediaani 28,0 29,0 36,0 8,5 lkm 58 58 59 60 Miksi Vaasaan lääkäriksi? Maantieteellisessä kirjallisuudessa on paljon pohdittu syitä, jotka vaikuttavat työpaikan valintaan alueellisena ilmiönä. Yksilön kannalta kyseessä on alttius vastata työpaikkatarjontaan ja sen alueellisen informaatiokentän laajuus, jolta tieto vapaista työpaikoista saadaan. Työnhakijan kyky liikkua työn perässä ja sitoutumisen aste asuinpaikkaan vaikuttavat siihen, toimiiko henkilö paikallisilla vai maanlaajuisilla työmarkkinoilla (Dicken & Lloyd, 1981). Lääkärintyössä työmarkkinat ovat kansainväliset, ja rajoitukset työpaikan vastaanottamiseen johtuvat ainakin maan sisällä lähinnä yksilöstä. Toisaalta työpaikan valintaa voidaan käsitellä määräpaikan valinnan ongelmana. Tällöin voidaan ajatella, että ensiksi valitaan laajempi alue jolle halutaan sijoittua, ja tämän alueen sisällä tehdään tarkempi valinta. Näin työpaikan valintaprosessista tulee kaksivaiheinen.

21 Terveystoimen ulkopuolisia tekijöitä Tietynlainen tuttu mielikuva Vaasasta on ilmeisesti ollut yksi Vaasan valintaa puoltava tekijä. Päätelmää tukee Länsi-Suomen läänissä lapsuutensa ja nuoruutensa viettäneiden suuri osuus Vaasan terveyskeskuksen entisestä lääkärikunnasta. Lääkäreistä on toiseksi eniten kotoisin Etelä-Suomen läänistä. Myös lääkärin opiskelupaikkakunnan läheisyys tukee tuttuutta valintakriteerinä (taulukko 5). Kuopiosta valmistuneita on ollut muita vähemmän Vaasassa töissä. Selkeää kuvaa lähellä kaukana sijaitsevasta koulutuspaikasta sekoittanevat kielisyyt ja lääkärikoulutuksen keskittyminen muutamalle yliopistopaikkakunnalle. Taulukko 5. Vaasassa lääkäreinä toimineiden opiskelupaikkakunnat. Opiskelupaikkakunta % Helsinki 20,0 Turku 15,0 Tampere 16,7 Kuopio 6,7 Oulu 26,7 Ulkomaat 15,0 Yhteensä 100,0 lkm 60 Vaasassa työskennellä lääkäreillä on pääsääntöisesti ollut sukulaisia tai tuttavia Vaasassa (81 %). Kyseessä on ollut sijoittuminen kaupunkiin, joka on ollut jollakin tavalla tuttu. Tällaisessa tilanteessa sijoittuminen työpaikkakunnalle on helpompaa. Vain yhdeksällätoista prosentilla ei ole ollut valmista sosiaalista verkostoa uudella työpaikkakunnallaan (taulukko 6). Taulukko 6. Sukulaisia tai tuttavia Vaasassa ja lääkärin äidinkieli. Äidinkieli Sukulaisia tai tuttavia Suomi Ruotsi Muu Yhteensä Vaasassa Kyllä 71,1% 100,0% 100,0% 81,4% Ei 28,9% 18,6% Yhteensä 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% lkm 39 19 2 60 Myös äidinkielenään suomea puhuvilla lääkäreillä on ollut paljon kontaktipintaa Vaasaan. Kaikilla ruotsinkielisillä on ollut sukulaisia tai tuttavia Vaasassa. Sosiaaliset syyt ovat vaikuttaneet Vaasan valintaan työpaikkakunnaksi. Kumppanin tai puolison asuinpaikka Vaasassa tai kaupungin lähialueilla on ollut perheellisillä (54,5 %) suuremman merkityksen omaava tekijä kuin perheettomillä (28,0 %) tultaessa Vaasan terveyskeskuksen palvelukseen. Asia

22 onkin ennalta arvattavissa. Sen sijaan äidinkielen merkitys on hieman yllättävä. Suomenkielisistä lääkäreistä 49 prosenttia pitää asiaa merkittävänä sijoittumisen kannalta ja ruotsinkielisistä 26 prosenttia. Perheellisiä on kummassakin kieliryhmässä likimain yhtä paljon. Ennakkomielikuva Vaasasta asuin- ja työpaikkakuntana on ollut positiivinen kahdella kolmasosalla vastaajista ja tukenut päätöstä tulla Vaasaan (taulukko 7). Vain kolmella prosentilla se on ollut kielteinen. Ruotsinkieltä äidinkielenään puhuvilla tämä mielikuva on ollut useammin myönteinen kuin suomea puhuvilla. Pääosa myönteisen ennakkomielikuvan omaavista on todennut kokemuksiinsa perustuen sen olleen todellinen (83 % ryhmään kuuluvista). Taulukko 7. Lääkärin ennakkomielikuva Vaasasta ja vastaajan äidinkieli. Äidinkieli Ennakkomieli- Suomi Ruotsi Muu Yhteensä kuva Vaasasta Myönteinen 59,0% 78,9% 100,0% 66,7% Ei merkitystä 35,9% 21,1% 30,0% Kielteinen 5,1% 3,3% Yhteensä 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% lkm 39 19 2 60 Opiskelu- tai työympäristön tuki Vaasan terveyskeskukseen lääkäriksi hakeutumiselle on ollut lähinnä positiivinen (37 %). Vain yhdessä tapauksessa ympäristö on pyrkinyt estämään Vaasaan sijoittumista. Yleensä ympäristön mielikuvilla ei ole ollut merkitystä, mutta Vaasan kaksikielisyydellä on ollut. Neljäsosa suomea äidinkielenään puhuvista lääkäreistä on kokenut asian myönteiseksi ja peräti 90 prosenttia ruotsinkielisistä (taulukko 8). Taulukko 8. Vaasan kaksikielisyyden merkitys työpaikan valitsemiseen ja lääkärin äidinkieli. Äidinkieli Vaasan kaksikieli- suomi ruotsi muu Yhteensä syyden merkitys Myönteinen 25,6% 89,5% 100,0% 48,3% Ei merkitystä 53,8% 10,5% 38,3% Estävä 20,5% 13,3% Yhteensä 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% lkm 39 19 2 60 Vaasasta ennakolta muodostunut mielikuva on ollut oikeaan osunut muita useammin, jos lääkäri on ollut mies, perheetön tai ruotsinkielinen (taulukko 9). Sukulaisten tai tuttavien Vaasassa asuminen on ennakoinut mielikuvan oikeaan osumista huonommin.