MDR-tuberkuloosi inf el Pia Kivelä HUS, Infektiosairauksien klinikka INTO-päivät 08.11.2018
Monilaä keresistentti (MDR) tuberkuloosi resistenssi vaḧinta a n kahdelle paä laä kkeelle, isoniatsidille (INH) ja rifampisiinille (RIF) Extensively drug resistant (XDR) tuberkuloosi (erittaïn laä keresistentti TB) resistenssi vaḧintaä n kahdelle paä laä kkeelle, isoniatsidille (INH) ja rifampisiinille (RIF) jollekin fluorokinolonille ja ainakin yhdelle 2. linjan injektiolaä kkeelle (amikasiini, kapreomysiini, kanamysiini)
TB-tapaukset 2006-2017, lähde THL Vuosi Uudet TBtapaukset Keuhko- TB Värj. + Ulkomaisia MDR- TB 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 292 327 349 411 325 329 275 269 260 271 231 232 208 226 225 295 242 239 196 213 196 195 170 165 46 % 40 % 50 % 33 % 36 % 36 % 42 % 43 % 41 % 32 % 32% 35% 18 % 22 % 15 % 30 % 32 % 25 % 28 % 32 % 33 % 39 % 46 % 40% 2 1 1 6 6 5 3 (1 XDR) 2 9 (1 XDR) 8 (1 XDR) 6 (1 XDR) 5 (1 XDR) Lähde THL / dia: TuulaVasankari
MDR-tb -tapausten lukumäärä MDR tuberkuloosi Suomessa 2007-2018 14 12 10 8 6 4 2 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Suomi Muu maa Lähde: THL
Milloin epäillä MDR-tuberkuloosia? Potilas kotoisin maasta, jossa resistenssi yleistä Aiemmin keskeytynyt tai huonosti toteutunut hoito Mahdollinen tartunta MDR-tapaukselta Yskös- tai kudosnäytteessä rifampisiini geenitesti (gene-xpert) R
MDR-Tb:n hoito Suomessa Valtakunnallinen tuberkuloosiryhmä Saa tiedon MDR-tapauksista Keuhko- ja infektiolääkäreiden edustus kaikista yo-sairaaloista Kokoontuu noin 4 kertaa vuodessa + nettipohjainen alusta, jossa käsitellään ongelmia Antaa suosituksen ja seuraa MDR-tb-potilaiden hoitoa Valtakunnallinen tb-ryhmä Hoitava sairaala Terveyskeskus, valvottu hoito (DOT)
MDR-tb:n hoito ennen 18-24kk, vähintään 5 tehoavaa lääkettä
MDR- hoidon ongelmia Runsaasti sivuvaikutuksia -injektiolääkkeet (aminoglykosidit) (36% /endtb tutkimus 1200 pot) kuulon heikkeneminen, tasapainovaikeus, munuaisongelmat -linetsolidi: anemia, trombopenia, neuropatia, näkö (11%) -etionamidi: pahoinvointi, hypotyreoosi.. -PAS: pahoinvointi, nivelvaivat -etambutoli: näköongelmat Pitkä ja kallis hoito Hoidon onnistuminen (globaalisti) 52%
Lyhyt hoito 9-11kk? WHO 2016- EI KÄY JOS Resistenssiä näille lääkkeille Ei siedä yhdistelmän lääkettä /lääkkeitä Joku lääkkeistä ollut käytössä yli 1kk Jos muu kuin keuhkotuberkuloosi Raskaana oleville STREAM 1-tutkimus 10/2017 jopa huonommat tulokset kuin standardihoidolla Samanlaiset haittavaikutukset
Uusia tuulia 2018 WHO 8/2018: uudet suositukset tulossa Tausta Hoitotulokset huonoja monissa maissa Tavoitteena hoitotulosten ja elämän laadun paraneminen Tarkoituksena lisätä parhaiden lääkkeiden käyttöä ja saatavuutta
WHO 2018 Keskeistä 1. Teho vs. haitat 2. Pyrkimys oraalisiin lääkkeisiin 3. Resistenssianalyysin huomioiminen lääkkeen valinnassa Ainakin kinoloni ja aminoglykosidi -herkkyys 4. Tarkka hoitovasteen ja turvallisuuden seuranta lääkkeen vaihto tarvittaessa
Ryhmä Lääke Lyhenne (kauppanimi) Ryhmä A (valitse 3 lääkettä, ellei näille estettä) Ryhmä B (valitse 3 lääkettä, ellei estettä) Ryhmä C Lisää tarvittaessa lääke tästä ryhmästä, jotta saat yhdistelmän täyteen Levofloksasiini tai moksifloksasiini Bedakiliini Linetsolidi Klofatsimiini Sykloseriini TAI terizidoni Etambutoli Lfx (Tavanic) Mfx (Avelox) Bdq (Sirturo) Lzd (Zyvoxid) Cfz (Lamprene) Cs (Cycloserine) Trd E (Oributol) Delamanidi Dlm ( ) Pyratsinamidi Imipeneemi TAI meropeneemi Amikasiini TAI (streptomysiini) Etionamidi TAI protionamidi P-aminosalisyylihappo Z (Tisamid) Ipm-cln (Tienam) Mpm (Meronem) Amk (Biklin) S (Streptomycin) ETO (Trecator) Pto PAS (PAS)
Footnotes = monta muttaa.. 1. Bedakiliini yli 6kk turvallisuus? Off-label käyttöä. Lisätietoa odotetaan 2. Linetsolidihoidon optimaalinen kesto epäselvä. Vähintään 6kk tehokas. Toksisuus voi rajoittaa 3. Delamanidin asema voi muuttua, odotetaan tuloksia 213 potilaan tutkimuksesta 4. Bedakiliinin ja delamanidin yhteiskäytöstä on vielä vain vähän tietoa 5. Pyratsinamidia pidetään tehokkaana vain, jos testattu herkäksi 6. Amoksisilliini-klavulaanihappoa käytetään vain karbapeneemin kanssa, ei lasketa erilliseksi lääkkeeksi 7. Amikasiinia tai streptomysiiniä käytetään vain, jos a) herkkyysmäärityksen perusteella herkkä ja b) tarkka kuulontutkimus seurannassa mahdollinen. Streptomysiiniä vain, jos amikasiini ei käy.
Eli mikä muuttuu? Eroon injektiolääkkeistä (ototoksisuus, munuaistoksisuus, hankala annostelu) Uudet lääkkeet ensilinjaan Haittavaikutusprofiili erilainen Useampi lääke vaikuttaa sydämen johtumiseen (QTaikaan) Erittäin tarkka haittavaikutusten ja yhteisvaikutusten seuranta edelleen tarpeen
Tunne lääke, jota annat..
Tunne lääke, jota annat..
Bedakiliini (ryhmä A) Hyvin pitkävaikutteinen, T1/2 5,5 kk Metaboloituu maksan kautta (CYP3A4) Pidentää QT-aikaa Tarkka QTc-ajan seuranta Vaikutus QT-aikaan +9ms /ensimmäinen viikko 15 viikon kohdalla +24ms, jos ei muuta lääkettä 15 viikon kohdalla +30ms, jos muu QT:tä pidentävä lääke Elektrolyyttihäiriöt lisäävät rytmihäiriöriskiä (K,Ca,Mg) Tarkistettava kaikkien lääkkeiden yhteisvaikutukset! myös hoidon aikana
QT-ajan mittaaminen (TB-lääkeapurista)
Linetsolidi (ryhmä A) Lamaa luuydintä - sytopeniat Verenkuvan seuranta 2 viikon välein 600mg x 1 annoksella harvoin sytopenioita Neuropatia yleinen Näön heikkeneminen /sokeutuminen Potilaan seurattava näköä Reversiibeli, jos lääke lopetetaan ajoissa
Sykloseriini (ryhmä B) Hankalimmat haittavaikutukset psyykkisiä sekavuus, hermostuneisuus, depressio, psykoosi, aggressio, ärtyneisyys, paranoidisuus Potilasta seurattava Potilaalle kerrottava, että voi vaikuttaa mielialaan lopetetaan mikäli ei pärjää Psykiatrin konsultaatio tarvittaessa, jo aloitusvaiheessa
Potilaan näkökulma Eristys Moni pitää pitkää eristystä hoidon raskaimpana vaiheena Pyrkimys kotieristykseen akuuttihoidon jälkeen Epävarmuus Harvinainen tauti Stigma
Potilaan näkökulma.. Diagnoosi oli yllätys, en tiennyt tuberkuloosista juuri mitään kirjallisuutta tuberkuloosista ja lääkkeistä pitäisi olla enemmän suullisesti annetut vastaukset eivät jää muistiin, kun on itse sairas ja huonokuntoinen
Potilaan näkökulmaa.. vakinainen lääkärikontakti on mielestäni edellytys sujuvalle hoidolle Vakituinen terveydenhoitaja terveysasemalla.. näin lääkkeet ovat olleet valmiina. Kun hän on ollut lomalla, on lääkkeiden haku ollut yhtä tuskaa.. hoitajat eivät ole tienneet asiasta, väärien lääkkeiden riski kasvaa.
Potilaan näkökulma Jokapäiväinen lääkkeiden haku yli vuoden on nöyryyttävää ja vie voimia tervehtymiseltä, ja rajoittaa elämää paljon. Hoito on ollut rankkaa, sitten vielä rangaistuksenomaisesti joka päivä meno terveyskeskukseen.
Potilaan näkökulma.. Tämä pitäisi pystyä hoitamaan jollakin muulla tavalla; ehdotuksenani on, että lääkkeet haetaan kerran viikossa ja muina päivinä Skype -yhteys terveydenhoitajan kanssa. Toinen vaihtoehto olisi, että lääkkeen pitoisuutta ehkä pystytään seuraamaan verikokeista?
Lopuksi Uusi MDR-hoito tulee Tehokkaampi, kalliimpi, erilaiset haittavaikutukset QT-ajan mittaaminen Interaktioiden (muiden lääkkeiden) tarkistaminen hoidon alussa ja koko hoidon ajan! Potilas tarvitsee tiivistä asiantuntevaa seurantaa Hoitoon osallistuvien hyvä tuntea lääkkeiden tärkeimmät piirteet Valvottu hoito järjestettävä potilaalle mahdollisimman helpoksi Hoito on yhteistyötä!
KIITOS! www.tuberkuloosi.fi http://tuberkuloosi.fi/tb-apuri/#/ http://www.who.int/tb/en