HENGITYSTUKIYKSIKKÖ KROONISEN VENTILAATIOVAJEEN PATOFYSIOLOGIAN PERUSTEITA 2015 Arno Vuori OYL, Neuromuskulaarinen hengitystukiyksikkö, VSSHP Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys - Ei sidonnaisuuksia -
Ventilaatiovaje = keuhkojen vajaatuuletus: syitä A. Keskushermoston toimintahäiriöt CNS:n toimintahäiriö, hypoksia, aivovamma, kallonsisäinen sairaus, myrkytykset, status epilepticus B. Neuromuskulaariset syyt Hermopuusto, lihas-hermoliitos, lihakset C. Rintakehän/keuhkojen ongelmat Flail chest, rintakehän liikkuvuuden väheneminen (skolioosi), ilmatieahtaumat jne D. Muut syyt Esim lääkevaikutus kuten lihasrelaksantin jäännösvaikutus
Hengitysinsuffisienssi 1.Alveolitason häiriö hapetus ongelmana O 2 2.Ventilaatiovajaus - hiilidioksidi ongelmana - vaatii ventilaatiota CO 2 CO 2 3. Obstruktiiviset tilanteet CO 2 Hiilidioksidin normaali tuotto levossa / 70 kg: 440 ml/min = 625 litraa/vrk Hapen normaali kulutus levossa HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / 70 kg: 350 ml/min / VSSHP = 500 litraa/vrk CO 2
CO2 alveolissa CO 2 : vaikutuksia: narkoosi Tyypillinen krooninen hypoventilaatio sekundaarinen hypoksia krooninen tilanne Tasapainotilanne adaptaation jälkeen Hyöty: kolmannes hengitystyöstä pois Hinta: hengityskeskuksen vaste hiilidioksidille katoaa NORMAALI 2 4 6 8 litraa / min X-akseli: Alveoliventilaatio
O 2 alveolissa jo 30% happilisä: -Näyttää pieneltä, mutta Kaksinkertaistaa alveolaaritasolla happiosapaineen Korjaa hienosti hypoksian, mutta pahentaa syytä (hypoventilaatiota) NORMAALI- TILANNE Aiheuttaa absorptioatelektaasia hypoksemia pahenee Tyypillinen krooninen hypoventilaatio
Ventilaatiovajeen noidankehä Heikentynyt HYPERKARBIA Heikentynyt lihasvoima lihasvoima Hengitystyö lisääntyy lihakset väsyvät Hengityskeskuksen herkkyys hiilidioksidille vähenee hengitys vaimenee entisestään HYPOKSINEN stimulus jää happihoito pahentaa! Pinnallinen hengitys kuollut tila lisääntyy (kertavolyymi pieni vain pieni osa kaasusta vaihtuu) mikroatelektaasit eritteiden poisto huononee KROONINEN HYPERKARBIA Hypoventilaatiosyndroomaoireet Limaretentio ja Infektioalttius, heikentynyt yleistila sen seuraukset keuhkokudoksen venyvyys heikkenee virtausvastus lisääntyy Yskimiskyky heikkenee ei sisään-, uloshengityseikä yskimiskykyä keuhkoputkieritteiden poisto huonontuu
Hiilidioksidiretention seuraus Ventilaatiovaje: Hypoventilaatiosyndrooma aamupäänsärky huono yöuni päiväväsymys painajaisunet depressio yleistilan, jaksamisen ja elämänlaadun heikkeneminen sydämen oikean puolen kuormitus (vasokonstriktio) RVF kudosödeema (usein näkyy ensin nilkoissa) HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP
Yleistä Toistaiseksi ei tiedossa parasta hengitysfunktiomittaria sairauden edetessä: missä vaiheessa potilas aktiiviseurantaan Hengitysvajeen varhaisoireita ei välttämättä havaita Hengitysvajeen hoitolinjaratkaisut tehtävä ajoissa NIV hoitaa tehokkaasti hypoventilaatiota sekä parantaa elämänlaatua ja ennustetta Potilaalle kerrotaan että NIV lopetetaan terminaalivaiheessa vasta kun hän on syvästi tajuton (riittävä saattohoitolääkitys)
Hengitysvajeen hoitolinjat pyritään sopimaan ajoissa 1. Perinteinen oireita lievittävä hyvä perushoito 2. Hengitystukihoito (NIV) *2PV-ventilaattori maskilla - esim. infektio väsähtäminen tai osalla vaan hengenahdistus lisääntyy erikoissairaanhoitoon paniikki-intubaatio?? 3. Invasiivinen respiraattorihoito Lopettaminen potilaan tahdosta? -hankalaa muttei mahdotonta -Suomessa ei eutanasiaa -hoidon rajaus mahdollista LÄÄKÄRIN päätös (!), potilasta kuunnellen Terminaalinen Saattohoito AINA liberaalisti: happilisä + morfiini + anksiolyytti Menehtyminen hiilidioksidinarkoosiin Maski pois vasta kun syvä tajuttomuus HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP
Yleisiä tavoitteita Potilaskohtaisesti: Keuhkotuuletuksen lisääminen Yskimiskyvyn ylläpitäminen liman poisto Lepoa hengityslihaksille Normoventilaatio ja hypoksian korjaaminen elämänlaatu (uni, suorituskyky, virkeys ) Hengitystyön vähentäminen Infektioiden esto/hoito ajoissa Thoraxin liikkuvuuden säilyttäminen-hengitysfysioterapia Pyrkimys elektiivisyyteen (NIV, trakeostomia, PEG ) hoitojärjestelyt ehditään ennakoida ja sopia Myös Intervallihoitopaikka sovitaan valmiiksi!!! Järjestelmätasolla: Tarvitaan hyvä hoitostrategia + erikoissairaanhoidossa ohjaava vastuuyksikkö ja moniammatillista osaamista Toimivat hoitoketjut!!! ESH - PTH SOS
HOITOTAHTO - kirjataan Mikä? potilaan oikeus linjaus ohjeeksi hoitavalle lääkärille hoitopäätöstä tehtäessä, jos potilas itse ei pysty sitä ilmoittamaan (esim tajuttomuus) Miksi? jotta tiedetään mitä potilas haluaa itse Milloin? ENNAKKOON Keskustelut käytävä ajoissa, kun potilas pystyy vielä kommunikoimaan. Ellei hän kykene kommunikoimaan, puhutaan omaisten kanssa siitä, miten potilas olisi halunnut Itse asiassa olisi hyvä olla kaikilla kansalaisilla, iästä riippumatta Paperia ei aina saada aikaan, mutta syntyy ainakin käsitys ko. ihmisen tahdosta Kenen toimesta kirjataan? Vain terveydenhuollon ammattihenkilö voi kirjata potilastietojärjestelmään muualle voi kirjata kuka tahansa HOIDON RAJAUS - kirjataan Lääketieteelliset perusteet keskustellaan potilaan/omaisten kanssa EI TARKOITA kaikesta hoidosta tinkimistä!!! esimerkiksi ELVYTYS tai TEHOHOITO: milloin ei aloiteta muu hoito annetaan HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP
Kirjallisuutta Lehtiartikkeleita ja nettilinkkejä: Tarja Saaresranta, Ulla Anttalainen ja Olli Polo: Kaksoispaineventilaatio kroonisessa ventilaatiovajauksessa. Duodecim 2011;127(17):1797-807 Saaresranta Tarja, Vuori Arno: Mitä anestesiasairaanhoitajan tulisi tietää noninvasiivisesta ventilaatiosta? Spirium 2014; 49(4):14-17. Oppikirjoja Lumb AB: Nunn s Applied Respiratory Physiology, Churchill Livingstone ISBN 978-0-7020-2996-7 Sykes: Respiratory Failure ISBN 978-0-8016-4649-2 Sykes, Young: Respiratory Support in Intensive Care ISBN 978-0-7279-1379-1 Kaarteenaho, R., Brander P., Halme M. & Kinnula V. (toim.) Keuhkosairaudet diagnostiikka ja hoito. Duodecim.2013 Mustajoki, M. Sairaanhoitajan käsikirja. Duodecim 2013 HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP