Pitkäaikaisen kaksoispainehengitystuen (2PV) aloituskriteerit ja hoitoperiaatteet

Transkriptio

1 Pitkäaikaisen kaksoispainehengitystuen (2PV) aloituskriteerit ja hoitoperiaatteet Tarja Saaresranta Vs. prof., osastonylilääkäri TYKS, Keuhkoklinikka

2 Sidonnaisuudet viimeisen 3 v. ajalta Sidonnaisuus Yritys/järjestö Luentopalkkio Koulutustilaisuuden suunnittelu Nordic Sleep 2015 FILHA, Turunmaan Duodecim, SLL, Tampereen Lääkäripäivät, SKLY, Professio Finland, ResMed, Suomen Psykiatriyhdistys, Suomen Menopaussitutkimusseura, Turun kaupunki Osallistunut kongressiin osittain tai kokonaan maksettuna Antanut asiantuntija-apua Toiminut hallintoelimessä Työsuhteessa ERS 2013/MSD, NLC2013/Intermune, ERS 2014/Leiras-Takeda Duodecim/Käypä hoito, Leiras-Takeda/Daxas EBAP TYKS, Keuhkoklinikka ja Turun yliopisto

3 Sisältö Kaksoispaineventilaation Toimintaperiaate Edut ja rajoitukset Aiheet ja vasta-aiheet Aloituskriteerit Käytännön toteutus Ongelmatilanteita Näytön aste

4 Krooninen hengitysvajaus? Levoton yöuni Aamupäänsärky ja -tokkuraisuus Päiväaikainen väsymys ja uupumus Muistin ja keskittymiskyvyn huononeminen Yskänrefleksi heikentynyt Selittämättömät hengitystieinfektiot Hengenahdistus C O P D

5 Milloin epäilen hengitysvajetta? Single breath count Viitearvo 50 <15 korreloi vaikeaan vitaalikapasiteetin huononemiseen Kyvyttömyys nostaa kättä pään yläpuolelle tai seistä (Guillan-Barre) Mehta Respir Care 2006;51:1023

6 Noninvasiivisten laitteiden toimintaperiaatteet CPAP Continuous positive airway pressure=jatkuva positiivinen ylipaine IPAP+EPAP-vaihe Vakiopaineinen 2PV Variable positive airway pressure=kaksoispainehoitolaite IPAP EPAP ASV = CS-laite Adaptiivinen servoventilaattori AutoSet CS

7 Kaksoispaineventilaatio (2PV) S-moodi CPAP + sisäänhengityksen painetuki (sisäänhengityksen aikana suurempi paine) potilas ohjaa omalla hengityksellään konetta antamaan joko sisäänhengityspaineen (IPAP) tai uloshengityspaineen (EPAP) S/T-moodi spontaani/ajastettu T-moodi ajastettu IPAP EPAP

8 sierainsuumaski Maskit

9 Oireet lievittyvät 2PV-hoidon etuja - hengenahdistus, hengitystiheys, kertahengitystilavuus, hengitystyö Unen rakenne paranee Hyperkapnia lievittyy Happeutuminen paranee Happo-emästase korjaantuu Mikroatelektaasit häviävät ja keuhkojen komplianssi paranee Ventilaatio-perfuusiosuhde paranee Ylähengitysteiden osittainen ahtauma vähenee (EPAP) Hengityskeskusten vaste CO 2 :n kohoamiselle palautuu Vain vähäinen vaikutus systeemiseen verenpaineeseen Edulliset sydänvaikutukset Intuboinnin haitat vältetään - sairaalapneumonia, barotrauma, sedatointi Sairaalahoitojaksot vähenevät ja lyhenevät

10 2PV-hoidon rajoituksia Aloitettava ajoissa Ei korvaa kajoavaa ventilointia vaikeassa akuutissa hengitysvajauksessa Tulee tarvittaessa olla mahdollisuus viivytyksettä siirtyä intubaatioon ja respiraattorihoitoon, jos tehohoito kokonaistilanne huomioon ottaen järkevää

11 2PV-hoidon vasta-aiheet Absoluuttiset: Välitön intubaation tarve Hoitamaton ilmarinta/pneumomediastinum Naamarin käyttö ei onnistu Tuore kasvojen vamma tai leikkaus Oksentelu Ruuansulatuskanavan yläosan tuore vamma tai leikkaus

12 Pitkäaikaisen 2PV:n aiheet HYPERKAPNIA on avainsana! Kuume: CO 2 -tuotto lisääntyy 13 % kehon lämpötilan noustessa 1ºC Stabiili hyperkapninen COPD Etenevä neuromuskulaarisairaus Rintakehän epämuodostuma Lihavuuteen liittyvä hypoventilaatio-oireyhtymä Keuhkonsiirtoa odottava potilas Uniapnea poikkeustapauksissa Cheyne-Stokes-hengitys ja muut sentraaliset hengityshäiriöt (adaptiivinen servoventilaatio)

13 Kotiventilaation aiheet 1. Oireita optimaalisen lääke- tai happihoidon aikana 2. Krooninen hiilidioksidin retentio PaCO 2 > 6,0-7,3 kpa TAI 3. Yöllinen hypoventilaatio SaO 2 < 89 % vähintään 5 min ajan yhtäjaksoisesti potilaan hengittäessä huoneilmaa tai tavallisesti käyttämäänsä happilisää TAI 4. Vaikea keuhkojen toimintahäiriö FVC < 50 % odotusarvosta tai MIP < 60 cmh 2 O kpa TAI 5. Toistuvia hiilidioksidin retentiosta aiheutuvia sairaalahoitojaksoja Mukailtu Consensus Conference Guidelines 1999 pohjalta

14 ALS Kotiventilaatio Alkuarvio: oireet, pvk, valtimoverikaasut, MIP, MEP, SNP, spirometria, rintakehän ja pallean liikkuvuus, thoraxrtg, EKG, oire-vas Valveilla normokapnia Ei ortopneaa Hengityslihasheikkous Yöpolygrafia tai oksi-kapnoyö Valveilla normokapnia Hyperkapnia valveilla Ortopnea Hengityslihasheikkous 2PV-kokeilu Kontrolli 3-4 kk

15 Ongelmia kotiventilaatiohoidon aloitusajankohdassa Hengitystukihoidon tarve tulisi arvioida, kun potilaalla on hypoventilaation oireita potilaat eivät usein tunnista oireita (adaptaatio, kieltäminen) Lapset ja oireet Oireet korreloivat huonosti esim. spirometria-arvoihin Ventilaatiovajetta aiheuttava sairaus Unen laatu Lapset vs. aikuiset HOITOTAHTO

16 2PV:n aloitus Jos tauti etenevä, aloita ennen kuin potilas ekhaustiossa elektiivisesti kun potilas suostuu

17 2PV:n säätöjen pikaopas aloitusvaiheessa alussa IPAP 8-10 cmh 2 O - usein lopulta cmh 2 O, jopa enemmän alussa EPAP 4-6 cmh 2 O - nosta, jos hypoksemiaa/uniapnea; CAVE! Heikko pallea! IPAP - EPAP = painetuki 6-7 cmh 2 O - tuulettaa keuhkoja eli poistaa CO 2, nousuaika yleensä 500 ms (akuuttitilanteessa lyhyempi) IPAP max esim. 1,6 2,0 ms IPAP min esim. 1,0 1,3 s COPD-potilas tarvitsee pitkän uloshengitysajan Neuromuskulaaripotilaalla riittää lyhyempi uloshengitysaika Trigger: yleensä tehtaan asetus soveltuu Cycling: yleensä tehtaan asetus tarvittaessa happilisä (0,5 l/min riittää usein; CAVE O 2 ) seurataan: VOINTI, SaO 2, tcco 2, valtimoverikaasut/kapillaariastrup

18 2PV:n aloitus Potilaan sopeutuminen: Onko maski sopiva? Onko laite säädetty potilaan tarpeiden mukaan? Univaje Aluksi SaO 2, pco 2 voivat huonontua potilaan nukahtaessa Korjaantuuko sekavuus/tajunnantaso? Onko hengitys vaivattomampaa? 3K: katsele, kuuntele, kosketa! Mikä on tavoitteesi? normokapnia ja normo-oksemia eivät ainakaan heti tarpeen

19 Kaksoispaineventilaatio IPAP = Inspiratory Positive Airway Pressure EPAP = Expiratory Positive Airway Pressure PS = Pressure Support (painetuki) Hengitysfrekvenssi IPAP max (Ti max) IPAP min (Ti min) Rise time (sisäänhengityksen nousuaika) S = Spontaneous mode S/T = Spontaneous/Timed mode T = Timed mode Trigger (laukaisu) Cycle (jaksotus)

20 IPAP Korkea IPAP: Vuotoriski (jäykkä rintakehä, heikot kasvolihakset) Aloitus 8 12 cmh 2 O, nosta tarv. ad yli 20 cmh 2 O Unen aikana 1 2 cmh 2 O suurempi (estetään CO 2 :n nousu, parannetaan happeutumista)

21 EPAP Ylähengitysteiden aukipitäminen PEEPi:n kompensointi Parantaa sisään- ja uloshengitystilavuuksia (ei aina!) Parantaa ventilaatio-perfuusiosuhdetta ja kaasujenvaihtoa Aloitusvaiheessa 4 6 cmh 2 O, nosta tarv. (obstr. uniapnea) Neuromuskulaaripotilaalla matala, usein 3-4 cmh 2 O, jotta vältetään pallean deprimaatiota Unen aikana 1 2 cmh 2 O suurempi (ylähengitysteiden auki pitäminen: ei siirry inspiriumiin potilaan yrityksestä huolimatta, kuorsaa)

22 Painetuki IPAP-EPAP Suurempi painetuki suurentaa kertahengitystilavuutta ja parantaa CO 2 :n poistumista 7 16 cmh 2 O Tuuleta!

23 Painetukisykli Jolliet & Tassaux Critical Care 2006;10(6):236

24 Painetuen vaikutus hengitystyöhön increased mask leak hypocapnia CSA Jolliet & Tassaux Critical Care 2006;10(6):236

25 Hengitysfrekvenssi S/T: 1-2 henkäystä < potilaan oma (koneessa, levossa, hereillä) T: potilaan oma Yleensä vähintään 10 Liian suuri: hypokapnia, sentraaliset apneat Liian pieni: ei riittävää minuuttiventilaatiota, huono hengityskaasujenvaihto

26 IPAP max = Ti max Maksimiaika, jonka kone pitää yllä sisäänhengityspainetta, mahdollistaa syvän huokaisun Helpottaa potilaan ja koneen synkronointia Ventilaattori siirtyy IPAP:sta EPAP:iin, vaikka kone ei olisi havainnutkaan uloshengitysyritystä (esim. uloshengitys suun kautta) Parantaa kaasujen jakautumista s potilaan spontaanin uloshengityksen kestoa pidemmäksi ei > 50 % hengityssyklin kestosta Inspirium liian pitkä: tarve hengittää ulos aiemmin Usein inspirium liian lyhyt (COPD-potilaalla tulee olla lyhyehkö) Käytännössä usein 2 2,5 s (ad 3 s)

27 IPAP min = Ti min Minimiaika, jonka kone pitää yllä sisäänhengityspainetta Pyrittäessä rauhoittamaan lyhyttä ja pinnallista hengitystä voidaan sisäänhengityksen mimimikestoa pidentää lisäämällä IPAPmin aikaa Parantaa kaasujen jakautumista Ei > 50 % hengityssyklin kestosta Usein 1,3 1,8 s; nopeasti pinnallisesti hengittelevällä aluksi usein lyhyempi

28 Sisäänhengityksen nousuaika Aika, jonka kuluessa sisäänhengityspaine nousee säädetylle tasolle Pyri pitkään nousuaikaan ( ms, ad 1000 ms) rauhoittaa hengitystä mahdollistaa sisäänhengitysvirtauksen tasaisen jakautumisen myös helposti kollapsoituviin keuhkoputkiin Nousuaika liian pitkä: tunne, ettei saa ilmaa tarpeeksi Voimakkaasti henkeä ahdistavalla potilaalla voidaan hoidon alkuvaiheessa tarvita lyhyt (0 150 ms)

29 Laukaisu (Trigger) Muista säätää erityisesti neuromuskulaaripotilailla tai jos triggaus muuten heikko Erittäin matala (hidas laukaisu, epäherkkä, vaatii suuren sisäänhengitysvirtauksen) Matala Keskimääräinen: yleensä sopiva (koneen oletusarvo) Korkea: jos triggaus hyvin heikko; yleensä liian herkkä Erittäin korkea

30 Jaksotus (Cycle) Uloshengitysvaihe alkaa, kun sisäänhengitysvirtaus vähentynyt maksimistaan raja-arvoon Akuuttivaiheessa korkea usein tarpeen, hengityksen rauhoittuessa matala tai keskimääräinen yleensä sopiva Erittäin matala (myöhäinen uloshengityksen alku) Matala Keskimääräinen (koneen oletusarvo) Korkea (herkkä) Erittäin korkea (aikainen uloshengityksen alku, hyvin herkkä)

31 Hoidon tehon seuranta Kertahengitystilavuus (TV, Tidal Volume) 8-10 ml/kg Apnea-hypopneaindeksi (AHI) < 5-10/h Käyttötunnit Minimi > 4 h/vrk, mielellään > 6 h/vrk Potilaan aloittamat hengitykset % %Spont Triggered (itse aloitetut), %Spont C (cyclesäädön perusteella katkaistut) Maskivuoto < 10 l/min (< 24 l/min eli 0,7 l/s)

32 Ventilaattorin hoitotiedot %SpontT Potilaan itse aloittamat sisäänhengitykset Alhainen % Ventilaattori ei havaitse potilaan sisäänhengitysyrityksiä Ventilaattori havaitsee sisäänhengitysyritykset ja tyytyy niihin %SpontC Jaksotussäädön perusteella siirtyminen uloshengitysvaiheeseen

33 Ventilaattorin hoitotiedot AHI, AI, sentraalinen AI Usein käytössä sama algoritmi kuin itsesäätyvässä CPAP-laiteessa: luotettavuus ventilaattorihoidossa? (Janssens ym. 2011)

34 Lämminvesikostutin TÄRKEÄÄ!!! Trakeostomia Nenän tukkoisuus Vesinuha Suun kuivuminen Sitkeä lima Maskivuoto

35 Lämminvesikostutin TÄRKEÄÄ!!! Trakeostooma Nenän tukkoisuus Vesinuha Suun kuivuminen Sitkeä lima Maskivuoto

36 Ongelmia?

37 Miksi ventilaatiohoito toteutuu Maskivuoto uni häiriintyy huonosti? voi haitata triggausta, jaksotusta, painetason ja kertahengitystilavuuden saavuttamista Ylähengitysteiden instabiliteetti ja jäännösapneat Toistuva hengityskäskytyksen väheneminen sentraaliset apneat, uni häiriintyy Potilas ja ventilaattori eivät synkronoi

38 Havahtumiset Janssens ym. Thorax 2011;66:438-45

39 Ylähengitystieobstruktio kajoamattoman ventilaation aikana Nielun kollapsi CPAP/2PV ei stabiloi ylähengitysteitä riittävästi Kurkunkannen sulkeutuminen Ventilaattorin indusoima hyperventilaatio Inspiratorinen effortti vähenee/häviää (vyöt!) hengityskäskyn heiketessä Inspiratorinen effortti voi myös jatkua (erityisesti ALS, myotoninen dystrofia)

40 Hengitysdraivi Ylähengitystieobstruktio kajoamattoman ventilaation aikana Apneakynnys 0,2 0,8 kpa eupneista PaCO 2 matalampi Jos hyperventiloituu, sentraalisia apneoita erityisesti nukahtamisvaiheessa (Dempsey Exp Physiol 2005;90:13-24) 2PV-hoito voi indusoida periodista hengittelyä erityisesti kevyessä unessa liittyen vaikeaan hypoksemiaan (Guo ym. Chest 2007; 131:1090-9) Mahdollisesti myös PaCO 2 -lasku edelleen hyperkapnisella potilaalla voi indusoida sentraalisia apneoita (Gonzalez-Bermejo ym. Thorax 2012;67:546-52)

41 Jatkuva hyperkapnia IPAP, TV tai turvataajuus liian pieni Maskivuoto CO 2 :n takaisinhengittely Epäsynkronia Käyttötunteja liian vähän Liikaa happea Kuume: CO 2 -tuotto lisääntyy 13 % kehon lämpötilan noustessa 1ºC Kokeile PSV PCV tai ventilaattori, jossa lisäksi kertahengitystilavuuden varmistus

42 Ihohiilidioksidi tcco 2 (transcutaneous carbon dioxide) Nousee nukahtaessa Herättyä tulisi palautua valvetasolle

43 Jatkuva hypoksemia Sisäänhengitysaika liian lyhyt EPAP liian pieni Lisähapen tarve Respiraattorihoidon tarve

44 Happeutumisen seuranta SpO 2 (pulssioksimetri) Ei kerro mitään hiilidioksidista! Nukkuessa huononee Virhelähteet: SpO 2 < 60 % Huono perifeerinen verenkierto Poikkeava Hb Ihon tumma pigmentaatio ab-he-tase

45 Oksimetri 2PV:n aikana Hyvä keskikyllästeisyys ei sulje pois yöllistä hypoventilaatiota tai uniapneaa: visuaalinen inspektio! Oksimetrit antavat erilaisia tuloksia: Näytteenottotaajuus (keskimäärin 25/s) Signal averaging time (2 21 s; uusissa yleensä <10 s) Mitä pitempi, sitä vähäisemmät dipit

46 Toistuvat desaturaatiot Janssens ym. Thorax 2011;66:438-45

47 Hypokapnia Kertahengitystilavuus liian suuri: pienennä IPAP tai kertahengitystilavuus Turvataajuus voi olla liian suuri Sentraalinen uniapnea

48 Klaustrofobia Vaihda toisenlainen maski Paniikkihäiriölääkitys 2 3 kk ja uusi yritys

49 Ilman nieleminen, ilmavaivat Asennon vaihtaminen Hiilihappoisten juomien välttäminen Onko potilaalla ileus? Jos PEG-letku, voidaan ilmaa päästää ulos sen kautta

50 Maskivuoto Maskin vaihto toisen tyyppiseksi Onko maski liian tiukalla? Leukaremmi? Maskin reunojen toppaus Kostutus Hammasproteesi suuhun Parran muotoilu

51 Ventilaattorin hoitotiedot Kertahengitystilavuus 8 10 ml/kg (ihannepaino) Suuri vaihtelu Vuoto Periodinen hengitys (spontaani tai koneen indusoima)

52 Ei saa ilmaa tarpeeksi: liian pieni IPAP liian pitkä nousuaika Muita ongelmia Hengittää konetta vastaan: liian pitkä inspirium muut virheelliset säädöt nenä- tai sierainmaskia käyttävä potilas hengittää suun kautta Obstruktiivinen uniapnea: onko EPAP riittävä, nousuaika lyhyt? COPD: onko uloshengitykselle riittävästi aikaa? Neuromuskulaaripotilas: onko EPAP liian korkea?

53 Hoidon seuranta ja tulosten tulkinta ja muut tiedot ok /Tx Janssens ym. Thorax 2011;66:438-45

54 Kuoleman portilla Riittävästi opiaattia ja anksiolyyttiä 2PV-hoitoa ei pidä lopettaa kuin vasta syvästi tajuttomalta tai kuolleelta Vrt. kuolevan potilaan kivunhoito

55 Onko näyttöä?

56 Kotiventilaatio: näytön aste Rintakehän sairaudet C Skolioosi, torakoplastian jälkitila, OHS Neuromuskulaarisairaudet, kongenitaaliset C Myopatiat, Duchenne ja muut lihasdystrofiat, SMA, perinnölliset sensoriset neuropatiat Neuromuskulaarisairaudet, hankitut ALS A Polion jälkitila, polymyosiitti, servikaalinen selkäydinvaurio C

57 Kotiventilaatio: näytön aste Muut neurologiset sairaudet C Kongenitaalinen sentraalinen hypoventilaatiooireyhtymä, aivorunkoinfarkti Obstruktiiviset ym. keuhkosairaudet COPD (hyperkapninen) B Bronkiektasiat, kystinen fibroosi C

58 Elämänlaatu kotiventilaattoripotilailla Hoitoa aloitettaessa 1 v hoidon aloituksesta Yöheräily Aamupäänsärky Päiväväsymys Yöllinen hengenahdistus Midgren 2009

59 EPAP Säätöjen kertausta Sovita ipeep hengitystyö ja epäonnistuneet triggaukset Atelektaasin korjaaminen SaO 2 Unenaikaisen ylähengitystieahtuman hoito Yleensä 4 6 cmh 2 O (uniapneassa suurempi) IPAP Aloita cmh 2 O, nosta 1 2 cmh 2 O kerrallaan niin korkealle kuin potilas sietää IPAP:n ja EPAP:n erotus = painetuki = tuuletusikkuna Hengenahdistus helpottuu Nousuaika IPAP EPAP Potilaan tarpeen mukaan pitkä (hitaat alveolit!) Lyhyt nousuaika IPAP- ja uloshengitysaika pitenevät

60 Taustataajuus Säätöjen kertausta Aseta pienemmäksi kuin potilaan spontaani taajuus, mutta tarpeeksi suureksi, jotta tuki on riittävää kun apnea on pitkä Laukaisu (trigger) Tavoitteena on helppo laukaisu ilman automaattista laukaisua Medium usein OK Jaksotus (cycle) Medium usein OK Uloshengitysajan oltava riittävän pitkä, jotta ilmansalpaus estyy Ti Min Lyhyt (0,1 1 s) tiuhaan hengittävällä, COPD:ssa; muuten pitkä Ti Max Lyhyt (1,7 2,1 s) tiuhaan hengittävällä, COPD:ssa; muuten pitkä Jaksotuksen menetyksen ja ilmansalpauksen pahenemisen esto

61 Kirjallisuutta Brander PE. Non-invasiivinen ventilaatio ja äkillinen hengitysvajaus. Duodecim 2011; 127: Consensus Conference. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation a consensus conference report. Chest 1999; 116: EFNS Task Force on Diagnosis and Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis. EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis (MALS) revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2012;19: Ewans TW. International Consensus Conferences: Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med 2001; 27: Käypä hoito. Äkillisen hengitysvajauksen hoito. Saaresranta T, Polo O. Krooninen hengitysvajaus. S Kirjassa Kaarteenaho R, Brander P, Halme M, Kinnula V.(toim.): Keuhkosairaudet diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2013 Saaresranta T, Anttalainen U, Polo O. Kaksoispaineventilaatio kroonisessa ventilaatiovajauksessa. Duodecim 2011; 127: Simonds AK (toim.) Non-invasive respiratory support. A practical handbook. 3. painos. Hodder Arnold, 2007