https://helda.helsinki.fi Somaattisten sairauksien oireilu kuukautiskierron mukaan Vuori-Holopainen, Elina 21 Vuori-Holopainen, E & Ranta, V 21, ' Somaattisten sairauksien oireilu kuukautiskierron mukaan ', Suomen lääkärilehti, Vuosikerta. 65, Nro 32, Sivut 2471-2478. http://hdl.handle.net/1138/299233 Downloaded from Helda, University of Helsinki institutional repository. This is an electronic reprint of the original article. This reprint may differ from the original in pagination and typographic detail. Please cite the original version.
TIETEESSÄ ELINA VUORI-HOLOPAINEN LT, vs. osastonlääkäri, HYKS Naistenklinikka, Kätilöopiston sairaala elina.vuori-holopainen@hus.fi VARPU RANTA LKT, osastonlääkäri, HYKS Naistenklinikka Somaattisten sairauksien oireilu kuukautiskierron mukaan Useiden somaattisten sairauksien tiedetään oireilevan kuukautiskierron mukaan. Munasarjojen hormonierityksen äkilliset muutokset ovulaation ja kuukautisten aikaan selittävät osan kroonisten sairauksien oireilun vaihteluista. Tarkka oirepäiväkirja yhdistettynä kuukautiskalenteriin auttavat tunnistamaan tilojen yhteyden. Somaattisen sairauden peruslääkityksen säätäminen kierron vaiheen mukaan voi helpottaa oireita. Normaaliin kiertoon liittyvien äkillisten hormonimuutosten tasaaminen hormonihoidolla helpottaa osaa hankalista oireista kärsiviä potilaita. VERTAISARVIOITU VV Kuukautiskierto hormonivaihteluineen vaikuttaa naisen elämässä laajemmin kuin välittömästi kiertoon liittyviin asioihin: raskauden mahdollisuuteen, kuukautisvuotoihin ja niihin mahdollisesti liittyviin ongelmiin, kuten kipuihin tai runsaisiin vuotoihin. Monet sairaudet oireilevat enemmän kuukautisten aikoihin kuin muissa kierron vaiheissa. Näiden vaihtelujen tunteminen ja tunnistaminen voivat auttaa hoidon suunnittelussa. Kuukautiskierto vaikuttaa monien psyykkisien sairauksien oireiden voimakkuuteen. Tästä ääriesimerkkinä on premenstruaalioireyhtymä (PMS), jonka joskus hyvinkin hankalat psyykkiset oireet ovat kokonaan kuukautiskierrosta riippuvia (1). Tässä kirjoituksessa käsittelemme somaattisia eigynekologisia sairauksia. Kuukautiskierron tapahtumat Normaali kuukautiskierto on pituudeltaan tavallisimmin 27 32 vrk, ja se lasketaan alkavaksi kuukautisvuodon alkamispäivästä. Aivolisäkkeen follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) ja luteinisoivan hormonin (LH) eritys vaikuttaa munasarjaan, joka vastaa kasvattamalla yleensä yhden kypsän munarakkulan. Estra - diolin eritys kasvaa munarakkulan kypsyessä. Äkillinen LH-erityksen lisäys saa aikaan munarakkulan puhkeamisen eli ovulaation, jonka jälkeen munarakkulasta muodostuu keltarauhanen. Estradioli ja keltarauhashormoni saavat aikaan kohdun limakalvon paksunemisen ja erilaistumisen. Ovulaation jälkeinen aika, luteaalivaihe, kestää normaalisti kaksi viikkoa. Sen lopulla keltarauhanen surkastuu (jos raskaus ei ala), estradioli- ja keltarauhashormonipitoisuudet pienenevät ja kohdun limakalvo poistuu osittain kuukautisvuodon mukana. Kaavakuva kuukautiskierron hormonivaihteluista (2) on kuviossa 1. Epilepsia Suomessa arvioidaan olevan noin 25 epilepsiaa sairastavaa naista. Epilepsia ja sen hoitoon käytetty lääkitys voivat vaikuttaa naisen elämään monin tavoin. Niillä voi olla vaikutusta naisen omaan hormonitoimintaan, raskauden kulkuun ja sikiön kehitykseen (3). Toisaalta naisen normaalin kuukautiskierron hormonaaliset vaihtelut voivat vaikuttaa epileptisten kohtausten esiintyvyyteen. Epileptiset kohtaukset ilmaantuvat usein rypäinä. Jos ilmaantuvuus vaihtelee kuukautiskierron vaiheen mukaan, puhutaan katameniaalisesta epilepsiasta. Määritelmän mukaan kohtausten määrä on tietyssä kierron vaiheessa kaksinkertainen verrattuna muihin kierron vaiheisiin (4). Katameniaalista epilepsiaa esiintyy kaikissa epilepsiatyypeissä, ja se ilmenee usein pian menarken jälkeen. Useimpien tutkimusten mukaan vähintään 3 %:lla epilepsiapotilaista todetaan kohtausten katameniaalista vaihtelua. Kohtausten syklinen ilmaantuvuus johtuu steroidihormonien neuroaktiivisista GABA- ja glutamaattivälitteisistä ominaisuuksista ja hormonipitoisuuksien syklisestä vaihtelusta. Estrogeenia pidetään kohtauskynnystä alentavana hormonina, progesteroni ja sen metaboliitti allopregnanoloni puolestaan nostavat kohtauskynnystä (4,5). Lisäksi epilepsialääkkeiden aineenvaihdunnan on todettu muuttuvan kuukautiskierron mukaan. Suurim- Suomen Lääkärilehti 32/21 vsk 65 2471
Kirjallisuutta 1 Ranta V. Kun ennen kuukautisia kaikki ärsyttää. Suom Lääkäril 28;63:3873 978. 2 Huhtaniemi I, Tapanainen J. Kuukautiskierron hormonaalinen säätely. Kirjassa: Ylikorkala O, Kauppila A, toim. Naistentaudit ja synnytykset. 4. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 24;3 54. 3 Lamusuo S, Paloviita K, Kälviäinen R. Nainen ja epilepsia. Suom Lääkäril 27;62:3631 6. 4 Herzog AG. Catamenial epilepsy: Definition, prevalence pathophysiology and treatment. Seizure 2817:151 9. 5 Foldvary-Schaefer N, Falcone T. Catamenial epilepsy: Pathophysiology, diagnosis, and management. Neurology 23;61(6 Suppl 2):S2 15. 6 Case AM, Reid RL. Effects of the menstrual cycle on medical disorders. Arch Intern Med 1998;158:145 12. 7 Herzog AG, Klein P, Ransil BJ. Three patterns of catamenial epilepsy. Epilepsia 1997;38:182 8. 8 Herzog AG. Progesterone therapy in women with epilepsy: A 3-year follow-up. Neurology 1999;52:1917 8. 9 Mattson RH, Cramer JA, Caldwell BV, Siconolfi BC. Treatment of seizures with medroxyprogesterone acetate: Preliminary report. Neurology 1984;34:1255 8. 1 Morin-Papunen L, Lehtovirta P, Tiitinen A. Pitkäaikaissairaus ja raskaudenehkäisyn valinta. Duodecim 28;124:437 43. 11 Tettenborn B. Management of epilepsy in women of childbearing age: Practical recommendations. CNS Drugs 26;2:373 87. 12 Martin VT, Lipton RB. Epidemiology and biology of menstrual migraine. Headache 28;48(Suppl 3):S124 3. 13 Harno H. Kuukautismigreenin hoito. Duodecim 28;63:3191 5. 14 Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders: 2. painos. Cephalalgia 24;24(Suppl 1):9 16. 15 Loder E, Rizzoli P, Golub J. Hormonal management of migraine associated with menses and the menopause: A clinical review. Headache 27;47:329 4. 16 MacGregor EA. Estrogen replacement and migraine. Maturitas 29;63:51 5. 17 Migreenin hoito. Käypä hoito -suosituksen päivitystiivistelmä. Duodecim. 28;124:2491 2. 18 Granella F, Sances G, Allais G ym. Characteristics of menstrual and nonmenstrual attacks in women with menstrually related migraine referred to headache centres. Cephalalgia 24;9:77 16. 19 MacGregor EA. Menstrual migraine. Curr Opin Neurol 28;21:39 15. 2 Sumelahti M, Huhtala H, Maunu P. Naisilla ja miehillä erilainen migreeniprofiili. Duodecim 28;63:3173 7. 21 Silberstein SD, Hutchinson SL. Diagnosis and treatment of the menstrual migraine patient. Headache 28;48(Suppl 3):S115 23. KUVIO 1. Aivolisäkkeen ja munasarjojen hormonierityksen vaihtelu kuukautiskierron mukaan. Kirjasta: Ylikorkala O, Kauppila A, toim. Naistentaudit ja synnytykset. 4. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 24;35. LH (U/l) Progesteroni (nmol/l) Inhibiini A (μg/l) Munasarjan histologia Endometriumin histologia Follikkelien Dominantti värväytyminen follikkeli Kuukautiset Ruumiinlämpö ( C) 4 3 2 1 5 4 3 2 1 8 6 4 2 37, 36,5 36, Ovulaatio Keltarauhanen 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 22 24 26 28 Kierron päivä 15 1 5 1,5 1,,5 2 15 1 5 FSH (U/l) Estradioli (nmol/l) Inhibiini B (μg/l) 2472 Suomen Lääkärilehti 32/21 vsk 65
TIETEESSÄ 22 Sulak P, Willis S, Kuehl T, Coffee A, Clark J. Headaches and oral contraceptives: Impact of eliminating the standard 7-day placebo interval. Headache 27;47:27 37. 23 Department of Reproductive Health, World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. World Health Organization 29. 24 Murray SC, Muse KN. Effective treatment of severe menstrual migraine headaches with gonadotropin-releasing hormone agonist and add-back therapy. Fertil Steril 1997;67:39 3. 25 Holdaway IM, Parr CE, France J. Treatment of a patient with severe menstrual migraine using the depot LHRH analogue zoladex. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991;31:164 5. 26 Elovaara I, Kuusisto H. Naisen multippeliskleroosi. Duodecim 23;119:237 43. 27 Zorgdrager A, De Keyser J. Menstrually related worsening of symptoms in multiple sclerosis. J Neurol Sci 1997;149:95 7. 28 Zorgdrager A, De Keyser J. The premenstrual period and exacerbations in multiple sclerosis. Eur Neurol 22;48:24 6. 29 Holmqvist P, Wallberg M, Hammar M, Landtblom AM, Brynhildsen J. Symptoms of multiple sclerosis in women in relation to sex steroid exposure. Maturitas 26;54:149 53. 3 Hernan MA, Hohol MJ, Olek MJ, Spiegelman D, Ascherio A. Oral contraceptives and the incidence of multiple sclerosis. Neurology 2;55:848 55. 31 Ovalle F, Vaughan TB,3rd, Sohn JE, Gower B. Catamenial diabetic ketoacidosis and catamenial hyperglycemia: Case report and review of the literature. Am J Med Sci 28;335:298 33. 32 Widom B, Diamond MP, Simonson DC. Alterations in glucose metabolism during menstrual cycle in women with IDDM. Diabetes Care 1992;15:213 2. 33 Letterie GS, Fredlund PN. Catamenial insulin reactions treated with a long-acting gonadotropin releasing hormone agonist. Arch Intern Med 1994;154:1868 7. 34 Tan KS. Premenstrual asthma: Epidemiology, pathogenesis and treatment. Drugs 21;61:279 86. 35 Chandler MH, Schuldheisz S, Phillips BA, Muse KN. Premenstrual asthma: The effect of estrogen on symptoms, pulmonary function, and beta 2-receptors. Pharmacotherapy 1997;17:224 34. 36 Ensom MH, Chong G, Beaudin B, Bai TR. Estradiol in severe asthma with premenstrual worsening. Ann Pharmacother 23;37:161 3. 37 Ensom MH, Chong G, Zhou D ym. Estradiol in premenstrual asthma: A double-blind, randomized, placebocontrolled, crossover study. Pharmacotherapy 23;23:561 71. 38 Haggerty CL, Ness RB, Kelsey S, Waterer GW. The impact of estrogen and progesterone on asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 23;9:284 91. 39 Peikert T, Gillespie DJ, Cassivi SD. Catamenial pneumothorax. Mayo Clin Proc 25;8:677 8. mat pitoisuusmuutokset on todettu katameniaalista epilepsiaa sairastavilla potilailla (5,6). Epilepsian katameniaalinen luonne voidaan tunnistaa huolellisen anamneesin, kohtauspäiväkirjan ja kuukautiskierron tyypin ja kierron keston kartoituksen avulla. Herzog työryhmineen seurasi 184 naista prospektiivisesti edellä mainittujen muuttujien suhteen sekä mittaamalla hormonipitoisuuksia (7). Tutkimuksen perusteella he jakoivat katameniaalisen epilepsian kolmeen ryhmään: periovulatoriseen, perimenstruaaliseen ja anovulatoriseen epilep - siaan. Ovulatorisissa kierroissa, joissa munasolu irtoaa säännöllisesti, kohtauksia ilmenee eniten kahdessa kuukautiskierron vaiheessa: muutama päivä ennen ovulaatiota (kierron päivät 1 13) estrogeenipitoisuuden nopeasti suurentuessa sekä juuri ennen kuukautisten alkua progesteronipitoisuuden äkkiä pienentyessä, jolloin seerumin estradioli-progesteronisuhde on suurin. Kohtauksia on vähiten luteaalivaiheen alussa ja keskivaiheilla, jolloin progesteronipitoisuus on suurimmillaan. Anovulatorisissa kierroissa, joissa munasolu ei irtoa, kohtauksia voi ilmaantua kierron 1. päivän jälkeen koko loppukierron ajan, eniten keskiluteaalivaiheen jälkeen. Munasolun kypsyminen on häiriintynyt, keltarauhanen puuttuu ja sen seurauksena kohtauksilta suojaavan progesteronin pitoisuus jää pieneksi. Anovulaatioon liittyy usein myös poikkeavan pituisia kiertoja. Luteaalivaiheen keskellä mitatusta seerumin progesteroniarvosta voi olla apua kierron tyyppiä arvioitaessa (7). Epileptisten kohtausten ajankohdan ennustaminen kuukautiskierron vaiheen mukaan helpottaa hoidon suunnittelua. Mikäli epileptisten kohtausten lisääntymisen syynä on vähäinen keltarauhashormonin määrä tai suuri estrogeeni-progesteronisuhde, voi keltarauhashormonilääkityksestä olla apua kohtausten ehkäisyssä. Progesteronihoitoa on kokeiltu sekä syklisesti annosteltavana että jatkuvana hoitona (8). Syklisen hoidon tavoite on lisätä progesteronia luteaalivaiheeseen ja vähentää pitoisuutta vähitellen ennen kuukautisia. Jatkuvalla hoidolla puolestaan pyritään ovulaation ja kuukautisten estoon. Jatkuvana hoitona on käytetty parenteraalisia medroksiprogesteroniasetaattipistoksia (12 15 mg) 6 12 viikon välein. Tutkimusaineistot ovat olleet pieniä. Neljäntoista potilaan aineistossa jatkuvaa medroksiprogesteroniasetaattihoitoa saavilla todettiin 39 %:n vähenemä kohtauksissa (9). Hoidon haittana ovat tunnetut pitkäaikaiseen parenteraaliseen progesteronin käyttöön liittyvät ongelmat, kuten epäsäännölliset tiputteluvuodot, luun tiheyden pieneneminen ja pitkä viive kuukautiskierron uudelleen käynnistymisessä hoidon jälkeen. Syklisessä hoidossa tulokset ovat vaihdelleet paljon tutkimuksesta, käytetystä valmisteesta, annostelureitistä ja annoksesta riippuen. Suun kautta annostellulla progesteronilla ei ole saatu kohtaustiheyttä merkittävästi vähenemään. Sen sijaan annosteltaessa luonnollista progesteronia (1 2 mg 3) emätinpuikkoina kohtaukset ovat vähentyneet 1 74 % (4). Luonnollisen progesteronin ongelmana on sen lyhyt puoliintumisaika, jonka vuoksi riittävän pitoisuuden säilyttämiseksi annos tulee toistaa kolmesti päivässä (4). Katameniaalista epilepsiaa on hoidettu myös GnRH-analogeilla, jotka jatkuvasti käytettyinä lamaavat munasarjan hormonituotannon. Vaihdevuosioireiden tyyppiset sivuvaikutukset sekä pidempään käyttöön liittyvä osteoporoosin riski rajoittavat GnRH-analogien käytön yleensä lyhytaikaiseksi. Hoitoon lisätyllä pieniannoksisella estrogeeni-progesteronihoidolla sivuvaikutuksia voidaan vähentää. Munasarjojen poisto vähentää kohtauksia merkittävästi (6), mutta se ei peruuttamattomuutensa vuoksi tule juurikaan kyseeseen. Mikäli kohtausten lisääntymisen syynä on epilepsialääkkeiden kiihtynyt aineenvaihdunta kuukautisten aikaan, lääkeannoksen tilapäisestä suurentamisesta voi olla hyötyä (3). Epilepsiapotilaan raskauden tulee aina olla suunniteltu. Näin ollen tehokas raskaudenehkäisy on erityisen tärkeää epilepsiaa sairastaville naisille. Kupari- ja hormonikierukka ovat luotettavia ehkäisymuotoja, eivätkä aiheuta ongelmia epilepsialääkityksen kanssa. Hormonaalinen ehkäisy ei yleensä pahenna epilepsiaa ilmeisesti yhdistelmäehkäisypillerien sisältämien estrogeenien epäedullinen vaikutus kumoutuu pillerien progesteronin edullisella vaikutuksella (1). Yhdistelmäpillerit eivät yleensä myöskään heikennä epilepsialääkkeiden tehoa, lukuun ottamatta lamotrigiinia, jonka suhteen vaikutukset ovat yksilöllisesti vaihtelevia (11). Osalla potilaista lamotrigiinipitoisuus voi pienentyä jopa 4 6 % pillerien käytön aikana (1). Osa käytössä olevista epilep- Suomen Lääkärilehti 32/21 vsk 65 2473
4Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF. Thoracic endometriosis: Current knowledge. Ann Thorac Surg 26;81:761 9. 41 Korom S, Canyurt H, Missbach A ym. Catamenial pneumothorax revisited: Clinical approach and systematic review of the literature.[see comment]. J Thorac Cardiovasc Surg 24;128:52 8. 42 Marshall MB, Ahmed Z, Kucharczuk JC, Kaiser LR, Shrager JB. Catamenial pneumothorax: Optimal hormonal and surgical management. Eur J Cardiothorac Surg 25;27:662 6. 43 Jokinen JJ, Sihvo E, Peräkylä T, Räsänen J, Salo JA. Kuukautisiin liittyvä spontaani ilmarinta luultua yleisempi harvinaisuus? Duodecim 28;124:41 3. 44Ahokas T. Aknen hoito. Duodecim 26;122:2741 8. 45 Stoll S, Shalita AR, Webster GF, Kaplan R, Danesh S, Penstein A. The effect of the menstrual cycle on acne. J Am Acad Dermatol 21;45:957 6. 46Lucky AW. Quantitative documentation of a premenstrual flare of facial acne in adult women. Arch Dermatol 24;14:423 4. 47 Geber J. Desensitization in the treatment of menstrual intoxication and other allergic symptoms. Br J Dermatol 193;51:265 8. 48Snyder JL, Krishnaswamy G. Autoimmune progesterone dermatitis and its manifestation as anaphylaxis: A case report and literature review. Ann Allergy Asthma Immunol 23;9:469 77. 49Oskay T, Kutluay L, Kaptanoglu A, Karabacak O. Autoimmune progesterone dermatitis. Eur J Dermatol 22;12:589 91. 5 Binkley KE, Davis AE 3rd. Estrogendependent inherited angioedema. Transfus Apheresis Sci 23;29:215 9. 51 Jarva H, Meri S. Angioödeeman diagnostiikka ja hoito. Suom lääkäril 23;58:4229 33. 52 Bowen T, Cicardi M, Bork K ym. Hereditary angiodema: A current state-of-the-art review. VII Canadian-Hungarian 27 international consensus algorithm for the diagnosis, therapy, and management of hereditary angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol 28;1:S3 4. 53 Bouillet L, Longhurst H, Boccon- Gibod I ym. Disease expression in women with hereditary angioedema. Am J Obstet Gynecol 28;199:484.e1,484.e4. 54 Kauppinen R. Porphyrias.[see comment]. Lancet. 25;365:241 52. Sidonnaisuudet: Elina Vuori-Holopainen: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Varpu Ranta: Kirjoittaja on esiintynyt lääkeyrityksen Bayer Schering Pharman tilaisuuksissa ja osallistunut sen kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. sialääkkeistä voi kuitenkin saada aikaan vapaiden aktiivisten steroidien pitoisuuden pienenemisen, jolloin ehkäisyteho heikkenee (1). Tämä pitää ottaa huomioon epileptikon hormonaalisen ehkäisyn valinnassa, jota on perusteellisesti käsitelty tuoreessa kotimaisessa katsauksessa (1). Migreeni Migreenin ja naisen hormonitoiminnan yhteyteen viittaavat monet kliiniset havainnot. Esipuberteetti-ikäisillä tytöillä ei ole migreeniä enempää kuin pojilla, mutta migreenin esiintyvyys kasvaa tytöillä menarken jälkeen. Se on suurimmillaan noin 4 vuoden iässä ja vähenee selvästi menopaussin aikaan. Naisilla migreenin esiintyvyys 35 45 vuoden iässä on 25 3 %, miehillä vain 6 8 % (12). Yli puolella migreenistä kärsivistä naisista migreeni ajoittuu usein kuukautisten ajankohtaan. Kuukautisiin liittyvä migreeni on lähes aina tyypiltään auraton (13). Kuukautismigreenillä tarkoitetaan aurattoman migreenin kriteerit täyttävää päänsärkyä, joka esiintyy kahdessa kolmesta kuukautiskierrosta ja ainoastaan aikavälillä kaksi päivää ennen kuukautisten alkamispäivää ja kolme päivää sen jälkeen (14). Tällainen puhdas kuukautismigreeni on huomattavasti harvinaisempi kuin kuukautisiin liittyvä migreeni. Sillä tarkoitetaan vastaavaa tilannetta kuin kuukautismigreenissä, mutta migreenikohtauksia esiintyy kuukautisajan lisäksi muulloinkin (14). Luotettavimmin migreenin yhteys kuukautiskiertoon selviää, kun potilas pitää päiväkirjaa oireistaan, käyttämistään lääkkeistä ja kuukautisten ajankohdasta. Kuukautismigreenin on todettu liittyvän elimistön estrogeenitason laskuun kuukautiskierron viimeisinä päivinä (kuvio 1) (15). Yhdistelmäehkäisypilleriä käytettäessä estrogeenitaso laskee taukoviikolla, myös tähän ajankohtaan liittyy lisääntynyt aurattoman migreenin esiintyminen (15). Jonkin verran vaikutusta migreenin synnyssä voi olla myös kohdussa kuukautisaikaan syntetisoituvilla prostaglandiineilla. Menopaussin aikoihin, jolloin kuukautiskierron hormonivaihtelut ovat usein korostuneita, monen potilaan migreenioireet pahenevat tai muuttavat luonnettaan (15). Kun menopaussi on ohi, useimpien migreeni helpottuu tai kohtaukset loppuvat kokonaan (16). Kuukautismigreenin hoidossa pätevät samat periaatteet kuin migreenin hoidossa yleensä. Mahdollisesti kohtauksia laukaisevia tekijöitä, kuten ylenmääräistä valvomista, epäsäännöllistä ruokailua ja alkoholia, kannattaa välttää. Migreenikohtaukset hoidetaan tulehduskipulääkkeellä ja tarvittaessa pahoinvointilääkkeellä, keskivaikeat ja vaikeat kohtaukset triptaaneilla (17). Kuukautismigreenin hoitovaste on usein huonompi kuin muuntyyppisen migreenin (18,19), tehokaskaan kohtaushoito ei tuo apua kaikille potilaille. Kuukautismigreenille ovat tyypillisiä pitkittyneet kohtaukset, jolloin oireet alkavat uudelleen kohtauslääkkeen tehon loppuessa (18,2). Kuukautismigreenin tunnistaminen on erityisen tärkeää silloin, kun tavallinen migreenin kohtaushoito ei tuo riittävää apua vaivaan. Jos ongelmana on kohtausten pitkittyminen, voidaan harkita pitkävaikutteista triptaania. Myös jatkuvaa migreenin estolääkitystä voidaan käyttää, ja se voikin olla hyvä hoito kuukautisiin liittyvää migreeniä sairastaville. Ne, joilla on kohtauksia vain kuukautisten aikana, voivat olla haluttomia käyttämään estolääkitystä päivittäin. Heille voi sopia lyhyt estohoito, jossa lääkitys aloitetaan kaksi päivää ennen migreenin odotettua alkamisajankohtaa ja sitä jatketaan 5 7 päivää. Jotta potilas voisi tätä estohoitoa tehokkaasti käyttää, hänen täytyy tuntea hyvin migreeninsä ajoittuminen kuukautiskierrossa. Lyhyessä estohoidossa tehokkaiksi lääkkeiksi ovat osoittautuneet steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet, esim. naprokseeni 55 mg kahdesti vuorokaudessa ja monet triptaanit, esimerkiksi frovatriptaani 2,5 mg kahdesti vuorokaudessa tai sumatriptaani 25 mg kolmesti vuorokaudessa (13,21). Kun kuukautismigreeni liittyy estrogeenipitoisuuksien huomattavaan pienenemiseen, voisi olettaa, että estrogeenihoito, jolla tämä pieneneminen voidaan estää, poistaisi kuukautismigreenin. Tätä on tutkittu antamalla potilaille estrogeenia ihon kautta (esim. 1,5 g estradiolia/vrk geelinä tai 1 mg/vrk laastari alkaen kaksi päivää ennen oletettua migreenin alkamista). Tutkimusten potilasmäärät ovat olleet pieniä ja tulokset vaihtelevia. Tulosten perusteella ei voida antaa suositusta estrogeenihoidon käytöstä migreenin estämiseksi (21), vaikka yksittäisen potilaan kohdalla vaste voi ollakin hyvä. 2474 Suomen Lääkärilehti 32/21 vsk 65
TIETEESSÄ Kuukautismigreenin hormonaalinen hoito yhdistelmäehkäisypillerillä voi tulla kyseeseen, jos potilaalla on auraton migreeni eikä vasta-aiheita yhdistelmäehkäisyn käytölle (19). Erityisesti sitä voi harkita potilaalle, jolla on ehkäisyn tarve tai jokin muu syy käyttää yhdistelmäehkäisyvalmisteita, esimerkiksi kovat kuukautiskivut tai epäsäännölliset vuodot. Tavanomaisen käytön (3 viikkoa hormonivalmistetta ja yhden viikon tauko) sijaan voi kokeilla nykyään muutenkin paljon käytettyä pitkää sykliä, jossa hormoniton tauko pidetään 2 6 kuukauden välein. Tällaisesta käytöstä kuukautismigreenin hoidossa on kliinistä kokemusta, mutta ei satunnaistettuja tutkimuksia. Eräässä tutkimuksessa verrattiin päänsärkyoiretta käytettäessä normaalia 21/7- jaksotusta ja 168 päivän hormonijaksoa ilman taukoa. Hankalista päänsäryistä kärsivien päänsärky väheni merkitsevästi jatkuvan käytön aikana (22). Yhdistelmäehkäisyn käyttöä ei suositella lisääntyneen aivoinfarktiriskin vuoksi yli 35-vuotiaille migreenipotilaille, aurallista migreeniä sairastaville eikä niille, joiden migreeni yhdistelmäehkäisyn käytön aikana pahenee (23). Hyvin hankalan kuukautismigreenin hoidoksi on kokeiltu GnRH-analogeja, jotka jatkuvasti käytettyinä lamaavat munasarjan hormonituotannon. Pienissä, vain muutaman potilaan tutkimuksissa hoitoa on käytetty joko yksinään tai siihen on liitetty estrogeeni- ja progestiinikorvaushoito. Molemmilla hoidoilla on saatu hyvä vaste osalle potilaista, toisaalta osalla heistä migreeni paheni (24,25). Käytännön havainto ilman tutkimusnäyttöä on, että jotkut kuukautismigreenistä kärsivät huomaavat vaivansa lievittyvän tai jopa loppuvan hormonikierukan käytön aikana. Tämä voi liittyä kohdun prostaglandiinituotannon vähenemiseen. Niille, joille hormonikierukka on asetettu runsaiden ja kivuliaiden kuukautisten hoidoksi, yleisellä voinnin kohenemisella kuukautisten aikaan tai mahdollisesti kuukautisvuodon jäämisellä pois kokonaan voi myös olla merkitystä. Multippeliskleroosi Multippeliskleroosi eli MS-tauti on yleisin nuorten invalidisoiva keskushermoston demyelinoiva sairaus. Sen esiintyvyys Suomessa on noin 8 1/1 asukasta (26). Naisilla tauti on kaksi kertaa yleisempi kuin miehillä. Tämä selittyy naisen sukupuolihormonien ja immuunijärjestelmän vastavuoroisilla vaikutuksilla, jotka kohdistuvat hermoston soluihin ja altistavat ne inflammatorisille muutoksille. Aktiivisessa MS-taudissa tulehduksellisten Th1-tyypin sytokiinien tuotanto lisääntyy. Suuri estrogeenipitoisuus puolestaan lisää tulehdusta hillitsevien Th2-tyypin sytokiinien tuotantoa. Progesteronin vaikutukset ovat suurelta osin immunosuppressiivisia ja synergisiä estrogeenin kanssa (26). MS-tauti alkaa erittäin harvoin ennen puberteettia. Varhaisimmillaan se alkaa ilmaantua murrosiässä, kun munasarjojen hormonituotanto käynnistyy. Keski-ikä sairastuessa on 3 vuotta (26). Noin 4 %:lla aaltomaista MS-tautia sairastavista naisista ilmenee taudin pahenemisvaiheita ennen kuukautisia (27,28). Tällöin spastisuus sekä koordinaatioja tuntohäiriöt lisääntyvät ja näkö voi heikentyä. Tämä liittynee kuukautisia edeltävään estrogeeni- ja progesteronipitoisuuksien pienenemiseen, jonka seurauksena tulehduksellinen Th1-vaste lisääntyy. Naisilla harvinaisemmassa, tasaisesti etenevässä MS-taudin muodossa, vastaavaa kierron mukaan tapahtuvaa oireiden vaihtelua ei ole osoitettu (26,27). Kuukautiskierron lisäksi muut tilat, joihin liittyy hormonipitoisuuksien vaihtelua, kuten raskaus ja vaihdevuodet, vaikuttavat MS-taudin aktiivisuuteen (26,29). Ehkäisypillerien vaikutuksesta taudin kulkuun tiedetään vähän. Selvää vaikutusta MS-taudin kulkuun tai puhkeamiseen ei ole osoitettu (3). Sokeriaineenvaihdunnan häiriöt Terveille koehenkilöille tehdyt sokerirasitustestit osoittavat insuliiniherkkyyden olevan kuukautiskierron luteaalivaiheessa huonompi kuin muuna aikana (31). Kliinisen kokemuksen mukaan kierron vaihe vaikuttaa merkittävästi myös joidenkin tyypin 1 diabetesta sairastavien naisten insuliinin tarpeeseen (31). Sokeritasapainoa on vaikeampi ylläpitää juuri ennen kuukautisten alkua. Katameeniset sokeritasapainon häiriöt voidaan jakaa kolmeen eri ilmentymään: katameeniseen hypo- ja hyperglykemiaan sekä diabeettiseen ketoasidoosiin (31). Tyypillistä on premenstruaalinen luteaalivaiheen insuliiniresistenssi, hyperglykemia, glukosuria sekä asidoosi. Kuukautisten Suomen Lääkärilehti 32/21 vsk 65 2475
Kierron vaihe vaikuttaa merkittävästi myös joidenkin tyypin 1 diabetesta sairastavien naisten insuliinin tarpeeseen. jälkeen puolestaan ilmaantuu enemmän hypoglykemiaa insuliiniherkkyyden parantuessa (6,31). Osittain sokeriaineenvaihdunnan muutokset voivat selittyä ruokahalun ja syömiskäyttäytymisen muutoksilla ennen kuukautisia (6). Myös hormonipitoisuuksilla näyttää olevan vaikutusta asiaan. Niillä potilailla, joilla oli huonompi insuliiniherkkyys, todettiin suurempi estrogeenipitoisuus kuin potilailla, joilla oli parempi sokeritasapaino samassa kierron vaiheessa (32). Hormonien osuudesta diabeteksen tasapainoon kertovat myös yksittäiset potilastapaukset, joissa munasarjatoiminnan lamaaminen GnRH-agonisteilla on tuonut selvän helpotuksen oireisiin (6,33). Katameeninen etiologia tulisi pitää mielessä, jos lisääntymisikäisellä naisdiabeetikolla on toistuvia selittämättömiä ketoasidooseja. Lievemmissäkin tautimuodoissa sokeritasapainon säilyttäminen voi helpottua, jos nainen oppii havainnoimaan mahdollisen kierron mukaan vaihtelevan syömiskäyttäytymisen ja insuliinintarpeen ja säätämään insuliiniannoksen sen mukaisesti (6). Astma Astman esiintyvyys lisääntyy tytöillä puberteetissa (34). Jopa 4 % astmaa sairastavista naisista kokee oireiden pahenevan ennen kuukautisia, kun estrogeeni- ja progesteronitasot ovat matalat. Oireiden on todettu lisääntyvän loppukierrosta myös monilla niistä naisista, jotka eivät koe astmaoireidensa pahenevan (35). Erään määritelmän mukaan premenstruaalisessa astmassa uloshengityksen huippuvirtausarvot (PEF) pienenevät tai oireet lisääntyvät vähintään 2 % muuhun kuukautiskierron vaiheeseen verrattuna (36,37). Hengitysteiden tulehdustila on keskeinen piirre astman patogeneesissa. Se johtaa hengitysteiden liialliseen reaktioon erilaisille ulkoisille sekä sisäisille ärsykkeille. Estrogeenin ja progesteronin tiedetään muovaavan hengitysteiden reaktiivisuutta relaksoimalla keuhkoputkien sileää lihasta ja vähentämällä hengitysteiden supistusherkkyyttä (38). Sekä estrogeeni että progesteroni estävät monosyyttien tuottaman tulehdusta välittävän interleukiini-1:n tuotantoa (38). Premenstruaalista astmaa sairastavat naiset joutuvat useammin sairaalahoitoon ja heillä on enemmän lääkärissäkäyntejä kuin muilla astmaatikoilla. Heillä esiintyy myös muita useammin kuukautiskipuja ja vaikeampia PMS-oireita (38). Suurimmalla osalla potilaista premenstruaaliset astmakohtaukset hoituvat tavanomaisin astmalääkkein. Jotkut voivat tarvita suurempaa annosta inhaloitavaa kortikosteroidia sekä pitkävaikutteista beeta 2 -agonistia luteaalivaiheen ajan (34). Pieni osa potilaista saattaa hyötyä hormonaalisesta hoidosta. Yksittäisissä tapausselostuksissa ja pienissä tutkimussarjoissa vaikeaa tai huonossa tasapainossa olevaa astmaa sairastavat potilaat ovat hyötyneet loppukierrossa annosteltavasta est ro geenista (36) sekä hormonipitoisuuksien vaihtelua estävistä yhdistelmäehkäisypillereistä (34). Kuukautisiin liittyvä spontaani ilmarinta Kuukautisiin liittyvä ilmarinta eli katameniaalinen spontaani pneumothorax on rintaontelon endometrioosin aiheuttama oireyhtymä, jossa kohdun limakalvon kaltaista kudosta esiintyy joko keuhkokudoksessa, viskeraali- tai parietaalipleurassa, palleassa tai harvemmin keuhkoputkistossa. Palleassa voidaan nähdä endometrioosin aiheuttamia defektejä. Määritelmän mukaan katameniaalinen pneumothorax ilmaantuu aikaisintaan kolme vuorokautta ennen kuukautisia ja viimeistään kolmen vuorokauden kuluttua vuodon alusta muuten tervekeuhkoisille naisille (39,4). Osa kuukautiskierroista voi olla oireettomia. Yli 95 %:ssa tapauksista ilmarinta kehittyy oikealle puolelle (4). Lukuisten potilastapausten ja pienten potilassarjojen perusteella on arvioitu, että rintaontelon endometrioosi voisi selittää jopa 25 33 % keuhkoiltaan muuten terveiden naisten spontaaneista ilmarinnoista (4,41,42,43). Kuukautisiin liittyvän spontaanin ilmarinnan hoito on haasteellista. Taudin patogeneesia ei varmuudella tunneta ja tila uusii usein hoidosta huolimatta. Kirurgisen hoidon tavoitteena on mahdollisimman tiivis keuhkon ja rintaontelon välinen kiinnikemuodostus (43). Kirurgisen hoidon lisäksi voidaan käyttää endometrioosikudosta tehokkaasti pienentäviä GnRH-agonisteja (42). Myös muita yleisesti endometrioosin hoidossa käytettyjä lääkevaihtoehtoja pitkäsyklistä yhdistelmäehkäisypilleriä tai keltarauhashormonikierukkaa voi- 2476 Suomen Lääkärilehti 32/21 vsk 65
TIETEESSÄ daan kokeilla katameniaalisen pneumothoraxin uusimisen estämiseksi (43). Rintaontelon endometrioosin harvinaisempia ilmenemismuotoja ovat veririnta eli hemothorax ja veriyskökset sekä pleuran endometrioosipesäkkeet (4,43). Oireet ovat osin hyvin epäspesifisiä. Syklisestä yskästä, rintaja kylkikivuista sekä hengenahdistuksesta kärsiviltä potilaita tulee tiedustella mahdollisia endometrioosin oireita, joskin rintaontelon endometrioosia voi esiintyä myös ilman lantion alueen tautia (41). Noin 2 7 %:lla katameniaalista pneumothoraxia sairastavista on todettu lantion alueen endometrioosia (39,42). Akne Akne on puberteetin myötä ilmaantuva ihosairaus, jonka perimmäinen syy on epäselvä. Ihon rasvaisuus ja lisääntynyt talineritys ovat keskeisiä tekijöitä. Ihon rasvoittumista säätelevät androgeenit. Aknepotilaiden talirauhaset reagoivat liiallisella talierityksellä normaaleihin elimistön androgeenipitoisuuksiin, vain harvoin taustalla on androgeenien ylimäärä (44). Akne on erityisesti nuorten vaiva, mutta noin 5 %:lla naisista on siitä harmia vielä 4 5 vuoden iässä. Noin 44 63 %:lla aknesta kärsivistä naisista vaivan on todettu pahenevan ennen kuukautisia (45,46). Aknen hoidossa käytetään moninaisia paikallisia ja sisäisiä hoitoja (44). Aknen hormonaalinen hoito yhdistelmäehkäisyvalmisteella perustuu munasarjojen androgeenierityksen vähentymiseen ja vapaiden adrogeenien pitoisuuksien pienenemiseen sukupuolihormoneja sitovan proteiinin (SHBG) pitoisuuden suurentuessa. Suotuisa vaikutus akneen tehostuu, jos yhdistelmäehkäisyn progestiinikomponentti on antiandrogeeninen (syproteroniasetaatti, drospirenoni). Hoitovaste ilmaantuu tyypillisesti vasta muutaman kuukauden kuluttua yhdistelmäehkäisyn aloittamisesta. Vaikean aknen hoidossa käytettävä isotretinoiini aiheuttaa sikiövaurioita, joten sen käyttäjien on huolehdittava tehokkaasta ehkäisystä, usein käyttämällä yhdistelmäehkäisyä (44). Autoimmuuni progesteronidermatiitti Autoimmuuni progesteronidermatiitti on harvinainen syklinen, ennen kuukautisia esiintyvä yliherkkyysreaktio luteaalivaiheen kohonneelle progesteronipitoisuudelle. Tila on kuvattu jo vuonna 1921, jolloin Geber altisti syklisestä ihottumasta kärsivän potilaansa tämän omalle premenstruumin aikana kerätylle seerumille aiheuttaen allergisen reaktion ja ihottuman uudelleen puhkeamisen (47). Erilaisia kliinisiä ilmentymismuotoja ihottumasta kutinaan, angioedeemaan, urtikariaan, stomatiittiin ja anafylaksiaan on kuvattu. Tyypillisesti oireet alkavat 3 1 vuorokautta ennen kuukautisten alkua (48). Diagnoosi voidaan tehdä antamalla potilaalle keltarauhashormonia ihonalaisesti tai lihaksensisäisesti ja seuraamalla oireiden kehittymistä. Lisäksi erityistapauksissa voidaan mitata vasta-aineita keltarauhashormonille (49). Oireiden hoidossa on pyritty keltarauhashormonin erityksen vähentämiseen estämällä ovulaatio mm. estrogeeneilla, GnRHagonisteilla, antiestrogeeni tamoksifeenilla tai munasarjojen poistolla (49). Periytyvä angioedeema Hereditaarinen angioedeema (HAE, hereditary angioedema) on harvinainen autosomaalisesti vallitsevasti periytyvä ihon- ja limakalvonalaista sekä suolistoalueen turvotusta aiheuttava tauti. Kohtauksiin voi liittyä myös voimakkaita vatsan alueen oireita, kuten kipua, pahoinvointia, ripulia ja oksentelua. HAE:n aiheuttaa komplementin C1-estäjän puute (tyyppi 1), sen puutteellinen toiminta (tyyppi 2) (5) tai harvinaisemmassa muodossa potilaan omat vasta-aineet (tyyppi 3) (51). Taudin ilmaantuvuus on noin 1:1 1:5. Kuukautiskierron hormonaaliset muutokset vaikuttavat kohtausten ilmaantumiseen. Eniten niitä esiintyy kuukautisten aikoihin. Tauti pahenee usein puberteetissa (52) ja lievittyy 5 6 ikävuoden jälkeen (51). Retrospektiivisessa kyselytutkimuksessa 15:lle puberteetin ohittaneelle HAE:a sairastavalle naiselle todettiin, että 62 %:lla potilaista tauti paheni puberteetissa. Kohtaukset lisääntyivät ovulaation aikaan 14 %:lla potilaista ja kuukautisten aikaan 35 %:lla potilaista. Yhdistelmäehkäisypillerit aiheuttivat kohtausten lisääntymisen 8 %:lla niiden käyttäjistä, kun taas pelkkää keltarauhashormonia käyttävillä kohtaukset puolestaan vähenivät 64 %:lla. Potilaat, joiden oireet pahenivat kuukautisten aikaan, kärsivät myös enemmän oireista raskauksien aikana (53). Onkin ehdotettu, että osalla HAE:a sairastavista olisi hormoniher- Suomen Lääkärilehti 32/21 vsk 65 2477
kempi fenotyyppi (5). Näillä potilailla yhdistelmäehkäisyn vaihto keltarauhashormoniehkäisyksi saattaisi vähentää kohtauksia. HAE:n diagnostiikkaa ja hoitoa on käsitelty kattavasti tässä lehdessä aiemmin ilmestyneessä katsauksessa (51). Muut sairaudet Edellä esitettyjen lisäksi on kuvattu mm. supraventrikulaarisen takykardian, Raynaud n oireyhtymän, aftojen, Bechet n taudin ja glaukooman pahenemista kierron vaiheen mukaan (6). Akuuteissa porfyrioissa kohtaukset ilmaantuvat usein kuukautisten aikaan. Tyypillisiä kohtausoireita ovat vatsan painoarkuus, oksentelu, ummetus, punainen virtsa, raajasäryt, takykardia, hypotensio, hyponatremia ja psyykkiset oireet (54). Lopuksi Sekä lääkärin että potilaan on hyvä tietää, että kuukautiskierto vaikuttaa merkittävästi monen sairauden oireisiin. Aina tämä yhteys ei ole niin selkeä, että potilas osaisi yhdistää oireiden pahenemisen kuukautiskierron vaiheisiin. Tällöin oirepäiväkirjasta voi olla huomattava apu. Kun ongelma-ajankohdat tunnistetaan, voidaan hoitoa tehostaa tai muuttaa juuri silloin ja optimaalisesti vain silloin, kun tehostusta tarvitaan. Mikäli tällä ei saada toivottua vaikutusta, voidaan joissakin tilanteissa käyttää lääkkeellistä ovulaation estoa. Munasarjatoiminnan lamaaminen GnRH-agonistein tulee kyseeseen hyvin harvoin, munasarjojen poisto ei juuri milloinkaan. ELINA VUORI-HOLOPAINEN M.D., Ph.D., Senior Physician Helsinki University Central Hospital, Women s Hospital, Kätilöopisto Maternity Hospital elina.vuori-holopainen@hus.fi VARPU RANTA M.D., Ph.D., Senior Physician Helsinki University Central Hospital, Women s Hospital ENGLISH SUMMARY Variation in symptoms of somatic diseases during the menstrual cycle Exacerbation of some medical conditions, such as epilepsy, migraine, asthma, diabetes and catamenial pneumothorax, at specific phases of the menstrual cycle is a well-recognized phenomenon. It is considered to arise from abrupt changes in the concentrations of circulating ovarian steroids at ovulation and premenstrually. If a woman s history is suggestive of significant monthly deterioration of her clinical condition, accurate symptom documentation should be obtained using a menstrual calendar. Adjustment of regular medication during expected relapses may help to control the disease. Medical suppression of ovulation can be considered in limited cases. www.laakarilehti.fi Klikkaa itsesi verkkosivuille Uutiset Keskustelut Blogit Koulutus Työpaikat Arkisto 2478 Suomen Lääkärilehti 32/21 vsk 65